Острая и хроническая вертебро-медуллярная недостаточность при повреждениях, опухолях и деформациях позвоночника у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Острая и хроническая вертебро-медуллярная недостаточность при повреждениях, опухолях и деформациях позвоночника у детей

14.00.35. - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ларькин Игорь Иванович

ОМСК 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный консультант доктор медицинских наук профессор Ситко Леонид Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лысов Анатолий Васильевич (ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия)

доктор медицинских наук, профессор Долженко Дмитрий Андреевич (Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства здравоохранения и социального развития)

доктор медицинских наук, профессор Марченко Владимир Тихонович (ГОУ ВПО Новосибирская государственная медицинская академия)

Ведущая организация: ГУ Научный центр "Здоровье детей" РАМН г. Москва

Защита состоится 12 июня 2009 года в « 10.00 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» (644043, Омск, ул. Ленина 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии (644043, Омск, ул. Ленина 12)

Автореферат разослан « »________________2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

профессор В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность проблемы Проблема травмы, заболеваний позвоночника и спинного мозга хорошо освещена в отношении взрослых пациентов. В тоже время, учитывая относительно редкость данной патологии в детском возрасте, вопросы своевременной диагностики, выбора оптимального вида лечения, не всегда удовлетворительные результаты лечения, высокий процент инвалидизации детей, продолжают вызывать интерес исследователей (Э.В. Ульрих 2005, Kontautas E. 2004, Javouhey E. 2006). Различные патологические состояния позвоночника и спинного мозга у детей имеют зачастую схожие клинические проявления и типовые закономерности развития. При этом характерная для детей способность к компенсации часто приводит к недооценке тяжести состояния и выбору неадекватной диагностической и лечебной тактики, а также к возникновению спорных вопросов при экспертизе этих состояний у детей. В связи с указанными трудностями в детском возрасте в последние годы в отношении повреждений спинного мозга у детей появился термин «неподозреваемая травма» (Hadley M, 1989, Piatt J 1995, Rooks V.J., 1998, Kokoska E. 2001, Кеворков Г. 2006.). Кроме того, у детей возможно развитие патологических состояний, которые редко встречаются у взрослых: подвывихи позвонков без перелома, атланто-аксиальный подвывих, синдром SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) (Pang D. 1989, Vialle R., 2006) и др.. Вместе с тем, следует отметить, что при вертебро-спинальной травме у детей большинство исследований ограничивается рассмотрением только проблемы переломов позвоночника (Андрушко Н.С., 1977, Тюлюпа В.Г. 2000, Водилов В.В. 2000, Reynolds R. 2000).

Современные методы нейровизуализации не только расширили возможности диагностики заболеваний спинного мозга у детей, но и изменили понимание некоторых патологических состоянии, в том числе, при так называемом "синдроме SCIWORA", "узком позвоночном канале" и др.

Клиническому описанию вертебро-медуллярной патологии посвящено множество работ, но большинство из них не рассматривает эту проблему с позиций динамики процесса, характерной для детского возраста. Имеются отдельные работы, посвященные изучению фазности течения спинальных процессов, но при этом освещены только хирургические вопросы этой проблемы у взрослых пациентов (О.А. Перльмуттер 2000). Что касается детского возраста, то до настоящего времени не определены сущность, особенности диагностики и лечения синдрома "вертебро-медуллярной недостаточности" как общепатологического процесса.

Многообразие и разноречивость публикаций подтверждают актуальность проблемы диагностики повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга в детском возрасте, а так же необходимость рассмотрения особенностей лечебно-диагностических мероприятий у детей с позиции общих закономерностей развития патологических процессов.

Цель работы Улучшение диагностики и хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга у детей с позиции фазности течения острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности.

Задачи исследования

Изучить эффективность клинических и лучевых методов диагностики неосложненных повреждений позвоночника у детей различного возраста с учетом фазности течения патологического процесса.

Изучить значение клинических, лучевых и нейрофизиологических методов исследования при вертебро-спинальных повреждениях у детей различного возраста с позиции фазности патологического процесса.

Раскрыть сущность и значение синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга у детей.

Исследовать клиническое значение синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей с деформациями позвоночника и опухолями спинного мозга.

Разработать технологию компьютерного моделирования и прогнозирования клинического течения сколиотических деформаций позвоночника и хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей.

Разработать методы хирургической защиты спинного мозга при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге у детей.

Научная новизна Выявлена динамика клинических проявлений патологических изменений при повреждениях и заболеваниях позвоночника и спинного мозга у детей с позиций фазности патологического процесса. Изучены закономерности клинических проявлений острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей.

Дано обоснование предложенной рабочей классификации вертебро-медуллярной недостаточности у детей. Выделены преимущественно вертебральная, медуллярная и смешанная формы острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности, определены критерии оценки степени тяжести. хирургический позвоночник дети мозг

Изучена эффективность различных методов диагностики травматических повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга с позиции фазности течения.

Дано клиническое обоснование разработанной диагностической таблицы для проведения дифференциальной диагностики травматического повреждения спинного мозга у детей (заявка на способ определения степени повреждения спинного мозга у детей №2007148184 от 24.12.2007).

