Учитывая особенности строения задней створки ТК и ее подклапанного аппарата, иссечение эксплантата возможно при следующих условиях:

1) сохранение подклапанного аппарата передней створки ТК;

2) сохранение подклапанного аппарата септальной створки ТК;

3) при I и II типах строения подклапанного аппарата задней створки.

Иссечение задней створки ТК производилось по септальному и переднему гребням с оставлением части хорд, идущих к обоим гребням для того, чтобы предотвратить пролапс оставшейся части задней створки и восстановить замыкательную функцию ТК.

Определение места имплантации папиллярных мышц задней створки ТК является самым ответственным этапом операции и зависит от особенностей строения как имплантируемой створки ТК, так и варианта строения подклапанного аппарата МК. В идеальном случае имплантация папиллярных мышц имплантата должна осуществляться к передне-латеральной или задне-медиальной папиллярным мышцам, что в некоторых случаях сделать не удается либо из-за разницы в длине хорд двух клапанов, либо из-за наличия более двух папиллярных мышц у имплантата. Выбор места имплантации должен осуществляться строго в соответствии с длиной хорд и количеством папиллярных мышц имплантируемой створки ТК. Учитывая большое количество необходимых условий для проведения успешной пластики, эта методика не может быть рекомендована в качестве одного из стандартных подходов, но в ряде случаев, вероятно, ее можно применить. Реконструкция задней створки ТК после иссечения срединного гребня сводится к аннулопликации в зоне резецированного гребня и вальвулопластике. Восстановление замыкательной функции клапана осуществляется путем наложения одного П-образного шва на тефлоновых прокладках на кольцо ТК и сшиванием оставшихся частей септального и переднего гребней задней створки ТК непрерывным полипропиленовым (5/0) швом. атриовентрикулярный клапан дисплазия сердце

Структура и частота развития осложнений в госпитальном периоде у больных I и II групп.

В структуре этиологии поражения МК среди пациентов, которым выполнялась пластика, первое место занимала МД - 42,7%, второе ИЭ - 28,7%, третье ревматизм - 25,9%. Пластики по поводу ишемической МН выполнялись в 4,2% случаев совместно с шунтированием пораженных коронарных артерий. Госпитальная летальность в I группе (после пластики МК) составила 4,2%. Структура причин операционной летальности среди пациентов I и II групп представлена в таблице 5.

Таблица 5. Структура причин операционной летальности у пациентов I и II групп.

Причина летального исхода	I группа (n=143)	II группа (n=226)
Периоперационный ИМ с развитием острой левожелудочковой недостаточности	0	1 (0,4%)
Кровотечение, повлекшее за собой развитие ИМ и острую левожелудочковую недостаточность	0	2 (0,9%)
Тромбоэмболический инсульт	0	3 (1,3%)
Синдром низкого сердечного выброса	3 (2,1%)	5 (2,2%)
Полиорганная недостаточность	2 (1,4%)	3 (1,3%)
Ранний протезный ИЭ и ИЭ реконструированного клапана	1 (0,7%)	2 (0,9%)
Плевро-легочные осложнения (ателектаз)	0	1 (0,4%)

Из таблицы 5 следует, что основной причиной смерти после операции реконструкции МК явился синдром низкого сердечного выброса, приведший к развитию полиорганной недостаточности у 3 (2,1%) пациентов I группы и 5 (2,2%) пациентов II группы. В таблице 6 представлена структура госпитальной летальности в зависимости от этиологии у больных I и II групп, а в таблице 7 структура осложнений в госпитальном периоде после протезирования и пластики МК.

Таблица 6. Госпитальная летальность у пациентов I и II групп в зависимости от этиологии.

	Пластика МК, I группа (n=143)	Протезирование МК, II группа (n=226)
Этиология	Число больных	Летальность	Число больных	Летальность
Ревматизм (n=149)	29 (20,3%)	2 (6,9%)	120 (53,1%)	8 (6,6%)
1 ИЭ (n=109)	41 (18,2%)	2 (4,9%)	68 (30,1%)	7 (10,3%)
МД (n=96)	61 (44,8%)	2 (3,3%)	35 (15,5%)	2 (5,7%)
ВПС(n=6)	6	0	0	0
ИБС(n=9)	6	0	3	0

Следует отметить, что летальность при изолированных операциях существенно отличалась. Летальность при изолированной пластике МК самая низкая - 1,3%, по сравнению с летальностью при изолированном протезировании МК - 4,2%. Летальность при пластике МК в сочетании с операцией на другом клапане - 4,3%, при протезировании МК в сочетании с операцией на другом клапане - 7,5%. Увеличение летальности имело место среди больных, оперированных по поводу многоклапанных пороков, поступивших с декомпенсированной СН (IV ФК NYHA) и развившимися до операции тромбоэмболическими осложнениями.

В госпитальном периоде после пластики МК осложнения имели место у 12 (8,3%) пациентов, после протезирования у 51 (22,6%) (р<0,001).

Неосложненное послеоперационное течение отмечено у 91,7% больных I группы и 77,4% больных II группы. Общее количество осложнений среди пациентов с патологией МК составило 17,1%. Данное количество осложнений во многом было связано с исходной тяжестью состояния пациентов. Общая госпитальная летальность после вмешательств на атриовентрикулярных клапанах составила 6,2%.

Таблица 7. Структура осложнений в госпитальном периоде после протезирования и пластики МК.

Осложнения, кол-во б-х(%)	I группа (пластика МК)	II группа (протези-рование МК)	Значимость различий
Послеоперационное кровотечение (реторакотомия)	3(2,1%)	8(3,5%)	незначимы
Неструктурные дисфункции (паракольцевая, параклапанная фистулы)	2(1,4%)	8(3,5%)	р<0,05
Послеоперационные нарушения ритма и проводимости	2(1,4%)	5(2,2%)	незначимы
Полиорганная недостаточность	1(0,7%)	3(1,3%)	незначимы
Неврологические осложнения (ОНМК, энцефалопатия)	0	5(2,2%)	р<0,05
Синдром низкого сердечного выброса в периоперационном периоде	1(0,7%)	14(6,2%)	р<0,01
Ранний протезный ИЭ и ИЭ реконструированного клапана	1(0,7%)	3(1,3%)	незначимы
Нагноение послеоперационной раны	1(0,7%)	1(0,4%)	незначимы
Плевро-легочные осложнения	1(0,7%)	3(1,3%)	незначимы
Периоперационный инфаркт миокарда	0	1(0,4%)	Незначимы
Всего осложнений	12(8,3%)	51 (22,6%)	р<0,001

Структура и частота развития осложнений в госпитальном периоде у больных III и IV групп.

