Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом

Для анализа сведений, полученных из форм № 7-ТБ и № 8-ТБ, была разработана унифицированная методика расчета показателей регистрации и результатов лечения больных (всего 45 показателей). Показатели, рассчитываемые по форме № 7-ТБ, были условно разделены на три группы:

1. Количественные показатели зарегистрированных групп больных туберкулезом (впервые выявленные; рецидив заболевания; больные туберкулезом легких; внелегочный туберкулез; туберкулез бронхов, плевры, внутригрудных лимфатических узлов);

2. Показатели, свидетельствующие о тяжести заболевания больных туберкулезом легких (впервые выявленных и с рецидивом): наличие бактериовыделения, полости распада в легких, лекарственной устойчивости возбудителя;

3. Показатели охвата больных микробиологическими методами обследования в противотуберкулезных учреждениях и объема выявления наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Для анализа сведений, содержащихся в форме № 8-ТБ, разработан алгоритм расчета показателей результата курса лечения всей когорты больных и разных эпидемических групп. Отдельно были выделены показатели закрытия полости распада у впервые выявленных больных туберкулезом легких и у больных с рецидивом туберкулеза легких. Для оценки качества и достоверности статистических сведений был специально разработан алгоритм проверки заполнения форм № 7-ТБ и № 8-ТБ.

В четвертой главе представлен анализ влияния социальных и медицинских факторов на досрочное прекращение курса химиотерапии, а также разработана методика прогноза такого исхода.

Средний возраст мужчин, прервавших лечение, составил 40,8±14,1 лет, средний возраст женщин 38,8±14,6 лет. Получены данные, что мужчины и женщины прерывают лечение с одинаковой частотой (5,6% и 4,0%, соответственно; OR=1,43 [95% ДИ 0,852,41], p>0,05). Однако среди мужчин достоверно чаще прерывают лечение лица среднего возраста от 31 до 50 лет (OR=3,04 [95% ДИ 1,715,46], p<0,05).

Изучены 24 социальных фактора, из которых выделены 11 факторов, достоверно влияющих на уклонение от лечения больных туберкулезом (p<0,05) (рисунок 9). При этом наибольшее значение имело злоупотребление алкоголем. Среди лиц, досрочно прекративших лечение, таких больных был 71%. На втором месте была группа «одинокие» (64%), которая включала лиц БОМЖ, бездомных, проживающих в одиночестве и не состоящих в браке. На третьем месте лица, не имеющие постоянного места работы (неработающие и безработные) (52%).

Примечание: вверху показано отношение шансов (OR)

Рис. 9. Доля лиц с социальными факторами риска среди больных туберкулезом, досрочно прекративших курс лечения

При детальном изучении остальных факторов риска уклонения от лечения установлено, что наиболее распространены в когорте впервые выявленных больных были курящие (56,7%). Однако высокие шансы на досрочное прекращение лечения (OR=4,1) эти лица имели из-за наличия других факторов (926 из 1 105 человек, 84%), а именно: злоупотребление алкоголем, отсутствие работы, пребывание в прошлом в местах лишения свободы, относившиеся к группе «одинокие». Среди 70 курящих больных, которые досрочно прекратили лечение, другие четыре фактора риска обнаружены у 67 (96%). Среди 858 некурящих больных, другие факторы риска были обнаружены у 81,1%. Частота уклонения от лечения у курящих больных без других факторов риска против некурящих без других факторов риска оказалась одинаковой (OR=2,74, p>0,05).

Частота уклонения от лечения у лиц, имеющих инвалидность, составила 5,5% и была в 2,9 раза выше (p<0,05), чем у группы работающих лиц (рабочие, служащие, сельскохозяйственные рабочие). Однако доля инвалидов в когорте впервые выявленных больных была мала (6,6%) и не влияла на общий результат лечения. Кроме того, из 7 инвалидов, прервавших лечение, 5 имели другие факторы риска: 2 - злоупотребляли алкоголем, 2 - были одинокими, 1 - злоупотреблял алкоголем, был одиноким и в прошлом пребывал в заключении.

Больные туберкулезом, находившиеся в прошлом в местах лишения свободы, уклонялись от лечения достоверно чаще, чем те, кто не имел такого анамнеза (OR=2,5, p<0,01). При этом частота досрочного прекращения лечения среди больных, ранее пребывавших в местах лишения свободы, составила 8,6% и значительно превысила допускаемый ВОЗ уровень 3-5% [Compendium of indicators for monitoring and evaluating National tuberculosis programs. - WHO/NTM/TB/2004.344. - 2004; MDR/XDR-TB assessment and monitoring tool. - Version 1.0. - USAID. - 2009]. Поэтому мы отнесли эту группу риска к основной.

Уровень образования больных туберкулезом также влияет на соблюдение режима лечения. Частота исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии» достоверно выше у больных с низким уровнем образования по сравнению с более высоким (² = 77,3, p<0,0001) (рисунок 10). Вместе с тем, в группе лиц с начальным, неполным средним и средним образованием другие факторы риска имели 83,6% больных. Низкий уровень образования следует рассматривать как дополнительный фактор риска уклонения от лечения и учитывать его при организации медико-санитарного просвещения больных туберкулезом.

