Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексном лечении печеночной недостаточности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Специальность - Хирургия

на тему: Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексном лечении печеночной недостаточности

Выполнила:

Александрова Ирина Владимировна

Москва - 2009

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им.Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Евгений Александрович Евдокимов, Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Ермолов

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Борис Романович Гельфанд, доктор медицинских наук, профессор Михаил Борисович Ярустовский, доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Фомин

Ведущая организация - Российский научный центр хирургии им.Б.В.Петровского РАМН

Защита состоится «____»___________2009г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129010, г.Москва, Большая Сухаревская площадь, д.3

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского.

Автореферат разослан «__________________» 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев.

Сокращения, используемые в диссертации

АД - артериальное давление

АД сред. - среднее артериальное давление

АлД - альбуминовый диализ

АЛТ - аланиновая аминотрансфераза

АСТ - аспарагиновая аминотрансфераза

ГГТП - гаммаглютаматтранспептидаза

ГРС - гепаторенальный синдром

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

Ig - иммуноглобулин

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛО - лист ожидания трансплантации печени

МАРС - молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система

ОПечН - острая печеночная недостаточность

ОТП - операция трансплантации печени

ПА - плазмаферез

ПБЦ - первичный билиарный цирроз

ПВВГФ - продленная вено-венозная гемофильтрация

ПН - печеночная недостаточность

ПСХ - первичный склерозирующий холангит

РИ - резистивный индекс

РФП - радиофармпрепарат

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ФПН - фульминантная печеночная недостаточность

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦП - цирроз печени

ЩФ - щелочная фосфатаза

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема лечения печеночной недостаточности сохраняет свою актуальность и в наши дни, являясь одной из важных и сложных проблем медицины. Отмечается тенденция к значительному росту заболеваемости, в частности острыми вирусными гепатитами и алкогольной болезнью печени (Хазанов А.И.,2003; Майер К.П.,2004; Ивашкин В.Т. и Маевская М.В.,2007). Существующая в настоящее время стандартная медикаментозная терапия (СМТ) направлена на возможность спонтанной регенерации при острых поражениях печени, а также на лечение осложнений и профилактику дальнейшего прогрессирования заболевания у пациентов с хронической печеночной недостаточностью (Хазанов А.И. 1998,2006; Иваников И.О., 2003; Радченко В.Г.,2005; Майер К.П.,2004). Печень является единственным органом организма, не только по обилию функций, но и, в первую очередь, обладающим уникальной возможностью регенерации и функциональной реабилитации. (Starzl T., Bell R., Beart R. et al. 1975, Цирульникова О.М., 2004).

Несмотря на определенные успехи современной интенсивной терапии, летальность пациентов при острой печеночной недостаточности, или острой декомпенсации хронической печеночной недостаточности, остается неприемлемо высокой и не снижается ниже 60%, даже в специализированных гепатологических центрах (Kamath P.S.,et al.,2001; Kim W.R., Braun R.S., 2002; D^, Amigo G., et al., 2006). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) среди причин смерти, печеночная недостаточность стабильно занимает шестое место (Kamath P.S.,2001; Cardenas A., et al., 2005; D^, Amigo G., et al., 2006).

Причиной высокой летальности являются осложнения, присоединяющиеся по мере прогрессирования основного заболевания и приводящие к развитию полиорганной недостаточности, в терминальной стадии хронического диффузного заболевания печени. Декомпенсация хронических заболеваний печени часто ассоциируется с полиорганной дисфункцией, включающей гемодинамическую нестабильность, развитие почечной и церебральной дисфункции, что приводит к высокому риску летального исхода (Буеверов А.О., Маевская М.В.,2005; Bulterwarth R.F.,2000;

Strkureja W.,et al.,2005; D^, Amigo G., et al., 2006; Kamath P.S., Kim W.R.,2007).

У пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью и терминальной стадией хронических заболеваний печени стандартная медикаментозная терапия оказывается неэффективной (O^, Gready J.G.,1989 Gotthardt D.,2007). Надежды и успехи современной гепатологии во многом связаны со значительным прогрессом современной медицины, и, в первую очередь, с возможностью выполнения операции трансплантации печени, безнадежным ранее пациентам. Однако и этот метод лечения, из-за недостатка донорских органов, или длительного времени ожидания операции, не может обеспечить всех нуждающихся пациентов.

Нарушение синтетической, метаболической и детоксицирующей функции печени при ее поражении приводит к накоплению различных токсических субстанций, таких как аммиак, медиаторы оксидативного стресса, желчные кислоты, оксид азота, лактат, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, эндогенные бензодиазепины, индолы, меркаптаны, воспалительные цитокины. В результате развиваются системные поражения - нарушения циркуляции, приводящие к гипертоническому типу кровообращения, коагуляционные и иммунологические расстройства. В дополнение имеет место вторичное поражение печени вследствие избытка воспалительных медиаторов и метаболитов оксидативного стресса, что приводит к клинической манифестации полиорганной дисфункции с последующим присоединением септических осложнений. Этот сложный патогенез порождает различные теоретические и патофизиологические подходы к восстановлению функции печени при печеночной недостаточности (Mitzner S., Stange J., 1996; Kramer L., Gendo A., 1997; Matsubara S., Okabe K., 1990; Kapatanoglu L., Brei A.N., 2000; Evenepoel P.W., et al., 2005).

Удаление из циркуляторного русла патологических метаболитов, воспалительных факторов и вазоактивных субстанций возможно только при использовании экстракорпоральной гемокоррекции. (Jalan R., Williams R.,2002; Stange J., et al., 2002; Davenport A., 2003; Evenepoel P.W., et al.,2005).

