Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Специальность - Фтизиатрия

на тему: Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом

Выполнила:

Богородская Елена Михайловна

Москва, 2009 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Научный консультант: академик РАМН доктор медицинских наук, профессор Перельман Михаил Израйлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Григорьев Юрий Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Сельцовский Петр Петрович

Ведущая организация - ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН

Защита состоится «___» __________ 2009 г. в ___ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.06 в Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 127994, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «__» ____________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В период экономического спада 90-х годов XX века в России произошло значительное сокращение финансирования здравоохранения, были разрушены отлаженные механизмы снабжения, изменены условия функционирования противотуберкулезных учреждений, ослабел санитарно-эпидемический контроль, что способствовало ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу. Экономические и эпидемические условия предопределили модернизацию организации противотуберкулезной помощи населению России, которая коснулась дифференцирования статистических показателей при этом заболевании, внедрения новых подходов к регистрации больных туберкулезом для лечения, изменения групп диспансерного наблюдения, стандартизации режимов этиотропной химиотерапии и других аспектов.

В этот же период ведущие фтизиатры России отмечали снижение эффективности лечения больных туберкулезом, основной причиной которой называли ухудшение организации лечения [Краснов В.А., Поташова В.А., 1992; Пунга В.В., Хоменко А.Г., Стоюнин М.Б. и др., 1997; Перельман М.И., 2001, 2003; Левашов Ю.Н., 2003; Шилова М.В., 2004, 2005, 2006; Борисов С.Е. и др., 2007].

Наиболее важными проблемами организации лечения больных туберкулезом является получение достоверных сведений о тех из них, которых необходимо лечить, а также оценка результатов самого лечения. До 2004 года результат лечения больных туберкулезом анализировали по интегральному показателю клинического излечения, основанному на «движении» контингентов противотуберкулезных диспансеров из группы в группу, и отражающему итог многолетнего наблюдения за ними. Кроме того, изучали показатели прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада у части больных, впервые взятых на учет в предыдущем году, при сроке наблюдения от 1 до 2 лет, оценивали абациллирование больных. Приказом Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50 «О введении в действие учетно-отчетной документации мониторинга туберкулеза» был регламентирован когортный метод регистрации больных с квартальной и годовой отчетностью по итогам основного курса противотуберкулезной химиотерапии. Однако методология анализа и научно обоснованные расчеты показателей регистрации и оценки результатов лечения больных в приказе отсутствовали, что приводило к неправильному толкованию данных.

В последние годы особое значение приобрела проблема самовольного прекращения лечения больными туберкулезом [Левашов Ю.Н., 2003; Пунга В.В., Ерохин В.В. и др., 2006]. Вместе с тем, причины уклонения больных от терапии всесторонне изучены не были, а имевшиеся единичные публикации по этому вопросу отражают только отдельные этапы наблюдения, без анализа социальных и медицинских причин уклонения от лечения на протяжении всего курса химиотерапии [Борисов С.Е., Белиловский Е.М. и др., 2007; Лукина А.М., 2007].

С целью предупреждения уклонения больных от лечения в нескольких территориях России была организована их социальная поддержка в виде материальных поощрений. Но эти мероприятия осуществлялись без единого подхода к стимулированию мотивации пациентов к лечению и оценки эффективности проводимых мероприятий.

Одной из проблем противотуберкулезных учреждений является недостаток квалифицированных врачебных кадров. От уровня знаний и умений врача, степени доверия к нему пациента во многом зависит качество и эффективность его лечения [Богадельникова И.В. и др., 2005, 2006; Перельман М.И., 2006; Бирон М.Г., 2008]. В условиях модернизации противотуберкулезной помощи необходимо оценивать профессиональные знания фтизиатров по вопросам организации лечения больных и разрабатывать оперативные пути повышения их знаний.

В связи с переносом ответственности за противотуберкулезные мероприятия на уровень государственной власти субъектов Российской Федерации нарушилось планирование лекарственного обеспечения. Напряженность ситуации усиливалась ростом потребности в противотуберкулезных препаратах в связи с увеличением числа больных, внедрением новых режимов лечения, изменением лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза к данной группе препаратов. Поэтому актуальным является изучение потребности в противотуберкулезных препаратах и разработка современной методики его расчета в субъектах Российской Федерации, в основе которой должен лежать полицевой расчет.

Таким образом, в последние годы сформировались проблемы в организации лечения больных туберкулезом, которые требуют научно-обоснованного решения. Необходимо создание единого подхода к оценке результата основного курса лечения больных туберкулезом, выяснение причин его низкой эффективности, в том числе причин уклонения от лечения, разработка доказательной базы для профилактики уклонения от лечения; определение способов оперативного повышения знаний врачей-фтизиатров в условиях модернизации лечения больных туберкулезом; создание современной методологии определения потребности в противотуберкулезных препаратах для планирования закупок и выполнения стандартов лечения больных.

Цель исследования: Повышение эффективности лечения больных туберкулезом на основе научного обоснования и разработки комплекса организационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить информацию о зарегистрированных для лечения больных туберкулезом, сопоставить сведения о впервые выявленных и зарегистрированных для лечения больных.

2. Изучить результаты основного курса лечения больных туберкулезом легких, разработать методику его анализа и оценить эффективность лечения в разных группах больных.

3. Установить причины уклонения больных туберкулезом от лечения.

4. Оценить роль социальной поддержки больных туберкулезом в улучшении результатов лечения.

5. Оценить профессиональные знания фтизиатров по основным положениям организации лечения больных туберкулезом.

