Когнитивно-поведенческая психотерапия при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга

Размещено на http://www.allbest.ru/

когнитивно-поведенческая психотерапия при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга

14.00.13 - нервные болезни 19.00.04 - медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Голубев Михаил Викторович

Москва 2009

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Пузин Михаил Никифорович

доктор медицинских наук Ларенцова Лиана Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович

доктор медицинских наук, профессор Джангильдин Юрий Тагирович

доктор медицинских наук, профессор Рыбак Вера Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»

Защита состоится « » 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан « » 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Е. С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Большой удельный вес цереброваскулярной патологии в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности определяет неизменную значимость изучения этого круга заболеваний (Жулев Н.М., 2002; Суслина З.А. с соавт., 2006). В связи с этим оптимизация лечебно-диагностических и терапевтических программ для больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга (ХСЗГМ) является чрезвычайно актуальной задачей.

К одному из перспективных исследовательских направлений в данной области можно отнести углубленное изучение ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга (РСХСЗГМ), в частности роли психологических факторов в их патогенезе, а также места психотерапии в лечебном процессе.

Особый интерес в этом отношении представляет семейство терапевтических подходов, объединенных общим названием «когнитивно-поведенческая психотерапия» (КПП) (Федоров А.П., 2002), включающее в себя разнообразные методы психотерапевтического воздействия, основанные на целенаправленной коррекции патогенных мыслительных и поведенческих стереотипов.

Важное отличие методов КПП состоит в широчайшей эмпирико-статистической доказательной базе их эффективности (Ellis A. et al., 1993). Однако эта эффективность показана почти исключительно для нужд клиники так называемой малой психиатрии, тогда как количество публикаций, касающихся использования КПП в неврологической клинике, в настоящий момент относительно невелико. Хотя при депрессивных и тревожных переживаниях установлена эффективность когнитивной терапии (Beck А.Т. et al., 1979; Scott J. et al., 2003), ее возможности при РСХСЗГМ исследованы недостаточно. Кроме того, КПП включает в себя довольно обширный круг терапевтических методов, и довольно сложно определить, какой из них использовать в каждом конкретном случае (Абабков В.А., 2006). Также мало изучены возможности совместного применения нескольких психотерапевтических методов.

В связи с этим возникает ряд проблем, от решения которых зависит выбор метода психотерапевтического воздействия, в частности - определение различий между методами психотерапии по структуре изменений соматического и психического состояния пациентов в результате лечения, а также выявление их исходных клинических и психологических характеристик, которые позволили бы прогнозировать эффективность использования методов КПП при РСХСЗГМ.

Кроме того, при всем многообразии работ по терапии больных с РСХСЗГМ сохраняется необходимость формулирования патогенетического обоснования применения КПП в структуре комплексного лечения.

Цель исследования

Сформировать представление о роли психологических факторов в патогенезе хронических сосудистых заболеваний головного мозга и обосновать дифференцированное применение различных методов когнитивно-поведенческой психотерапии при ранней стадии данной патологии. сосудистый головной мозг терапия

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинико-психологические особенности больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга.

2. Изучить смысловое содержание внутренней картины болезни при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга.

3. Провести анализ показателей электроэнцефалографии на ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга.

4. Оценить влияние психоэмоционального состояния больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга на эффективность стандартной комплексной терапии.

5. Провести сравнительную оценку эффективности различных методов когнитивно-поведенческой психотерапии (БОС-терапия, когнитивная терапия, когнитивная гипнотерапия) у больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга.

6. Выявить прогностические критерии эффективности различных методов когнитивно-поведенческой психотерапии у больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга.

7. Разработать показания и противопоказания для проведения когнитивно-поведенческой психотерапии при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга.

Научная новизна исследования

Впервые на основе психоневрологического (психологического и неврологического) подхода сформулированы представления о месте и значимости психологических факторов в патогенезе хронических сосудистых заболеваний головного мозга на фоне артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза и их сочетания.

Проведено теоретическое и клинико-практическое обоснование применения различных методов КПП при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга. Обнаружено, что использование психотерапии при РСХСЗГМ не только улучшает психическое состояние больных, но и способствует снижению интенсивности головной боли и головокружения.

Показано, что в ходе когнитивно-поведенческой психотерапии редукция «церебральных» жалоб у больных с РСХСЗГМ происходит параллельно с уменьшением выраженности негативных переживаний. Так, снижение интенсивности головной боли в результате КПП сопряжено с редукцией астено-депрессивной симптоматики и зависит от исходной выраженности депрессивных и ипохондрических переживаний. В свою очередь уменьшение головокружения сопряжено с редукцией тревоги и зависит от исходной выраженности тревожной, ипохондрической и конверсионной симптоматики.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности, БОС-терапии, когнитивной терапии (КТ) и когнитивной гипнотерапии (КГТ) при РСХСЗГМ. Установлено, что результаты отдельных психотерапевтических методов сравнимы между собой по окончании курса лечения, но по прошествии года они сохраняются только у больных, занимавшихся когнитивной терапией. Наибольшей эффективности на РСХСЗГМ можно достигнуть при совместном применении КТ и БОС-терапии.

Выявлены предикторы эффективности исследуемых методов когнитивно-поведенческой психотерапии у больных с РСХСЗГМ. Когнитивную терапию целесообразно применять у пациентов, обнаруживающих тревожно-депрессивную симптоматику, а когнитивную гипнотерапию - при конверсионной симптоматике. БОС-терапия наиболее эффективно у больных с тревогой без истерических и ипохондрических проявлений. На основании полученных данных разработаны показания к применению различных методов когнитивно-поведенческой психотерапии у данной категории больных.

Практическая значимость исследования заключается в формировании практически ориентированных программ применения различных методов когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении больных с РСХСЗГМ. Разработанные терапевтические стратегии пригодны к широкому внедрению в лечебную деятельность, их использование повысит эффективность лечения и улучшит качество жизни больных с РСХСЗГМ.