Создание и использование, искусственных систем поддержки функции печени, является основной идеей современной интенсивной терапии пациентов с печеночной недостаточностью, позволившей снизить летальность с 85% до 60%. (Kim W.R., Brown R.S., 2002; Wilmer A., et al., 2002; Isoniemi H., et al., 2005;Laleman W., et al., 2006; Ronco C., 2007)

За последние 20 лет опубликовано немало исследований использования методов экстракорпоральной гемокоррекции в лечении печеночной недостаточности как острой, так и хронической. Сведения литературы противоречивы, в основном основаны на анализе результатов лечения малочисленных и разнородных групп пациентов. Работы, оценивающие комплексное применение различных методов экстракорпоральной детоксикации в доступной литературе отсутствуют, традиционно большинство гепатологических клиник в нашей стране, придерживается консервативной тактики ведения пациентов. Существуют разногласия в определении лечебной тактики при тяжелых поражениях печени, особенно при фульминантном варианте течения заболевания. До сих пор нет единого мнения об эффективности плазмафереза и продленной гемофильтрации при тяжелых поражениях печени.

Таким образом, неуклонный рост числа пациентов с печеночной недостаточностью, неоднозначность подходов в вопросах лечебной тактики и неудовлетворительные результаты лечения определяют необходимость дальнейшей разработки клинических аспектов данной патологии. Появление современных гемопроцессоров и аппаратов искусственной поддержки основных функций печени, достижения трансфузиологии и реаниматологии, новые технологии в хирургии печени позволяют изучать проблему лечения печеночной недостаточности с новых позиций и на современном уровне.

Создание в 2000 году в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Центра трансплантации печени предоставило уникальную возможность использования современных методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении печеночной недостаточности как на этапе ведения пациентов в период ожидания трансплантации печени, так и в случае осложненного течения послеоперационного периода.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения печеночной недостаточности путем включения в комплексную терапию экстракорпоральных методов гемокоррекции.

Задачи исследования

1. Провести оценку эффективности лучевых методов в диагностике ранних признаков синдрома портальной гипертензии при печеночной недостаточности.

2. Определить изменения иммунного статуса в зависимости от степени тяжести печеночной недостаточности.

3. Оценить эффективность плазмафереза в коррекции иммунологических и гипокоагуляционных нарушений в комплексном лечении печеночной недостаточности.

4. Провести оценку эффективности использования продленной вено-венозной гемофильтрации в лечении гепаторенального синдрома.

5. Оценить эффективность альбуминового диализа при острой и хронической печеночной недостаточности.

6. Провести оценку использования альбуминового диализа в лечении дисфункции печеночного трансплантата в разные сроки посттрансплантационного периода.

7. Определить тактику использования методов экстракорпоральной гемокоррекции в лечении острой и хронической печеночной недостаточности.

Научная новизна.

Впервые в отечественной практике обосновано, доказано и внедрено в клиническую практику раннее применение экстракорпоральной гемокоррекции в комплексной терапии острой и фульминантной печеночной недостаточности, в том числе, при развитии дисфункции печеночного трансплантата у реципиентов, перенесших операцию трансплантации печени, а также при декомпенсации хронических диффузных заболеваний печени, что позволило предупредить развитие полиорганной недостаточности и значительно улучшить результаты комплексного лечения больных.

Показано, что комплексное использование плазмафереза, методов заместительной почечной терапии и альбуминового диализа повышает шансы на выживаемость, ранее считавшихся бесперспективными пациентов, продлевая время, необходимое для поиска донорского органа для трансплантации.

Выявлено выраженное корригирующее влияние плазмафереза на изменения в системе гемостаза и иммунитета при тяжелой печеночной недостаточности, за счет быстрого и эффективного удаления из циркуляции плазменных активаторов гемостаза, продуктов распада фибриногена, а также избытка циркулирующих иммунных комплексов всех классов и функционально неполноценных иммуноглобулинов, преимущественно классов А и G. Помимо известного детоксикационного эффекта плазмафереза, показана его высокая эффективность в купировании цитолитического и холестатического синдромов.

Показана высокая эффективность использования продленной вено-венозной гемофильтрации в улучшении центральной и внутрипочечной гемодинамики, коррекции гипонатриемии и водного баланса при лечении резистентного асцита и гепаторенального синдрома.

Определены показания и оптимальные параметры проведения альбуминового диализа при острой, декомпенсации хронической печеночной недостаточности и дисфункции печеночного трансплантата. Выявлено, что высокоэффективное удаление из плазмы водорастворимых и альбуминсвязанных токсинов, способствует уменьшению выраженности синдромов цитолиза и воспаления, улучшению синтетической функции печени, регрессу энцефалопатии и купированию органной дисфункции.

Показано, что раннее проведение альбуминового диализа у пациентов с острой печеночной недостаточностью и первичной дисфункцией печеночного трансплантата позволяет избежать развития фульминантного течения заболевания и полиорганной недостаточности, существенно улучшая исходы лечения.

Патогенетически обосновано использование экстракорпоральной гемокоррекции, включающей плазмаферез с целью коррекции иммунных и гипокоагуляционных нарушений, продленную вено-венозную гемофильтрацию при развитии гепаторенального синдрома и альбуминовый диализ, в качестве искусственной поддержки основных функций печени, позволяющей значительно улучшить клиническое состояние пациентов и увеличить выживаемость в период ожидания донорского органа для выполнения операции трансплантации печени.

Предложен алгоритм использования методов экстракорпоральной гемокоррекции в лечении острой и хронической печеночной недостаточности.

Практическая значимость работы

1. Предложены объективно обусловленные принципы интенсивной терапии печеночной недостаточности различной степени тяжести, включающие раннюю лучевую диагностику повреждения печени и почек, нарушения гемодинамики, изменения иммунологических параметров, а также показания для включения в комплексную терапию методов экстракорпоральной гемокоррекции.

2. Включение в комплексную терапию плазмафереза позволяет уменьшать выраженность синдромов цитолиза и внутрипеченочного холестаза, улучшает иммунный статус и временно стабилизирует гемокоагуляционные нарушения.

3. Использование продленной вено-венозной гемофильтрации способствует восстановлению функции почек и нормализует водно-электролитные нарушения у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени, осложненными развитием резистентного асцита и гепаторенального синдрома II типа.

4. Раннее проведение альбуминового диализа у пациентов с острой печеночной недостаточностью и первичной дисфункцией печеночного трансплантата позволяет избежать развития фульминантного течения заболевания и полиорганной недостаточности, существенно улучшая исходы лечения.