Разработан метод математического моделирования и компьютерного прогнозирования вероятной прогрессии сколиотических деформаций позвоночника у детей, показана клиническая эффективность метода.

Установлены показания к применению различных методов лечения острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности в разных возрастных группах детей.

Разработаны и клинически обоснованы методы хирургической защиты спинного мозга при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге у детей (Патенты об изобретения №2238050 2004 г., №58899 2006г. Решение о выдаче патента на изобретение заявка №200810217/14(002375) от 21.01. 2008г.).

Практическая значимость работы и внедрение в практику Результаты исследования дают возможность практическим врачам выявлять и интерпретировать проявления вертебро-медуллярной недостаточности при травматических повреждениях и заболеваниях позвоночника и спинного мозга у детей.

Предлагаемый подход к диагностике и лечению вертебро-медуллярной недостаточности с позиций фазности процесса позволяет выбрать оптимальную тактику обследования, динамического наблюдения, консервативного и оперативного лечения детей.

Разработанные принципы хирургической защиты спинного мозга при операциях на позвоночнике и спинном мозге позволяют снизить число и тяжесть неврологических осложнений.

Разработанная медицинская технология предоперационных и интраоперационных методов повышения мобильности позвоночника детей со сколиозом III-IV степени, методы хирургической защиты спинного мозга внедрены в работу детского травматологического и нейрохирургического отделений ГДКБ-3, отделения детской ортопедии ОДКБ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии и кафедры неврологии и нейрохирургии ОмГМА.

Положения, выносимые на защиту:

1. Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности, встречаясь в 41,7% наблюдений изолированных и сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга у детей, проявляется в виде неврологического дефицита разной степени выраженности, однако ввиду быстрой динамики процесса и компенсаторных особенностей детского возраста в 8,5% не выявляется и не интерпретируется.

2. Синдром хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей при опухолях спинного мозга проявляется в фазах умеренной или грубой клинической декомпенсации. При аномалиях развития и деформациях позвоночника сроки развития клинических проявлений его зависят от тяжести компрессии спинного мозга, степени деформации позвоночного канала и индекса ригидности позвоночника.

3. Разработанная технология хирургической защиты спинного мозга, заключающаяся в предоперационной подготовке, направленной на повышение мобильности осевого скелета, в интраоперационном устранении позвоночно-реберного блока, в адекватной стабилизации позвоночника, проведении декомпрессивной гемиламинэктомии и костно-пластической ламинотомии при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге, снижает частоту и тяжесть послеоперационных неврологических осложнений.

Материалы диссертации представлены:

- на врачебных конференциях МУЗ ГДКБ№3, ОКБ 2003, 2004, 2005, 2006;

- на научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма», г. Омск, 2005;

- научно-практической конференции посвященной 50-летию организации нейрохирургической службы в г. Омске «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», г. Омск 2006;

- на II научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний», г. Омск 2007;

- на II Всероссийской конференции детских нейрохирургов, Екатеринбург 2007;

- межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии» посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста ОмГМА, г. Омск, 2008.

Публикации и изобретения По материалам диссертации опубликовано 45 работ, в том числе, 8 - по перечню ВАК. Получены 2 патента РФ и одно положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение. Оформлена приоритетная справка на способ определения степени повреждения спинного мозга у детей (№2007148184 от 24.12.2007).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 192 отечественных и 299 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 62 таблицами, 90 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В основу работы положен анализ клинического течения и результатов обследования и лечения 1787 детей в возрасте от 4 месяцев до 15 лет с заболеваниями и травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга. Пациенты со сколиотической деформацией I-II степени наблюдались в городском детском вертебрологическом центре (n=1046). В этой группе детей проводилось исследование эффективности прогнозирования течения деформации позвоночника с использованием разработанной нами математической модели компьютерного прогнозирования диспластического сколиоза. Часть детей этой группы (n= 104) была госпитализирована в стационар в связи с прогрессированием деформации, где выполнялось корригирующее хирургическое лечение. Пациенты с травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга, а также с опухолями позвоночника и спинного мозга, с деформациями позвоночника и позвоночного канала, требующие хирургического лечения (n= 845) находились на лечении в отделении травматологии и ортопедии ГДКБ-3 и ОДКБ, в отделении детской нейрохирургии ГДКБ-3 клиники кафедры детской хирургии ОмГМА с 1994 по 2008 г. Все исследования проводились с учетом требований Положения "Об юридических и этических принципах биологических исследований у человека" (Бюлл.ВАК Минобразования РФ, - №3, - 2002, С.73.-75.). Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по нозологическим формам

Нозологические формы	Дети до 7 лет	Дети старше 7 лет
Неосложненные травматические повреждения позвоночника	77	312
Изолированные травматические повреждения спинного мозга (синдром SCIWORA)	21	136
Вертебро-спинальные повреждения	8	81
Опухоли спинного мозга	11	17
Опухоли позвоночника	-	8
Сколиотическая деформация позвоночника	-	113*
Нарушения осанки, сколиоз 1-2 степени		1046
Врожденные аномалии позвоночника с компрессией спинного мозга или его элементов	1	2
Посттравматические деформации		3
Вертеброгенные радикулиты	-	48
Болезнь ламинэктомированного позвоночника		2
Спондилолизный спондилолистез		5
Всего	118	1669

* Группа пациентов, оперированных по поводу сколиоза, включает пациентов, которые наблюдались в городском вертебрологическом центре (n=104), и пациентов, госпитализированных в отделение для оперативного лечения помимо центра (n=9).

