Выбор методики и границ лапароскопической передней резекции прямой кишки

Таким образом, чаще всего (60%) как для низких, так и для традиционных ПР использовалась ЛПРсЛА, вследствие простоты техники и меньшей стоимости. ИЛПР использовалась преимущественно при доброкачественных заболеваниях и раке верхнеампулярного отдела прямой кишки. ЛПРсПА всегда использовалась при локализации опухоли дистальнее 8см от перианальной кожи.

Таким образом, результаты исследования показали, что непосредственное (достоверное, p< 0,05) влияние на частоту несостоятельности анастомоза оказывают уровень резекции, наличие хронической кишечной непроходимости, технические сложности формирования анастомоза и клинически узкий таз; косвенное (недостоверное, p> 0,05) - наличие сопутствующих заболеваний, анемия; не влияют на развитие данного осложнения уровень мобилизации, проведение лимфодиссекции и возраст.

Надежным способом профилактики недостаточности анастомоза является использование современных аппаратов СЕЕА и SDH. Наш опыт показывает, что при соблюдении определенных правил работы со сшиваюшими аппаратами, они весьма надежны.

Основным средством профилактики несостоятельности колоректального соустья является превентивная колостомия, которая была сформирована у 12 (15%) пациентов основной группы и 20 (25%) из группы сравнения. На основании проведенного анализа факторов, влияющих на несостоятельность анастомоза и рассмотрения превентивной колостомии в качестве основного профилактического элемента, мы сформулировали абсолютные и относительные показания для выведения превентивной стомы.

Абсолютные показания: ультранизкий уровень резекции; кишечная непроходимость; технические осложнения формирования анастомоза.

Относительные показания: низкий уровень резекции, анемия, сопутствующие заболевания, лимфодиссекция.

Надежным методом профилактики несостоятельности анастомоза зарекомендовал разработанный способ укрепления анастомоза аппликацией пластины «тахокомб». Способ был использован у 10 пациентов (4 в основной группе и 6 в группе сравнения). Ни в одном случае не отмечено несостоятельности анастомоза. В то время как при использовании превентивного стомирования в 3 (9,4%) случаях из 32 развилась несостоятельность анастомоза.

Границы резекции. Одним из основных показателей эффективности хирургического лечения злокачественных новообразований является граница (объем) резекции пораженного органа. Крайне важно подчеркнуть, что при анализе параметров, характеризующих соблюдение онкологических принципов радикальной резекции прямой кишки, не было выявлено достоверных различий при лапароскопическом и традиционном способах выполнения операций. При этом длина удаляемого сегмента кишки в среднем составила 32,1±3,4см при лапароскопических вмешательствах и 31,1±3,8см при традиционном способе операции. Одинаковыми были и проксимальная и дистальная границы резекций и составляли 23,1±4,3см от верхнего полюса опухоли и 3,8±1,1см от нижнего полюса опухоли при лапароскопических операциях и 22,6±4,5см и 3,2±1,5см соответственно при традиционных вмешательствах. Объемы резекции пораженного органа также не различались и по числу удаляемых регионарных лимфатических узлов, насчитывающих в среднем 25,4±6,2 при лапароскопических и 24,8±2,2 при традиционных способах операции.

Таким образом, полученные результаты подтверждают мнение большинства исследователей о том, что использование лапароскопической технологии позволяет выполнить резекцию прямой кишки в тех же границах и объемах, что и при традиционных оперативных вмешательствах.

Вместе с тем, при анализе влияния лимфодиссекции на количество удаленных узлов было выявлено достоверное увеличение числа удаленных лимфоузлов при ЛД в обеих группах. Таким образом, ПР с лимфодиссекцией достоверно сопровождались удалением большего числа лимфоузлов в обеих группах.

Отдаленные результаты. Из 160 оперированных пациентов в сроки от 6 месяцев до 5 лет прослежена судьба 139 (86,9%) больных. Остальные 21 (13,1%) человек исключены из дальнейшей оценки отдаленных результатов в связи с невозможностью их плановых обследований из-за неявки больных. Из 68 больных раком прямой кишки, радикально оперированных лапароскопическим способом, прослежена судьба 60 (88,2%) человек, а из 70 пациентов, перенесших традиционные операции, - 63 (90,0%) человека. Рецидивы заболевания и отдаленные метастазы выявлены в 6 (10,0%) наблюдениях в основной группе и в 9 (14,3 %) - в группе сравнения.

При сравнении частоты рецидивов после радикальных операций в основной и группе сравнения в зависимости от локализации рака установлено, что частота рецидивов при нижнеампулярном раке почти в 3 раза выше в обеих группах. В целом, частота рецидивов при нижнеампулярном раке составила 25%, при раке среднеампулярного отдела - 11,5% и верхнеампулярного - 10%.