6. Разработать методику полицевого расчета потребности в противотуберкулезных препаратах, в том числе для лечения больных с лекарственной устойчивостью возбудителя и для профилактики развития туберкулеза. Определить потребность в противотуберкулезных препаратах в России.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

- объективно оценены: достоверность регистрации больных туберкулезом для лечения; состояние выявления бактериовыделения у наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом легких в учреждениях здравоохранения первичной медико-санитарной помощи; организация обследования больных в противотуберкулезных учреждениях;

- определены причины низкой результативности основного курса лечения больных туберкулезом легких и предложены основные и дополнительные индикаторы его эффективности;

- выделена основная медико-социальная проблема, обусловливающая низкую эффективность лечения больных туберкулезом в России, и определены социальные и медицинские факторы, влияющие на уклонение больных туберкулезом от лечения;

- научно обосновано положительное влияние социальной поддержки больных туберкулезом на частоту уклонения от лечения;

- разработана унифицированная методика полицевого расчета потребности в противотуберкулезных препаратах 1-го и 2-го ряда для основного курса лечения, химиопрофилактики, противорецидивных курсов, тест-терапии, лечения осложнений вакцинации БЦЖ. В отличие от предшествующих, данная методика позволяет определить потребность в противотуберкулезных препаратах на весь курс лечения больных по 2Б и 4 режимам химиотерапии, химиопрофилактики, противорецидивных курсов, тест-терапии, лечения осложнений вакцинации БЦЖ, с учетом частоты назначения лекарств и перерывов в лечении.

Научно-практическая значимость работы заключается в разработке комплекса организационных мероприятий, который обеспечит повышение эффективности лечения больных туберкулезом:

- адресные мероприятия по формированию мотивации больных туберкулезом к лечению, позволяющие повысить эффективность основного курса лечения у впервые выявленных больных до 80% и более;

- методика расчета показателей регистрации и результатов лечения больных туберкулезом, алгоритм проверки правильности заполнения отчетных форм, унифицирующих анализ отраслевой отчетной документации;

- усовершенствованы инструкции к отчетным формам Приказа Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50, позволяющие упорядочить отраслевую отчетность;

- определена потребность в противотуберкулезных препаратах в России и их общая стоимость с учетом лечения туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя и профилактики заболевания, а также потребность в противотуберкулезных препаратах 1 и 2-го ряда для формирования федерального резерва. Полученные данные позволят планировать расходы из средств бюджетов субъектов Российской Федерации и из федерального бюджета для обеспечения лиц, нуждающихся в противотуберкулезных препаратах;

- обоснована необходимость регулярного ежегодного обновления знаний врачей-фтизиатров по организации лечения больных туберкулезом на краткосрочных курсах, семинарах, тренингах, совещаниях и школах.

Внедрение. Материалы исследования и рекомендации используют в работе следующие организации:

- Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

- НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и противотуберкулезные учреждения 25 субъектов Российской Федерации зоны курации института;

- Центральный НИИ туберкулеза РАМН и противотуберкулезные учреждения 15 субъектов Российской Федерации зоны курации института;

- Общероссийская общественная организация «Российское общество фтизиатров»;

- Офис Специального представителя генерального директора Всемирной организации здравоохранения в России, Москва;

- Фонд «Российское здравоохранение», Проект «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу», компонент «Туберкулез».

На выводах и материалах диссертационной работы основаны:

- расчет потребности в противотуберкулезных препаратах для определения объема закупок, распределения лекарственных препаратов и создания федерального резерва в рамках подпрограммы «Туберкулез» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» (Письмо Росздрава от 28 ноября 2006 г. № 10-10/06-12942; решения рабочей группы по управлению реализацией подпрограммы «Туберкулез» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» от 13 октября 2006 г. № 18, от 22 февраля 2007 г. № 31, от 8 октября 2007 г. № 47);

- информационное письмо Росздрава № 10-11/06-6013 от 18 мая 2007 г. «Мониторинг лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в регионах Российской Федерации»;

- методические рекомендации «Способ расчета потребности в противотуберкулезных препаратах», утвержденные 26 декабря 2007 г. решением Ученого Совета НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, протокол №7;

- методические рекомендации «Расчет показателей регистрации и лечения больных туберкулезом с использованием когортного метода», утвержденные 28 октября 2008 г. решением Ученого Совета НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, протокол № 8;

- пособие «Формирование у больных туберкулезом стимулов к выздоровлению и соблюдению режима химиотерапии» для реализации мероприятий гранта по организации социальной поддержки больных туберкулезом в субъектах Российской Федерации в рамках Проекта «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу», компонент «Туберкулез»;

- семинары «Организация противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне» для руководителей и ведущих сотрудников противотуберкулезных учреждений 25 субъектов Российской Федерации и управлений ФСИН России зоны курации НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова; туберкулез лечение социальная поддержка

- выездные семинары «Лечение и мониторинг туберкулеза» в субъектах Российской Федерации для врачей-фтизиатров противотуберкулезных учреждений и управлений ФСИН России в Тверской, Тамбовской, Московской, Волгоградской областях и Республике Кабардино-Балкария, организованных Общероссийской общественной организацией «Российское общество фтизиатров»;

- тренинги «Организация социальной помощи больным туберкулезом» для 43 представителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, заинтересованных специалистов из 41 региона, в рамках Проекта «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу» (1819 сентября 2006 г., г. Орел и 2526 сентября 2006 г., г. Томск);

- образовательные семинары «Лекарственный менеджмент противотуберкулезных препаратов», проведенные кафедрой управления здравоохранением с курсом «Лекарственный менеджмент» факультета управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова в 74 субъектах Российской Федерации в 2006-2008 годах в рамках Проекта «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу»;

- информационное письмо НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова и ФГУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения от 19 декабря 2008 г. для главных врачей противотуберкулезных учреждений субъектов Российской Федерации и федеральных профильных НИИ и санаториев «Отдельные разъяснения по заполнению учетно-отчетной документации, утвержденной приказом Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза».

Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Реализация программы по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации с учетом международного опыта» (Новосибирск, 1012 ноября 2004 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием «Организация лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом» (Санкт-Петербург, 1516 июня 2005 г.); совещании неправительственной организации «Партнеры во имя здоровья» Гарвардской школы общественного здравоохранения (Бостон, США, 21 июля 2005 г.); 6-м Всемирном конгрессе по здоровью легких Международного союза по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (Париж, Франция, 1822 октября 2005 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием «Как оценивать работу противотуберкулезного стационара» (Москва, 2526 октября 2005 г.); семинаре «Организация помощи больным туберкулезом, злоупотребляющих алкоголем» (Суздаль, 810 ноября 2005 г.); рабочем совещании по началу реализации программы Глобального Фонда «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к ВИЧ/СПИД и туберкулезу» (Москва, 1415 декабря 2005 г.); Всероссийских совещаниях главных врачей и руководителей организационно-методических отделов противотуберкулезных учреждений (Москва, 14 июня 2006 г.; Москва, 1213 декабря 2007 г.; Москва, 12 июля 2008 г.); VIII Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, 57 июня 2007 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Максимальный вклад в эффективность лечения когорты впервые выявленных больных туберкулезом легких и больных с рецидивом заболевания дает первый основной курс лечения. Повторные курсы позволяют дополнительно излечить часть больных с бактериовыделением, повышая общую эффективность лечения в среднем на 5,8% [95% ДИ 5,56,1].

2. Отраслевая отчетная документация позволяет выявить основные причины недостаточной эффективности лечения больных туберкулезом легких. Ими являются уклонение больных от лечения и множественная лекарственная устойчивость возбудителя.

3. Социальные факторы риска уклонения от лечения больных туберкулезом включают злоупотребление алкоголем, одиночество, отсутствие постоянного места работы, пребывание в прошлом в местах лишения свободы. Дополнительное значение имеют только начальное и среднее образование и проживание больного далее 5 км от места лечения. Больные туберкулезом, которые имеют перерывы в химиотерапии общей длительностью более 7 дней, достоверно чаще досрочно прекращают лечение.

4. Мероприятия по социальной поддержке больных туберкулезом позволяют сократить частоту досрочного прекращения лечения больными.

5. Для полного определения потребности в противотуберкулезных препаратах необходима методика ее расчета на основе полицевого учета всех случаев расхода лекарств. Потребность должна включать курсовые дозы конкретного препарата для лечения, химиопрофилактики, противорецидивного курса, тест-терапии, лечения осложнений вакцинации БЦЖ. Расчет должен включать сведения об остатках противотуберкулезных препаратов на конец предыдущего года и предполагаемых поставках лекарств из разных источников.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Текст диссертационного исследования изложен на 242 страницах, содержит 51 таблицу, иллюстрирован 36 рисунками, 1 схемой. В списке литературы 298 источников, в том числе 111 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, сформулированы его цель и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость. Приведены сведения об апробации исследования и внедрении его результатов в практику. Представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава - обзор литературных источников и нормативной базы о проблемах в организации лечения больных туберкулезом. Первая проблема - это оценка результатов лечения. Описаны статистические формы, позволяющие анализировать результаты лечения больных туберкулезом. Представлен обзор подходов к оценке исхода лечения больных. Показано, что существующие разночтения в определении исходов лечения затрудняют оценку результативности этапов лечения, курсов химиотерапии и в целом диспансерного наблюдения. Сопоставление государственных и отраслевых отчетных форм, поиск дефектов регистрации и оценки результатов лечения больных по формам № 7-ТБ и № 8-ТБ, разработка унифицированной методики расчета показателей эффективности основного курса лечения в настоящее время необходимы для объективной оценки результатов лечения всей когорты больных туберкулезом легких. Это является основой для получения достоверных данных и выявления недостатков организации лечения больных на современном этапе.

По данным литературы представлен обзор другой важной проблемы - уклонение от лечения больных туберкулезом в России и других странах. Оно приводит не только к уменьшению эффективности лечения, но и обусловливает повышенную эпидемическую опасность. Показаны различные причины этого явления, однако единого мнения по этому вопросу еще нет. До настоящего времени в России не проводили исследований, позволяющих статистически доказать наличие среди больных туберкулезом групп риска по досрочному прекращению основного курса лечения.

Изучены публикации, в которых приводятся сведения о методах борьбы с уклонением от лечения больных туберкулезом и способах формирования у них мотивации к лечению на протяжении последних 90 лет в нашей стране, а также имеющийся опыт иностранных коллег. В этих работах описываются различные методы воздействия на пациента: от гуманного отношения и профессионализма врача-фтизиатра, создания непринужденной обстановки до непосредственного контроля приема препаратов и принудительного лечения. Особая роль отводится социальной поддержке больных туберкулезом. Вместе с тем, в России еще не было проведено научного исследования, доказывающего эффективность социальной поддержки больных туберкулезом как профилактики уклонения от лечения, не изучены мероприятия, которые должны быть включены в социальную поддержку. Полностью полагаться на опыт таких стран как Бангладеш, Южная Африка, Бразилия, Таиланд и ряда других не представляется возможным ввиду разных географических, климатических, социально-экономических условий и менталитета жителей этих стран и России.