Показано значение оценки психоэмоционального состояния больных с РСХСЗГМ для прогнозирования эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии при данной патологии. Результаты исследования позволяют более дифференцированно включать методы КПП в комплексное лечение больных с РСХСЗГМ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга больные обнаруживают наличие устойчивого симптомокомплекса с характерными психоэмоциональными особенностями зависящими от этиологической принадлежности (артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз и их сочетание).

2. Включение когнитино-поведенческой психотерапии в комплексное лечение больных с ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга повышает эффективность терапии. Результаты отдельных методов когнитивно-поведенческой психотерапии сравнимы между собой по окончании курса лечения, однако по прошествии года они сохраняются только у больных, занимавшихся когнитивной терапией.

3. Максимальная эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга достигается при дифференцированном проведении психотерапевтических методов.

4. Выявленные у больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга предикторы эффективности методов когнитивно-поведенческой психотерапии позволили разработать показания для их проведения.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на: Всероссийском форуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2003); Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2004» (Москва, 2004); Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2004); Международной научной конференции, посвященной 75-летию Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци (Ереван, 2005); Республиканской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины, медицинской науки и образования» (Кемерово, 2005); Научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медсанчасти № 123 (Москва, 2006); Первой научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» (Москва, 2007); Международном конгрессе «Здравница-2007» (Москва, 2007); Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008» (Москва, 2008); Международном конгрессе «Здравница-2008» (Москва, 2008); V Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2008).

Внедрение

Результаты диссертационной работы внедрены в практику поликлиники № 1 КБ № 86, КБ № 6 им. А.И. Бурназяна Федерального медико-биологического агентства и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 44 печатных работы, в том числе 11 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 262 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Иллюстративный материал содержит 40 таблиц и 43 рисунка. Список литературы включает 301 источник, из которых 148 на русском и 153 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследования и лечения

Характеристика материала исследования

Обследовано 724 пациента с начальными признаками хронических сосудистых заболеваний головного мозга, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении у врача-невролога. Для исследования отобрано 253 пациента с ранней стадией хронического сосудистого заболевания головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия), развившегося на фоне артериальной гипертензии и/или церебрального атеросклероза.

Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) устанавливался на основании классификации сосудистых поражений головного и спинного мозга, рекомендованной НИИ неврологии РАМН (Шмидт Е.В., 1985). Результаты Mini-Mental State Examination у всех больных, включенных в исследование, превышали 24 балла.

средний возраст обследованных 53,8 ± 7,73 года (от 32 до 67 лет). Женщины составляли большинство - 162 (64 %), мужчин было 91 (36 %). В основном больные имели среднее или среднее специальное образование (68 % суммарно), 59 % работали.

В соответствии с этиологией РСХСЗГМ больные были разделены на три группы: 1) артериальная гипертония (АГ) - 109 пациентов; 2) церебральный атеросклероз (ЦА) - 37; 3) сочетание АГ и ЦА - 107 пациентов.

При обследовании оценивались соматические и клинико-психологические показатели. Проводились клинико-неврологический осмотр, ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, компьютерная или магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография (ЭЭГ).

Методы исследования

Клиническое обследование заключалось в сборе и количественной оценке жалоб, изучении анамнеза, исследовании неврологического статуса. По каждому показателю жалоб пациентам предлагалось выставить оценку выраженности по четырехбалльной системе (0 - отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - умеренно выражен, 3 - резко выражен). Выраженность головной боли, головокружения, шума в голове дополнительно оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 100 баллов.

Клинико-психопатологическое обследование осуществлялось на основе Клинической шкалы (КШ), являющейся разделом Многофакторной оценочной шкалы психосоциальных изменений у больных гипертонической болезнью (Зайцев В.П., Айвазян Т.А., 1988), и Краткой шкалы оценки психического статуса - Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein M. et al., 1975; MacKenzie D.M. et al., 1996).

Клинико-психологическое обследование включало в себя следующие тесты: Сокращенный многофакторный опросник личности (СМОЛ) (Зайцев В.П., 2004), Шкала депрессии Бека (Beck A.T., Steer R.A., 1989), Шкала тревоги Спилбергера (Spielberger C.D., 1970; Карелин А.А., 1999), Шкала враждебности (ШВ) (Barefoot J. et al., 1989), Торонтская шкала алекситимии (ТША) (Taylor G.J. et al., 1985), Качество жизни (КЖ) (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002). Исследование внутренней картины болезни (ВКБ) проводилось с помощью корпусно-семантического метода (Charniak E., 1993; Grefenstette G., 1996).

Для оценки эффективности психотерапии методом случайного отбора было сформировано 5 групп (табл. 1): 1) 30 больных, которым проводилась БОС-терапия (БОС); 2) 30 больных, которым проводилась когнитивная терапия (КТ); 3) 30 больных, которым проводилась когнитивная гипнотерапия (КГТ); 4) 30 больных, которым наряду с КТ проводилась БОС-терапия (КТ+БОС); 5) 30 больных, получавших только комплексную стандартную терапию (СТ). Последняя группа служила контролем. До начала лечения все группы были сопоставимы по возрасту и полу, уровню образования, этиологической принадлежности и длительности заболевания, психоэмоциональным особенностям, характеру и интенсивности СТ.

Больные обследованы трижды: первый раз - при включении в исследование (не ранее чем через месяц после последнего применения психотерапевтических и/или психофармакологических методов лечения); второй раз - после проведения основного курса лечения с использованием того или иного метода (через 8 недель); третий раз - спустя 12 месяцев от начала исследования.

