Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

Автореферат

Эндохирургические технологии в комбинированном лечении осложненных форм колоректального рака

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Научно-исследовательском институте онкологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Дворниченко Виктория Владимировна

Доктор медицинских наук Афанасьев Сергей Геннадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дыхно Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Кошель Андрей Петрович

доктор медицинских наук, профессор Бражникова Надежда Архиповна

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, г. Москва

Защита состоится 2009 г. на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при Научно-исследовательском институте онкологии СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г.

Общая характеристика работы

Задачи исследования.

Определить показания и разработать алгоритм использования эндохирургических вмешательств при осложненных формах рака ободочной кишки, ректосигмоидного отдела толстой и прямой кишки.

Провести сравнительный анализ эффективности хирургического лечения стенозирующего рака ободочной кишки при консервативной предоперационной подготовке и с применением эндохирургических методов восстановления пассажа по толстой кишке.

Изучить непосредственную эффективность предоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении осложненного рака прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Определить частоту и тяжесть местных и общетоксических реакций предоперационного облучения, их влияние на течение оперативного и послеоперационного этапов лечения.

Провести сравнительный анализ проявлений лучевого патоморфоза при различных режимах предоперационной лучевой терапии осложненного рака прямой кишки.

Обосновать оптимальный режим неоадъювантной лучевой терапии в зависимости от уровня опухолевого поражения прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Изучить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения осложненных форм колоректального рака при использовании эндохирургических технологий.

Научная новизна. Впервые на основании анализа большого клинического материала показана целесообразность и высокая эффективность последовательного применения малоинвазивных хирургических методик наружной или внутренней декомпрессии толстой кишки при осложненном колоректальном раке в сочетании с предоперационной лучевой терапией и радикальным оперативным вмешательством. предоперационный рак ректосигмоидный

По материалам исследования установлено, что в условиях комбинированного и хирургического лечения осложненных форм рака ободочной и прямой кишки использование на предоперационном этапе эндохирургических методов восстановления толстокишечного пассажа достоверно снижает риск выполнения обструктивных вариантов радикальных операций и частоту возникновения послеоперационных гнойно-септических осложнений, гарантирует возможность хирургической реабилитации больных в отдаленные сроки наблюдения.

Проведен анализ выраженности патоморфологических изменений в зависимости от способа неоадъювантной лучевой терапии рака прямой кишки. Выявлено, что предоперационное облучение в режиме динамического фракционирования в дозе 46 Гр с радиомодификацией вызывает наиболее значительные повреждения ультраструктуры опухолевых клеток и в большинстве случаев приводит к лучевому патоморфозу III-IV степени.

В сравнительном аспекте показано, что предложенная концепция комбинированного лечения осложненного колоректального рака с использованием эндохирургических вмешательств достоверно улучшает общую и безрецидивную выживаемость у больных раком прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки II-III стадии по сравнению с группой контроля.

Практическая значимость. Разработан алгоритм лечения осложненных форм колоректального рака, позволяющий на первом этапе полноценно купировать проявления осложнений неопластического процесса, и затем провести комбинированное лечение по схеме: предоперационная лучевая терапия с последующим радикальным оперативным вмешательством.

Определены показания к выбору методики малоинвазивного вмешательства на этапе предоперационной подготовки толстой кишки при осложненном колоректальном раке в зависимости от уровня поражения пищеварительной трубки, протяженности, степени стеноза и характера роста злокачественного новообразования.

Показано, что использование лапароскопического операционного доступа у больных с опухолевым поражением верхней и средней трети сигмовидной кишки позволяет сформировать разгрузочную колостому на расстоянии 5-10 см проксимальнее опухолевого процесса. На этапе хирургического лечения этот прием обеспечивает возможность одновременной резекции колостомированного участка ободочной кишки вместе со злокачественным новообразованием в пределах здоровых тканей без ущерба для радикальности операции и позволяет завершить оперативное вмешательство формированием межтолстокишечного анастомоза.

Определены показания к применению различных режимов неоадъювантной лучевой терапии при осложненном колоректальном раке в зависимости от локализации опухолевого процесса. При раке ректосигмоидного отдела толстой кишки методом выбора является предоперационное облучение укрупненными фракциями в СОД 24 Гр, при осложненных формах рака прямой кишки - динамическое фракционирование в СОД 46 Гр с радиомодификацией.

1. Показания к применению различных эндохирургических методов восстановления толстокишечного пассажа (стентирование, реканализация, лапароскопическая колостомия) при осложненном колоректальном раке определяются протяженностью, характером роста, степенью и уровнем опухолевого стеноза, наличием сочетанных гнойно-деструктивных осложнений.

2. Малоинвазивные технологии, использованные при предоперационной подготовке больных со стенозирующим раком ободочной кишки, достоверно снижают количество ранних послеоперационных осложнений и частоту выполнения обструктивных резекций толстой кишки.