В структуре этиологии поражения ТК среди пациентов, которым выполнялась его пластика, первое место занимал ревматизм - 46,9%, второе ИЭ - 34,5%, третье ВПС - 12,4%, четвертое атеросклероз - 3,5% и пятое МД - 2,7%. Госпитальная летальность в III группе составила 4,4%, в IV группе - 8,1%. Структура причин операционной летальности среди пациентов III и IV групп представлена в таблице 8.

Таблица 8. Структура причин операционной летальности у пациентов III и IV групп.

Причина летального исхода	III группа (пластика ТК), (n=113)	IV группа (протезиро-вание ТК), (n=62)	Значимость различий
Кровотечение, повлекшее за собой острую ЛЖ недостаточность	0	1 (1,6%)	незначимы
ТЭЛА	1 (0,9%)	0	незначимы
Синдром низкого сердечного выброса	1 (0,9%)	0	незначимы
Полиорганная недостаточность	2 (1,8%)	3 (4,8%)	р<0,05
Ранний протезный ИЭ и ИЭ реконструированного клапана	0	1 (1,6%)	незначимы
Легочное кровотечение	1 (0,9%)	0	незначимы

Из таблицы следует, что основной причиной смерти являлся синдром низкого сердечного выброса, приведший к развитию полиорганной недостаточности у 1,8% пациентов III группы и 4,8% пациентов IV группы.

Общее количество осложнений в госпитальном периоде при вмешательствах на трикуспидальном клапане - 28,6%, а летальность - 5,7%.

Таблица 9. Госпитальная летальность у пациентов III и IV групп в зависимости от этиологии.

	Пластика ТК (n=113)	Протезирование ТК (n=62)
Этиология	Число больных	Летальность	Число больных	Летальность
1 ИЭ	39 (34,5%)	1 (2,6%)	52 (83,9%)	4 (7,7%)
Ревматизм	53 (46,9%)	4 (7,5%)	9 (14,5%)	1 (11,1%)
ВПС	14 (12,4%)	0	1 (1,6%)	0
Атеросклероз	4 (3,5%)	0	0	0

В IV группе пациентов после протезирования ТК первое место среди этиологических причин формирования порока занимал ИЭ - 83,9%. Госпитальная летальность на фоне ИЭ была равной 7,7%. Ревматическое поражение ТК, потребовавшее его протезирования, встретилось у 14,5% больных. Общая госпитальная летальность в группе пациентов после протезирования ТК составила 8,1%.

Госпитальная летальность после пластики на фоне ИЭ ТК составила 2,6%. Относительная ТН при ВПС имела место в 12,4 % случаев. Выполнение пластической коррекции при этом не представляло трудности по причине сохранности структур ТК и отсутствии их грубых морфологических изменений. Причиной формирования порока при ВПС было растяжение фиброзного кольца ТК и нарушение коаптации створок. Общая госпитальная летальность после выполнения пластики ТК - 7,9%.

Таблица 10. Структура осложнений у пациентов III и IV групп в госпитальном периоде.

Осложнения, кол-во больных (%)	III группа (пластика ТК), n=113	IV группа (протезиро-вание ТК), n=62	Значимость различий
Синдром низкого сердечного выброса	10(8,8%)	2(3,2%)	p<0,05
Послеоперационное кровотечение, потребовавшее реторакотомии	4(3,5%)	2(3,2%)	незначимы
Полиорганная недостаточность	3(2,7%)	2(3,2%)	незначимы
Неврологические осложнения (ОНМК, энцефалопатия)	3(2,7%)	2(3,2%)	незначимы
Осложнения со стороны послеоперационной раны	2(1,8%)	1(1,6%)	незначимы
Плевро-легочные осложнения	2(1,8%)	4(6,5%)	p<0,05
Послеоперационные нарушения ритма и проводимости	2(1,8%)	3(4,8%)	незначимы
ТЭЛА	2(1,8%)	1(1,6%)	незначимы
Ранний протезный ИЭ и ИЭ реконструированного клапана	1(0,9%)	3(4,8%)	незначимы
Неструктурные дисфункции (паракольцевая, параклапанная фистулы)	0	1(1,6%)	незначимы
Всего	29 (25,7%)	21 (33,9%)	Незначимы

Общее количество осложнений в госпитальном периоде после протезирования ТК составило 33,9%, а после его пластики - 25,7%.

Летальность при изолированных операциях существенно отличалась. Общая летальность при изолированной пластике ТК независимо от этиологии составила 3,3%, изолированном протезировании ТК - 7,0%, пластике ТК в сочетании с операцией на другом клапане - 4,4%. При протезировании ТК в сочетании с операцией на другом клапане - 8,1%. Увеличение летальности имело место среди больных, оперированных по поводу многоклапанных пороков, где вмешательство на ТК было сопутствующим. Летальность среди пациентов, оперированных по поводу изолированных пороков ТК обусловлена в первую очередь наличием септического процесса с очагом в правых камерах, дыхательной и печеночной недостаточности, развившимися до операции вследствие тромбоэмболических осложнений (абсцедирующие инфаркт-пневмонии). Операции у этих пациентов выполнялись по неотложным показаниям в связи с быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

Высокая частота развития синдрома низкого сердечного выброса связана с тем, что пластика ТК в основном была дополняющей операцией при вмешательствах на других клапанах. В отличие от IV группы больных с протезированием ТК среди пациентов с пластикой этого клапана основным этиологическим фактором был ревматизм 46,9%, который в первую очередь поражал митральный и АК, которые протезировались.

Пациенты IV группы с ИЭ в 83,9% случаев поступали в активной фазе заболевания с выраженной интоксикацией, сердечной недостаточностью, развившейся на фоне массивного разрушения клапана. Осложненные формы заболевания имели место у 35,5% прооперированных пациентов и в основном встречались у наркоманов - 32 (51,6%).

Сравнительная оценка отдаленных результатов протезирования и пластики МК.

Отдаленные результаты изучены у 345 пациентов, из них у 137 пациентов после пластики МК и у 208 пациентов после протезирования.

