Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у больных старческого возраста c ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, возможности коррекции

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.05 -- Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у больных старческого возраста c ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, возможности коррекции

Вологдина Ирина Владиславовна

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук

профессор Симаненков Владимир Ильич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Медведев Владислав Поликарпович

доктор медицинских наук

профессор Бондаренко Борис Борисович

доктор медицинских наук

профессор Парцерняк Сергей Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»_____________ 2009 года в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)

Автореферат разослан «____»__________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор А.М.Лила

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Результаты отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о том, что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Около 5 млн. американцев страдают ХСН, ежегодно выявляется 550 тыс. новых случаев [Hunt S.A. 2001]. Распространенность ХСН в европейской популяции колеблется от 0,4% до 2,0% [Cohen-Solal A. 2000, Swedberg K. 2005]. Согласно современному реестру нозологических форм, ХСН в нашей стране не является самостоятельным заболеванием и не учитывается в статистических отчетах. Существуют лишь отдельные исследования, которые отчасти отвечают на вопрос о распространенности ХСН в нашей стране. По результатам исследования ЭПОХА-О-ХСН, ХСН является одним из самых распространенных оcложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди всех больных, обращающихся в медицинские учреждения РФ, 38,6% имеют признаки ХСН [Беленков Ю.Н. 2003]. Несмотря на достижения в медицине, частота госпитализаций и летальность больных ХСН остаются высокими. Однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 26-29%, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тыс. больных [Национальные рекомендации ВНОК и ОССН 2007].

Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении встречаемости ХСН с увеличением возраста больных [Беленков Ю.Н. и др. 2002, Cleland J.G. et al. 2002, Gustafsson F. 2004 et al.]. Общее постарение населения в целом и больных с сердечной недостаточностью, в частности, улучшение ранней диагностики и совершенствование терапевтических и хирургических методов лечения главным образом ИБС являются объективными причинами роста выявляемости сердечной недостаточности [Беленков Ю.Н. 2002, Stewart S. 2003] В связи с этим становится все более актуальной проблема ХСН у пациентов преклонного возраста [Havranek E.P. 2002, McMurrey J.J. 2000].

Имеющиеся у пожилого больного различные соматические и психические заболевания вызывают так называемый синдром взаимного отягощения, затрудняют своевременную и правильную их диагностику а главное -- выбор адекватного и безопасного лечения. В настоящее время установлена достоверная зависимость между хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и депрессивными расстройствами [Чазов Е.И. 2003]. При этом отмечается изменение клинической картины соматического заболевания, негативное влияние на течение и прогноз, качество жизни, формирование неадекватной реакции на болезнь, дополнительные проблемы терапии и коммуникативные проблемы [Кириченко А.А. 2002, Ariyo A.A. 2000]. Особое значение приобретает одиночество, утрата близкого человека, социальная изоляция [Friedmann E. 2006]. У пациентов отмечается низкая приверженность медикаментозной терапии и нефармакологическим рекомендациям [Сыркин А.Л. и соавт. 2003]. Рациональное ведение больных пожилого и старческого возраста требует от врачей различных специальностей интегративного подхода к пациенту с учетом характера и особенностей имеющейся патологии. Улучшение и поддержание качества жизни следует считать одной из основных стратегических задач лечения пожилых больных [Шангина О.А. 2006]..

В связи с изложенным представляется актуальным исследование психосоматического статуса, социальных факторов и качества жизни у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью и поиски путей коррекции у таких больных.

Цель исследования:

Выявить взаимосвязи между тревожно-депрессивными расстройствами, соматическим статусом, качеством жизни, приверженностью лечению и социальными факторами у пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью, возможности коррекции с помощью медикаментозной соматотропной, психотропной терапии и повышения приверженности лечению с помощью образовательных программ.

Задачи исследования

Изучить клинические особенности и терапию у пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной ХСН с аффективными расстройствами и без них.

Изучить психоэмоциональный статус у пациентов с разной степенью выраженности ХСН.

Оценить качество жизни в зависимости от наличия аффективных расстройств и тяжести ХСН.

Изучить взаимосвязь социальных факторов и аффективных расстройств у пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной ХСН.

Оценить влияние образовательных программ на соматический, психический статус, приверженность лечению и качество жизни у пациентов с ХСН старческого возраста.

Изучить влияние кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола сукцината на соматический, психический статус, приверженность лечению и качество жизни у пациентов с ХСН старческого возраста. ишемический недостаточность антидепрессант тревожный

Оценить влияние антидепрессанта селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина на соматический, психический статус, приверженность лечению и качество жизни у пациентов с ХСН старческого возраста.

Научная новизна

Впервые показано, что коморбидность между тревожно-депрессивными расстройствами и хронической сердечной недостаточностью приводит к существенному ухудшению качества жизни и приверженности лечению у пациентов старческого возраста.

Установлено, что использование образовательных программ позволяет повысить приверженность пациентов лечению, что приводит не только к улучшению психосоматического статуса, но и качества жизни у рассмотренной категории больных.

Впервые выявлено, что назначение кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола сукцината приводит к уменьшению выраженности тревожно-депрессивных расстройств за счет улучшения клинического статуса. Выявлено, что вследствие улучшения соматического статуса терапия кардиоселективным бета-адреноблокатором метопрололом сукцинатом позитивно влияет на качество жизни больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью.