5. Использование альбуминового диализа в качестве поддерживающей терапии у пациентов с декомпенсацией хронической печеночной недостаточности и при развитии поздней дисфункции трансплантата печени приводит к значительному уменьшению выраженности синдромов цитолиза и холестаза, регрессу энцефалопатии, восстановлению гемодинамики, позволяя выиграть время для спонтанной регенерации печени или поиска донорского органа для трансплантации.

6. Применение предложенной тактики и схемы оптимальных методов экстракорпоральной гемокоррекции, таких как, плазмаферез, продленная вено-венозная гемофильтрация и альбуминовый диализ, в комплексной терапии печеночной недостаточности, в том числе, у реципиентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени позволяет значительно улучшить клиническое состояние пациентов и увеличить выживаемость.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Развитие печеночной недостаточности сопровождается формированием синдрома портальной гипертензии, ранние признаки которого отмечаются при остром поражении печени на 1-й неделе заболевания и выявляются методами лучевой диагностики: радионуклидной сцинтиграфией печени и ультразвуковой допплерографией.

2. В иммунном статусе пациентов с циррозом печени класса А клеточное звено соответствует значениям физиологической нормы, имеются нарушения факторов естественной резистентности, связанные с дисбиотическими нарушениями, а также изменения гуморального звена, обусловленные нарушением метаболической функции печени. По мере развития заболевания и переходу пациентов из класса В в класс С, к нарушениям гуморальной составляющей, присоединяется недостаточность клеточного звена иммунной системы за счет увеличения доли цитотоксических Т-лимфоцитов, развития лимфопении и снижения иммунорегуляторного индекса.

3. Плазмаферез обладает выраженным иммунокорригирующим действием на параметры гуморального звена иммунитета при циррозе печени как класса В, так и класса С, за счет значительной и стойкой элиминации из плазмы циркулирующих иммунных комплексов всех классов и избытка иммуноглобулинов, преимущественно классов А и G.

4. Плазмаферез способствует поддержанию баланса в свертывающей и противосвертывающей системах и уменьшает риск гипокоагуляционного кровотечения, за счет быстрого и эффективного удаления из циркуляции продуктов распада фибрина и плазменных активаторов гемостаза, с последующей коррекцией, с использованием свежезамороженной донорской плазмы, являющейся источником факторов свертывания.

5. Продленная вено-венозная гемофильтрация при печеночной недостаточности, осложненной резистентным асцитом и гепаторенальным синдромом, помимо снижения уровня мочевины и креатинина, приводит к повышению среднего артериального давления, снижению центрального венозного давления и вазодилятации почечных артерий, корригирует гипонатриемию и водный баланс, увеличивает скорость клубочковой фильтрации и восстанавливает диурез.

6. Альбуминовый диализ позволяет уменьшать выраженность синдрома цитолиза и воспалительной активности, нормализует неврологический статус при печеночной недостаточности, вследствие детоксикационного эффекта процедуры, совмещающей элиминацию водорастворимых токсинов за счет гемофильтрации и токсинов связанных с альбумином, благодаря адсорбции на колонках с углем и анионобменной смолой.

7. Увеличение активности сывороточной холинэстеразы и уровня протромбина, стабильный уровень сывороточного альбумина, указывают на значимое улучшение синтетической функции печени при включении в комплексную терапию печеночной недостаточности альбуминового диализа.

8. Комплексное использование плазмафереза, продленной гемофильтрации и альбуминового диализа позволяет полностью восстанавливать функцию печени при острой печеночной недостаточности, функциональный статус органа до декомпенсации при хронических диффузных заболеваниях печени, стабилизирует и поддерживает состояние пациента в период ожидания донорского органа для трансплантации, способствует восстановлению функции трансплантата.

Внедрение результатов работы.

Основные положения проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделения лечения острых эндотоксикозов, реанимационных отделений и Центра трансплантации печени Научно-исследовательского института скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, а также используются в практической работе медицинских учреждений г.Москвы (Информационное письмо №3, М,-2004, «Возможности ортотопической трансплантации печени при лечении больных с терминальными поражениями печени»).

Результаты диссертационной работы используются в лекционном и учебном материале, на семинарских и практических занятиях учебно-клинического отдела НИИ СП им.Н.В.Склифосовского (Методические материалы «Печеночная энцефалопатия», М.2004.22с.), кафедры трансплантации и искусственных органов ГОУ ВПО МГМСУ (Московского государственного медико-стоматологического университета) Росздрава и кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО.

Апробация работы.

Основные материалы исследования доложены и обсуждены на:

- Московском городском семинаре «Диагностика, клиника и лечение острой печеночной недостаточности». Москва 1998г,

- I и II Съезде токсикологов России, Москва, 1998 и 2004,

- 4, 5 и 6 международных конференциях «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, 2004, 2006 и 2008 год,

- «Неотложная медицина в мегаполисе», Москва, 2004, 2005, 2006, 2007 г.,

- XLIII Конгрессе Европейской ассоциации диализа и трансплантации в Глазго (Великобритания, 2005г.).

- Конференции «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», Москва 2005 год,

- Московском городском семинаре «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов», Москва 2003 и 2007г.

- Российском съезде реаниматологов и анестезиологов, Москва, 2006г,

- шестой Московской ассамблее «Здоровье столицы», Москва 2007г.

- IV Всероссийском съезде трансплантологов, Москва 2008г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов, в том числе 9 статей в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, а также 4 публикации в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 290 источников, их них 239- иностранные авторы. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 54 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования.

В работе проведен анализ комплексного клинико-лабораторного обследования и лечения 336 пациентов с острой и хронической печеночной недостаточностью, находившихся на лечении в отделении и реанимации острых эндотоксикозов Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В.Склифосовского за период с 2003 по 2007 год.