Оценивалась 10-летняя выживаемость, которая составила 96,4% после пластики МК и 87,5% после его протезирования. В отдаленном периоде после пластики МК умерли 5 (3,6%) пациентов в сроки 1, 2, 3, 4, и 8 лет.

Относительная частота отсутствия повторных операций в отдаленном периоде после реконструктивных вмешательств составила 94,4%, после протезирования МК 89,8%. В отдаленном периоде повторной операции подверглись 23 (10,2%) пациента после протезирования МК. Повторная операция в отдаленном периоде после пластики МК потребовалась 8 (5,8%) пациентам.

Среди повторных операций в группе пациентов после протезирования МК по причине неструктурных дисфункций реоперировано 9 (4,3%) человек, после пластических вмешательств реоперировано 3 (2,2%). В группе после реконструктивных вмешательств неструктурная дисфункция в виде паракольцевой фистулы имела место у 3 пациентов. Относительная частота отсутствия неструктурных дисфункций в отдаленном периоде после протезирования составила 95,7%, в группе больных с пластикой МК - 97,8%.

В группе пациентов, которым выполнялось протезирование МК (n=226), ИЭ на момент поступления был причиной порока в 68 (30,1%) случаях. Реконструктивные вмешательства на фоне ИЭ выполнены у 26 (18,2%) пациентов (n=143). В отдаленные сроки ИЭ ИКС возник у 16 (7,7%) пациентов, ИЭ реконструированного МК у 3 (2,2%) пациентов.

Сравнение структуры осложнений в отдаленном периоде среди пациентов после протезирования и пластики МК приведено в таблице 11.

Таблица 11. Структура осложнений в отдаленном периоде у больных I и II групп.

Характер осложнения	I группа (n=137)	II группа (n=208)	Значимость различий
Летальность	5 (3,6%)	26 (12,5%)	р<0,01
Повторные операции	8 (5,6%)	23 (10,2%)	незначимы
Тромбоэмболические осложнения	1 (0,7%)	24 (11,5%)	р<0,001
Тромбоз	0%	5 (2,4%)	незначимы
Неструктурные дисфункции	3 (2,2%)	9 (4,3%)	незначимы
ИЭ оперированного клапана	3 (2,2%)	16 (7,7%)	р<0,05

Пациенты после реконструкции МК имеют достоверно меньший процент осложнений и более низкую летальность в отдаленном периоде по сравнению с пациентами, которым выполнялось протезирование МК. Наибольшая разница наблюдается в частоте развития тромбоэмболических осложнений между I и II группами: 0,7% и 11,5%, соответственно. Это подтверждает оправданность выполнения реконструктивных операций при всем этиологическом спектре патологии МК.

Частота повторных операций также отличается, составляя в I и II группах 5,6% и 10,2%, соответственно, несмотря на то, что эти различия статистически недостоверны (t крит. Стьюдента =1,72, число степеней свободы 343).

Сравнительная оценка отдаленных результатов протезирования и пластики ТК.

Отдаленные результаты удалось отследить у 161 пациента, из них у 104 производилась пластика ТК и у 57 - его протезирование. В обе группы вошли как пациенты с изолированным вмешательством на трикуспидальном клапане, так и с комбинированными вмешательствами на других клапанах сердца. Летальность в отдаленном периоде после протезирования ТК составила 14% (8 пациентов), после реконструктивных вмешательств - 2,9% (3 пациента). Актуарная 10-летняя выживаемость после пластики ТК составила 97,1%, а после его протезирования - 86%.

После протезирования ТК в отдаленные сроки реоперировано 10 пациентов (17,5%). Среди пациентов после реконструктивного вмешательства на трехстворчатом клапане в отдаленном периоде повторная операция потребовалась 13 пациентам (12,5%), из которых у 4 возник ИЭ оперированного клапана, что потребовало его замены на механический протез. У 9 пациентов повторная операция потребовалась в связи с резидуальной недостаточностью более 2 степени. Среди пациентов, которым выполнялось протезирование ТК, почти половину (48,4%) составляли пациенты с ИЭ, из которых 70% были инъекционными наркоманами, поступившими с явлениями сепсиса, выраженной интоксикацией и прогрессирующей легочно-сердечной недостаточностью.

Повторная операция после протезирования в отдаленном периоде потребовалась 10 (17,5%) пациентам, из которых у 6 она выполнялась по поводу ИЭ ИКС, у четверых в связи с тромбозом протеза вследствие несоблюдения режима антикоагулянтной терапии. Причиной ИЭ клапанного протеза и повторной операции в отдаленном периоде у 5 пациентов стал возврат к внутривенному приему наркотиков. Относительная частота отсутствия необходимости в повторной операции в отдаленном периоде после пластики ТК составила 87,5%, а после его протезирования - 82,5%.

Неструктурных дисфункций в отдаленном периоде в обеих группах не возникло. Тромбоз протеза в отдаленном периоде имел место у 4 (7%) пациентов, которые были реоперированы. Причиной тромбозов протеза в отдаленном периоде явилась несоблюдение режима антикоагулянтной терапии. Относительная частота отсутствия тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде после пластики ТК составила 100%, а после его протезирования - 93,1%.

В таблице 12 приведено сравнение структуры осложнений в отдаленном периоде после пластики и протезирования ТК.

Таблица 12. Структура осложнений в отдаленном периоде после пластики или протезирования ТК.

Характер осложнения	III группа, (n=104)	IV группа, (n=57)	Значимость различия
Летальность	3 (2,9%)	8 (14%)	р<0,05
Повторные операции	13 (12,5%)	10 (17,5%)	незначимы
Тромбоз	0	4 (7,0%)	р<0,05
ИЭ оперированного клапана	4(3,8%)	6 (10,5%)	незначимы

Летальность в группе пациентов после реконструкции составила 2,9%, после протезирования ТК - 14%. Частота развития тромбоза протеза составила 7%. Таким образом, несмотря на высокую частоту развития резидуальной ТН после аннулопластики по Де-Вега, которая составила 16,3%, пластическая коррекция пороков атриовентрикулярных клапанов в отдаленные сроки имеет явные преимущества в выживаемости, вероятности реоперации и риске развития тромбоэмболических осложнений.

Специфические осложнения, влияющие на гемодинамическую эффективность реконструктивных вмешательств на атриовентрикулярных клапанах сердца.

