Пути и эффективность реализации оздоровления детей и подростков в условиях городских образовательных учреждений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пути и эффективность реализации оздоровления детей и подростков в условиях городских образовательных учреждений

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Сохраняющееся прогрессирующее ухудшение состояния здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях, нарушение их нервно-психического развития, снижение показателей физических данных, росту распространенности вредных привычек и асоциальных форм поведения ведет к угрозе национальной безопасности России и имеет неблагоприятные последствия: рост ранней инвалидизации, трудности комплектования армейского резерва, снижение профессиональной пригодности и репродуктивных возможностей в молодом возрасте (Решение научной сессии академий, имеющих государственный статус «Здоровье и образование детей - основа устойчивого развития российского общества и государства, 2006).

Большую часть дня (более 70% времени) дети и подростки с 3 до 17 лет проводят в стенах образовательного учреждения. Время обучения в образовательном учреждении совпадает с периодом роста и развития ребенка, когда организм наиболее чувствителен к воздействию благоприятных и неблагоприятных условий окружающей среды. Так, по данным Министерства здравоохранения Республики Башкортостан за последние 5 лет отмечается неблагоприятная динамика в состоянии здоровья детей и подростков (Мурзабаева С.Ш., Байтурина А.Т., Малиевский В.А. и др., 2007), и не последняя роль принадлежит образовательному процессу. Отмечается рост числа заболеваний крови (на 80%), эндокринной (на 50%), костно-мышечной (на 54%) и нервной систем (на 30,5%). У подростков наиболее существенно выросла заболеваемость костно-мышечной системы (на 51%), системы кровообращения (на 39%). Ухудшение здоровья детей и подростков начинается с минимальных внешних воздействий, превышающих адаптационные возможности организма. Реализация неблагоприятных факторов при формировании патологии в значительной степени зависит от срока их действия, возраста ребенка, соотношений негативных и позитивных влияний (Куинджи Н.Н., Степанова М.И., 2000). Известно, что факторы риска в школьный период непрерывны, систематичны и длительны. Даже самые минимальные воздействия их имеют способность накапливаться, действуя ежечасно и ежедневно на протяжении всего периода обучения (Кучма В.Р., Куинджи Н.Н., 2004) и сопровождаются нарушениями соматического, психического, физического и репродуктивного здоровья (Кучма В.Р., 2001; Скрыпник О.Ю., 2005; Сысоенко Н.В., 2006).

Проблема здоровья стала наиболее актуальной в настоящее время, когда осуществляется переход от массового унифицированного образования к образованию дифференцированному, ориентированному на конкретного ребенка с его личностными особенностями и функциональными возможностями. Стали открываться множество школ нового типа: гимназии, лицеи и т.д. Практикуются авторские технологии обучения, вводятся альтернативные формы обучения, что обусловило разработку новых учебных программ, новых учебных курсов. В таких школах, наряду с общим образованием, уже на ранних стадиях обучения вводятся дополнительные предметы и занятия, нередко имеет место увеличение объема суммарной учебной нагрузки, интенсификация учебного процесса, в результате чего ухудшается здоровье учащихся уже в первом классе (Гринене Э., 1978; Степанова М.И., 2003; Сухарева Л.М., 2004). В работах Вирабовой А.Р., 2006, Вахитовой Г.А., 2007, показана возможность сохранения устойчивого уровня работоспособности и состояния здоровья подростков при использовании различных программ медико-психолого-педагогического сопровождения в условиях негосударственных образовательных учреждений. Наряду с всесторонним развитием и обучением детей, школы и дошкольные учреждения должны выполнять оздоровительную функцию. Этот принцип в настоящее время юридически закреплен в Законах «Об образовании» и «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Очевидна заинтересованность общества и государства в сохранении здоровья подрастающего поколения, определяющего в будущем трудовой, интеллектуальный, оборонный потенциал, воспроизводство и здоровье будущих поколений (Базарный В.Г., 1998; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2003; Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Сухарева Л.М., 2000).

Несмотря на то, что имеющиеся научные данные о состоянии здоровья детей и подростков в современных городских образовательных учреждениях довольно многочисленны, тем не менее, они разрозненны и в них отсутствует системный подход к сохранению и укреплению здоровья детей и подростков на различных этапах воспитания и обучения. Сохранение здоровья детей и подростков в городских образовательных учреждениях возможно только с учетом анализа тенденций, сдвигов основных показателей здоровья при осуществлении мониторинга, что дает возможность создавать региональные и муниципальные программы сохранения и укрепления здоровья детей в городских образовательных учреждениях. Нами выдвигается концепция о возможности и необходимости организации обучения, опирающегося на научно-обоснованные принципы, обеспечивающие соответствие процесса обучения функциональным возможностям и состоянию здоровья современных детей и подростков в городских образовательных учреждениях.

Цель исследования: Разработать, апробировать и внедрить систему организационно-лечебно-профилактических мероприятий по совершенствованию охраны здоровья детей и подростков городских образовательных учреждений на основе использования здоровьесберегающих технологий.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ состояния здоровья детей и подростков Республики Башкортостан на различных этапах воспитания и обучения за период 1996-2007 гг.

2. Изучить роль социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска в нарушении состояния здоровья детей и подростков различных городских образовательных учреждений.

3. Установить медико-психологические факторы риска нарушения состояния здоровья, когнитивных расстройств и самосохранительного поведения у детей и подростков различных городских образовательных учреждений.