Из 336 пациентов было 180 мужчин (54%) и 156 женщин (46%). Возраст пациентов колебался от 15 до 65 лет. Средний возраст составил 36,4±16,7 лет.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту в зависимости от этиологии печеночной недостаточности

Этиология ПН	Кол-во больных	муж	жен	Средний возраст
Алкогольный ЦП	93	65	28	49,4210,19
Вирусный ЦП	94	63	31	46,8510.94
Аутоиммунный ЦП	18	2	16	39,2912,9
ПБЦ	23		23	47,56,7
ПСХ	16	10	6	35,4510,76
Криптогенный ЦП	17	3	14	42,2715,13
Б-нь Вильсона	15	5	10	27,426,54
ОПН/ФПН	46	24	22	36,1±16,5
Дисфункция трансплантата	14	8	6	41,8±14,5
Всего	336	180	156	36,4±16,7

Все обследованные пациенты, как с острой, так и с декомпенсацией хронической печеночной недостаточности, относились к трудоспособному возрасту и являлись потенциальными кандидатами для постановки в лист ожидания трансплантации печени.

276 пациентов с циррозом печени различной этиологии составили группу декомпенсированной хронической печеночной недостаточности. Наиболее частой причиной развития цирроза печени явилось вирусное поражение выявленное у 94 пациентов; из них основное место занимал вирус гепатита С - 54 пациента, вирусом гепатита В было инфицировано 22 пациента и комбинация HBV+HDV у 18 пациентов. Мужчины составили 67% (n=63), женщины 33% (n=31).

93 пациента старшей возрастной группы, имели алкогольный цирроз печени. В этой группе было 69,9% мужчин (n=65) и 30% женщин (n=28). Аутоиммунный цирроз печени имел место у 18 пациентов - у 2 мужчин и 16 женщин, преимущественно молодого возраста. Первичный билиарный цирроз печени и первичный склерозирующий холангит, относящиеся к аутоиммунным поражениям печени, диагностирован у 23 и 16 пациентов соответственно. Группу ПБЦ составили женщины среднего возраста 47,5±6,7 лет, из 16 пациентов с ПСХ было 10 мужчин (62,5%) и 6 женщин (37,5%) среднего возраста 35,45±10,76 лет. Не удалось установить этиологию цирроза печени у 17 пациентов, 3-х мужчин и 14 женщин, они составили группу пациентов с криптогенным ЦП. Самый молодой возраст (27,42±6,54 лет) у 15 пациентов: 5 мужчин и 10 женщин с болезнью Вильсона-Коновалова.

Для определения степени тяжести цирроза печени использовали шкалу прогностических критериев Чайлд-Пью (Child-Pugh)

Таблица 2 Степень тяжести цирроза печени по классификации Child-Pugh в зависимости от этиологии

Этиология ЦП	Кол-во б-х	Класс А	Класс В	Класс С
Алкогольный	93	9	40	44
Вирусный	94	13	38	43
Криптогенный	17	0	6	11
Аутоиммунный	18	5	6	7
ПБЦ	23	5	11	7
ПСХ	16	1	5	10
Б-нь Вильсона	15	5	4	6
Всего	276	38	110	128
В %	100%	14 %	40 %	46 %
Баллы		5,54±0,5	8,02±0,87	11,71±1,33

38 пациентов имели степень тяжести соответствующую классу А, 110 - классу В и 128 - классу С. Таким образом 86% исследуемых пациентов имели длительно протекающее субкомпенсированное или декомпенсированное диффузное заболевание печени и рассматривались как потенциальные реципиенты на операцию трансплантации печени.

Степень тяжести по шкале MELD составляла в среднем 21,4±6,1 балла, органная недостаточность по шкале SOFA - 7,58±2,79 балла.

Вторую группу составили 60 пациентов с острой печеночной недостаточностью и дисфункцией печеночного трансплантата. Острая печеночная недостаточность, различной этиологии, в том числе с фульминантным течением, отмечалась у 46 пациентов: 24-х мужчин и 22-х женщин. Средний возраст мужчин составил 40 (15-62) лет, женщин - 31,8 (19-60) лет.

Наиболее частой причиной развития острой печеночной недостаточности явился острый алкогольный гепатит - 37% случаев (n=17). На втором месте, по частоте встречаемости, острое лекарственное поражение печени - 24% (n=11).

Острые отравления у 11 пациентов (24%), 8 из 11 с отравлением грибами и 3 с отравлением хлорированными углеводами. Дебют болезни Вильсона-Коновалова, в виде развития фульминантной печеночной недостаточности, у 2-х пациенток, им была выполнена ОТП по экстренным показаниям. Одна пациентка с фульминантным течением острого вирусного гепатита В, один пациент после массивной резекции печени, у одного пациента ОПечН возникла вследствие сепсиса, у одного - массивного гемолиза эритроцитов и этиология острой печеночной недостаточности у 1 пациентки осталась неизвестной.

Степень органной дисфункции по шкале SOFA составляла в среднем 8,5±3,6 балла.

Острая печеночная недостаточность, вследствие дисфункции трансплантата после перенесенной ОТП у 14 пациентов: 8 мужчин и 6 женщин, средний возраст которых был 41,8 лет (от 19 до 64), при этом средний возраст мужчин -35,8 лет, женщин - 47,7 лет. Первичная дисфункция трансплантата имела место у 6 пациентов, хроническая дисфункция - у 8. Степень тяжести по шкале MELD - 18,2±2,6 балла, по шкале SOFA - 7,64±5,3 балла.

На момент завершения работы в Центре трансплантации печени НИИ СП им.Н.В.Склифосовского было выполнено 78 операций трансплантации печени; 59 реципиентов из 78 проходили обследование перед постановкой в лист ожидания ТП и получали поддерживающую терапию в отделении лечения острых эндотоксикозов.

Из 78 выполненных операций трансплантации печени, 4 ретрансплантации в связи с развитием тяжелой печеночной недостаточности вследствие дисфункции трансплантата, выполненные через 4, 6, 10 и 12 месяцев после первой операции.

Методы исследования.

Диагноз острой или хронической печеночной недостаточности, а также оценка тяжести состояния и эффективности проводимой терапии в динамике основывались на основании комплексного анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных обследования.

Пациенты обследованы по единому плану, который, предусматривал всестороннее клиническое, лабораторное и инструментальное обследование при поступлении в стационар, до и после проведения методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Клиническое обследование включало возраст пациента, жалобы, анамнез заболевания, срок госпитализации, сопутствующие заболевания, осложнения и физикальные данные: наличие желтухи, гипотонии, олигурии, признаков портальной гипертензии, печеночной энцефалопатии, желудочно-кишечного кровотечения.

