Закономерности и факторы риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Закономерности и факторы риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте

Плотникова Ирина Владимировна

Томск - 2009

Работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Геннадий Пантелеевич

доктор медицинских наук, профессор

Ковалев Игорь Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Семке Галина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор

Балашова Ирина Ивановна

доктор медицинских наук

Трифонова Ольга Юрьевна

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России (г. Москва)

Защита состоится «__» ________________2009 _____ на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН по адресу: г. Томск, ул. Киевская,111-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «___ ___________ » 2009

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Ворожцова И.Н.

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из важнейших факторов риска развития кардиоваскулярной патологии и одной из ведущих причин летальных исходов во всем мире [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Wang W. et al., 2006; Messerli F.H. et al., 2007]. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки АГ находятся в детском и подростковом возрасте, когда формируются нейрогенные и гуморальные механизмы регуляции сердечно - сосудистой системы [Леонтьева И.В., 2002; Александров А.А., 2004; Pinto A. et al., 2006; Chiolero A. et al., 2007]. По данным отечественных авторов, распространенность АГ среди детей и подростков варьирует от 2,4 до 18% [Леонтьева И.В., 2002; Емельянчик Е.Ю., Кириллова Е.П., 2005; Вологдина И.О., 2007], а по результатам зарубежных исследователей - от 0,76% до 33% [Nussinovitch N. et al., 2006; Chiolero A. et al., 2007; Kelishadi R. et al., 2006.]. Высокая частота повышенного артериального давления (АД) среди детей и подростков и сохранение такового во взрослой жизни у 33-42% свидетельствуют об актуальности проблемы [Розанов В.Б., 2007; Burke V. et al., 2000; Kawabe H. et al., 2000]. До сих пор неизвестны причины первичной АГ, но достаточно хорошо известны факторы, способствующие ее развитию [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Scott M. et al., 1999; Williams С.L. et al., 2002; McNeeley C. R., Crosnoe R., 2008].

Залогом успеха популяционного профилактического вмешательства, является достоверная оценка распространенности факторов риска (ФР) в конкретной популяции, поскольку она позволяет не только оценить ситуацию по отдельным факторам риска, но и выделить отдельные взаимосвязи между ними, чтобы определить оптимальные направления профилактического воздействия. Если учесть, что ФР начинают свое формирование в детском и подростковом возрасте [Леонтьева И.В., 2002; Chiolero A. et al., 2007] данный аспект представляется важным и актуальным.

Формирование эссенциальной АГ обусловлено сложным взаимодействием метаболических, нейрофизиологических и нейрогуморальных факторов [Шулутко Б.И., 2001; Леонтьева И.В., 2005; Shigematsu Y. et al., 2005; Strand A.H. et al., 2006], изучение которых в подростковом возрасте, чрезвычайно важно и актуально, так как именно в этом периоде жизни данные факторы активны, вследствие мощной гормональной перестройки организма подростка. В дебюте развития эссенциальной АГ большую роль отводят активации симпатоадреналовой системы [Визир В.А., 2001; Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г., 2004; Ellasson K., 1983]. В подростковом возрасте данная система играет немаловажную роль в становлении многих физиологических систем подростка [Белоконь Н.А., Кубергер М.Б.,1987], и оценить ее вклад в процесс развития и прогноза заболевания именно в этом возрасте представляет определенный интерес.

В последнее время интенсивно изучаются маркеры эндотелиальной дисфункции (ЭД), однако до сих пор продолжаются дискуссии на предмет первичности или вторичности этих нарушений по отношению к АГ [Cohn J.N. et al., 2004; Rizzoni D. et al., 2006; De Caterina R., 2007; Landmesser U., Drexler H., 2007]. Изучение ЭД в пубертатном возрасте, когда происходит сложная гормональная перестройка всего организма, затруднительна, принимая во внимание тот факт, что гормоны оказывают прямое воздействие на состояние эндотелия [De Caterina R., 2007]. Мы считаем целесообразным, изучить данный аспект у подростков на разных этапах становления АГ с целью поиска ранних маркеров повреждения эндотелия.

В последние годы все чаще приходится слышать об эпидемии метаболического синдрома (МС), распространенность которого среди детей и подростков, применяя разные критерии диагностики, колеблется от 0,4% до 25% [Соболева M.К. и соавт., 2004; Chi С.H. et al., 2006; Jolliffe C.J., Janssen I., 2007]. Артериальная гипертензия является не только одним из маркеров данного синдрома, но и может определять его формирование [Reis E.C. et al., 2006]. В детской и подростковой популяции сформировавшийся МС встречается гораздо реже, чем его отдельные компоненты [Вarkai L., Paragh G., 2006]. Поэтому целесообразно исследовать компоненты МС и их сочетания, что позволит своевременно начать профилактические мероприятия по предупреждению как формирования МС в целом, так и дальнейшего прогрессирования АГ.