Изучены публикации предыдущих лет, отражающие различные подходы к расчету потребности в противотуберкулезных препаратах. Требованием времени является определение потребности в объемах и видах различной медицинской помощи на основе научных исследований. В настоящее время назрела необходимость не только разработки способа расчета потребности в противотуберкулезных препаратах с учетом их расхода для лечения больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью возбудителя и профилактического применения у здоровых лиц, но и планирование лекарственного обеспечения на основании общей стоимости необходимых противотуберкулезных препаратов.

Во второй главе изложены материалы и методы исследования. Объектом исследования являлись больные туберкулезом, предметом исследования - организация лечения больных туберкулезом легких. Исследование проведено в 20042008 годах на базе НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Исследование включало несколько этапов (схема 1).

Они отражали пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом на современном этапе: разработку методики анализа сведений о регистрации больных для лечения и результатов основного курса лечения больных, поиск причин низкой эффективности лечения, разработку мероприятий по профилактике уклонения от лечения, оперативное повышение знаний врачей-фтизиатров в условиях модернизации лечения больных туберкулезом, разработку современной методологии прогнозирования потребности в противотуберкулезных препаратах.

На первом этапе исследования, в соответствии с первой и второй задачами, были изучены когорта зарегистрированных для лечения больных, результативность лечения и причины низкой эффективности лечения больных туберкулезом. Изучены сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболевания туберкулезом, зарегистрированных для лечения в противотуберкулезных учреждениях субъектов Российской Федерации в 2006 году. Информация получена из формы № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболевания туберкулезом» 83 субъектов Российской Федерации и России в целом.

Этапы диссертационного исследования

Этапы исследования	Методы исследования и способы обработки информации	Источники и единицы наблюдения, объем выборочной совокупности
Предварительный этап
Аналитический обзор данных литературы, нормативных актов	Аналитический	Медицинская литература (монографии, журнальные статьи, методические рекомендации, пособия для врачей, сборники научных статей, авторефераты диссертаций, диссертации и др.), официальные документы. Всего 298 источников.
1 этап. Изучение когорты зарегистрированных больных для лечения. Определение результата лечения
Изучение когорты зарегистрированных больных для лечения, сопоставление сведений о выявленных и зарегистрированных больных	Статистический, аналитический	Сведения о регистрации для лечения 107306 больных туберкулезом получены из отчетных форм № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулезом» 83 субъектов Российской Федерации и Росси в целом (всего - 84 формы). Сведения о впервые выявленных больных получены из форм № 8 и № 33 Росстата за 2006 год. Сплошное исследование.
Определение результата основного курса лечения больных туберкулезом легких	Когортный, статистический, аналитический	Сведения о результатах лечения 92226 больных туберкулезом легких получены из отчетных форм № 8-ТБ «Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких» 77 субъектов Федераций и России в целом в 2006 году (всего 78 форм). Сплошное исследование.
Разработка методики расчета показателей регистрации и результата лечения больных туберкулезом	Статистический, аналитический	Отчетные формы № 7-ТБ, № 8-ТБ.
Определение качества заполнения данных регистрации и результатов лечения больных туберкулезом	Экспертный	Отчетные формы № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулезом», № 8-ТБ «Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких», учетные формы № 03-ТБ/у «Журнал регистрации больных туберкулезом» 25 субъектов РФ. Всего 64 формы. Выборочное исследование.
2 этап. Изучение факторов, способствующих уклонению от лечения больных туберкулезом
Изучение медицинских и социальных факторов риска по досрочному прекращению лечения больных туберкулезом, прогнозирование прерывания лечения	Когортный (случай-контроль), статистический	Выборочное исследование сведений о 1948 впервые выявленных больных туберкулезом легких. Данные получены из историй болезни - ф. № 003/у, амбулаторных карт больного туберкулезом - ф. № 025/у, ф. 01-ТБ/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом», социальных карт больных туберкулезом.
3 этап. Изучение влияния мероприятий по социальной поддержке больных туберкулезом на эффективность лечения и разработка рекомендации по их применению
Изучение мотивации больных к лечению, осведомленности о своем заболевании, отношение к медицинскому персоналу, организации социальной поддержки и желаемом месте лечения с точки зрения больного	Социологический (психометрический), статистический	Выборочное исследование. Анкетированию подвергнут 1391 впервые выявленный больной (из которых 1304 лечились на этот момент и 87 досрочно прекратили лечение).
Изучение влияния социальной поддержки больных туберкулезом на эффективность лечения	Когортный (случай-контроль), статистический	Выборочное исследование сведений о 1948 впервые выявленных больных туберкулезом легких. Данные получены из историй болезни - ф. № 003/у, амбулаторной карты больного туберкулезом - ф. № 025/у, ф. 01-ТБ/у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом», социальных карт больных туберкулезом.
4 этап. Изучение профессиональных знаний врачей-фтизиатров по вопросам организации лечения больных туберкулезом
Изучение профессиональных знаний фтизиатров	Анонимное тестирование фтизиатров, статистический	Выборочное исследование. Тесты 220 фтизиатров.
5 этап. Разработка методологии прогнозирования потребности в противотуберкулезных препаратах 1 и 2-го ряда для субъектов Российской Федерации
Разработка методики расчета потребности в противотуберкулезных препаратах в субъектах Российской Федерации. Определение частоты назначения лекарств для разных целей. Расчет стоимости закупки. Расчет объема наполнения федерального резерва.	Статистический, аналитический	Сведения из субъектов Российской Федерации о назначении режимов химиотерапии больным туберкулезом из формы № 2-ТБ, профилактических курсов, тест-терапии из форм № 030-4/у «Карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений», № 33 Росстата. Сплошное исследование.