4. Проанализировать динамику физического и биологического развития детей и подростков различных городских образовательных учреждений Республики Башкортостан.

5. Изучить региональные особенности гормонального статуса детей и подростков и выявить их взаимосвязи с уровнем физического и нервно-психического развития.

6. Разработать и внедрить модель медико-психолого-педагогического сопровождения детей и подростков в условиях комплексного (сад-школа) городского образовательного учреждения и оценить её эффективность.

7. На основании комплексной оценки регионарных факторов риска и их патогенетической роли в нарушении здоровья детей и подростков разработать, обосновать и внедрить методы оптимизации диагностики, профилактики нарушений в состоянии здоровья в рамках комплексной программы сохранения и укрепления здоровья детей и подростков городских образовательных учреждений Республики Башкортостан.

Научная новизна:

В настоящем исследовании впервые дана комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков Республики Башкортостан, обучающихся в различных городских образовательных учреждениях (государственные образовательные учреждения - детские сады и школы, негосударственные образовательные учреждения, учреждения начального профессионального образования и средние специальные учебные заведения).

Проведена оценка динамики параметров физического развития детей и подростков различных городских образовательных учреждений за десятилетний период, выявлены особенности гормонального статуса детей и подростков в возрасте 3-17 лет.

Ранжированы и классифицированы факторы, определяющие уровень здоровья детей и подростков по степени их информативности, характеру влияния на адаптацию к школе, особенностям накопления и чередования факторов риска; показана возможность их нивелирования профилактическими и коррекционными мероприятиями с учетом возраста и возможностей различных городских образовательных учреждений.

Дана комплексная оценка медико-психологическим, санитарно-гигиеническим, физиологическим компонентам структуры образовательного процесса в условиях негосударственного образовательного учреждения. Проанализирована динамика основных показателей здоровья детей различного возраста в зависимости от педагогических и валеологических принципов обучения.

Разработана и представлена модель последовательного формирования здоровья детей и подростков (детский сад - школа), что позволило обосновать здоровьесберегающую технологию на основе этапных индивидуализированных оздоровительных мероприятий.

Впервые на основе комплексного изучения функционального состояния, работоспособности, состояния здоровья учащихся получен здоровьесберегающий эффект организованного нами учебного процесса и медико-психолого-педагогического сопровождения в негосударственном образовательном учреждении.

Произведен сравнительный анализ психологических характеристик детей и подростков в зависимости от вида образовательного учреждения, что дает возможность создать профильные программы медико-психологического сопровождения.

Практическая значимость:

Предложенное нами методика психолого-педагогического сопровождения в образовательных учреждениях позволяет определить показания к психокоррекционной работе с детьми групп риска и доказывает, что комплексная профилактика способна положительно влиять на эмоционально-личностную сферу ребенка, моделируя его отношение к учебе, улучшая функциональные вегетативные показатели. Это позволяет использовать предложенные методы для реабилитации детей и подростков в условиях образовательных учреждений, медико-социальных отделениях детских поликлиник и в медико-психолого-социальных Центроах для детей и молодежи.

Результаты комплексного динамического исследования состояния здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях за последние десять лет доказывают необходимость создания целевых программ по сохранению и укреплению здоровья школьников и учащихся начального и среднего специального обучения.

Получены новые данные о принципах обучения в условиях негосударственного образовательного учреждения и оценена эффективность оздоровления детей различного возраста с применением современных технологий.

Доказано, что предложенная нами система медицинской помощи и реабилитации детей в условиях негосударственного образовательного учреждения способствуют сохранению устойчивого уровня работоспособности, функционального состояния организма, эмоционального статуса учащихся, приводят к снижению острой заболеваемости, т.е. имеют здоровьесберегающий эффект.

Полученные данные о целесообразности альтернативной структуры организации медико-психолого-педагогической помощи позволяют рекомендовать ее для оптимизации учебного процесса в городских образовательных учреждениях и профилактики нарушений адаптации к школе.

Положения, выносимые на защиту:

1. Формирование здоровья детей и подростков Республики Башкортостан, обучающихся в различных городских образовательных учреждениях, обусловлено региональными особенностями социально-гигиенических и медико-биологических факторов, определяющих здоровье, состоянием индивидуального физического, биологического и нервно-психического развития.

2. Создание здоровьесберегающей среды образовательного процесса способствует сохранению и укреплению здоровья дошкольников и школьников, позволяет существенно улучшить эмоционально-личностные характеристики и повысить качество адаптации ребенка к школе и самосохранительного поведения современных подростков.

3. Особенности и сопряженность функциональных, нейропсихологических, эмоционально-личностных и вегетативных нарушений у детей и подростков городских образовательных учреждениий указывают на то, что определяющим в нарушении здоровья является дисфункция ЦНС.

4. Комплексная программа медико - психолого-педагогического сопровождения, включающая активные психокоррекционные и профилактические мероприятия, приводит к улучшению ряда вегетативных и психологических показателей, позволяет оптимизировать параметры самосохранительного поведения детей и подростков в различных городских образовательных учреждениях.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования используются в учебном процессе на практических занятиях и в лекционном курсе для врачей-педиатров на кафедрах педиатрии, организации здравоохранения и общественного здоровья Института последипломного образования (БГМУ). Материалы исследования вошли в методические пособия и рекомендации Министерства здравоохранения Республики Башкортостан для врачей-педиатров «К вопросу о состоянии здоровья школьников» (Уфа, 2000); «Вопросы рационального питания в организации здорового образа жизни подростков» (Уфа, 2005); «Психология здоровья в школе» (Уфа, 2005); «Оценка здоровья детей при профилактических осмотрах» (Уфа, 2007).