Рис. 10. Частота (%) исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии» у больных туберкулезом легких с разным уровнем образования

Рассмотрено расстояние от места проживания больного до места проведения лечения: <5 км, от 5 до 10 км, от 11 до 20 км и более 20 км. Установлено, что чем дальше проживает больной от места лечения, тем он чаще досрочно прекращает лечение (²=34,8, p<0,05). В условиях России, где расстояния между населенными пунктами значительны, а плотность населения низкая, этот фактор риска является особенно важным. Для профилактики уклонения от лечения необходимо приближать место лечения больных к месту их проживания, либо обеспечивать им бесплатный проезд.

Установлено, что больные туберкулезом легких с бактериовыделением, определяемым методом микроскопии или культуральным исследованием мокроты, в 2,6-2,8 раза чаще досрочно прекращали лечение, чем больные без бактериовыделения (p<0,001). Кроме того, больные туберкулезом легких с бактериовыделением, определяемым методом микроскопии мокроты, достоверно чаще прекращали лечение тогда, когда получали его во время фазы продолжения химиотерапии (²=106,9, p<0,0001). Медицинские факторы риска по своей сути отражают социальные и поведенческие особенности больных, досрочно прекративших лечение. По-видимому, это связано не с патогенетическими особенностями туберкулеза, а с зависимостью между тяжелыми формами туберкулеза и социальной дезадаптацией больных. Получены данные о том, что частота досрочного прекращения лечения достоверно увеличивается в 2 раза уже при наличии предыдущих более 7 дней перерывов (p<0,05), в 3 раза - при наличии более 35 дней перерывов (p<0,05), в 4 раза - при наличии более 49 дней перерывов в лечении (p<0,05) (рисунок 11).

Примечание: вверху показано отношение шансов (OR) и р

Рис. 11. Частота (%) исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии» у больных с предыдущими перерывами лечения.

В пятой главе представлено изучение мотивации и отношение больных туберкулезом к лечению. При анонимном анкетировании получены данные о недостаточных знаниях больных туберкулезом о своем заболевании, недостаточном внимании к ним врачей и медицинских сестер. Условием ежедневного посещения медицинского учреждения и приема лекарств большинство больных хотели бы видеть материальную помощь (46,9% лечащихся больных и 68,9% досрочно прекративших лечение) и внимание медицинского персонала (24,2% и 10,3%, соответственно) (²=28,6, p<0,0001). При ответе на вопрос, какую социальную помощь хотят получать больные, чтобы лечение было успешным, выбор также остановился на материальной помощи (66,3% и 78,2%, соответственно). Однако выдача наличных денег у части больных может способствовать алкоголизации и желанию отсрочить время выздоровления. Поэтому этот метод не может быть предложен в качестве основного. При выборе вида социальной поддержки следует ориентироваться на второй выбор опрашиваемых продукты питания (41,1% и 27,6%, соответственно). Оплата расходов на проезд до места лечения и обратно является третьим по значимости выбором больных туберкулезом и может существенно повысить доступность химиотерапии для малоимущих пациентов (31,3% и 23,0%, соответственно). Обнаружено, что больные нуждаются в советах психолога несколько больше, чем в одежде и обуви (6,7% и 5,7%, соответственно, против 5,1% и 3,4%). Части больным была нужна юридическая помощь (1,2% и 2,3%, соответственно). Для обеспечения непрерывности лечения больных туберкулезом имеет значение место, где организовано лечение. Большинство больных в обеих группах предпочитали лечение на дому (65,3% и 54%, соответственно), лечиться в стационаре хотели бы только 27,4% и 8,1%, соответственно (²=166,3, p<0,0001). Среди больных, которые досрочно прекратили курс лечения, 37,9% ратовали за доставку лекарственных препаратов на дом.

Рассмотрено влияние мероприятий социальной поддержки на профилактику уклонения от лечения в группах риска по досрочному прекращению курса химиотерапии (рисунок 12).

Установлено, что при оказании социальной поддержки достоверно снижалась частота исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии» у лиц, злоупотребляющих алкоголем, не имеющих постоянного места работы, не состоящих в браке, проживающих в одиночестве, лиц БОМЖ и бездомных. Среди лиц, пребывавших в прошлом в местах лишения свободы, которым оказывалась социальная поддержка, не было зарегистрировано исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии». При оказании больным туберкулезом из групп риска социальной поддержки, шансы на досрочное прекращение курса химиотерапии снижались в 10,3-2,6 раз и не отличались от таковых у больных без факторов риска (p>0,05).

Произведена оценка результата лечения у больных туберкулезом в зависимости от оказания им социальной поддержки (таблица 6).

Примечание: Вверху показано отношение шансов (OR) и р

Рис. 12. Частота исхода «досрочное прекращение курса химиотерапии» (%) в социальных группах риска (n=1910, без умерших больных)

Таблица 6 Оценка влияния социальной поддержки больных туберкулезом легких на результат лечения (без умерших)

Исход лечения был эффективным у 94,4% больных, получавших социальную поддержку и только у 68,4% ее лишенных; 95% доверительные интервалы составили соответственно [92,995,9%] и [65,671,2%]. По-видимому, здесь может иметь значение дополнительное питание больных и более пристальное внимание со стороны медицинского персонала.