3. Применение эндохирургических методов лечения при осложненных формах рака ректосигмоидного отдела толстой кишки и злокачественных новообразований прямой кишки устраняет противопоказания для проведения предоперационной лучевой терапии и улучшает непосредственные результаты хирургического этапа лечения.

4. Комбинированное лечение с применением неоадъювантной лучевой терапии и радикальной операции достоверно увеличивает продолжительность безрецидивного периода и показатели общей 5-летней выживаемости у больных осложненным раком ректосигмоидного отдела толстой кишки и прямой кишки II-III стадии.

Апробация работы. Материалы исследования представлены на X Международном конгрессе европейской ассоциации эндоскопической хирургии (г. Лиссабон, 2002), IX Международном японо-российском симпозиуме по обмену врачебным опытом (г. Канадзава, 2001), V Всероссийском съезде онкологов (г. Казань, 2000), VII Съезде ассоциации хирургов Иркутской области (г. Иркутск, 1999), XI Международном конгрессе европейской ассоциации эндоскопической хирургии (г. Глазго, 2003), Международной научно-практической конференции «Современные проблемы морфологической диагностики опухолей» (г. Иркутск, 2003), I Съезде колопроктологов России с международным участием (г. Самара, 2003), IX Всероссийском конгрессе по онкологии (г. Москва, 2006), региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (г. Томск, 2007), Научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии» (г. Санкт-Петербург, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 1 монография, 48 научных работ, из них 10 статей - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 251 странице, иллюстрирован 34 таблицами и 30 рисунками. Библиография включает 437 источников, из них 130 отечественных и 307 иностранных.

Содержание работы

В клиническое исследование включены 440 больных с морфологически подтвержденным колоректальным раком, из них у 399 пациентов были диагностированы опухоли ободочной и прямой кишки, осложненные опухолевым стенозом различной степени. Кроме того, при опухолевом поражении дистальных отделов кишечной трубки (прямая кишка и ректосигмоидный отдел толстой кишки) дополнительным критерием отбора больных в исследование являлось наличие параканкрозного гнойно-деструктивного воспаления (параректальный свищ, абсцесс). У 41 пациента, получившего в последующем паллиативное хирургическое лечение, был выявлен КРР IV стадии. Больные, включенные в исследование, ранее не подвергались какому-либо специальному лечению. Обследование пациентов и стационарное лечение проводилось на базе Иркутского областного онкологического диспансера (главный врач - д.м.н., профессор В.В. Дворниченко) по совместным протоколам исследования с НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск (директор - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Чойнзонов Е.Л.) в период с 1998 по 2007 гг.

В соответствии с задачами исследования, особенностями использованных врачебных технологий, а также в зависимости от локализации опухолевого процесса все пациенты были разделены на 3 подгруппы, в которых дополнительно выделяли основную группу и группу клинического сравнения (табл. 1): больные, страдающие осложненным раком ободочной кишки, ректосигмоидного отдела толстой кишки и прямой кишки.

В основные группы, независимо от уровня поражения кишки, были включены пациенты с осложненными формами колоректального рака, которым до начала радикального лечения применялись эндоскопические медицинские технологии, направленные на купирование обструктивных осложнений. Кроме того, пациентам основной группы с диагнозом рак прямой кишки или рак ректосигмоидного отдела толстой кишки на этапах комбинированного лечения проводилась предоперационная лучевая терапия.

В контрольные группы были отнесены больные с ОКРР, которым выполнялись одномоментные радикальные операции, заключавшиеся в удалении новообразования с одновременной ликвидацией осложнения опухолевого процесса. Кроме того, дополнительным критерием включения в группы контроля пациентов с поражением ректосигмоидного отдела толстой кишки и прямой кишки являлось проведение курса послеоперационной лучевой терапии.

Таблица 1 Распределение пациентов на клинические группы

Формирование исследуемых групп осуществлялось после комплексного обследования, включавшего клинико-лабораторный, рентгенологический, ультразвуковой, эндоскопический и морфологический методы исследования согласно принятым медико-экономическим стандартам.

В контрольной группе выполнялась предоперационная подготовка просвета толстой кишки стандартными методами: питание в рамках бесшлаковой диеты, начиная с момента поступления больного в стационар, прием 25% сернокислой магнезии по 30 мл per os три раза в день, выполнение очистительных сифонных клизм на протяжении 5-7 дней.

В основной группе пациентов лечение начинали с восстановления толстокишечного пассажа с помощью эндохирургических методик.

Временное стентирование выполняли при локализации ОС в нижнеампулярном, среднеампулярном, верхнеампулярном отделах прямой кишки, ректосигмоидном отделе толстой кишки, нижней трети сигмовидной кишки. В качестве стентирующей конструкции нами предложена интубационная трахеальная труба № 10 диаметром 13,6 мм «Portex» (Великобритания). Также в ходе работы выполнялось стентирование ОС с помощью колоректальных стентов фирмы MI TECH (Южная Корея).