Обнаружено, что включение в качестве дополнительной терапии антидепрессанта селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина, при наличии тревожно-депрессивных расстройств у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, является безопасным и приводит не только к улучшению психического статуса, но и улучшению течения хронической сердечной недостаточности, повышению приверженности терапии.

Практическая значимость

Выявлено негативное влияние тревожно-депрессивных расстройств на физическую активность и качество жизни пациентов старческого возраста с ХСН, что позволяет рекомендовать более широкое внедрение в клиническую практику врачей терапевтического профиля шкал и опросников с целью выявления тревоги и депрессии.

Выявлена взаимосвязь между тревожно-депрессивными расстройствами и социальными факторами, включающими синдром утраты близкого человека (особенно ранней утраты), раздельное проживание и жилищные условия.

Обоснована целесообразность использования структурированного обучения больных с целью повышения приверженности к лечению, улучшения психосоматического статуса и качества жизни.

В лечении пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточности и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами может использоваться кардиоселективный бета-адреноблокатор метопролола сукцинат, назначение которого уменьшает выраженность тревожно-депрессивных расстройств и улучшает качество жизни за счет улучшения соматического статуса и повышения физической активности.

Безопасность и клиническая эффективность пароксетина в среднесуточной дозе 20 мг у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами позволяет рекомендовать более широкое назначение антидепрессантов СИОЗС этой категории больных врачами терапевтического профиля.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по научной проблеме. Личное участие автора выразилось в предложенной основной идее исследования, воспроизведении и отработке необходимых методических подходов (доля участия - 85%). Диссертантом разработан дизайн исследования, проводился отбор пациентов для включения в исследование, наблюдение в течение 3 месяцев, клиническое и инструментальное обследование (доля участия - 95%). Автором лично проводилось тестирование пациентов по шкалам опросников тревоги, депрессии, приверженности лечению и качества жизни (доля участия - 100%). Диссертанту принадлежит идея комплексного подхода оценки клинического состояния, тревожно-депрессивных расстройств, приверженности проводимой терапии и качества жизни у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью. Автором лично осуществлялся сбор, статистическая обработка, анализ клинических данных и результатов дополнительных методов исследования, полученных в ходе обследования больных (доля участия - 100%). Лично проводился контроль эффективности терапии бета-адреноблокаторами, антидепрессантами и влияния образовательных программ на психосоматический статус, приверженность лечению и качество жизни больных (доля участия - 100%).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

У пациентов старческого возраста при хронической сердечной недостаточности, сформировавшейся на фоне ишемической болезни сердца, выраженность тревожно-депрессивных расстройств увеличивается по мере ее прогрессирования.

Выявляемые у пациентов старческого возраста с ХСН тревожно-депрессивные расстройства оказывают негативное влияние на качество жизни.

В группах пациентов с аффективными расстройствами достоверно чаще выявляются такие социальные факторы как синдром утраты близкого человека (особенно ранней утраты), раздельное проживание и плохие жилищные условия.

Участие в образовательных программах приводит к повышению приверженности пациентов лечению, что оказывает позитивное влияние на психосоматический статус и качество жизни у таких больных.

Использование кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола сукцината у пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью, приводит к уменьшению выраженности тревожно-депрессивных расстройств и качества жизни за счет улучшения клинического состояния и повышения физической активности.

При выявлении тревожно-депрессивных расстройств у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, сформировавшейся на фоне ишемической болезни сердца, назначение селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина является безопасным, приводит к улучшению соматического статуса и качества жизни.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на научно-практической конференции, проводимой в рамках Сессии Северо-Западного окружного центра сердечно-сосудистых заболеваний и «Недели здорового сердца и мозга», научной сессии Северо-Западного окружного центра сердечно-сосудистых заболеваний «Новые технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Особенности сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста» (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Болевой синдром в гериатрической практике (клиника, диагностика, лечение)» (Санкт-Петербург, 2004), 2 международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2007» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2008), III международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2008» (Санкт-Петербург, 2008).

Внедрение результатов исследования

Результаты и выводы диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах терапии и клинической фармакологии, кардиологии ГОУ ДПО СПбМАПО, кафедры терапии №1 им. Э.Э. Эйхвальда, внедрены в практику терапевтического отделения поликлиники Санкт-Петербургской клинической больницы Российской Академии наук.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 работ, в том числе 1 монография, 1 методические рекомендации и 8 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 409 cтраницах машинописного текста, содержит 97 таблиц и 103 рисунка.

Диссертация состоит из введения, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 116 отечественных и 266 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Оценка психосоматического статуса проведена у 357 пациентов с ИБС, осложненной ХСН, отобранных методом случайной выборки из общего числа госпитализированных с данным синдромом больных. Критерием включения являлся возраст от 75 до 90 лет. Средний возраст больных составил 80,7±0,2 (95% ДИ 80,4?80,9). Среди них было 172 (48,6%) мужчины и 184 (51,5%) женщины. Критерии исключения из исследования: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или инсульт в предшествующие 2 месяца, неконтролируемая артериальная гипертензия. В исследование не включались пациенты, получавшие бета-адреноблокаторы на догоспитальном этапе и имеющие противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов и антидепрессантов. Пациенты, имевшие серьезные изменения в лечении ХСН (например присоединение нового препарата) в последние 2 недели, с исходным систолическим АД менее 100 мм рт. ст. и ЧСС менее 60 уд/мин., имевшие тяжелую сопутствующую соматическую патологию, при неспособности понять суть исследования и дать обоснованное согласие на участие в нем также не включались в исследование. Перед включением пациентов, в соответствии с разработанным протоколом, получали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено этическим комитетом ГОУ ДПО СПбМАПО. После первичного обследования пациенты были разделены на 11 групп в зависимости от тяжести ХСН, наличия аффективных расстройств, назначаемой терапии и участия в образовательных программах. Рандомизацию проводили методом закрытых конвертов с учетом критериев включения и исключения. Включение пациентов в группы с аффективными расстройствами проводили в зависимости от наличия клинических признаков тревожно-депрессивных расстройств легкой и средней тяжести, выявляемых в результате клинической беседы.

