Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

МАРЧЕНКО С.П.

Санкт-Петербург - 2008

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии РФ доктор медицинских наук профессор ШИХВЕРДИЕВ Назим Низамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ГРИЦЕНКО Владимир Викторович доктор медицинских наук профессор СКОПИН Иван Иванович

доктор медицинских наук профессор ЖЕЛЕЗНЕВ Сергей Иванович

Ведущая организация:

ФГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится «____» _____________ 2009 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан “____” декабря 2008 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА:

доктор медицинских наук профессор

САЗОНОВ Андрей Борисович

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Главной причиной смертности и инвалидности населения в настоящее время во всём мире являются сердечно-сосудистые заболевания. В России класс болезней системы кровообращения в настоящее время составляет 17,1% всей заболеваемости взрослого населения (Бокерия Л.А. с соавт., 2007). В 2007 году в нашей стране на 100 тысяч взрослого населения патология системы кровообращения отмечена у 25867 человек. Доля пороков ревматической этиологии клапанов сердца у взрослых составляет 166 на 100 тысяч. Ревматизм в настоящее время занимает скромное место среди причин поражения сердца, уступая место мезенхимальной дисплазии и инфекционному эндокардиту. В ближайшее десятилетие можно ожидать увеличения количества взрослых пациентов с патологией клапанного аппарата сердца. Это связано с тем, что у детей 15-17 лет в 2007 году число впервые выявленных случаев заболевания системы кровообращения в расчете на 100 тысяч увеличилось относительно 2001 года на 56,4% (Бокерия Л.А. с соавт., 2007).

Пластические операции на клапанах сердца как метод коррекции гемодинамически значимого порока устойчиво вошли в кардиохирургическую практику. Опубликованы двадцати- и тридцатилетние отдаленные результаты реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах, выполненные в ведущих мировых кардиоцентрах (Chauvaud S., 2001). Эти данные явились основой современных стандартов и рекомендаций, касающихся необходимости выполнения операций, сохраняющих клапан, а не замещающих его.

Тем не менее, по официальным данным, в большинстве мировых кардиохирургических центров частота выполнения реконструктивных операций не превышает 10-20% (ACC/AHA guidelines, 2006), хотя в специализированных клиниках частота сохранения митрального клапана при мезенхимальной дисплазии составляет до 90% (Carpentier A., 1983). Основной причиной низкой частоты выполнения пластических операций является то, что пациенты оперируются в учреждениях, не имеющих достаточного опыта выполнения таких операций (ACC/AHA guidelines, 2006). В нашей стране оперативное лечение митрального порока проводится в 72 клиниках, и в 64 из них применяется только протезирование клапана (Бокерия Л.А. с соавт., 2007). Почему пациент, являющийся кандидатом на пластику митрального клапана не попадает в кардиоцентр, где ему будет выполнена такая операция? Почему в кардиохирургических стационарах через почти 40-летний период с момента внедрения наиболее распространенных вариантов пластик атриовентрикулярных клапанов с использованием опорных колец сохраняется низкая частота выполнения операций, сохраняющих клапан? Проблемы совершенствования лечебно-диагностической тактики у больных с атриовентрикулярными пороками остаются до конца нерешенными. В частности, на этапе обследования нет надежных объективных критериев оценки вероятности выполнения пластики, определив которые кардиолог мог бы направить пациента в стационар, где будет выполнена такая операция.

При выполнении пластических операций существуют определенные трудности: отсутствие единого мнения и общепринятых рекомендаций о показаниях и методах выполнения, техническая требовательность, сложность оценки надежности таких вмешательств. Какие же критерии использовать и на какие данные опираться, оперируя пациентов с патологией атриовентрикулярных клапанов? Какие применять хирургические технологии для сохранения пациенту собственного клапана? Все эти вопросы требуют своего разрешения и именно поэтому хирургия, сохраняющая атриовентрикулярные клапаны представляет в настоящее время актуальную проблему.

Алгоритмы и методики в реконструктивных технологиях продолжают изменяться (Gillinov A.M. et al., 2000; Timek Y. A. еt al., 2001). Этому способствовали многочисленные экспериментальные и клинические исследования, позволившие переосмыслить механизмы нарушения функции атриовентрикулярных клапанов и на основе полученных данных совершенствовать применяющиеся реконструктивные технологии.

Возможности улучшения результатов оперативного лечения пациентов существуют как минимум у 70% пациентов, являющихся кандидатами на пластику МК, но которым в России выполняется его протезирование. Пути улучшения результатов лежат с одной стороны в расширении топографо-анатомической базы, покрывающей недостаток информации о современных методах диагностики и способах выполнения реконструктивных вмешательств, с другой стороны - в проведении оперативного лечения на ранних стадиях поражения, в точной и быстрой постановке диагноза, своевременном установлении показаний и отборе больных к выполнению того или иного вида пластической коррекции, в определении оптимальной хирургической технологии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с патологией атриовентрикулярных клапанов путем разработки и совершенствования морфологической базы и лечебно-диагностической тактики выполнения клапансохраняющих операций.