У больных, не получавших социальную поддержку, достоверно чаще имели место неблагоприятные исходы:

- «неэффективный курс» - 11,4% против 3,4% (95% ДИ [9,413,2%] и [2,24,6%]);

- «досрочно прекратил курс» - 8,6% против 1,2% (95% ДИ [6,910,3%] и [0,51,9%]);

- «выбыл» 11,7% против 1,0% (95% ДИ [9,813,6%] и [0,41,6%]).

Таким образом, оказание социальной поддержки больным туберкулезом позволяет резко снизить долю лиц, уклоняющихся от лечения (исходы «досрочно прекратил курс» и «выбыл») и повысить общую эффективность лечения.

Среди когорты больных, получавших социальную поддержку, частота досрочного прекращения лечения во всех регионах, принимавших участие в исследовании, не превышала 1,8%, в то время как среди не получавших больных достигала 13,4%.

Назначение социальной поддержки впервые выявленным больным туберкулезом позволило повысить эффективность курса лечения до 80% и более в 5 из 6 исследуемых регионах. В Республике Марий-Эл, где социальная поддержка больным туберкулезом в то время не оказывалась, эффективность лечения составила 62%.

В шестой главе представлены результаты оценки уровня знаний врачей-фтизиатров по вопросам организации лечения больных туберкулезом, режимов назначения химиотерапии и заполнения отраслевой учетно-отчетной документации.

Оценены исходные знания врачей-фтизиатров по числу неправильных ответов в тесте (таблица 7).

Таблица 7 Исходный уровень знаний врачей-фтизиатров

Примечание: n - число врачей, участвовавших в исследовании

Высокий уровень знаний показали 25,5% врачей, допустив в тесте от 0 до 6 ошибок. Из них ответили на тест без ошибок 5 человек (2,3%). 45,0% опрошенных показали средний уровень знаний, допустив в тестах от 7 до 12 ошибок. 24,0% опрошенных показали низкий уровень знаний (от 13 до 18 ошибок). Более 18 ошибок допустили только 5,5% опрошенных. Максимальное число ошибок (26) допустил один врач, еще два врача допустили 24 и 23 ошибки.

Оценены исходные знания всех тестированных фтизиатров по доле правильных ответов на каждый вопрос. Высокий уровень знаний врачи показали по 11 из 30 заданных вопросам (36,7%). Наибольшую долю правильных ответов врачи дали на вопрос о том, что на темпы снижения заболеваемости туберкулезом влияют социальные условия, состояние здравоохранения, уровень культуры населения и организации медицинской помощи (96,1±1,3%; M±у). Не вызвали затруднений вопросы, связанные с ежедневной работой фтизиатров: кратность культурального исследования мокроты до начала лечения, заполнение учетной формы № 01/ТБ-у «Медицинская карта лечения больного туберкулезом», контроль приема противотуберкулезных препаратов, критерии оценки эффективности лечения больных туберкулезом, формирование первичной лекарственной устойчивости микобактерий.

Средний уровень знаний был получен по 12 из 30 заданных вопросам (40,0%). К ним относились вопросы, касающиеся текущей и заключительной дезинфекции в очагах туберкулезной инфекции, назначения суточных доз изониазида и принципах химиотерапии, кратности культурального исследования мокроты в конце интенсивной фазы химиотерапии, длительности интенсивной фазы лечения по режиму 2А, формирования вторичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, ведения журнала 03/ТБ-у «Журнал регистрации больных туберкулезом», составления квартального отчета по форме № 8-ТБ.

Низкий уровень знаний был получен по 7 из 30 вопросам (23,3%). Вызвали затруднения вопросы о выборе места лечения впервые выявленных больных туберкулезом (56,7±25,5% правильных ответов), оперативном лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (59,2±11,8%), назначении лекарственных препаратов (56,7±18,0%), клиническом минимуме обследования взрослого пациента в учреждениях первичной медико-санитарной помощи при подозрении на туберкулез (59,6±6,9%). Наибольшие затруднения вызвали вопросы о назначении режима химиотерапии 2Б (40,9±29,6% и 42,7±21,6% правильных ответов) и о диагностических методах, позволяющих верифицировать диагноз туберкулеза легких (40,7±15,7%).

После проведения 5-дневного тематического обучающего семинара был оценен итоговый уровень знаний (рисунок 13). По 29 из 30 вопросам (96,7%) фтизиатрами была допущена минимальная частота неправильных ответов (от 0 до 13%). Это доказывает важность проведения подобных курсов, семинаров, тренингов с целью оперативного повышения знаний врачей-фтизиатров по основным вопросам организации лечения больных туберкулезом.