В период отработки методик выполнения реконструктивных операций анализ встретившихся проблем и осложнений представляет большой интерес. Прогноз всегда включает в себя момент ожидаемого врачом результата проводимого лечения и поэтому в прогнозе патологические процессы отражаются в измененном, преобразованном виде в соответствии с сознательно поставленной целью.

Помимо неспецифических осложнений, возможных при любой хирургической операции, реконструктивным вмешательствам на атриовентрикулярных клапанах присущи специфические осложнения. Структура их развития при реконструктивных операциях на атриовентрикулярных клапанах представлена в таблице 13.

Таблица 13. Частота развития специфических осложнений при реконструктивных операциях на атриовентрикулярных клапанах.

Осложнения	Пластика МК	Пластика ТК
Прорезывание швов в госпитальном периоде	2 (1,4%)	1 (0,9%)
Прорезывание швов в отдаленном периоде	3 (2,1%)	1 (0,9%)
ИЭ оперированного клапана в госпитальном периоде	1 (0,7%)	1 (0,9%)
ИЭ оперированного клапана в отдаленном периоде	3 (2,1%)	4 (2,8%)
Неполная коррекция (резидуальная регургитация I степени)	6 (4,2%)	12 (10,6%)
Обструкция выходного отдела ЛЖ I степени (легкая)	2 (1,4%)	-
Обструкция входного отдела ЛЖ/ПЖ.	13 (9,1%)	8 (7,1%)
Повторная операция	8 (5,6%)	14 (12,4%)

Обобщая данные анализа прорезывания швов после пластики МК, можно сделать вывод, что основным методом профилактики данного осложнения является прецизионное выполнение реконструкции клапана, целью которой является правильное распределение нагрузки на линию швов. Наиболее часто прорезывание швов происходило после квадрангулярной резекции сегмента Р2 задней створки. Из этих 5 пациентов только у одного не было имплантировано опорное кольцо, у 4 больных швы прорезались, несмотря на имплантацию опорного кольца. Имплантация опорного кольца не гарантирует отсутствия такого осложнения как прорезывание швов. Избежать прорезывания швов можно путем выполнения элементов аннуло- и вальвулопластики, при которых минимизируется нагрузка на линию швов (триангулярная резекция, локальная аннулопликация П-образными швами в проекции резецированного сегмента).

Прогнозирование вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана.

С целью установления показаний к своевременной пластической коррекции и оптимизации вариантов вмешательств определена задача разработки математической модели прогнозирования вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана. В соответствии с поставленной задачей прогностическая модель должна определять индивидуальный прогноз вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана после выполнения мультиплановой транспищеводной ЭхоКГ и обеспечивать возможность изучения степени влияния учтенных факторов на вероятность успешной пластики МК.

Матрица обучающей информации для создания математической модели прогноза гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана включала данные комплексного клинического обследования 143 больных, которым выполнялась реконструктивная операция на МК.

Основой построения модели стали клинические и инструментальные признаки, характеризующие этиологию, объем и характер поражения передней створки, объем и характер поражения задней створки, объем и характер поражения хордального аппарата, наличие неадаптивного ремоделирования ЛЖ, технологию выполненной операции (имплантационная/безимплантационная), осложнения после выполнения реконструкции МК (резидуальная МН, прорезывание швов, летальный исход в госпитальном и отдаленном периодах). Из них в модель включены только наиболее значимые (с уровнем значимости не менее 90%).

Получена статистически достоверная (ч2=99,7; df=8; p<0,00001) логистическая регрессионная модель. Признаки, включенные в неё, их градации и коэффициенты приведены в таблице 14.

Формула имеет вид:

=exp(1,917751-Х11,02598-Х20,666150-Х30,342541-Х40,88617-Х51,16442-Х61,25784+Х74,40080-Х84,12471)/(1+exp(1,917751-Х11,02598-Х20,666150-Х30,342541-Х40,88617-Х51,16442-Х61,25784+Х74,40080-Х84,12471).

Подставляя в уравнение значения признаков, выявленных у конкретного больного, рассчитывается «» - вероятность выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана.

Таблица 14. Признаки, включенные в логистическую регрессионную модель.

Наименование признака	Уровни признаков	Код признака	Коэфф. (В)
Этиология	наличие ИЭ - 1	Х1	- 1,02598
	отсутствие ИЭ - 0
Патология передней створки МК	нет - 0	Х2	- 0,666150
	одного сегмента - 1
	двух сегментов - 2
	трех сегментов - 3
Патология задней створки МК	нет - 0	Х3	- 0,342541
	одного сегмента - 1
	двух сегментов - 2
	трех сегментов - 3
Патология хорд	передней створки по сегментам - 0,1,2,3	Х4	- 0,88617
	задней створки по сегментам - 0,1,2,3
	передне-латеральной комиссуры - 0,1
	задне-медиальной комиссуры - 0,1
Дилатация кольца МК	нет - 0	Х5	- 1,16442
	есть - 1
Индекс сферичности ЛЖ (отношение конечно-диастолического размера ЛЖ к длинной продольной оси)	> 0,6 - 0	Х6	- 1,25784
	< 0,6 - 1
Опыт хирурга	менее 20 успешных пластик МК при ИЭ и МД - 0	Х7	4,40080
	более 20 - 1
Повторная пластика МК	Нет - 0	Х8	- 4,12471
	Да - 1

Если рассчитанное значение «» равно или больше 0,5, то данного больного следует отнести в группу больных, которым целесообразно выполнить реконструктивную операцию, и она будет эффективна как в госпитальном так и в отдаленном периодах. Если же рассчитанное значение «» меньше 0,5, то данного больного следует отнести в группу больных, у которых реконструктивная операция на митральном клапане вряд ли будет успешной (вследствие развития резидуальной МН второй и более степени). Статистическая значимость модели оказалась вполне достаточной (p<0,00001). Информационная способность модели определялась по данным обучающей выборки и для вероятности выполнения гемодинамически эффективной операции составила 98,5%, а для неэффективной пластики - 88,9%.

Разработанная на основе методов многомерного математического моделирования прогностическая модель позволяет с высокой надежностью (97,9%) прогнозировать вероятность выполнения гемодинамически успешной реконструктивной операции на МК.