Результаты сравнения частоты возникновения рецидивов в зависимости от критерия Т показал, что рецидив возник лишь в одном наблюдении через 12 месяцев после открытой операции при прорастании опухоли в мышечный слой кишечной стенки. В остальных наблюдениях, как в основной, так и в группе сравнения, имелось прорастание опухолью всех слоев стенки кишки или врастание ее в окружающие ткани и органы. Следовательно, с увеличением распространенности опухолевого процесса возрастает и частота возникновения рецидивов заболевания. Однако, достоверной зависимости частоты рецидивов при Т4 по сравнению с Т3 не выявлено (p 0,05), что, вероятно, связано с преимущественным использованием внешнего уровня мобилизации при Т4.

При сравнении частоты возникновения рецидивов в зависимости от вида оперативного вмешательства достоверных различий в группах не выявило. Наибольшее число рецидивов в обеих группах наблюдалось при ультранизких резекциях прямой кишки (основная группа - 25,0% и группа сравнения - 22,2%). Ультранизкие резекции в 4,2 раза достоверно чаще осложнялись по сравнению со стандартными. Причиной этому с одной стороны является больший злокачественный потенциал дистально расположенных опухолей, и технические трудности выполнения ультранизких резекций - с другой (табл. 7).

Таблица 7 - Частота рецидива в группах в зависимости от уровня резекции.

Уровень резекции	Основная группа(n=60)	Группа сравнения (n=63)	Всего (N=123)
	Кол-во больных	рецидив Абс \ %	Кол-во больных	Рецидив Абс \ %	Кол-во больных	Рецидив Абс \ %
Стандартный	28	2 \ 7.1	25	1 \ 4,0	53	3 \ 5,6
Низкий	24	2 \ 8.3	29	6 \ 17,2	53	8 \ 15,1
Ультранизк	8	2 \ 25,0	9	2 \ 22,2	17	4 \ 23.5
Итого	60	6 \ 10,0	63	9 \ 14,3	123	15 \ 12,2

p 0,05 - различия недостоверны, p< 0,05, различия достоверны.

Четкая зависимость просматривается при анализе частоты рецидивов от степени поражения регионарных лимфоузлов. Так при отсутствии метастазов в лимфоузлах рецидив возник лишь у 3 (6,8%) пациентов основной группы и 5 (10,9%) из группы сравнения. Вместе с тем, при поражения лимфоузлов 2-3 порядка увеличивается число рецидивов до 18,6% в основной группе и 23,5% - в группе сравнения. Таким образом, при поражении лимфоузлов 2 и 3 порядков в 3,2 раза достоверно возрастает частота рецидивов (p < 0,05).

Отмечена четкая зависимость частоты метастазирования по восходящему и латеральному путям лимфооттока. Если рак верхнеампулярного отдела прямой кишки в 100% случаев метастазировал по восходящему и только в 2,0% - по латеральному путям, то карцинома нижнеампулярного отдела одинаково часто метастазировала и в латеральные и в восходящие лимфоузлы (табл.8). При этом общая частота лимфогенного метастазирования «низкого» ректального рака составила 33,3%. Рак среднеампулярного отдела в 19,7% случаев метастазировал по восходящему пути и в 11,5% - по латеральному. Следовательно, очевидна необходимость удаления восходящих лимфоузлов при любой локализации ректального рака, в то время как латеральная ЛД показана в основном при раке средне и нижнеампулярного отделов.

Таблица 8 - Зависимость частоты метастазирования в обеих группах по восходящему и латеральному путям лимфооттока.

Локализация (отделы)	Количество больных	Общее количество больных с N+	N+ по восходящему пути	N+ по латеральному пути
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Верхнеампулярный	50	13	26,0	13	26,0	1	2,0
Среднеампулярный	61	16	26,2	12	19,7	7	11,5
Нижнеампулярный	12	4	33,3	3	25,0	2	16,7
Всего	123	33	26,8	28	22,8	10	8,1

При исследовании влияния ЛД на число рецидивов в обеих группах отмечено уменьшение на 4,9% числа рецидивов при использовании лимфодиссекции, однако результаты недостоверны (рецидивы возникли в 9,7% при выполнении ЛД и в 14,6% - при стандартном объеме, табл. 9).

Таблица 9 - Влияние лимфодиссекции на частоту рецидивов.

Лимфодиссекция	Основная группа(n=60)	Группа сравнения (n=63)	Всего (N=123)
	Кол-во больных	Рецидив Абс \ %	Кол-во больных	Рецидив Абс \ %	Кол-во больных	Рецидив Абс \ %
Есть	34	2 \ 5,9	28	4 \ 14,3	62	6 \ 9,7
Нет	26	4 \ 15,4	35	5 \ 14,3	61	9 \ 14,6
Итого:	60	6 \ 10,0	63	9 \ 14,3	123	15 \ 12,2

p 0,05 различия между группами недостоверны.

Вместе с тем, отмечено достоверное (в 13,9 раз в основной группе и в 4,8 раз в группе сравнения) увеличение частоты рецидивов при латеральном уровне резекции менее 1мм (p < 0,01). В подавляющем числе наблюдений латеральная граница резекции менее 1мм зарегистрирована при резекции местно распространенных опухолей. В целом, рецидивы при латеральной границе резекции менее 1мм возникали в 6,3 раза чаще по сравнению с латеральной границей резекции более 5мм, и в 3,9 раз чаще - по сравнению с границей 1-5мм. Таким образом, исследование зависимости частоты рецидивов от латеральной границы резекции позволяет сделать достаточно неожиданный вывод, что на частоту рецидивов достоверно влияет не столько местная распространенность опухоли (данная зависимость статистически недостоверна), сколько латеральная граница резекции (зависимость достоверна).