Рис. 13. Итоговый уровень знаний фтизиатров после 5-дневных семинаров (доля неправильных ответов по каждому вопросу теста, %)

В седьмой главе представлена методология определения потребности в противотуберкулезных препаратах. Для проведения расчета потребности в противотуберкулезных препаратах в субъектах Российской Федерации, а также для планирования закупок из средств федерального бюджета, была разработана специальная методика. Расчет проводился на основании среднего числа таблеток (капсул, флаконов) каждого противотуберкулезного препарата, необходимого для назначения одному лицу на курс с учетом стандартных режимов химиотерапии, длительности химиопрофилактики, противорецидивных курсов, тест-терапии, режима лечения осложнений иммунизации вакциной БЦЖ и перерывов в лечении. Дополнительно учитывали сведения о запасе противотуберкулезных препаратов на конец предыдущего года и предполагаемые поставки лекарств из различных источников. Методика определяет полицевую потребность в противотуберкулезных препаратах на весь курс лечения каждого больного и профилактики здоровых лиц. Сведения для расчетов получали из отчетной документации: формы № 2-ТБ «Сведения о больных, зарегистрированных для лечения», утвержденной Приказом Минздрава России от 13 февраля 2004 г. № 50, а также из формы № 030-4/у «Карта диспансерного наблюдения больного туберкулезом» и формы № 33 «Сведения о больных туберкулезом», утвержденной Постановлением Росстата от 11 ноября 2005 г. № 80.

Для автоматического расчета потребности в противотуберкулезных препаратах в субъектах Российской Федерации и исключения арифметических ошибок в расчете специально разработана унифицированная электронная форма. Она состоит из одного файла программы Excel с заложенными неизменяемыми формулами и коэффициентами. Все сведения при работе с унифицированной электронной формой вносят ответственные лица противотуберкулезного учреждения субъекта Российской Федерации, имеющие навыки работы с компьютером. Их специального обучения, а также дополнительного программного обеспечения, не требуется. Промежуточные и конечные результаты рассчитываются автоматически.

Информация, полученная по результатам заполнения унифицированной электронной формы в 82 субъектах Российской Федерации, позволила анализировать частоту назначения противотуберкулезных препаратов для лечения больных и для других курсов. Химиопрофилактика составила абсолютное большинство среди всех назначений противотуберкулезных препаратов в 2006 году - 56,9% (рисунок 14).

Рис. 14. Причина назначения противотуберкулезных препаратов (%)

Из общего числа назначений противотуберкулезных препаратов, химиотерапия составила только 18,3%, в том числе 10,4% - по 1 режиму, 2,8% - по 3 режиму. Режимы, предусматривающие применение препаратов 2-го ряда, были назначены в 2,5% случаев (2Б - 1,3% и 4 - 1,2%). Следовательно, в количественном отношении по числу назначений в настоящее время наибольшую значимость имеет адекватное распределение противотуберкулезных препаратов 1-го ряда.

Установлено, что в 82 субъектах Российской Федерации общее число случаев назначения противотуберкулезных препаратов составило 756 995 или 49,5% от числа состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах по всем группам (таблица 8).

Таблица 8 Оценка числа лиц, ежегодно нуждающихся в назначении противотуберкулезных препаратов

Примечание: * ГДН - группа диспансерного наблюдения

** ГДУ - группа диспансерного учета

Получали лечение по поводу активного туберкулеза 140 262 (48,5% от состоящих на учете в I и II группах диспансерного наблюдения). При этом по данным формы № 33 Росстата, на конец 2006 года на учете в противотуберкулезных учреждениях состояло 289 015 больных активным туберкулезом. В тот же год для лечения было зарегистрировано 107 306 больных (впервые выявленных и с рецидивом туберкулеза) (форма № 7-ТБ). Разница между числом лечившихся больных из всех групп по данным заполнения электронной формы и сведениями формы № 7-ТБ (только впервые выявленные больные и рецидивы туберкулеза) составляет 32 956. Можно с уверенностью предположить, что в основном эта разница обусловлена больными, которые получают повторные курсы лечения, сведений о которых в форме № 7-ТБ нет. Однако, по данным формы № 33 Росстата, во 2А группе диспансерного наблюдения состоит еще 66 876 больных хроническим туберкулезом, лечение которых может быть эффективным. Сопоставление приведенных выше цифр позволяет с достаточной долей уверенности констатировать неполную регистрацию лечения лиц с хроническим течением туберкулезного процесса.

Анализ планирования и проведения лечения больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя установил следующее. По данным заполнения унифицированной электронной формы в 2006 г. зарегистрировано для лечения по режиму 4 химиотерапии 8 712 больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (сведения получали из формы № 2-ТБ). В то же время по форме № 33 Росстата состоит на учете на конец года 24 055 больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, из них с первичной - 4 056, вторичной - 2246, вновь заболело туберкулезом из снятых с учета больных 601 и переведено из других учреждений в течение года 2 254. Всего в форме № 33 Росстата было зарегистрировано 9 157 таких больных. Следовательно, можно предположить, что определенная часть больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью не получала лечение или лечение не было зарегистрировано. Не исключено, что одним из факторов, сдерживающих назначение адекватного лечения больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, является отсутствие или высокая стоимость препаратов.

Произведен расчет ориентировочной стоимости закупки противотуберкулезных препаратов в 2007 году для обеспечения всех нуждающихся лиц. Для этого сложили расчетную потребность регионов, заявки федеральных НИИ фтизиопульмонологии/туберкулеза и санаториев. Полученные цифры в условных единицах действующего вещества разделили пропорционально наименованиям формируемого ассортимента лекарств и пересчитали с учетом ориентировочной цены упаковки каждого препарата (в ценах 2007 года). Общая стоимость потребности противотуберкулезных препаратов 2-го ряда для лечения относительно небольшого числа больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя составила 2,852 млрд. рублей, что в 9,4 раза больше, чем противотуберкулезных препаратов 1-го ряда для лечения и профилактики. Это требует персонифицированного учета больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, мониторинга назначения противотуберкулезных препаратов 1-го и 2-го ряда и определения их текущего расхода с учетом разных причин, влияющих на длительность курса химиотерапии.