Обследование пациентов с установленным диагнозом ХСН включало: изучение оценку клинического состояния по шкале R.Cody (1993) в модификации В.Ю.Мареева (ШОКС, 2000), тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), ЭХОКГ (Logic 400, USA). Психический статус оценивали при помощи многостороннего исследования личности СМОЛ, теста Бека, шкалы Гамильтона и шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера --Ханина. Оценку качества жизни проводили с помощью опросника SF-36 Health Status Survey и Миннесотского опросника качества жизни (MLHFQ).

Определение приверженности лечению проводили с помощью опросника для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля (Ni H. и соавт. 1999г.) и индекса приверженности: процентное отношение числа принятых доз к числу назначенных (Mounier-Vehier 1998). Для изучения влияния социальных факторов на распространенность тревожно-депрессивных расстройств проводили дополнительное анкетирование пациентов с ХСН III ФК без аффективных расстройств и пациентов с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, получавших стандартную терапию. Перед началом исследования в течение 7 дней добивались возможной стабилизации состояния больных с помощью применения стандартной схемы лечения, которая в дальнейшем являлась базовой терапией и не менялась на протяжении исследования. С пациентами c ХСН III ФК без аффективных расстройств (8 группа) и ХСН III ФК с аффективными расстройствами (10 группа) во время пребывания в стационаре проводились структурированные занятия, полный цикл состоял из 4 занятий по 90 минут. Кардиоселективный бета-адреноблокатор метопролола сукцинат (Беталок ЗОК) назначали пациентам c ХСН III ФК без аффективных расстройств (7 группа) и ХСН III ФК с аффективными расстройствами (9 группа). Лечение метопрололом сукцинатом начинали со стартовой дозы, которая составляла 1/8 терапевтической. Дозу увеличивали не чаще 1 раза в 2 недели. Шаги титрования составляли: 12,5 мг - 25мг - 50 мг - 100 мг. Пациентам с ХСН III ФК с аффективными расстройствами (11 группа) дополнительно к стандартной терапии был назначен селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) пароксетин. Начальная доза пароксетина во всех случаях составляла 10 мг/сут при однократном приеме с последующим увеличении дозы до 20 мг/сут. Пациенты с ХСН III ФК без аффективных расстройств (2 группа) и c аффективными расстройствами (5 группа) составили группы сравнения. Обследование всем больным проводилось при поступлении, через 1 месяц и через 3 месяца от начала включения в исследование.

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Сравнение качественных параметров проводилось с помощью непараметрических методов методов 2, 2 с поправкой Йетса на непрерывность, точного двустороннего критерия Фишера, сравнение количественных показателей в исследуемых группах с использованием критериев Манна--Уитни, Крускалла--Уоллеса и модуля ANOVA. Сопоставление изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполнялось с помощью критерия Вилкоксона. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину p<0,05. Связи случайных величин оценивались с помощью коэффициента корреляции Пирсона, Спирмена и метода множественной регрессии.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Стандартную терапию получали 182 пациента c ХСН II-IV ФК, которые были разделены на 6 групп в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности и наличия аффективных расстройств. Во всех изучаемых группах преобладали женщины. Достоверного различия между группами по полу и возрасту не выявлено (p>0,05). Длительность ИБС в изучаемых группах составила от 12,8 до 22,4 лет. Достоверного различия по давности ИБС в группах пациентов сходного функционального класса с аффективными расстройствами и без аффективных расстройств не выявлено (p>0,05). Артериальной гипертензией страдали 137 (75,3%) обследованных больных. Три сопутствующих ХСН заболевания наблюдались у 51 (28%) больных, четыре -- у 63 (35%), пять и более -- у 68 (37%). Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречалась цереброваскулярная болезнь -- у 167 (92%) пациентов, заболевания опорно-двигательного аппарата -- у 109 (60%) пациентов и хроническая обструктивная болезнь легких -- у 71 (39%) пациентов. В условиях стационара каждому пациенту одномоментно назначали не менее 4 препаратов.

Количество набранных баллов по шкале оценки клинического состояния (ШОКС Мареев 2000) соответствовало функциональному классу ХСН и достигало от 4,7±0,1 (95% ДИ 4,5 -5,0) у пациентов с ХСН II ФК без аффективных расстройств до 11,3±0,2 (95% ДИ 10,9 -11,7) у пациентов с ХСН IV ФК. Достоверного различия в группах сходного функционального класса в зависимости от наличия аффективных расстройств получено не было (p>0,05). Отмечалось достоверное различие в зависимости от тяжести ХСН (p<0,001). Фракция выброса (ФВ) во всех изучаемых группах по результатам ультразвукового исследования сердца была снижена и составляла от 17% до 49%. Достоверного различия в зависимости от наличия аффективных расстройств получено не было (p>0,05). В группах пациентов с аффективными расстройствами и без аффективных расстройств выявлено достоверное различие в зависимости от тяжести ХСН (p<0,001). Пройденная дистанция по результатам теста 6-минутной ходьбы была ниже нормативов, предложенных Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2007). Независимо от наличия аффективных расстройств дистанция пройденной ходьбы уменьшалась в зависимости от тяжести ХСН. Дистанция пройденной ходьбы была достоверно ниже в группах пациентов II-III ФК с аффективными расстройствами: ХСН II ФК (p<0,05) и ХСН III ФК (p<0,02). У пациентов с ХСН IV ФК достоверного различия в зависимости от наличия аффективных расстройств выявлено не было (p>0,05).