Таблица 1

Характеристика больных до начала лечения

Показатель	Терапевтическая группа
	БОС (n = 30)	КТ (n = 30)	КГТ (n = 30)	КТ+БОС (n = 30)	СТ (n = 30)	Всего (n = 150)
Средний возраст, лет	51,9 ± 3,13	52,2 ± 4,11	53,9 ± 2,40	55,9 ± 3,13	53,2 ± 4,11	53,8 ± 7,73
АГ	11	14	13	10	10	58
ЦА	5	7	5	6	4	27
АГ+ЦА	14	9	12	14	16	65
Длительность заболевания, лет	7,8 ± 3,9	8,1 ± 2,4	8,2 ± 3,4	7,6 ± 4,6	8,4 ± 3,5	8,0 ± 3,4
Депрессивный синдром	17	18	13	18	17	83
Тревожный синдром	12	19	15	10	18	74
Ипохондрический синдром	10	9	8	10	7	44
Истерический синдром	6	7	5	6	8	32
Обсессивно-фобический синдром	2	2	3	2	4	13
Психоорганический синдром	16	17	18	16	12	79

Методы лечения

Всем пациентам назначалась комплексная стандартная терапия, включающая с себя препараты, улучшающие метаболизм клеток мозга, препараты, восстанавливающие микроциркуляцию, ангиопротекторы, антикоагулянты, антиоксиданты.

БОС-тренинг (Айвазян Т.А., 1993) осуществлялся как индивидуально, так и в малых группах. При проведении занятий использовалось индивидуальное устройство «БИОС-ИП», обеспечивающее биологическую обратную связь по электрическому сопротивлению кожи. Занятия проводились с частотой 2-3 раза в неделю. Продолжительность каждого занятия 45-50 минут. Курс состоял из 12-15 занятий.

Когнитивная терапия (Beck J.S., 1995; МакМаллин Р., 2001) проводилась индивидуально и в группах по 4-6 пациентов 2 раза в неделю, всего 12 сеансов. Индивидуальная сессия продолжалась 50 минут, групповое занятие - 1,5 часа. Использовалась специально адаптированная КТ. Темп терапии был замедлен. Особое внимание уделялось четкому структурированию занятий, рассмотрению когнитивных и поведенческих составляющих внутренней картины болезни.

Когнитивная гипнотерапия (Dowd E.T. et al.,1993) проводилась индивидуально. Первоначально осуществлялась работа, направленная на выявление негативных мыслей и иррациональных убеждений, формулирование объективной картины ситуации, включая внутреннюю картину болезни. В последующем на основе полученных сведений составлялся текст для гипнотического внушения. Общее количество сеансов 12-14, продолжительностью 50 минут и частотой 1-2 раза в неделю.

Критерием эффективности лечения было снижение выраженности тревожного и/или депрессивного синдрома по Клинической шкале до 0 баллов, или снижение показателя шкалы депрессии Бека ниже 10 баллов, и/или «реактивной тревоги» по шкале Спилбергера ниже 46 баллов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS 15.0. Помимо описательной статистики использовались: критерий Вилкоксона для анализа динамики изменений количественных признаков до и после лечения; критерий Манна-Уитни для оценки межгрупповых различий; коэффициент ранговой корреляции Спирмена для выявления связи исходных показателей с результирующими сдвигами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для формирования представлений о роли психологических факторов в патогенезе РСХСЗГМ предпринято комплексное исследование, направленное на уточнение структуры психических особенностей пациентов с данной патологией на разных уровнях (личностном, эмоциональном и психофизиологическом), проведено изучение состава жалоб, психоэмоционального состояния, семантической структуры ВКБ и биоэлектрической активности головного мозга, проанализированы их соотношения.

При анализе жалоб обнаружено, что на общее недомогание разной степени выраженности жаловались 113 (45 %) больных, на головную боль - 117 (46 %), на головокружение - 160 (63 %). Шум в голове беспокоил 86 (34 %) пациентов, боли в области сердца отмечали 150 (59 %), сердцебиение - 103 (41 %) пациента. На снижение настроения жаловались 183 (72 %) пациента, на чувство тревоги - 185 (73 %), тоску - 105 (42 %), нарушение аппетита - 110 (43 %) пациентов. Среди наиболее часто встречавшихся жалоб стоит отметить нарушение сна - 195 (77 %) пациентов. При этом жалобы на ухудшение памяти активно предъявляли 137 (54 %) пациентов, а на снижение сообразительности лишь 77 (30 %). У 42 % пациентов жалобы оценены как слабовыраженные, у 52 % - умеренно выраженные, а резко выраженные - только у 6 % (рис. 1).



Рис. 1 Характеристика жалоб у больных с ранней стадией хронических сосудистых заболеваний головного мозга

Таким образом, ведущими жалобами являлись так называемые «церебральные» (на головную боль, головокружение) и «психоэмоциональные» (на плохое настроение, тревогу, нарушение сна), что убедительно свидетельствует о значительной роли как «церебральных», так и «психоэмоциональных» нарушений в клинической картине РСХСЗГМ.

При синдромальной оценке РСХСЗГМ выделены неврологические (цефалгический - 82 %, вестибуломозжечковый - 47 %) и психопатологические (тревожный - 68 %, депрессивный - 61 %, неврастенический - 73 %, ипохондрический - 29 %, конверсионный - 13 %) синдромы.

Дальнейший анализ восприятия больными с РСХСЗГМ головной боли и головокружения проводился на основе визуальной аналоговой шкалы. Показатели головной боли находились в диапазоне 15-97 баллов, при этом в большинстве случаев они располагались между 40 и 60 баллами. Выраженность головокружения составила 7-63 балла, в основном показатели находились в пределах от 20 до 40 баллов.

Для выявления роли негативных переживаний в формировании клинической картины РСХСЗГМ был проведен корреляционный анализ связи между выраженностью жалоб, предъявляемых больными, и показателями шкалы депрессии Бека и шкалы тревоги Спилбергера. на основании полученных результатов установлен высокий уровень взаимосвязанности названных показателей (табл. 2).

