Выбор методики и границ лапароскопической передней резекции прямой кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.27-Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ВЫБОР МЕТОДИКИ И ГРАНИЦ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПЕРЕДНЕЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Хубезов Дмитрий Анатольевич

Рязань 2008 г.



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Пучков Константин Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Царьков Петр Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

Защита состоится «22» мая 2009 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан « 21 » апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.А. Бутов



Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки является наиболее выгодной в функциональном отношении операцией на прямой кишке, выполняется как при доброкачественных заболеваниях (эндометриоз, болезнь Крона и др.), так и при ректальном раке. Несмотря на явные достижения лапароскопической колоректальной хирургии, широкое клиническое использование малоинвазивных технологий развивается крайне осторожно, особенно при операциях по поводу злокачественных новообразований толстой кишки. По сути, большинство специалистов использует стандартную технику вмешательства независимо от нозологии. Вместе с тем совершенно ясно, что объем вмешательства при доброкачественных заболеваниях должен принципиально отличаться от резекции при ректальном раке. Кроме того, нет единого мнения по объему резекции при раке. Одни рекомендуют выполнять тотальную мезоректумэктомию (ТМЕ), другие - лимфаденэктомию (ЛД) в различных границах. И только недавно появились достоверные данные, что на частоту развития рецидивов латеральная граница резекции влияет не меньше, чем проксимальная и дистальная.

Не меньше спорных вопросов возникает при выборе методики лапароскопической резекции. Одни авторы предпочитают выполнять полностью интракорпоральную резекцию, другие - лапароскопически ассистируемую. Но подавляющее большинство едины во мнении, что для выполнения ультранизких резекций обе эти методики в большинстве своем малопригодны. Так как не хватает кривизны современных эндоротикуляторов для строго перпендикулярного прошивания культи, а образующиеся при этом «карманы» способствуют развитию несостоятельности анастомоза с одной стороны и последующего рецидива с другой.

К настоящему времени нет стандартной техники лапароскопических передних резекций, не определены показания и противопоказания для их выполнения, не определены показания к выбору методики, не достаточно изучены непосредственные и отдаленные результаты. Кроме того, не разработаны показания к выбору уровня мобилизации и границ резекции в зависимости от характера и степени распространенности процесса (доброкачественного или злокачественного). Крайне противоречивы взгляды на целесообразность проведения лимфодиссекции, отсутствуют показания к выбору объема и методики лимфодиссекции при различной локализации ректального рака. Нет четких диагностических критериев, которые могли бы безошибочно определить объем вмешательства на дооперационном этапе, что крайне важно при использовании лапароскопического доступа, вследствие отсутствия у хирурга пальпаторного контроля над границами резекции.

В литературе нет достоверных рандомизированных результатов об эффективности лапароскопической лимфодиссекции при ректальном раке. Да и вообще имеются лишь эпизодические упоминания о проведении лимфодиссекции лапароскопическим доступом. Поэтому нет и достоверных ближайших и отдаленных данных как по объему, так и по методике выполненных передних резекций. Отсутствует четкий диагностический алгоритм контроля границ резекции как на дооперационном, так и на послеоперационном этапах диагностики, что крайне затрудняет выбор комбинированного лечения с одной стороны и выбор оптимальных границ резекции при ретроспективном анализе с другой.

Настоящее проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование основано на анализе результатов лечения 160 пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями прямой кишки, находившимися на лечении в отделениях лапароскопической хирургии и гинекологии и колопроктологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» с 1999 по 2008 гг.

Целью настоящего исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов выполнения передней резекции путем оптимизации диагностики и хирургического лечения заболеваний прямой кишки.

В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи:

1. Изучить эффективность МРТ на дооперационном этапе диагностики местного и лимфогенного распространения опухоли, позволяющую выбрать оптимальный объем и методику операции.

2. Определить систему мероприятий послеоперационной диагностики местного и лимфогенного распространения опухоли, позволяющую выбрать критерии, достоверно влияющие на частоту рецидивов, и позволяющие уже при ретроспективном анализе выбрать оптимальный объем операции.

3. Изучить технические особенности лапароскопической передней резекции при доброкачественных и злокачественных заболеваниях прямой кишки и разработать технику различных уровней ее мобилизации, а также показания к их использованию.

4. Разработать методику лапароскопической низкой передней резекции при раке средне и нижнеампулярного отделов прямой кишки с использованием трансвагинального и перинеотомного доступов.

5.Определить показания к выбору методики лапароскопической передней резекции прямой кишки и критерии, влияющие на ее выбор.

6. Разработать показания к выбору объема лимфодиссекции в зависимости от локализации и стадии процесса и провести сравнительную оценку ее непосредственных и отдаленных результатов.

7. Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и лапаротомных передних резекций прямой кишки. лимфогенный опухоль лапароскопический рак

8. Разработать способ укрепления колоректального анастомоза аппликацией пластины «тахокомб» и определить показания для его применения.

Научная новизна исследования

- Проведено рандомизированное контролируемое исследование влияния лапароскопического доступа на ближайшие и отдаленные результаты.

- Изучены технические особенности лапароскопических передних резекций при доброкачественных и злокачественных заболеваниях прямой кишки. Установлено, что с использованием лапароскопических технологий возможно выполнять тот же объем передней резекции, что традиционным способом.

- Проведено сравнительное экспериментальное изучение хирургической анатомии прямой кишки. На основе полученных результатов разработаны классификация и различные уровни мобилизации прямой кишки в зависимости от характера заболевания (злокачественного или доброкачественного) и стадии рака.

- Разработаны диагностические приемы контроля местного (критерий Т) и лимфогенного (критерий N) распространения ректального рака как на до, так и на послеоперационном этапах диагностики, позволяющие выбрать оптимальные границы передней резекции и определить критерии для выбора оптимальной схемы комбинированного лечения.