В последнее время пристальное внимание кардиологов привлечено к органам -мишеням, которые наиболее подвержены воздействию высокого АД [Чазова И.Е. и соавт., 2002; Balci B. et al., 2002; Avidiж S. et al., 2007]. Хотя такие осложнения АГ, как инсульт и инфаркт миокарда нетипичны для детского и юношеского возраста, причина появления их у взрослых может находиться в детстве. Результаты недавних исследований демонстрируют, что гипертрофия левого желудочка, нарушение функции почек и гипертензивная ретинопатия встречаются в детском и подростковом возрасте чаще, чем предполагали до настоящего времени, причем даже при умеренном повышении АД [Ледяев M.Я. и соавт., 2005; Stabouli S. et al., 2005; Daniels S.R., 1999; Hanevold C. et al., 2004; Antoniewicz J. et al., 2006; Drukteins J.S. et al., 2007].

Головной мозг - один из главных органов - мишеней при артериальной гипертензии. Цереброваскулярные нарушения во многом определяют судьбу больных с данным заболеванием, являясь важнейшей причиной стойкой утраты трудоспособности [Преображенский Д.В. и соавт., 2000; Семке Г.В., 2002]. Структурные нарушения головного мозга при АГ хорошо изучены во взрослой популяции [Семке Г.В., 2007; Мордовин В.Ф. и соавт., 2007; Van Boxtel M.P. et al., 2006; Sierra C. et al., 2006]. Все исследования изменений в головном мозге у подростков с эссенциальной АГ основывались на исследовании цереброваскулярных расстройств, на основании анализа скоростных показателей в мозговых артериях, что представляет определенный интерес [Н.М. Коренев и соавт., 2005; Эверт Л.С., 2007]. Что касается структурных нарушений головного мозга, то в мировой литературе мы встретили всего лишь несколько источников, посвященных изучению этого аспекта у детей и подростков при тяжелом течении АГ различного генеза [Jones B.V. et al., 1997; Singhi P. et al., 2002; Prasad N. et al., 2007]. Исследование структуры головного мозга на ранних этапах становления АГ возможно позволит нам выявить начальные проявления гипертензивной энцефалопатии (ГЭ).

В настоящий момент отсутствуют четкие диагностические критерии, позволяющие спрогнозировать развитие и формирование эссенциальной АГ у подростков с эпизодами повышения АД. В литературе мы встретили единичные работы, посвященные данной проблеме [Ровда Ю.В., 2005; Беляева Л.М., 2006; Дунаева М.П., 2008]. Следует отметить, что в проведенных исследованиях, представленные способы прогнозирования эссенциальной АГ не персонифицированы, что не позволяет четко ответить на вопрос о вероятности формирования заболевания у конкретного обследуемого и о возможности использования у него, наряду с немедикаментозной терапией, гипотензивных препаратов на более ранних сроках заболевания.

Изучение функциональных изменений сердца, сосудов, головного мозга в подростковом возрасте на этапе «переходных» или «пограничных» состояний, когда еще нет проявлений болезни в ее классической форме, имеет актуальное значение и требует дальнейшего глубокого исследования. Проспективное наблюдение этих пациентов, возможно, приблизит нас к пониманию данной проблемы и позволит прогнозировать риск развития АГ во взрослой жизни

Цель исследования. Установить закономерности и значение факторов риска в формировании эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность основных факторов риска развития cердечно - сосудистых заболеваний в подростковой популяции г. Томска.

2. Изучить частоту, характер распределения факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией. Определить структуру причин развития артериальной гипертензии у детей и подростков Томска и Томской области. Создать регистр артериальных гипертензий у детей и подростков.

3. Оценить состояние центральной и периферической гемодинамики у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией. Определить взаимосвязь показателей гемодинамики с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, с данными вегетативного статуса и биохимическими параметрами.

4. Оценить лабораторные показатели эндотелиальной функции у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией. Установить их взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, с функциональными показателями сердечно-сосудистой системы, с показателями уровня кортизола, катехоламинов и биохимическими параметрами, являющимися маркерами метаболического синдрома.

5. Установить частоту встречаемости маркеров метаболического синдрома у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией на разных этапах ее становления и выявить их взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, показателями центральной и периферической гемодинамики.

6. Изучить распространенность структурных изменений головного мозга, выявленных при магнитно-резонансной томографии у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией и оценить их связь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, данными суточного мониторирования АД и результатами эхокардиографии.

7. Разработать способ определения вероятности формирования стабильной артериальной гипертензии у подростков с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией.

Научная новизна исследования

Впервые в г. Томске среди подростков 11-16 лет получены достоверные данные о распространенности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдельных половозрастных группах и выделены наиболее значимые взаимосвязи между ними.

Определена частота встречаемости основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией на разных этапах ее становления. Показано, что отягощенная наследственность по гипертонической болезни, избыточная масса тела и курение вносят значимый вклад в увеличение шанса формирования стабильной артериальной гипертензии в подростковом возрасте.