Таблица 10 - Зависимость частоты рецидивов от латеральной границы резекции.

Латеральная граница резекции	Основная группа(n=60)	Группа сравнения (n=63)	Всего (N=123)
	Кол-во больных	Рецидив Абс \ %	Кол-во больных	Рецидив Абс \ %	Кол-во больных	Рецидив Абс \ %
Больше 5мм	28	1 \ 3,6	23	2 \ 8,7	51	3 \ 5,9
5-1мм * *	26	2 \ 7,7	27	3 \ 11,1	53	5 \ 9,4
Меньше 1мм	6	3 \ 50,0	13	4 \ 30,8	19	7 \ 36,9
Итого	60	6 \ 10,0	63	9 \ 14,3	123	15 \ 12,2

p 0,05 - различия недостоверны, p< 0,01, различия достоверны.

Результаты показывают, что при уменьшении дистального уровня резекции менее 4см в обеих группах несколько увеличивается частота рецидивов с 3,6% до 7,7% в основной группе и с 8,7% до 11,1% - в группе сравнения, однако данные результаты недостоверны (p 0,05). Не менее актуальным вопросом является, - какое расстояние необходимо отступать по мезоректальной клетчатке вниз от опухоли. Поскольку чем ниже выделяется кишка, тем чаще возникают осложнения. Результаты показали, что пересечение мезоректума не увеличивает число рецидивов при верхнеампулярном раке. Было выяснено, на каком протяжении в дистальном направлении можно пересекать мезоректум без ущерба радикальности вмешательства. В пределах собственной фасции прямой кишки мтс в лимфоузлах были обнаружены в 27 случаях (81,2%) из 33. В 25 из 27 наблюдений метастазы в лимфоузлах не были обнаружены дистальнее 3см от края опухоли. В 1 случае обнаружен микрометастаз на расстоянии 3,5см от опухоли и в 1 случае метастаз был больше размеров самой опухоли (6см) и распространялся в мезоректуме до 4см от края опухоли. Поэтому мезоректум следует пересекать не менее чем в 5см от края опухоли. Таким образом, пересечение мезоректума не наносит радикальности вмешательства при раке верхнеампулярного рака. Вместе с тем, очевидно, что при раке средне и нижнеампулярного отделов необходимо выполнять ТМЕ, то есть пересечение мезоректума недопустимо.

Крайне важно подчеркнуть, что независимо от способа оперативного вмешательства (традиционный или лапароскопический) во многом частота возникновения рецидивов и отдаленных метастазов определялась гистологическим строением опухоли и была заметно выше у больных с плохо дифференцированными формами рака. По мере увеличения степени злокачественности опухоли и снижения степени ее дифференцировки изменялось и соотношение частоты возврата заболевания. Так при плохо дифференцированных формах рака соотношение частоты рецидива заболевания достоверно в 3 раза выше (p < 0,05).

Сохранение целостности собственной фасции прямой кишки является важным фактором профилактики рецидивов. Целостность фасции удалось сохранить лапароскопическим доступом у 41 больного (68,3%) и у 19 (31,7%) пациентов - открытым доступом. То есть использование лапароскопического доступа вследствие своей прецизионности и лучшей визуализации в труднодоступных областях позволило в 2 раза чаще сохранить собственную фасцию.

Таблица 11 - Зависимость частоты рецидивов от целостности висцеральной фасции.

Целостность висцеральной фасции	Основная группа(n=60)	Группа сравнения (n=63)	Всего (N=123)
	Кол-во больных	Рецидив Абс \ %	Кол-во больных	Рецидив Абс \ %	Кол-во больных	Рецидив Абс \ %
Сохранена	41	2 \ 4,8	21	2 \ 9,5	62	4 \ 6,5
Нарушена	19	4 \ 21,1	40	7 \ 17,5	61	11 \ 18,0
Итого	60	6 \ 10,0	63	9 \ 14,3	123	15 \ 12,2

p 0,05 - различия недостоверны, p< 0,05, различия достоверны.

Таким образом, результаты показали, что рецидивы почти в 3 раза чаще возникают при нарушении целостности висцеральной фасции (p 0,05). Именно с этим фактором мы склонны связывать незначительное улучшение отдаленных результатов в основной группе. Крайне редко удавалось сохранить фасцию в условиях глубокого и узкого таза в обеих группах: в 3 (30%) случаях - в основной группе и только в 1 (8,3%) - в группе сравнения.

В нашем исследовании большинство больных не достигло пятилетнего срока жизни с момента операции. Трехлетние результаты прослежены у 35 (58,3%) из 60, перенесших лапароскопические операции, и у 39 (65,0%) из 63 пациентов, перенесших традиционные операции.