Для изучения особенностей клинического течения заболеваний и вертебро-спинальных повреждений все дети разделены с учетом возрастного созревания и самооценки на две группы: до 7 лет и старше 7 лет.

С целью оценки проявлений заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга у детей и подростков нами были использованы общеклинические методы исследования. Оценивался соматический, неврологический и местный статус больных. Для оценки степени повреждения спинного мозга (травматического и опухолевого генеза) использовалась шкала американской ассоциации повреждений спинного мозга (ASIA), принятой «Международным обществом параплегии» (IMSOP) (шкала Frankel). Повреждения позвоночника оценивалась согласно «АО spinal fracture classification». Оценка адаптации ребенка проводилась по шкале Карновского, которая определяет общий статус в процентах-- от 100% при полной (нормальной) активности до 0% (смертельный исход) с градациями в 10%. Оценка степени тяжести травматического повреждения спинного мозга оценивалась по критериям Zwimpfer, T.J. (1990). В работе использовали классификацию позвоночно-спинальной травмы, предложенную Луциком А.А. (2003).

Степень деформации позвоночника оценивалась по Коббу. Для оценки ригидности позвоночника при сколиотической деформации использовалась формула, предложенная Ситко Л.А. с соавт.(2004):

JRig=

Где: б - значение величины деформации позвоночника.

Q - значение величины реберного горба.

При нулевом значении индекса ригидность умеренная, при положительных значениях - ригидность позвоночника низкая, при отрицательных значениях - высокая. Индекс ригидности отражает вероятность развития неврологических осложнений оперативных вмешательств на позвоночнике.

Фазы течения повреждений спинного мозга рассматривали по Л.Б. Лихтерману (1979), с учетом изменений, предложенных Перльмуттер О.А. (2000).

Всем детям проводилась рентгенография позвоночника в двух проекциях, которая при необходимости дополнялась функциональными снимками. По показаниям у 858 детей проведены МРТ, КТ, контрастная миелография,

У 62 детей выполнено электронейромиографическое исследование на 4-х канальном анализаторе «НейроМВП-4» (фирма «Нейрософт»), VikingQuest» (фирма «Nicolet»,США).

У 49 детей проведено нейроурологическое исследование функций тазовых органов на аппарате «Duetl Logic» производства Electrics (цистоманометрия, профилометрия, урофлоуметрия). Нейрофизиологические и уродинамическое исследования проводились на 5-14 сутки, затем через 1 месяц после травмы.

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6,0 (Боровиков В., 2001), а также программы MS Exel, согласно требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2001).

Для определения репрезентативности выборки проводилось пилотное исследование групп пациентов с повреждением позвоночника (n=100) и с повреждением спинного мозга (n=100). Рассчитывалась чувствительность и специфичность клинического и рентгенологического исследований, МРТ, ЭНМГ и уродинамического исследований.

Минимальный объем выборки объектов исследований рассчитывался по номограмме Альтмана (Реброва О. Ю., 2001) со следующими входными характеристиками: мощность исследования составляла 90% (для групп сравнения с изолированным повреждением позвоночника и спинного мозга) и 80% (для группы пациентов с сочетанным повреждением позвоночника и спинного мозга); ?=5%; стандартизированное различие рассчитывалось индивидуально в каждом случае. Получены минимальные объемы выборок: для неосложненных повреждений позвоночника - 345, для изолированных повреждений спинного мозга - 60, для сочетанных повреждений - 40. МРТ исследования - 85, ЭНМГ - 30 исследований.

Для анализа полученных клинических данных использовался статистический последовательный анализ Вальда с расчетом информативности диагностического коэффициента (ДК) по А. Кульбаку.

Оценка различий в частоте клинических симптомов при травматических повреждениях у детей различных групп проводилась с использованием критерия согласия ч². При значениях менее 5 применялась поправка Йейтса. Оценка достоверности снижения частоты клинических симптомов с 1 на 8 сутки после изолированной травмы позвоночника в равнозначных группах проводилась с использованием критерия Стьюдента. Для оценки информативности применяемых диагностических методов руководствовались принципами принятий решений в медицине.

Оценка чувствительности, специфичности и точности проводилась на основании составленной матрицы решения и соответствующих формул [Р. Флетчер 1998.]. Определялись чувствительность метода (Se - Sensitivity), специфичность (Sp - Specificity), точность (Ac - Ассuracy), ложно-отрицательные результаты или ошибка первого типа (False Negative), ложно-положительные результаты или ошибки второго типа (False Positive). Прогностичность положительного результата (Positive predictive value), прогностичность отрицательного результата (Negative predictive value). Определялось отношение правдоподобия - отношение вероятности данного результата у лиц с заболеванием к вероятности такого же результата у лиц без заболевания. Рассчитывались положительное (LR+) и отрицательное (LR-). Оценка эффективности лечения проводилась по методу В.И Сергиенко (2006) и с помощью критерия Вилкоксона.