Проведен анализ информации о 107 306 больных туберкулезом. При сравнении сведений о выявлении больных и регистрации их для лечения использованы данные из форм № 8 «Сведения о заболевших активным туберкулезом», утвержденной Постановлением Росстата от 11 ноября 2005 г. № 80, и формы № 33 «Сведения о больных туберкулезом», утвержденной Постановлением Росстата от 11 ноября 2005 г. № 80 за 2006 год, а также формы № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболевания туберкулезом» управлений ФСИН России.

Изучены также сведения о результатах основного курса лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных в 2005 году в противотуберкулезных учреждениях 77 субъектов Российской Федерации. Регионы, не представившие информацию, были исключены из исследования. Информация получена из формы № 8-ТБ «Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких». Проанализированы данные о 74 078 впервые выявленных больных туберкулезом легких, 11 260 больных с рецидивом туберкулеза легких, а также других курсов повторного лечения у больных туберкулезом легких с наличием бактериовыделения, определяемого методом микроскопии мокроты - 6 583 человек, культуральными исследованиями - 6 888 человек. Для проверки качества заполнения данных о регистрации и результатах лечения больных проведен выборочный анализ отчетных форм № 7-ТБ и № 8-ТБ. Для расчета показателей регистрации и оценки результатов лечения больных туберкулезом была разработана специальная методика.

На втором этапе изучены факторы, способствующие уклонению от лечения больных туберкулезом. Исследование основано на сведениях, полученных в 7 субъектах Российской Федерации: Белгородской, Владимирской, Ивановской, Орловской, Псковской области, Чувашской Республике и Республике Марий-Эл. При этом в 6 регионах осуществлялась выдача социальной поддержки, в 1 - не осуществлялась (Республика Марий-Эл). Работа проведена при поддержке Офиса специального представителя генерального директора Всемирной организации здравоохранения в России. В исследование включены сведения о 1 948 впервые выявленных больных туберкулезом легких, зарегистрированных для лечения в журнале № 03-ТБ/у во 2-м и 3-м кварталах 2003 года. Для сбора и анализа результатов обследования больных была разработана база данных. В нее включали сведения о поле, возрасте больных, отдаленности расположения места жительства от места лечения, образовании и роде занятий пациентов, вредных привычках, сведения о пребывании в местах лишения свободы, информация о диагнозе, бактериовыделении, датах начала фаз химиотерапии, ее режиме и исходах лечения. Особо уточняли факт оказания социальной поддержки, ее вид и дату начала проведения. Отдельно был разработан опросник для противотуберкулезных учреждений субъектов Российской Федерации, который заполняли представители организационно-методического подразделения головного диспансера. Изучены сведения о расходах на социальную поддержку, информация о ее вариантах и организационных формах, а также принципах назначения.

Затраты на социальную поддержку больных туберкулезом в 2003 году различались в регионах в 23 раза, причем единых критериев для проведения мероприятий подобного плана не было. Имело место несколько подходов к оказанию социальной поддержки больным: 1) всем, 2) только на амбулаторном этапе лечения, 3) только полностью выполнявшим назначения врача, 4) социально ущемленным и маргинальным группам населения, 5) без бактериовыделения. Разнообразной была и форма социальной поддержки, которая включала как мероприятия, направленные на удовлетворение основных жизненных потребностей (продуктовые наборы, горячее питание, транспортные расходы, одежда, обувь и др.), так и юридическую и психологическую поддержку.

На третьем этапе изучено влияние мероприятий социальной поддержки больных туберкулезом на эффективность лечения. Для этого проведено анонимное анкетирование больных туберкулезом. Изучены мотивация больных к лечению, осведомленность о своем заболевании, отношение к медицинскому персоналу, организация социальной поддержки и желаемое место лечения с точки зрения больного. Исследование проводилось в 2005 году в 4 регионах: Белгородской, Орловской, Владимирской области и Республике Марий-Эл. Работа проведена при поддержке Офиса специального представителя генерального директора Всемирной организации здравоохранения в России. Анкетированию подвергнут 1 391 впервые выявленный больной, в том числе 1 304 больных, находящихся на лечении и 87 досрочно прекративших его.

Изучено влияние социальной поддержки больных туберкулезом на профилактику уклонения от лечения и улучшение результатов лечения. Статистический анализ произведен на когорте, рассматриваемой выше (1 948 больных).

На четвертом этапе оценены профессиональные знания фтизиатров по вопросам организации лечения больных туберкулезом. Проведено анонимное тестирование 220 врачей. Тест состоял из 30 вопросов, которые касались назначения режимов химиотерапии и дозировок противотуберкулезных препаратов; контроля приема лекарств; оперативного лечения больных; выбора места лечения больных; плана обследования больных в период химиотерапии; заполнения учетно-отчетной документации мониторинга лечения больных туберкулезом. Кроме того, были заданы вопросы о работе в очагах туберкулезной инфекции, эпидемиологии туберкулеза, методах выявления и диагностики туберкулеза. Повторное тестирование врачей проведено после 5-дневного семинара по соответствующей тематике.

На пятом этапе разработана методология определения потребности в противотуберкулезных препаратах 1 и 2-го ряда для субъектов Российской Федерации.

Методы статистической обработки данных. Статистический анализ проводили с использованием параметрических и непараметрических методов. Вычисляли среднее значение, стандартное отклонение, t-тест, 95% доверительный интервал для пропорции, коэффициент корреляции по Пирсону и p. Для оценки достоверности различия качественных признаков (долей в группах) использовали точный критерий Фишера (для двух параметров) и ч² (для трех и более параметров). Для определения меры риска неблагоприятного исхода лечения вычисляли относительный риск развития события (relative risk), отношение шансов (odds ratio), их 95% доверительные интервалы и p. Для обработки данных применены стандартные пакеты статистических программ: SAS^® 9.1 Copyright by SAS Institute Inc., Cary, NC, USA; «Epi Info», версия 6; «Statistica»; Excel.