- На основании сравнительного изучения непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и традиционных передних резекций при различных заболеваниях прямой кишки доказано, что использование лапароскопических технологий оперативных вмешательств сопровождается значительно меньшей интраоперационной кровопотерей при идентичной продолжительности вмешательства. При этом не происходит роста числа интра и послеоперационных осложнений, а течение ближайшего послеоперационного периода отличается значительным снижением болевого синдрома и более быстрым восстановлением физиологических функций организма.

- Установлено, что использование лапароскопических технологий оперативных вмешательств при раке прямой кишки позволяет выполнить удаление пораженного органа в тех же объемах и границах, что и при традиционных операциях. При этом не происходит роста частоты местных рецидивов и отдаленных метастазов.

- Разработан способ лапароскопической низкой передней резекции при раке средне и нижнеампулярного отделов толстой кишки с использованием перинеотомного доступа.

- Проведен сравнительный анализ 3 методик ЛПР, на основании которого разработаны показания к выбору методики лапароскопической передней резекции в зависимости от локализации и стадии рака.

- Изучены технические особенности лапароскопической лимфодиссекции при различной локализации ректального рака. Разработаны показания к выбору методики (объема) лапароскопической лимфодиссекции в зависимости от локализации и стадии рака.

- Установлено, что выполнение лимфодиссекции лапароскопическим доступом не уступает традиционному по объему. При выполнении лимфодиссекции увеличивается частота интраоперационных осложнений, не происходит увеличения числа послеоперационных осложнений, улучшаются отдаленные результаты лечения.

- Разработан способ укрепления колоректального анастомоза пластиной «тахокомб», позволяющий избежать при использовании одноаппаратной методики превентивного стомирования.

Практическая значимость результатов исследования

1. Применение в практической деятельности предлагаемых в работе 3 уровней мобилизации прямой кишки позволит в значительной мере уменьшить травматичность и инвазивность вмешательства при доброкачественных заболеваниях и повысить радикальность операции при раке.

2. Использование в практической деятельности разработанной схемы стадирования рака прямой кишки на до и послеоперационном этапах и изучение причин, непосредственно и косвенно влияющих на частоту рецидивов, позволят выбрать оптимальные границы передней резекции.

3. Использование разработанных технических приемов и показаний к выбору объема лимфодиссекции позволят уменьшить травматичность вмешательства с одной стороны и повысить радикальность операции с другой, как следствие - улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

4. Использование предложенного способа передней резекции с использованием трансвагинального и перинеотомного доступов позволяет радикально удалить опухоль дистального отдела прямой кишки.

5. Предложенные в работе технические приемы при выполнении лапароскопических оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки позволяют соблюсти онкологические принципы, присущие традиционной хирургии прямой кишки, и выполнить резекцию пораженного органа в адекватных объемах и границах, не приводящую к росту числа рецидивов и отдаленных метастазов.

6. Изученные причины, непосредственно и косвенно влияющие на возникновение несостоятельности анастомоза, позволяют четко сформулировать показания для превентивного стомирования.

7. Разработанный способ укрепления колоректального анастомоза пластиной «тахокомб», позволит избежать при использовании одноаппаратной методики превентивного стомирования при наличии кишечной непроходимости, технических осложнений анастомозирования, ультранизкой локализации анастомоза.

Основные положения, выносимые на защиту

- Лапароскопические технологии позволяют выполнить тот же объем передней резекции прямой кишки, что и традиционный способ. При этом не происходит увеличения числа интраоперационных осложнений, уменьшается количество послеоперационных осложнений, улучшаются функциональные результаты.

- Применение в практической деятельности предлагаемых в работе способов мобилизации прямой кишки, позволит в значительной мере уменьшить травматичность и инвазивность вмешательства при доброкачественных заболеваниях и повысить радикальность операции при раке.

- Использование в практической деятельности разработанной концептуальной схемы стадирования рака прямой кишки, позволяет выбрать оптимальные границы передней резекции на до и интраоперационном этапах и определить критерии, влияющие на выбор оптимальной схемы комбинированного лечения в послеоперационном периоде.

- Использование лапароскопических технологий оперативных вмешательств сопровождается значительно меньшей интраоперационной кровопотерей при одинаковой продолжительности операции. При этом течение ближайшего послеоперационного периода характеризуется значительным снижением болевого синдрома, уменьшением частоты развития пареза желудочно-кишечного тракта и атонии мочевого пузыря и, следовательно, более быстрым восстановлением физиологических функций организма.

- На частоту послеоперационных осложнений непосредственное влияние оказывают уровень резекции, наличие кишечной непроходимости, технические сложности формирования анастомоза и клинически узкий таз; косвенное - анемия, уровень мобилизации и возраст.

- На выбор методики и границ лапароскопической передней резекции влияет локализация и степень распространенности патологического процесса.

- На частоту рецидивов и выживаемость пациентов при раке оказывают уровень резекции, нарушение целостности собственной фасции прямой кишки, латеральная граница резекции, гистологическое строение опухоли и наличие метастазов в лимфоузлах; косвенное (недостоверное, p> 0,05) - дистальный уровень резекции, проведение лимфодиссекции и уровень мобилизации прямой кишки.

- Выполнение лимфодиссекции позволяет значительно повысить радикальность операции и, как следствие, существенно улучшить отдаленные результаты при идентичности ближайших.