Публикации: По теме диссертации опубликованы 54 научные работы, из них 7 в изданиях, рекомендованных ВАК, одна монография «Физиология, патология и охрана здоровья детей подросткового возраста» (Уфа, 2005), материалы диссертации вошли в монографию «Практическая тиреоидология» (Уфа, 2008).

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации представлены на Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской кардиологии» (Москва, 1998), V Конгрессе педиатров РФ (Москва, 1999), Международной конференции, посвященной 55-летию института физиологии РАО (Москва, 2000), Всероссийской конференции с международным участием (Иваново, 2001), Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам» (Ижевск, 2003), Международном конгрессе «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в ХХI веке» (Москва, 2004), Всероссийской научной конференции «Здоровье молодежи и будущее России» (Тверь, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье молодежи на рубеже ХХI века» (Уфа, 2000), Республиканских научно-практических конференциях «Экология и здоровье детей» (Уфа, 2002), «Роль стационарзамещающих технологий в охране здоровья детей и подростков» (Уфа, 2002), «Проблемы развития и охраны здоровья детей подросткового возраста» (Уфа, 2003), «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний детей и подростков» (Уфа, 2004), «Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков» (Уфа, 2005), «Актуальные проблемы здоровья детей и подростков» (Уфа, 2006, 2007, 2008), конференциях Башкирского отделения Союза педиатров России, Башкирского отделения Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья (Уфа, 2006, 2007, 2008), апробированы на совместном заседании проблемной комиссии «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков» с сотрудниками кафедр педиатрического профиля Башкирского государственного медицинского университета (2007).

Структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания методов и объема исследований, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, списка использованной литературы, содержащего 280 отечественных и 80 зарубежных источников, двух приложений.

Диссертация изложена на 277 страницах, содержит 85 таблиц и 21 рисунок, две схемы.

Содержание работы

ребенок образовательный гормональный оздоровление

Материалы и методы исследования

Проведение научно-исследовательской работы основывалось на современных методологических взглядах на развитие и формирование здоровья детей в различные возрастные периоды, начиная с дошкольного и заканчивая подростковым периодом (Вельтищев Ю.Е., 2000; Виноградов А.Ф., 2006; Громбах С.М. 1988; Кучма В.Р., 2001).

Объектами исследования были дети и подростки, обучающиеся в детских дошкольных учреждениях, школах, профессиональных (ПТУ) и средне-специальных (ССУЗ) учебных заведениях Республики Башкортостан. Исследования проводились на базе муниципальных детских поликлиник №1,2,4,8 г. Уфы (ДДУ и школы), в государственных образовательных учреждениях (ГОУ) городов Туймазы, Октябрьский, Межгорье и в негосударственном образовательном учреждении (НОУ) «Альфа». Подростки 15-17 лет наблюдались в ПТУ г. Туймазы и средних специальных учебных заведениях (ССУЗ) г. Уфы. Исследование проводилось в период с 1996 по 2007 гг.

Объект наблюдения представлен двумя независимыми выборками, каждая из которых в совокупности состояла из детей 3-17 лет обоих полов в г. Уфе. Под нашим наблюдением находился 3381 ребенок в возрасте от 3 до 17 лет с различным уровнем здоровья, отобранный методом комбинированной выборки (ДДУ и школы, ПТУ, ССУЗ) и 1325 детей в г. Межгорье, получивших реабилитацию с использованием технологий биологической обратной связи (БОС) в образовательных учреждениях и центре «Логос». Объем выборки рассчитан по общепринятой методике и свидетельствует о достаточности численной совокупности детей и подростков для получения статистически достоверных результатов (Гланц С., 1999).

Основная группа состояла из 1508 детей и подростков государственных городских образовательных учреждений, в том числе ПТУ И ССУЗ. Группа сравнения включала 1873 ребенка и подростков 3-17 лет в негосударственном образовательном учреждении «Альфа». При выполнении отдельных фрагментов исследования (оценка заболеваемости при проведении диспансеризации с использованием автоматизированного комплекса диспансерных обследований АКДО, социальной адаптации и при проведении реабилитации методом БОС) в качестве исследовательского объекта выступили дети и подростки гг. Туймазы, Октябрьский, Межгорье.

Этапы исследования:

1) изучение состояния здоровья и заболеваемости детей и подростков 3-17 лет, обучающихся в городских образовательных учрежденииях Республики Башкортостан;

2) изучение особенностей физического развития, психоэмоционального и гормонального статуса, социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска нарушений здоровья детей и подростков, обучающихся в различных городских образовательных учреждениях;

3) анализ эффективности влияния здоровьесберегающих технологий на состояние здоровья детей и подростков в динамике наблюдений;

4) разработка и внедрение модели Республиканской целевой программы

по сохранению и укреплению здоровья школьников и учащихся учреждений начального и среднего специального образования.

Обследование и динамическое наблюдение осуществлялось совместно с участковыми педиатрами, врачами и педагогами школ, психологами, врачами - специалистами детских поликлиник и Республиканской детской клинической больницы (детские хирурги, детские гинекологи, окулисты, невропатологи). Большой вклад в динамическое наблюдение и обследование подростков внесли врачи-педиатры Титова Т.А. (ССУЗы) и Вахитова Г.А. (НОУ «Альфа»).