Формула, предложенная В.И. Сергиенко, представлена ниже:

,

Где n - количество периодов; Yi - число разниц между показателями до и после исследуемого периода.

Данные статистической обработки приводятся в соответствующих главах.

Результаты исследований и их обсуждение

Разработанное и предлагаемое нами клиническое понятие "синдрома вертебро-медуллярной недостаточности" - это патологический процесс, который имеет место при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга и характеризуется различной степенью тяжести нарушений их функций. С целью клинического и патофизиологического обоснования этого понятия все пациенты были разделены на две группы: дети с изолированными и сочетанными повреждениями позвоночника и спинного мозга (n=635) и дети с опухолями позвоночника и спинного мозга и деформациями позвоночника (n=1152).

Клинической моделью для изучения синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности у детей служили травматические изолированные и сочетанные повреждения позвоночника и спинного мозга. Критериями включения в группу исследования были: возраст пострадавших до 15 лет; до получения травмы все дети были здоровы; вследствие повреждения имелись типовые клинические проявления.

Клинической моделью для изучения синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей служили: опухоли спинного мозга (n=28), опухоли позвоночника (n=8), врожденные и приобретенные деформации позвоночника: сколиотическая деформация позвоночника - (часть пациентов наблюдались и лечились амбулаторно в городском вертебрологическом центре n=1046, часть госпитализирована для оперативного лечения, минуя центр n=9), спондилолизный спондилолистез - 5, врожденные аномалии позвоночника со стенозом позвоночного канала - 3, посттравматические деформации - 3, болезнь ламинэктомированного позвоночника - 2, вертеброгенные радикулиты - 48. Критерии включения: возраст до 15 лет, медленное нарастание клинических проявлений заболеваний с типовыми неврологическими и общеорганизменными изменениями.

С целью реализации поставленных задач все исследования нами были разделены на 6 разделов:

- в первом разделе исследований была изучена эффективность клинических, лучевых и специализированных экспертных методов в диагностике неосложненных повреждений позвоночника у детей с учетом динамики и фазности развивающегося патологического процесса (n=389);

- во втором разделе исследований изучалось значение клинических, лучевых, нейрофизиологических методов в диагностике изолированных и сочетанных повреждений спинного мозга у детей с позиций фазности течения клинических проявлений (n=246);

- в третьем и четвертом разделах работы на основании полученных результатов в предшествующих разделах исследований проведено обоснование сущности, клинических проявлений и клинического значения синдромов острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности (n=1152)

- в пятом разделе представлены результаты разработки математической модели и компьютерного прогнозирования динамики сколиотической деформации позвоночника и развития синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей и подростков.

- в шестом разделе работы представлены результаты эффективности разработанной технологии хирургической защиты спинного мозга при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге у детей. Дан анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения детей с вертебро-спинальными повреждениями и заболеваниями.

1. Эффективность клинических, лучевых методов диагностики неосложненных повреждений позвоночника у детей различного возраста с учетом фазности течения патологического процесса

Проведен анализ особенностей клинического течения и диагностики неосложненных стабильных повреждений позвоночника у 389 детей. Установлены основные механизмы повреждений: сгибательный (n=196) и компрессионный (n=48). В 91 случаях отмечалось сочетание нескольких механизмов. У относительно большой части пациентов (n=54) механизм травмы остался неуточненным. В наших наблюдениях повреждение одного позвонка отмечалось в 118 случаях (30,3%), повреждение двух позвонков в 133 случаях (34,2%), одновременное повреждение трех позвонков выявлено в 79 случаях (20,3%), повреждение 4 и более позвонков выявлено в 23 случаях (5,9%). В 36 случаях (9,3%) отмечался ушиб позвоночника. Наиболее часто повреждались среднегрудные позвонки: Th5 (134), Th6 (179), Th7 (127) (изолированно или в различных сочетаниях).

Определены ведущие симптомы повреждений позвоночника в различных возрастных группах с использованием критерия ч². В первые сутки после травмы в обеих возрастных группах у всех детей имели место боль в месте травмы и болезненность при пальпации остистых отростков. Достоверно значимыми оказались следующие возрастные различия (p<0,05): у детей I группы по сравнению со второй чаще встречалось напряжение паравертебральных мышц (51,95% и 36,86% соответственно по I и II группам). Среди пациентов II группы по сравнению с I преобладали следующие симптомы (р<0,05): задержка дыхания (18,2% и 39,1% соответственно в I и II группах), боли при осевой нагрузке (соответственно 52% и 74% по I и II группам). По шкале Карновского при поступлении пострадавшие оценивались не ниже 60 баллов.

При переломах позвоночника на рентгенограммах выявлялись следующие признаки: клиновидная деформация поврежденных позвонков (n=334; 94,6%); асимметрия сосудистой борозды и ее сужение (n=8; 2,3%); седловидное продавливание верхней замыкательной пластинки (n=4; 1,1%); клювовидное выпячивание одного из вентральных краев (n=3; 0,8%); угловая деформация вентрального края (n=2; 0,6%); боковая асимметрия высоты тела позвонка (n=1; 0,3%); уплотнение верхней замыкательной пластинки (n=1; 0,3%).