Для удобства использования и обеспечения наглядности разработанной модели прогноза в программе “MS Excel 2007” на основе полученной экспоненциальной функции создан калькулятор под названием «SPB_MITRAL_SCORE», позволяющий применять разработанную программу на любом компьютере с установленным пакетом офисных программ MS Office 2003 и выше. На рисунке 1 изображен вид предложенного калькулятора.

Рисунок 1. Калькулятор расчета вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции митрального клапана.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день за более чем 150-летний период истории исследования патологии атриовентрикулярных клапанов стало ясно, что, несмотря на ускоренный прогресс, произошедший в развитии знаний в этой области, очевидной остается необходимость интегрировать морфологические и клинические исследования для того, чтобы развивать существующие методы диагностики и лечения этой патологии.

В настоящем исследовании мы попытались дать ответ на основной вопрос: какой вариант операции (реконструкция или протезирование) выбрать у конкретного пациента с пороком митрального и/или трикуспидального клапанов, исходя из особенностей поражения, выявленных при чрезпищеводной ЭхоКГ до операции. Для ответа на этот вопрос за период исследования нами проанализированы данные дооперационного обследования, интраоперационной ревизии, морфологии, топографической и ультразвуковой анатомии, а также непосредственные и отдаленные результаты лечения разных групп пациентов. В результате разработана методология выполнения реконструктивных операций на митральном и трикуспидальном клапанах, основанная на системе принципов диагностики и способов выполнения реконструктивных операций. В разработанную методологию вошли морфологические исследования, позволяющие другим специалистам в этой области исследовать и развивать проблемы диагностики и лечения патологии атриовентрикулярных клапанов.

Расширение топографо-анатомической базы осуществлено путем внедрения в кардиохирургическую практику метода клинической пластинации, создания пластинчатых срезов, позволяющих сопоставить данные полученные при мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ и данные хирургической анатомии. Повышение точности диагностики достигнуто путем усовершенствования критериев оценки количественных и качественных признаков, отражающих объем и характер поражения атриовентрикулярных клапанов, полученных с помощью чрезпищеводной ЭхоКГ, на основании предложенной топографо-эхокардиографической классификации. За основу для оценки долгосрочности функционирования реконструированных атриовентрикулярных клапанов и изучения факторов, влияющих на отдаленный результат, взяты данные гистологических и морфометрических исследований резецированных сегментов при пороках различной этиологии.

Разработанная система прогнозирования вероятности выполнения гемодинамически эффективной реконструкции МК позволяет решить часть проблем, связанных с установлением показаний к выполнению своевременной операции на митральном клапане. Установление показаний к оперативному лечению митральной и трикуспидальной регургитации должно основываться не только на определении степени регургитации, но и на выяснении ее точной анатомической причины. Оценка анатомии МК позволяет выявить механизм, а точнее его «необратимый компонент», так как именно это будет определяющим «стабильным элементом» механизма МН. По этой причине выполнение чрезпищеводной ЭхоКГ является абсолютно необходимой, хотя и требовательной, с точки зрения точности выведения проекций, процедурой.

Данные, полученные в ходе исследования, служат основой для расширения показаний к реконструктивной коррекции при условии точной дооперационной оценки механизмов нарушения функции атриовентрикулярных клапанов и высокой вероятности пластической коррекции.

Результаты исследования позволяют на дооперационном этапе осуществить «локальную объективизацию» гемодинамически значимой патологии атриовентрикулярных клапанов и обеспечивают топографическую, эхокардиографическую, морфологическую и оперативную базу для разработки плана операции. Такой подход обладает принципиальным отличием от ранее существовавших - уменьшается значение данных интраоперационной ревизии и возрастает роль дооперационного обследования, что позволяет на доказательном уровне решать вопрос с пациентом и кардиологом о показаниях к ранней операции.

Проведенное нами исследование, в частности, направлено на решение вопросов выработки критериев «локальной объективизации» при установлении показаний к пластике клапана и отбора пациентов на реконструкцию с определением вероятности ее выполнения. Исследование также направлено на расширение существующей базы наших знаний о патологии атриовентрикулярных клапанов с точки зрения отбора больных для оперативного лечения. Необходимость проведения исследований в этом направлении была сформулирована на Европейском съезде кардиоторакальных хирургов в Стокгольме в 2006 году в ходе дискуссии по поводу расширения показаний к выполнению ранних операций на атриовентрикулярных клапанах. В этих «Рекомендациях по лечению пациентов с патологией клапанов сердца» 2006 года сформулировано следующее положение: «...неудачная пластика МК, приводящая к необходимости имплантации ИКС, у пациента без выраженных клинических проявлений митрального порока, является очевидным осложнением операции». Возникает вопрос, как определить «золотой момент», когда еще нет проявлений левожелудочковой дисфункции, но уже есть показания к выполнению реконструктивной коррекции? Ответом на этот вопрос является наличие анатомической причины порока, которая не может быть устранена консервативной терапией, а также критериев высокой вероятности выполнения пластики.

В исследовании определены варианты патологии атриовентрикулярных клапанов, при которых вероятность и польза от выполнения пластики МК существенно превышает риск операции. Путем реализации предложенного алгоритма диагностики являются дополнительные дооперационные исследования позволяющие осуществить «локальную объективизацию».

Несмотря на то, что в ходе исследования нами разработан алгоритм диагностики, выявлены объективные факторы, влияющие на принятие решения, вариант операции и надежность реконструкции митрального или трикуспидального клапанов, в какой-то мере окончательный результат определяется возможностями и опытом оперирующего хирурга. Возможность сохранения МК зависит от локализации, распространенности и механизма патологического процесса. Удастся ли сохранить клапан, в конечном счете решает хирург, и поэтому наиболее важным является своевременное направление пациента в специализированное лечебное учреждение, где с высокой вероятностью будет выполнено такое оперативное вмешательство. В связи с этим на первый план выходит проблема диагностической и лечебной тактики у больных с пороками атриовентрикулярных клапанов, проблема отбора пациентов и выбор техники выполнения реконструктивной операции. Для решения этих проблем было проведено данное исследование и внедрена программа развития реконструктивных технологий в отечественной кардиохирургии. Этапами этой программы явились: 1) создание на базе Международного морфологического центра в Санкт-Петербурге топографо-анатомической коллекции, отражающей необходимую информацию для понимания особенностей строения и функции атриовентрикулярных клапанов, чрезпищеводной диагностики патологии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов; 2) проведение 15-16 декабря 2006 года Первого Российского Северо-Западного симпозиума кардиохирургов «Современные реконструктивные клапанные технологии» с показательными операциями; 3) публикация 3 монографий: «Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца» в 2007 году, «Современные реконструктивные клапанные технологии» в 2006 году и «Диагностика и лечение осложнений у больных с искусственными клапанами сердца» в 2005 году; 4) создание информационного научного интернет-ресурса «Клапаны сердца» (www.heartvalves.spb.ru).