Получены приоритетные данные по оценке структурно-геометрической перестройки миокарда левого желудочка у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией. Показано, что структурно-геометрическая перестройка миокарда левого желудочка начинает формироваться уже на этапе феномена «гипертонии белого халата». В группе пациентов со стабильной артериальной гипертензией шанс формирования эксцентрической гипертрофии левого желудочка, с учетом пола и возраста, был значимо выше, чем шанс его формирования у пациентов с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией. Установлено, что избыточная масса тела, индекс инсулинорезистентности HOMA и повышение уровня пульсового АД вносят значимый вклад в возникновение структурно-геометрической перестройки миокарда левого желудочка.

Впервые у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией на всех этапах ее становления были исследованы структурные нарушения головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии и выявлены взаимосвязи с изменениями параметров суточного мониторирования АД, лабораторными показателями эндотелиальной функции и морфофункциональными показателями сердца. Было установлено, что значения уровня среднего АД за сутки и индекс времени систолического АД в ночные часы вносят значимый вклад в формирование структурных нарушений головного мозга в виде расширения субарахноидального пространства окципитальной области.

Получены новые данные о количественных характеристиках лабораторных параметров эндотелиальной функции при эссенциальной АГ в подростковом возрасте. Выявлено клинически значимое увеличение уровня фактора Виллебранда. Показано, что уровень фактора Виллебранда взаимосвязан с повышением уровня пульсового АД и отягощенной наследственностью по гипертонической болезни по линии обоих родителей.

В работе получены новые данные по оценке частоты встречаемости маркеров метаболического синдрома у подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее становления. При стабильной артериальной гипертензии определяется более высокий уровень триглицеридов, холестерина липопротеидов очень низкой плотности, мочевой кислоты и показателя индекса инсулинорезистентности HOMA. Большой вклад в формирование компонентов метаболического синдрома оказывают факторы риска развития сердечно - сосудистых заболеваний, такие как курение, отягощенная наследственность по гипертонической болезни у родственников первой линии родства.

Впервые в результате проспективного исследования определены наиболее информативные инструментальные и биохимические параметры, указывающие на высокий риск развития стабильной артериальной гипертензии у подростков c феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией. К ним относятся повышенный уровень триглицеридов, фактора Виллебранда, повышенная вариабельность систолического АГ в течение суток и его недостаточное снижение в ночные часы по данным суточного мониторирования АД.

Практическая значимость работы

Установлены половозрастные закономерности формирования факторов риска, которые могут быть использованы для планирования профилактических мероприятий у подростков в условиях г. Томска. Показана связь между наличием факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний у детей и членов их семей, что указывает на необходимость семейной профилактики. Оценка эпидемиологической ситуации в отношении данных факторов риска у подростков может стать основой для мониторирования ситуации и оценки эффективности профилактических мероприятий.

Создан регистр артериальных гипертензий у детей и подростков, который позволит внедрить дифференцированную диспансеризацию, и реально определить потребность в современной терапевтической помощи.

Для выявления ранних маркеров поражения органов-мишеней при эссенциальной АГ в подростковом возрасте, наряду с использованием эхокардиографии, целесообразно применять магнитно-резонансную томографию головного мозга и исследование эндотелиальной функции.

Предложена математическая модель определения вероятности формирования стабильной эссенциальной артериальной гипертензии у подростков с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией, что позволит применять «индивидуальную» тактику ведения подростка и формирования групп повышенного риска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди подростков г. Томска отмечается высокая распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее тесная взаимосвязь факторов риска в популяции подростков г.Томска выявлена между избыточной массой тела и повышенным артериальным давлением.

2. Курение, избыточная масса тела и отягощенная наследственность по гипертонической болезни способствуют увеличению шанса формирования стабильной формы артериальной гипертензии в подростковом возрасте.

3. У подростков с эссенциальной артериальной гипертензией выявлены поражения органов-мишеней, частота встречаемости которых увеличивается от группы пациентов с феноменом «гипертонии белого халата» до группы подростков со стабильной формой заболевания. Значимый вклад в поражение органов-мишеней вносят факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

4. В подростковом возрасте при эссенциальной артериальной гипертензии на всех этапах ее формирования встречаются компоненты метаболического синдрома. Обменные нарушения на стадии формирования артериальной гипертензии способствуют ее стабилизации.