Эндоскопическую комбинированную реканализацию опухолевых стенозов толстой кишки проводили с применением монополярной диатермокоагуляции UES - 30 («OLYMPUS», Япония), Nd: YAG лазера mediLas 4060 (Fibertom, Германия) и фиброскопа XQ-30 («Olympus», Япония).

Лапароскопическую колостомию выполняли с помощью эндохирургического комплекса («Olympus», Япония). Обязательным компонентом оперативного вмешательства являлась ревизия брюшной полости, опухолевого процесса с целью определения метастатического поражения париетальной и висцеральной брюшины, паренхиматозных органов, локальной распространенности новообразования.

Контрольным методом исследования степени подготовки толстой кишки к оперативному вмешательству являлась фиброколоноскопия, при которой достоверно определялось наличие или отсутствие каловых масс.

Во всех группах пациентов нарушение толстокишечного пассажа вследствие ОС определяли по данным анамнеза заболевания и клиническим данным. Кроме того, наличие ОС подтверждали данными ирригоскопии и фиброколоноскопии. В послеоперационном периоде во всех группах пациентам с III стадией злокачественного процесса проводили адъювантную химиотерапию в режиме FOLFOX в количестве 6 курсов.

Статистическая обработка

Для оценки различий полученных параметрических значений в исследованных группах применяли двухвыборочный t-тест с разными дисперсиями. Расчет параметров эффективности предложенных методов лечения производили в соответствии с требования CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). Анализ безрецидивной пятилетней выживаемости выполнен путем построения таблиц дожития по методу S. Cutler - F. Ederer.

Результаты применения эндохирургических технологий при осложненном колоректальном раке

На первом этапе исследования проведена оценка возможности применения методики колостомии, наложенной из лапароскопического доступа, у больных осложненным КРР, и, соответственно, проведен анализ особенностей течения послеоперационного периода. В группы сравнения были включены пациенты с диссемированным опухолевым процессом, у которых на этапе «открытой» или лапароскопической ревизии были признаки канцероматоза брюшины, отдаленного метастатического поражения паренхиматозных органов и/или обширного лимфогенного распространения. Во всех случаях у данной категории больных окончанием хирургического вмешательства являлось наложение колостомы.

В основную группу (лапароскопическая колостома) было включено 20 пациентов, из них 11 женщин и 9 мужчин. Средний возраст больных составил 60,3 ± 1,2 года. Контрольную группу (лапаротомные оперативные вмешательства) составили 21 больных ОККР, из них 12 женщин и 9 мужчин. Средний возраст - 61,2 ± 1,9 года. Значимых различия при анализе распределения пациентов по полу и возрасту не выявлено (p>0,1), что позволило сравнить непосредственные результаты лечения этих двух групп пациентов.

При сравнительном анализе установлено, что, независимо от способа операционного доступа для формирования колостомы, осложнений и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде отмечено не было. При наложении лапароскопической колостомы пациенты после операции в наркотическом обезболивании не нуждались, при традиционном (лапаротомном) способе колостомии наркотические анальгетики применяли в течение 3,0 ± 0,3 суток (p<0,01). В основной группе активизацию больных в послеоперационном периоде начинали на 1,8 ± 0,2 сутки, в контрольной, после лапаротомной операции - на 2,7 ± 0,2 сутки (p<0,01). Кроме того, в сравниваемых группах достоверно отличались сроки восстановления моторной функции кишечника, у больных после лапароскопических операций колостома начинала функционировать в среднем на 1,4 ± 0,2 сутки послеоперационного периода, тогда как после «открытых» вмешательств это происходило в среднем через 3,0 ± 0,2 сутки после операции (p<0,01). В итоге применение методики лапароскопической колостомии позволило сократить сроки пребывания пациента в стационаре, в среднем с 9,7 ± 1,2 до 4,8 ± 1,1 койко-дня (p<0,01).

Таким образом, выполнение колостомии из лапароскопического операционного доступа обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода у столь тяжелого контингента больных, которыми являются пациенты, страдающие осложненным КРР. При использовании рассматриваемой методики происходит достоверное снижение уровня хирургической агрессии, что выгодно отличает эндоскопический метод наложения колостомы от лапаротомного, обуславливая не только клиническую ценность данного метода, но также и определенную экономическую выгоду за счет сокращения количества койко-дней. Кроме того, при выполнении лапароскопии значимо не страдает качество ревизии органов брюшной полости и в ряде случаев не требуется выполнения эндотрахеального анестезиологического пособия. Полученные результаты позволили применить методику лапароскопической колостомии у больных местно-распространенным колоректальным раком и оценить ее эффективность в условиях комбинированного и радикального хирургического лечения.

Следующим этапом нашей работы было внедрение эндоскопических технологий в комплекс радикального лечения осложненного колоректального рака.

