Острая и хроническая вертебро-медуллярная недостаточность при повреждениях, опухолях и деформациях позвоночника у детей

Таким образом, синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности не интерпретируется и поэтому не диагностируется в 8,5% всех травматических повреждений позвоночника и спинного мозга вследствие быстрой динамики клинических симптомов повреждения, нечеткости рентгенологической картины, отсутствия структурных изменений со стороны спинного мозга на МРТ. Вследствие этого у детей необходимо осуществлять диагностические мероприятия в динамике, что обусловлено особенностями детского возраста, характеризующихся быстрой сменой фаз клинического течения.

4. Клиническое значение синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей с деформациями позвоночника и опухолями спинного мозга

С целью изучения особенностей клинического течения длительного конфликта между позвоночником и спинным мозга изучены особенности клинического течения, диагностики и результаты лечения 1152 детей с заболеваниями позвоночника и спинного мозга. Распределение пациентов по нозологическим формам представлено в таблице 7.

Таблица 7

Распределение детей с деформациями и врожденными аномалиями развития позвоночника

Нозологические формы	Общее число наблюдений	Оперировано
Диспластические сколиозы	1055*	113
Посттравматические деформации позвоночника	3	3
Опухоли спинного мозга	28	28
Постламинэктомическая болезнь позвоночника	2	2
Врожденные аномалии позвоночника со стенозом позвоночного канала	3	3
Опухоли позвоночника	8	8
Спондилолизный спондилолистез	5	5
Вертеброгенный радикулит	48
Всего	1152	162

* Часть детей (n=1046) наблюдались в городском вертебрологическом центре. Другая часть (n=9) госпитализированы в отделение для оперативного лечения минуя вертебрологический центр.

При изучении особенностей клинического течения детей с опухолями спинного мозга отмечено, что у 32% пациентов анамнез заболевания составлял более года (таблица 8).

Таблица 8

Длительность заболевания по данным анамнеза, при опухолях спинного мозга у детей до госпитализации в стационар

	До 7 дней	До 2 недель	До 1 месяца	До 6 месяцев	Более года	Всего
Дети до 7 лет	4	-	1	4	2	11
Дети старше 7 лет	1	3	4	2	7	17
Всего	5	3	5	6	9	28

Как видно из таблицы, у 46% детей длительность заболевания от появления жалоб до госпитализации в стационар составила не более 1 месяца.

При этом дети поступали с выраженными неврологическими проявлениями заболевания, которые представленными в таблице 9.

Таблица 8

Тип неврологических нарушений по шкале Frankel

Нозология	возраст	Тип неврологического нарушения по Frankel	всего
		A	B	C	D	E
Опухоли спинного мозга	Дети до 7 лет	1	2	4	2	2	11
	Дети старше 7 лет	1	2	5	6	3	17

Данные таблицы иллюстрируют тот факт, что 53% детей при поступлении в стационар имели грубые парезы и параличи, что соответствовало фазе грубой клинической декомпенсации.

Оценивая роль клинических и лучевых методов исследования необходимо отметить высокие показатели Se при низкой Sp и Ac объясняется грубым неврологическим дефицитом при поступлении детей в стационар. Sp=33,3%; Se=93,7%; Ac=39,5%; F(-)=6,3%; F(+)= 281,3%; PV(+)= 25%; PV(-) =93,8%; LR+ =1,25; LR-= 0,27. Необходимо отметить, что часть пациентов наблюдались у различных специалистов, но симптомы основного заболевания трактовались неверно. Особенно это относится к «ортопедическим» проявлениям опухолей спинного мозга у детей дошкольного возраста. Проведение МРТ позволяло установить верный диагноз: Se=100%; Sp=100%; Ac= 100%.

Рассматривая результаты лечения больных с опухолями спинного мозга необходимо сказать, что все пострадавшие данной группы выписаны из стационара с улучшением. Пациенты со злокачественными новообразованиями продолжили комбинированное лечение у онкологов. Для оценки адаптации пациентов после проведенного хирургического лечения использовалась шкала Карновского. Эффективность лечения рассчитывалась по методу В.И. Сергиенко (2006) и с помощью критерия Вилкоксона. До начала лечения оценка адаптации пациентов по шкале Карновского составляла 44±7,2, после проведенного хирургического вмешательства 58±7,2. Таким образом, оперативное лечение было эффективным (эффективность лечения во всех случаях >0 по В.И. Сергиенко и p<0,05 по Вилкоксону).

С целью изучения значения клинического, лучевого, функциональных методов в диагностике клинических проявлений сколиотических деформаций и врожденных аномалий развития позвоночника со стенозом позвоночного канала с позиции фазности патологического процесса проведен анализ клинического течения и результатов лечения 1115 детей. В таблице 9 представлено распределение пациентов по нозологическим формам.