5. Комплексная оценка гемодинамики, лабораторных показателей функции эндотелия, липидного спектра крови позволяет прогнозировать развитие стабильной формы эссенциальной артериальной гипертензии у подростков с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения работы используются в клинической практике и научной деятельности ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, на кафедре госпитальной педиатрии СибГМУ. Результаты исследования используются в лекционном материале для врачей, проходящих обучение на курсе детской кардиологии ФПК и ППС СибГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 52 печатные работы, в том числе 9 в центральных рецензируемых журналах, 36 тезисов в материалах российских и международных съездов и конференций, 2 учебных пособия для врачей из которых одно рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, патент и свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на 2 ежегодной сессии Кемеровского кардиологического центра «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 1998); научно-практической конференции «Актуальные вопросы артериальной гипертензии у подростков и молодых людей» (Санкт-Петербург, 1999); втором съезде врачей Сибири (Томск, 1999); семинаре молодых ученых НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2000); Всероссийской научной конференции «Север - человек: проблемы сохранения здоровья», посвященной 25-летию НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2001); Всероссийской конференции «Факторы риска, адаптации, первичная и вторичная профилактика клинических неспецифических заболеваний (Иваново, 2001); региональной научно-практической конференции «Проблемы детской кардиологии» (Томск, 2001); Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2002» (Москва, 2002); III межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых - педиатров «Здоровье детей -наше будущее» (Томск, 2003); Российском Национальном конгрессе кардиологов « Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); Всероссийском конгрессе « Детская кардиология 2004» ( Москва, 2004); International Congress «Hypertension - from Korotkov to present day» (S-Petersburg 2005); I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005); IV Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь « Артериальная гипертензия в детском возрасте» (Томск, 2005); V Российском конгрессе « Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); Sixteenth European Meeting on Hypertension (Madrid, 2006); Всероссийском конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (Москва, 2007); ЙЙ Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007); Seventeenth European Meeting on Hypertension (Milan, 2007); ХЙV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007); Internationaler Medizinischer Kongress Euromedica (Hannover, 2008); V Всероссийском Конгрессе “Детская кардиология 2008» (Москва, 2008); 18^th Scientific Meeting European Society of Hypertension (Berlin, 2008); VЙ Международном симпозиуме «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2008); Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008); на заседании научно-экспертного совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, протокол № 258 от 25 декабря 2008 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 450 страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 92 таблицами. Список литературы включает 757 источника (234 отечественных, 523 зарубежных).

Материалы и методы исследования

Настоящая работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (директор института - д.м.н., академик РАМН Р.С. Карпов) на базе отделения детской кардиологии (руководитель - д.м.н., профессор И.А. Ковалев). Научная работа проводилась с 1998 по 2007 год и была выполнена в 2 этапа. Первый эпидемиологический этап был направлен на изучение распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди подростков г. Томска. На 2 этапе, который проводился на базе отделения детской кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, изучались вопросы, касающиеся патогенетических аспектов, особенностей течения эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте.

Методической основой эпидемиологического этапа исследования явилось использование стандартизированных эпидемиологических методов и критериев оценки. Для представления объективных и достоверных данных и возможности проецировать результаты, полученные в выборочной совокупности, на всех этапах исследования были учтены и приняты меры для минимизации трех видов ошибок: репрезентативности, выборки и регистрации. Общее количество популяции детей и подростков 11-16 лет в г. Томске составило на момент планирования исследования 35858 человек. Объектом исследования послужила репрезентативная выборка из популяции подростков 11-16 лет г. Томска, стратифицированная по полу и возрасту. Для достижения репрезентативности выборки были учтены основные причины, по которым выборка может иметь иную структуру, чем популяция и были приняты меры для минимизации возможных отклонений. В итоге выборка была сформирована методом случайного отбора из учащихся общеобразовательных школ всех административных районов города. Необходимое количество человек в каждой половозрастной группе было рассчитано на основании формул и соответствовало требованиям протоколов международных эпидемиологических проектов: не менее 200 [“MONICA-PROJECT” и “CINDI-PROJECT”]. Группой отбор проводился с учетом принятого численного состава класса и составил 100 классов. На этапе исследования состав классов был уточнен, и общая численность выборки составила 2784 человек. Из них было обследовано 2364 человек, в т.ч. 1141 юноша и 1223 девушек. Отклик на исследование составил 84,9%. Такой высокий охват намеченного для обследования контингента обеспечивает достоверность полученных результатов. Обследование проводила бригада из двух врачей, прошедших стандартизацию по эпидемиологическим методам исследования и измерению АД в НИИ терапии СО РАМН г. Новосибирска.

На 2 этапе обследовано 326 подростков в возрасте 12-18 лет, из них 228 юношей и 98 девушек, 229 из которых обратились на консультативный прием к детским кардиологам амбулаторно-поликлинического отделения НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН по направлению участковых врачей-педиатров и кардиологов. Средний возраст обследованных составил 14,9±2,0 лет. На амбулаторном этапе у данных пациентов было зарегистрировано повышение АД выше 95^o/_oo для соответствующего пола, роста и возраста не менее чем на трех врачебных приемах с интервалом 10-14 дней. Контрольную группу составили 27 человек, которые не имели каких-либо хронических заболеваний, относились к первой и второй группе здоровья и были сопоставимы по полу и возрасту с подростками групп наблюдения.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст с 12 до 18 лет включительно; повышение АД выше 95 ^o/_oo для соответствующего пола, роста и возраста во время трех визитов к врачу с интервалом 10-14 дней; информированное согласие на участие в проводимом исследовании подростка и его родителей.

Критерии исключения пациентов из исследования: возраст младше 12 лет и старше 18; симптоматический характер АГ; пациенты, получавшие гипотензивные препараты на момент запланированного обследования.