ВЫВОДЫ

1) Реконструктивная коррекция патологии атриовентрикулярных клапанов является наиболее эффективным методом лечения больных с этой патологией по сравнению с протезированием по показателям выживаемости, частоты развития осложнений и функционального статуса пациентов в госпитальном и отдаленном периодах.

2) Разработанный алгоритм диагностики позволяет специалистам осуществить локальную объективизацию патологических изменений митрального клапана, с точностью прогноза 97,9% на дооперационном этапе определить вероятность выполнения гемодинамически эффективной его реконструкции.

3) Установление показаний к ранней клапансохраняющей коррекции патологии атриовентрикулярных клапанов основывается на топографической и функциональной анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, а также механизмах нарушения их функции, оцененных с помощью мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ на базе топографо-эхокардиографической классификации.

4) Изменение этиологической структуры приобретенных пороков атриовентрикулярных клапанов сердца в сторону увеличения количества больных с мезенхимальной дисплазией и ИЭ и уменьшения доли ревматизма среди оперированных пациентов выводит реконструктивные методы коррекции на ведущую роль в лечении патологии атриовентрикулярных клапанов.

5) Основной морфологической особенностью поражения МК и ТК является наличие локальных патологических изменений, не распространяющихся на всю ткань створок, что наблюдается в 62,8% случаев от всех пациентов с ИЭ атриовентрикулярных клапанов и у 85,2% пациентов с МД.

6) Методы клинической пластинации и пластинчатых срезов являются эффективными методами изучения топографической, функциональной и ультразвуковой анатомии митрально-левожелудочкового и трикуспидально-правожелудочкового комплексов, позволяют «переместить анатомию в клинику».

7) Строение задней створки ТК и ее подклапанного аппарата позволяет в ряде случаев осуществлять ее аутологичную трансплантацию в митральную позицию для реконструкции МК. Возможность иссечения эксплантата задней створки ТК определяется вариантом строения ее подклапанного аппарата.

8) Применение методик реконструкции атриовентрикулярных клапанов позволяет снизить частоту периоперационных осложнений и, как следствие, операционную летальность при ИЭ МК с 10,3% до 2,4% и при МД МК с 5,7 до 3,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Пластика МК у пациентов без выраженных клинических проявлений СН при наличии хронической митральной регургитации II степени показана при установлении ее механизма, определяющего прогрессирующий ее характер, при развитии легочной гипертензиии выше 50 мм. рт. ст. в покое или пароксизмов фибрилляции предсердий, у которых существует высокая вероятность успешной пластики МК без резидуальной митральной регургитации.

2) Прогноз гемодинамической эффективности пластики атриовентрикулярных клапанов основывается на анализе патологических изменений, выявленных при дооперационной мультиплановой чрезпищеводной ЭхоКГ, а также учете опыта хирурга. При этом пациентов в зависимости от прогноза необходимо разделять на группы с высокой, средней и низкой вероятностью гемодинамически эффективной пластики.

3) Распределение пациентов с патологией МК в зависимости от вероятности выполнения пластики необходимо проводить следующим образом: 1) высокая вероятность - гиперподвижность Р2 задней створки, дилатация кольца при сохраненном сопоставлении створок; 2) средняя вероятность - гиперподвижность передней створки или обеих створок, дилатация кольца при нарушенной коаптации за счет ограничения подвижности створки, вегетации на створках; 3) низкая вероятность - гиперподвижность комиссуральных зон с нарушением коаптации прилегающих сегментов створок, ранее выполнявшаяся операция на МК, разрыв папиллярной мышцы при инфаркте миокарда.

4) Распределение пациентов с патологией ТК в зависимости от вероятности выполнения пластики необходимо проводить следующим образом: 1) высокая вероятность - гиперподвижность сегментов задней створки, дилатация кольца при сохраненном сопоставлении створок; 2) средняя вероятность - гиперподвижность передне-септальной комиссуральной зоны с нарушением коаптации прилегающих сегментов створок, гиперподвижность передней и задней створок, дилатация кольца при нарушенной коаптации за счет ограничения подвижности передней и/или септальной створок, вегетации на передней и/или септальной створках, разрыв хорд любой из створок при ИЭ; 3) низкая вероятность - ранее выполнявшаяся операция на трикуспидальном клапане, разрушение передней створки.

5) При установлении показаний к выполнению клапансберегающей операции на МК необходимо рассчитывать вероятность успешности ее выполнения по разработанной модели прогноза. При вероятности выполнения гемодинамически эффективной пластики МК более 50%, целесообразно выполнять пластику МК.

6) Показаниями для выполнения безимплантационного реконструктивного вмешательства является остро развившаяся МН у пациентов с митральными пороками инфекционной или посттравматической этиологии при отсутствии нарушений геометрии ЛЖ, аннулодилатации, необходимости резекции передней створки и ограниченном объеме резекции задней створки.

7) Безимплантационное реконструктивное вмешательство (без имплантации опорного кольца) на МК показано при изолированном ушивании одной или двух расщелин задней створки, одной из комиссур, протезировании 1-2 краевых хорд задней створки, отсутствии дилатации кольца, при этом в зоне вмешательства желательно выполнить локальную компрессионную пластику (шовную или с помощью полоски из аутоперикарда) кольца.

8) Правосторонняя торакотомия для выполнения пластики атриовентрикулярных клапанов является доступом выбора у пациентов гипо- и нормостеническим телосложением при отсутствии необходимости вмешательства на папиллярных мышцах.

9) Показаниями для выполнения имплантации опорного кольца является хроническая МН более II степени у пациентов с митральными пороками различной этиологии при многокомпонентных реконструктивных вмешательствах на одной или обеих створках, нарушении геометрии ЛЖ и аннулодилатации.

10) Иссечение эксплантата для аутологичной трансплантации задней створки ТК в митральную позицию целесообразно осуществлять при наличии развитого строения подклапанного аппарата (двух или одной папиллярных мышц, дающих начало хордам, идущим к задней створке, что наблюдается в 23,3% и 46,7% случаев, соответственно.