В группе пациентов, страдающих раком ободочной кишки, осложненным опухолевым стенозом, во всех наблюдениях (n=53) нами была выполнена лапароскопическая колостомия. Осложнений при данной манипуляции не отмечалось. Важно отметить, что в 14 случаях колостомический сегмент ободочной кишки располагался в 6 см проксимальнее опухолевого процесса, что позволило на этапе радикального оперативного лечения одномоментно удалить новообразование и стомальный сегмент кишки с наложением межтолстокишечного анастомоза. В двух случаях, при стенозирующем раке слепой кишки и восходящей ободочной кишки, были наложены илеостомы. В последующем правосторонняя гемиколэктомия сочеталась с удалением илеостомы и наложением илеотранзверзоанастомоза.

Абсолютным показанием для наложения лапароскопической колостомы у пациентов с диагнозом рак ректосигмоидного отдела толстой кишки или рак прямой кишки являлось наличие, помимо стеноза, таких гнойно-септических осложнений, как параректальные свищи (n=18) и параректальные абсцессы (n=4). Переход от эндоскопической реканализации к лапароскопической колостомии потребовался в 3 случаях при наличии опухоли эндофитного тип роста, протяженность которой была 10 см и более. В ходе эндоскопической реканализации ОС протяженностью свыше 10 см при эндофитном типе роста новообразования в одном случае произошла перфорация в области среднеампулярного отдела прямой кишки, что потребовало наложения лапароскопической колостомы. Таким образом, частота осложнений, возникших в ходе эндохирургических вмешательств, составила 0,7%, летальности в ходе выполнения эндоскопических манипуляций не отмечено.

Анализируя результаты эндохирургических методов лечения, мы выявили следующую закономерность: распределение пациентов по методам эндохирургического воздействия в последовательности: стентирование - реканализация - лапароскопическая колостомия - характеризуется увеличением доли пациентов с III степенью ОС, эндофитным и смешанным характером роста новообразования и возрастанию числа пациентов с протяженностью ОС от 10 см и более. Данное распределение обусловлено техническими трудностями, возникающими в ходе проведения вышеописанных эндохирургических вмешательств, что приводит к наиболее распространенному осложнению при проведении эндоскопической реканализации - перфорации стенки толстой кишки.

Учитывая полученные закономерности, нами был разработан следующий алгоритм применения эндохирургических технологий при лечении осложненного рака прямой кишки:

- при наличии ОС, проходимого эндоскопом, пациентам выполняли временное стентирование зоны сужения с последующим лаважем просвета толстой кишки;

- при выявлении ОС, не проходимого эндоскопом, выполняли электролазерную реканализацию стенозированного участка кишечной трубки;

- при опухолевом стенозе протяженностью свыше 10 см, наличии параректального гнойно-деструктивного процесса, отсутствии визуального контроля за границами ОС, выполняли лапароскопию, ревизию органов брюшной полости, колостомию.

Полученные результаты данного исследования и разработанный алгоритм действия позволил нам перейти к анализу эффективности комбинированного и хирургического лечения осложненного колоректального рака.

Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака ободочной кишки

В данном разделе работы проведен анализ эффективности лечения 137 больных раком ободочной кишки II-III стадии, осложненного опухолевым стенозом, которые в соответствии с задачами исследования были разделены на 2 репрезентативные сравниваемые группы.

В основную группу (эндохирургическая декомпрессия толстой кишки с последующим выполнением радикального вмешательства) были включены 53 пациента, из них 34 женщины и 19 мужчин. Из них 25 пациентам установлена II стадия заболевания, 28 пациентам - III стадия. Средний возраст пациентов составил 63,2 ± 1,4 года.

В контрольную группу (одномоментное радикальное оперативное вмешательство) были включены 84 пациента, из них 55 женщин и 29 мужчин. Из них у 40 больных диагностирован рак ободочной кишки II стадии, у 44 пациентам - III стадии. Средний возраст пациентов составил 64,8 ± 1,0 года.

При анализе распределения пациентов контрольной и основной групп по возрасту, полу, местной распространенности, стадии заболевания нами не обнаружено статистически значимых различий.

На первом этапе пациентам основной группы выполняли лапароскопическую колостомию, в ходе которой проводили ревизию органов брюшной полости, уточняя локальную и отдаленную распространенность опухолевого процесса. В 14 случаях колостома накладывалась на расстоянии 6 см от видимой проксимальной границы опухолевого образования (в последующем выполняли одномоментную резекцию участка ободочной кишки с опухолью, наложение первичного толстокишечного анастомоза). После выполнения колостомии проводили водный лаваж толстой кишки, трансанально и трансколостомически. Контроль качества лаважа ободочной кишки осуществляли с помощью фиброколоноскопии. После подготовки выполняли оперативный радикальный объем под интубационным эндотрахеальным наркозом.