Таблица 2

Значения коэффициента Спирмена при анализе взаимосвязи жалоб и показателей оценочных шкал (*P < 0,05; **P < 0,01)

Жалобы	Шкала депрессии Бека	Уровень личностной тревоги	Уровень реактивной тревоги
общее недомогание	0,43(**)	0,51(**)	0,27(*)
головная боль	0,43(**)	0,23(*)	0,22(*)
головокружение	0,27(*)	0,39(**)	0,19
шум в голове	0,57(**)	0,50(**)	0,36(**)
боли в области сердца	0,39(**)	0,38(**)	0,35(**)
снижение сообразительности	0,65(**)	0,36(**)	0,24(*)
сердцебиение	0,26(*)	0,46(**)	0,29(*)
нарушение сна	0,57(**)	0,36(**)	0,35(**)
нарушение аппетита	0,43(**)	0,64(**)	0,21
снижение настроения	0,66(**)	0,49(**)	0,38(**)
чувство тревоги	0,60(**)	0,62(**)	0,48(**)
тоска	0,58(**)	0,58(**)	0,49(**)
ухудшение памяти	0,53(**)	0,58(**)	0,48(**)

Полученные данные указывают на положительную связь жалоб, характерных для больных с РСХСЗГМ, с выраженностью депрессивных и тревожных переживаний. Следует отметить, что высокие значения коэффициента Спирмена получены не только в случае «психоэмоциональных» жалоб (снижение настроения, тоска, чувство тревоги и др.), но и при так называемых «соматических» жалобах, характеризующих проявления АГ и ЦА (головная боль, головокружение, шум в голове, боли в области сердца и др.).

Настоящее исследование подтверждает участие тревожно-депрессивных переживаний в патогенезе РСХСЗГМ. В свою очередь психосоматический характер патологии предполагает включение в структуру комплексного лечения таких больных методов коррекции психоэмоционального состояния.

При последующем анализе для определения типичных особенностей психоэмоциональной сферы проведено изучение внутригруппового сходства между пациентами с РСХСЗГМ. С этой целью были рассчитаны коэффициенты ранговой корреляции Спирмена между индивидуальными профилями психоэмоционального состояния всех пациентов попарно. Индивидуальный профиль пациента формировался на основании жалоб, анамнестических данных (длительность заболевания) и результатов психодиагностических опросников. Выяснилось, что коэффициенты корреляции во всех случаях составили не менее 0,774 при P < 0,01. Такие значения позволяют говорить о наличии внутригруппового сходства по исследованным показателям, иными словами - о существовании устойчивого психоэмоционального симптомокомплекса при РСХСЗГМ.

Профиль теста СМОЛ у больных с РСХСЗГМ представляет собой несколько стертую картину характерной «психосоматической» комбинации черт: паранойяльности (склонность к сверхценным образованиям, «застревание» аффекта), ипохондрии, истерии (склонность к соматизации душевных страданий), депрессии (рис. 2).

Эти показатели подтверждаются и данными, полученными с помощью других стандартных опросников, использованных в настоящем исследовании. Так, клинически значимая депрессия по шкале депрессии Бека (10 и более баллов) выявлена у 78 %, повышенный уровень личностной тревоги (50 балов и более по Шкале Спилбергера) - у 58 %, реактивной тревоги - у 61 %, повышение показателей Шкалы враждебности - у 69 %, при этом снижение показателя Качества жизни (3 балла и ниже по опроснику КЖ) - у 94 % пациентов.

Таким образом, проведенное комплексное клиническое и экспериментально-психологическое обследование позволило выявить повторяющиеся значения психологических показателей, характерные для больных с РСХСЗГМ. Полученные данные подтверждают целесообразность проведения углубленного исследования психоэмоциональной сферы у этих больных с целью выявления психологических характеристик для ранней диагностики и, как следствие, повышения эффективности лечения, а также профилактики осложнений.

Рис. 2 Обобщенный (модальный) профиль теста СМОЛ при ранней стадии хронических сосудистых заболеваний головного мозга

Исследование внутригруппового сходства у больных с различной этиологией РСХСЗГМ (АГ, ЦА, АГ+ЦА) обнаружило существование различных устойчивых клинико-психологических профилей, характерных для каждого сосудистого заболевания. Для пациентов с АГ к таковым относится выраженная астено-депрессивная симптоматика с агрессивно-враждебными и рентно-ипохондрическими включениями на фоне высокой личностной тревожности. Больные с ЦА обнаруживают неустойчивое настроение в сочетании с элементами агрессивно-паранойяльных тенденций на фоне явлений общего снижения по психоорганическому типу. Пациентам при сочетании АГ и ЦА свойственно резко пониженное настроение (на уровне депрессии средней тяжести), высокий уровень тревожности на фоне явлений общего снижения по психоорганическому типу. Выявленные значимые отличия клинико-психологических характеристик пациентов с разной этиологией ХСЗГМ, позволяют выдвинуть гипотезу о существовании специфичных различий не только в гемодинамическом, но и в психосоматическом контуре этиологии и патогенеза РСХСЗГМ.

Полученные данные указывают на необходимость дифференцированного применения психокоррекционных мероприятий у больных с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга при артериальной гипертензии, церебральном атеросклерозе и их сочетании.