Определение степени тяжести ЦП проводилось в соответствии с классификацией по Child-Pugh, и шкале MELD - математической модели конечной стадии заболеваний печени, включающей оценку билиарной системы, функции почек и свертывающей системы крови. Степень тяжести органной дисфункции оценивали по шкале SOFA. Степень энцефалопатии - по критериям West Haven.

Лабораторная диагностика включала данные клинического исследования клеточного состава периферической крови и биохимическое исследование сыворотки крови отражающее функциональное состояние печени и почек: концентрация общего белка и фракций, общего билирубина, конъюгированной и неконъюгированной фракций, мочевины, креатинина, активности сывороточных цитолитических (аланиновая трансаминаза, аспарагиновая трансаминаза), холестатических (щелочная фосфотаза, -глутамилтранспептидаза), протеолитических (общая амилаза) ферментов, холинэстеразы, аммиака и желчных кислот, электролитного состава и КЩС, уровень С-реактивного белка. Все клинические и биохимические методы исследования выполнялись в клинико-диагностических лабораториях НИИ СП им Н.В. Склифосовского по унифицированным методикам.

Исследование свертывающей системы крови проводилось на коагулометре «St 4, Stago La Roche» (Франция). Оценка иммунной системы включала определение количественного и функционального состояния клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев.

Основным инструментальным методом верификации диагноза и динамического контроля течения заболевания и эффективности проводимой терапии, являлась лучевая диагностика, включающая рентгенографическое, ультразвуковое и радионуклидное исследования.

В плановом порядке, а при возникновении желудочно-кишечного кровотечения - экстренно, выполняли эзофагогастродуоденоскопию. 16 пациентам выполнено склерозирование и 5 лигирование варикозно-расширенных вен пищевода.

Лечение печеночной недостаточности определялось этиологией, активностью воспалительного или некротического процесса, осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Печеночно-клеточная недостаточность, угроза кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а также отечно-асцитический синдром служили показанием к проведению комплексной терапии, включающей методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Консервативная терапия проводилась с момента поступления пациента в стационар и продолжалась на фоне применения методов экстракорпоральной гемокоррекции.

При сохраненной мочевыделительной функции почек с целью выведения из организма низкомолекулярных и водорастворимых токсических метаболитов и для коррекции водно-электролитных нарушений, гипопротеинемии, факторов плазменного гемостаза проводили инфузионно-трансфузионную терапию и форсированный диурез по общепринятой методике.

При установке катетера в центральную вену, для проведения инфузионно-трансфузионной терапии и для обеспечения сосудистого доступа, при экстракорпоральной гемокоррекции, а также для уменьшения образования токсинов и аммиака в толстой кишке назначались антибиотики. Препаратами выбора являлись цефалоспорины III поколения, ципрофлоксацин, ванкомицин. Антибиотикотерапия всегда проводилась при потенциальном риске развития у пациента гнойно-септических осложнений (резистентный асцит, гидроторакс, состоявшееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода).

Для снижения содержания в кишечнике аммиака и других токсических веществ белкового происхождения, а также с целью усиления перистальтики кишечника и ускоренного выведения из организма токсических веществ назначали раствор лактулозы (дюфалак, нормазе) внутрь по 30-50 мл ежедневно.

При выраженных клинических проявлениях печеночной энцефалопатии наряду с препаратами лактулозы вводимыми per rectum (300 мл на 700 мл воды), использовали внутривенное введение препарата Гепа-Мерц, с последующим переходом на пероральное применение..

Для связывания в желудочно-кишечном тракте эндотоксинов и с целью коррекции явлений дисбиоза кишечника, при повышении титров антител к условно патогенной флоре, пациентам проводилось лечение энтеросорбентами, с последующим назначением эубиотиков. Для восстановления и сохранения структуры гепатоцитов и клеточных мембран, нормализации внутриклеточного метаболизма применяли антиоксидантную и мембраностабилизирующую терапию с использованием б-токоферола, витаминов группы В, С, гептрала, эссенциальных фосфолипидов.

С целью профилактики развития эрозивного поражения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта использовали блокаторы протонной помпы (омез, омепразол), антацидные препараты.

Лечение отечно-асцитического синдрома включало ограничение потребления натрия и жидкости, диуретическую терапию, сочетающую спиронолактон и салуретики, неэффективность которых требовала проведения абдоминального парацентеза с одновременной инфузией 10% раствора альбумина.

Лечение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода основывалось на двух основных принципах - медикаментозном снижении давления в портальной системе (в-блокаторы, нитраты, вазопрессин, соматостатин или его аналог октреатид) и проведении облитерации варикозных узлов. При остром кровотечении использовали прямую тампонаду кровоточащих сосудов путем постановки зонда Блекмора.

Коррекция гемостаза осуществлялась введением свежезамороженной плазмы, трансфузией отмытых эритроцитов, криопреципитата, раствором аминокапроновой кислоты.

У всех пациентов осуществлялась коррекция нарушений белкового обмена, гипопротеинемии и аминокислотного дисбаланса. Использовали сбалансированные аминокислотные растворы с преобладанием аминокислот с разветвленной цепью (Аминоплазмаль-Гепа, Гепасол А, Аминостерил-Гепа).

Пациентам с выраженным холестатическим синдромом, в комплексную терапию включали холеретические препараты (урсофальк, урсосан).

Для коррекции анемии в комплексную терапию включали препарат железа Венофер в комплексе с эритропоэтином и витамином В12. При неэффективности стандартной медикаментозной терапии, в комплексное лечение включали методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Комплексная терапия пациентов с печеночной недостаточностью включала следующие методы экстракорпоральной гемокоррекции: плазмаферез (ПА), продленную вено-венозную гемофильтрацию (ПВВГФ) и альбуминовый диализ (АлД) с использованием MARS. Для осуществления адекватного кровотока во время проведения экстракорпоральной гемокоррекции использовался двухпросветный рентгеноконтрастный катетер 11 Fr, установленный по методу Сельдингера в центральной вене (внутренней яремной, подключичной или бедренной).