Задачи исследования:

1) Разработать методологию выполнения реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах, основанную на системе принципов диагностики и способов выполнения реконструктивных операций;

2) Изучить топографическую и функциональную анатомию митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, механизмы нарушения их функции, определить с помощью мультиплановой чрезпищеводной эхокардиографии допустимость выполнения клапансохраняющих операций при пороках атриовентрикулярных клапанов различной этиологии;

3) Разработать и внедрить в кардиохирургическую практику методы клинической пластинации и пластинчатых срезов для изучения топографической, функциональной и ультразвуковой анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, с целью осуществления эффективного обучения кардиологов, специалистов ультразвуковой диагностики и кардиохирургов современным методам диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов;

4) Изучить клинико-морфологические особенности поражения атриовентрикулярных клапанов у пациентов при ревматизме, инфекционном эндокардите и мезенхимальной дисплазии;

5) Разработать алгоритм и критерии до- и интраоперационной
дифференциальной диагностики гемодинамически значимой патологии атриовентрикулярных клапанов, позволяющие определять механизм нарушения их замыкательной функции;

6) Разработать систему определения вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана на основе диагностических критериев, выявляемых в ходе обследования больного, позволяющую устанавливать своевременные показания с высокой вероятностью выполнения клапансохраняющей операции;

7) Разработать топографо-анатомическое обоснование операции аутологичной трансплантации задней створки трикуспидального клапана в митральную позицию;

8) Изучить непосредственные результаты использования различных вариантов реконструктивных операций на митральном и трикуспидальном клапанах сердца, выявить структуру и частоту развития осложнений в госпитальном периоде, а также их причины;

9) Изучить отдаленные результаты реконструктивных операций на митральном и трикуспидальном клапанах сердца, долгосрочность функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов с учетом развития специфических осложнений, присущих клапансохраняющим вмешательствам;

10) Разработать систему контроля качества выполнения реконструктивных операций, позволяющую оценить результаты выполненных в различных учреждениях операций и совершенствовать лечебно-диагностическую тактику у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

Возможности улучшения результатов оперативного лечения больных с пороками атриовентрикулярных клапанов сердца заключаются в ранней диагностике и расширении показаний к выполнению реконструктивных операций, что позволяет оперировать пациентов на этапе локальных патологических изменений митрального клапана в 62,8% случаях у пациентов с инфекционным эндокардитом и у 85,2% пациентов с мезенхимальной дисплазией;

Показания к выполнению реконструктивных операций по поводу патологии атриовентрикулярных клапанов необходимо формулировать на основе определения механизмов нарушения их функции, выявленных с помощью мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ на базе предложенной топографо-эхокардиографической классификации;

Условиями достижения стабильных отдаленных результатов являются полная гемодинамическая коррекция патологии атриовентрикулярных клапанов без резидуальной митральной или трикуспидальной регургитации;

Предложенный алгоритм диагностики и методология определения варианта реконструктивного вмешательства на атриовентрикулярных клапанах позволяют с высокой точностью осуществлять дифференциальную диагностику патологии этих клапанов, уточнять объем и локализацию поражения, план выполнения реконструктивной операции, а также с высокой точностью определить вероятность выполнения реконструктивной операции на митральном клапане;

Разработанная система контроля качества выполнения реконструктивных операций является эффективной в плане совершенствования лечебно-диагностической тактики у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов, так как позволяет определять вероятность выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана в ходе обследования больного и сравнивать с частотой выполненных операций в лечебном учреждении;

Возможность иссечения имплантата для аутологичной трансплантации задней створки трикуспидального клапана в митральную позицию определяется вариантом строения подклапанного аппарата задней створки трикуспидального клапана.

Научная новизна исследования.

Разработана методология выполнения реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах, основанная на системе принципов диагностики и способов выполнения реконструктивных операций. В разработанную методологию вошли морфологические исследования, позволяющие другим специалистам исследовать и развивать проблемы диагностики и лечения этой патологии. Кроме этого, разработана система прогнозирования вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции МК на основе диагностических критериев, выявляемых в ходе обследования больного, позволяющая устанавливать своевременные показания и оперировать пациентов с патологией атриовентрикулярных клапанов с высокой вероятностью выполнения пластической операции.

Впервые в кардиохирургическую практику внедрен метод клинической пластинации. С помощью этого метода изучена пространственная топографическая и функциональная анатомия митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, разработаны и научно обоснованы варианты реконструктивных вмешательств на атриовентрикулярных клапанах сердца.

Впервые для изучения топографической и функциональной анатомии атриовентрикулярных клапанов с помощью мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ разработан метод пластинчатых срезов, позволяющий осуществлять обучение кардиологов, эхокардиографистов и кардиохирургов современным методам ультразвуковой диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов.

Впервые на основе разработанной топографо-эхокардиографической классификации усовершенствованы критерии оценки количественных и качественных признаков, отражающих объем и характер поражения атриовентрикулярных клапанов, полученных с помощью чрезпищеводной ЭхоКГ. Разработан комплексный подход, позволяющий определять механизм несостоятельности митрального и/или трикуспидального клапанов, устанавливать показания к своевременной пластической коррекции, оптимизировать варианты коррекции и улучшать прогноз гемодинамической эффективности реконструктивного вмешательства.

На основе анализа данных сравнительной топографической и функциональной анатомии митрального и трикуспидального клапанов выявлены особенности, позволившие разработать топографо-анатомическое обоснование аутологичной трансплантации задней створки ТК в митральную позицию. Определены варианты строения подклапанного аппарата при которых целесообразно выполнять аутологичную трансплантацию задней створки ТК.

Впервые на основании предложенной топографо-эхокардиографической классификации разработан алгоритм диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов, и на основе этого алгоритма индивидуализированный подход к лечению, позволяющий: 1) своевременно диагностировать патологию атриовентрикулярных клапанов; 2) своевременно устанавливать показания к хирургической коррекции пороков атриовентрикулярных клапанов; 3) определять критерии возможности выполнения пластической операции; 4) определять оптимальный вариант коррекции; 4) определять вероятность выполнения реконструкции митрального клапана.

Проанализированы существующие и выявлены новые факторы, влияющие на отдаленные результаты у оперированных пациентов, изучена структура и частота развития осложнений в ближайшие и отдаленные сроки в сравнительном аспекте с операциями протезирования атриовентрикулярных клапанов.

Долгосрочность функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов и факторы, влияющие на отдаленный результат, изучались на основе гистологического и морфометрического исследования резецированных сегментов реконструированных атриовентрикулярных клапанов при пороках различной этиологии.

Практическая значимость работы.