По итогам проведенного семантического анализа структура ВКБ при РСХСЗГМ выглядит следующим образом: наиболее часто встречаются жалобы на самочувствие, отображающие в первую очередь имеющиеся у больного знания о его болезни, полученные из внешних источников (группа кластеров «самочувствие»); эти жалобы дополняются довольно скупым описанием субъективных болезненных ощущений в собственном смысле (группа «тело»); своеобразным «фоном» для жалоб служит описание собственной личности и образа жизни в социально-позитивных выражениях, с акцентом на личностную значимость трудовой деятельности (группа кластеров «я - образ жизни»), а также стремление к четкой временнуй периодизации собственной жизни (группа «время»). Исходя из вышеперечисленного, можно сделать вывод о существовании в смысловом содержании ВКБ таких ведущих направлений, как гиперсоциализация с тенденцией к подавлению субъективных болезненных переживаний (социализированность жалоб, социально-позитивное изображение своей личности и образа жизни, малый вес субъективных ощущений) и повышенное внимание к времени. Это отчетливо согласуется с такими психоэмоциональными особенностями пациентов с РСХСЗГМ, обнаруженными в рамках настоящего исследования с помощью опросниковых методов, как повышенная тревожность (и цейтнотность как ее составляющая), алекситимия и одновременно рентно-ипохондрические тенденции. Таким образом, установлена взаимосвязь семантической структуры ВКБ при РСХСЗГМ и психоэмоциональных характеристик пациентов. Следует ожидать, что включение в курс КТ отдельной программы формирования оптимальной ВКБ будет способствовать повышению эффективности лечения.

Исследование биоэлектрической активности (БЭА) головного мозга позволило выявить наличие тесной связи между клинико-психологическими особенностями больных с РСХСЗГМ и зональными изменениями ритмов ЭЭГ.

Так, при визуальном анализе ЭЭГ «плоский тип» (амплитуда б-ритма менее 10 мкВ) зафиксирован у 27 %, низкий амплитудный уровень (10-20 мкВ) - у 39 % пациентов. Удельный вес лиц со средним амплитудным уровнем (30-50 мкв) составил 23 %, высокий амплитудный уровень (свыше 50 мкВ) выявлен у 11 %. Дезорганизация б-ритма отмечена у 18 %, сглаженность градиента б-ритма - у 19 %. Билатерально-синхронные вспышки в б-, в- и и-диапазоне наблюдались у 10 %. Очаговая медленноволновая активность у всех обследованных лиц отсутствовала. У 39 % пациентов зафиксировано наличие одиночных волн и-д-диапазона низкой амплитуды.

Топографический анализ частоты и средней спектральной мощности основных ритмов ЭЭГ установил в б-диапазоне относительное снижение показателей мощности в височных и затылочных отведениях, в в-диапазоне - существенное снижение показателя средней спектральной мощности в височных областях обоих полушарий наряду с его повышением в центральных и теменных отведениях (табл. 3). Существенных различий по этому показателю в лобных и затылочных областях не наблюдалось.

Таблица 3

Средние значения частоты (f, Гц) и спектральной мощности (A, мкВ²/Гц) основных ритмов ЭЭГ в зависимости локализации

Отведения	Лобные	Центральные	Височные	Теменные	Затылочные
Ритмы	D	S	D	S	D	S	D	S	D	S
б	f	10,2	9,7	10,2	10,3	10,3	10,4	10,6	10,5	10,3	9,7
	A	16,9	15,8	24,7	32,6	10,2	14,7	65,1	70,0	36,9	25,9
	f	15,3	15,4	14,9	15,4	16,3	15,3	15,3	14,6	15,2	15,2
	A	5,8	5,4	8,7	7,7	3,1	3,4	8,8	9,8	5,7	5,7

Следовательно, можно говорить о наличии отчетливо выраженных участков головного мозга в проекции стандартных височных (Т3-Т5, Т4-Т6) и затылочных (О1, О2) отведений ЭЭГ с относительно низким уровнем мощности в б-диапазоне. Кроме того, обнаружены области со сниженной мощностью в в-диапазоне (в височных отведениях), а также зоны относительно высокой мощности в-активности в проекции центральных (С3, С4) и теменных (Р3, Р4) отведений.

Результаты корреляционного анализа продемонстрировали существование статистически значимых взаимосвязей между биоэлектрической активностью головного мозга в названных областях и рядом показателей астено-депрессивного круга, полученных с использованием опросниковых методов. Это подтверждает высокую клиническую значимость выявленных участков измененной БЭА в б- и в-диапазонах, наличие которых может трактоваться как первый, «функциональный», этап развития хронической цереброваскулярной патологии, предшествующий появлению морфологических изменений.

Сопоставление полученных результатов с данными о функциональной значимости височно-теменно-затылочных областей головного мозга (Лурия А.Р., 2000) позволяет рассматривать выявленные особенности с позиции учения А.А. Ухтомского (1969) о доминанте - как нейрофизиологическую основу тревожно-депрессивных переживаний при РСХСЗГМ.

Для определения влияния психоэмоционального состояния на эффективность комплексной стандартной терапии при РСХСЗГМ все больные, получавшие только СТ, были разделены на две подгруппы - респондеры и нонреспондеры - в зависимости от динамики состояния к концу курса лечения. В подгруппу респондеров вошли больные, у которых к концу наблюдения отмечена нормализация состояния или значительное улучшение - 6 (20 %), подгруппу нонреспондеров составили пациенты с незначительным улучшением состояния или без улучшения - 24 (80 %).

Сравнительный анализ исходных показателей выявил в подгруппе респондеров достоверно (P < 0,01) более низкий, чем в подгруппе нонреспондеров, уровень психопатологических синдромов (тревожного, депрессивного и ипохондрического) по КШ. Клиническая оценка подтвердилась результатами сравнительного анализа исходных показателей шкалы тревоги Спилбергера и шкалы депрессии Бека, а также теста СМОЛ (рис. 3).



Рис. 3 Показатели теста СМОЛ у больных, получавших стандартную терапию

Эти данные свидетельствую о том, что эффективность стандартной терапии при РСХСЗГМ ниже у больных, отличающихся повышенной тревожностью, склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях, пессимистической оценкой состояния своего здоровья и ситуации в целом. Полученные результаты являются основанием для включения психокоррекционных методик в комплексную терапию больных с РСХСЗГМ.