Следует отметить большие сложности интерпретации результатов общих и прицельных R-снимков у детей, что связано с возрастными особенностями и незрелостью позвоночно-двигательного сегмента у детей, что зачастую вызывает расхождения при экспертизе повреждений. Для этого в сомнительных случаях проводилось МРТ-исследование позвоночника, которое позволяло уточнить характер повреждений. Во всех случаях неосложненных повреждений позвонков отмечались стабильные переломы типа А1 (n=321; 90,9%), значительно реже А3 (n=15; 4,3%) по «АО spinal fracture classification». У 253 пациентов выявлена компрессия позвонка 1 степени, у 81 компрессия 2 степени, у 2 компрессия 3 степени. У 17 (4,8%) пациентов выявлены МРТ признаки ушиба костного мозга (повреждение 1 типа по Игнатьеву Ю.Т.). При анализе установлена фазность клинического течения повреждений позвоночника у детей. Определены показатели Se, Sp, Ac первичного осмотра и осмотра в динамике до 8 суток.

На 8 сутки после повреждения позвоночника в исследуемых группах выявлены клинические особенности с использованием критерия ч². Установлены следующие тенденции (p>0,05): у детей старшей возрастной группы по сравнению с младшей группой была высока частота болезненности позвоночника при пальпации (95,2% и 98,6% соответственно по I и II группам), а также боли в спине при передвижении (соответственно 31,8% и 48,4% по I и II группам), однако необходимая достоверность результатов из-за малой репрезентативности выборки получена не была. При оценке симптомов с 1 по 8 сутки с использованием t-критерия Стьюдента установлено, что имело место тенденция (p>0,05) к снижению частоты локальной болезненности при пальпации остистых отростков - 100% на 1 сутки после травмы и 97,9% среди всех пациентов на 8 сутки. После 8 суток, проводилось МРТ, учитывая максимальные структурные изменения в позвоночнике. Данные результатов представлены в таблице 2. У 20 пострадавших оказалось невозможным только на основании клинических данных и рентгенограмм установить количество и степень поврежденных позвонков. Только проведение МРТ исследования позволило уточнить характер повреждения.

Таблица 2

Значение различных методов исследования в диагностике компрессионных переломов в зависимости от фазы клинического течения

	Клинический осмотр и рентгенография (1 сутки) (N=389)	Клинический осмотр и рентгенография (8 сутки) (N=374)	МРТ (N=204)
Чувствительность (Se)	99,7%	99,7%	100%
Специфичность (Sp)	31,3%	44,1%	95,5%*
Точность (Ас)	91%	94,6%	99,5%*
Ложноотрицательные результаты F(-)	0,29%	2,8%	0
Ложноположительный результаты F(+)	10%	5,6%	0,55%*
Прогностичность положительного результата PV(+)	90,9%	94,6%	99,5%*
Прогностичность отрицательного результата PV(-)	93,8%	93,7%	100%
Отношение правдоподобия положительного результата LR +	1,44	1,74	22,2
Отношение правдоподобия отрицательного результата LR-	0,07	0,005	0

* - достоверные различия по сравнению с исследованием в первые сутки (p<0,05, t критерий Стьюдента).

Как видно из таблицы, проведение диагностики повреждений позвоночника в динамике, использование МРТ приводит к увеличению показателей специфичности (Sp) до 95,6%, точности (Se) до 99,5%

Всем детям с неосложненной травмой позвоночника проводилось консервативное лечение с учетом фазы течения патологического процесса. Несмотря на то, что у части пациентов повреждение позвоночника первоначально оценивалось неверно, проведенное лечение с учетом фазы патологического процесса было эффективным. Эффективность лечения рассчитывалась по методу В.И. Сергиенко (2006) и с помощью критерия Вилкоксона. Средний показатель по шкале Карновского при поступлении был равен 73±0,5, при выписке - 91±0,3. При этом эффективность лечения была доказана (р<0,05), по В.И. Сергиенко >>0.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что интерпретация клинических и рентгенологических проявлений неосложненных повреждений позвоночника у детей с позиции фазности течения патологического процесса повышает специфичность (Sp) с 31,3% до 44,1%, точность (Ac) диагностики с 91% до 94,6%.

Применение МРТ повышает точность (Ac) диагностики повреждений позвоночника с 94,6% до 99,5%, что имеет большое практическое значение с позиций экспертизы тяжести повреждения у детей.

2. Значение клинических, лучевых и нейрофизиологических методов исследования при изолированных и сочетанных повреждениях спинного мозга у детей различного возраста с позиции фазности патологического процесса

Для решения поставленной задачи проведен анализ особенностей диагностики и клинического течения у пострадавших с изолированными повреждениями спинного мозга (синдром SCIWORA - spinal cord injury without radiographic abnormality) (n=157) и пациентов с сочетанными повреждениями позвоночника и спинного мозга (n=88). У 156 детей с изолированными повреждениями спинного мозга отмечались обратимые неврологические изменения. Степень неврологического дефицита пострадавших с изолированным повреждением спинного мозга представлена в таблице 3.