Всем пациентам было проведено суточное мониторирование АД (СМАД), по результатам которого были сформированы группы наблюдения:

1 группа- пациенты с феноменом «гипертонии белого халата» (ГБХ)- 98 человек (30,1%) - индекс времени (ИВ) систолического АД (САД)/диастолического АД (ДАД) не превышал 25%, при этом показатели «офисного» АД были выше 95 ^о/_оо распределения для соответствующего возраста, роста и пола;

2 группа- подростки с лабильной артериальной гипертензией (ЛАГ)- 108 человек- (33,1%) - ИВ САД/ДАД находился в пределах 25-50%;

3 группа - подростки со стабильной артериальной гипертензией (ст. АГ) - 93 человека (28,5%) - ИВ САД/ДАД был выше 50%.

В проспективном наблюдении нами обследовано 177 подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее формирования: 35 пациентов с феноменом «ГБХ», 69 - с ЛАГ и 73 - со стабильной формой АГ. Оценка динамики течения АГ на фоне немедикаментозной терапии проводилась через 6 месяцев от ее начала.

Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в табл.1.

Для решения поставленных в диссертации задач был использован комплекс эпидемиологических, клинико-инструментальных и биохимических методов исследования.

Эпидемиологические методы.

Программа эпидемиологического исследования включала в себя: выявление факторов риска по опросу (активное и пассивное курение; уровень физической нагрузки; наследственная отягощенность по сердечно- сосудистым заболеваниям и ожирению); двукратное измерение АД ртутным сфигмоманометром через 5 минут (систолическое АД регистрировалось при появлении тонов Короткова, т.е. 1 фаза, диастолическое АД - при исчезновении тонов Короткова, т.е. 5 фаза); антропометрическое обследование (измерение длины тела с точностью до 0,5 см и массы тела с точностью до 0,1 кг); у девушек - оценка полового развития по наличию и времени наступления менархе.

Таблица 1. Возрастно-половая характеристика обследованных подростков на втором этапе

Оценка уровня АД осуществлялась по таблицам перцентильного распределения АД с учетом возраста, роста, пола, предложенным экспертами Рабочей группы Национального института Сердца, Легких и Крови (США). В соответствии с данными рекомендациями, повышенное АД регистрировалось, когда значения САД и/или ДАД, превышали 95 ^o/_oo распределения показателя для соответствующего возраста, роста и пола [Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group from the National High Blood Pressure Education Program, 1996];

избыточная масса тела учитывалась в зависимости от возраста и пола, взяв за основу показатели индекса Кетле [Cole T.J. et al., 2000];

низкая физическая активность фиксировалась в случае, если школьник занимался физкультурой и спортом только в пределах школьной программы не более 2 часов в неделю [Оганов Р.Г. и соавт., 1998];

активное курение регистрировалось, если школьник выкуривал 1 сигарету и более в неделю, пассивное курение фиксировалось при наличии курящих родственников, проживавших совместно с подростком [Оганов Р.Г. и соавт., 1998];

Отягощенная наследственность по сердечно - сосудистым заболеваниям была констатирована при наличии у кого-либо из родителей сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, в т.ч. инфаркт миокарда, стенокардия, гипертоническая болезнь, случаи внезапной смерти), возникших до 55 лет.

Инструментальные методы исследования.

Состояние функции левого желудочка и центральной гемодинамики оценивали по данным эхокардиографии в М- и В- режимах с помощью ультразвуковых сканеров “Ultramark 9 HDI- ATL” (США) и “ASPEN” (Acuson, США) с использованием датчика 2,5 и 5 мГц по общепринятой методике [Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 2005; Hatle L.K., Angelsen B., 1982]. Измеряли и рассчитывали стандартные показатели систолической функции левого желудочка (ЛЖ). Дополнительно для проведения анализа состояния центральной гемодинамики и миокарда вычислялись следующие показатели: минутный объем кровообращения (л/мин), систолический индекс (л/мин*м²) общее периферическое сопротивление сосудов (дин/см/сек^-5). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле, предложенной R.B Devereux (1995). Гипертрофия ЛЖ в подростковом возрасте диагностировалась в случае, когда индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) (г/м^2,7) превышал 95⁰/₀₀ распределения для соответствующего пола [Daniels S.R. et al., 1999].

Тип геометрической модели ЛЖ определяли, исходя из значений ИММЛЖ и индекса относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) [Ganau A. et al.,1992]. За норму ОТС у детей и подростков принимали значения 0,41 [Daniels S.R. et al., 1988]. В соответствии с классификацией R. Devereux (1995) и данным S.R. Daniels et al. (1988) выделяли следующие типы структурно-геометрической перестройки миокарда ЛЖ: концентрическое ремоделирование ЛЖ ( (ОТС) >0,41 ед., ИММЛЖ < 95 ^о/_оо г/м^2,7 ); концентрическую гипертрофию (ОТС > 0,41ед, ИММЛЖ >95 ^о/_оо г/м^2,7); эксцентрическую гипертрофию (ОТС < 0,41, ИММЛЖ >95 ^о/_оо г/м^2,7); Геометрию ЛЖ оценивали как нормальную при ОТС < 0,41 и ИММЛЖ <95 ^о/_оо г/м^2,7.

Суточное мониторирование артериального давления проводилось с помощью двух носимых мониторов АД «Medilog СХ» фирмы Oxford (Англия) и «BR-102» фирмы Sсhiller AG (Швейцария) по общепринятой методике [Петров В.И., Ледяев М.Я., 2006].

Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) проводилась на магнитно-резонансном томографе «Magnetom-OPEN» («Simens AG», Германия), имеющем резистивный магнит с силой магнитного поля 0,2 Тесла. Для получения Т₁ и Т₂-взвешенных изображений использовалась импульсная последовательность «Spin-Echo». Толщина срезов составляла 6 мм. У всех обследованных проводился визуально-качественный и количественный анализ полученной информации. Оценивалось наличие и выраженность МРТ проявлений внутричерепной гипертензии, нарушение ликвородинамики и участков цереброваскулярной ишемии. Мы условно разделили признаки гипертензивной энцефалопатии (ГЭ) на две степени - минимальную и умеренную. Гипертензивная энцефалопатия считалась минимальной при изолированном расширении боковых желудочков или субарахноидальных пространств и/или наличии перивентрикулярной отечности. Умеренная степень ГЭ диагностировалась при расширении боковых желудочков в сочетании с увеличением субарахноидальных пространств и наличием перивентрикулярного отека.

Комплексную оценку вегетативного гомеостаза проводили с помощью автоматизированнной ритмографической программы «ЭКГ- триггер». Используя данные кардиоинтервалографии оценивали исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение и восстановительный период.

Велоэргометрия проводилась на велоэргометре «Boso crofit» фирмы «Hormann» (Германия) с одновременной регистрацией ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Использовался метод ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки с мощностью 1 ступени 25 Вт, продолжительностью каждой ступени 5 минут, при этом каждая последующая ступень увеличивалась на 25 Вт до достижения максимальной ЧСС 170 уд/мин. или появления одного из критериев прекращения исследования [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2003].

Биохимические и радиоиммунные методы исследования представлены в табл.2.

При эпидемиологическом исследовании статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программ «Epi Info 5» и Statistica for Window 98» версия 5.0. Анализ характера распределений АД и индекса Кетле проводили с помощью оценки гистограмм, оценки близости структурных единиц средних (медиана и мода) степенной средней (М), применением правила «плюс - минус трех сигм». Сравнительный анализ средних и относительных величин проводился с помощью расчета z-критерия, минимальный уровень различий составлял р<0,05. Связь между числовыми переменными оценивали (расчет коэффициента корреляции числовыми переменными оценивали (расчет коэффициента корреляции Пирсона (r), между номинальными переменными с помощью четырехпольных таблиц (расчет критерия ч²) и метода ранговой корреляции (расчет коэффициента корреляции Спирмана (R). Для оценки индивидуального вклада переменных в вариабельность исследуемой величины, независимого от других, включенных в анализ факторов, был использован метод множественной линейной регрессии с расчетом коэффициента парциальной корреляции (partial r). Численность групп риска рассчитана и представлена в виде 95% доверительного интервала (ДИ).

При статистической обработке клинико-функциональных результатов использовались методы многомерного моделирования [Everitt D.S., Pickles A., 2004]. Результаты анализа количественных параметров представлены в виде средних (Mеаn), его стандартного отклонении (SD), медианы (Mediana), верхнего и нижнего квартилей (Q₁-Q₃), разницы средних и ее 95% ДИ.

Таблица 2. Биохимические и радиоиммунные методы исследования

При анализе качественных признаков использовались количество наблюдений, процентные соотношения, отношения шансов (ОШ) и их 95%ДИ. В качестве методов обработки применялись ковариационный анализ, логистическая регрессия. Адекватность моделей оценивалась с помощью графиков стьюдентизированных остатков. Критическим принимался уровень р=0,05. Расчеты проводились с использованием статистических пакетов SAS v9.1 и R v2.7.0.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе выполнения исследований дана характеристика факторов риска развития ССЗ, как в подростковой популяции г. Томска, так и в группе подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее формирования.

Популяция подростков г. Томска характеризовалась достаточно высокой распространенностью основных факторов риска ССЗ (табл.3).

Таблица 3. Распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (M± m)% в популяции подростков г. Томска

Примечание: N - количество обследованных подростков; пАД - повышенный уровень АД; ИМТ - избыточная масса тела; НФА - низкая физическая активность; * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 при использовании непарного z - критерия для независимых переменных, различия между юношами и девушками; # - р<0,05, ###- р<0,001 при использовании непарного z - критерия для независимых переменных, различия в последовательных возрастных группах.

Распространенность повышенного АД в подростковой популяции была достаточно высока и составила 9,5±0,7% (10,1% среди юношей и 8,9% среди девушек). У юношей значимый прирост распространенности данного фактора риска наблюдался с 12 до 13 лет (5,7%, р<0,05), а у девушек с 11 до 12 (8,6%, р<0,05). Следует отметить, что если у юношей с возрастом происходило увеличение распространенности данного ФР, то у девушек с 14 до 16 лет этот показатель снижался на 5,7% (р<0,05). Полученная динамика распространенности повышенного АД у девушек, скорее всего, обусловлена становлением функции женских половых гормонов. Полученные результаты вполне согласуются с литературными данными [Звездина И.В.,1998, Koziel S. et al., 2001]. Наличие такой динамики обосновывает целесообразность профилактики повышенного АД у юношей, начиная с 11 лет, при этом наибольшее внимание в отношении наблюдения за уровнем АД следует уделять юношам в возрасте 12-13 лет. Наличие спонтанного снижения этого показателя у девушек указывает на целесообразность проведения популяционной профилактики в данной группе населения после 14 лет, хотя наблюдение за уровнем АД у них следует особенно внимательно осуществлять в период 11-12 лет.