Из 35 больных после лапароскопической операции 3 года без признаков возврата заболевания прожили 29 (82,9%) человек. Умерло 5 (14,3%) пациентов, у оставшегося пациента (2,9%) выявлены отдаленные метастазы. Все пациенты погибли от прогрессии основного заболевания в различные сроки после операции. Средняя продолжительность их жизни составила 17,5±1,6 месяца.

Из 39 больных, перенесших традиционные оперативные вмешательства, три года после операции без признаков прогрессии заболевания прожили 31 (79,5%) человек. В 8 наблюдениях в различные сроки отмечен возврат заболевания. Все эти пациенты так же погибли в различные сроки после операции от прогрессии основного заболевания. Средняя продолжительность их жизни составила 15,9± 1,4месяца. При статистическом анализе выживаемости больных в основной и группе сравнения достоверных различий не выявлено.

Одним из основных показателей, оказывающих влияние на выживаемость больных после операций по поводу злокачественных заболеваний прямой кишки, является глубина инвазии опухолью кишечной стенки и степень поражения регионарных лимфатических узлов.

При анализе эффективности лимфодиссекции отмечено существенное повышение трехлетней выживаемости пациентов. Так, после лимфодиссекции более года прожили 100,0% пациентов в обеих группах. К трем годам после операции этот показатель составил 94,1% после лапароскопической лимфодиссекции и 86,4% при традиционных вмешательствах. А при стандартном объеме операций показатель 3-х летней выживаемости составил 77,8% основной группы и 70,6% - группы сравнения. При статистическом анализе влияния лимфодиссекции на показатель 3-х летней выживаемости достоверных различий при лапароскопическом и традиционном способах выполнения операций не выявлено. Однако если сравнить обе группы в целом (лапароскопическая+открытая лимфодиссеция и открытые+лапароскопические вмешательства без лимфодиссекции), результаты приближаются к достоверным.

На протяжении пяти лет после перенесенной операции прослежена судьба 18 (26,5%) из 68 пациентов, перенесших радикальные лапароскопические операции по поводу рака прямой кишки и у 22 (34,9%) из 70 пациентов после операций, выполненных традиционным способом. Из 18 прослеженных пациентов после лапароскопических операций в 2 наблюдениях выявлен рецидив в полости таза, и они погибли от прогрессии заболевания. Еще один пациент умер через 32 месяца с момента операции от метастатического поражения печени. Остальные 15 (83,3%) пациентов живы по настоящее время без признаков возврата заболевания. При традиционных операциях по поводу рака прямой кишки без признаков рецидива пять лет прожили 17 (77,3%) из 22 больных.

Проанализировав выживаемость в обеих группах моментным методом Каплана-Мейера (рис.1-2), мы не получили существенной разницы в пятилетней выживаемости у пациентов, перенесших лапароскопические и традиционные оперативные вмешательства (?75-80%). Вместе с тем, актуриальная выживаемость после расширенных резекций (с ЛД) была существенно выше, на 15%.



Рисунок 1. Графики выживаемости (прогноз 5-летней выживаемости) больных основной группы и группы сравнения.

Рисунок 2. Графики выживаемости больных, перенесших расширенный объем операции (с ЛД) и стандартный (без ЛД).

Таким образом, результаты исследования показали, что непосредственное (достоверное, p< 0,05) влияние на частоту рецидивов и выживаемость пациентов оказывают уровень резекции, нарушение целостности собственной фасции прямой кишки, латеральная граница резекции, гистологическое строение опухолей и наличие метастазов в лимфоузлах; косвенное (недостоверное p> 0,05) - местная распространенность опухоли, дистальный уровень резекции, проведение лимфодиссекции и уровень мобилизации прямой кишки.

Таким образом, на основании проведенного всестороннего анализа удалось четко определить критерии выбора объема и методики лапароскопической передней резекции прямой кишки. А это в свою очередь позволило: 1)определить показания к превентивной стомии; 2) достоверно улучшить непосредственные результаты (снизить число интра и послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты); 3) улучшить отдаленные результаты (уменьшить количество рецидивов и улучшить результаты 3-5 летней выживаемости) при лапароскопических радикальных резекциях.



Выводы

1. Использование на предоперационном этапе МРТ позволяет с высокой достоверностью выявить степень бокового и лимфогенного распространения процесса и определить оптимальный объем резекции (уровень мобилизации, объем лимфодиссекции). При определении местного распространения опухоли (критерий Т) МРТ показала чувствительность - 91,2%, специфичность - 96,7% , а при определении наличия метастазов в лимфоузлах (критерий N) чувствительность - 78,3% , специфичность - 95%.

2. Методика определения латеральной границы резекции, включающая тщательное исследование целостности висцеральной фасции с последующим определением расстояния от бокового края резекции до края опухоли, является надежным критерием радикальности оперативного вмешательства, а подсчет узлов с использованием методики гистохимического клиринга с последующим картированием позволяет достоверно судить о направлении и степени лимфогенного метатастазирования, что в совокупности позволяет четко определить оптимальные границы резекции и критерии, влияющие на выбор комбинированного лечения.