По тесту СМОЛ количество набранных баллов у пациентов с аффективными расстройствами было достоверно выше по сравнению с пациентами без аффективных расстройств по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, психастении (p<0,001). Достоверного различия между группами пациентов без аффективных расстройств не выявлено (p>0,05). Выявлено достоверное различие между группами пациентов с аффективными расстройствами: пациентов с ХСН II ФК и с ХСН III ФК по шкалам ипохондрии (p<0,001), депрессии (p<0,01), психастении (p<0,002), пациентов с ХСН III ФК и с ХСН IV ФК по шкале ипохондрии (p<0,02), депрессии (p<0,05), психастении (p<0,02).

У пациентов без аффективных расстройств количество набранных баллов по тесту Бека не превышало десяти, что свидетельствовало об отсутствии депрессии. Достоверного различия между группами пациентов без аффективных расстройств получено не было (p>0,05). У пациентов с аффективными расстройствами была выявлена легкая и средняя степень депрессии. В группах пациентов с аффективными расстройствами выявлена достоверная разница уровня депрессии в зависимости от функционального класса ХСН (p<0,001). По мере прогрессирования ХСН нарастала депрессивная симптоматика. Сходные изменения получены по шкале Гамильтона (рис. 1).

Рис. 1. Результаты обследования по шкале Гамильтона пациентов с ХСН II-IV ФК, получавших стандартную терапию (n=182) 1 группа -- больные с ХСН II ФК без аффективных расстройств (n=37); 2 группа -- больные с ХСН III ФК без аффективных расстройств (n=35); 3 группа -- больные с ХСН IV ФК без аффективных расстройств (n=19); 4 группа -- больные с ХСН II ФК с аффективными расстройствами (n=38); 5 группа -- больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами (n=35); 6 группа -- больные с ХСН IV ФК с аффективными расстройствами (n=18)

Выявлено достоверное различие между группами пациентов с аффективными расстройствами и без аффективных расстройств одного функционального класса (p<0,001). Достоверного различия между группами пациентов без аффективных расстройств получено не было (p>0,05). В группах пациентов с аффективными расстройствами выявлена достоверная разница уровня депрессии в зависимости от функционального класса ХСН (p<0,001).

Во всех изученных группах больных, получавших стандартную терапию, выявлена умеренная реактивная тревожность по шкале Спилбергера --Ханина (табл. 1).

Таблица 1

Реактивная и личностная тревожность по шкале Спилбергера? Ханина (n=182)

Примечание * p<0,05 -- достоверность различия между группами без аффективных расстройств; *** p<0,001 -- достоверность различия между группами без аффективных расстройств; # p<0,05 -- достоверность различия между группами с аффективными расстройствами; ### p<0,001 -- достоверность различия между группами с аффективными расстройствами; *** p<0,001 -- достоверность различия между группами с аффективными расстройствами и без аффективных расстройств

Отмечено достоверное различие между группами пациентов с ХСН без аффективных расстройств: с ХСН II ФК и ХСН III ФК (p<0,02), c ХСН II ФК и ХСН IV ФК (p<0,001). Выявлено достоверное различие между группами пациентов с ХСН с аффективными расстройствами: с ХСН II ФК и ХСН III ФК (p<0,02), ХСН II ФК и ХСН IV ФК (p<0,02). Выявлено достоверное различие между группами пациентов одного функционального класса с аффективными расстройствами и без аффективных расстройств: с ХСН II ФК (p<0,001), ХСН III ФК (p<0,001), ХСН IV ФК (p<0,001). По мере прогрессирования ХСН отмечалось увеличение количества баллов, свидетельствующее об увеличении реактивной тревожности. По шкале личностной тревожности у пациентов без аффективных расстройств выявлена умеренная, у пациентов с аффективными расстройствами высокая тревожность. Выявлено достоверное различие между группами пациентов в зависимости от функционального класса ХСН: более высокому функциональному классу ХСН соответствовал более высокий уровень личностной тревожности. Выявлено достоверное различие между группами пациентов одного функционального класса с аффективными расстройствами и без аффективных расстройств: у пациентов с аффективными расстройствами сходного функционального класса уровень личностной тревожности был достоверно выше (p<0,001).

Независимо от наличия аффективных расстройств выявлено увеличение количества баллов по мере увеличения функционального класса ХСН по Миннесотскому опроснику, свидетельствующее о более плохом качестве жизни. Различие между группами разного функционального класса было статистически значимым (p<0,001). По количеству набранных баллов выявлено достоверное различие между пациентами одного функционального класса с аффективными расстройствами и без аффективных расстройств (p<0,001), что свидетельствовало о худшем восприятии жизни этими больными. По опроснику SF-36 выявлено низкое количество баллов по всем шкалам во всех изучаемых группах. Наиболее выраженные изменения выявлены по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования и ролевого эмоционального функционирования. Выявлялось статистически значимое различие в зависимости от наличия аффективных расстройств по шкалам физического функционирования, боли, общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования и психического здоровья: в группах пациентов с аффективными расстройствами количество баллов по этим шкалам было достоверно ниже, что свидетельствовало о худшем качестве жизни.