Таблица 9

Распределение детей с деформациями и врожденными аномалиями развития позвоночника

Нозологические формы	Число наблюдений	Оперировано
Диспластические сколиозы	1055	113
Посттравматические деформации позвоночника	3	3
Постламинэктомическая болезнь позвоночника	2	2
Врожденные аномалии позвоночника со стенозом позвоночного канала	3	3
Опухоли позвоночника	8	8
Спондилолизный спондилолистез	5	5
Вертеброгенный радикулит	48
Всего	1124	134

При изучении особенностей клинического течения аномалий развития позвоночника со стенозированием позвоночного канала необходимо отметить, что длительное время заболевания протекали неврологически бессимптомно. Провоцирующие внешние факторы (переохлаждение, травма) приводили к появлению выраженных клинических проявлений. На исход заболевания оказывали влияние изменения внутренних органов, которые являлись составляющей частью для установления фазы течения патологического процесса. Степень выраженности висцеральной недостаточности являлась важным критерием в определении фазы клинического течения заболевания позвоночника.

При исследовании клинического течения деформаций позвоночника так же удавалось выявить общеорганизменные изменения, которые влияли на исход заболевания. Нарастание степени деформации позвоночника приводило к изменению анатомии и функции внутренних органов, спинного мозга, появлению признаков фазы грубой клинической декомпенсации. Так, при 1-2-й степени диспластического сколиоза неврологический дефицит не выявлялся, при 3-й степени вторичные неврологические изменения выявлялись в 42,6% пациентов, при 4-й степени в 96,2%. Нарастание числа вторичных неврологических изменений подтверждается и ЭНМГ исследованием.

Проведение рентгенографии позволяло установить степень деформации позвоночника. МРТ исследование уточняло степень деформации и торсии позвонков, помогало определить размеры позвоночного канала, изменения в спинном мозге и изучить особенности вертебро-медуллярного конфликта.

Оперативное вмешательство проводилось с учетом фазы течения патологического процесса. При этом применялись принципы хирургической защиты спинного мозга, которые будут рассмотрены в соответствующем разделе. Эффективность лечения доказана при расчете методом В.И. Сергиенко (2006) и с помощью критерия Вилкоксона. Средний показатель по шкале Карновского при поступлении равнялся 69±1,4, при выписке составлял 73±0,9. При этом эффективность лечения была доказана (р<0,05) по Вилкоксону, и по В.И. Сергиенко >0. Следует уточнить, что после операций по поводу деформаций позвоночника фаза клинической компенсации наступала через 6 месяцев.

На основании изучения особенностей клинического течения опухолей спинного мозга и деформаций позвоночника у детей, а также результатов применения различных методов исследований предложен термин ”синдром хронической вертебро-медуллярной недостаточности”. Несмотря на возможность «лавинообразного, молниеносного» появления клинических симптомов, что объясняется быстрой сменой фаз патологического процесса у детей, при данном синдроме происходит длительное нарастание проявлений заболевания и соответсвующих рентгенологических изменений. Степень клинических проявлений зависит от фазы течения патологического процесса (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации). Данный синдром отмечен нами у всех пациентов с деформациями и новообразованиями позвоночника и спинного мозга, а в 15,2% наблюдений до использования уточняющих методов исследования в динамике этот синдром не интерпретировался. На основании особенностей клинических проявлений выделены:

1. хроническая, преимущественно вертебральная недостаточность;

2. хроническая, преимущественно медуллярная недостаточность;

3. хроническая сочетанная недостаточность.

На нашем материале преимущественно вертебральная форма хронической вертебро-медуллярной недостаточности имела место в 1012 (88,6%), медуллярная - 65 (5,7%), смешанная - 66 (5,7%).

Разработаны критерии оценки степени тяжести синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности, которые представлены в таблице 10.

Таблица 10

Критерии оценки степени тяжести синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности

Степень тяжести	Степень деформации позвоночника, стеноза позвоночного канала	Степень нарушения функции спинного мозга	Распространение, гистологическая картина	Изменения внутренних органов	Сроки наступления фазы клинической компенсации
Легкая (n=981)	1-2 степень сколиоза, стеноза нет	E	1 сегмент, доброкачес-твенная	отсутствуют	До 3 месяцев
Средняя (n=106)	3 степень сколиоза, более 10 мм, менее 12 мм	D	2-3 сегмента, доброкачес-твенная	выявляются при функциональных пробах	До 6 месяцев
Тяжелая (n=54)	4 степень сколиоза, канал менее 10 мм	A,B,C	более 3 сегментов, злокачес-твенная	стойкие нарушения	Более 6 месяцев

Как видно из таблицы степень деформации позвоночника, степень стеноза позвоночного канала, степень нарушения функции спинного мозга, распространение опухоли и ее гистологическая картина определяет срок наступления фазы клинической компенсации.

При 1-й и 2-й степени сколиоза у всех пациентов выявлялись признаки вертебральной недостаточности, выражающиеся в наличии болевого синдрома, признаках нестабильности позвоночника, рефлекторном мышечно-тоническом синдроме. При 3-й степени деформации у 42,6% пациентов наряду с признаками вертебральной недостаточности появлялись признаки медуллярной недостаточности, выражающиеся в признаках дисфункции спинного мозга, при 4-й степени сколиоза признаки медуллярной недостаточности отмечены у 96% пациентов.