Апробация работы

Диссертация апробирована на межкафедральной конференции Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Основные положения диссертации доложены: на 1, 2 и 3 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 1997-1999гг., Москва; на 1, 2 и 3 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 1998-2000гг., Москва; на Международной конференции «Хирургия 2000», 20-22 мая 2000г., Москва, институт хирургии им. А.В.Вишневского; на конференции Рязанской областной ассоциации хирургов «Лапароскопичекие технологии в абдоминальной хирургии», 31 мая 2000г., Рязань; на Всероссийском симпозиуме «Лапароскопические методы операций в колопроктологии», 1999г., Москва, ГНЦ колопроктологии; на Всероссийском симпозиуме «Диффузный полипоз и аденоматоз толстой кишки», 2000г., Москва, ГНЦ колопроктологии; на Всероссийском симпозиуме «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии», 2001г., Москва, ГНЦ колопроктологии; на V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», 10-12 октября 2001г., Ростов-на-Дону; на 9 Европейском Конгрессе колопроктологов, 29 апреля-2 мая 2001г., Прага, Чешская республика; на V съезде Российской ассоциации эндоскопической хирургии, 20-22 февраля 2002г., Москва, институт хирургии им. А.В.Вишневского; на Всероссийском симпозиуме «Лечение распространенных форм рака толстой кишки», 2002г., Москва, ГНЦ колопроктологии; на Всероссийской научно-практической конференции «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии», 20 декабря 2002г., Тула; на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 25-летию образования НИИ колопроктологии «Реабилитация стомированных больных», 30-31 января 2003г., Москва; на II-ой Международной конференции Российской Ассоциации эндоскопической хирургии, 26-27 февраля 2003г., Москва, НИИ хирургии им. А.В.Вишневского; на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 225-летию образования Рязанской губернии «Лимфаденэктомия в эндохирургии», 29-30 апреля 2003г., Рязань; на 9 Европейском Конгрессе колопроктологов, 31мая-4 июня 2003г., Афины, Греция; на I Международном съезде Российской ассоциации колопроктологов, октябрь 2003г., Самара; на 6-ой Международной конференции Российской Ассоциации колопроктологов «Актуальные проблемы колопроктологии», 2-4 февраля 2005г., Москва; на 11 Европейском конгрессе колопроктологов, 11-13 мая, 2006г., Грац, Австрия; на 10 Мировом конгрессе эндоскопических хирургов, 14-16 сентября 2006г., Берлин, Германия; на 15 Европейском конгрессе эндоскопических хирургов, 5-9 июля 2007г., Афины, Греция; на интернет-видеосессии «Live surgery», проходящей в рамках 18-го Международного Конгресса по абдоминальной хирургии, 28 сентября 2007г., Рим, Италия; на первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, 5-6 июня 2008г., Москва; на 16 Европейском конгрессе эндоскопических хирургов, 11-14 июня 2008г., Стокгольм, Швеция.

Внедрение результатов проведенного исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику отделений лапароскопической хирургии и гинекологии и колопроктологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии (зав. кафедрой, проф., д.м.н. Трушин С.Н.) , в практику кафедры хирургии ФПДО и ОВП с курсом эндохирургии (зав. кафедрой, проф., д.м.н. Сажин В.П.), в лечебный процесс отделения колопроктологии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН (зав. отделением, проф., д.м.н. Царьков П.В.), а также в лечебный процесс кафедры хирургии с курсом травматологии и ортопедии НМХЦ им. Н.И. Пирогова (зав. кафедрой, проф., д.м.н. Стойко Ю.М.) и хирургического отделения НМХЦ им. Н.И. Пирогова (зав. отделением, д.м.н., доцент Левчук А.Л.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 1 руководство для врачей в рецензируемом издании «Медицина», 1 монография и 57 печатных научных работ.

Структура и объем работы

Материал диссертации изложен на 279 страницах машинописного текста (шрифт 14, Times New Roman) и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 149 рисунками и 69 таблицами. Библиография включает 116 источников отечественных и 205 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Дизайн исследования. Проведено рандомизированное, проспективное, контролируемое исследование (РКИ). 160 пациентов распределялись методом случайной выборки по 2 группам. Все пациенты проходили лечение в отделениях колопроктологии и лапароскопической хирургии и гинекологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» в период с 1999 по 2008 гг.. Основную группу составили 80 пациентов, которым передняя резекция выполнялась лапароскопическим доступом. Остальным (80 пациентов) вмешательство выполнялось открытым доступом, они и составили группу сравнения. В соответствии с мировыми стандартами для нефармакологического РКИ (СОNSORT 22), состоящего из 22 пунктов, исследование имело следующий дизайн:

1. По воздействию и ответу на воздействие исследование носит перекрестный дизайн. Так как кроме параллельного сравнения основной и контрольной групп между собой, они сравнивались в совокупности в зависимости от влияния факторов, которые имеют определяющее значение для выбора методики и границ резекции (влияние лимфодиссекции, местного распространения опухоли на ближайшие и отдаленные результаты и т.д.). Кроме того, сравнивались 3 методики лапароскопической передней резекции между собой.

2. По количеству участников исследование носит фиксированный характер, поскольку изначально дедуктивным методом было определено количество пациентов в каждой группе - по 80 человек.

3. По методу ослепленности исследование носит открытый характер.

4. По важности наблюдения - исследование с приемлемой ошибкой 5-20%. Так как 13% пациентов были потеряны для дальнейшего наблюдения.

5. В исследовании имеет место равномерное лечение, сравнивается хирургическая методика с хирургической методикой. И более того, имеет место равномерное вмешательство: сравнивается передняя резекция с передней резекцией, что дает право ожидать максимально объективных результатов.

Характеристика исследуемых групп пациентов. Исследуемые группы были полностью сопоставимы по полу, возрасту и наличию сопутствующих заболеваний.

Большое значение для удобства выполнения и лапароскопических и открытых операций имеют размеры таза, прежде всего отношение поперечного размера входа в таз к внутренней длине крестца. К клинически узкому тазу относили коэффициент менее 0,75. Таким образом, узкий и глубокий таз отмечен у 10 (12,5%) пациентов основной группы и у 12 (15,0%) из группы сравнения. Во всех случаях это были мужчины, преимущественно гиперстенического телосложения.

Число пациентов с раком прямой кишки составило 68 (85%) в основной группе и 70 (87,5%) больных в группе сравнения. Кроме того, передние резекции выполнялись при доброкачественных (ворсинчатых) опухолях прямой кишки (3,1%), эндометриозе прямой кишки (4,4%), колите Крона (1,9%), дивертикулярной болезни (1,25%), осложненном ректальном пролапсе (3,1%).

Не было обнаружено существенной разницы в частоте поражения различных отделов прямой кишки у больных основной и группы сравнения. В обеих группах у большинства пациентов опухоль располагалась в проксимальных отделах прямой кишки и только у 15 (9,3%) пациентов - дистальнее 7см от перианальной кожи. При статистической обработке данных параметров достоверных различий между ними не получено (p 0,05).