Внедрение в хирургическую практику метода клинической пластинации явилось новым этапом развития медицинской науки, позволяющим осуществлять широкое изучение пространственной топографической и функциональной анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов без отрыва от клинической работы.

Внедрение пластинчатых срезов позволяет «переместить ультразвуковую анатомию в клинику» и совместить информацию, получаемую при проведении мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ с хирургической анатомией митрального и трикуспидального клапанов, наглядно проводить обучение кардиологов, специалистов ультразвуковой диагностики и кардиохирургов современным методам ультразвуковой диагностики патологии атриовентрикулярных клапанов.

Выявление преимуществ и недостатков различных вариантов (имплантационных и безимплантационных) пластических операций при инфекционном поражении атриовентрикулярных клапанов позволило усовершенствовать методики оперативных вмешательств при пороках атриовентрикулярных клапанов инфекционной этиологии.

Выявлены факторы, влияющие на гемодинамическую эффективность выполнения различных реконструктивных операций, риск развития осложнений в отдаленные сроки. Определены критерии вероятности выполнения пластической операции, уточнены оптимальные сроки оперативного вмешательства, вероятность хороших отдаленных результатов. В результате гистологического и морфометрического исследования атриовентриулярных клапанов при пороках различной этиологии, определены факторы, влияющие на долгосрочность функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов.

Сравнительное изучение ТК и различных вариантов иссечения его задней створки позволило разработать оригинальный метод подготовки аутотрансплантата из задней створки ТК, технику его реимплантации в митральную позицию, обосновать целесообразность его применения в реконструктивной хирургии атриовентрикулярных клапанов сердца (при обширном разрушении передней и задней створок МК), определить показания и противопоказания к ее выполнению.

Таким образом, расширение показаний к пластическим операциям при ИЭ позволило улучшить результаты лечения этой категории пациентов, снизить у них частоту развития гнойно-септических осложнений и прервать течение эндогенной инфекции, развивающейся на фоне иммунодефицита и хронического дисбиоза, этиологически обусловленных низковирулентными представителями условно-патогенной микрофлоры (аутофлоры).

Разработана методика проведения мультиплановой транспищеводной ЭхоКГ для пред-, интра- и послеоперационной оценки функции атриовентрикулярных клапанов и установлены показания к выполнению пластических операций на ее основе.

На большом клиническом материале отработан комплекс клинических методов обследования, необходимых для выбора рациональной тактики лечения больных с пороками атриовентрикулярных клапанов в многопрофильном лечебном учреждении.

Внедрение системы контроля качества выполнения реконструктивных операций позволило совершенствовать лечебно-диагностическую тактику у больных с поражением атриовентрикулярных клапанов, путем направления пациентов с высокой вероятностью сохранения собственного клапана в специализированные учреждения, где им может быть выполнена операция, сохраняющая клапан.

Реализация работы.

По теме диссертации опубликовано 70 печатных работы в центральных медицинских Российских и Европейских журналах, сборниках научных работ. Основные положения диссертации нашли свое отражение в монографиях “Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца» (2006), «Современные реконструктивные клапанные технологии» (2006), «Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца» (2006).

Работа выполнена в клинике Сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова (переименованной в 2005 году в клинику Хирургии усовершенствования врачей № 1 им. П.А. Куприянова) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Представленный материал обобщает многолетний труд коллектива кафедры под руководством Лауреата Государственной премии профессора Хубулава Г.Г.. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники Хирургии усовершенствования врачей им. П.А. Куприянова ВМедА. Они могут быть рекомендованы для широкого применения в других кардиохирургических клиниках.

Заявка на изобретение «Способ преподавания техники оперативных вмешательств в сердечно-сосудистой хирургии» подана в Федеральный институт промышленной собственности и получена приоритетная справка от 04 июня 2008 года (регистрационный номер 2008122653).

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании Первой кафедры Хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова и кафедры Военно-морской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, а также заседании секции сердечно-сосудистой хирургии хирургического общества им. Н.И. Пирогова, 2008. Основные материалы диссертации доложены на V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII и XIV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (1999-2008); Международном конгрессе «Человек и сердце», посвященном 90-летию со дня рождения академика РАМН Б.А. Королева, Нижний Новгород, 2000 г.; региональной научно-практической конференции «Диагностика и современные методы лечения ИЭ», Екатеринбург, 2001 г.; Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика П.А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники Сердечно-сосудистой хирургии ВМедА «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов», Санкт-Петербург, 2003 г.; VII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2003 г.; V и VII Международных славянских конгрессах «Кардиостим 2004», «Кардиостим 2006», Санкт-Петербург; V и VI научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина, Новосибирск, 2004 и 2008 г.; IV и VI конгрессах по ревматологии Северо-западного региона РФ, Великий Новгород, 2004, 2006 гг.; 7th Симпозиуме Всемирного общества искусственных органов, иммунологии и трансплантологии, Санкт-Петербург, 2005 г.; 54-ом (Санкт-Петербург, 2005) и 56-ом (Венеция, 2007) Международных конгрессах Европейской Ассоциации Сердечно-сосудистых хирургов. Результаты работы представлены на Первом Российском Северо-Западном симпозиуме кардиохирургов «Современные реконструктивные клапанные технологии», 2006.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, восьми глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 344 источника (123 - на русском языке и 221 - на иностранных языках). Работа иллюстрирована 30 таблицами, 29 графиками и диаграммами, 114 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Выполненное исследование базируется на результатах до-, интра- и послеоперационного обследования 544 больных приобретенными пороками сердца, оперированных в клинике Сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова (переименованной в 2005 году в клинику хирургии усовершенствования врачей № 1 им. П.А. Куприянова) в период с апреля 1997 по май 2007 года. Отдаленные результаты удалось отследить у 506 пациентов. Из них мужчин - 301 (59,5%) и 205 (40,5%) женщин. Средний срок наблюдения после операции составил 6,12,2 лет (от 6 месяцев до 10 лет).