Разработана методика расчета потребности в противотуберкулезных препаратах для формирования федерального резерва на 2000 человек (таблица 9).

Таблица 9 Расчет потребности резерва противотуберкулезных препаратов на курс лечения 2000 больных туберкулезом

Для этого была определена доля зарегистрированных больных, получавших лечение по 1, 3, 2а, 2б и 4 режимам химиотерапии. Она составили соответственно 56,1%, 14,9%, 15,8%, 7,0%, 6,2%. Разделив число 2000 пропорционально полученным долям, получили сведения об ориентировочном числе лиц, на которые необходимо рассчитывать федеральный резерв. Результат был введен в электронную форму и пересчитан на соответствующие единицы измерения.

Выводы

1. В учреждениях первичной медико-санитарной помощи бактериовыделение методом микроскопии мокроты выявлено у 12,5% больных туберкулезом легких. Основная часть бактериовыделителей (87,5%) диагностирована в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Позднее выявление с наличием полости распада среди зарегистрированных для лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких отмечено в 49,8%.

2. В 2006 году 6,6% впервые выявленных больных туберкулезом не были зарегистрированы для лечения. Для планирования организационных мероприятий необходимы регистрация для лечения всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивом заболевания, а также дополнительные отчетные сведения о регистрации повторных курсов химиотерапии, в том числе среди лиц с хроническим течением заболевания.

3. В лечении больных туберкулезом легких наиболее эффективен первый основной курс (у впервые выявленных в 2005 году - 63,9% [95% ДИ 63,664,2], с рецидивом заболевания - 49,9% [95% ДИ 49,050,8]). Недостатки первого курса лечения приводят к формированию когорты тяжелых больных с бактериовыделением, нуждающихся в повторных курсах. Эффективность повторных курсов ниже - 25,4% [95% ДИ 24,426,4], однако они позволяют повысить суммарную эффективность лечения не менее чем на 5,8% [95% ДИ 5,56,1].

4. Основным показателем, отражающим результат лечения больных туберкулезом легких, является показатель эффективности лечения всей когорты больных с учетом исчезновения всех признаков болезни. Он выше показателей эффективности лечения по отдельным признакам болезни у части больных в когорте (p<0,05). Дополнительными показателями эффективности лечения являются прекращение бактериовыделения по данным микроскопии или культурального исследования мокроты, закрытие полости распада. Бактериовыделение является фактором повышенного риска неэффективного лечения (RR от 1,64 до 2,12, p<0,05).

5. На эффективность лечения больных туберкулезом легких отрицательно влияют две основные причины. Первая из них - социальная, в виде уклонения больных от лечения. На эту причину приходится 41% [95% ДИ 40,441,6] неблагоприятных исходов. Вторая причина - биологическая. Это множественная устойчивость возбудителя туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Она коррелирует с исходом «неэффективный курс» у впервые выявленных больных, больных с рецидивом туберкулеза легких и летальностью среди впервые выявленных больных (р<0,05).

6. Наиболее важными социальными факторами риска в плане уклонения больных туберкулезом от лечения являются: злоупотребление алкоголем (OR=7,38 p<0,05), одиночество (лица БОМЖ, бездомные, проживающие одни и не состоящие в браке) (OR от 1,7 до 9,18, p<0,05), отсутствие постоянного места работы (неработающие и безработные) (OR=4,85, p<0,05), пребывание в прошлом в местах лишения свободы (OR=2,53, p<0,05). Дополнительно имеют значение только начальное и среднее образование (OR=2,31, p<0,05), проживание больного далее 5 км от места лечения (OR=1,87, p<0,05). Медицинскими факторами риска являются наличие бактериовыделения при регистрации больного (OR от 2,57 до 2,78, p<0,001) и факт лечения в фазе продолжения химиотерапии (²=106,9, p<0,0001). Мужчины и женщины прерывают лечение с одинаковой частотой: 5,6% и 4,0%, соответственно (OR=1,43, p>0,05). Среди мужчин чаще прерывают лечение лица в возрасте от 31 до 50 лет (OR=3,04, p<0,05).

7. Для прогнозирования уклонения больных от лечения необходимо учитывать их поведение во время основного курса химиотерапии. Суммарные перерывы в лечении более 7 дней по вине больного увеличивают риск (OR) уклонения от лечения в 2,1 раза, более 35 дней - в 3,1 раза, более 49 дней - в 3,9 раза (p<0,05).

8. Социальная поддержка является действенным стимулом, нивелирующим риск досрочного прекращения курса лечения у лиц, злоупотребляющих алкоголем, одиноких, не имеющих постоянного места работы и ранее пребывавших в местах лишения свободы (p>0,05). Эффективность основного курса лечения при этом повышается и составляет более 80%.