На основном этапе хирургического лечения большинству пациентов, включенных в контрольную группу, выполнен обструктивный вариант оперативного вмешательства - 71,4%, и лишь в 28,6% случаев удалось выполнить резекцию ободочной кишки с наложением первичного межтолстокишечного анастомоза. Обструктивный вариант оперативного вмешательства выполнен вследствие неудовлетворительной предоперационной подготовки толстой кишки - наличие в просвете толстой кишки каловых масс. В основной группе ни в одном случае обструктивная резекция ободочной кишки не выполнялась (таблица 2) (p<0,01).

Таблица 2 Объем оперативных вмешательств, у больных стенозирующим раком толстой кишки (абс. ч., %)

Примечание: * - различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (p<0,01).

В контрольной группе в раннем послеоперационном периоде осложнения возникли в 19,2% случаев (таблица 3). Летальность составила 1,2%, причина летального исхода - послеоперационный перитонит. Следует отметить, из-за распространенности опухолевого процесса на смежные органы, что было диагностировано только при интраоперационной ревизии, в 8 случаях выполнено комбинированное оперативное вмешательство. В том числе, в трех случаях выполнена резекция мочевого пузыря, в трех случаях резекция подвздошной кишки, в одном корпорокаудальная резекция поджелудочной железы. В основной группе подобных «неожиданных» находок не было, проведение лапароскопического этапа гарантировало точность диагностической информация до проведения основного оперативного вмешательства.

В последующем реконструктивные оперативные вмешательства были выполнены 48 (57,1%) пациентам контрольной группы. При реконструктивных операциях послеоперационный период осложнился в 3-х случаях несостоятельностью межтолстокишечного анастомоза, в одном - стриктурой колоректального анастомоза.

В основной группе выполнение лапароскопической колостомии (ЛК) проведено без осложнений. В ходе основного этапа оперативного лечения в основной группе у 9,5% больных (p<0,01) возник ряд осложнений, но летальности, связанной с оперативным вмешательством, в послеоперационном периоде отмечено не было (таблица 3).

Анализируя уровень послеоперационных осложнений в сравниваемых группах, отмечается значимо меньшее их количество у пациентов основной группы, несмотря на исходную более выраженную степень сужения толстой кишки, что является неблагоприятным фактором течения послеоперационного периода. Кроме того, более адекватная подготовка просвета толстой кишки при формировании ЛК, благоприятно отразилась на продолжительности послеоперационного периода, что позволило раньше перейти к этапу адъювантной цитостатической терапии при III стадии заболевания. Так, если в основной группе после радикальной операции средний койко-день составил 9,24 0,13, в контрольной группе он равнялся 14,46 0,78 (p<0,01).

Таблица 3 Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных стенозирующим раком толстой кишки (абс. ч., %)

Примечание: * - различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (p<0,01).

Всем пациентам основной группы через 2-3 месяца после радикальной операции выполнен реконструктивный этап хирургического лечения - закрытие петлевой колостомы местным доступом. При этом осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось (p<0,01).

Таким образом, использование на предоперационном этапе технологии формирования лапароскопической колостомии при стенозирующем раке ободочной кишки позволяет достоверно избежать выполнения обструктивного оперативного вмешательства, снизить число послеоперационных осложнений и летальности и в абсолютном большинстве позволяет выполнить реконструктивный этап оперативного вмешательства (таблица 4).

Таблица 4 Параметры эффективности оперативного лечения пациентов сравниваемых групп

Примечание: САР - снижение абсолютного риска; СОР - снижение относительного риска; ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта.

При оценке отдаленных результатов лечения у больных стенозирующим раком ободочной кишки, независимо от исходной стадии процесса, статистически значимых различий между показателями выживаемости в и основной контрольной группах не выявлено.

Результаты лечения осложненного рака ректосигмоидного отдела толстой кишки

Для сравнительной оценки непосредственной и отдаленной эффективности хирургического и комбинированного лечения осложненного рака ректосигмоидного отдела (ОРР) толстой кишки II-III стадии в исследование были включены 105 больных, которые были разделены на следующие группы:

- I (основная) группа - 47 пациентов, которым после эндохирургического восстановления пассажа по толстой кишке, проводилась предоперационная лучевая терапия укрупненными фракциями в течение 4-5 дней до суммарной дозы 20-25 Гр. Радикальная операция выполнялась через 4 дня после завершения облучения. Выполненную ранее лапароскопическую колостому (транзверзостому) закрывали местным доступом через 1,5 месяца после основного оперативного вмешательства.

Контрольными в плане оценки течения послеоперационного периода и показателей отдаленной выживаемости являлись 2 группы больных:

- II (контроль № 1) группа - 35 пациентов с осложненным ректосигмоидным раком (ОРР), которым выполняли хирургическое лечение в монорежиме после стандартной предоперационной подготовки;

- III (контроль № 2) группа - 23 пациента с ОРР, получившие хирургическое лечение в сочетании с послеоперационной лучевой терапией в режиме динамического фракционирования, СОД 46 Гр. Очагом-мишенью являлось ложе удаленной опухоли и пути регионарного лимфооттока.