Обследование подростков в г. Туймазы проводила бригада специалистов кафедры педиатрии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета с привлечением местных психологов, педагогов, сотрудников отделения медико-социальной помощи детям с использованием компьютерной программы АКДО Центральной районной больницы (главный врач, канд. мед. наук А.С. Аитов).

При увеличении числа школ, внедряющих оздоровительные программы, возникла необходимость изучения их деятельности для координации, углубления и активизации проводимой работы на более качественном уровне, обоснования наиболее эффективных управленческих решений в рамках комплексной целевой программы. В связи с этим проводился сравнительный анализ реализации здоровьесберегающих технологий в образовательных учреждениях Республики Башкортостан (НОУ «Альфа» и ГОУ гимназия №5, школа №129 г. Уфы, Центр «Логос» г. Межгорье). Состояние школьно-средовых факторов оценивалось с использованием модели мониторинга «Среда образовательного учреждения - школьные болезни» (Кучма В.Р., Куинджи Н.Н., 2004).

В негосударственном образовательном учреждении «Альфа» с 1993 года использовалась комплексная система воздействия на учащихся совокупности ресурсов: образовательных, материальных, педагогических, психологических, здоровьесберегающих, социальных, управленческих и др. Здесь была создана система личностно-ориентированного обучения детей в условиях обеспечения полноценного формирования здоровьесберегающей среды, которая достигалась через решение следующих задач: создание эмоционального комфорта и условий для самовыражения, самосознания и развития каждого учащегося; гуманизация школьных отношений, выстраивание гармоничных отношений между детьми, педагогами, родителями; стимулирование инновационной образовательной деятельности педагогов, связанной с использованием личностно-ориентированных технологий обучения; внедрение эффективных психологических технологий в практику образования.

Медико-психолого-педагогическое сопровождение носило комплексный характер и было направлено на всех участников образовательного процесса. Психологи совместно с педагогами и врачом (медико-психолого-педагогический консилиум) разрабатывали и реализовывали программу индивидуального развития каждого ребенка.

Формированию индивидуально ориентированной среды развития ребенка и применению здоровьесберегающих технологий в школе способствовало комплектование классов, которое осуществлялось с учетом психологических и интеллектуальных особенностей детей. В каждом классе обучалось от 5 до 14 человек, что давало возможность учитывать личностные особенности каждого и осуществлять индивидуальный подход.

Выбор школ сравнения был обусловлен тем, что в средней школе №129 и лицее №5 имелись дневные стационары и реализовывалась программа «CINDI» (Cindi children scrining examination horm - программа формирования здорового образа жизни, основанная на знании реального образа жизни детей определенного пола, возраста, коллектива с использованием специальной анкеты-опросника).

Клиническая оценка состояния здоровья проводилась методами, разработанными в НИИ гигиены детей и подростков, и включала в себя анализ физического, нервно - психического развития, заболеваемости по результатам комплексных и индивидуальных осмотров. Комплексная оценка состояния здоровья проводилась с выделением пяти групп здоровья по классификации С.М. Громбаха (1984). По показаниям проводился комплекс лабораторно - инструментальных исследований. С целью оценки эндокринного статуса был определен уровень концентрации гормонов в сыворотке крови - тиреотропина (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), трийодтиронина свободного (FТ3), кортизола (К), тестостерона (ТС), лютенизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина (ПЛ), адренокортикотропного гормона (АКТГ) методом радиоиммунологического анализа с использованием RIA - наборов фирмы CIS-BIO (Франция), «РИО-125 J-ТГ» (Беларусь) в условиях Центральной научно-исследовательской лаборатории БГМУ под руководством профессора В.В. Сперанского.

Исследование структуры личностных свойств подростков проводилось с использованием ряда психологических тестов: адаптированного модифицированного варианта личностного опросника, разработанного Кеттеллом Р.Б., психодиагностического теста Спилбергера Ч.Д. в модификации Ханина Ю.Л. Для оценки эмоционально - динамического портрета личности с использованием стандартизированных цветовых таблиц применялся восьмицветовой тест Люшера. Для определения личностных особенностей и частоты распространенности различных типов акцентуаций характера (являющихся крайними вариантами нормы) использовалась шкала объективной оценки патохарактерологического диагностического опросника, разработанного Личко А.Е. и соавт. в НИИ им. Бехтерева (1976).

Умственная работоспособность изучалась на основании проведения корректурной пробы по методике Громбаха С.М. (1984) в модификации Менделеевой О.И. (1987) по таблицам Анфимовой с оценкой коэффициента продуктивности корректурной пробы (ПКР). Кроме того, в процессе обследования применялись разработанные нами анкеты для оценки качества самосохранительного поведения подростков (Ширяева Г.П., Титова Т.А., Вахитова Г.А.), при помощи которых исследовалась способность использования подростками валеологических установок в повседневной жизни.

Уровень физического развития оценивался по данным антропометрических измерений, которые проводились по унифицированной методике путем распределения по центильным таблицам в соответствии с возрастом и полом. Гармоничность физического развития оценивали по общепринятым методикам Сердюковской Г.Н. (1979). Половое развитие оценивали по методикам Улановой Л.И.и Tanner J., (1969), Frasie S. (1980).

Определение функционального состояния вегетативной нервной системы ребенка проводилось по таблице оценки исходного вегетативного тонуса, клиноортостатической пробы (вегетативное обеспечение) на основании анализа изменений артериального давления и частоты сердечных сокращений (Белоконь Н.А, Кубергер М.Б., 1987, Вейн А.М., 2000).