В третьей главе представлен анализ результативности основного курса лечения больных туберкулезом по данным отраслевой отчетной документации. Для этого сначала изучены сведения о регистрация больных для лечения в форме № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболевания туберкулезом». Проведено сопоставление сведений о регистрации впервые выявленных больных туберкулезом в форме № 8 Росстата и последующей регистрации их для лечения, сведения о которой суммируются в форме № 7-ТБ (таблица 1).

Как видно из таблицы 1, согласно форме № 8 «Сведения о заболевших активным туберкулезом», в 2006 году было впервые выявлено 117 646 больных туберкулезом, из них без зарегистрированных посмертно и иностранных жителей - 114 319. Известны также сведения о впервые выявленных больных туберкулезом - постоянных жителях России. Их число по форме № 33 «Сведения о больных туберкулезом» было 96 867 чел. При этом в 83 регионах для лечения было зарегистрировано только 94 204 из выявленных больных. Дополнительно, по данным форм № 7-ТБ, полученным из управлений ФСИН России, было зарегистрировано для лечения 12 372 впервые выявленных больных. Из этого следует, что 7 743 (6,6%) впервые выявленных больных туберкулезом либо не были зарегистрированы для лечения, но получали химиотерапию, либо не лечились. Это можно объяснить тем, что в 2006 году не подали сведения по форме № 7-ТБ отраслевой статистической отчетности 5 субъектов Российской Федерации в Приволжском и Уральском федеральных округах, а также единичные управления ФСИН России. Кроме того, после регистрации в формах государственной статистической отчетности (формы № 8 и № 33), часть больных мигрировала как внутри России, так и за ее пределы, в том числе уклонялась от начала лечения. О миграции внутри России свидетельствует избыточная регистрация больных туберкулезом в Центральном и Сибирском федеральных округах (108 и 92 человека, соответственно). Неполная или избыточная регистрация больных наблюдается также во многих регионах всех федеральных округов, что требует введения полицевого учета впервые выявленных больных и их обязательной регистрации для лечения.

Таблица 1 Сопоставление данных о регистрации впервые выявленных больных туберкулезом в формах государственной и отраслевой статистической отчетности за 2006 год

Федеральный округ	Впервые выявленные больные, форма № 8, абс.	В том числе	Должны быть зарегистрированы для лечения (без выявленных посмертно и иностранных граждан), абс.	Фактически зарегистрированы для лечения, абс.	Разница между больными, которые должны быть зарегистрированы для лечения и фактически зарегистрированными, абс., (%)
		умершие, неизвестные диспансеру	иностранные граждане		в форме № 7-ТБ субъектов Российской Федерации	в форме № 7-ТБ управлений ФСИН России
Центральный	22 012	822	432	20 758	19 106	1 760	-108 (-0,5)
Северо-Западный	8 684	316	7	8 361	7 154	1 020	187 (2,2)
Южный	16 298	101	19	16 178	14 249	1 809	120 (0,7)
Приволжский	23 815	488	74	23 253	17 395	2 349	3 509 (14,7)
Уральский	12 574	212	13	12 349	7 641	920	3 788 (30,1)
Сибирский	25 888	721	2	25 165	21 732	3 525	-92 (-0,4)
Дальневосточный	8 366	113	7	8 246	6 927	989	330 (3,9)
Медицинский центр управления делами президента	9	0	0	9	нет данных	нет	9 (100,0)
Итого	117 646	2 773	554	114 319	94 204	12 372	7 743 (6,6)

При анализе сведений о зарегистрированных для лечения больных туберкулезом в форме № 7-ТБ обнаружены дефекты микробиологического обследования больных туберкулезом легких в противотуберкулезных учреждениях. На лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза в России было обследовано всего 76,3% [95% ДИ 75,8-76,8] впервые выявленных и 77,2% [95% ДИ 76,1-78,3] больных с рецидивом туберкулеза легких с положительным результатом культурального исследования мокроты (рисунок 1).

Рис. 1. Охват больных туберкулезом легких исследованиями на определение лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам (% от числа больных с положительным результатом культурального исследования мокроты)

Наименьшая часть больных туберкулезом легких обследована в Дальневосточном и Уральском федеральных округах: впервые выявленных 50,8% [95% ДИ 48,9-52,7] и 52,7% [95% ДИ 51,2-54,2], соответственно; рецидивов заболевания 44,7% [95% ДИ 40,2-49,2] и 52,7% [95%ДИ 48,7-56,7], соответственно. Наибольшая часть впервые выявленных больных обследована в Приволжском федеральном округе - 86,6% [95% ДИ 85,7-87,5]. По обследованию больных с рецидивом туберкулеза легких лидирует Приволжский федеральный округ 98,0% [95% ДИ 97,1-98,9]. Полученный результат свидетельствует о недостаточной осведомленности противотуберкулезных учреждений о распространении лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза. Получены данные о дефектах выявления больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. У 49,8% впервые выявленных больных туберкулезом были обнаружены полости распада в легких, что свидетельствует об их позднем выявлении. Изучены сведения об участии учреждений первичной медико-санитарной помощи в выявлении бактериовыделения методом микроскопии мокроты у наиболее опасных в эпидемическом отношении больных туберкулезом легких (впервые выявленных и с рецидивом). Установлено, что в учреждениях первичной медико-санитарной помощи выявлено бактериовыделение всего у 12,5% [95%ДИ 12,1-12,9] таких больных. Основная часть бактериовыделителей (87,5%) в дальнейшем была диагностирована в специализированных противотуберкулезных учреждениях (рисунок 2).