Все операции были разделены на 3 группы в зависимости от анатомической локализации анастомоза и техники выполнения. При стандартной ПР происходит пересечение мезоректума с формированием анастомоза проксимальнее уровня леваторов (7-8см от ануса). При низкой передней резекции анастомоз формируется на уровне леваторов (7-8см от ануса) с использованием техники ТМЕ (кишка выделяется до леваторов без пересечения мезоректума). Ультранизкие резекции выполняются с частичным пересечением леваторов и формированием анастомоза дистальнее 7см от перианальной кожи.

Использовались 3 методики ЛПР в основной группе. Чаще всего использовалась ЛПРсЛА, интракорпоральная техника использовалась у 16 (20%) пациентов преимущественно с доброкачественными заболеваниями, локализованными в верхнеампулярном отделе прямой кишки. Промежностный (трансвагинальный и перинеотомный) доступ использовался чаще для ультранизких и низких резекций при ректальном раке средне и нижнеампулярного отделов прямой кишки. Методики трансвагинального и перинеотомного доступов очень похожи по технике исполнения. Трансвагинальный доступ использовался в 8 наблюдениях, в 2 случаях (у мужчин) использовался перинеотомный доступ. По другим признакам (возраст, пол, сопутствующие заболевания) различий не было.

В подавляющем большинстве случаев в обеих группах использовался средний (стандартный) уровень мобилизации. Внутренний уровень использовался только при доброкачественных заболеваниях, а внешний - только при распространенном раке. В основной группе внутренний уровень в 9 наблюдениях использовался при выполнении ИЛПР и в 1 - при ЛПРсЛА; средний уровень - в 13 наблюдениях при ИЛПР, в 44 - при ЛПРсЛА, в 5 - при ЛПРсПА; внешний уровень - в 3 случаях при выполнении ЛПРсЛА и в 5 - при ЛПРсПА.

Другой характеристикой, непосредственно влияющей на число осложнений и рецидивов, является проведение лимфодиссекции, которая проводилась преимущественно при Т3-Т4 раке прямой кишки и при наличии метастазов в лимфоузлах (N+). Таким образом, лимфодиссекция выполнена 44 (55%) пациентам основной группы и 34 (42,5%) - в группе сравнения, то есть лапароскопическая ЛД выполнялась на 12,5% чаще открытой. В целом, ЛД выполнена почти в половине случаев (78 (48,75%) пациентам) в обеих группах.

Превентивная стома сформирована 12 пациентам (12,5%) в основной и 20 (25%) больным в группе сравнения. В 10 наблюдениях для укрепления анастомоза выполнялась аппликация пластины «тахокомб» на стенку анастомоза.

Всем пациентам анастомоз формировался аппаратным степлерным швом. Использовались одноразовые циркулярные скрепочные аппараты 2, 3 и 4 поколений СЕЕА (Auto Suture) c диаметром головки 25, 28, 31, 33 и 34мм и SDH (Ethicon) с диаметром головки 29 и 33мм, а также стальной держатель со сменными одноразовыми кассетами ЕЕА (Auto Suture) c диаметром головки 28 и 31мм.

Для характеристики распространенности опухоли использовалась Международная классификация рака прямой кишки по системе TNM (6-е издание TNM-классификации злокачественных опухолей 2005 года). В большинстве наблюдений в обеих группах первичная опухоль имела распространенный характер. Так распространенность опухоли Т3-Т4 выявлена у 91,2% больных, перенесших лапароскопические вмешательства, и у 88,6% после традиционных операций. При этом в 20,6% наблюдений в основной группе и у 18,6% пациентов группы сравнения опухоль прорастала все слои кишечной стенки и врастала в соседние органы и ткани. При статистическом сравнении достоверных различий между группами по глубине инвазии первичной опухолью кишечной стенки также выявлено не было (p 0,05).

При анализе частоты выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах статистически достоверных различий при традиционно и лапароскопически выполненных оперативных вмешательствах нами не установлено (p 0,05). В обеих группах наблюдений поражение регионарных лимфатических узлов выявлено практически у одинакового числа пациентов и составило 27,9% у пациентов, перенесших лапароскопические оперативные вмешательства, и 28,6 % у больных после традиционного удаления опухоли. По степени поражения регионарных лимфатических узлов обе группы больных также не имели достоверных различий (p 0,05).

Чаще всего у больных обеих групп (86,8% и 88,6% соответственно) опухоли имели строение аденокарциномы различной степени дифференцировки. Намного реже у больных обеих групп встречался перстневидноклеточный рак, слизистая аденокарцинома и недифференцированный рак, вместе с тем выявленные различия статистически недостоверны (p 0,05).

Таким образом, проведя сравнительную оценку групп больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу рака толстой кишки, мы не выявили статистически достоверных различий между ними ни по одному из описанных признаков, что, на наш взгляд, позволяет провести объективную сравнительную оценку результатов лапароскопически и традиционно выполненных оперативных вмешательств.

Методы обследования больных. Все пациенты проходили стандартное обследование, принятое для больных с заболеваниями прямой кишки, включающее эндоскопическое, рентгенологическое, ультразвуковое и МРТ на дооперационном этапе. Использовались несколько МРТ-режимов. В режиме Т1 четче визуализируются фасции, а в режиме Т2 - структура опухоли. Методика однократного и двойного контрастирования позволяет в трудных случаях определить прорастание фасции. Использование препарата «Магневист» фирмы «Шерринг», позволяет с большей достоверностью оценить размеры опухоли и сделать вывод о наличии или отсутствии инвазии опухоли в соседние органы.

При определении местного распространения опухоли (критерий Т) МРТ показала чувствительность - 91,2%, специфичность - 96,7%, а при определении наличия метастазов в лимфоузлах (критерий N) чувствительность - 78,3%, специфичность - 95%. Использование на предоперационном этапе МРТ позволяет выбрать оптимальные границы резекции.