Таблица 3

Оценка степени изолированного травматического повреждения спинного мозга по шкале Frankel у детей (синдромом SCIWORA)

Группа обследованных	Степень повреждения спинного мозга по Frankel	всего
	Тип В	Тип C	Тип D	Тип Е
Дети до 7 лет	1	8	7	5	21
Дети старше 7		-	43	93	136
всего	1	8	50	98	157

Как видно из таблицы, более тяжелые повреждения отмечались у детей младшего возраста. Данные подтверждены расчетом критерия ч² с поправкой Йейтса (p<0,05). У детей до 7 лет достоверно чаще встречается повреждение спинного мозга типа B и С по сравнению с детьми старшего возраста.

Выявлены возрастные особенности клинических проявлений изолированных повреждений спинного мозга с использованием критерия ч². У пациентов младшей группы достоверно чаще (р<0,05), по сравнению с детьми старше 7 лет, отмечалось затруднение при передвижении (71,4% и 30,9% соответственно в I и II группах). Чаще выявлялся более грубый неврологический дефицит A, B, C, D по Frankel (соответственно 76,2% и 31,6% по I и II группам), параличи, парезы конечностей (соответственно 76,2% и 30,9% соответственно по I и II группам), патологические стопные знаки (соответственно 38,1% и 13,2% по I и II группам). Среди пациентов II группы сравнительно с I достоверно чаще наблюдались (р<0,05): преходящая слабость в конечностях (соответственно 52,4% и 93,4% по I и II группам), боль в месте травмы (71,4% и 96,3% соответственно по I и II группам), боль при пальпации (76,2% и 96,3% по I и II группам), неврологический дефицит соответствовал типу E по Frankel (23,8% и 68,4% соответственно по I и II группам), нарушения чувствительности отмечены (соответственно 19,1% и 41,2% по I и II группам).

Проведен анализ клинических данных с использованием статистического последовательного анализа Вальда с расчетом информативности диагностического коэффициента (ДК) по А. Кульбаку. Каждый клинический симптом получил свое бальное значение. Признак, характерный для ушиба спинного мозга, оценивался со знаком «-», признак, характерный для сотрясения спинного мозга получал значение со знаком «+». На основании полученных данных составлена диагностическая таблица (приоритетная справка на способ определения степени повреждения спинного мозга у детей №2007148184 от 24.12. 2007), для проведения оценки степени тяжести повреждения спинного мозга. После ее заполнения, необходимо суммировать полученные баллы. Значение «0» свидетельствует о 50% вероятности сотрясения и ушиба спинного мозга. При оценке 13 баллов - вероятность установления степени повреждения спинного мозга соответствует 95%, причем положительная сумма говорит о сотрясении спинного мозга, отрицательная сумма баллов об ушибе спинного мозга. Применение разработанной диагностической таблицы для определения степени тяжести повреждения спинного мозга у детей повышает показатели специфичности (Sp) первичного клинического осмотра с 95,3% до 99%, показатель точности (Ac) - с 95,3% до 99,8%.

Анализ особенностей диагностики показал, что клинический метод диагностики имеет Se =100%, Sp = 99%; Ас 99,8%; F(-)=0; F(+)=0,6; PV(-) =100%; PV(+)= 99,4%; LR+= 333,3 LR-=0. При более детальном анализе установлено, что степень повреждения спинного мозга у детей с изолированным повреждением спинного мозга (синдромом SCIWORA) не всегда устанавливалась верно. Это связано с быстрой динамикой неврологических симптомов у части детей с повреждением типа D по Frankel. Такие повреждения (n=50), оценивались как ушиб спинного мозга, в то время как у 25 пациентов полный регресс неврологического дефицита занял 72 часа, и данные повреждения квалифицировались как сотрясение спинного мозга. У двух пациентов с повреждением типа Е по Frankel при проведении ЭНМГ выявлены признаки радикулопатии, не совпадающих с местом приложения травмы. Данные повреждения следовало трактовать как субклинические проявления многоочагового повреждения спинного мозга. При оценке тяжести повреждения спинного мозга у детей с синдромом SCIWORA Se = 94,7%; Sp = 95,3%; Ас = 95,3%; F(-) =5,3%; F(+)= 65,8%; PV(+) = 59,1%; PV(-) = 99,6%; LR+=20,6 LR-=0,06.

Проведение ЭНМГ позволяет уточнить степень повреждения спинного мозга у детей. Sp=0; Se=98,2%; Ac= 98,2%; F(-)= 1,8%; F(+) = 0; PV(+)= 100%; PV(-)= 0; LR+= 100;LR-=0.

Части пострадавших (n=49) с целью изучения возможных нарушений функции тазовых органов при изолированных и сочетанных повреждениях позвоночника и спинного мозга проводилось уродинамическое исследование. Установлено, что для повреждений спинного мозга с нарушением проводимости характерен арефлекторный или гипорефлекторный тип нарушений уродинамики. Для ушиба и сотрясения спинного мозга характерен гиперрефлекторный тип. Таким образом, уродинамическое исследование может использоваться как один из экспертных методов оценки тяжести повреждения спинного мозга у детей, который как в ранние сроки, так и в динамике с достаточно высокой точностью характеризует неврологические нарушения функции тазовых органов и фазность их течения в зависимости от степени повреждения спинного мозга (сотрясение, ушиб или повреждение мозга с нарушением проводимости). (Se =100%; Sp =0; Ac = 100% LR+=100, LR-=0.).