Все оперированные пациенты были распределены на 4 группы: I исследуемая группа - 143 (26,2%) пациента после реконструктивных вмешательств на МК, II контрольная группа - 226 (41,5%) пациентов после протезирования МК, III исследуемая группа - 113 (20,8%) пациентов после реконструктивных вмешательств на трикуспидальном клапане, IV контрольная группа - 62 (11,4%) пациента после протезирования ТК.

Анализ соотношения изолированных и сочетанных операций по группам показал, что в I группе больных изолированная пластика МК выполнена 75 пациентам, что составило 52,4% от общего количества больных в этой группе, а пластика МК в сочетании с вмешательством на другом клапане выполнена у 68 больных (47,6%). Во II группе изолированное протезирование МК выполнено - 137 (60,6%) пациентам, протезирование МК в сочетании с вмешательством на другом клапане выполнено у 89 (39,4%). В III группе больных изолированная пластика ТК выполнена 31 (27,4%) пациенту, пластика ТК в сочетании с вмешательством на другом клапане выполнена у 82 (72,6%) больных. В IV группе больных изолированное протезирование ТК выполнено 43 (69,4%) пациентам, а 19 (30,6%) пациентам - в сочетании с вмешательством на другом клапане.

У 44 пациентов с патологией ТК выявлены маркеры гепатитов В и С, что составило 25,1%. Из этих 44 пациентов, 17 (38,6%) поступили с хроническим активным гепатитом и были оперированы через 2-3 суток с момента поступления. Показаниями к операции являлись некупируемый сепсис, рецидивирующие ТЭЛА. В отличие от IV группы больных с протезированием ТК среди пациентов с пластикой этого клапана основным этиологическим фактором был ревматизм 46,9%, который в первую очередь поражал митральный и аортальный клапаны, которые протезировались.

Распределение больных в исследуемых группах по полу: всего мужчин - 59,9% (326), женщин - 40,1%(218).

В I группе пациентов (реконструктивные вмешательства на МК, n=143) средний возраст пациентов составил 43,7 года (от 8 до 79); мужчин было 108 (75,3%), женщин 35 (24,7%). Во II группе пациентов (протезирование МК, n=226) средний возраст составил 47,5 лет (от 11 до 74); мужчин 115(50,9%), женщин 111 (49,1%). В III группе пациентов (реконструктивные вмешательства на ТК, n=113) средний возраст пациентов составил 42,9 года (от 17 до 74); мужчин было 62 (54,9%), женщин 51 (45,1%). В IV группе пациентов (протезирование ТК, n=62) средний возраст составил 28,7 лет (от 10 до 54); мужчин 38 (61,6%), женщин 24 (38,4%).

По этиологии все пациенты (n=544) распределились следующим образом: ревматизм - 211 (38,8%), ИЭ - 200 (36,8%), мезенхимальная дисплазия - 99 (18,2%), врожденные пороки сердца - 21 (3,9%), атеросклероз - 13 (2,4%) (гистограмма 1).



Гистограмма 1. Распределение больных по этиологии порока.

В общей структуре доля пороков инфекционной (неревматической) природы составила - 36,8% (200), из них доля первичного ИЭ в общей структуре составила - 26,8% (146), вторичного ИЭ - 9,9% (54).

По поводу изолированного порока МК оперировано 212 больных, что составляет 39% от общего числа оперированных пациентов. В 75 случаях выполнена изолированная пластика МК, что составляет 35,8% от общего числа изолированных операций на МК независимо от этиологии. Изолированное протезирование МК выполнено 137 пациентам (64,6% от изолированных вмешательств на МК). Структура изолированных пороков МК у оперированных пациентов представлена на гистограмме 2.

Гистограмма 2. Структура изолированных пороков МК (n=212).

Пластика МК в сочетании с операцией на другом клапане выполнена у 68 пациентов, а его протезирование в сочетании с вмешательством на другом клапане у 89 больных. Таким образом, в общей структуре операций на МК доля реконструктивных вмешательств составила 38,8% (143 пластики у 369 оперированных на МК). На гистограмме 3 представлена структура сочетанных операций, при которых выполнялась пластика МК.

Гистограмма 3. Структура сочетанных операций, при которых выполнялась пластика МК. (n=68).

По поводу изолированного порока ТК оперировано 74 пациента, что составляет 13,6% от общего числа оперированных пациентов. В 31 случае выполнена изолированная пластика ТК, что составило 41,9% от общего числа изолированных операций на ТК. Изолированное протезирование ТК выполнено у 43 пациентов (58,1% от изолированных вмешательств на ТК). Пластика ТК в сочетании с операцией на другом клапане выполнена у 82 больных, а его протезирование в сочетании с вмешательством на другом клапане у 19 больных. На гистограмме 4 представлена структура сочетанных операций при которых выполнялась пластика ТК. Таким образом, в общей структуре операций на ТК доля реконструктивных вмешательств составила 64,6% (113 пластик у 175 пациентов, оперированных на ТК).



Гистограмма 4. Структура сочетанных операций, при которых выполнялась пластика ТК (n=82).

Коррекция ВПС выполнена 21 (3,9%) пациенту, из них вмешательство на МК выполнено у 6 (1,1%), на трикуспидальном клапане у 15 (2,8%). Протезирование одного из клапанов сочеталось с коррекцией ДМПП у 11 больных, с коррекцией ДМЖП у 5. Аорто-коронарное шунтирование в сочетании с имплантацией опорного кольца в митральную позицию выполнено у 7 (1,3%) больных, в сочетании с пластикой МК по Альфьери у 2 (0,4%).

Метод полимерного бальзамирования.

Первые препараты, бальзамированные силиконом, были получены в 1997 году. За последние годы были испробованы, усовершенствованы и запатентованы несколько оригинальных технологических процессов и полимерных композиций. Это новое направление в морфологии было названо «полимерным бальзамированием».