Полученные данные обработаны на персональном компьютере. Вычисление достоверности между группами средних значений проводилось методом однофакторного дисперсного анализа с применением критерия Стьюдента, используя критерий Фишера и поправку Йейтса для расчета при малочисленных выборках. Достоверность различия (Р) сравниваемых величин при независимых друг от друга наблюдениях оценивалась с помощью таблиц Стьюдента. Влияние неблагоприятных факторов и их взаимосвязь определялись при помощи непараметрической ранговой корреляции Спирмана с определением коэффициента корреляции (R/КС) и коэффициента достоверности (Р). Математическая обработка полученных результатов производилась с помощью стандартных компьютерных программ в операционной среде Windows с использованием пакета Microsoft Office (Excel) и программы «STATISTICA 6.0». Математическое прогнозирование проводили с помощью статистических методов распознавания образов: теоремы Байеса, последовательной процедуры анализа Вальда.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами проведен клинико-статистический анализ заболеваемости детей и подростков в Республике Башкортостан (РБ), с оценкой характеристики организации учебного процесса в условиях государственного и негосударственного образовательных учреждений (ГОУ и НОУ), и динамики физического, нервно-психического развития, гормонального статуса в процессе онтогенеза.

Результаты нашего исследования свидетельствуют, что отмечается рост заболеваемости детей и подростков в Республике Башкортостан с некоторой стабилизацией показателя в 2004 году, причем показатели заболеваемости выше, чем по РФ, кроме отдельных лет, в 2003 и 2004 годах заболеваемость детей до 14 лет была несколько ниже, чем по РФ (табл. 1).

Таблица 1. Общая заболеваемость детей и подростков в Республике Башкортостан (на 100000, данные статистики)

В то же время сопоставление результатов профилактических осмотров в ряде городов республики за период с 2001 по 2005 гг. позволило сделать заключение о существенном занижении показателя общей заболеваемости в организованных коллективах. Следует отметить, что уровень заболеваемости детей дошкольного возраста вырос более чем в 1,5 раза, детей школьного возраста до 14 лет - более чем в 1, 8 раза, а подростков 15-17 лет - в 2,6 раза. Динамика структуры впервые выявленных школьно - обусловленных заболеваний также свидетельствует о значительном росте (табл. 2). Нарушения зрения в 2004 году стали выявляться в 1,5 раза чаще, нарушения осанки - в 2,3 раза, а сколиозы - 2,5 раза чаще, чем в 1996 году. Следует иметь в виду, что школьно-обусловленные нарушения состояния здоровья чаще отмечались у школьников 7-14 лет, особенно нарушения осанки и сколиозы. По данным профилактических осмотров в образовательных учреждениях Республики Башкортостан численность детей и подростков со сниженной остротой зрения в 2007 году уменьшилась по сравнению с 2003 годом (82,5 на 1000 осмотренных в 2003 году и 74,3 на 1000 осмотренных в 2007 году).

Таблица 2. Динамика структуры впервые выявленных школьно-обусловленных заболеваний у детей и подростков РБ (на 1000 детей 0-17 лет)

* Нарушения осанки вместе со сколиозами

По данным 2007 года перед поступлением в школу у 55,5 из 1000 осмотренных детей выявлялись нарушения зрения, к окончанию школы у 175,1, что в 3,1 раза больше. В 2003 году эти показатели соответственно были 48,5 и 179,4 (в 3,7 раза больше).

За последние 5 лет количество детей и подростков с нарушением осанки снизилось в 1,2 раза (с 77,6 в 2003 году до 66,9 в 2007 году на 1000 осмотренных). По данным 2007 года перед поступлением в школу у 85,5 из 1000 осмотренных детей выявлялись нарушения осанки, к окончанию школы у 119,0, что на 39,2% больше. В 2003 году эти показатели соответственно были 94,4 и 104,5 (рост на 10,7%). За прошедшие 10 лет структура заболеваемости существенно не изменилась, если не считать суммарное увеличение заболеваний нервной системы и органов чувств до 27377,2 против 20582,0 в 1996 году (рост в 1,4 раза), что выводит данную патологию на II ранговое место (табл. 3). У детей от 0 до 14 лет увеличилось число заболеваний органов дыхания в 1.1 раза, костно-мышечной системы - в 2,2 раза, крови - в 2,4 раза, мочеполовой системы - в 1,8 раза, эндокринной системы - в 2,4 раза. Рост патологии эндокринной системы можно объяснить эндемичностью региона по недостатку йода в воде, остальные показатели отражают общие медико-социальные и экономические тенденции в стране.

Таблица 3. Динамика структуры общей заболеваемости детей 0 - 14 лет

Претерпела изменения и структура заболеваемости подростков 15-17 лет в Республике Башкортостан: больше стало больных с заболеваниями органов пищеварения (в 1,6 раза) и крови (в 2,1 раза), увеличилось количество больных с заболеваниями эндокринной системы (в 2,6 раза), нервной системы (в 2,3 раза), системы кровообращения (в 5,2 раза), мочеполовой системы (в 3,2 раза), костно-мышечной системы (в 7,4 раза), травм и отравлений (в 1,8 раза) (табл. 4).