При опухолях спинного мозга у 9 (32%) пациентов клинические проявления основного заболевания начинались с вертебральной недостаточности (нарушении осанки, рефлекторный мышечно-тонический синдром), по поводу которого проводилось лечение. Появление признаков медуллярной недостаточности явилось показанием к проведению уточняющего обследования.

Таким образом, сроки компенсации синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности при заболеваниях позвоночника и спинного мозга зависят от степени тяжести деформации позвоночника, спинномозгового канала и компрессии спинного мозга. При легкой степени фаза компенсации наступает в сроки до 1 месяца, при средней степени тяжести до 6 месяцев. При тяжелой степени синдрома вертебро-медуллярной недостаточности частичная или полная клиническая компенсация и социальная реабилитация наступает в сроки свыше 6 месяцев.

5. Математическое моделирование и компьютерное прогнози-рование динамики деформации позвоночника и хронической вертебро-медуллярной недостаточности у детей

В нашей клинике (д.м.н. проф. Ситко Л.А. с соавт.) совместно с кафедрой метрологии Омского государственного политехнического университета (д.т.н. профессор Мозговой И.В, к.т.н. Чигрик Н.Н.) проведено исследование по геометрическому моделированию и прогнозированию развития деформации позвоночника при диспластическом сколиозе у детей и подростков. Установлены основные факторы и симптомы, влияющие на динамику развития сколиотической деформации у детей и подростков.

На основе алгоритма принятия решения о выборе метода математической обработки был выбран метод ранговой корреляции Спирмена r_s. Данный метод применим к любым количественно измеренным или ранжированным данным и позволяет сопоставлять не индивидуальные показатели, а индивидуальные иерархии, или профили. В качестве значений, которые были ранжированы, выбраны степень тяжести сколиотической деформации и средний анкетный балл в целой группе выборки (n=60). Для доказательства нормальности распределения признаков определялись показатели асимметрии и эксцесса по формулам Н.А. Плохинского. Полученные данные сопоставлялись с критическими значениями, указанными Н.А. Плохинским. Рассчитывались критические значения показателей асимметрии и эксцесса по формулам Е.И. Пустыльника. Математические расчеты установили нормальность распределения. Рассчитано эмпирическое значение коэффициента ранговой корреляции Спирмена r_s. По табличным данным определены критические значение коэффициента ранговой корреляции Спирмена r_s, которые сопоставлены с его эмпирическим значением. В случаях если r_s эмпирическое менее r_s критического корреляция рассматриваемых признаков не отличалась от нуля. Если r_s эмпирическое больше r_s критического, то корреляция рассматриваемых признаков статистически значимо отличалось от нуля. Согласно общей классификации корреляционных связей:

1) сильная корреляция при коэффициенте Спирмена r_s.>0,70;

2) средняя при 0,50> r_s. >0,69;

3) умеренная при 0,30 > r_s. >0,49;

4) слабая при 0,20 < r_s. <0,29;

5) очень слабая при r_s<0,19

Полученные в результате математических расчетов данные свидетельствуют о том, что средний анкетный балл имел среднюю силу связи со степенью сколиоза. Каждый признак имеет свое цифровое значение. Признаки ранжированы по шестибальной шкале:

0 - вероятность прогрессии - 0%-9%	+1 - вероятность прогрессии - 10%-24%
+2 - вероятность прогрессии - 25%-49%	+3 - вероятность прогрессии - 50%- 74%
+4 - вероятность прогрессии - 75%-89%	+5 - вероятность прогрессии - 90%-100%

В результате проведенного статистического анализа была разработана программа SD с использованием компилятора Borland C++5.02 для операционной системы WINDOWS 95/NT.

Данная компьютерная программа позволяет проводить детальное тестирование больного, вести автоматизированный банк данных пациентов, вести статистическую отчетность внесенных данных, проводить геометрическое моделирование деформации позвоночника в трех плоскостях. Применение геометрического моделирования и компьютерного прогнозирования позволяет с высокой степенью достоверности предсказывать развитие деформации позвоночника при диспластическом сколиозе у детей и подростков (рисунок 1) и выбрать рациональную тактику лечения.