Во всех изучаемых группах по количеству набранных баллов опросника оценки приверженности к основным элементам самолечения и самоконтроля приверженность лечению была низкой (рис. 2).

Рис. 2. Результаты изучения приверженности лечению в группах пациентов, получавших стандартную терапию (n=182)

1 группа -- больные с ХСН IIФК без аффективных расстройств (n=37); 2 группа -- больные с ХСН IIIФК без аффективных расстройств (n=35); 3 группа -- больные с ХСН IVФК без аффективных расстройств (n=19); 4 группа -- больные с ХСН IIФК с аффективными расстройствами (n=38); 5 группа -- больные с ХСН IIIФК с аффективными расстройствами (n=35); 6 группа -- больные с ХСН IVФК с аффективными расстройствами (n=18)

В группах пациентов с аффективными расстройствами количество набранных баллов было достоверно меньше по сравнению с группами пациентов без аффективных расстройств, что свидетельствовало о более низкой приверженности лечению у пациентов этих групп (p<0,001). Достоверного различия в зависимости от тяжести ХСН получено не было.

По результатам изучения индекса приверженности лечению у пациентов без аффективных расстройств, приверженность лечению была средней, у пациентов с аффективными расстройствами низкой. Получено статистически значимое различие между группами пациентов с аффективными расстройствами и без аффективных расстройств (p<0,001).

На основании проведенного корреляционного анализа составлена множественная корреляция (корреляционная плеяда) между приверженностью к лечению, клиническим статусом, уровнем тревожно-депрессивных расстройств и качеством жизни (рис. 3).

Получена обратная корреляционная связь между тревожно-депрессивными расстройствами, приверженностью к проводимой терапии и качеством жизни. Обратная корреляционная связь между количеством баллов по ШОКС, приверженностью к проводимой терапии и качеством жизни свидетельствует о взаимосвязи между низкой приверженностью к проводимой терапии, клиническим состоянием и качеством жизни.

Выявлена множественная корреляционная связь между тревожно-депрессивными расстройствами, тяжестью клинического состояния, качеством жизни и приверженностью лечению.

Рис. 3. Корреляционная плеяда (n=357). ШОКС -- шкала оценки клинического состояния (Мареев В.Ю. 2000); Приверженность -- количество баллов по индексу приверженности; Личностная тревожность -- количество баллов по шкале Спилбергера -- Ханина; Депрессия -- уровень депрессии по шкале Гамильтона; Качество жизни -- количество баллов по Миннесотскому опроснику качества жизни. Сплошной линией отмечена прямая корреляционная связь, прерывистой -- обратная.

В группе пациентов с ХСН III ФК с аффективными расстройствами достоверно чаще выявлялись такие социальные факторы как синдром утраты близкого человека (особенно ранней утраты), раздельное проживание и плохие бытовые условия по сравнению с пациентами c ХСН III ФК без аффективных расстройств. Достоверного различия в группах пациентов с аффективными расстройствами и без аффективных расстройств по уровню образования и размеру пенсии не выявлено.

В образовательной программе участвовало 2 группы пациентов с ХСН III ФК. В 8 группу вошли 35 пациентов с ХСН III ФК без аффективных расстройств, из них 19 женщин и 16 мужчин. Средний возраст пациентов 80,3±0,5 (95% ДИ от 79,2 до 81,4). В 10 группу вошли 35 пациентов с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, из них 18 женщин и 17 мужчин. Средний возраст пациентов 80,5±0,5 (95% ДИ от 79,5 до 81,5). В качестве групп сравнения использованы группы, сопоставимые по возрасту, полу, тяжести и течению ХСН, получавшие стандартную терапию. Приверженность лечению у пациентов с аффективными расстройствами по результатам вопросника было достоверно ниже. Через 1 месяц после проведенного структурированного обучения у больных с ХСН III ФК без аффективных расстройств количество баллов по вопроснику приверженности пациентов основным элементам самолечения и самоконтроля выросло по сравнению с исходным уровнем на 22,3%, у больных с ХСН III ФК с аффективными расстройствами -- на 27,2% (p<0,001). Через 3 месяца приверженность лечению у пациентов без аффективных расстройств, прошедших структурированное обучение была на 20,3% выше по сравнению с исходным уровнем (p<0,001), у пациентов с аффективными расстройствами -- на 26,3% (p<0,001). В группах сравнения достоверного изменения приверженности к лечению не произошло. Сходные изменения получены по индексу приверженности.

По результатам клинического обследования по ШОКС достоверного различия между группами при поступлении не было, количество баллов соответствовало ФК ХСН. Через 1 месяц отмечалось статистически значимое уменьшение количества баллов, что соответствовало улучшению, во всех группах (p<0,05). Через 3 месяца в группах сравнения количество баллов вернулось к исходному уровню, в то время как в группах пациентов, прошедших структурированное обучение, отмечалось дальнейшее уменьшение количества баллов, что свидетельствовало о клиническом улучшении течения заболевания. Отмечалось достоверное различие динамики по сравнению с исходным уровнем у пациентов без аффективных расстройств, прошедших структурированное обучение и пациентов группы сравнения (20,3% против 1,7%) и с аффективными расстройствами, прошедших структурированное обучение и группы сравнения (26,7% против 2,3%).