При III стадии заболевания, всем пациентам, независимо от предшествующего лечения, проводили 6 курсов адъювантной химиотерапии в режиме FOLFOX.

Большинство пациентов в сравниваемых группах было мужского пола. Средний возраст в основной и контрольных группах составил 61,2 ± 1,5; 64,7 ± 1,6 и 60,2 ± 1,6 года соответственно (p>0,1). Распределение по стадиям процесса: в основной группе II стадия установлена в 24, III стадия - в 23 наблюдениях; в контрольной группе № 1 - в 21 и 14; в контрольной группе № 2 - в 14 и 9 случаях соответственно. В целом в сравниваемых группах пациентов с диагнозом рак ректосигмоидного отдела толстой кишки не было выявлено статистически значимых различий по основным клинико-морфологическим характеристикам опухолевого процесса.

В проведенном исследовании, нами не было отмечено непосредственных лучевых реакций при предоперационном лечении больных с ОРР, поскольку использовались укрупненные фракции в разовой дозе 4-6 Гр в течение короткого времени - 4 дня, непосредственно оперативное вмешательство выполнялось через 1-3 дня после последнего сеанса облучения. За этот период в зоне операции не успевали реализоваться побочные явления лучевого воздействия. Соответственно не отмечено каких-либо особенностей в течение интраоперационного этапа у больных основной группы.

При анализе объема выполненных операций, в зависимости от способа предоперационной подготовки и метода лечения установлено, что в основной группе достоверно чаще выполнялись операции с одномоментным восстановлением непрерывности кишечной трубки по сравнению с обеими группами контроля (p<0,01). При восстановлении толстокишечного лаважа с применением эндохирургических технологий наиболее частым видом оперативного вмешательства явились - передняя резекция прямой кишки, в 70,2% и брюшно-анальная резекция прямой кишки, в 12,8% случаев соответственно (таблица 5). Обструктивные операции в основной группе выполнены 14,9% больных.

Таблица 5 Объем оперативных вмешательств, выполненных по поводу стенозирующего ректосигмоидного рака (абс. ч., %)

Примечание: * - различия статистически значимы между основной и обеими контрольными группами (p<0,01).

Тогда как, при рутинных методах предоперационной подготовки толстой кишки при осложненном раке более чем у половины больных пришлось выполнять вмешательства обструктивного характера в 60,0% и 56,5% случаев соответственно. Одномоментно завершить операцию формированием того или иного варианта толстокишечного анастомоза удалось у 24 больных в обеих контрольных группах - у 14 (40,0%) и 10 (43,5%) пациентов соответственно. Однако при этом в 5 случаях недостаточно удовлетворительное состояние супрастенотического сегмента толстой кишки потребовало наложения превентивной колостомы, что также неблагоприятно сказалось на качестве жизни и продолжительности послеоперационного периода (рис. 1). В основной группе подобных операций не выполнялось.

Рис. 1. Характер выполненных радикальных операций в зависимости от способа предоперационной подготовки и метода лечения ОРР. Примечание: * - различия статистически значимы по сравнению с группами контроля (p<0,01).

Анализ особенностей течения послеоперационного периода также показал преимущества эндохирургического способа предоперационного восстановления толстокишечного лаважа. Несмотря на проведенную предоперационную лучевую терапию, в основной группе послеоперационные осложнения возникали достоверно реже - в 21,3% случаев (таблица 6), чем в обеих группах контроля - 28,6% и 34,8% (p<0,01).

Таблица 6 Интраоперационные и послеоперационные осложнения у больных сравниваемых групп (абс. ч., %)

Примечание: * - различия статистически значимы между основной и обеими контрольными группами (p<0,01).

Наиболее тяжелым видом осложнений при хирургическом лечения рака толстой кишки, безусловно, являются интраабдоминальные гнойно-септические процессы - перитонит и внутрибрюшные абсцессы (Кныш В.И., 1997; Бондарь Г.В., и соавт., 2002), которые обычно обусловлены бактериальным обсеменением брюшной полости при стенозирующем раке, либо несостоятельностью вновь сформированного анастомоза. Во многом, подобные осложнения отражают неудовлетворительную подготовку толстой кишки (Симонов Н.Н. и соавт., 2003; Воробьев Г.И. и соавт., 2005).