Таблица 4. Динамика структуры общей заболеваемости подростков 15-17 лет

Изучение состояния здоровья детей и подростков в зависимости от формы обучения показало, что заболеваемость подростков в ПТУ и ССУЗ ниже, чем в школах, в 1,3 раза, причем болеют чаще девушки (табл. 5). По результатам нашего обследования на первом месте оказались болезни костно-мышечной системы, на втором месте - эндокринной системы, на третьем месте - болезни системы кровообращения, что отличается от данных официальной статистики, но согласуются с общими тенденциями ухудшения здоровья подрастающего поколения.

Таблица 5. Патологическая пораженность подростков 15-17 лет в зависимости от формы обучения (абс./на 100 тыс. подростков)

* р < 0,05, различия с ПТУ, ССУЗ достоверны

Патологическая пораженность - все вывленные хронические заболевания и функциональные отклонения в состоянии здоровья подростков (Кучма В.Р., 2005) девушек в ПТУ и ССУЗ в 1,5 раза выше по сравнению с юношами в основном за счет заболеваний и нарушений сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и костно-мышечной системы, что на наш взгляд может быть связано с низкой физической активностью. В школах картина обратная: среди юношей чаще регистрировались нарушения со стороны органов пищеварения, дыхания и нервной системы (почти в 2 раза), сердечно-сосудистой системы (в 2,5 раза), костно-мышечной системы (в 1,6 раза).

Доля здоровых детей с возрастом уменьшалась и начиная с 11 лет в ГОУ абсолютно здоровых детей не было зарегистрировано вовсе, то есть патологическая пораженность 100%, но соотношение в различных возрастных группах второй группы здоровья к третьей разное: в ГОУ - это 1: 2,2 среди всех подростков, а в НОУ в 11-14 лет - это 1: 1,2, в 15-17 лет - 1: 1,5 (табл. 6).

Имеется некоторая неоднородность показателей здоровья в НОУ И ГОУ, что в некотором смысле закономерно, учитывая их разный социально-экономический статус. Подобное положение вещей согласуется с данными Кучмы В.Р. (2005) о тенденциях медико-демографических показателей в России.

Мы выявили достоверные различия в распространенности вегетативных дисфункций, нарушений осанки, хронических заболеваний мочеполовой системы, органов пищеварения, отклонений в нервно-психическом развитии (р < 0,05) (табл. 7).

Таблица 6. Удельный вес детей различных групп здоровья, обучающихся в ГОУ

Таблица 7. Частота различных патологических состояний у детей и подростков II и III групп здоровья (на 1000)

* р < 0,05, различия достоверны

Выборочный анализ санитарно-гигиенических условий современных образовательных учреждений обнаружил ряд нарушений Государственных стандартов в ГОУ, где выявлены переполненность классов (30 детей), недостаток площадей (1,4-1,5м² на одного ребенка), несоответствие расписания, объема домашних заданий (не укладывались в норматив выполнения домашних заданий 18,4% школьников 2-4 классов и 36,5% старшеклассников), что вносили определенный вклад в формирование функциональных нарушений и хронической патологии у школьников. На этом фоне ситуация в НОУ значительно отличалась и характеризовалась рациональным физиолого-гигиеническим обеспечением.

Характеристика качества питания также позволила выявить различия. Так, в ГОУ дети до 12 лет не испытывали недостатка калорийности рациона, а в начальной школе отмечен даже существенный избыток, который составил 25,6% к суточным энергетическим затратам. С 12 - летнего возраста у девушек отмечался недостаток питания, что проявлялось превышением реальных энергетических затрат в сравнении с калоражем питания (от 2,7 до 8,5%). В НОУ уровень суточной калорийности рациона существенно превышал энергетические затраты на жизнедеятельность с учетом учебы и режима дня во всех возрастных группах (p<0,002 к ГОУ), что тоже можно считать несбалансированным питанием. В качественном отношении дети НОУ больше чем в ГОУ потребляли молока и молочных продуктов (p<0,002), меньше - соли (p<0,05) и яиц, причем соль практически всегда была йодированной (p<0,05).

Таблица 8. Особенности вегетативной регуляции у детей и подростков РБ

* p<0,01. ** p<0,002 к ГОУ

Задача исследования функциональных показателей заключалась в сравнении вегетативной регуляции у детей и подростков различных групп здоровья и форм обучения. Мы оценили динамику вегетативной регуляции (табл. 8) детей от 3 до 17 лет, посещавших различные городские образовательные учреждения.

Число детей с нормальным вегетативным тонусом не превышает 7,9 - 25,7% в зависимости от возраста и образовательного учреждения, хотя в НОУ детей с эйтонией достоверно больше (22,5% в 3-6 лет, 25,7% в 7-10 лет, 23,2% в 11-14 лет). Преобладает гиперсимпатикотонический исходный вегетативный тонус и симпатикотоническая и гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность (40,1-46,1% в зависимости от возраста). Устойчиво высокие цифры распространенности асимпатикотонической вегетативной реактивности косвенно свидетельствуют о разобщенности симпатических и парасимпатических отделов вегетативной регуляции, причинами которой могут быть соматические заболевания, у подростков - гормональная перестройка, а также вегетативно-эмоциональный синдром при остром и хроническом учебном стрессе.