После операции выполнялось тщательное патоморфологическое исследование, включающее методику определения латеральной границы резекции прямой кишки, методику гистохимического клиринга для идентификации и подсчета лимфоузлов, методику картирования узлов, что в совокупности позволило ретроспективно четко определить оптимальные границы резекции и критерии, влияющие на выбор комбинированного лечения.

Полученные результаты обрабатывались с применением математической и медицинской статистики на персональном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel. Результаты исследований были обработаны вариационно-статистическим методом дисперсионного анализа. Проверка существенности расхождений двух выборочных характеристик осуществлялась при помощи однофакторного дисперсионного анализа. Использовалась методика вычислений средних величин и средней ошибки для больших и малых выборок по Стьюденту. Анализ выживаемости пациентов проводился моментным методом Каплана-Мейера.

Техника лапароскопических операций

В нашем исследовании в зависимости от нозологии использовались все три уровня мобилизации прямой кишки, поскольку применение среднего и внешнего уровней при доброкачественных заболеваниях приводит к необоснованному, на наш взгляд, увеличению травматичности операции и нарушению иннервации тазовых органов. Вместе с тем, наличие у пациента злокачественной опухоли требовало максимального удаления всех зон регионарного метастазирования, что становится возможным только при внешнем уровне мобилизации. Показанием для использования внутреннего варианта являлись доброкачественные заболевания, среднего - Т1-3 стадия рака. Внешний (экстрафасциальный) уровень мобилизации использовался при Т3-4 раке. При этом в подавляющем числе наблюдений выполнялась аорто-подвздошнотазовая лимфодиссекция. Данная операция, несмотря на свою радикальность, не получила широкого распространения среди европейских хирургов вследствие значительной технической сложности, большого количества послеоперационных осложнений. С целью предупреждения возникновения мочеполовых нарушений при проведении лимфодиссекции была предложена нервсохраняющая техника (nerve-sparing technique - NST), которая заключалась в сохранении симпатической и парасимпатической иннервации.

Использовались 4-5 портов справа и слева от пупка (рис.1). В левой мезогастральной области вводился 10мм троакар и зажим Эндобебкока для тракции кишки. При наличии клинически узкого таза и низко расположенной опухоли 5мм «рабочие» троакары в подвздошных областях вводятся медиальнее под углом 45 градусов. Если прямую кишку планируется выделять до леваторов, точки введения смещаются примерно на 2,5см, а если ниже тазовой диафрагмы (ультранизкая резекция), то на 5см. (рис.1). Таким образом, при выполнении лапароскопической ультранизкой ПР у пациентов с узким и глубоким тазом «рабочие» инструменты смещались максимально близко (практически параллельно) друг к другу. Техника диссекции тканей при этом была полностью идентична технике вмешательства при трансанальной эндоскопической микрохирургии (работа параллельными инструментами), что еще более затрудняло выделение кишки.

Использовались 3 методики лапароскопической передней резекции прямой кишки (ЛРП): 1 - интракорпоральная методика (все этапы выполняются эндоскопически, а лапаротомия используется только для удаления препарата), 2 - ЛПР с лапаротомной ассистенцией (один из этапов операции выполняется открыто, анастомоз формируется через минилапаротомный разрез), 3 - ЛПР с трансвагинальной/перинеотомной ассистенцией (анастомоз формируется транвагинальным доступом у женщин и перинеотомным способом у мужчин).

Техника трансвагинальной ПР. Тщательно выделяются стенки прямой кишки ниже уровня тазовой диафрагмы. Выполняется разрез стенки влагалища либо перинеотомия, выделяется прямая кишка по всей окружности от тканей, непересеченных во время лапароскопического этапа. Через перинеотомную рану за кишку с помощью S-образного зажима, проводится резиновая трубка. Один конец трубки натягивается на браншу аппарата ТА-60. По трубке аппарат заводится за кишку (рис.2). Выполняется прошивание, отсекается кишка с опухолью. В проксимальный конец вводится головка циркулярного сшивающего аппарата, затягивается кисетным швом, погружается в брюшную полость (рис.2). После этого трансанально вводится базовая часть циркулярного степлера, адаптируется с головкой, выполняется прошивание и извлечение аппарата. Операция заканчивается дренированием параректального пространства.



Рис. 1. Введение троакаров

Рис. 2. Трансвагинальная/перинеотомная ПР

С целью профилактики несостоятельности анастомоза и предотвращения превентивного стомирования нами разработан способ укрепления колоректального анастомоза аппаликацией пластины «тахокомб». Способ осуществляется следующим образом: после подготовки сшиваемых концов к анастомозированию на культе прямой кишки на стелете циркулярного степлера затягивается кисет. Адаптируется и сводится головка аппарата с базовой частью до появления зеленого «окна» индикатора. Вырезается пластина «тахокомб» длиной 10-12см в зависимости от диаметра сшивающего аппарата и шириной 1,5см. По срединной части прошивается через пористый материал лигатурой, орошается физиологическим раствором. Наносится на анастомоз, расправляется и слегка стягивается в срединной части лигатурой, чтобы незначительное давление лигатуры исключило образование пустых пространств. Таким образом пластина удерживается прижатием марлевой салфеткой в течение 3 минут. После этого удаляются лигатура, салфетка, выполняются прошивание и извлечение аппарата.

Результаты

Умер 1 (1,25%) пациент из группы сравнения от прогрессирования перитонита в результате несостоятельности швов низкого колоректального анастомоза. В основной группе летальных исходов не было. Таким образом, общая летальность составила 0,6%. Проведя сравнительный анализ результатов лапароскопических и традиционных передних резекций, было установлено, что очевидным преимуществом использования лапароскопических технологий является снижение интраоперационной кровопотери, двукратное уменьшение потребности в анестетиках, быстрое восстановление функций кишечника, снижение послеоперационного койко-дня при одинаковой продолжительности операций.