Действительно, в сравниваемых группах, при традиционных предоперационных методиках, внутрибрюшные гнойные осложнения в совокупности возникали у каждого пятого больного (таблица 6), соответственно в 20,0% случаев в контрольной группе № 1 и в 21,7% - в контрольной группе № 2, что достоверно чаще, чем при использовании перед операцией эндохирургических технологий - 8,5% (p<0,01). Кроме того, интраоперационные повреждения мочевыносящих путей, которые наблюдались только в группах контроля, в определенной степени обусловлены недостаточно купированной перифокальной воспалительной инфильтрацией смежных органов при рутинных методах предоперационного восстановления толстокишечного лаважа. Тогда как, в основной группе интраоперационных осложнений не отмечено.

Поскольку при комбинированном и хирургическом лечении больных со стенозирующим раком ректосигмоидного сегмента толстой кишки не было случаев летальных исходов в раннем послеоперационном периоде, показатели отдаленной выживаемости были прослежены во всех 105 наблюдениях. Следует отметить, что основным прогностическим фактором, определяющим исход заболевания и эффективность проведенного лечения является стадия опухолевого процесса. Поэтому сравнительный анализ показателей безрецидивной выживаемости у больных основной и контрольных групп проводился раздельно с учетом окончательной стратификации по стадиям после плановой гистологической проводки операционного материала.

Независимо от метода лечения наибольшие показатели отдаленной выживаемости отмечены у больных ОРР II стадии. При этом максимальные значения 5-летней выживаемости отмечены в основной группе, при сочетании предоперационной лучевой терапии с радикальной операцией - 95%, по сравнению с обеими группами контроля - 86,9% и 77,6% (рис. 2). Указанная тенденция прослеживается в течение всего периода наблюдения, однако, достоверно значимых различий при сравнительном статистическом анализе не получено (p>0,1). Следует отметить, что при послеоперационной лучевой терапии у больных ОРР II стадии (контрольная группа № 2), наблюдается тенденция к ухудшению отдаленных результатов лечения, начиная с 3-го года наблюдения, по сравнению не только с основной группой, но с группой больных, получавших хирургическое лечение в монорежиме (контрольная группа № 1), хотя статистически значимых различий не было (p>0,1).

Рис. 2. Показатели отдаленной выживаемости больных основной и контрольных групп при II стадии ОРР.

Во всех сравниваемых группах при ОРР II стадии летальность в отдаленные сроки наблюдения была связана с прогрессированием основного заболевания. Все больные погибли во временном интервале с 1-го по 3-ий год наблюдения, максимальные показатели пришлись на 2-ой год после завершения лечения.

Иные результаты были получены при сравнительном анализе отделенных результатов лечения больных раком ректосигмоидного отдела толстой кишки III стадии. Применение лучевой терапии в неоадъювантном режиме позволило добиться достоверного улучшения показателей отделенной выживаемости, по сравнению с радикальным хирургическим вмешательством и комбинированным лечением с использованием послеоперационного облучения. Статистически значимые различия между основной и обеими контрольными группами зарегистрированы при анализе отдаленных результатов в следующие контрольные точки: 2-ой (94,6%; 54,5% и 77,1% соответственно), 3-ий (82,0%; 34,7% и 49,1% соответственно) и 4-ый годы динамического наблюдения (65,6%; 34,7% и 29,4% соответственно). К исходу 5-го года после завершения лечения указанная тенденция сохранялась, но статистически значимых различий не зафиксировано - 36,5%; 17,3% и 29,4% соответственно (p>0,1) (рис. 3).

Основной причиной гибели пациентов в сравниваемых группах при III стадии ОРР также являлось прогрессирование основного заболевания в виде возникновения рецидива опухоли и/или развития отдаленных метастазов. В основной группе 1 пациент скончался от сопутствующей патологии (обширный инфаркт миокарда) в период со 1-го по 2-ой год динамического наблюдения.

Рис. 3. Показатели отдаленной выживаемости больных основной и контрольных групп при III стадии ОРР. Примечание: * - различия статистически значимы между основной и обеими контрольными группами (p<0,05).

Следует отметить, что применение послеоперационной лучевой терапии у пациентов с ОРР III стадии не привело к улучшению отдаленных результатов лечения, по сравнению с радикальным оперативным вмешательством. В этих группах максимальные показатели летальности в отдаленном периоде приходятся на временной интервал между 1-ым и 3-ем годами динамического наблюдения. Напротив, в основной группе наибольшее число случаев рецидива заболевания зафиксировано в более поздние сроки, через 3-5 лет после завершения комбинированного лечения.

Таким образом, использование эндохирургических методик у больных с осложненным раком ректосигмоидного отдела толстой кишки обеспечило не только более адекватную подготовку, что отразилось в статистически значимом снижении уровня послеоперационных осложнений до 21,3%, по сравнению с контрольными группами, где эти показатели составили 28,6% и 34,8% соответственно (p<0,01), но и возможность проведения лучевой терапии на предоперационном этапе.