Результаты настоящего исследования выявили высокую распространенность курения в популяции подростков г. Томска (12,6±0,1%). Анализ возрастной динамики показал рост распространенности данного ФР с возрастом, начиная с 12-13 лет, как у юношей, так и у девушек, что согласуется со многими литературными данными [Breslay N. et. al., 1996; Pinilla J. et al., 2002; Pokorny S.B. et al., 2004]. Данный факт позволяет рекомендовать периоды максимальной активности профилактических воздействий, в отношении курения у подростков, начиная с 11-12 лет.

Распространенность избыточной массы тела в подростковой популяции г. Томска составила в среднем 6,3±0,3%. Мы не выявили значимых половых различий при анализе возрастной динамики распространенности данного ФР, за исключением группы 15-летних девушек. Напротив, существуют работы, где констатирована более высокая распространенность ИМТ среди девушек [Фейзуханова Д.В., 1988; Hanley A.J. et al. 2000; Kruger R. et al., 2006] и среди юношей [Вологдина И.О., 2007; Fonseca V. et al. 1998; Field A.E. et al., 2005]. Что же касается снижения распространенности ИМТ у 15-летних девушек, нам не удалось найти объяснения этому факту. Обращает на себя внимание один момент, что именно в группе 15-летних девушек был более низкий уровень САД по сравнении с 14- и 16- летними (р<0,05). Возможно, это связано с гормональной перестройкой, продолжающейся в этом возрасте.

Среди подростков г.Томска была обнаружена чрезвычайно высокая распространенность НФА (74,7±2,0%). При этом данный ФР в большей степени был распространен среди девушек, как в целом, так и в каждой половозрастной группе, за исключением 11-летних подростков (табл.3). Полученные результаты согласуются с данными многих российских эпидемиологов, подтверждая неблагоприятную ситуацию, которая сложилась в целом по России в отношении данного фактора риска [Емельянчик Е.Ю., Кириллова Е.П., 2005; Вологдина И.О., 2007; Денисова Д.В. и соавт., 2008]. Известно, что относительно слабый фактор риска, но с высокой распространенностью в популяции, к которому в данном случае относится НФА, может способствовать большей заболеваемости, чем сильный, но достаточно редкий ФР [Флетчер Р. и соавт., 1998]. Отсутствие возрастной динамики распространенности НФА указывает на необходимость профилактики в отношении данного ФР во всех возрастных группах, делая акцент на профилактике низкой физической активности в группе девушек.

Изучение взаимосвязей факторов риска было сконцентрировано на поиске связей повышенного АД с другими ФР, которые представлены на рис.1.

Мы констатировали, что на уровень АД значимое прямое влияние оказывали курение и его интенсивность, избыточная масса тела и отягощенная наследственность по ГБ. Наши данные не противоречат результатам многих авторов изучавших данный аспект [Денисова Д.В. и соавт., 2008; Monego E.T., Jardin P.S., 2006; Ham, O.K., Lee C.Y., 2007; Manios E.D. et al., 2008]. Следовательно, воздействие на такие факторы риска как курение и ИМТ в популяции подростков г.Томска представляется обоснованным и самым оптимальным. Отягощенная наследственность не относится к числу корригируемых ФР, однако наличие данной связи показывает, что дети из семей, где родители имеют АГ, в большей степени подвержены появлению у них повышенного АД. Выделение подростков с отягощенной наследственностью позволит формировать группы риска по развитию АГ и проводить наблюдение за уровнем АД и профилактику его повышения, воздействуя, в частности, на избыточную массу тела и курение.

Рис.1 Взаимосвязь основных факторов риска ССЗ с уровнем АД в подростковой популяции г. Томска

Удельный вес подростков с наличием одного из наиболее сильных ФР (повышенное АД, курение, ИМТ) в г. Томске составил 29,5%, в т.ч. 33,5% юношей и 25,3% среди девушек, т.е. практически каждый третий подросток имел хотя бы один из сильных ФР ССЗ. С учетом численности популяции подростков 11-16 лет г. Томска, численность этой группы составила 12320-13180 (95%ДИ) человек. Проведение профилактики у такого большого количества подростков требует значительных средств, а также объединения усилий органов здравоохранения и образования. Удельный вес подростков, имеющих два и более сильных ФР, в популяции г. Томска составил 4,6%, в т.ч. 5,7% среди юношей и 3,6% среди девушек. Абсолютная численность данной группы составила 1640-2330 человек (95%ДИ), что представляет собой достаточно реальную численность группы для проведения активных превентивных мероприятий, не требует для этого больших материальных ресурсов и вполне осуществимо только органами здравоохранения. Численность данной группы сопоставима с численностью детей и подростков, наблюдаемых на двух педиатрических участках. Это позволяет планировать начало внедрения профилактической программы силами двух врачебных кабинетов на базе ведущих клинических подразделений города.