Плазмаферез проводили по двум методикам: фильтрационным или дискретным способом. При проведении фильтрационного ПА, для сепарации крови на плазму и форменные элементы, применяли аппарат «Prisma» фирмы Gambro (Швеция) с использованием комплекта «TPE-2000» или плазмафильтр «Plasmaflux P 2S» фирмы Fresenius (Германия). При дискретном фракционировании, кровь пациента (400-500 мл) собирали в специальные полиэтиленовые мешки с антикоагулянтом, затем кровь фракционировали на центрифуге фирмы « Jouan». После ее разделения форменные элементы смешивали с физиологическим раствором хлорида натрия и внутривенно возвращали больному. Во время ПА, для предотвращения экстракорпорального свертывания крови, применяли непрерывное введение гепарина в дозе 30-50 ед/кг час. В ряде случаев, учитывая выраженные нарушения гемокоагуляции, у пациентов с печеночной недостаточностью, антикоагулянты не использовали.

Показанием для проведения плазмафереза у больных с диффузными заболеваниями печени считали нарастание гипербилирубинемии и холестатического синдрома (повышение уровня билирубина и его фракций, ферментов холестаза), синдрома цитолиза (повышение активности трансаминаз), нарушение в свертывающей системе крови с развитием гипокоагуляционного синдрома, нарушения иммунологических показателей (гипериммуноглобулинемию, повышение циркулирующих иммунных комплексов, особенно средних и малых).

Длительность процедуры плазмафереза составляла два часа, скорость кровотока - 90-120 мл/мин. Скорость удаления плазмы и введения замещающего раствора- 800-120 мл\час. Объем эксфузированной плазмы, в зависимости от веса пациента, и исходного уровня общего белка, составлял за одну процедуру от 1000 до 2000 мл, в среднем 1027±210 мл (от 0,5 до 1,5 объема циркулирующей плазмы, что составляло 30-40 мл на кг веса).

Пациентам с фульминантным течением печеночной недостаточности ПА проводили с интервалом в 12-24 часа, при циррозе печени, в зависимости от темпа прироста общего билирубина и уровня ферментов холестаза, ПА повторяли через 48-72 часа.

Продленную вено-венозную гемофильтрацию (ПВВГФ) и гемодиафильтрацию (ПВВГДФ) выполняли на гемопроцессоре «Prizma» (Gambro, Швеция) с использованием комплектов «Prisma-M 100 Pre». Использовали цитратную антикоагуляцию (Anticoagulant Citrate dextrose A-ACD-A) со скоростью 3-8 мл/час, с контролем уровня ионизированного кальция и дополнительным введением 5-20 мл 10% раствора глюконата кальция в сутки, либо антикоагулянты не применяли.

В качестве замещающего раствора использовались стандартные стерильные бикарбонатные полиионные электролитные растворы Prismasol 2 или Prismasol 4 фирмы Gambro. Процедуры проводили в следующем режиме: 3-5 сессий ПВВГФ с интервалом в 1,5-3 дня, в зависимости от нарастания веса больного, темпа диуреза и азотемии. Продолжительность лечения составляла 12-24 часа.

Скорость кровотока- 100-180 мл/мин, поток замещающего раствора-1000-2500 мл\час, скорость ультрафильтрации 100-300 мл/час, дефицит ультрафильтрата за процедуру составлял 1500-2000 мл.

Альбуминовый диализ (АлД) с использованием Молекулярной Адсорбирующей Рециркулирующей Системы (МАРС).

Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система - экстракорпоральная система для поддержания функции печени, посредством адсорбции и диализа, с использованием в качестве диализата 20% донорского альбумина. Перфузия крови осуществляется внутри капилляров гемофильтра с полисульфоновой непроницаемой для молекул альбумина (величина пор мембраны пропускает мелкие и средние молекулы до 50 кД) высокопоточной мембраной (MARS FLUX 1 s, Gambro, Sweden). Контур МАРС содержит 600,0 мл 20% донорского альбумина (в нашем исследовании фирм Bayer и Baxter) и включает второй фильтр с полисульфоновой низкопоточной мембраной (diaFLUX 1 s, Gambro, Sweden) и два адсорбирующих картриджа: первый

картридж содержит 102 г активированного древесного угля без покрытия (diaMARS AC 250, Gambro, Sweden), второй картридж содержит 240 г анионобменной смолы (diaMARS IE 250, Gambro, Sweden). Адсорбирующие картриджи никогда не оказываются в прямом контакте с кровью пациента и служат для регенерации донорского альбумина. Диализный контур соединяется с аппаратом гемодиализа.

По градиенту концентрации происходит диффузия токсических субстанций через полупроницаемую мембрану из крови в наружный альбуминовый контур, принимающий на себя токсины. Через мембрану проходят субстанции с малой и средней молекулярной массой до 50 кДа.

Далее, за счет постоянной рециркуляции через обычный гемофильтр, и 2 картриджа, осуществляется регенерация связывающей способности насыщенного токсинами донорского альбумина.

Процедура альбуминового диализа проводилась с использованием монитора MARS в комплексе с гемопроцессором Prismа и АИП Integra фирмы «Gambro». Скорость кровотока и скорость альбуминового диализа во время процедуры составляла 100-120 мл\мин. Скорость бикарбонатного диализа 300 мл\мин (Integra) и 2000 мл/час (Prismа). Продолжительность одной сессии составляла 8 часов. Использовалась цитратная антикоагуляция со скоростью 2-6 мл/час.

Результаты, полученные при исследовании, обработаны вариационно-статистическим методом по t-критерию Стъюдента. Рассчитывали среднюю арифметическую (Х), среднее квадратичное отклонение (SD), значение t-критерия и уровень значимости различий (р). Учитывая небольшое число наблюдений в группах, использовали непараметрические методы Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова. Различия считали статистически достоверными, если уровень значимости был р<0,05.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена на персональном компъютере с использованием программы Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований.