При поступлении в группах, участвующих в образовательной программе и группах сравнения отмечалось достоверное различие пройденной дистанции в зависимости от наличия аффективных расстройств: в группах пациентов с аффективными расстройствами пройденная дистанция была достоверно меньше (p<0,001). Через 3 месяца у пациентов без аффективных расстройств и с аффективными расстройствами, прошедших структурированное обучение, прирост пройденной дистанции составил 18% и 27,9% против 3,1% и 2,9% в группах сравнения. В обеих группах, прошедших структурированное обучение, отмечалось статистически значимое уменьшение количества баллов по шкалам теста СМОЛ, Бека, шкалы Гамильтона и шкалы Спилбергера Ї Ханина. Через 1 месяц во всех изучаемых группах отмечалось статистически значимое уменьшение количества баллов по Миннесотскому опроснику, свидетельствующее об улучшении КЖ (p<0,001). Через 3 месяца в группах сравнения количество баллов вернулось к исходному уровню, в то время как в обеих группах пациентов, прошедших структурированное обучение, отмечалось дальнейшее уменьшение количества баллов. В группах пациентов, прошедших структурированное обучение, статистически значимо по сравнению с исходным уровнем и группами сравнения улучшилось качество жизни по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования, социального функционирования и психического здоровья опросника SF-36.

Полученные данные свидетельствуют о том, что повышение приверженности к проводимой терапии в группе пациентов, прошедших структурированное обучение, привело к улучшению клинического состояния и переносимости физических нагрузок (рис. 4). На фоне улучшения клинического состояния в группе пациентов с аффективными расстройствами уменьшилась выраженность тревожно-депрессивных расстройств. Улучшение психосоматического статуса привело к улучшению качества жизни.

Рис. 4. Динамика показателей приверженности лечению, психосоматического статуса и качества жизни через 3 мес. после структурированного обучения по сравнению с исходным уровнем.

Приверж. -- приверженность лечению по вопроснику для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля; ШОКС -- шкала оценки клинического состояния (Мареев В.Ю. 2000); ТШХ -- тест 6-минутной ходьбы; Д. -- уровень депрессии по шкале Гамильтона; КЖ -- Качество жизни по Миннесотскому опроснику.

2 группа -- больные с ХСН III ФК без аффективных расстройств, получавшие стандартную терапию (n=35); 5 группа -- больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, получавшие стандартную терапию (n=35); 8 группа -- больные с ХСН III ФК без аффективных расстройств, участвовавшие в структурированном обучении (n=35); 10 группа -- больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, участвовавшие в структурированном обучении (n=35).

С целью изучения влияния кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола сукцината было выделено 2 группы. В 7 группу вошли 35 пациентов с ХСН III ФК без аффективных расстройств из них 18 женщин и 17 мужчин. Возраст больных составил 82,1±0,4 (95% ДИ от 81,3 до 82,8). В 9 группу вошли 35 пациентов с аффективными расстройствами, из них 16 женщин и 19 мужчин. Средний возраст 81,3±0,5 (95% ДИ от 80,3 до 82,2). Группы сравнения составили пациенты с ХСН III ФК без аффективных расстройств (2 группа) и c ХСН III ФК с аффективными расстройствами (5 группа). Статистически значимого различия между группами по полу и возрасту не было (p>0,05). При поступлении во всех изучаемых группах отмечалась низкая приверженность лечению. В группах пациентов с аффективными расстройствами количество баллов по вопроснику к основным элементам самолечения и самоконтроля было достоверно меньше по сравнению с группами пациентов без аффективных расстройств (p<0,001). Достоверного изменения приверженности к лечению через 1 месяц и через 3 месяца не произошло (p>0,05). Сходные изменения получены по индексу приверженности лечению. Во всех изучаемых группах через 1 месяц отмечалось достоверное уменьшение количества баллов по ШОКС, свидетельствующее о клиническом улучшении. Через 3 месяца достоверного различия с исходными данными в группах сравнения не выявлено (p>0,05). Сохранялось статистически значимое различие по сравнению с исходным уровнем в группах, получавших метопролола сукцинат (p<0,001). В группе пациентов с ХСН III ФК без аффективных расстройств количество баллов уменьшилось на 22,3% по сравнению с исходным уровнем, в группе пациентов с ХСН III ФК с аффективными расстройствами на 34,3%. Пройденная дистанция при поступлении была достоверно ниже у пациентов с аффективными расстройствами. Через 1 месяц выявлено достоверное увеличение пройденной дистанции во всех изучаемых группах: 2 группа (p<0,02), 5 группа (p<0,001), 7 группа (p<0,001), 9 группа (p<0,001). Через 3 месяца дистанция по тесту 6-минутной ходьбы у пациентов групп сравнения вернулась к исходному уровню (p>0,05). Прирост пройденной дистанции у пациентов 7 группы составил 23,4%, у пациентов 9 группы -- 34,3% (p<0,05).

В группе пациентов с аффективными расстройствами, получавших метопролола сукцинат, через 1 месяц и через 3 месяца достигнуто статистически значимое уменьшение количества баллов по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, психастении теста СМОЛ, теста Бека, шкалы Спилбергера -- Ханина, свидетельствующее об уменьшении выраженности аффективной симптоматики.

В обеих группах пациентов, получавших метопрола сукцинат, через 1 месяц и через 3 месяца от начала лечения количество баллов по MLHFQ опроснику было достоверно ниже по сравнению с группами, получавшими стандартную терапию (p<0,001), что свидетельствовало о лучшем КЖ у пациентов этих групп (рис. 5).