Рис. 2. Бактериовыделение, выявленное у больных туберкулезом легких в учреждениях первичной медико-санитарной помощи методом микроскопии мокроты от числа диагностированных в противотуберкулезных учреждениях, % [95% доверительный интервал]

По федеральным округам их доля составила в среднем от 4,9% [95% ДИ 4,0-5,8] (Уральский федеральный округ) до 16,6% [95% ДИ 15,3-17,9] (Северо-Западный федеральный округ). Наибольшая доля бактериовыделителей выявлена в учреждениях первичной медико-санитарной помощи Орловской (51,8%), Ивановской (51,4%) областях, Республике Чувашия (50,4%), Владимирской области (47,1%), Алтайском крае (44,0%), Саратовской области (41,7%), Чукотском автономном округе (40%). В 16 регионах доля бактериовыделителей, выявленных в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, составила менее 3%. Учреждения первичной медико-санитарной помощи не смогли обнаружить бактериовыделение у наиболее эпидемически опасных больных в 6 регионах.

Изучены результаты лечения когорт впервые выявленных больных туберкулезом легких, рецидивов заболевания и больных, получивших курсы повторного лечения. Эффективность основного курса химиотерапии составила 63,9%, 49,9% и 25,4%, соответственно (рисунок 3). При расчете 95% доверительного интервала для пропорции получены отклонения на 0,6%, 1,8%, 2,0%, соответственно. Кроме того, средняя эффективность лечения больных из разных групп достоверно различалась по t-критерию Стьюдента (p<0,005).



Рис. 3. Эффективность основного курса лечения больных туберкулезом легких, % [95% доверительный интервал]

У больных с рецидивом туберкулеза легких относительный риск неблагоприятного исхода в результате основного курса лечения больше, чем у впервые выявленных больных. Риск окончить основной курс лечения с исходом «умер» против исхода «эффективный курс» у них в 1,7 раза выше, чем у впервые выявленных больных. Риск окончить лечение с исходом «неэффективный курс» у них в 1,9 раза выше, чем у впервые выявленных больных (таблица 2).

Таблица 2 Риск смерти или исхода «неэффективный курс» у больных с рецидивом туберкулеза легких в сравнении с впервые выявленными больными

Исход курса лечения	Рецидив, абс.	Впервые выявленные, абс.	Относительный риск 95% доверительный интервал]
Умерли от всех причин*	1274	5958	1,74 [1,641,84]
Неэффективный курс*	2418	10067	1,91 [1,832,0]
Эффективный курс	5617	49825	-

Примечание: * Расчет по отношению к строке «эффективный курс»

Впервые выявленные больные и больные с рецидивом туберкулеза легких, не вылеченные первым курсом химиотерапии, получают повторные курсы. Согласно Приказу Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50 такие больные с бактериовыделением входят в группу «другие курсы повторного лечения». Риск окончить основной курс лечения с исходом «умер» против исхода «эффективный курс» у этой группы в 4,6 раза выше, чем у впервые выявленных больных, а с исходом «неэффективный курс» против исхода «эффективный курс» - в 4,8 раза больше (таблица 3). Это объясняется нарастанием тяжести заболевания больных, лекарственной устойчивости, а также дефектами в выявлении больных учреждениями первичной медико-санитарной помощи и обследовании в противотуберкулезных учреждениях уже при регистрации.

Таблица 3 Риск смерти или исхода «неэффективный курс» у больных из группы «другие курсы повторного лечения» в сравнении с впервые выявленными больными туберкулезом легких

Исход курса лечения	Другие курсы повторного лечения, микроскопия мокроты (+), абс.	Впервые выявленные, абс.	Относительный риск 95% доверительный интервал]
Умерли от всех причин*	1070	5958	4,58 [4,264,92]
Неэффективный курс*	1894	10067	4,76 [4,475,06]
Эффективный курс	1715	49825

Примечание: * Расчет по отношению к строке «эффективный курс»

В то же время, повторные курсы химиотерапии неэффективно леченных больных позволяют повысить суммарный результат лечения впервые выявленных больных и больных с рецидивом туберкулеза легких с 62,1 до 64,6%. Эффективность лечения объединенной когорты наиболее эпидемически опасных бациллярных больных повышается на 5,8% (таблица 4).

Таблица 4 Оценка вклада повторных курсов химиотерапии в общий результат лечения больных туберкулезом легких с бактериовыделением, подтвержденным методом микроскопии мокроты при регистрации

Группа больных	Численность исходной когорты, абс.	Исход «эффективный курс», абс., (%)	Всего вылечено больных: впервые выявленных и с рецидивом туберкулеза, % [95% доверительный интервал]	Эффективность лечения с учетом повторных курсов, абс., % [95% доверительный интервал]
Впервые выявленные	25 696	12 337 (48,0)	46,1% [45,546,7]	15 461 51,9%[51,352,5]
Рецидив	4 095	1 409 (34,4)
Другие курсы повторного лечения	6 761	1 715* (25,4)	Дополнительно вылечено 5,8% [5,56,1]

Примечание: * Условно принято за ориентировочное ежегодное число

Анализ причин недостаточной эффективности лечения больных туберкулезом легких показал, что абсолютное число впервые выявленных больных, уклонившихся от лечения, составило 10 973 человек (14,8%). К ним относились лица, досрочно прекратившие химиотерапию, и больные, выехавшие в неизвестном направлении из административной территории, где проводилось лечение (исход «выбыл»). Среди всех групп больных лица, уклонившиеся от лечения, составили 16%.