Всего выполнено 127 мультивисцеральных резекций (расширенных, комбинированных и сочетанных) у 71 пациента (44,4%). 76 резекций выполнено у 36 (45%) пациентов основной группы и 51 - у 33 (41,3%) больных из группы сравнения. Приведенные выше данные свидетельствуют об относительной идентичности основной и контрольной групп по характеру и частоте выполнения расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, что позволяет провести объективную сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Анализ интраоперационных осложнений показал, что внедрение лапароскопической технологии не привело к увеличению числа интраоперационных осложнений. Интраоперационные осложнения отмечены у 4 (5%) пациентов основной группы (все ликвидированы без конверсии) и у 5 (7,5%) из группы сравнения. При анализе зависимости интраоперационных осложнений от основных интересующих нас критериев (доступа, лимфодиссекции, уровня резекции и мобилизации, степени распространенности процесса) были получены следующие результаты. При наличии местной распространенности процесса, клинически узкого таза, при использовании ультранизкого уровня резекции, внешнего уровня мобилизации и проведении лимфодиссекции, достоверно увеличивается число интраоперационых осложнений (p< 0,05).

Таблица 1 - Характер интраоперационных осложнений у больных, перенесших лапароскопические и традиционные операции.

Характер осложнений	Основная группа (n=80)	Группа сравнения (n=80)
Ранение магистральных сосудов	2 \2,5%	1 \ 1,25%
Ранение мочев. органов	2 \ 2,5%	1 \ 1,25%
Кровотечение из полости таза	-	1 \ 1,25%
Перфорация стенки кишки	-	3 \ 3,75%
Итого:	4 \ 5,0%	6 \ 7,5%

p 0,05, различия между группами недостоверны.

Анализ функциональных результатов. Функциональные нарушения отмечены у 5 (6,25%) пациентов основной группы и у 13 (16,25%) пациентов из группы сравнения (табл.2). Таким образом, минимальная травматичность и инвазивность лапароскопического доступа позволяют достоверно, в 2,6 раза, снизить количество функциональных нарушений в основной группе по сравнению с открытыми операциями (p< 0,05) . В подавляющем числе наблюдений функциональные нарушения носили временный характер и купировались в течение 0,5-6 месяцев после операции.



Таблица 2 - Характер функциональных осложнений в исследуемых группах.

Функциональные осложнения	Основная группа (n=80)	Группа сравнения (n=80)	Всего (n=160)
	абс	%	абс	%	абс	%
Недержание кала	2	2,5	3	3,75	5	3,1
Дизурия	3	3,75	10	12,5	13	8,1
Итого	5	6,25	13	16,25	18	11,25

p< 0,05, различия между группами достоверны.

Проанализировав зависимость функциональных осложнений от основных, интересующих нас критериев (доступа, лимфодиссекции, уровня резекции и мобилизации, степени распространенности процесса), были получены довольно интересные результаты.

Установлено, что ультранизкие передние резекции достоверно, в 7 раз, чаще (36,4% против 5,2%) осложняются по сравнению со стандартными (p<0,01) и в 3,8 раз (36,4% против 9,7%) - по сравнению с низкими (p< 0,01). Это связано с техническими трудностями наложения низкого колоректального анастомоза. Другой причиной является нарушение вегетативной иннервации тазовых органов, что также чаще наблюдается при низких резекциях.

Четкая зависимость количества функциональных осложнений наблюдалась при различном уровне мобилизации прямой кишки. В обеих исследуемых группах в совокупности внешний уровень мобилизации достоверно осложнялся в 7,8 раз чаще, чем средний и почти в 8,5 раз чаще, чем внутренний (p< 0,01), что в большей степени связано с нарушением вегетативной иннервации.

Выполнение лимфодиссекции в 3,3 раза (9,1% против 2,8%) чаще сопровождалось функциональными нарушениями в основной группе и в 3 раза (26,5% - против 8,7%) - в группе сравнения. Суммируя результаты в обеих группах, можно сделать вывод, что лимфодиссекция достоверно, в 2,7 раз, чаще приводит к увеличению функциональных нарушений (p< 0,05). Данный факт может служить очередным контраргументом против лимфодиссекции, если бы не улучшение отдаленных результатов. Так при низком уровне мобилизации на развитие функциональных нарушений основное значение оказывает механическая травматизация культи прямой кишки и соседних органов, а при использовании внешнего уровня мобилизации и проведении лимфаденэктомии на первый план выступают денервация вегетативных структур, располагающихся в забрюшинном пространстве живота и таза.

Таким образом, результаты исследования показали, что к функциональным нарушениям приводят механическая травма тазовых органов и нарушение вегетативной иннервации, что достоверно чаще наблюдается (p< 0,05-0,01) при низком уровне резекции, внешнем уровне мобилизации, лимфодиссекции, а также у пациентов с клинически узким тазом и местно распространенным процессом. Использование лапароскопического доступа позволяет в 2,6 раз достоверно уменьшить число данных осложнений (p< 0,05).

Анализ послеоперационных осложнений. Послеоперационные осложнения возникли у 6 (7,5%) пациентов основной группы и у 13 (16,25%) пациентов группы сравнения. Результаты показали их достоверное снижение в основной группе (на 12,5%). Отсутствие в основной группе таких осложнений, как нагноение раны, спаечная кишечная непроходимость, следует отнести к преимуществам лапароскопического доступа (см. табл.3).

Мочеполовые осложнения имели место у 2 (2,5%) пациентов основной группы и 4 (5,0%) - группы сравнения и уже рассматривались выше. Они были связаны как с чрезмерной травматизацией органов, так и с нарушением вегетативной иннервации органов мочеполовой системы во время лимфодиссекции.



Таблица 3 - Характер и частота послеоперационных осложнений.

Характер осложнений	Основная Группа(n=80)	Группа сравнения (n=80)	Всего (n=160)
Тяжелая дизурия	2\ 2,5%	4 \5,0%	6\ 3,8%
Несостоятельность анастомоза	4 \ 5,0%	5 \ 6,25%	9 \ 5,6%
Нагноение раны	-	4 \ 5,0%	4 \ 2,5%
Спаечная непроходимость	-	1 \ 1,25%	1 \ 0,6%
Инфаркт миокарда, ТЭЛА	-	2 \ 2,5%	2 \ 1,25 %
ИТОГО	6\ 7,5%	16 \ 20,0%	22\13,8%

p 0,05 ,различия между показателями достоверны.