Рис. 5. Динамика показателей приверженности лечению, психосоматического статуса и качества жизни через 3 мес. после начала приема метопролола сукцината по сравнению с исходным уровнем.

Приверж. -- приверженность лечению по вопроснику для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля; ШОКС -- шкала оценки клинического состояния (Мареев В.Ю. 2000); ТШХ -- тест 6-минутной ходьбы; Д. -- уровень депрессии по шкале Гамильтона; КЖ -- Качество жизни по Миннесотскому опроснику.

2 группа -- больные с ХСН III ФК без аффективных расстройств, получавшие стандартную терапию (n=35); 5 группа -- больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, получавшие стандартную терапию (n=35); 7 группа -- больные с ХСН III ФК без аффективных расстройств, получавшие дополнительно метопролола сукцинат (n=35); 9 группа -- больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, получавшие дополнительно метопролола сукцинат (n=35).

Наиболее выраженное увеличение показателей, свидетельствующее об улучшении КЖ, в группах пациентов, получавших метопролола сукцинат, получено по шкалам физического, ролевого физического и социального функционирования: количество баллов по шкале физического функционирования увеличилось через 3 месяца по сравнению с исходным уровнем на 36,9%, по шкале ролевого функционирования на 82,6%, по шкале социального функционирования -- на 29,9%.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в группах пациентов, дополнительно получавших метопролола сукцинат, через 3 месяца от начала лечения статистически значимого изменения приверженности лечению по сравнению с исходным уровнем и группами пациентов, получавших стандартную терапию, не произошло.

Достигнуто улучшение клинического состояния, переносимости физических нагрузок, что привело к уменьшению выраженности тревожно-депрессивной симптоматики и улучшению качества жизни.

С целью изучения влияния СИОЗС пароксетина обследовано 35 пациентов с ХСН III ФК (11 группа), в том числе 19 женщин и 15 мужчин в возрасте от 75 до 84 лет, средний возраст 80,3±0,5 (95% ДИ от 79,3 до 81,3). Группу сравнения составили пациенты c ХСН III ФК с аффективными расстройствами (5 группа). Переносимость пароксетина во всех случаях была хорошей. Случаев отмены не было. В обеих изучамых группах по количеству набранных баллов опросника приверженность лечению была низкой. Статистически значимого различия между группами не выявлено (p>0,05). Через 1 месяц и через 3 месяца в группе пациентов, получавших стандартную терапию, статистически значимого различия по сравнению с исходным уровнем не произошло (p>0,05). В группе пациентов, получавших пароксетин, выявлено статистически значимое различие по сравнению с исходным уровнем (p<0,05). В группе пациентов, получавших пароксетин, через 3 месяца отмечалось увеличение приверженности на 31,5% по сравнению с исходным уровнем, в группе сравнения -- на 8,9%. Сходные изменения получены по индексу приверженности. Статистически значимого различия между группами по тяжести ХСН исходно не было. Через 1 месяц выявлено уменьшение количества баллов по ШОКС, свидетельствующее о клиническом улучшении, в обеих группах. Через 3 месяца в группе пациентов, получавших стандартную терапию, количество баллов вернулось к исходному уровню, в то время как в группе пациентов, получавших пароксетин, отмечалось уменьшение количества баллов по сравнению с исходным уровнем на 35,8%. Достоверного различия по ТШХ исходно между группами не получено (p>0,05). Через 1 месяц выявлен достоверный прирост дистанции по сравнению с исходным уровнем у пациентов обеих групп (p<0,001). У пациентов, получавших пароксетин, пройденная дистанция была достоверно больше по сравнению с пройденной дистанцией в группе пациентов, получавших стандартную терапию (p<0,02). Через 3 месяца достоверного различия по сравнению с исходным уровнем у пациентов, получавших стандартную терапию, не выявлено (p>0,05), пройденная дистанция вернулась к исходному уровню. У пациентов, получавших пароксетин, отмечалось достоверное различие по сравнению с предыдущими показателями (p<0,001) и исходными данными (p<0,001). Таким образом, отмечено дальнейшее увеличение пройденной дистанции. Прирост пройденной дистанции ходьбы у пациентов, получавших пароксетин, через 3 месяца составил 20,5% по сравнению с исходным уровнем.

В группе пациентов, получавших пароксетин, отмечалось достоверное уменьшение количества баллов по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию, по шкалам ипохондрии, депрессии, истерии, психастении теста СМОЛ, теста Бека, шкалы Спилбергера -- Ханина через 1 месяц и через 3 месяца, свидетельствующее об уменьшении выраженности тревожно-депрессивных расстройств. Получено достоверное уменьшение количества баллов по Миннесотскому опроснику через 1 месяц и через 3 месяца от начала лечения по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию (p<0,001). В группе пациентов, получавших пароксетин, через 1 месяц и через 3 месяца количество баллов по всем шкалам физического, социального и психического функционирования достоверно превышало количество баллов в группе сравнения, что свидетельствовало о лучшем качестве жизни.

Таким образом, на фоне приема пароксетина отмечалось статистически значимое по сравнению с исходным уровнем и группой сравнения увеличение приверженности проводимой терапии, улучшение психосоматического статуса и качества жизни (рис. 6).

Рис. 6. Динамика показателей приверженности лечению, психосоматического статуса и качества жизни через 3 мес. после начала приема пароксетина по сравнению с исходным уровнем.