9. При тестировании знаний фтизиатров по основным вопросам организации лечения больных туберкулезом и заполнения учетно-отчетной документации исходный высокий уровень знаний был получен в ответах на 36,7% вопросов. После проведения краткосрочных тематических 5-дневных семинаров итоговый высокий уровень знаний достигнут при ответах на 96,7% вопросов.

10. На основной курс химиотерапии приходится 18,3% всех фактов назначения противотуберкулезных препаратов. Остальные 81,7% приходятся на профилактические курсы, тест-терапию, лечение осложнений иммунизации вакциной БЦЖ. Лечение препаратами 2-го (резервного) ряда назначают лишь в 2,5% случаев. Стоимость необходимых препаратов 2-го ряда для лечения больных туберкулезом с множественной устойчивостью возбудителя к противотуберкулезным лекарствам в 9,4 раза больше, чем препаратов 1-го ряда для лечения, профилактики и тест-терапии.

Практические рекомендации.

1. На уровне органов управления здравоохранением субъектов Российской Федераций при поддержке органов законодательной и исполнительной власти необходимо внедрить комплекс мероприятий по повышению мотивации больных туберкулезом к лечению. Этот комплекс должен включать:

- материальное стимулирование больных из групп риска по уклонению от лечения (продуктовые наборы);

- оплату проезда до места лечения;

- приближение места лечения к месту жительства больного;

- психологическую и юридическую помощь;

- санитарно-просветительскую работу;

- повышение гуманной составляющей отношения медицинского персонала к больным.

2. Определять потребность в противотуберкулезных препаратах в противотуберкулезных учреждениях субъектов Российской Федерации необходимо в соответствии с методикой полицевого расчета для всех случаев назначения лекарственных средств.

3. Проводить расчет показателей регистрации и результатов лечения больных туберкулезом по формам № 7-ТБ и № 8-ТБ в противотуберкулезных учреждениях необходимо в соответствии с разработанным методом.

4. Для усовершенствования инструкций к отчетным формам № 2-ТБ, № 7-ТБ, № 8-ТБ и ликвидации статистических причин недостаточной эффективности лечения больных туберкулезом легких по сведениям формы № 8-ТБ необходимо учитывать следующие предложения:

- алгоритм проверки правильности заполнения отчетных форм № 7-ТБ и № 8-ТБ;

- в строке 3, таблицы 2000, формы № 7-ТБ указывать больных с отрицательным культуральным исследованием мокроты на микобактерии туберкулеза и отсутствием данных ее выполнении;

- не заполнять подтабличную строку 1001 в форме № 8-ТБ;

- ввести исход «продолжает лечение в группе больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя» или указывать число больных, которые продолжают лечение по 4 режиму;

- отдельно оценивать исходы лечения у больных туберкулезом без множественной лекарственной устойчивости возбудителя, которые получают другие курсы повторного лечения;

- ввести понятие «переведен» для лиц, переведенных для продолжения лечения в другой субъект Российской Федерации или ведомство. Отметку «переведен» и дату запроса о результатах лечения проставлять в журнале № 03-ТБ/у;

- повторно оценивать результаты лечения всей когорты больных туберкулезом не ранее чем через 2 года с учетом результатов лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью, неэффективным курсом и досрочно прекративших лечение;

- упорядочить регистрацию хронических больных:

а) 2А группу диспансерного наблюдения регистрировать в группе «после неэффективного курса химиотерапии (без множественной лекарственной устойчивости возбудителя)» или, при наличии множественной лекарственной устойчивости - в группе «лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя» или отдельной статистической форме;

б) ввести группу «хронические больные» и в ней регистрировать лиц из 2Б группы диспансерного наблюдения;

- оценку лечения хронических больных из 2Б группы диспансерного наблюдения проводить по следующим критериям: улучшение, значительное улучшение, без перемен, умер от туберкулеза, умер от других причин, досрочно прекратил курс, выбыл, уменьшение массивности бактериовыделения;

- заменить прежнюю группу «переведен» на «прибыл для продолжения лечения» с обязательной подачей сведений о результатах курса лечения в учреждение, где больной ранее состоял на учете;

- подавать форму № 2-ТБ в виде годовой отчетности.

5. Для оперативного повышения профессиональных знаний фтизиатров по организации лечения больных туберкулезом в дополнение к существующей системе последипломной подготовки во всех противотуберкулезных учреждениях рекомендуется ежегодно проводить краткосрочные тематические курсы, семинары, школы и тренинги, содержание которых должно определяться на основании предварительного тестирования знаний врачей.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Богородская Е.М., Якубовяк В., Борисов С.Е., Данилова И.Д. Группы риска по досрочному прекращению химиотерапии и социальная поддержка // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 15-й; Учред. конгр. Евроазиат. респиратор. о-ва, 1-й: сб. тез. - М., 2005.- С. 158-158.

2. Богородская Е.М., Якубовяк В., Борисов С.Е., Данилова И.Д., Ломакина О.Б. Влияние социальной поддержки на отношение к лечению больных туберкулезом // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 15-й; Учред. конгр. Евроазиат. респиратор. о-ва, 1-й: сб. тез. - М., 2005. - С. 158-158.

3. Богородская Е.М., Данилова И.Д., Ломакина О.Б. Формирование у больных туберкулезом стимулов к выздоровлению и соблюдению режима химиотерапии // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 3. - С. 46-64.