Поскольку наиболее грозным, характерным осложнением именно для передней резекции является несостоятельность колоректального анастомоза (возникла у 4 (5%) пациентов основной группы и 6 (6,25%) из группы сравнения), мы провели анализ причин, непосредственно или косвенно влияющих на недостаточность колоректального соустья. Кроме того, таких осложнений как нагноение раны, спаечная кишечная непроходимость можно избежать с помощью специальных профилактических мероприятий (правила асептики и антисептики и т.д.). Урогенитальные же осложнения сравнительно легко ликвидируются консервативными мероприятиями.

При анализе влияния на частоту несостоятельности колоректального анастомоза локализации, возраста, нарушений гомеостаза (анемия, гипопротеинемия и др.), сопутствующих заболеваний, кишечной непроходимости и др. были получены следующие результаты. Анализ влияния хронической кишечной непроходимости, анемии и сопутствующих заболеваний на частоту несостоятельности анастомоза показал, что достоверно увеличивается число недостаточности анастомоза только при кишечной непроходимости до 23,8% (p< 0,05).



Таблица 4 - Анализ влияния кишечной непроходимости, анемии, сопутствующих заболеваний и технических осложнений на частоту несостоятельности анастомоза.

Критерии	Основная Группа (n=80)	Группа Сравнения(n=80)	Всего (n=160)
	Кол-во больных	Осложн Абс \ %	Кол-во больных	Осложн Абс \ %	Кол-во больных	Осложнен Абс \ %
Непроходимость	есть	12	2 \ 16,6	9	3 \ 33,3	21	5 \ 23,8
	нет	68	2 \ 2,9	71	2 \ 2,8	139	4 \ 2,9
Анемия	есть	19	1 \ 5,3	20	2 \ 10,0	39	3 \ 7,7
	нет	61	3 \ 4,9	60	3 \ 5,0	121	6 \ 5,0
Сопутств. заболев	есть	52	2 \ 3,8	60	4 \ 6,7	112	6 \ 5,4
	нет	28	2 \ 7,1	20	1 \ 5,0	48	3 \ 6,3
Технич. осложн.	есть	5	1 \ 20,0	8	2 \ 25,0	13	3 \ 23,1
	нет	75	3 \ 4,0	72	3 \ 4,2	147	6 \ 4,0

p 0,05 - различия недостоверны, p< 0,05, различия достоверны.

Лапароскопическая ПР является высокотехнологичной операцией с точки зрения необходимости использования сшивающих аппаратов, поэтому в отдельную группу отнесли технические осложнения формирования анастомоза. Сюда были включены следующие: незначительное натяжение сшивающих концов кишки, отсутствие всех слоев в срезанных аппаратом кольцах анастомоза, необходимость в наложении дополнительных герметизирующих швов. На 5% чаще технические осложнения возникали в группе сравнения. Несостоятельность швов при технических осложнениях возникала в 5 раз чаще, что, безусловно, должно нацеливать хирурга на более тщательное соблюдение правил работы со сшивающими аппаратами и на бережное оперирование (см. табл.4).

Технические трудности и неудобства во время низких и ультранизких передних резекций в узком и глубоком тазу выразились в увеличении в обеих группах и интраоперационных, и послеоперационных осложнений. У пациентов с клинически узким и глубоким тазом в обеих группах интраоперационные осложнения возникли в целом в 6,3 раза чаще, а несостоятельность анастомоза - в 1,5 раза чаще. Следует отметить, что все случаи повреждения кишечной стенки при лапаротомных резекциях приходятся как раз на узкий таз. Более того, у этих пациентов в 3,2 раза чаще возникали и функциональные нарушения.

Влияние методики передней резекции в зависимости от уровня локализации анастомоза на частоту возникновения несостоятельности подтвердило, что ультранизкие передние резекции осложняются достоверно. в 7 раз чаще, чем обычные (p< 0,01). Данная тенденция четко прослеживается в обеих группах. Данный факт можно связать как с техническими трудностями формирования ультранизкого колоректального соустья, так и с анатомическими особенностями. Поэтому ультранизкий уровень анастомозирования следует считать абсолютным, а низкий - относительным показанием к стомированию (табл.5).

Таблица 5 - Анализ влияния методики передней резекции в зависимости от уровня локализации анастомоза на частоту возникновения несостоятельности.

Уровень резекции	Основная группа (n=80)	Группа сравнения(n=80)	Всего (n=160)
	Кол-во больных	Осложн. Абс \ %	Кол-во больных	Осложн. Абс \ %	Кол-во больных	Осложн. Абс\ %
Стандартный	41	1 \ 2,4	35	1 \ 2,9	76	2 \ 2,6
Низкий	29	1 \ 3, 4	33	2 \ 6,1	62	3 \ 4,8
Ультранизк.	10	2 \ 20,0	12	2 \ 16,7	22	4 \ 18,2
Итого	80	4 \ 5,0	80	5 \ 6,25	160	9 \ 5,6

p 0,05 - различия недостоверны, p< 0,05, различия достоверны.

Уровень мобилизации не оказывает никакого влияния на частоту возникновения несостоятельности анастомоза в обеих группах. В 8 (3,8%) наблюдениях (2 в основной и 6 в группе сравнения) осложнялась ПР при среднем уровне мобилизации и лишь у одного пациента из группы сравнения отмечена несостоятельность анастомоза при внутреннем уровне выделения.