Программа апробирована у 1046 детей с нарушениями осанки и сколиотической болезнью, и показала свою эффективность в прогнозировании нарастания сколиотической деформации у 125 пациентов, наблюдавшихся в клинике в течение от 1 до 7 лет. На рисунке 1 представлены результаты компьютерного прогностического топографирования деформации позвоночника и грудной клетки у девочки П-ой в 11 лет (первичное обследование) и прогнозируемое возможное состояние деформации в 12-летнем возрасте. Данные прогнозирования подтверждены при динамическом клиническом наблюдении.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Компьютерное построение А Компьютерное построение Б

Рисунок 1 Графическое компьютерное построение динамики деформации позвоночника и грудной клетки. А - результаты первичного обследования (угол деформации до 30є), Б - прогнозирование через 1 год ( угол деформации более 50є)

Таким образом, разработанная математическая модель компьютерного прогнозирования динамики деформации позвоночника у детей позволяет определить возможное прогрессирование деформаций осевого скелета, а также клинических проявлений синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности на ранних этапах при первичном обращении ребенка и выбрать оптимальное лечение в более ранние сроки

6. Методы хирургической защиты спинного мозга у детей при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге

Для решения поставленной задачи - разработки системы хирургической защиты спинного мозга при операциях на позвоночнике и спинном мозге, проведен анализ результатов операций у 174 детей с травматическими повреждениями, заболеваниями позвоночника и спинного мозга. Количество оперативных вмешательств представлено в таблице 11.

При вертебро-спинальных повреждениях с нестабильными повреждениями позвоночника (n=12) устранялась компрессия спинного мозга и проводилась стабилизацию. Оперативное вмешательство и доступ были спланированы с учетом расположения компримирующего субстрата и целостности опорных колонн. При установлении показаний к оперативному лечению учитывалась фаза течения процесса.

Таблица 11

Виды и количество операций выполненных при повреждениях и заболеваниях позвоночника у детей

Заболевание, при котором выполнялось оперативное вмешательство	Количество пациентов	Повторные операции	Послеоперационная летальность
Вертебро-спинальные повреждения с нестабильным повреждением позвоночника	12	1	-
Опухоли спинного мозга	28	2	-
Опухоли позвоночника	8
Врожденные аномалии позвоночника со стенозом позвоночного канала	3	-	1
Посттравматические и постламинэктомические деформации позвоночника	5	-
Диспластические сколиозы	113	2
Спондилолизный пондилолистез	5
Всего	180	5	1

Для профилактики постламинэктомических и посттравматических деформации позвоночника сохраняли задние опорные структуры, что достигалось выполнением ламинотомии с ламинопластикой (патент на изобретение №58899 2004г.), либо стабилизацией задних опорных структур металлом с памятью формы, либо транспедикулярной фиксацией. Виды и количество выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 12.

Таблица 12

Вид и число выполненных оперативных вмешательств

Вид оперативного вмешательства	Количество
Передняя декомпрессия и стабилизация	12
Комбинированный задний спондилодез по усовершенствованной нами методике	90
Задний спондилодез по методике Роднянского - Гупалова-Шубкина	23
Ламинотомия с ламинопластикой	29
Задняя стабилизация металлом «с памятью формы»	5
Транспедикулярная стабилизация	4
Гемиламинэктомия	5
Передний корпородез	5
Удаление опухоли позвоночника с комбинированной стабилизацией	1

При локализации патологического очага в теле позвонка, проводилась резекция со стабилизацией переднего опорного комплекса. Диагностика герметичности ушивания твердой мозговой оболочки проводилась по разработанной нами методике (Решение о выдаче патента заявка № 2008102171/14 (002375) от 21.01.2008.) (n=32).

Нами разработана технология защиты спинного мозга при операциях по поводу диспластических сколиозов III-IV степени (Патент на изобретение №2238050 2004 г.). В предоперационную подготовку включали дооперационную специализированную мануальную терапию, направленную на повышение мобильности осевого скелета. Эффект мануальной редрессации проявлялся через 1-2 недели и достигал максимума к 3-4 недели. Мобильность позвоночника увеличивалась от 1-1,5% до 8-9%, с уменьшением основной дуги деформации на 3-5% до 18%, в зависимости от величины индекса ригидности и угла деформации позвоночника.

Оперативное вмешательство при диспластическом сколиозе включало: мобилизацию позвоночника путем максимального его скелетирования, устранение позвоночно-реберного блока с резекционной торакопластикой на выгнутой (реберный горб) стороне деформации позвоночника, элевационной - по вогнутой стороне деформации позвоночника. Мы отказались от применения тяговых устройств при интраоперационном устранении деформации позвоночника. Разработанное нами комбинированное одновременное вмешательство проведено у 90 детей.

С целью стабилизации позвоночника нами использовались как задний двупластинчатый спондилодез по Роднянскому-Гупалову-Шубкину в нашей модификации, так и транспедикулярный способ, так и вентральный спондилодез в разной модификации в зависимости от вида и степени деформации позвоночника.

При спондилолизном спондилолистезе у детей мы использовали комбинированный вентральный и транспедикулярный спондилодез (n=4).

При диспластическом кифосколиозе III-IV степени мы, как правило, используем задний спондилодез в нашей модификации, так как он обеспечивает прочную стабилизацию и не препятствует последующему росту ребенка как режиме полной коррекции деформации при II-III степени (n=64) так и в режиме стабилизации при IV степени у детей с углом деформации более 90-100 градусов.(n=26)

С целью профилактики возможного сдавления спинного мозга эпидуральной гематомой, выполняли обязательное активное дренирование межмышечных пространств с аспирацией.