4. Богородская Е.М., Пучков К.Г., Борисов С.Е., Перельман М.И. Первые результаты внедрения Приказа Минздрава России № 50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза» // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 5. - С. 3-7.

5. Богородская Е.М. Оценка эффективности отдельных курсов лечения // Всерос. совещ. главных врачей и руководителей организационно-методических отделов противотуберкулезных учреждений РФ (приказ Минздравсоцразвития России № 714 от 16.11.2007): прогр., сб. докл., кат. участников / Минздравсоцразвития [и др.] - М., 2007. - C. 7-17.

6. Богородская Е.М. Закономерности эпидемического процесса. // в кн. Фтизиатрия: нац. рук. / под ред. М.И. Перельмана. - М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. - Гл. 8. - С. 113-119.

7. Богородская Е.М. Международные программы борьбы с туберкулезом и участие в них России // в кн. Фтизиатрия: нац. рук. / под ред. М.И. Перельмана. - М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. - Гл. 4. - С. 68-72.

8. Богородская Е.М., Пучков К.Г., Стерликов С.А. Факторы повышенного риска заболевания туберкулезом // в кн. Фтизиатрия: нац. рук. / под ред. М.И. Перельмана. - М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. - Гл. 9. - С. 120-122.

9. Богородская Е.М., Пучков К.Г., Стерликов С.А. Всемирная эпидемия туберкулеза // в кн. Фтизиатрия: нац. рук. / под ред. М.И. Перельмана. - М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. - Гл. 10. - С. 123-129.

10. Богородская Е.М., Шилова М.В. Эпидемиология туберкулеза в России // в кн. Фтизиатрия: нац. рук. / под ред. М.И. Перельмана. - М.: ГЭОТАР-Медия, 2007. - Гл. 11. - С. 130-137.

11. Богородская Е.М., Пучков К.Г., Перельман М.И. Сравнение первых результатов мониторинга химиотерапии больных туберкулезом легких в России с традиционными показателями ф.33 // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - C. 47-47.

12. Малиев Б.М., Богородская Е.М., Борисов С.Е., Стерликов С.А., Иванушкина Т.Н., Шилова М.В., Попов С.А., Аксенова В.А., Лавров В.Н., Пучков К.Г.,. Сенчихин П.В Роль федерального НИИ фтизиопульмонологии в оказании организационно-методической помощи противотуберкулезной службе субъектов РФ // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - C. 59-59.

13. Богородская Е.М., Антонова Н.В., Пучков К.Г., Иванушкина Т.Н., Стерликов С.А., Сенчихин П.В., Борисов С.Е., Соколова Г.Б., Перельман М.И. Современные аспекты расчета потребности в противотуберкулезных препаратах // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - C. 45-46.

14. Богородская Е.М., Пучков К.Г. Что скрывается под маской рецидива туберкулеза легких? // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - C. 46-47.

15. Богородская Е.М., Иванушкина Т.Н., Стерликов С.А., Соколова Г.Б., Перельман М.И. Расчет потребности в противотуберкулезных препаратах: метод. рекомендации / НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова. - М., 2007. - 18 с.

16. Малыхина Т.И., Амельченко А.А., Кокотов Ю.Я., Богородская Е.М. Результаты лечения когорты впервые больных туберкулезом легких через два года от регистрации на примере пилотного проекта, реализуемого в Белгородской области // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Рос. съезда фтизиатров. - М., 2007. - C. 59-60.

17. Богородская Е.М., Шилова М.В., Борисов С.Е., Данилова И.Д., Якубовяк В., Белиловский Е.М. Контроль эффективности лечения в России // в сб. Туберкулез в Российской Федерации. 2007: аналит. обзор осн. статист. показателей по туберкулезу, используемых в Рос. Федерации / под. ред. М.И. Перельмана, Ю.В. Михайловой. - М., 2008. - С. 66-77.

18. Богородская Е.М., Антонова Н.В., Перельман М.И., Пучков К.Г., Иванушкина Т.Н., Стерликов С.А. Способ расчета потребности в противотуберкулезных препаратах в РФ // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 3. - С. 3-10.

19. Богородская Е.М., Стерликов С.А. Результаты лечения больных туберкулезом легких // Ж. Здравоохранение Рос. Федерации. - 2008. - № 3. - С. 19-24.

20. Богородская Е.М., Пунга В.В. Организация противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне. Разд. 8: Расчёт потребностей и обеспечение постоянного запаса препаратов и других материалов: пособие для врачей / под ред. М.И. Перельмана // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 4. - С. 47-64.

21. Богородская Е.М., Пунга В.В. Организация противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне. Разд. 10: Проведение кураторских визитов: пособие для врачей / под ред. .М.И. Перельмана // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 5. - С. 49-54.

22. Богородская Е.М., Стерликов С.А., Попов С.А. Проблемы формирования эпидемиологических показателей по туберкулезу // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 7. - С. 8-14.

23. Богородская Е.М. Организационные принципы при различном отношении больного туберкулезом к лечению // Организация лечения больных туберкулезом: материалы Всерос. совещания гл. врачей и рук. орг.-метод. отд. противотуберкулез. учреждений Рос. Федерации (01-02 июля 2008 г.) / НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, ООО «Рос. о-во фтизиатров»; гл. ред. М.И. Перельман. - М., 2008. - С. 41-44.