11) Снизить частоту развития осложнений при пластиках атриовентрикулярных клапанов на этапе отработки методик можно путем отбора больных с высокой вероятностью выполнения пластики по следующим критериям: наличие избыточной подвижности одного из сегментов задней створки (вследствие или без разрыва хорд); дилатация кольца (створки располагаются в одной плоскости) при нормальной функции ЛЖ; вегетации и/или перфорации одного из сегментов задней створки.

12) При наличии дегенеративных изменений опорных хорд передней створки МК, проявляющихся их истончением, протезирование других хорд утолщенной зоны на стороне поражения нецелесообразно, из-за резкого снижения надежности реконструкции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шихвердиев, Н.Н. Нейросетевая модель прогнозирования отдаленных результатов у больных с искусственными клапанами сердца / Н.Н. Шихвердиев, М.В. Резванцев, С.В. Шленчак, С.П. Марченко // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. - СПб., 1997. - С. 48.

2. Шевченко, Ю.Л. Сравнительная оценка протезирования и клапансохраняющих операций на митральном клапане / Ю.Л. Шевченко, Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко // Тез. докл. и сообщ., междунар. Конгр. «Человек и сердце». - Н. Новгород, 2000. - С.57.

3. Шихвердиев, Н.Н. Хирургия трикуспидального клапана при его инфекционном поражении: Ближайшие и отдаленные результаты / Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко и др. // Тез. докл. и сообщ., междунар. Конгр. «Человек и сердце». - Н. Новгород, 2000. - С.103.

4. Марченко, С.П. Методика дооперационной оценки митрально-левожелудочкового комплекса у больных ИЭ, которым планируется выполнение реконструктивной операции на митральном клапане / С.П. Марченко, Н.Н. Шихвердиев, А.В. Прокофьев и др. // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - 2003. - Т. 4, №11. - С. 43.

5. Марченко, С.П. Комплексная защита миокарда у больных септическим эндокардитом c использованием рекомбинантной супероксиддисмутазы при операциях в условиях ИК / С.П. Марченко, А.Е. Баутин, А.С. Александров и др. // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - 2003. - Т. 4, №11. - С. 247.

6. Хубулава, Г.Г. Современные стандарты в хирургическом лечении инфекционного эндокардита / Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. - СПб., 2003. - С. 211-212.

7. Хубулава, Г.Г. Мультиплановая транспищеводная эхокардиография как метод ранней диагностики осложнений, связанных с механическими клапанными протезами / Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2003. - Т. 4, №11. - С. 295.

8. Хубулава, Г.Г. Тактика лечения у больных инфекционным эндокардитом, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения / Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. // Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов. - СПб., 2003. - С. 215-216.

9. Шихвердиев, Н.Н. Механизмы дисфункции митрального клапана после безимплантационных пластических операций по данным транспищеводной эхокардиографии / Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко и др. // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - 2003. - Т. 4, №11. - С. 42.

10. Шихвердиев, Н.Н. Успешное хирургическое лечение рецидивирующего новообразования правого желудочка у ребенка 5 лет на фоне липоидного нефроза / Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко, А.Е. Баутин // Вестн. хирургии. - 2003. - Т. 162, №2. - С. 101- 103.

11. Шихвердиев, Н.Н. Использование нейронных сетей для прогнозирования исходов оперативных вмешательств по поводу ишемической болезни сердца / Н.Н. Шихвердиев, М.В. Резванцев, С.П. Марченко и др. // Вестн. хирургии. - 2003. - Т. 162, №2. - С. 75-78.

12. Шихвердиев, Н.Н. Нестандартные ситуации в хирургическом лечении инфекционного эндокардита / Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко и др. // Вестник хирургии. - 2003. - Т. 162, № 2. - С. 17-20.

13. Марченко, С.П. Применение топографо-анатомической классификации для установления показаний к клапансохраняющей коррекции митральных пороков у асимптоматических пациентов / С.П. Марченко, Н.Н. Шихвердиев, А.В. Прокофьев и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2004. - Т. 5, №11. - С. 31.

14. Марченко, С.П. Установление ранних показаний к клапансохраняющей коррекции митральных пороков на основе функциональной топографо-эхокардиографической классификации / С.П. Марченко, Н.Н. Шихвердиев, А.В. Прокофьев и др. // Тез. докл. и сообщ. 4 конгр. по ревматологии Северо-западного региона РФ. - Великий Новгород, 2004. - С. 98.

15. Марченко, С.П. Показания к ранним пластическим операциям на митральном клапане по данным мультиплановой транспищеводной эхокардиографии / С.П. Марченко // Вестн. аритмологии. - 2004. - Т. 35, прилож. А. - С. 167.

16. Хубулава, Г.Г. Современные стандарты в диагностике осложнений у кардиохирургических больных в отдаленные сроки после операций / Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко // Вестн. аритмологии, 2004. - Т. 35, прилож. А. - С. 163.

17. Хубулава, Г.Г. Ранняя диагностика неструктурных дисфункций механических и биологических протезов / Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосуд. хирургии. - 2004. - Т. 5, №11. - С. 292.

18. Хубулава Г.Г. О причинах ультразвуковой гипердиагностики митрального рестеноза после митральной комиссуротомии / Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. // Тез. докл. и сообщ. 4 конгр. по ревматологии Северо-западного региона РФ. - Великий Новгород, 2004. - С. 164.

19. Хубулава, Г.Г. Отдаленные результаты использования механических протезов / Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2004. - Т. 5, №11. - С. 34.

20. Хубулава, Г.Г. Алгоритм дифференциальной диагностики при определении показаний к коррекции митральной недостаточности у больных с ИБС / Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко // Вестн. аритмологии. - 2004. - Т. 35, прилож. А, - С. 172.

21. Шихвердиев, Н.Н. Клапансохраняющие оперативные вмешательства в хирургии митральных пороков инфекционной этиологии: Показания и варианты коррекции / Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко // Международный славянский конгресс «кардиостим 2004». Тез. докл. и сообщ // Вестн. аритмологии. 2004. - Т. 35, прилож. А. - С. 166.

22. Шихвердиев, Н.Н. Клапансохраняющие вмешательства при активном инфекционном эндокардите митрального и трикуспидального клапанов / Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосуд. хирургии. - 2004. - Т. 5, №11. - С. 51.