При поступлении в стационар 298 пациентов из 336 (89%), за исключением 38 пациентов с циррозом печени класса А находились в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, о чем свидетельствовали высокие значения баллов по шкале органной дисфункции SOFA и индекса MELD. Все пациенты с циррозом печени имели сформировавшийся синдром портальной гипертензии. 40% пациентов класса В и 75% класса С имели асцит. Гепаторенальный синдром был диагностирован у 23% больных, 42% пациентов класса С и 8% класса В имели признаки нарушения гемодинамики почек, выявленные при УЗ допплерографии; у 6% при поступлении определялся гидроторакс. Варикозное расширение вен пищевода отмечалось у 73%.

При радионуклидном исследовании определялся повышенный захват радиоколлоида левой долей печени до 38%, селезенкой до 70 % и костным мозгом до 40%, количественные показатели увеличивались по мере прогрессирования заболевания, достигая 60-70% для селезенки и 30-40% для костного мозга у пациентов класса С.

Достоверное преобладание радиоколлоида в селезенке и костном мозге пациентов с циррозом печени классов В и С, в отличие от пациентов с острым поражением печени свидетельствовал о сформировавшимся синдроме портальной гипертензии, нарастающем по мере прогрессирования процесса. Увеличение индекса печеночно-почечной артериальной перфузии у пациентов с ЦП указывало на тяжелую степень синдрома портальной гипертензии и соответствовало клиническим проявлениям в виде варикозного расширения вен пищевода 2-3 степени, наличию резистентного к диуретической терапии асцита, а также формированию гепаторенального синдрома.

Комплексное исследование показателей иммунной системы проведено у 128 пациентов с печеночной недостаточностью, из них 20 пациентов имели ОПечН и 108 пациентов - ЦП.

Показатели иммунограммы, отражающие состояние клеточного звена иммунитета у пациентов с циррозом печени класса А по шкале Child-Pugh, соответствовали значениям физиологической нормы. У больных класса В наблюдалось снижение иммунорегуляторного индекса за счет увеличения доли цитотоксических Т-лимфоцитов. Прогрессирование процесса и нарастание симптомов интоксикации у пациентов класса С приводило к недостаточности клеточного звена иммунитета за счет развития лимфопении и снижения иммунорегуляторного индекса.

В иммунном статусе больных с циррозом печени класса А были выявлены нарушения факторов естественной резистентности, связанные с дисбиотическими нарушениями, а также изменения гуморального звена иммунитета, обусловленные нарушением метаболической функции печени. Со временем, по мере развития заболевания, и переходу пациентов из класса В в класс С, к нарушениям гуморальной составляющей, присоединяется недостаточность клеточного звена иммунной системы.

Плазмаферез был выполнен 105 пациентам с печеночной недостаточностью, проведена 321 процедура, что в среднем составило 5,1±0,8 на пациента при острой печеночной недостаточности и 3,25±0,5 при декомпенсации хронической печеночной недостаточности.

Перед проведением плазмафереза проводилась активная инфузионная терапия с целью коррекции гипопротеинемии и гипоальбуминемии, стабилизации гемодинамических показателей и онкотического давления, а так же профилактики развития кровотечений, включающая 10% и 20% растворы альбумина, свежезамороженной плазмы и кристаллоидные растворы. Общий объем инфузионной терапии составлял 800-1500 мл.

Учитывая выраженное нарушение белково-синтетической функции печени, проявляющееся снижением уровня общего белка, альбуминов, диспротеинемии, дефицитом факторов гемостаза, замещение осуществляли растворами свежезамороженной донорской плазмы и 20% раствором альбумина в соотношении 3:1 или 1:1, соответственно, из расчета 30-40 мл на кг массы тела.

Осложнения процедур плазмафереза отмечались крайне редко, аллергические реакции в виде крапивницы отмечались при проведении 21 процедуры из 307, что составило 6,8%. Гипотония, при проведении 23 процедур, что составило 7,5%.

Все осложнения были купированы медикаментозно и не требовали прекращения процедур плазмафереза.

При оценке эффективности плазмафереза как в группе хронической так и в группе острой печеночной недостаточности, уровень общего белка и сывороточного альбумина достоверно не менялся в процессе процедуры. Отмечалось достоверное снижение уровня общего билирубина в среднем на 25,8±12,9% от исходной величины за процедуру. Снижение общего билирубина происходило за счет достоверного уменьшения двух фракций. Уровень неконъюгированного билирубина снижался в среднем на 33,2±14% от исходного уровня. Конъюгированная фракция билирубина уменьшалась в среднем на 16,8±9,6% за процедуру. У пациентов с острой печеночной недостаточностью уменьшение содержания билирубина отмечалось сразу после окончания плазмафереза, в течение 16-24 часов показатели повышались вновь на 20-25 % и оставались достоверно выше исходных, что требовало ежедневного проведения процедуры. Данная динамика имела место после каждой процедуры плазмафереза при фульминантном течении печеночной недостаточности и указывала на прогрессирование некробиотического процесса; каждый следующий сеанс оказывался менее эффективным, чем предыдущая процедура. У таких пациентов после проведения ПА на фоне улучшения гемореологических и коагуляционных параметров в комплексную терапию включали другие методы экстракорпоральной гемокоррекции, например альбуминовый диализ.

У пациентов с ЦП класса В содержание общего билирубина имело стойкую тенденцию к снижению от процедуры к процедуре, уменьшаясь в среднем на 27-35% и достигая нормальных значений к 10-14 суткам терапии, эффект достигался проведением 2-3 сеансов плазмафереза. При циррозе печени класса снижение уровня билирубина происходило более медленно, и на 2-3-и сутки после проведенного лечения содержание билирубина вновь возрастало на 15-20%. Быстрый рост сывороточного уровня содержания билирубина и нарастание явлений холестаза на фоне проведения плазмафереза расценивалось нами как критерий неблагоприятного прогноза.