3. Использование различных уровней мобилизации прямой кишки позволяет уменьшить травматичность операции при доброкачественных заболеваниях с одной стороны, и увеличить радикальность при раке - с другой. Исследования показали эффективность использования внутреннего уровня мобилизации при доброкачественных заболеваниях и недопустимость его применения при злокачественном процессе. При раке Т1-3 достаточно использования среднего уровня мобилизации, в то время, как при Т4 необходим - внешний.

4. Результаты сравнительного исследования показали, что лапароскопические передние резекции позволяют в 2,5 раза снизить интраоперационную кровопотерю, в 2 раза - потребность в обезболивающих препаратах и сопровождаются ранним восстановлением физиологических функций организма.

5. Разработанный способ укрепления колоректального анастомоза аппликацией пластины «тахокомб» позволяет избежать превентивного стомирования при наличии кишечной непроходимости, ультранизком уровне резекции, технических сложностях формирования анастомоза, при использовании моностеплерной методики анастомозирования.

6. Использование разработанной методики лапароскопической передней резекции с трансвагинальной/перинеотомной ассистенцией позволяет адекватно визуализировать и пальпаторно контролировать границу резекции с последующим формированием анастомоза.

7. Лапароскопическую интракорпоральную переднюю резекцию целесообразно выполнять при доброкачественных заболеваниях и при Т2-Т3 раке преимущественно верхнеампулярного отдела прямой кишки. При Т3-Т4 опухолях среднеампулярного отдела показана лапароскопическая передняя резекция с лапаротомной ассистенцией, а при Т2-Т3 раке нижнеампулярного отдела - лапароскопическая передняя резекция с перинеотомной ассистенцией.

8. При локализации Т3-Т4 опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки показана аортоподвздошная лимфодиссекция, а при раке Т3-Т4 средне и нижнеампулярного отделов - аортоподвздошнотазовая.

9. Сравнительное изучение ближайших результатов передней резекции прямой кишки показало, что при использовании лапароскопического доступа достоверно в 2,7 раза уменьшается частота послеоперационных и в 2,6 раза - функциональных осложнений, а также недостоверно в 1,5 раза - число интраоперационных осложнений.

10. Сравнительное изучение отдаленных результатов после лапароскопических и традиционных операций по поводу рака прямой кишки показало, что после лапароскопических резекций рецидивы возникают на 4,3% реже, а 3-х летняя выживаемость на 5,8% выше, чем после открытых (результаты недостоверны).

11. Ближайшие результаты показали, что лимфодиссекция в обеих группах сопровождается увеличением числа интраоперационных и функциональных осложнений, неизменным количеством послеоперационных осложнений и достоверным увеличением числа удаленных лимфоузлов.

12. Сравнительное изучение отдаленных результатов после лапароскопической и традиционной лимфаденэктомии показало улучшение результатов (снижение рецидивов и повышение выживаемости) после расширенных вмешательств в обеих группах. Однако результаты статистически недостоверны.

Практические рекомендации

1. Для выполнения операций необходимо обладать полным комплексом современной аппаратуры и сшивающих аппаратов.

2. При лапароскопической ПР хирург располагается справа от больного, а ассистенты слева. При этом ассистент с видеокамерой находится у головы пациента рядом с анестезиологом. Это позволяет ему свободно видеть изображение на мониторе, расположенном у ног пациента и не ограничивать свободу движений другого ассистента.

3. У пациентов с узким и глубоким тазом во время низких и ультранизких ПР «рабочие» 5-мм троакары вводятся в подвздошных областях медиальнее и выше, чем при стандартной ситуации.

4. При невозможности четко локализовать опухоль в прямой кишке необходимо выполнить интраоперационную колоноскопию с разметкой границ резекции пораженного органа.

5. Лимфодиссекцию следует начинать с идентификации важных анатомических элементов: магистральных сосудов, нижней горизонтальной ветви ДПК, мочеточников.

6. Если угол бифуркации общей подвздошной артерии более 30 градусов, латеральную лимфодиссекцию следует осуществлять паравезикальным медиальным доступом (между внутренней и наружной подвздошной артерией), если менее 30 - паравезикальным латеральным (между наружными подвздошными сосудами и стенками таза.

7. Для ликвидации интраоперационных осложнений при адекватном владении эндоскопическими навыками следует использовать лапароскопический доступ. Для ликвидации небольших повреждений магистральных сосудов следует использовать «тахокомб».

8. Для профилактики функциональных нарушений при низких и ультранизких передних резекциях, и особенно при внешнем уровне мобилизации, следует сохранять все элементы симпатической и парасимпатической нервной системы. При «высоких» передних резекциях нет необходимости применять нервсохраняющую технику.

9. Пересечение мезоректальной клетчатки следует проводить только при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки. Это с одной стороны сохраняет радикальность операции и существенно снижает вероятность послеоперационных и функциональных осложнений. Вместе с тем, при раке средне и нижнеампулярного отделов необходимо выполнять ТМЕ, то есть пересечение мезоректума недопустимо.