Детям с изолированными повреждениями спинного мозга проводилось консервативное лечение с учетом фазы течения патологического процесса. Средний показатель по шкале Карновского при поступлении равнялся 73±0,5, при выписке составлял 91±0,3 При этом эффективность лечения была доказана (р<0,05) по Вилкоксону, по В.И. Сергиенко >>0.

При анализе особенностей клинических проявлений и диагностики сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга у детей установлено, что клинические проявления повреждения спинного мозга во многом зависят от стабильности позвоночно-двигательного сегмента. В таблице 4 представлены степени повреждения спинного мозга при осложненной травме позвоночника.

Таблица 4

Степень повреждения спинного мозга в зависимости от стабильности позвоночно-двигательного сегмента

Повреждение позвоночника	Возраст	Тип повреждения спинного мозга	Всего
		A	B	C	D	E
Стабильные	До 7 лет			1	1	4	6
	Старше 7 лет			5	11	54	70
Нестабильные	До 7 лет	1	1				2
	Старше 7 лет	4	2	4	1		11
Всего		5	3	10	13	58	89

Как видно из таблицы, более выраженный неврологический дефицит имели пострадавшие с нестабильными повреждениями позвоночно-двигательного сегмента. Данные подтверждены расчетом критерия ч² с поправкой Йейтса (р<0,05). У детей с нестабильными повреждениями позвоночно-двигательного сегмента достоверно чаще встречается повреждение спинного мозга типа А, B и С по сравнению со стабильными повреждениями позвоночника. Нестабильные повреждения позвоночника по данным МРТ, КТ или миелографии сопровождались формированием клина Урбана и требовали проведения хирургического лечения.

При стабильных повреждениях выявлены возрастные особенности клинического проявления повреждения спинного мозга (с использованием статистического критерия ч².) Клинические симптомы повреждений с различной частотой встречались в возрастных группах. В группе детей старше 7 лет по сравнению с группой младшего возраста достоверно чаще (р<0,05) встречались преходящая слабость в конечностях (33,3% и 98,6% соответственно в I и II группах), боль в месте травмы (33,3% и 98,6% соответственно). Задержка дыхания (16,6% и 47,1% соответственно в I и II группах), затруднение при передвижении (33,3% и 84,3%). Боль при пальпации остистых отростков соответственно (50% и 98,6%), напряжение паравертебральных мышц (50% и 81,4% соответственно I и II группах), боль при осевой нагрузке (33,3% и 81,4% в I и II группах). Выявлена тенденция к увеличению более легких повреждений в старшей возрастной группе (повреждения типа B,C,D по Frankel 33,3% и 22,9% в I и II группах, и повреждение типа Е 66,7% и 77,1% соответственно).

При рассмотрении чувствительности и специфичности клинического обследования данной группы пострадавших обращает на себя внимание тот факт, что в данной группе пострадавших выше показатели чувствительности и специфичности при первичной оценке: для повреждений позвоночника Se= 100%, Sp=93,7%, Ас = 100%. При оценке тяжести повреждений спинного мозга, установлено, что Se=100%; Sp= 99,7%; Ac= 99,7%; F-= 0; F(+)= 11,8%; PV(+)=89,5%; PV(-)= 100%; LR(+)= 33333,3 LR(-)= 0., что говорит о более яркой картине локального повреждения спинного мозга при повреждении позвоночника.

Пациентам со стабильными повреждениями позвоночно-двигательного сегмента проводилось консервативное лечение с учетом фазы течения травматического повреждения. Пациенты при выписке не имели неврологического дефицита, но, учитывая сопутствующее повреждение позвоночника, нуждались в дальнейшем лечении. Средний показатель по шкале Карновского при поступлении равнялся 75±2,2, при выписке составлял 90±0. При этом эффективность лечения была доказана (р<0,05) по Вилкоксону, и по В.И. Сергиенко >>0.

Дети с нестабильными повреждениями позвоночно-двигательного сегмента нуждались в проведении оперативного лечения, сроки которого определялись фазой течения травматического повреждения. Оперировано 12 детей, выполнялась декомпрессия спинного мозга и, в зависимости от показаний, вентральная или комбинированная стабилизация позвоночника.

Результат клинического осмотра оценивался: Se=85,7%.; Sp=0; Ас=100%. Средний показатель по шкале Карновского при поступлении равнялся 22±9,2, при выписке составлял 52±8,1. При этом эффективность лечения была доказана (р<0,05) по Вилкоксону, и >0 по В.И. Сергиенко.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что применение разработанной диагностической таблицы для определения степени тяжести повреждения спинного мозга у детей повышает показатели специфичности (Sp) первичного клинического осмотра с 95,3% до 99%, показатель точности (Ac) - с 95,3% до 99,8%. МРТ, КТ, уродинамическое и нейрофизиологическое исследования являются экспертными методами подтверждения и определения степени тяжести повреждения спинного мозга у детей.