23. Шихвердиев, Н.Н. Реконструктивные технологии при митрально-трикуспидальных пороках основанные на данных функциональной анатомии / Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2004. - Т. 5, №11. - С. 36.

24. Шихвердиев, Н.Н. Компартмент синдром у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения / Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2004. - Т. 5, №11. - С. 51.

25. Шихвердиев, Н.Н. Эхокардиографическая оценка функциональной анатомии митрального клапана в определении варианта хирургической коррекции его недостаточности / Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П.Марченко и др. // Тез. докл. и сообщ. 5 науч. чтений. - Новосибирск, 2004. - С. 49.

26. Шихвердиев, Н.Н. Ранние клапансохраняющие вмешательства у больных активным инфекционным эндокардитом митрального и трикуспидального клапанов / Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко // Тез. докл. и сообщ. 4 конгр. по ревматологии Северо-западного региона РФ. - Великий Новгород, 2004. - С. 179.

27. Шихвердиев, Н.Н. Результаты хирургического лечения больных осложненными формами инфекционного эндокардита / Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко и др. // Тез. докл. и сообщ. 4 конгр. по ревматологии Северо-западного региона РФ. - Великий Новгород, 2004. - С. 166.

28. Shikhverdiev, N. [Шихвердиев Н.] Early valve repair in active infective endocarditis patients: does it improve the outcome? / N. Shikhverdiev, G. Khubulava, S. Marchenko [Н. Шихвердиев, Г. Хубулава, С. Марченко и др.] // Interac. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2004. - Vol. 3, suppl. 1. - P. S28.

29. Shikhverdiev, N. [Шихвердиев Н.] The effects of linear mitral segmental annuloplasty on mitral valve complex geometry in patients with infective endocarditis / N. Shikhverdiev, G. Khubulava, S. Marchenko [Н. Шихвердиев, Г. Хубулава, С. Марченко и др.] // Interac. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2004. - Vol. 3, suppl 1. - P. S43.

30. Марченко, С.П. Хирургическая анатомия митрального клапана / С.П. Марченко, Н.Н. Шихвердиев, Д.А. Старчик //Грудная и сердеч. сосудистая хирургия. - 2005. - №5. - С.11- 15.

31. Хубулава, Г.Г. Плевро-легочные осложнения у больных инфекционным эндокардитом / Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2005. - Т. 6, №5. - С. 53.

32. Хубулава, Г.Г. Острое нарушение мозгового кровообращения у пациентов с инфекционным эндокардитом. Тактика лечения / Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2005. - Т. 6, №5. - С. 31.

33. Khubulava, G. [Хубулава Г.] Surgical treatment of patients with low cardiac output / G. Khubulava, N. Shikhverdiev, S. Marchenko et al. [Г. Хубулава, Н. Шихвердиев, С. Марченко и др.] // 7th Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS), St. Peterburg. - 2005. - P. 46.

34. Шихвердиев, Н.Н. Компартмент-синдром печени в кардиохирургии / Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2005. - № 5. - С.71-72.

35. Шихвердиев, Н.Н. Клиническая оценка результатов реконструктивных вмешательств на митральном клапане с использованием опорных колец / Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко, М.А. Аскеров и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосуд. хирургии. - 2005. - Т. 6, №5. - С. 55.

36. Shikhverdiev, N. [Шихвердиев Н.] Surgical treatment of infective endocarditis in military men / N. Shikhverdiev, S. Marchenko, A. Peleshok [Н. Шихвердиев, С. Марченко, А. Пелешок и др.]// XXXVI World congress on Military-Medicine. Scientific abstracts, St. Petrsburg - 2005. - P. 129.

37. Shikhverdiev, N. [Шихвердиев Н.] Mitral reconstructive procedures in active infective endocarditis / N. Shikhverdiev, G. Khubulava, S. Marchenko [Н. Шихвердиев, Г. Хубулава, С. Марченко и др.] // 7th Symposium of World Artificial Organ, Immunology and Transplantation Society (WAITS), St. Petersburg. - 2005. - P. 91.

38. Марченко, С.П. Хирургическая анатомия атриовентрикулярных клапанов до и после реконструктивных вмешательств / С.П. Марченко, Н.Н. Шихвердиев, Д.А. Старчик и др. // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - 2006. - Т. 7, №5. - С. 276.

39. Марченко, С.П. Нейросетевая модель прогнозирования отдаленных результатов у больных после реконструктивных операций на митральном клапане / С.П. Марченко, М.В. Резванцев // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - 2006. - Т. 7, №5. - С. 214.

40. Марченко, С.П. Факторы риска при выполнении реконструктивных операций на митральном клапане / С.П. Марченко, Н.Н. Шихвердиев, И.П. Богданова // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. - 2006. - Т. 7, №5. - С. 25.

41. Марченко, С.П. Оценка топографической анатомии атриовентрикулярных клапанов с применением метода пластинации / С.П. Марченко, Н.Н. Шихвердиев, Д.А. Старчик // Тез. докл. и сообщ. региональной науч. - практ. конф. - Кемерово, 2006. - С.157.

42. Хубулава, Г.Г. Современные реконструктивные клапанные технологии / Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко и др. - СПб., 2006. - 90 с.

43. Хубулава, Г.Г. Методология преподавания диагностики пороков сердца в кардиохирургии / Г.Г. Хубулава, Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко и др.: Учебно-метод. пособие для преподавателей обучающих курсантов ФПВ, слушателей 1 фак., клин. ординаторов и врачей фак. переподготовки и повышения квалификации по сердеч. - сосудистой хирургии ВМедА. - СПб.: ВМедА, 2006. - 78с.

44. Шихвердиев, Н.Н. Проблема выбора варианта хирургической коррекции трикуспидального порока / Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко, М.А. Аскеров и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2006. - Т. 7, №5. - С. 42.

45. Шихвердиев, Н.Н. Безимплантационные и имплантационные технологии в реконструктивной хирургии атриовентрикулярных клапанов / Н.Н. Шихвердиев, С.П. Марченко, М.А. Аскеров и др. // Бюл. науч. центра сердеч. - сосудистой хирургии. - 2006. - Т. 7, №5. - С. 42.

46. Шихвердиев, Н.Н. Состояние проблемы реконструктивной хирургии клапанов сердца. - [Электронный ресурс]. - 2006. - 3с.