По сравнению с традиционными влажными препаратами эти образцы имеют несколько преимуществ, из которых наиболее важными для нашего исследования были следующие:

1) препараты сохраняют естественную пространственную форму и цвет органов;

2) они чрезвычайно демонстративны и могут изучаться как визуально, так и мануально.

Используя метод полимерного бальзамирования, мы получили анатомические пластинчатые срезы для подробной оценки структур МК, ТК, митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов. Каждый пластинчатый срез соответствовал ультразвуковой проекции, которые использовались нами для изучения структуры и функции атриовентрикулярных клапанов при помощи чрезпищеводной ЭхоКГ. В результате путем сравнения анатомических пластинчатых срезов, выполненных в тех же плоскостях, в которых проводилась чрезпищеводная ЭхоКГ, мы получили возможность проанализировать правильность идентификации каждой структуры атриовентрикулярных клапанов на эхокардиограммах.

Изготовление пластинчатых срезов сердца производилось в шесть последовательно выполняемых этапов:

1) ручное изготовление препарата сердца;

2) дегидратация и обезжиривание;

3) наполнение камер сердца полимером;

4) выполнение срезов;

5) пропитывание смолой;

6) полимеризация смол.

Особенности обеспечения реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах.

Всем больным проводилось комплексное дооперационное обследование. Во всех случаях с больными и их родственниками проводилась беседа, где им детально объясняли преимущества и недостатки реконструктивных вмешательств, описывали возможные осложнения, меры их профилактики и лечения. Основной акцент делался на информировании пациента о возможном выполнении повторной операции - протезирование клапана, в случае неэффективной реконструкции.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Топографическая и функциональная анатомия митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов.

С появлением мультиплановых высокочастотных ЭхоКГ датчиков возникла необходимость в разработке более детальной и расширенной топографо-эхокардиографической классификации. В результате путем сравнения анатомических пластинчатых срезов, выполненных по тем же плоскостям, по которым проводилась чрезпищеводная ЭхоКГ, с соответствующими ультразвуковыми проекциями мы получили возможность проанализировать правильность идентификации каждой структуры атриовентрикулярных клапанов на эхокардиограммах.

В отличие от интраоперационной ревизии, чрезпищеводная ЭхоКГ позволяет увидеть МК в момент его функционирования, более точно отражает функцию клапана и позволяет детализировать его патологию. Чтобы результаты чрезпищеводной ЭхоКГ были информативны и полезны для клинической работы, патологические изменения клапана необходимо точно локализовать и соотнести с основными анатомическими ориентирами.

Для облегчения топической локализации патологии МК, потоков регургитации мы применили расширенную классификацию сегментов его створок. Патологические изменения регистрировались по обобщенной классификации, созданной путем совмещения функциональной, предложенной А. Carpentier в 1983 году, и анатомической, предложенной J. Lam в 1970 году. Путем такого совмещения удалось добиться детализации патологических изменений МК, которые выявлялись с помощью мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ. Добавление к этой классификации вариантов патологических изменений МК позволило создать функциональную анатомическую эхокардиографическую классификацию вариантов поражения МК при МН.

Топографо-эхокардиографическая классификация.

Сегменты передней створки: А1 - передне-латеральный А2 - срединный А3 - задне-медиальный Сегменты задней створки: Р1 - передне-латеральный передне-латеральная расщелина Р2 - срединный задне-медиальная расщелина Р3 - задне-медиальный	Варианты поражения МК при МН: - пролапс - молотящий сегмент - разрыв хорд - вегетации - перфорация, частичное разрушение створки.

Интраоперационное подтверждение дооперационных результатов чрезпищеводной ЭхоКГ мы получили в 97% случаев (611 сегментов створок). В каждом случае, когда мы находили расхождения между эхокардиографическим исследованием и интраоперационной оценкой МК, патология локализовалась в соседнем сегменте.

Точная идентификация митральной патологии с указанием пораженного сегмента створки (всего 630 сегментов) при трансторакальной ЭхоКГ составила - 392 (62,2%), а при чрезпищеводной - 611 (97%), (р<0,001).

Возможности дооперационной дифференциальной диагностики патологии клапанного аппарата сердца с помощью мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ позволяют достаточно точно устанавливать анатомическую причину регургитации. Понимание сущности патологических процессов, происходящих при поражении атриовентрикулярных клапанов, на основе точных данных патологической и функциональной их анатомии способствовало увеличению числа реконструктивных операций на атриовентрикулярных клапанах в ходе работы.

Клинико-морфологические предпосылки к выполнению пластических операций на клапанах сердца.

Особенности морфологии атриовентрикулярных клапанов сердца при мезенхимальной дисплазии.

Мезенхимальная дисплазия наблюдалась у 99 (18,2%) пациентов. Пластика МК по поводу МН вследствие МД была выполнена у 61 пациента, что составило 42,7% от всех реконструктивных операций на МК. Протезирование МК выполнено у 35 больных с МД (15,5% от всех операций протезирования МК). Пластика ТК потребовалась у 3 пациентов с ТН вследствие МД (2,7% от всех пластик ТК).

При МД увеличение нагрузки на хорды приводит к их растяжению и последовательному разрыву коллагеновых волокон, определяющих прочность хорды. Процесс прогрессирования митральной недостаточности при МД необратим до тех пор, пока хорды не возвращены в нормальные нагрузочные пределы их функционирования. Это может быть достигнуто путем выполнения реконструкции митрального клапана в сочетании со стабилизацией кольца по задней створке. Последняя может быть выполнена различными способами: имплантация полужесткого синтетического или биологического кольца; полоской из ауто- или ксеноперикарда; мягким бандажом.

При МД процесс поражал все компоненты МК, но развивался в различных частях не в одинаковой степени. Наиболее частой патологической находкой, наблюдавшейся у пациентов, которым выполнена пластика МК при МД, являлся пролапс задней створки, вызванный разрывом или удлинением ее хорд; такой вариант поражения в изолированном виде наблюдался у 52 (85,2%) пациентов.