3. Сущность и клиническое значение синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга у детей

С целью изучения проявлений синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности (СОВМН) проведен анализ клинического течения, диагностики и результатов лечения 635 детей с повреждением позвоночника и спинного мозга по типу «случай-контроль». При анализе клинических проявлений повреждений позвоночника и спинного мозга у детей, обращает внимание схожесть и типовой характер клинических признаков различных повреждений, которые на догоспитальном и госпитальном уровнях не всегда можно отчетливо дифференцировать в короткие сроки. Рассматривая особенности клинического течения повреждений в различных группах, обращает внимание, что в 41,7% случаев отмечался быстрый регресс симптомов травмы и нечеткую рентгенологическую картину. При расчете показателей чувствительности (Se), специфичности (Sp), точности (Ac) различных методов диагностики установлено, что в 8,5% наблюдений диагноз повреждения при первичном обследовании неверно интерпретировался. Для уточнения повреждений позвоночника (изолированных, стабильных, неосложненных) нами проводилась МРТ с 7-8 суток после травмы. При изолированных повреждениях спинного мозга (синдром SCIWORA) с повреждением типа D по Frankel проводилось динамическое наблюдение в течение 72 часов для уточнения степени повреждения и регресса неврологического дефицита. В сомнительных случаях проводилась ЭНМГ.

Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности - патологический процесс при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга, который характеризуется различной степенью нарушения их функции. Схожесть клинических симптомов объясняется универсальной реакцией детского организма на различные по механизму повреждения и заболевания. Незрелость костных тканей, значительные компенсаторные возможности, характерные для детского возраста, затрудняют диагностику, объясняют преобладание общих симптомов, над локальными (особенно в дошкольном возрасте). Нами выявлено, что СОВМН имел место у 264 пациентов (41,7%).

Для практической интерпретации этого синдрома мы выделили следующие клинические типы острой вертебро-медуллярной недостаточности:

1. Острая, преимущественно вертебральная недостаточность;

2. Острая, преимущественно медуллярная недостаточность;

3. Острая, сочетанная вертебро-медуллярная недостаточность.

На нашем материале преимущественно вертебральная форма ОВМН имела место в 75 случаях (28,4%), медуллярная - 186 (70,5%), смешанная - 3 (1,1%).

В зависимости от преимущественных клинических проявлений дети госпитализировались в профильное травматологическое или нейрохирургическое отделение, где проводилось дальнейшее наблюдение, обследование и лечение. Для качественной оценки СОВМН нами выделены следующие критерии:

1. Вид и степень повреждения позвоночника,

2. Степень тяжести повреждений спинного мозга,

3. Общеорганизменные изменения (с учетом сопутствующих заболеваний и сочетанных повреждений, а также степени висцеральной недостаточности).

Совокупность данных изменений определяет характер и сроки лечения. В таблице 5 представлена длительность лечения до наступления фазы клинической компенсации.

Таблица 5

Динамика клинических проявлений повреждения позвоночника и спинного мозга у детей с позиции фазности патологического процесса

Тип преимущественной недостаточности	Фаза течения	Дата наблюдения
		поступление	3 дня	7 дней	21 день	1 месяц	3 месяца
вертебральная (стабильные повреждения)	ТФ	-	-	-	-	-	-
	ФГКД		-	-	-	-	-
	ФУКД	23	11		-	-	-
	ФСК	52	62	61			-
	ФКК	-	2	14	75	75	75
медуллярная	ТФ	-	-	-	-	-	-
	ФГКД	2	1	1	1	1	1
	ФУКД	23			-	-	-
	ФСК	98	25			-	-
	ФКК	-	97	122	122	122	122
смешанная	Стабильные повреждения	ТФ	-	-	-	-	-	-
		ФГКД			-	-	-	-
		ФУКД	2			-	-	-
		ФСК	56	4
		ФКК	-	54	54	54
	Нестабильные повреждения	ТФ	3	1	1	-
		ФГКД		2	2	2	2	2
		ФУКД				1	1	1
		ФСК	-	-	-
		ФКК	-	-	-	-	-

Представленные в таблице 5 данные иллюстрируют различную продолжительность фаз клинического течения при различных формах синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности. При вертебральной и медуллярной форме недостаточности фаза клинической компенсации (ФКК) у всех пациентов наступала в срок до 1 месяца. При смешанном типе острой вертебро-медуллярной недостаточности срок наступления ФКК определялся стабильностью поврежденного позвоночника и степенью повреждения спинного мозга.

В связи с различным сроком наступления фазы клинической компенсации у больных с СОВМН мы сочли возможным выделить 3 степени тяжести синдрома (легкую, среднюю степень тяжести и тяжелую). Тяжесть СОВМН определяет сроки проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий и их характер. В таблице 6 представлены критерии оценки степени тяжести СОВМН.

Таблица 6

Критерии оценки степени тяжести синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности

Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности (степень тяжести)	Вид повреждения позвоночника	Поврежде-ние спинного мозга (по Frankel)	МРТ изменения со стороны спинного мозга	Срок наступле-ния ФКК
Легкая степень (n=260)	A	C, D, E	отсутствуют	до 3 недель
Средняя степень (n=2)	B	C, D	кровоизлия- ния, контузия	до 6 месяцев
Тяжелая степень (n=2)	C	A, B	частичный, полный разрыв	свыше 6 месяцев

Как видно из таблицы, степень тяжести определяется видом повреждения позвоночника и степенью повреждения спинного мозга. Морфологические нарушения находят отражение на МРТ и требует различного времени для наступления фазы клинической компенсации.