24. Богородская Е.М., Стерликов С.А., Борисов С.Е. Отказ от лечения - основная причина низкой эффективности лечения больных туберкулезом // Организация лечения больных туберкулезом: материалы Всерос. совещания гл. врачей и рук. орг.-метод. отд. противотуберкулез. учреждений Рос. Федерации (01-02 июля 2008 г) / НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, ООО «Рос. о-во фтизиатров»; гл. ред. М.И. Перельман. - М., 2008. - С. 45-50.

25. Стерликов С.А., Аксенова В.А., Богородская Е.М., Пучков К.Г. Эффективна ли химиопрофилактика и превентивная терапия латентной туберкулёзной инфекции в России? // Ж. Социальные аспекты здоровья населения. - 2008.- № 6. - Доступ: http://vestnik.mednet.ru/content/view/68/30.

26. Малыхина Т.И., Амельченко А.А., Богородская Е.М. Мониторинг отрывов от лечения и мероприятия по их предупреждению на примере Белгородской области за период 2003-2006 гг. // Организация лечения больных туберкулезом: материалы Всерос. совещания гл. врачей и рук. орг.-метод. отд. противотуберкулезных учреждений РФ (01-02 июля 2008 г.). - М., 2008. - С. 60-62.

27. Богородская Е.М., Михайлова Л.А., Данилова И.Д., Белиловский Е.М. Расчет показателей регистрации и лечения больных туберкулезом с использованием когортного анализа / Метод. рекомендации. Утв. 28.10.2008 г. на Ученом совете НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, Протокол № 8, М., 2009. - 22 с.

28. Богородская Е.М. Больные туберкулезом: мотивация к лечению // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 2. - С. 3-11.

29. Якубовяк В., Богородская Е.М., Борисов С.Е., Данилова И.Д., Ломакина О.Б., Курбатова Е.В. Программа социальной поддержки в обеспечении мотивации больных туберкулезом к лечению // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 3. - С. 18-24.

30. Богородская Е.М., Ольховатский С.Ю., Борисов С.Е. Юридические аспекты принудительной госпитализации больных туберкулезом, уклоняющихся от лечения // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 4. - С. 8-14.

31. Богородская Е.М., Борисов С.Е., Иванушкина Т.Н., Клевно Н.И. Оценка профессиональной подготовки врачей-фтизиатров в регионах России // Ж. Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 5. - С. 60-63.

32. Jakubowiak W., Danilova I., Bogorodskaya E., Borisov S., Malakhov K. Reducing default rates in Russia requires support for providers and patients // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2004. - Vol. 8, N 11, Suppl. 1. - P. 24-24. - World Conf. on Lung Health of the Int. Union against Tuberculosis and Lung Dis. (IUATLD), 35^th : abstr. book.

33. Jakubowiak W.M., Bogorodskaya E.M., Danilova I.D., Kourbatova E.V. Social support and treatment success in new pulmonary TB cases // Int. J. Tuberc. Lung Dis. -2006. - Vol. 10, N 11. - P. 243-243. - World Conf. on Lung Health of the Int. Union against Tuberculosis and Lung Dis. (IUATLD), 35^th : abstr. book.

34. Jakubowiak W.M., Bogorodskaya E.M., Danilova I.D., Kourbatova E.V. Association between treatment interruptions and treatment default in new tuberculosis patients in Russia // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2006. -Vol. 10, N 11. - P. 68-68. - World Conf. on Lung Health of the Int. Union against Tuberculosis and Lung Dis. (IUATLD), 37^th :abstr. book.

35. Jakubowiak W.M., Bogorodskaya E.M., Borisov S.E., Danilova I.D., Kourbatova E.V. Risk factors associated with default among new pulmonary TB patients and social support in six Russian regions // Int J Tuberc Lung Dis. - 2007. - Vol.11, N 1. - P. 1-8.

36. Jakubowiak W.M., Bogorodskaya Е.M., Borisov S.E., Danilova I.D., Lomakina O.B., Kourbatova E.V. Social support and incentives programe for patients with tuberculosis: experience from Russian Federation // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2007. - Vol. 11, N 11. - P. 1210-1215.

37. Jakubowiak W.M., Bogorodskaya E.M., Borisov S.E., Danilova I.D., Kourbatova E.V. Treatment default among smear-positive pulmonary TB patients in Russian regions [Correspondence] // Int. J. Tuberc. Lung Dis. - 2007. - Vol. 11, N 3. - P. 353-354.

38. Kakorina Y.P., Perelman M.I., Bogorodskaya E.M. Global tuberculosis control - surveillance, planning, financing, Europe, Russian Federation // WHO Report 2007, WHO/HTM/TB/2007.376. - P. 221-234.

39. Jakubowiak W.M., Bogorodskaya E.M., Borisov S.E., Danilova I.D., Lomakina O.B., Kourbatova E.V. Impact of socio-psychological factors on treatment adherence of new TB patients in Russia // Tuberculosis (2008) xx, - P. 1-8.

40. Размещено на Allbest.ru