10. Пересечение мезоректальной клетчатки и брыжейки сигмовидной кишки до проксимальной границы следует осуществлять лапароскопическим доступом (на интракорпоральном этапе) аппаратом Liga Sure c 10мм инструментом «Atlas», что существенно экономит время и снижает травматичность данного этапа.

11. Для профилактики лимфореи и лимфоцеле после лимфодиссекции необходимо тщательно коагулировать все пересекаемые ткани забрюшинного пространства, либо использовать ультразвуковой скальпель.

12. При выполнении вмешательств по поводу ректального рака необходимо избегать контакта лапароскопических инструментов с опухолью. Минилапаротомный разрез должен соответствовать размерам опухоли, резецированная кишка с опухолью должна извлекаться из брюшной полости в специальном контейнере.



Литература

1. Использование лапароскопического метода в стадировании рака прямой кишки и выполнении колостомии // Хирургия-2000: сб. тез. докл. - М., 2000. - С.280-281. - (Совм. с: К.В.Пучков, А.Т.Хубезов, Г.М.Титов).

2. Использование лапароскопического доступа в хирургии колоректального рака // Тихоокеанский мед. журн.- 2002. - №2 (Спец. вып.). - С.64-65. - (Совм. с: К.В.Пучков, А.Т.Хубезов, Г.М.Титов).

3. Лапароскопический доступ в лечении генитального эндометриоза // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - Т.8, №3. - С.49-50. - (Совм. с: К.В.Пучков, А.А. Тюрина, А.К. Политова, О.П. Козлачкова).

4. Лапароскопическая ректопексия // Проблемы колопроктологии. - 2002. - Вып. 18. - С.194-195. - (Совм. с: К.В.Пучков).

5. Лапароскопические радикальные операции при колоректальном раке // Пробл. колопроктологии. - 2002.- Вып. 18. - С.406-409. - (Совм. с: К.В.Пучков, А.Т. Хубезов.).

6. Лапароскопические симптоматические операции при колоректальном раке // Пробл. колопроктологии. - 2002. - Вып. 18. - С.414-416. - (Совм. с: К.В.Пучков, А.Т.Хубезов, Г.М.Титов).

7. Лапароскопические циторедуктивные операции у больных раком прямой кишки с метастазами в печень // Пробл. колопроктологии. - 2002. - Вып. 18. - С.403-406. - (Совм. с: К.В.Пучков).

8. Лапароскопический доступ в хирургии рака прямой кишки. Техника лимфодисекции // Пробл. колопроктологии. - 2002.- Вып. 18. -С.472-473. - (Соавт.: К.В.Пучков, А.Т.Хубезов).

9. О перспективах внедрения лапароскопических операций в колопроктологию // Специализированная медицинская помощь. - Рязань, 2002. - Вып. 3. - С.114-115. - (Совм. с: К.В.Пучков, А.Т.Хубезов, Г.М.Титов).

10. Ручной шов в эндохирургии. Как это делать легко и быстро: метод. рекомендации. - Рязань: РязГМУ, 2002. - 36 с. - (Совм. с: К.В.Пучков, Д.С.Родиченко, В.Б. Филимонов).

11. Хирургическое лечение тератоидных образований околопрямокишечной области // Пробл. колопроктологии. - 2002.- Вып. 18. - С. 195-198. - (Совм. с: К.В.Пучков, А.Т.Хубезов, Г.М.Титов).

12. Аортоподвздошная лимфаденэктомия при раке верхне и среднеампулярного отделов прямой кишки // Лапароскопия в современной клинике: тез. докл. Междунар. симпоз. - М., 2003. - С.82. - (Совм. с: К.В.Пучков, Е.А.Юдина).

13. Границы лапароскопической передней резекции при раке прямой кишки // Актуальные проблемы хирургии органов таза. - М., 2003. - С.77 -79. - (Совм. с: К.В.Пучков, Е.А.Юдина).

14. Использование малоинвазивных технологий в хирургии рака прямой кишки // Изделия медицинского назначения и медицинская техника: тез. докл. 3-го Всерос. форума. - М., 2003.- С. 28. - (Совм. с: К.В.Пучков).

15. Лапароскопическая аортоподвздошная лимфодиссекция при верхнеампулярном раке прямой кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - Т.9, №1 (Прил.). - С.108. - (Совм. с: К.В.Пучков).

16. Лапароскопическая аортоподвздошная лимфаденэктомия при раке верхне и среднеампулярного отделов прямой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с Междунар. участием / под ред. Г.И. Воробьева, Г.П. Котельникова, Б.Н. Жукова.- Самара, 2003. - С. 395-397. - (Совм. с: К.В.Пучков, Е.А.Юдина).

17. Лапароскопическая одномоментная ректо и сакровагинопексия // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с междунар. участием / под ред. Г.И.Воробьева, Г.П.Котельникова, Б.Н.Жукова. - Самара, 2003. - С. 398-399. - (Совм. с: К.В.Пучков, Е.А.Юдина).