Суммируя результаты в обеих группах можно сделать вывод, что лимфодиссекция не приводит к увеличению послеоперационных осложнений. И хотя в основной группе 3 из 4 несостоятельностей возникли после ПР с лимфодиссекцией, они в большей степени связаны с кишечной непроходимостью и низким уровнем резекции. Таким образом, если при анализе интраоперационных осложнений и функциональных результатов четко прослеживалась тенденция их увеличения при расширенных операциях, то никакого влияния на частоту развития послеоперационных осложнений не выявлено. Распространенный перитонит развился во всех 4 случаях несостоятельности анастомоза (100%) в основной группе и в 4 (80,0%) случаях в группе сравнения. В 6 случаях в обеих группах выполнялась латеральная лимфодиссекция, поэтому невозможность перитонизации анастомоза иссеченной париетальной брюшиной неизменно приводила к прогрессированию перитонита. Поэтому из-за риска возникновения перитонита при несостоятельности колоректального соустья потенциально можно рассматривать латеральную лимфодиссекцию как фактор риска для возникновения перитонита. И поскольку в подавляющем числе наблюдений латеральная лимфодиссекция и внешний уровень мобилизации применяются при низких резекциях, то является целесообразным завершать операцию выведением превентивной стомы.

Если всем пациентам группы сравнения передняя резекция выполнялась по единой традиционной методике, то в основной группе использовались 3 методики. В связи с этим при сравнении различных методик лапароскопической передней резекции были получены следующие результаты.

Одинаково комфортно протекал послеоперационный период во всех подгруппах основной группы. Отмечено незначительное увеличение продолжительности вмешательства и кровопотери при использовании трансвагинального\перинеотомного доступов, однако результаты недостоверны. Данный факт скорее всего можно объяснить большей технической сложностью трансвагинального доступа в период его освоения.

При сравнении частоты возникновения интраоперационных осложнений по подгруппам основной группы выявлено, что минимальное их число приходится на ЛПРсЛА (4,2%), а максимальное - на ЛПРсПА (10%), что связано с большей технической сложностью трансвагинальных резекций, особенно на этапе освоения техники.

Отмечено достоверное увеличение числа функциональных осложнений при ЛПРсПА по сравнению с обеими другими методиками (p< 0,05). При этом выявлено, что минимальное их число приходится на ИЛПР (4,5%), а максимальное - на ЛПРсПА (20%). Однако в большей степени этот факт связан с низким уровнем резекции. Причем оба случая недержания кала приходятся именно на ЛПРсПА с ультранизкой локализацией анастомоза (в одном случае анастомоз формировался перинеотомным доступом, а в другом - трансвагинальным). Кроме того, ультранизкая мобилизация прямой кишки и проводимая в большинстве случаев ЛД при низкой локализации рака в большей степени травмирует тазовое (нижнее гипогастральное) нервное сплетение, чем при ИЛПР и ЛПРсЛА. Поэтому чаще и встречались урогенитальные осложнения.

Несостоятельность возникла в 1 (10%) наблюдении при использовании перинеотомной/трансвагинальной ассистенции, в 2 (4,2%) случаях при использовании лапаротомной ассистенции и в 1 (4,5%) случае при использовании интракорпоральной техники. Однако при детальном анализе отмечено, что несостоятельностью осложнился единственный случай ультранизкой резекции при ЛПРсЛА и 1 из 5 (20%) случаев низких резекций при интракорпоральной технике, что при углубленном анализе свидетельствует в пользу приоритетного использования ЛПРсПА при дистальном раке. Увеличение количества осложнений при трансвагинальной/перинеотомной резекции по сравнению с другими подгруппами связано с тем, что у всех пациентов данной подгруппы выполнялись ультранизкие и низкие передние резекции (см. табл.6).



Таблица 6 - Влияние методики ЛПР и уровня резекции на частоту послеоперационных осложнений.

Методика	ИЛПР (n=22)	ЛПРсЛА (n=48)	ЛПРсПА (N=10)	ИТОГО
	Абс	Осложн Абс / %	Абс	Осложн Абс/%	Абс	Осложн Абс / %	Абс	Ослож Абс /%
ПР	16	0	25	1 / 4,0	0	0	41	1 / 2,4
Низкая ПР	5	1 / 20,0	22	0	2	0	29	1 / 3,4
Ультран. ПР	1	0	1	1 / 100	8	1 / 12,5	10	2 / 20,0
Итого	22	1 / 4,5	48	2 / 4,2	10	1 / 10,0	80	4 / 5,0

p< 0,05 различия между показателями достоверны.

Таким образом, на частоту осложнений влияет не столько методика, сколько уровень локализации анастомоза. Поэтому в настоящее время при ультранизкой передней резекции перенеотомным/трансвагинальным доступом у больных с опухолью, расположенной дистальнее 8см от ануса, считаем необходимым в большинстве случаев выводить превентивную стому. В противном случае, поскольку практически всегда у этих больных выполняется аортоподвздошнотазовая лимфаденэктомия, сразу развивается распространенный перитонит вследствие отсутствия барьера из-за невозможности ушивания тазовой брюшины. Если проводилась резекция большой опухоли, то, поскольку для ее удаления требовался большой разрез брюшной стенки, преимущества интракорпоральной техники нивелируются.

При выполнении лапароскопических передних резекций прямой кишки возможно использование интракорпорального способа формирования колоректального анастомоза. Однако анатомическое расположение прямой кишки ограничивает возможность применения этого способа. Это связано с тем, что перед созданием межкишечного соустья необходимо пересечь кишку на 4-5см ниже опухоли в перпендикулярном направлении. При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки существующими в настоящее время моделями эндоскопических сшивающих аппаратов, включая эндоротикуляторы, это сделать через троакары практически невозможно. В связи с этим в наших наблюдениях на 29 лапароскопических низких передних резекций прямой кишки лишь в пяти наблюдениях (17,2%) сигморектальный анастомоз был сформирован интракорпорально.

Результаты показали, что ПР прямой кишки наиболее целесообразно выполнять лапароскопически ассистированным способом, тем более, что для удаления резецированного сегмента кишки все равно приходится делать минилапаротомный разрез. Кроме того, данная методика наиболее дешевая. При локализации анастомоза дистальнее 8см от уровня перианальной кожи использование милапаротомного доступа крайне затруднительно. Кроме того, отсутствие у хирурга тактильной чувствительности может привести к неадекватной дистальной границе резекции. В данной ситуации предпочтительным является использование трансвагинального/перинеотомного доступов для резекции и анастомозирования, сопровождающегося адекватной экспозицией и визуализацией и возможностью пальпаторного контроля дистальной границы резекции.