После проведенного оперативного лечения сколиотических деформаций позвоночника были отмечены положительные изменения в неврологическом статусе больных в виде регресса неврологических симптомов у 43 пациентов (87,8%). При использовании традиционного способа спондилодеза неврологические осложнения имели место у 2-х из 23 пациентов. В группе детей, оперированных по нашей методике, неврологические осложнения отмечены у 3 из 90 оперированных. Наиболее тяжелые неврологические проявления отмечены в группе детей с традиционными корригирующими операциями. Усугубление неврологического дефицита было зафиксировано в 5 случаях (10,2 %). Степень неврологических нарушений соответствовало повреждению типа D (n=3) и С (n=2) по Frankel. У всех этих детей выявлялся синдром половинного повреждения спинного мозга (синдром Броун-Секара). Парезы констатировались при пробуждении пациентов. Причиной развития неврологических осложнений в трех случаях было развитие синдрома тракционной миелопатии. Неврологические осложнения в двух случаях явились следствием формирование гематом небольшого размера в месте стояния крючков фиксирующей системы, вызывающих компрессию спинного мозга, что потребовало перемонтажа системы в течение первых часов выявления осложнений с удалением фиксирующих крючков. Проведение консервативных мероприятий у 3 детей привело к регрессу неврологических осложнений. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии, при выписке оценка по шкале Frankel повреждение типа Е (n=3) и D (n=2), по шкале Карновского 70-90 баллов. При анализе приведенной хирургической техники отмечена тенденция к снижению неврологических осложнений (с 13% в группе с традиционной методикой спондилодеза) до 2,2% (при разработанном нами способе). (р>0,05, ч^2- ).

Показанием к проведению повторных операций на позвоночнике и спинном мозга на нашем клиническом материале являлись:

1) сохраняющаяся компрессия спинного мозга или его элементов при травматических повреждениях (n=1);

2) при опухолях спинного мозга - рецидивы опухолей (n=2);

3) при деформациях позвоночника - нарастание неврологического дефицита после операции обусловленные компрессией спинного мозга (n=2).

Повторные оперативные вмешательства при этом выполнялись в ближайшие часы после выявления неврологического дефицита.

Таким образом, хирургическая тактика, применяемая с учетом фазы течения заболевания, с использованием разработанных методов хирургической защиты спинного мозга, включая адекватную декомпрессию, и стабилизацию при травматических повреждениях, применение ламинотомии и ламинопластики, устранение позвоночно-реберного блока при деформациях позвоночника повышает корригирующую эффективность оперативного вмешательства, снижает частоту и тяжесть неврологических осложнений с 13%(при сравниваемой методике) до 2,2% (при разработанных нами оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге.

Выводы

1.Интерпретация клинических и рентгенологических проявлений неосложненных повреждений позвоночника у детей с позиции фазности течения патологического процесса повышает показатель специфичности (Sp) исследований с 31,3% до 44,1%, а показатель точности (Ac) диагностики с 91% до 94,6%. Применение МРТ повышает показатель точности (Ac) диагностики травматических повреждений позвоночника у детей - с 94,6% до 99,5%, а показатель специфичности - с 44,1% до 95,5%.

2. Применение разработанной диагностической таблицы для определения степени тяжести сочетанного или изолированного повреждения спинного мозга у детей повышает показатель специфичности (Sp) первичного клинического осмотра с 95,3% до 99%, показатель точности (Ac) с 95,3% до 99,8%.

3. Результаты уродинамических исследований у детей с повреждениями позвоночника и спинного мозга отражают степень неврологического дефицита и могут быть использованы для экспертной оценки тяжести и динамики течения вертебро-спинальной травмы.

4. Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности выявляется у 41,7% всех травматических повреждений позвоночника и спинного мозга у детей, однако в 8,5% вследствие быстрой динамики клинических симптомов повреждения, нечеткости рентгенологической картины, отсутствия структурных изменений со стороны спинного мозга на МРТ не диагностируется и не интерпретируется.

5. Хроническая вертебро-спинальная недостаточность разной степени выраженности имеет место в 39% при опухолях спинного мозга. При сколиотических деформациях позвоночника в 100% встречается хроническая вертебральная недостаточность. При 3-й степени деформации медуллярная недостаточность выявляется у 42,6% пациентов, при 4-й степени - у 96,2%.

6. Разработанная математическая модель компьютерного прогнозирования динамики диспластической деформации позвоночника у детей позволяет выявить клинические проявления и прогноз течения синдрома хронической вертебро-медуллярной недостаточности при первичном обращении ребенка и выбрать оптимальное лечение в более ранние сроки.

7. Сроки компенсации синдрома острой и хронической вертебро-медуллярной недостаточности зависят от степени деформации позвоночника и позвоночного канала, стабильности позвоночно-двигательного сегмента и тяжести повреждения спинного мозга. При легкой степени повреждения фаза клинической компенсации наступает в сроки до 3 недель, при средней степени тяжести - до 6 месяцев. При тяжелой степени синдрома вертебро-медуллярной недостаточности клиническая компенсация и социальная реабилитация детей наступает в сроки от 6 месяцев и более.