Сравнительный анализ отдаленных результатов комбинированного и хирургического лечения ОРР III стадии показал, что применение ЛТ в неоадъювантном режиме укрупненными фракциями (основная группа) целесообразней, поскольку эта комбинация достоверно улучшает показатели отдаленной выживаемости, как по сравнению с радикальным оперативным вмешательством (контрольная группа № 1), так и по сравнению с сочетанием операция + послеоперационная лучевая терапия (контрольная группа № 2). При лечении осложненного рака ректосигмоидного отдела II стадии статистических значимых различий в показателях отдаленной выживаемости не выявлено, но наблюдается тенденция к улучшению отдаленных результатов при комбинированном лечении с использованием неоадъювантного облучения.

Сравнительные результаты комбинированного лечения больных с осложненным раком прямой кишки

Анализ непосредственной и отдаленной эффективности комбинированного лечения осложненного рака прямой кишки (ОРПК) II-III стадии был проведен на основе базы данных, состоящей из историй болезни 157 больных, у которых на предоперационном этапе была получена морфологическая верификация опухолевого процесса - аденокарцинома различной степени дифференцировки. Все больные ранее не получали специального лечения и были разделены на 2 репрезентативные группы:

- I (основная) группа - 89 больных с осложненной формой рака прямой кишки, которым на первом этапе восстанавливали толстокишечный пассаж с помощью эндохирургических вмешательств, затем проводилась предоперационная лучевая терапия, на втором этапе - радикальное хирургическое вмешательство.

- II (контрольная) группа - 68 пациентов, которым выполнялось хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией. Облучение проводили на ложе удаленной опухоли и пути регионарного метастазирования в режиме динамического фракционирования до СОД 46 Гр, адъювантную терапию начинали через 3-4 недели после операции.

В основную группу было включено 47 женщин и 42 мужчины, средний возраст пациентов составил 60,1 ± 1,4 года. В контрольную - 40 женщин и 28 мужчин, средний возраст - 61,4 ± 1,5 года, соответственно. Распределение по стадиям: основная группа - II стадия - 38, III стадия - 51 больной; контрольная группа - 26 и 42 пациентов соответственно.

После восстановления толстокишечного пассажа эндохирургическими методами 44 пациентам основной группы проводили предоперационную дистанционную лучевую терапию, динамическим фракционированием СОД 46 Гр в течение 21 дня. После 8-дневной паузы пациентам выполняли радикальное оперативное вмешательство. В целом, между основными показателями в сравниваемых группах статистически значимых различий не выявлено (p>0,1).

В соответствии с задачами исследования в данном разделе работы рассматривались не только возможности проведения предоперационной лучевой терапии при осложненном раке прямой кишки, но и оценивалась эффективность различных вариантов неоадъювантного лечения. Для чего больным основной группы после восстановления толстокишечного пассажа с помощью эндохирургических вмешательств проводилась неоадъювантная лучевая терапия по следующим методикам:

- динамическое фракционирование до СОД 46 Гр в течение 21 дня, радикальное оперативное вмешательство выполнялось после 8-дневной паузы. Лечение по данной методике получили 44 пациента;

- динамическое фракционирование в аналогичном режиме с дополнительным введением радиомодификаторов. В качестве последних использовались цитостатики: 5-фторурацил в разовой дозе - 750 мг в течение 5 дней перед лучевой терапией и платидиам (цисплатин) в разовой дозе - 30 мг в течение 3-х дней на фоне крупных фракций - 25 больных ОРПК. Операция - через 8 суток после завершения облучения;

- дистанционное облучение с использованием укрупненных фракций в течение 4 дней до суммарной дозы 24 Гр (биологическая изоэффективная доза 36 Гр) за 1-3 дня до операции - 20 больных.

Показанием к выбору способа лучевой терапии являлась распространенность и локализация опухолевого процесса. Так, облучение с укрупненными фракциями назначалось при раке верхнеампулярного отдела прямой кишки. Учитывая, что локализация опухолевого процесса позволяла выполнить сфинктеросохраняющую операцию при исходной локализации опухолевого процесса, данный режим облучения преследовал цель только снижение биологической активности опухолевого процесса. У остальных больных, страдающих осложненным раком прямой кишки, включенных в основную группу, проводилась неоадъювантная лучевая терапия по представленным методикам динамического фракционирования. Распределение больных по подгруппам осуществлялось «слепым» методом «случай-контроль».

При оценке непосредственной эффективности предоперационной лучевой терапии отмечено, что независимо от использованного режима облучения, она отличалась удовлетворительной переносимостью. Так, у больных, которым суммарная очаговая доза подводилась укрупненными фракциями, не наблюдалось каких-либо лучевой реакции и осложнений в зоне воздействия. Данный факт, вероятнее всего, связан с коротким временным интервалом, за который осуществлялось предоперационное облучение. Во время хирургического вмешательства у этой категории пациентов также не отмечено каких-либо особенностей в состоянии операционной раны и интраоперационных осложнений, связанных с предшествующим лучевым воздействием.