18. Лапароскопическая ректо и вагиносакропексия одним имплантатом // Актуальные проблемы хирургии органов таза. - М., 2003.- С. 79 -81. - (Совм. с: К.В.Пучков, Е.А.Юдина, А.Т.Хубезов, А.В.Подъяблонский).

19. Лапароскопическая ректо и сакровагинопексия у пациенток с сочетанием ректального пролапса и выпадением матки // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр. (Москва, 22-25.02.2003). - М., 2003. - С.36. - (Совм. с: К.В.Пучков, А.К.Политова).

20. Лапароскопические низкие и сверхнизкие передние резекции с перинеотомией при раке прямой кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - Т.9, №1 (Прил.). - С.108. - (Совм. с: К.В.Пучков).

21. Лапароскопический доступ в хирургии рака ободочной кишки. Техника лимфодиссекции // Актуальные вопросы колопроктологии: тез. докл. 1-го съезда колопроктологов России с Междунар. участием / под ред. Г.И. Воробьева, Г.П. Котельникова, Б.Н. Жукова. - Самара, 2003.- С. 394-395. - (Совм. с: К.В.Пучков, А.Т.Хубезов, Е.А.Юдина).

22. Способ лапароскопической аорто-подвздошной лимфодиссекции при верхнеапмулярном раке прямой кишки // Актуальные проблемы современной хирургии: тр. конгр. (Москва, 22-25.02.2003 г.). - М., 2003. - С.118. - (Совм. с: К.В.Пучков).

23. Лапароскопическая передняя резекция при раке прямой кишки // Колопроктология. - 2004. - №4. - С. 27-32. - (Совм. с: К.В.Пучков, Е.А.Юдина, И.В.Юдин).

24. Лапароскопическая субтотальная колэктомия в лечении диффузного семейного аденоматоза // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. науч. конф. с Междунар. участием, посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2-4.02.2005 г.) / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа. - М., 2005.- С. 280-281. - (Совм. с: К.В.Пучков, Е.А.Юдина, И.В.Юдин).

25. Лапароскопический доступ в хирургии нижнеампулярного рака прямой кишки. Техника лимфодиссекции // Актуальные проблемы колопроктологии: тез. докл. науч. конф. с Междунар. участием, посвящ. 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2-4.02.2005 г.) / под ред. Г.И. Воробьева, И.Л.Халифа. - М., 2005. - С. 277-279. - (Совм. с: К.В.Пучков, И.В.Юдин, Е.А.Юдина).

26. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: руководство для врачей.- М.: Медицина, 2005.- 280 с. - (Совм. с: К.В.Пучков).

27. Технические аспекты выполнения лапароскопической лимфодиссекции // Журн. акушерства и женских болезней.-2005.-Т. 54 ( спец. вып.).-С.87-88. - (Совм. с: К.В.Пучков, И.В.Юдин).

28. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с. - (Совм. с: К.В.Пучков, В.В.Иванов).

29. Значение стадирования рака прямой кишки для выбора объема резекции с использованием малоинвазивных технологий // Эндоскопическая хирургия.-2006.-Т.12, №2.-С.112.-(Совм. с: К.В.Пучков, И.В.Юдин).

30. Лапароскопическая аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия при раке прямой кишки // Эндоскопическая хирургия.- 2006.-Т.12, №2. - С.112-113. - (Совм. с: К.В.Пучков, И.В.Юдин).

31. Лапароскопическая низкая передняя резекция при раке прямой кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2006.-Т.12, №2. - С.112. - (Совм. с: К.В.Пучков, И.В.Юдин, Е.А.Юдина).

32. Стадирование рака прямой кишки для выбора объема резекции с использованием малоинвазивных технологий // Актуальные вопросы современной хирургии: региональная (ЮФО) науч.-практ. конф. врачей хирургического профиля (Нальчик, 26-27.05.2006 г.). - Нальчик, 2006.- С. 197-198. - (Совм. с: К.В.Пучков, И.В.Юдин, Е.А.Юдина, Р.В.Луканин).

33. Применение ректального экспандера для трансанального удаления опухолей прямой кишки //Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. - 2006. - №4. - С. 79-84. - (Совм. с: К.В.Пучков, И.В.Юдин).

34. Лапароскопическая лимфаденэктомия при раке прямой кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т.13, №3. - С.3-7. - (Совм. с: К.В.Пучков).

35. Лапароскопическая передняя резекция прямой кишки при раке // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т.13, №2. - С.27-34. - (Соавт: К.В.Пучков).

36. Профилактика осложнений лапароскопической лимфодиссекции при ректальном раке // Актуальные вопросы колопроктологии: материалы второго съезда колопроктологов России с Междунар. участием. - Уфа, 2007. - С. 396-397. -(Соавт.: К.В.Пучков).

37. Техника и результаты лапароскопической лимфаденэктомии при раке прямой кишки // Вестн. трансплантологии и искусственных органов.- 2007.- Т. 35, №3. - С.39-45. - (Совм. с: К.В.Пучков).