7. Разработанный комплекс лечения синдрома острой вертебро-медуллярной недостаточности у детей с учетом степени тяжести, формы клинических проявлений и фазности течения патологического процесса имеет статистически доказанную (p<0,05 по Вилкоксону и >0 по В.И. Сергиенко) эффективность.

8. Хирургическая тактика, применяемая с учетом фазы течения заболевания, с использованием разработанных методов хирургической защиты спинного мозга, заключающихся в адекватной декомпрессии и стабилизации при вертебро-спинальных повреждениях, в применении ламинотомии и ламинопластики, в устранении позвоночно-реберного блока при деформациях позвоночника у детей снижает частоту и тяжесть послеоперационных неврологических осложнений с 13% до 2,2%.

Практические рекомендации

1. В процессе диагностики и лечения травмы позвоночника у детей необходимо учитывать возможность повреждения спинного мозга без структурных повреждений позвоночно-двигательного сегмента, который встречается в 5,2%.

2. При множественных переломах позвоночника, а также при выявлении выраженного угла Урбана во всех случаях необходимо выявлять и интерпретировать степень тяжести неврологических нарушений со стороны соответствующих сегментов спинного мозга в виде острой вертебро-медуллярной недостаточности.

3. В качестве экспертного метода оценки степени повреждения спинного мозга наряду с клиническими, лучевыми и нейрофизиологическими методами следует использовать уродинамическое исследование, которое характеризует нарушения иннервации тазовых органов при спинальных повреждениях.

4. С целью прогнозирования возможного прогрессирования сколиотической деформации позвоночника у детей целесообразно использовать разработанный метод математического моделирования и компьютерного прогнозирования сколиоза, который позволяет определить прогноз при первичном обращении пациента.

5. Для проведения дифференциальной диагностики и определения степени тяжести повреждения спинного мозга у детей рекомендуется применение разработанной диагностической таблицы, которая повышает достоверность диагноза.

6. При назначении и проведении диагностических процедур, выбора характера и объема оперативного вмешательства у детей необходимо учитывать фазу клинического течения заболевания и повреждения позвоночника и спинного мозга.

7. Хроническая вертебро-медуллярная недостаточность у детей характеризуется неустойчивым состоянием клинической компенсации, что необходимо учитывать при подготовке к оперативному лечению и при непосредственном техническом выполнении оперативного вмешательства.

8. С целью уменьшения послеоперационных неврологических осложнений при хирургических вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге рекомендуется использовать разработанный комплекс хирургической защиты спинного мозга.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ларькин, И.И. Некоторые итоги детской пластической нейрохирургии /И.И. Ларькин // Травма нервной системы. Омск, 1999. С. 38-39.

2. Ларькин, И.И. Сегментарный стеноз позвоночного канала при сколиотической болезни /И.И. Ларькин, В.В. Мишкин, В.И. Ларькин// Травма нервной системы. Омск, 1999. С. 51-52.

3. Ларькин, И.И. Особенности диагностики и хирургического лечения врожденной липоменингоцеле с фиксированным спинным мозгом у детей /И.И. Ларькин, А.С. Преображенский, В.А. Бахта [и др.] //Актуальные вопросы современной педиатрии. Омск, 1999. С. 43.

4. Ларькин, И.И. Задний шейный симпатический синдром в подостром периоде легкой черепно-мозговой травмы /И.И. Ларькин, Е.А. Петруша, В.В. Мишкин // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых. Омск, 2000. С. 101.

5. Ларькин, И.И. Стеноз позвоночного канала при врожденной опухоли позвоночника / И.И. Ларькин, А.С. Преображенский, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы современной педиатрии. Материалы науч. прак. конф. Омск, 2002, С. 42.

6. Ларькин, И.И. К вопросу об узком позвоночном канале у детей // И.И. Ларькин, А.С. Преображенский, В.И. Ларькин // Актуальные вопросы современной педиатрии. Материалы науч. прак. конф. Омск, 2002. С. 44.

7. Ситко, Л.А. Проблемы лечения и реабилитации сколиотической болезни позвоночника у детей /Л.А. Ситко, И.И. Ларькин, И.В. Захаров [и др.] //Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии материалы науч. прак. конф.Омск, 2002. С. 58-62.

8. Ларькин, И.И. Применение костно-пластической ламинэктомии у детей/ И.И. Ларькин, Л.А. Ситко, В.И. Ларькин // Омский научный вестник.2002. №19. С. 213-215.

9. Неврологические осложнения при хирургическом лечении сколиоза /Актуальные вопросы современной педиатрии/ И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, Л.А. Ситко, Г.Н. Доровских //Материалы науч. прак. конф. Омск, 2003. С. 36.