Приверж. -- приверженность лечению по вопроснику для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля; ШОКС -- шкала оценки клинического состояния (Мареев В.Ю. 2000); ТШХ -- тест 6-минутной ходьбы; Д. -- уровень депрессии по шкале Гамильтона; КЖ -- Качество жизни по Миннесотскому опроснику.

5 группа -- больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, получавшие стандартную терапию (n=35); 11 группа -- больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, получавшие дополнительно пароксетин (n=35).

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что уменьшение выраженности тревожно-депрессивных расстройств на фоне приема пароксетина привело к повышению приверженности лечению, улучшению клинического состояния и качества жизни у обследованных пациентов.

На рис. 7 представлена динамика соматического, психического статуса и приверженности к проводимой терапии через 3 месяца в группе пациентов с аффективными расстройствами, прошедших структурированное обучение (10 группа), получавших бета-адреноблокатор метопролола сукцинат (9 группа) и антидепрессант СИОЗС пароксетин (11 группа). Эффективность терапии сравнивалась с группой пациентов с аффективными расстройствами, получавших стандартную терапию (5 группа).

Рис. 7. Динамика показателей клинического состояния, депрессии и приверженности к лечению через 3 месяца от начала терапии. ШОКС -- шкала оценки клинического состояния (Мареев 2000); ТШХ -- тест 6-минутной ходьбы; Д -- уровень депрессия по шкале Гамильтона; Приверж. -- приверженность к лечению по вопроснику для оценки приверженности больных с ХСН основным элементам самолечения и самоконтроля (Ni H. et al 1999г.). 5 группа -- больные с ХСН IIIФК с аффективными расстройствами, получавшие стандартную терапию (n=35); 9 группа -- больные с ХСН IIIФК с аффективными расстройствами, дополнительно получавшие метопролола сукцинат (n=35); 10 группа -- больные с ХСН IIIФК с аффективными расстройствами, дополнительно получавшие метопролола сукцинат (n=35); 11 группа -- больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, дополнительно получавшие метопролола сукцинат (n=35).

Через 3 месяца от начала лечения клиническое состояние, оцениваемое по ШОКС, значительно улучшилось во всех группах пациентов с аффективными расстройствами, получавших дополнительную медикаментозную терапию и участвовавших в образовательной программе по сравнению с группой пациентов, получавших стандартную терапию (5 группа). В группе пациентов, получавших метопролола сукцинат (9 группа), количество баллов уменьшилось на 34,3%, получавших пароксетин (11 группа) -- на 35,8%, участвовавших в образовательной программе (10 группа) -- на 36,5% против 2,3% в группе сравнения. В группе пациентов, получавших метопролола сукцинат (9 группа) улучшение клинического состояния и уменьшение выраженности депрессии достигнуто на фоне повышения физической активности и переносимости физических нагрузок (прирост пройденной дистанции на 34,3%). Значимого изменения приверженности лечению по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию, не произошло (4,2% против 8,9%). В группе пациентов, получавших антидепрессант пароксетин, улучшение клинического состояния достигнуто в большей степени за счет уменьшения выраженности депрессии и повышения приверженности лечению. В группе пациентов, участвовавших в образовательной программе (10 группа), уменьшилась выраженность депрессии, за счет повышения приверженности лечению увеличилась переносимость физических нагрузок, улучшилось клиническое состояние.

Качество жизни по Миннесотскому опроснику во всех группах пациентов, получавших дополнительную медикаментозную терапию и участвовавших в образовательных программах, увеличилось статистически значимо по сравнению с группой сравнения: в группе пациентов, получавших метопролола сукцинат (9 группа), количество баллов уменьшилось на 17,1%, получавших пароксетин (11 группа) -- на 18,9%, участвовавших в образовательной программе (10 группа) -- на 18,1% против 2,6% в группе сравнения (рис. 8). В группе пациентов, получавших бета-адреноблокатор метопролола сукцинат (9 группа), отмечалось наиболее выраженное увеличение количества баллов по шкале физического функционирования опросника SF-36 (36,9% против 7,1% в группе сравнения). В группе пациентов, получавших пароксетин, отмечалось увеличение количества баллов по шкале психического здоровья (36,2% против 5,1% в группе сравнения).

Рис. 8. Динамика показателей качества жизни через 3 месяца от начала проводимой терапии. MLHFQ -- Миннесотский опросник качества жизни; PF -- физическое функционирование; SF -- социальное функционирование; MH -- психическое здоровье 5 группа -- больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, получавшие стандартную терапию (n=35); 9 группа -- больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, дополнительно получавшие метопролола сукцинат (n=35); 10 группа -- больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, дополнительно получавшие метопролола сукцинат (n=35); 11 группа -- больные с ХСН III ФК с аффективными расстройствами, дополнительно получавшие пароксетин (n=35)

В группе пациентов, получавших бета-адреноблокатор метопролола сукцинат (9 группа), отмечалось наиболее выраженное увеличение количества баллов по шкале физического функционирования опросника SF-36 (36,9% против 7,1% в группе сравнения). В группе пациентов, получавших пароксетин, отмечалось увеличение количества баллов по шкале психического здоровья (36,2% против 5,1% в группе сравнения). В группе пациентов, участвовавших в образовательной программе, выявлено статистически значимое различие по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию, по всем шкалам, однако изменения были менее выраженные по сравнению с группами, получавшими дополнительно медикаментозную терапию.