38. Эффективность механического шва при низкой передней резекции прямой кишки». Колопроктология. - 2007. - Т20, №2. - С. - 27-34. (Соавт: А.Ю. Огорельцев).

39. Выбор оптимального объема резекции при хирургическом лечении эндометриоза прямой кишки // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. - 2008. - №4. - С. 104-109. - (Совм. с: К.В.Пучков).

40. Выбор способа анастомозирования при лапароскопической передней резекции прямой кишки // Первая Междунар. конф. по торако-абдоминальной хирургии: сб. тез. - М., 2008. - С.41. - (Соавт. : А.Ю. Огорельцев, Е.А. Юдина, Р.В. Луканин).

41. Границы лапароскопической резекции при раке ободочной кишки // Первая Междунар. конф. по торако-абдоминальной хирургии: сб. тез. - М., 2008. - С.64. - (Совм. с: К.В.Пучков, В.В. Иванов, В.Б. Филимонов).

42. Клинические аспекты применения аппарата «Liga Sure» при лапароскопических вмешательствах // Клинические аспекты применения аппарата «Liga Sure» при лапароскопических вмешательствах // Вестник экстренной медицины. - 2008. - №2. - С.74-79. - (Совм. с: К.В.Пучков, В.В. Иванов, В.Б. Филимонов).

43. Лапароскопическая лимфодиссекция при раке прямой кишки // Колопроктология. - 2008. - Т.26, №4. - С.23-27. - (Совм. с: К.В.Пучков).

44. Послеоперационная морфологическая диагностика границ передней резекции прямой кишки // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. - 2008. - №4. - С. 13-23. - (Совм. с: И.В.Васин, М.В. Мнихович).

45. Технические аспекты лапароскопической лимфаденэктомии при правосторонней гемиколэктомии // Моск. хирургический журн. - 2008.- №1. - С.3-9. - (Совм. с: К.В.Пучков).

46. Техника и результаты лапароскопической передней резекции прямой кишки при раке // 20 лет Клинической больнице №1: сб. науч.-практ. работ / ГУП «Медицинский центр». Управление делами Мэра и Правительства Москвы. - М., 2008.- С.55-62. - (Совм. с: К.В.Пучков, О.Н.Ширшов, К.В.Хохряков).

47. Эффективность степлерного шва при низкой передней резекции прямой кишки// Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова. - 2008. - №4. - С. 119-123.

48. Laparoscopic technology in coloproctology // Proktologia. - 2001. - Suppl. №1. - P. 97. - (With: K.Puchkov, V.Filimonov, G.Titov).

49. Boundaries of laparoscopic resection at cancer of colon // Proktologia. - 2006. - Suppl. №1.- P. 100. - (With: K.V.Puchkov, I.V.Yudin).

50. Boundaries of laparoscopic resection at rectal cancer // Аbstract book of the 11 European Congress of coloproctology (11-13.05.2006). - Graz, 2006. - P. 100. - (With: K.V.Puchkov, I.V.Yudin).

51. Laparoscopic aortoiliopelvic lymphodissection in rectal cancer // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery (13-16.09.2006). - Berlin, 2006. - P.219. - (With: K.V.Puchkov, I.V.Yudin, R.V.Lucanin, V.B.Filimonov).

52. Laparoscopic low anterior resection at rectal cancer // Proktologia. - Supplement №1. - 2006. - P. 33. - (With: K.V.Puchkov, I.V.Yudin).

53. Laparoscopic total mesorectal excision // Proktologia. - 2006. - Suppl. №1.- P. 39. - (Soauth: K.V.Puchkov, I.V.Yudin).

54. The technique of transanal endoscopic microsurgery, using a rectal expander // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery (13-16.09.2006). - Berlin, 2006. - P.219. - (With: K.V.Puchkov, I.V.Yudin, R.V.Lucanin, V.B.Filimonov).

55. Transanal endoscopic microsurgery: technique of machine and manual stitch // Аbstract book of the 11 European Congress of coloproctology (11-13.05.2006). - Graz, 2006. - P. 84. - (With: K.V.Puchkov, I.V.Yudin).

56. Laparoscopic lymphodissection in rectal cancer // Abstracts book of the 15-th EAES Congress 2007 (4-7.07.2007). - Athens, 2007. - P.153.

57. Laparoscopic low anterior resection with aortoiliopelvic lymphodissection in rectal cancer// Abstracts book of the 15-th EAES Congress 2007 (4-7.07.2007). - Athens, 2007. - P.157.

58. Minimizing complication rates in laparoscopic aortoiliopelvic lymphodissection in rectal cancer // Abstracts book of the 16-th EAES Congress 2008 (11-14.07.2008). - Stockholm, 2008. - P.29. - (With: K.V.Puchkov, A.Y.Ogoreltsev, E.A.Yudina).

59. Comparison of techniques in laparoscopic low anterior resection of the rectum // Abstracts book of the 16-th EAES Congress 2008 (11-14.07.2008). - Stockholm, 2008. - P.29-30. - (Соавт: K.V.Puchkov, A.Y.Ogoreltsev, R.V.Lucanin).

Размещено на Allbest.ru