10. О клинических признаках субкомпенсации стеноза позвоночного канала у детей /И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, Л.А. Ситко, Г.Н. Доровских //Актуальные вопросы современной педиатрии. Материалы науч. прак. конф. Омск, 2003. С. 37.

11. Ларькин, И.И. Эпидемиология позвоночной травмы у детей /И.И. Ларькин, Т.И. Просинюк // Актуальные вопросы современной педиатрии. Материалы науч. прак. конф. Омск, 2003. С. 30.

12. Ларькин, И.И. Использование электронейромиографии в диагностике осложненной позвоночно спинальной травмы у детей /И. И. Ларькин, А.И. Пак, В.И. Ларькин //Современные диагностические технологии на службе здравоохранения. Сб. науч. работ. Омск, 2003. С. 153.

13. Ларькин, И.И. О корреляции клинических и нейрофизиологических данных у детей с приобретенным стенозом позвоночного канала // И.И. Ларькин, А.И. Пак, В.И. Ларькин //Современные диагностические технологии на службе здравоохранения. Сб. науч. работ. Омск, 2003. С. 153.

14. Ларькин, И.И. Эпидемиология спинальной травмы у детей / И.И. Ларькин, В.И. Ларькин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Ленинск-Кузнецкий, 2003. С. 165.

15. Ларькин, И.И. Синдром SCIWORA при спинальной травме у детей: проблемы диагностики и экспертной оценки // И.И. Ларькин, В.П. Конев, В.И. Ларькин // Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей, мат юбил. науч. прак. конф. посвящ. 40-летию ГДКБ№3. Омск, 2004. C. 36.

16. Ларькин, И.И. Клинические особенности спинальной травмы шейного отдела позвоночника у детей / И.И. Ларькин, В.И. Ларькин //Диагностика и лечение хирургических заболеваний у детей, мат юбил. науч. прак. конф. посвящ. 40-летию ГДКБ№3. Омск, 2004. С. 37.

17. Ларькин, И.И. Стеноз позвоночного канала у детей /И.И. Ларькин, Л.А. Ситко, В.И. Ларькин // Омский научный вестник. 2003. №1. С. 163-165.

18. Ларькин, И.И. Некоторые аспекты травмы спинного мозга у детей /И.И. Ларькин, В.И. Ларькин // Хирургия позвоночника.2005. №4. С. 15-20.

19. Ларькин, И.И. Некоторые клинико-нейрофизиологические критерии диагностики повреждения спинного мозга у детей /И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, А.И. Пак // Здоровье ребенка - здоровье нации. Сборник научных работ. Под. ред. проф. Я.Ю. Иллека. Киров: ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, 2006. 254с. С. 165.

20. Ларькин, И.И., Некоторые клинические особенности остеомиелита позвоночника у детей / И.И. Ларькин, В.И. Ларькин //Остеомиелит у детей: тез. докл. Рос. симп. по дет. хирургии с междунар. участием. 18 апреля 2006 года. г. Ижевск. Часть 1/ ред. коллегия. Ижевск, 2006. 300с. С. 140-141.

21. Ларькин, И.И. Диагностика травматических некомпрессионных форм повреждения спинного мозга у детей / И.И. Ларькин // Омский научный вестник. 2006. №7. С. 59-62.

22. Ларькин, И.И. Некоторые аспекты диагностики опухолей спинного мозга у детей / И.И. Ларькин //Омский научный вестник -2006. №7. С. 62-66.

23. Ларькин, И.И. Клинико-нейрофизиологическая объективизация повреждений спинного мозга у детей /И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, А.И. Пак // Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии. спецвыпуск №1, 2007. С. 70-71.

24. Оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге у детей с нарушениями функции тазовых органов/ А.В. Писклаков, А.А. Мартыненко, В.И. Ларькин, И.И. Ларькин //Медицина в Кузбассе. Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии. спецвыпуск№1, 2007. С. 98-99.

25. Ларькин, И.И. Клинические особенности течения опухолей спинного мозга у детей/ И.И. Ларькин, Д.А. Скрипкин, И.И. Суздальцев //Теоретические знания - в практические дела: сборник межвузовской научно-практической конференции студентов и аспирантов с международным участием 13 марта 2006г./ в трех частях. Ч.3. Омск: РосЗИЛТП филиал в г. Омске, 2006. 253с. С. 53.

26. Ларькин, И.И. Клинико-рентгенологическая характеристика компрессионных переломов позвоночника у детей // Ларькин, И.И., Е.А. Мостицкая, О.В. Исаченко //Теоретические знания - в практические дела: сборник межвузовской научно-практической конференции студентов и аспирантов с международным участием 13 марта 2006г./ в трех частях. Ч.3. Омск: РосЗИЛТП филиал в г. Омске. 2006. 253с. С. 54.

27. Клинико-нейрофизиологические критерии диагностики травмати-ческого повреждения спинного мозга у детей /И.И. Ларькин, А.И. Пак, В.И. Ларькин, В.Э. Смяловский // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях, Тула 27-30 сентября 2005. С. 131-132.