Особенности морфологии атриовентрикулярных клапанов у больных с пороками ревматической этиологии.

По поводу митрального порока ревматической этиологии оперировано 149 (27,4%) больных. Возможность выполнения сберегающего клапан вмешательства зависела от степени выраженности патоморфологических изменений, а не от текущей активности ревматизма. Выраженная ригидность створок, грубый фиброз и кальциноз клапана не способствовали восстановлению нормальной функции при реконструкции. Иногда удавалось достаточно радикально выполнить механическую декальцинацию и снять плоскостные напластования, что создавало основу для восстановления эластичности клапана и его нормального функционирования в последующем.

Вовлечение в патологический процесс ТК происходило у 62 пациентов. Учитывая современные возможности для эффективного лечения ревматизма, патологические изменения ТК развивались как следствие прогрессирующей легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности, и поэтому основным механизмом нарушения функции ТК являлась дилатация кольца с развитием относительной ТН.

Особенности морфологии атриовентрикулярных клапанов сердца у больных ИЭ.

В структуре пороков инфекционной (неревматической) этиологии преобладал ИЭ МК, который наблюдался в 109 случаях (20% от общего числа клапанных пороков), а ИЭ ТК наблюдался в 91 случае (16,7% от общего числа клапанных пороков). Из 544 оперированных пациентов, первичный ИЭ имел место у 135 (24,9%), вторичный у 65 (11,9%).

Гистологическое исследование иссеченных во время операции 68 митральных, 54 трикуспидальных клапанов проведено у пациентов, которым выполнено их протезирование, а также 41 и 39 иссеченных сегментов митрального и трикуспидального клапанов, соответственно, у пациентов, которым выполнена их пластика. В операционном материале вторичный вальвулит МК встретился у 47 больных (8,6 % от общего числа больных с клапанными пороками сердца). У 25,5 % больных, ИЭ возник на фоне мезенхимальной дисплазии, у 66 % - на фоне ревматизма, у 8,5% - на фоне дегенеративно-дистрофических изменений.

Полипозно-язвенный ИЭ наблюдался у 27,7% пациентов с пороками атриовентрикулярных клапанов. В этих случаях на тонких створках имелись вегетации 0,4-2,2 см длиной и 0,1-0,5 см толщиной, которые располагались на желудочковой или на предсердной поверхности, чаще в утолщенной зоне передней или задней створок. При снятии вегетаций под ними обнаруживались язвенные дефекты. Следует отметить тот факт, что при гистологическом исследовании вегетации были представлены массами фибрина, в которых лишь в 22,5% случаев обнаруживались колонии микробов. Среди пациентов, которым выполнена пластика МК, этот вид вальвулита наблюдался в 14,6% случаев, среди больных с пластикой ТК у 33,3%. У 62,8% всех пациентов с ИЭ атриовентрикулярных клапанов изменения носили локальный характер и не распространялись на всю ткань створок, а пластику удалось выполнить у 39,6% больных.

Второй, менее распространенной формой ИЭ был бородавчатый или тромбэндокардит (9,8% от всех пациентов с ИЭ атриовентрикулярных клапанов). Среди пациентов, которым выполнена пластика МК, этот вид вальвулита наблюдался в 4,9% случаев, а при пластике ТК в 23,1%.

Третья форма ИЭ - язвенная, представляющая собой либо острый деструктивный процесс с небольшими, не возвышающимся над поверхностью наложениями фибрина, либо подострый процесс с перфоративным отверстием и фиброзными утолщенными в виде валика краями. Перфорации чаще располагались в свободной зоне сегментов А2 или Р2. Острый язвенный вальвулит встретился у 4 % больных, а ИЭ в стадии ремиссии как исход язвенного процесса у 5-7 %. Острый язвенный вальвулит мы наблюдали в сроки от 12 суток до 1-2 месяцев существования инфекционного процесса, тогда как подострый или его ремиссию до 4 лет.

Сочетание различных форм вальвулита наблюдалось у 32,7% пациентов с инфекционным поражением митрального и у 25,2% пациентов с инфекционным поражением трикуспидального клапанов.

Естественно, что оперировать лучше на фоне ремиссии инфекционного процесса. Однако не всегда это возможно и целесообразно. В таких случаях все пораженные ткани иссекались радикально, но максимально экономно. Швы накладывались на неизмененные ткани. При использовании безимплантационных методик зона пластики укреплялась шовной аннулопластикой с применением аутоперикарда.

Высокая функциональная синтетическая клеточная активность при ИЭ и мезенхимальной дисплазии по сравнению с неизмененными клапанами, достоверно превышает норму у пациентов с атриовентрикулярными пороками дегенеративно-дистрофического генеза в 5,8 раза, а при ИЭ в 11 раз. Это означает, что результат реконструкции атриовентрикулярных клапанов при ИЭ и мезенхимальной дисплазии в большей степени будет зависеть от гемодинамической эффективности (надежности) самой операции, чем от состояния тканей (наличие вегетаций, перфораций, мукоидного набухания и т.д.). Основным условием обеспечения регенерации зоны вмешательства будет являться перераспределение нагрузки на пораженные сегменты в сторону ее уменьшения. В случае достижения замыкательной функции клапана после пластики (устраняется травматизация тканей турбулентными потоками) и адекватного перераспределения нагрузки на реконструированный МК, реализуется уже изначально существующее и запущенное болезнью условие восстановления функции клапана - исходно высокая активность клеточной регенерации. Таким образом, морфологические изменения атриовентрикулярных клапанов, приводящие к формированию пороков, требующих хирургического лечения, довольно разнообразны. Учет этих изменений необходим при выполнении вмешательств, сохраняющих клапан, для достижения надежности произведенной операции.

Варианты хирургической коррекции патологии атриовентрикулярных клапанов.