Уклонение больных от лечения (исходы «досрочное прекращение лечения» и «выбыл») составило наибольшую долю - 41% [95%ДИ 40,441,6] среди всех неблагоприятных исходов и превысило летальность больных туберкулезом от всех причин 22% [95% ДИ 21,522,5] и исход «неэффективный курс» 37% [95% ДИ 36,437,6]. Та же закономерность установлена среди всех групп больных (рисунок 4).



Рис. 4. Неблагоприятные исходы основного курса лечения больных: впервые выявленных (А), всех групп (Б), абс.; % [95% доверительный интервал]

При увеличении числа курсов лечения нарастает риск самовольного прерывания химиотерапии. Больные с рецидивом туберкулеза легких имеют риск досрочно прекратить лечение в 1,3 раза выше, чем впервые выявленные больные, а те, кто получает другие курсы повторного лечения - в 1,9 раза выше, чем впервые выявленные больные (таблицы 5.1 и 5.2).

Таблица 5.1 Риск досрочного прекращения основного курса лечения у больных рецидивом туберкулеза легких в сравнении с впервые выявленными больными

Исход курса лечения	Рецидивы	Впервые выявленные	Относительный риск [95% доверительный интервал]
Досрочное прекращение лечения	1478	7639	1,26 [1,2-1,33]
Другой исход	9782	66439

Таблица 5.2 Риск досрочного прекращения основного курса лечения у больных, которые получают другие курсы повторного лечения, в сравнении с впервые выявленными больными

Исход курса лечения	Другие курсы повторного лечения, микроскопия мокроты (+)	Впервые выявленные	Относительный риск [95% доверительный интервал]
Досрочное прекращение лечения	1304	7639	1,92 [1,82-2,03]
Другой исход	5457	66439

Проведен анализ зависимости между исходом «неэффективный курс» у впервые выявленных больных туберкулезом легких с положительным результатом культурального исследования мокроты и частотой множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в 2006 г. (форма № 7-ТБ). При этом получена высокая зависимость, коэффициент корреляции составил 0,82, p=0,012 (рисунок 5).



Рис. 5. Зависимость у впервые выявленных больных с положительным культуральным исследованием мокроты (П+) между исходом «неэффективный курс» и частотой множественной лекарственной устойчивости возбудителя

При анализе зависимости между исходом «умер от туберкулеза» у впервые выявленных больных туберкулезом легких и частотой множественной лекарственной устойчивости возбудителя заболевания также получена достоверная зависимость: r=0,73, р=0,042 (рисунок 6).

Рис. 6. Зависимость у впервые выявленных больных туберкулезом легких между исходом «умер от туберкулеза» и частотой множественной лекарственной устойчивости возбудителя

Проведенный анализ зависимости между исходом «неэффективный курс» у больных с рецидивом туберкулеза легких с положительным культуральным исследованием мокроты и частотой множественной лекарственной устойчивости возбудителя также показал достоверную корреляцию: r=0,79, p=0,021.

Изучена эффективность лечения всей когорты больных и ее частей по отдельным признакам болезни (рисунок 7).

Примечание: вверху показана доля больных в когорте (%)

Рис. 7. Эффективность лечения (%) всей когорты больных туберкулезом легких и ее частей по отдельно взятым критериям (признакам) болезни

Показатель эффективного лечения всей когорты впервые выявленных больных туберкулезом (63,9%) достоверно выше показателей эффективности лечения по отдельным признакам болезни. Так показатель эффективного лечения по критерию прекращения бактериовыделения, подтвержденного методом микроскопии мокроты, составляет 57,6%. Однако таких больных в когорте только 34,7%. Показатель эффективного лечения по критерию прекращения бактериовыделения, подтвержденного культуральным методом, составляет 60,6%, но таких больных в когорте только 41,3%. Показатель эффективного лечения по критерию закрытия полости распада составляет 51,3% и таких больных в когорте также меньше половины (48,0%). 95% доверительные интервалы, рассчитанные для пропорций, у этих групп больных составляют 0,6, 1,2, 1,0 и 1,0%, соответственно, и не пересекаются. Подобные сопоставления относятся и к оценке результатов лечения больных с рецидивом туберкулеза легких.

Кроме того, впервые выявленные больные туберкулезом с бактериовыделением имеют риск закончить лечение с исходом «неэффективный курс» в 2 раза выше, чем без бактериовыделения. Среди больных с рецидивом туберкулеза легких такая вероятность больше в 1,6 и 2,1 раза (рисунок 8).



Рис. 8. Частота (%) и риск (RR) исхода «неэффективный курс лечения» у больных туберкулезом легких в зависимости от наличия бактериовыделения (М метод микроскопии, П культуральный метод, н/д - нет данных)

При проведении анализа результативности лечения больных туберкулезом легких были определены основные причины ее низкой эффективности: социальная - уклонение больных от лечения и биологическая - множественная лекарственная устойчивость возбудителя. Кроме того, обнаружены причины, связанные с несовершенством отчетной формы № 8-ТБ, которые требуют внесения изменений в инструкцию к ее заполнению. К ним относятся: включение в исход «неэффективный курс химиотерапии» больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, которые продолжают лечение по 4 режиму химиотерапии; заполнение подтабличной строки 1001 в форме № 8-ТБ, которая противоречит российским принципам оценки эффективности лечения больных туберкулезом легких; смешение в группе «другие курсы повторного лечения» различных по тяжести и длительности наблюдения больных из разных групп диспансерного учета; отсутствие оценки курса лечения больных из группы «переведен», так как по сути эти больные попадают в исход «выбыл».