28. Ларькин, И.И. Некоторые клинические особенности повреждений спинного мозга, не сопровождающиеся компрессией у детей /И.И. Ларькин, Л.А. Ситко, В.И. Ларькин // 4 съезд нейрохирургов России. Материалы съезды. Москва. 2006. 599 с. С. 399.

29. Клинико-диагностические особенности опухолей спинного мозга у детей/ И.И. Ларькин, В.В. Мишкин, В.И. Ларькин, А.С. Преображенский // 4 съезд нейрохирургов России. Материалы съезды. Москва. 2006. 599 с. С. 402.

30. Этапное лечение детей с острыми хирургическими заболеваниями, травмой и несчастными случаями Руководство для медицинских работников ФАПов, участковых врачей, враче скорой медицинской помощи, хирургов ЦРБ, студентов и интернов медицинских вузов/под. ред. Л.А. Ситко. Омск, 2006. 64 с.

31. Ларькин, И.И. Травма спинного мозга и стеноз позвоночного канала у детей / И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, С.А. Кожедуб //Материалы 5 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.: Издательство «ОВЕРЛЕЙ», 2006. 576с. С. 443.

32. Ларькин, И.И. Проблемы лечения спинномозговых грыж у детей / И.И. Ларькин, И.В. Хайлова //Теоретические знания -в практические дела: Сборник научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых исследователей Омск, Филиал ГОУ ВПО «РосЗИТЛП» в Омске, 2007. 238с. С. 176.

33. Ларькин, И.И. Проблемы диагностики повреждений спинного мозга у детей /И.И. Ларькин, В.И. Ларькин //Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: материалы ежегодной научно-практической конференции - Омск 2005. 222с. С. 79-86.

34. Ларькин, И.И. Особенности диагностики повреждений спинного мозга у детей / И.И. Ларькин, Ю.Т. Игнатьев, В.И. Ларькин, А.С. Преображенский // Материалы Российской научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» Курган, 2005-245с. С. 144-146.

35. Клинико-электрофизиологические критерии диагностики поврежде-ний спинного мозга у детей / И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, А.И. Пак, А.С. Преображенский // Травматология и ортопедия ХХI века. Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России Самара, 2006 - 1277с-С. 894.

36. Клинико-нейрофизиологическая объективизация повреждений спинного мозга у детей /И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, А.С. Преображенский, А.И. Пак // Детская нейрохирургия: 2 Всероссийская конференция. Екатербург, 27-29 июня 2007г. Материалы конференции/ под ред С.К. Горелышева.М.: МАКС Пресс, 2007. 234с. С. 74.

37. Ларькин, И.И. Некоторые особенности клинического течения опухолей спинного мозга у детей дошкольного возраста / И.И. Ларькин //Детская нейрохирургия: 2 Всероссийская конференция. Екатербург, 27-29 июня 2007г. Материалы конференции/ под ред С.К. Горелышева.М.: МАКС Пресс, 2007. 234с. С. 74.

38. Ларькин, И.И. Сочетанные повреждения головного и спинного мозга у детей /И.И. Ларькин И.И.// Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний / материалы научно-практической конференции. Том 2. Омск: Изд-во, 2007. С. 77-79.

39. Ларькин, И.И. Роль клинического и лучевого исследования пострадавшего в установлении диагноза/ И.И. Ларькин, Н.И. Аверина // Омский научный вестник -2008. №1. С. 25-29.

40. Травматические повреждения центральной нервной системы у детей Учебно-методическое пособие /В.К. Федотов, А.К. Чернышев, В.И. Ларькин, И.И. Ларькин Омск: изд-во ОмГМА, 2006. 48 с.

41. Ларькин, И.И. Дифференциальная диагностика сотрясения и ушиба спинного мозга без изменений на МРТ у детей /И.И. Ларькин // Хирургия позвоночника. 2008. №2. С. 48-52.

42. Ларькин, И.И. Повреждение спинного мозга и ширина позвоночного канала у детей /И.И. Ларькин //Морфология. 2008. №4. С. 77.

43. Ларькин, И.И. Ушиб спинного мозга без изменений на магнитно-резонансных томограммах у детей /И.И. Ларькин, В.В. Семченко, В.И. Ларькин // Морфология. 2008. №4. С. 77-78.

44. Ларькин, И.И. Структурно-функциональная характеристика позвоночника и спинного мозга у детей при вертебро-медуллярной дисфункции/ И.И. Ларькин //Морфология. 2008. №3. С. 63-64.

45. Синдром острой вертебро-медуллярной недостаточности у детей /И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, С.С. Кудренко, М.М. Катина// Хирургия позвоночника. 2009. №1. С. 64-68.

46. Пат. 58899 Российская Федерация МПК А61В 17/28 (2006.01) Костные кусачки/ Ларькин И.И.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия - №2006120362/22; заявл. 09.06.2006; опубл. 10.112.2006. Бюл.№34.

Размещено на Allbest.ru