Реконструктивные вмешательства на атриовентрикулярных клапанах в 83,5% случаев выполнялись из правосторонней передне-боковой торакотомии в четвертом межреберье. Этот доступ обеспечивает первое и главное требование к доступу - хорошую визуализацию митрального и трикуспидального клапанов, и в то же время он является менее травматичным и более косметичным по сравнению со срединной стернотомией. Последнее обстоятельство является существенным аргументом при выборе доступа у женщин (Шихвердиев Н.Н. и соавт., 2007).

Реконструктивные вмешательства на МК и его подклапанном аппарате.

У 143 пациентов I группы применена 21 хирургическая технология реконструкции МК. Виды выполненных реконструктивных операций на МК представлены в таблице 1.

Открытая митральная комиссуротомия выполнена у 21 (14,7%) пациента I группы, что составило 72,4% от числа больных ревматизмом, относящихся к I группе.

Наиболее распространенной патологией задней створки у пациентов с МД являлся пролапс одного из сегментов, наблюдавшийся у 60 (98,4%) пациентов I группы с МД и у 19 (54,3%) пациентов II группы с МД. Следует отметить, что пролапс сегмента Р1 не наблюдался ни у одного пациента с МН при МД. Наиболее часто имел место пролапс сегмента Р2, наблюдавшийся у 54 (88,5%) и 17 (48,6%) пациентов I и II групп, соответственно. Патология передней створки определяла вариант вмешательства на МК при МД. Разрыв опорных хорд передней створки определил необходимость протезирования МК у 23 (65,7%) пациентов II группы. При резекции сегмента Р2, два другие сегмента сшивались между собой полипропиленовой нитью (4\0). Необходимость резекции сегмента Р3 возникла у 6 (9,8 %) пациентов I группы с МД. Задне-медиальная комиссура устранялась путем пликации кольца. Во всех случаях подобная реконструкция дополнялась имплантацией опорного кольца. Так как кольцо МК в проекции Р2 и Р3 чрезвычайно податливо в смысле пликации, то выполнение слайдинг пластики потребовалось лишь у 1 пациента I группы и, соответственно, частота выполнения такой операции составила 1,6% среди пациентов с МД и 0,7% среди всех пациентов I группы. Дополнительная имплантация опорного кольца обеспечивала стабилизацию фиброзного кольца МК и создавала общую плоскость для линии коаптации створок. У больных ИЭ пролапс сегментов створок встречался только при длительной (более 6 месяцев) консервативной терапии, когда на фоне хронической МН происходила дилатация кольца.

Таблица 1. Варианты оперативных вмешательств на МК (n=143).

Варианты вмешательств на МК	кол-во
Резекция сегмента створки	резекция Р2	61 (42,7%)
	резекция Р3	9 (6,3%)
	резекция Р1	2 (1.4%)
	резекция сегмента передней створки	7 (4,9%)
Открытая митральная комиссуротомия	21 (14,7%)
Пластика створок
Заплатами из аутоперикарда	Пластика заплатой передней створки	4 (2,8%)
	Пластика заплатой задней створки	6 (4,2%)
Аутотканями по методике «перевернутый лоскут»	Пластика передней створки с помощью лоскута задней створки	2 (1,4%)
Ушивание перфораций створок	передней створки	3 (2,1%)
	задней створки	6 (4,2%)
Ушивание комиссур, расщелин	ушивание комиссуральной зоны	8 (5,6%)
	ушивание расщелины задней створки	7 (4,9%)
	ушивание расщелины передней створки	6 (4,2%)
Операция Альфиери		3 (2,1%)
Вегетэктомия	31 (21,7%)
Вмешательства на подклапанном аппарате	Укорочение хорд	37 (25,9%)
	Транспозиция хорд	23 (16,1%)
	Папиллотомия	21 (14,7%)
	Фенестрация хорд	9 (6,3%)
	Протезирование хорд нитями ПТФЭ	2 (1,4%)
Аннулопластика на опорном кольце	Изолированная	7 (4,9%)
	Дополняющая	57 (39,9%)
Линейная сегментарная аннулопластика	8 (5,6%)
Сегментарная аннулопластика полоской из аутоперикарда	2 (1,4%)
Виды повторных операций	ушивание паракольцевой фистулы	3 (2,1%)
	пластика заплатой задней створки и протезирование хорд нитями ПТФЭ	2 (1,4%)

Самой распространенной патологией у пациентов с ИЭ является локальное разрушение клапана с возникновением на нем вегетаций 99 (90,8%) и перфораций. Локализованные вегетации наблюдались у 31 (28,4%) пациента. Вегетэктомия с резекцией измененного сегмента выполнена у 18 (16,5%) пациентов.

Перфорации створок имели место у 19 (17,4%) больных, из них передняя створка была поражена у 7 (6,4%), задняя у 12 (11%). Ушивание перфораций выполнено у 9 (6,3%) пациентов, из них в 3 случаях это сделано на передней створке, а в 6 - на задней. Для закрытия перфораций передней створки предпочтительнее использовать ауто- или ксеноперикардиальные заплаты, так как ушивание створки может приводить к ее грубой деформации. Критическим моментом при оценке возможности выполнения пластической операции являлась сохранность опорных хорд. Обрыв опорных хорд наблюдался у 29 (26,6%) пациентов и во всех случаях потребовалось протезирование клапана. Протезирование МК по поводу ИЭ выполнено 68 (30,1%) пациентам II группы. Сохранение МК не представлялось возможным при массивном разрушении створок инфекционным процессом, обширном поражении передней створки, а также обрыве двух опорных хорд.

Реконструктивные вмешательства на подклапанном аппарате.

Мобилизация хордально-папиллярного аппарата выполнена у 21 (14,7%) пациента первой группы.