Анализируя средние значения антропометрических показателей по годам, нами было выявлено закономерное их увеличение с возрастом. Основу исследования составлял показатель длины тела, отражающий особенности пластических процессов, происходящих в организме. С 1993 года отмечалось увеличение средних показателей роста начиная с 4 - летнего возраста (с 99,2±4,6 до 109,5±7,1 у мальчиков и с 101,7±4,4 до 109,1±7,1 у девочек) в НОУ, тогда как в ГОУ рост девочек 3-4 лет уменьшился (с 96,6±4,2 до 91,6±4,8 в 3 года и с 101,7±4,4 до 96,3±4,1 в 4 года). В 5 - летнем возрасте имелось небольшое снижение роста у мальчиков - до 102,9±5,3 см и у девочек в 6 лет - до 118,1±5,6 см. Также отмечался более интенсивный прирост показателя у девочек с 13 до 15 лет.

При сравнении детей обучающихся в ГОУ (ДДУ, школы, гимназии) и в НОУ, были выявлены существенные отличия показателей физического развития. С 3 лет показатели роста у мальчиков и у девочек в НОУ превышал аналогичные показатели у детей ГОУ. Так, в дошкольном возрасте в НОУ отмечалось увеличение роста более чем на 10% (от 2 до 11 см). В 7 лет темпы прироста уменьшились до 5% (до 6 см ежегодно), увеличились в 14 лет и снизились в 15-17 лет до 3-4%. За последние 10-12 лет динамика изменения роста у детей характеризуются снижением её у девочек 3-4 лет на 5 см и у мальчиков 5 лет на 7 см. Прослеживаются две волны увеличения роста у девочек: с 6 до 8 лет и с 13 до 16 лет. У мальчиков показатели роста наиболее интенсивно увеличивались с 9 лет до 16 лет. К концу пубертатного периода темпы роста постепенно замедлялись и в 16-17 лет составили 1-3 см, в НОУ - 4-5 см.

Нормальные параметры физического развития встречались у мальчиков 3-6 лет - 39,2%, в 7-10 лет - 49,6% и к 17 годам снижались до 25% (рис. 1). Распространенность избытка массы тела у мальчиков в ГОУ нарастала от 3 до 14 лет и достигала 12,9% с постепенным снижением до 8,7% в 15-17 лет. В НОУ распространенность избытка массы тела у детей была выше: 15,1-17,1% у мальчиков 3-10 лет и к 17 годам снизилась до 4,8%.

Низкорослость у мальчиков 3-6 лет встречалась в 18,3% случаев, с возрастом этот показатель варьировал от 2 до 5,1%. В НОУ у детей во все возрастные периоды, кроме 11-14 лет, этот показатель был ниже аналогичных в ГОУ. В НОУ нормальные параметры физического развития у мальчиков встречались достоверно чаще по сравнению с мальчиками ГОУ во всех возрастных группах (от 58,5% в 3-6 лет до 75,6% в 10 лет и постепенно снижались к 15-17 годам до 34,9%). Дефицит массы тела чаще всего регистрировался у мальчиков 3-6 лет (33,3%) со снижением с возрастом до 4,8% в 7-10 лет и повышением до 10,7% в 15-17 лет. В НОУ у мальчиков 3-6 лет дефицит массы тела был в два раза реже, чем в ГОУ (15,1%), а в 7-10 лет и в 15-17 лет дефицит массы тела практически не встречался.

Рис. 1. Возрастная динамика особенностей физического развития у мальчиков и юношей, %

Параметры роста у девушек, обучающихся в ССУЗ, оказались выше, чем у девушек, которые обучались в ГОУ и ПТУ (на 2-6 см в 15 лет и более чем на 10 см в 17 лет). Юноши из ПТУ в среднем были выше на 3-6 см своих сверстников из ГОУ, а показатели роста юношей ССУЗ практически не отличались от таковых из ПТУ. Но выявленные различия были статистически недостоверны (p>0,05).

У девочек во всех образовательных учреждениях были выявлены аналогичные тенденции показателей нормального физического развития (рис. 2). Нужно отметить, что распространенность нормального физического развития в последние 13 лет не достигали эталонных значений и прослеживается тенденция к нарастанию дисгармоничного физического развития (рис. 3).

Наши исследования показали, что современные дети, особенно воспитывающиеся в благополучных условиях (НОУ), крупнее и морфологически более зрелые, чем дети 15 лет назад. Динамика размеров тела свидетельствует о стабилизации процессов акселерации и нарушении гармоничности развития, что соотносится с литературными данными, подтверждающими начало ретардации развития с явлениями грациализации современной популяции, особенно в подростковом возрасте (Ямпольская Ю.А., 2007).

Рис. 2. Возрастная динамика особенностей физического развития у девочек и девушек, %

Рис. 3. Распределение детей и подростков по группам физического развития в динамике, %

Все различия, оцениваемые с помощью дисперсионного анализа, оказались недостоверными. Рост числа детей и подростков с дисгармоничным физическим развитием в Республике Башкортостан подтверждает данные Баранова А.А. (2003), что современным подросткам свойственен «трофологический» синдром.

Сравнение показателей антропометрии у детей и подростков из разных внешне-средовых популяций (НОУ, ГОУ) могут свидетельствовать об управляемости физического развития на современном этапе. Полученные данные подтверждают также продолжающиеся эволюционные соматические изменения у подростков, которые можно объяснить нарушением соотношения тесного взаимодействия гормонов тканей-мишеней, участвующих в становлении дефинитивных размеров и пропорций тела. Последние могут быть обусловлены геномными модификациями, произошедшими в последние десятилетия и возможно изменившимся социально-экономическим уровнем жизни в стране (Сельверова Н.Б., 2000).