Учитывая высокую распространенность вышеописанных факторов риска в популяции подростков г. Томска, мы проанализировали их частоту встречаемости в группе подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее формирования.

Среди подростков с эссенциальной АГ частота встречаемости активного и пассивного курения составила 15,7% и 36,5% случаев соответственно; ИМТ - 22,4%; отягощенной наследственности по ССЗ - 51,2%, из которых отягощенная наследственность по ГБ была выявлена в 94,1% случаях. Следует отметить тот факт, что значимое влияние ФР оказывали только на формирование стабильной АГ (рис.2).

Ковариационный анализ показал, что шанс формирования стабильной АГ у подростков при наличии отягощенной наследственности по ГБ по отношению к лицам, без такового ФР, с учетом пола и возраста, в 5,5 раз превышал шанс формирования феномена «ГБХ» (р=0,0048) и в 3,5 раза - шанс формирования ЛАГ (р=0,012). Аналогичные данные были получены и по отношению к другим факторам риска, а именно пассивному курению, избыточной массе тела. Полученные результаты не свидетельствуют о том, что изучаемые факторы риска не влияют на формирование, как феномена «ГБХ», так и ЛАГ. Мы можем предположить, что отсутствие представленных ФР у подростков при наличии феномена « ГБХ» или ЛАГ, является хорошим признаком того, что у этих пациентов в дальнейшем не будет формироваться стабильная форма заболевания, однако эта гипотеза может быть подтверждена только при длительном проспективном наблюдения за этими лицами.

Рис. 2 Влияние факторов риска ССЗ на формирование стабильной формы эссенциальной АГ в подростковом возрасте (ОШ, 95%ДИ)

Одной из наших задач было создание регистра артериальных гипертензий с целью оптимизации помощи детям и подросткам, как с артериальной гипертензией, так и с наличием факторов риска ее развития.

В отделении детской кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН в 2002 году был организован «Регистр артериальных гипертензий у детей и подростков», который функционирует в рамках программного комплекса «Регистр сердечно- сосудистых заболеваний у детей». Программа зарегистрирована в Российском Агентстве по патентам и товарным знакам (№ 2003611818 от 30 июля 2003г.).

В настоящий момент система сбора, хранения и обработки клинических данных реализована на основе технологии Intranet, с использованием свободно-распространяемого программного обеспечения. В качестве пользовательского интерфейса служит web-браузер (Firefox, Opera, Internet Explorer). Комплекс реализован в соответствии с требованиями ГОСТ Р 52636-2006 Национальный Стандарт Российской Федерации «Электронная История Болезни». Разработанный «Регистр артериальных гипертензий у детей и подростков» решил многие проблемы информационной поддержки лечебно- профилактической работы. Постоянное внесение данных о пациентах с синдромом АГ позволило осуществлять динамическое наблюдение за состоянием их здоровья, внедрять дифференцированную диспансеризацию, определять потребность в современной терапевтической помощи и обеспечивает взаимодействие между отделением детской кардиологии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и лечебно- профилактическими учреждениями региона.

Большой раздел работы был посвящен изучению особенностей суточного профиля АД у подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее формирования. По мере становления АГ от 1-ой к 3-ей группе отмечалось значимое увеличение показателей уровня САД по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст во все временные интервалы (табл.4).

Таблица 4. Разница показателей средних цифр АД по результатам СМАД между группой контроля и группами наблюдения с поправкой на пол и возраст

Примечание - р - достоверность различий с группой контроля; ПАД - пульсовое АД; ср. АД - среднее АД

Напротив, при анализе разницы средних цифр ДАД по отношению к контролю во все временные интервалы достоверные различия выявлены только между группами ГБХ и ст. АГ. Обращает на себя внимание тот факт, что в дневные и ночные часы в группе ГБХ мы не выявили значимой разницы средних значений как САД, так и ДАД по отношению к контрольной группе с поправкой на пол и возраст. В группе пациентов со ст. АГ по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст помимо значимого увеличения разницы средних цифр САД и ДАД, мы выявили клинически значимую разницу средних значений, как пульсового, так и среднего гемодинамического АД. Напротив, у пациентов с ЛАГ во все временные интервалы был выявлен только значимый прирост среднего гемодинамического АД по отношению к группе контроля с поправкой на пол и возраст (табл.4).

Наряду со средними цифрами АД в качестве основного диагностического критерия тяжести синдрома АГ можно рассматривать показатель нагрузки повышенным АД [Ратова Л.Г. и соавт., 2001]. Во всех группах наблюдения во все временные интервалы отмечалось увеличение шансов повышенного ИВ как САД, так и ДАД по отношению к группе контроля с поправкой на пол и возраст, причем шанс повышения ИВ САД достоверно увеличивался от 1-ой к 3-ей группе во все интервалы суток (табл.5).