Терапевтическая концепция КПП при РСХСЗГМ была сформирована на основании сравнительной оценки отдельных методов и определения предикторов их эффективности.

С этой целью проведено исследование эффективности каждого из используемых методов: БОС-терапии, КТ, КГТ и КТ+БОС. Оценка результатов лечения осуществлялась в двух аспектах: оценка общей эффективности по сравнению с СТ и выявление структуры изменений в состоянии больных в результате применения КПП.

Оценка общей эффективности производилась путем подсчета удельного веса респондеров, т.е. пациентов, состояние которых заметно улучшилось в результате проведения коррекционной методики, в сравнении с количеством респондеров в группе пациентов, получавших только СТ.

Сравнительный анализ количества респондеров и нонреспондеров в терапевтических группах больных с РСХСЗГМ выявил достоверные (P < 0,05) различия между группой СТ и остальными группами. Различия между психотерапевтическими группами (кроме группы КТ+БОС) не были статистически значимыми, что свидетельствует о примерно равной эффективности исследуемых методов КПП, за исключением сочетанной терапии, продемонстрировавшей наибольшую эффективность (рис. 4).

При исследовании БЭА головного мозга по окончании курса лечения в терапевтических группах (БОС, КТ, КГТ) зафиксировано приближающееся к статистически достоверному увеличение амплитуды б- и и-ритма. Максимальное увеличение мощности б-ритма наблюдалось в левой затылочной (стандартное отведение О1) и правой лобной (стандартное отведение F8) областях. Анализ изменений БЭА в в-диапазоне обнаружил некоторую тенденцию к усилению выраженности в-ритма во всех стандартных отведениях, не достигшего достоверно значимого уровня. В группе СТ заметной динамики БЭА не наблюдалось. Выявленные тенденции также могут расцениваться как косвенное свидетельство в пользу психотерапевтического вмешательства.

Рис. 4 Удельный вес респондеров и нонреспондеров в терапевтических группах

Дальнейшее изучение эффективности методов лечения проводилось путем выявления динамики структуры клинико-психологических показателей (табл. 4).

Анализ динамики состояния больных с РСХСЗГМ после курса лечения установил в каждой группе статистически значимые сдвиги (по критерию Вилкоксона). Наибольшее их количество (21) зафиксировано в группе КТ+БОС, затем - в группе БОС (17), далее идут группы КТ и КГТ (по 14). Следовательно, все методы КПП превосходят СТ, при применении которой зафиксировано только 7 сдвигов. В этом случае снижение по шкале «гипомания» СМОЛ (некоторое снижение эмоционального фона у пациентов к концу курса лечения) и увеличение по ТША трудно трактовать как позитивные изменения.

Следует отметить, что при совместном проведении КТ и БОС-терапии (группа КТ+БОС) не только произошло наибольшее количество позитивных сдвигов, но и максимальной оказалась положительная динамика большинства показателей. Эффективность применения БОС-терапии также оказалась достаточно высокой: структура изменений клинико-психологических показателей указывает на улучшение эмоционального фона за счет редукции тревожной и астено-депрессивной симптоматики.

Таблица 4

Значимые сдвиги клинико-психологических показателей при различных методах лечения (по критерию Вилкоксона)

Показатель	Терапевтическая группа
	БОС	КТ	КГТ	КТ+БОС	СТ
Головная боль по ВАШ
Головокружение по ВАШ
Выраженность синдрома тревоги
Выраженность обсессивно-фобического синдрома
Выраженность ипохондрического синдрома
Выраженность истерического синдрома
Выраженность неврастенического синдрома
Выраженность депрессивного синдрома
Выраженность психоорганического синдрома
Балл по шкале «Реактивная тревога»
Балл по шкале «Личностная тревога»
Балл по шкале депрессии Бека
Балл по шкале «Ипохондрия» СМОЛ
Балл по шкале «Истерия» СМОЛ
Балл по шкале «Депрессия» СМОЛ
Балл по шкале «Паранойяльные изменения» СМОЛ
Балл по шкале «Социальная адаптация» СМОЛ	повышение		повышение	повышение
Балл по шкале «Психастения» СМОЛ
Балл по шкале «Гипомания» СМОЛ	повышение			повышение
Балл по ТША					повышение
Балл по шкале «Агрессивные реакции»
Балл по шкале «Цинизм»
Балл по шкале «Психастенические реакции»
Балл по шкале «Общая враждебность»
Качество жизни

* кроме особо оговоренных случаев, речь идет о сдвигах в сторону снижения соответствующего показателя.

Анализ результатов лечения показал приблизительно одинаковую эффективность БОС-терапии, КТ и КГТ при РСХСЗГМ, однако структура динамики различается. При КТ в большей степени, чем при БОС-терапии, снизилась интенсивность обсессивно-фобических переживаний. БОС-терапия продемонстрировала свое преимущество в отношении остальных оцениваемых синдромов, но не оказала положительного влияния на динамику показателей ШВ и ТША. Это может свидетельствовать о сохранении основания для возобновления негативных переживаний при отмене лечения, что еще раз подтверждает целесообразность совместного применения БОС и КТ.

Структура изменений при использовании КГТ имеет сходство как с КТ, так и с БОС, однако уступает последней в отношении редукции тревоги. Учитывая различия в структуре терапевтических изменений, КТ следует отдать предпочтение в тех случаях, когда в клинической картине заболевания превалирует обсессивно-фобическая и тревожная симптоматика. Близкий по степени эффективности метод БОС-терапии основан на применении специальной аппаратуры, что несколько ограничивает его доступность для пациентов. КГТ не продемонстрировала явных преимуществ перед другими изучаемыми в данном исследовании методами, требуя при этом дополнительно участия специально обученного психотерапевта, что не позволяет рекомендовать данный метод для повсеместного использования в неврологической клинике.