Отмечалось достоверное снижение активности цитолитических ферментов в плазме, при этом у пациентов класса В и класса С активность АСТ и АЛТ снижалась на 25-32%, в то время как в группе пациентов с острой печеночной недостаточностью на 40%. У пациентов с ЦП, острым лекарственным и острым алкогольным гепатитом, при синдроме внутрипеченочного холестаза, после сеансов ПА достоверно уменьшался уровень ферментов холестаза: ЩФ в среднем на 23±5,6%, ГГТП - на 28±7,3%. Уровень ЛДГ у пациентов с хронической печеночной недостаточностью имел тенденцию к нормализации, в отличие от пациентов с острой печеночной недостаточностью, у которых ЛДГ при проведении плазмафереза достоверно снижалась на 44% от исходного уровня.

Проведение плазмафереза приводило к достоверному снижению концентрации иммуноглобулинов класса А у пациентов класса В и С с 6,2±0,5 г/л до 5,3±0,4 г/л и 4,7±0,3 до 3,6±0,2 соответственно; иммуноглобулинов класса G с 15,1±0,5 г/л до 12,5±0,3 г\л в классе В и с 17,6±0,8 до 14,8±0,7 г/л в классе С. Иммуноглобулины класса М, превышающие физиологическую норму, имели тенденцию к нормализации - с 3,3±0,1г/л до 2,9±0,2г/л у пациентов класса В и с 2,8±0,2 до 2,4±0,1 г/л у пациентов класса С. Достоверно уменьшалось содержание циркулирующих иммунных комплексов всех классов: сумма ЦИК с 455,0±141 до 346±111 (р=0,0001) у пациентов класса В и с 642±28,3 до 475±25,8 у пациентов класса С, малые иммунные комплексы снижались на 26% у пациентов класса В и на 34%, у пациентов класса С; средние - на 30% в классе В и на 24%, в классе С. Наиболее эффективно элиминировали большие циркулирующие иммунные комплексы.

При проведении ПА, у пациентов с фульминантным течением острой печеночной недостаточности, достоверно снижался показатель протромбинового времени по МНО в среднем на 45%, с 6,4±1,7 до 3,67±1,2, достоверно повышался уровень фибриногена с 1,26±0,5г/л до 2,0±0,4 г\л, нормализовалось АПТВ, достоверно снижаясь на 64% .

Значение протромбинового индекса по Квику, значительно сниженное по отношению к физиологической норме (на 78,5%) в среднем до 17,2±3.4%, достоверно возрастало в среднем до 28,4±5,3%, что составляло 64%.

На фоне проведения плазмафереза достоверно улучшались показатели противосвертывающей системы, так уровень протеина С возрастал с 37,5±18,6% до 73,7±12,4%, антитромбина III с 51,5±4,2% до 65,8±1,76%, фибринолитическая активность возрастала с 45,7±10,8 до 21,6±8,4 мин, что в среднем составляло 52%.

Таблица 3 Влияние плазмафереза на показатели гемостаза у пациентов с острой и хронической печеночной недостаточностью

Показатели	Норма	Группы пациентов	До ПА	После ПА
Тромбоциты х109/л	180-320	ХПН	173±65	177±93
		ОПН	180,7±55	146,8±49
Протромбиновое время по МНО	<1,4	ХПН	3,1±0,85	2,9±0,91
		ОПН	6,4±1,7	3,67±1,2*
Фибриноген г/л	1,8-3,5	ХПН	1,1±0,62	1,3±0,87
		ОПН	1,26±0,5	2,0±0,4*
АПТВ сек	26-36	ХПН	72,6±14,4	49,2±8,7*
		ОПН	156±20,4	55,6±10,4*
Протромбиновое время по Квику %	>70	ХПН	49,9±7,4	60,1±4,3*
		ОПН	17,2±3,4	28,4±5,3*
Протеин С %	70-140	ХПН	70,6±16,14	85,8±25,8
		ОПН	37,5±18,6	73,7±12,4*
Антитромбин 3 %	80-120	ХПН	77,8±5.1	85,4±6.7
		ОПН	51,5±4,2	65,8±1,76
Фибринолитическая активность мин.	4-10	ХПН	23,2±4,8	14,9±2,6*
		ОПН	45,7±10,8	21,6±8,4*

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05).

Улучшение клинической симптоматики сопровождалось снижением склонности к кровоточивости слизистых оболочек, образованию подкожных гематом и петехий, у 2-х пациентов исчезли явления геморрагического цистита.

У пациентов с хронической печеночной недостаточностью (циррозом печени) плазмаферез так же оказывал корригирующее влияние на факторы свертывающей системы. Так на фоне проведения плазмафереза отмечена тенденция к снижению показателя протромбинового времени и достоверное увеличение показателя протромбинового индекса на 20% за одну процедуру. Однако такая динамика сохранялась в течение 3-х первых сеансов плазмафереза, достигнув определенного уровня, на 35-40% превышающий исходный до начала лечения, уровень и МНО и ПТИ стабилизировался и не менял своего значения в ходе дальнейшего использования плазмафереза. Уровень фибриногена имел тенденцию к увеличению с 1,1±0,62 до 1,3±0,87 г/л, что указывало на значительное угнетение синтетической функции печени, в отличие от пациентов с острой печеночной недостаточностью, у которых уровень фибриногена на фоне лечения увеличивался на 66%. Плазмаферез способствовал достоверному снижению АПТВ в среднем с 72,6±14,4 до 49,2±8,7 сек, что составляло 32%, в то время как при острой патологии печени мы наблюдали уменьшение на 64%, при этом ни в одной из групп АПТВ не достигал значений нормы.

При оценке влияния плазмафереза на показатели противосвертывающей системы нами отмечено, что уровень протеина С у пациентов с циррозом печени находится на нижней границе нормальных значений и остается стабильным в ходе всех процедур. При острой печеночной недостаточности содержание протеина С в два раза ниже нормы, а в ходе лечения плазмаферезом его уровень достоверно увеличивается на 90%, достигая нормальных значений. Антитромбин III оставался стабильным у пациентов с циррозом печени, составляя в среднем 77,8±5,1 % до плазмафереза и 85,4± 6,7% после. Фибринолитическая активность достоверно улучшалась у пациентов с циррозом печени на фоне проведения плазмафереза в среднем на 35%: с 23,2±4,8 мин. до 14,9±2,6 мин.