Ростовые процессы в детском и подростковом возрасте зависят от сложных гормональных взаимосвязей и испытывают на себе непосредственное влияние всего спектра гормонов. Поэтому нами изучены особенности гормонального статуса у детей и подростков в процессе развития и влияния комплекса внутренних и внешнесредовых факторов, в частности, условий обучения и характера питания.

Полученные данные свидетельствуют, что период между пятью и восемью годами скорость роста, так называемый «первый ростовой скачок», совпадал с увеличением уровня тироксина (Т4) и относительно стабильными показателями кортизола, трийодтиронина (Т3) и тиреотропного гормона (ТТГ). Обращает на себя внимание резкий скачок кортизола у мальчиков 8-9 лет, что можно связать с психологическими нагрузками в начальной школе, это подтверждается данными Сельверовой Н.Б., 1978. По данным изучения динамики возрастных изменений концентрации кортизола в крови у подростков прослеживалась картина постепенного его увеличения у девушек с 318,00±32,77 до 798,46±67,92 нмоль/л в ГОУ и с 371,94±59,62 до 758,70±58,18 нмоль/л в НОУ. У юношей из ГОУ в 10-13 лет исходный уровень кортизола в два с лишним раза был выше, чем у девушек, и оставался стабильно высоким на протяжении всего пубертатного периода. В НОУ показатели кортизола у юношей в 10-13 лет были даже ниже, чем у девушек (299,80±5,7 ннмоль/л). С возрастом наблюдалось постепенное увеличение данного показателя - он достигал максимальных значений к 16 годам (633,87±82,55 против 758,7±58,18 ннмоль/л у девушек) (p<0,05).

Изучая возрастную динамику ТТГ у подростков, мы выявили существенное его превышение по сравнению с данными Федорова Г.Н. (2004). В течение всего пубертатного периода показатель ТТГ оставался стабильно высоким, за исключением девушек 13-15 лет, независимо из какого они образовательного учреждения. Показатели ЛГ и ФСГ были выше аналогичных показателей по Федорову Г.Н. (2004), особенно у девушек 13-15 лет и юношей 10-15 лет независимо от формы обучения, что можно связать с хроническим учебным стрессом, так как адреналин и норадреналин стимулируют высвобождение гонадолиберина.

В становлении внутрисистемных взаимосвязей гормонов у детей от 3 до 9 лет основную функциональную роль играют гормоны тиреоидной группы, а у девочек и кортизол. Была выявлена достоверная зависимость показателей физического развития от уровня гормонов щитовидной железы и кортизола.

Для возрастной группы детей от 10 до 13 лет было характерно наличие у девочек большого количества внутрисистемных корреляционных зависимостей разнонаправленного характера. У девочек 10-11 лет из ГОУ сформировались достоверные положительные высокие корреляционные связи между Т4 и Т3, ПЛ и тестостероном, тестостероном и ЛГ и тесные связи между Т3 и ростом, отрицательные корреляционные связи между тестостероном и ростом, между кортизолом и Т3, кортизолом и Т4.

Особенностью гормонального статуса у юношей 14-15 лет явилось усиление функциональной роли гонадотропных гипофизарных гормонов, гормонов щитовидной железы, андрогенов, имелись положительные корреляционные связи между кортизолом и пролактином независимо от образовательного учреждения.

Изучение корреляционных взаимосвязей гормонов и психоэмоционального состояния подростков выявило наличие достоверных прямых корреляций показателей тревожности по тестам Кеттела (КС=0,758 в ГОУ и КС= 0,752 в НОУ) и Люшера (КС=0,64) с уровнем кортизола у юношей 10-17 лет из всех образовательных учреждениях (р<0,05). Выявлена также обратная корреляционная зависимость кортизола и гормонов щитовидной железы от уровня нервно-психического развития детей дошкольного возраста (КС=-0,54).

В четвертой главе даны общая характеристика факторов, определяющих уровень здоровья и риска нарушений когнитивных функций, интеллектуальные и эмоционально-личностные особенности детей и подростков в зависимости от формы обучения.

Более 69% детей второй группы здоровья в ГОУ имели отягощение по одному виду анамнеза (в основном биологическому), и 30,3% имели отягощение комбинированными факторами риска. Среди детей третьей группы здоровья отягощенный биологический анамнез в 3,3 раза встречался реже по сравнению с детьми второй группы здоровья (p<0,05), тогда как по генеалогическому - в 1,2 раза чаще. При сопоставлении факторов риска у детей в зависимости от формы обучения (НОУ и ГОУ) отмечались достоверные различия по социально-средовому (p< 0,01) и генеалогическому анамнезу во второй группе здоровья (p<0,01). Превалирование комбинированных факторов риска у детей третьей группы здоровья выявлено в НОУ (p<0,05), в отличие от ГОУ, где превалирование комбинированных факторов риска нами зарегистрировано у детей второй группы здоровья (30,3% против 25,8%).

Нами также сопоставлены медико-биологические и социальные факторы риска у детей и подростков на этапах школы - ПТУ - ССУЗ по данным анкетирования, что позволяет сделать следующие выводы: среди детей и подростков из НОУ достоверно реже встречаются нарушения сна (p<0,002), утомляемость на уроках, стресс при ответах (р<0,002), больше детей, предпочитающих активные виды отдыха (p<0,05) и посещающих спортивные секции (p<0,002), существенно меньше детей с «пассивным» курением (p<0,01), меньше девушек, с проблемами репродуктивного здоровья (p<0,002).