Совместное применение КТ и БОС-терапии в рамках комплексного лечения ведет к изменениям не только клинико-психологических показателей, отражающих текущее психоэмоциональное состояние пациентов, но и показателей, характеризующих более постоянные во времени характеристики личности (в частности, тревожно-депрессивная и астеноипохондрическая симптоматика по тесту СМОЛ). На этом основании можно сделать вывод о более глубоком и стабильном характере изменений, достигаемых применением комплексного лечения, включающего в себя КТ и БОС.

При оценке отдаленных результатов терапии (через 12 месяцев наблюдения) проводилось сравнение между показателями к концу наблюдения и исходными данными. Существенной разницы в группах СТ, БОС и КГТ не зафиксировано. Достоверные различия (P < 0,05) были отмечены в группах КТ и КТ+БОС. Иными словами, улучшение психоэмоционального состояния, достигнутое при проведении курсов СТ, БОС и КГТ, через год наблюдения нивелировалось. Сохранить его удалось лишь у больных, занимавшихся КТ.

Таким образом, проведение КПП позволяет в короткий срок добиться у больных с РСХСЗГМ заметного улучшения психоэмоционального состояния за счет снижения уровня тревоги, уменьшения ипохондрических фиксаций и депрессивных тенденций. Однако эти улучшения при коротком курсе БОС-терапии и КГТ оказываются недостаточно стойкими в долгосрочной перспективе. Вероятно, для сохранения достигнутого терапевтического результата необходимо проведение более длительных курсов или повторных курсов не реже одного раза в год. КТ позволяет сохранить терапевтический результат на достаточно длительный срок, что согласуется с данными изучения ее эффективности при другой патологии (Scott J. et al., 2003).

Настоящее исследование подтвердило целесообразность включения КПП в структуру комплексного лечения больных с РСХСЗГМ. Кроме того, ее высокая эффективность убедительно свидетельствует о значительной роли психологических факторов в формировании клинической картины РСХСЗГМ.

Поскольку далеко не у всех пациентов проводимая терапия оказалась высокоэффективной, дальнейшее исследование заключалось в выявлении исходных характеристик, позволяющих прогнозировать результаты лечения и определять методику, наиболее подходящую для каждого пациента.

С целью выявления предикторов эффективности КПП при РСХСЗГМ проведен анализ влияния исходных клинико-демографических и психологических характеристик на динамику цефалгии, головокружения и психоэмоционального состояния. Исследование осуществлялось по двум аспектам: 1) оценка исходных различий у пациентов, продемонстрировавших существенное улучшение состояния по итогам терапии (респондеров), и у пациентов, такого улучшения не показавших (нонреспондеров), в каждой терапевтической группе; 2) анализ корреляций исходных клинико-психологических показателей и результирующих сдвигов по ВАШ и психопатологическим синдромам, значимость положительной динамики по которым была подтверждена на основе критерия Вилкоксона.

При сравнительном анализе между подгруппами респондеров и нонреспондеров в группе БОС обнаружены статистически достоверные (p < 0,05) различия по критерию Манна-Уитни в значениях исходной выраженности тревожного, ипохондрического и психоорганического синдромов по КШ, показателей по шкале «ипохондрия» СМОЛ, «агрессивные реакции» по ШВ и Шкалы депрессии Бека. При оценке модальных значений оказалось, что у респондеров выше выраженность тревожного синдрома, но ниже ипохондрического и психоорганического синдромов. Модальные значения шкалы «ипохондрия» СМОЛ, «агрессивные реакции» ШВ и Шкалы депрессии Бека исходно ниже у респондеров.

Аналогичный анализ в группе КТ обнаружил различия в значениях исходной выраженности психоорганического синдрома и уровня реактивной тревоги. Оба показателя выше у нонреспондеров.

В группе КГТ респондеры и нонреспендеры исходно различались по полу, выраженности психоорганического синдрома и показателей ШВ. Среди респондеров преобладали женщины, выше были уровни психоорганического синдрома и враждебности.

При совместном применении КТ и БОС у респондеров исходно выявлялись более высокие значения показателей по шкале «гипомания» СМОЛ и ТША тогда как нонреспондеры отличались более высокими значениями шкал «ипохондрия» и «социальная дезадаптация» СМОЛ, а также реактивной тревоги по шкале Спилбергера.

Отдельно были проанализированы характеристики, влияющие на участие больных с РСХСЗГМ в КТ. При сравнении исходных (до начала лечения) показателей 20 больных, регулярно посещавших занятия КТ, и 18 больных, отказавшихся от КТ или прервавших курс на начальном этапе, было установлено, что у последних значительно выражены конверсионная симптоматика, враждебность и снижена психосоциальная адаптация. По всей видимости, больные, демонстрирующие перечисленные характеристики, отличаются выраженной некомплаентностью по отношению к КТ и им целесообразнее назначать другие виды лечения.

Выявленные показатели могут рассматриваться в качестве критериев эффективности того или иного метода КПП при РСХСЗГМ. Выраженная ипохондрическая симптоматика, демонстративность и враждебность являются негативными предикторами результативности КТ. Умеренная тревога говорит в пользу БОС-терапии, значительная психоорганическая симптоматика - в пользу КГТ.

Данные, полученные на основе анализа исходных различий у респондеров и нонреспондеров, согласуются с результатами корреляционного анализа (табл. 5).

Анализ корреляций обнаружил, что на эффективность КПП в отношении отдельных синдромов влияют различные исходные показатели. Так, снижение интенсивности головной боли сопряжено с редукцией астенодепрессивной симптоматики и зависит, в частности, от исходной выраженности депрессии, а также астенических и ипохондрических явлений. Уменьшение головокружения сопряжено с редукцией тревоги и зависит от исходной выраженности тревожной, ипохондрической и истерической симптоматики.