При разрыве хорд и отсутствии соседних хорд подходящей длины лишь в 2 случаях потребовалось применение политетрафторэтиленовых нитей для их протезирования. В одном случае у пациента с ИЭ и массивным разрушением задней створки выполнено протезирование хорд Р2 и в одном случае у пациента при повторной пластике МК, выполнено протезирование 2 хорд для фиксации края заплатки из аутоперикарда. Необходимость применения хорд ПТФЭ возникла у 1,4% оперированных больных. Реимплантация хорд задней створки МК в переднюю потребовалась у 1 пациента с ИЭ и разрушением сегмента А3 передней створки.

Наиболее распространенным вариантом безимплантационного вмешательства являлась дозированная митральная аннулопластика, выполненная у 8 (5,6%) пациентов.

Аннулопластика МК с применением опорного кольца выполнена у 72 пациентов I группы. Применялись различные типы опорных колец (таблица 2).

Таблица 2. Типы опорных колец, имплантированные в митральную позицию.

Тип опорного кольца	Количество имплантаций
Жесткие («Роскардикс»)	16 (22,2%)
Полужесткие	МЕДИНЖ	51 (70,8%)
	CORB	5 (6,9%)

Имплантировались кольца, разомкнутые в центральной части передней створки (в проекции А2), чтобы не деформировать последнюю.

Опорное кольцо «МедИнж» имплантировано 51 пациенту в возрасте от 17 до 76 лет (средний возраст составил 42,5 лет). По этиологии больные (с имплантированным кольцом МедИнж) распределились следующим образом: МД - 32 (62,7%), ИЭ - 13 (25,5%), ИБС - 6 (11,9%).

Реконструктивные вмешательства на трикуспидальном клапане.

Виды выполненных реконструктивных операций на ТК представлены в таблице 3. У 113 пациентов III группы применены 9 хирургических технологий реконструкции ТК.

У 112 (90,3%) пациентов с трикуспидальной недостаточностью применялись безимплантационные методики реконструкции.

Одним из наиболее простых и распространенных вариантов таких вмешательств у 35 (30,9%) являлась пластика по Кеу-Воуd, предложенная в 1965 году Kеy J. и модифицированная несколько позже Boyd A.D. (1974).

Резекция задней створки и бикуспидализация трехстворчатого клапана по Кеу-Воуd, являлась идеальной операцией при первичном ИЭ с изолированным разрушением этой створки, что наблюдалось у пациентов своевременно (до 3-4 недель от начала заболевания) направленных на операцию. Аннулопластика ТК по De Vega выполнена у 67 (59,3%) пациентов и явилась наиболее часто примененным вариантом трикуспидальной пластики.

Таблица 3. Варианты вмешательств на структурах ТК (n=113).

Варианты вмешательств на структурах ТК	кол-во
Резекция сегмента передней створки	9
Пластика передней створки заплатой	2
Ушивание перфораций створок, комиссур	передней створки	2
	септальной створки	3
	ушивание передне-задней комиссуральной зоны	3
Вегетэктомия	21
Транспозиция хорд	2
Вальвулопластика по типу Альфьери	3
Имплантация кольца	аннулопластика на опорном кольце (изолированная)	2
	аннулопластика на опорном кольце (дополняющая)	9
Аннулопластика по De-Vega	67
Аннулопластика по Key-Boyd	35

Безимплантационные технологии, применяемые для реконструкции ТК, наряду с очевидными преимуществами, обладают и рядом недостатков. Одним из них является дилатация фиброзного кольца с рецидивом трикуспидальной регургитации. Чтобы этого избежать, были предложены опорные кольца, аналогичные тем, что используются в хирургии МК. В отличие от митральных они имеют овальную форму с разрывом в той части, которая должна фиксироваться к передней половине септальной створки, чтобы не создавать проблем с проводящей системой сердца, тем более что эта часть ТК практически не играет существенной роли в формировании несостоятельности клапана. Аннулопластика ТК с применением опорного кольца выполнена у 11 пациентов III группы. Применялись различные типы опорных колец (таблица 4).

Во всех случаях использовались полужесткие кольца, учитывая достаточно нежную структуру ТК и редко встречающийся грубый фиброз его структур. ТК испытывает функционально существенно менее значимые гемодинамические нагрузки, что позволяет даже при отсутствии возможности полного восстановления замыкательной функции рассчитывать на вполне приемлемый клинический результат.

Таблица 4. Типы опорных колец имплантированных в трикуспидальную позицию.

Тип опорного кольца	Количество имплантаций
Полужесткие	МЕДИНЖ	6 (75%)
	CORB	2 (25%)

Анатомическое строение ТК предрасполагает к проведению реконструктивных вмешательств: большая площадь створок, хорошая экспозиция из любого доступа, а также диапазоны нагрузок, позволяющие широко применять весь спектр реконструктивных элементов, включая использование синтетических хорд из политетрафторэтиленовых нитей. Изолированные хирургические вмешательства на трикуспидальном клапане встречаются достаточно редко, в основном при первичном ИЭ правых камер у наркоманов.

Реконструкция МК с применением аутологичного трансплантата задней створки ТК в эксперименте.

Для изучения возможности проведения реконструктивной операции на МК при обширном поражении его структур было выполнено экспериментальное исследование, направленное на разработку топографо-анатомического обоснования операции аутологичной трансплантации задней створки ТК в митральную позицию.

Возможность иссечения эксплантата определялась в зависимости от варианта строения подклапанного аппарата задней створки ТК. К I типу относили варианты строения ТК, при которых имелось две папиллярные мышцы, дававшие начало хордам, идущим к задней створке, что наблюдалось в 14 (23,3%) случаях. Ко II типу относили варианты строения ТК, при которых существовала одна папиллярная мышца, дававшая начало хордам, идущим к задней створке, что наблюдалось в 28 (46,7%) случаях. При отсутствии папиллярных мышц у задней створки вариант строения относили к III типу - 18 (30%) случаев. При III типе все хорды задней створки отходили от стенки ПЖ и передней папиллярной мышцы, являвшейся наименее вариабельной структурой ТК.