Таблица 5

Показатели, влияющие на эффективность лечения в отношении отдельных синдромов*

Синдром	Метод лечения
	БОС	КТ	КГТ	КТ+БОС
Цефалгический	Ипохондрический синдром	Уровень образования Депрессивный синдром	Неврастенический синдром	Депрессивный синдром «Депрессия» СМОЛ
Вестибуломозжечковый	Ипохондрический синдром	Ипохондрический синдром Истерический синдром Алекситимия	Синдром тревоги Реактивная тревога	Балл по шкале «Реактивная тревога»
Тревожный	Синдром тревоги «Гипомания» СМОЛ Ипохондрия Депрессивный синдром «Депрессия» СМОЛ Общая враждебность	Синдром тревоги Возраст «Истерия» СМОЛ Алекситимия	Синдром тревоги «Психастения» СМОЛ Уровень образования	Синдром тревоги Неврастенический синдром Балл по шкале «Реактивная тревога» Депрессивный синдром «Депрессия» СМОЛ
Ипохондрический	Ипохондрический синдром «Гипомания» СМОЛ Неврастенический синдром	Балл по шкале «Личностная тревога»	Ипохондрический синдром Неврастенический синдром	Ипохондрический синдром Неврастенический синдром Балл по шкале «Цинизм»
Конверсионный	Неврастенический синдром Психастенические реакции	«Истерия» СМОЛ	Ипохондрический синдром	Неврастенический синдром Стадия заболевания
Неврастенический	Неврастенический синдром Депрессивный синдром Шкала депрессии Бека	Депрессивный синдром Чувство враждебности	Ипохондрический синдром Неврастенический синдром	Депрессивный синдром «Депрессия» СМОЛ
Депрессивный	Депрессивный синдром Обсессивно-фобический синдром	Депрессивный синдром Алекситимия	Депрессивный синдром «Депрессия» СМОЛ	Депрессивный синдром «Депрессия» СМОЛ Ипохондрический синдром Синдром тревоги

Изменение выраженности тревожных переживаний на фоне КТ взаимосвязано с возрастом и степенью тревоги до начала лечения: чем моложе больной и больше выражена тревога, тем эффективнее психотерапия. КГТ проявила себя с лучшей стороны при тревожной симптоматике, сочетающейся с ипохондрическими переживаниями, но менее эффективна при высоких значениях показателя «психастенические реакции» ШВ. БОС-терапия также недостаточно эффективна у пациентов с выраженными обсессивно-фобическим переживаниями, при склонности к конверсионному типу реагирования.

Установлено, что при выборе методики, действенной в отношении депрессивных проявлений, следует руководствоваться выраженностью тревожного и неврастенического синдромов. Высокие показатели первого указывают на нецелесообразность назначения БОС-терапии. При высоких же значениях второго резонно проводить КТ. Наличие психоорганической симптоматики и высоких показателей враждебности позволяет ожидать результата в отношении редукции депрессивной симптоматики лишь при совместном применении КТ и БОС. Выраженность тревожных переживаний негативно влияет на эффективность КТ у больных с депрессией, но предполагает неплохой результат при навязчивостях.

При ипохондрической симптоматике КТ менее всего эффективна у больных с высокими показателями алекситимии по ТША и личностной тревоги по шкале Спилбергера, а БОС-терапия - в случаях длительного течения заболевания, высоких показателей «паранойяльные изменения» СМОЛ и по шкале депрессии Бека. Присутствие у больного дополнительно депрессивных переживаний является предиктором сочетанной терапии.

Результаты, полученные в настоящем исследовании, дают возможность углубить представление о роли негативных эмоций в формировании РСХСЗГМ, расширить системные воззрения на патогенетические механизмы данной патологии. Согласно психосоматическим концепциям (Губачев Ю.М., Стабрвский Е.М., 1981; Сидоров П.И., 2006), в основе патологического процесса, составляющего суть РСХСЗГМ, лежит стрессорное влияние, реализующееся на фоне психоэмоциональных особенностей индивида. Постепенно развиваясь, он проходит ряд этапов, начиная с психоэмоциональных изменений, ведущих к нарушению ауторегуляции кровообращения, далее к микро- и макроангиопатии и, в итоге, - к энцефалопатии. Кроме того, на наш взгляд, важной составляющей патогенетических влияний при развитии патологического процесса являются не только прямые, но и обратные влияния, когда на каждом этапе замыкается свой порочный круг взаимовлияний, что поддерживает прогрессирование болезни даже в отсутствии первоначального стрессового воздействия.

Изменения, достигнутые в результате применения того или иного метода КПП, позволяют выдвинуть предположение об «адресованности» опробованных в настоящем исследовании методик к разным психологическим факторам патогенеза данной патологии. Отслеживая динамику редукции патологических проявлений в ходе той или иной методики и зная механизм ее терапевтического действия, можно делать предположение о патогенетических механизмах РСХСЗГМ. Тем самым проливается свет на сложную многозвенную структуру развития хронической цереброваскулярной патологии, включающую в себя «центральное звено» в виде индивидуальных особенностей когнитивного и психоэмоционального функционирования (характерологические особенности, «автоматические мысли», когнитивные схемы, в том числе смысловое содержание внутренней картины болезни), подлежащее коррекции с помощью КТ, более низкоуровневое «психофизиологическое звено» в виде кататимных психовегетативных изменений, доступных коррекции при помощи психорелаксационных методов (в частности, БОС), и, наконец, «низший уровень» патофизиологических, а в перспективе патоморфологических изменений в мозговых сосудах и, как следствие, в окружающей их мозговой ткани - «место приложения» комплексной СТ. Функциональная схема участия психологических факторов в патогенезе ХСЗГМ с местами приложения методов КПП представлена на рисунке 5.