С целью лечения гепаторенального синдрома у пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, мы использовали метод продленной вено-венозной гемофильтрации. Преимуществом продленной гемофильтрации перед стандартным диализом является возможность стабилизации гемодинамических параметров и постоянный контроль жидкостного баланса, а также элиминация вазоактивных субстанций и провоспалительных цитокинов.

Показанием к включению ПВВГФ в комплексную терапию являлась олигоанурия, нарушение жидкостного баланса, увеличение сывороточного уровня мочевины и креатинина, гипонатриемия.

Пациентам с ГРС II типа и резистентным к диуретической терапии асцитом, проведение ПВВГФ сочетали с выполнением парацентеза с последующей дробной эксфузией асцитической жидкости (до 3-5 литров в сутки, в течение 4-5 дней), и с ежедневными внутривенными инфузиями 20% раствора альбумина из расчета 8-10 г на каждый литр удаленной асцитической жидкости.

Таблица 4 Влияние ПВВГФ на биохимические показатели пациентов с печеночной недостаточностью.

Показатели	До ПВВГФ	После ПВВГФ
Мочевина ммоль/л	21,5±8,03	14,6±6,1*
Креатинин мкмоль/л	204,4±98,7	147±80,8*
Натрий ммоль/л	131,7±5,3	134,8±5,4*
Калий ммоль/л	5,6±1,9	4,9±1,4

Проведение ПВВГФ приводило к достоверному снижению уровня мочевины и креатинина, отмечалось достоверное повышение содержания сывороточного натрия со 131,7±5,3 до 134,8±5,4 ммоль/л, после третьего сеанса содержание сывороточного натрия повышалось до 140,6±3,8 мэкв/л.

Отмечено улучшение системной гемодинамики на фоне проведения ПВВГФ: среднее артериальное давление в ходе проведения процедуры достоверно повышалось с 64±14,2 до 92±16,3 мм рт.ст. (р=0,000), уменьшалась тахикардия со 112±15,6 до 89±13,7 уд/мин (р=0,001), достоверно снижалось ЦВД с 20,1±1,6 до 12,3±0,9 мм водного столба. Из 23 процедур проводившихся с инотропной поддержкой катехоламинами, в 43% случаев дозы вводимых препаратов удалось снизить в течение ПВВГФ, а в последующем отменить совсем. У 8 пациентов с ФПН в связи с развитием стойкой гипотонии, потребовавшей значительного увеличения дозы инотропных препаратов, процедуру пришлось прекратить.

По данным ультразвукового допплерографического исследования в процессе проведения сеанса ПВВГФ у пациентов с ГРС отмечено достоверное улучшение гемодинамики почек, о чем говорит изменение резистивного индекса на уровне дуговых ветвей почечных артерий в среднем на 14% за одну процедуру и до 20% после проведения 3-х продленных вено-венозных гемофильтраций.

Таблица 5 Изменение ультразвуковых параметров на фоне проведения ПВВГФ

Показатели	До ПВВГФ	После ПВВГФ
РИПА	0,76±0,04	0,66±0,06 *
Размер почек мм
Длина	117,5±1,5	109±1,5 *
Ширина	53±0,6	48±0,5 *

Примечание: * - различия достоверны (p<0,05).

После сеансов ПВВГФ по данным УЗИ отмечено уменьшение разобщения листков плевры в среднем с 2,4±0,5 см до 1,2±0,3 см, и уменьшение разобщения листков брюшины в среднем с 5,4±1,2 см до 3,5±0,7 см.

После проведения ПВВГФ у пациентов с ГРС 2 типа и резистентным асцитом на фоне нормализации водного баланса и снижения гипергидратации увеличивалась скорость клубочковой фильтрации почек с достоверным увеличением диуреза с 37±5,6 до 84,5±7,6 мл/час (р=0,03), что давало возможность уменьшить дозу диуретических препаратов.

Проведение ПВВГФ у пациентов с ПН и ГРС помимо основных эффектов, таких как нормализация уровня мочевины и креатинина, коррекция электролитных нарушений и водного баланса, способствует элиминации патогенных субстанций и вазоактивных медиаторов, синтез которых повышен, а утилизация значительно снижена при дисфункции печени. Именно эти эффекты процедуры приводят к стабилизации гемодинамики, улучшению почечного кровотока, вследствие вазодилятации почечных артерий, и нормализуют почечную дисфункцию, приводя к увеличению скорости клубочковой фильтрации и восстановлению диуреза.

Использование в комплексной терапии печеночной недостаточности таких методов экстракорпоральной гемокоррекции как плазмаферез и продленная вено-венозная гемофильтрация, позволяет стабилизировать клиническое состояние пациентов, прежде всего, за счет нормализации параметров гемостаза, иммунокоррекции и уменьшения почечной дисфункции.

В патогенезе развития печеночной, а в дальнейшем, полиорганной недостаточности, на сегодняшний день, ведущая роль принадлежит связанным с белками, и в первую очередь с альбумином, метаболическим субстанциям.

Единственным методом, позволяющим селективно элиминировать их из плазмы, в настоящее время, является альбуминовый диализ.

136 сессий альбуминового диализа были включены в комплексную терапию 57 пациентов с печеночной недостаточностью различной этиологии и степени тяжести.

Таблица 6 Сравнительная характеристика пациентов, получавших МАРС-терапию.

Параметры	ФПечН	ОПечН	ОАГ	ЦП	ДТр
Количество больных	10	10	6	17	14
Возраст (год)	36,5±11,4	31,7±10,9	42±9,65	41,5±12,1	41,5±9,75
Пол, М/Ж	9 / 1	7 / 3	6 / 0	10 / 7	8 / 6
Количество сессий	27	23	19	37	30
Среднее кол-во сессий на 1 б-го	2,7	2,3	3,2	2,2	2,1
Исход лечения:
ОТП	2	0	0	2	4
Выписаны	1	10	6	2	2
Летальность (%)	7 (70%)	0	0	13 (76,5%)	7 (50%)
Выживаемость	30%	100%	100%	23,5%	50%

Группы достоверно не отличались по полу, возрасту и степени тяжести полиорганной дисфункции по шкале SOFA, а также степени тяжести цирроза печени по шкале Child-Pugh и индексу MELD.

Маркером альбуминсвязанных токсинов в нашем исследовании, служил общий билирубин сыворотки крови и его фракции.

Таблица 7 Уровень билирубина до и после альбуминового диализа

	ФПечН	ОПечН	ОАГ	ЦП	ДТр
До АлД	347±216	305±166	318±154	392±168	762±214
После АлД	270±161*	278±160*	254±122*	299±135*	562±177*
% снижения	30,5±12	23±20,1	25,5±11	29,8±13,5	24,8±15,2

* - достоверность различий между началом и концом сессии , р<0,05

Уровень общего билирубина во всех группах до начала терапии был выше 300 мкмоль/л, достигая максимального значения у пациентов с дисфункцией печеночного трансплантата - 762 мкмоль/л. При фульминантном течении печеночной недостаточности и декомпенсации цирроза печени выявлен наиболее высокий процент снижения билирубина за одну процедуру - 30%. У пациентов с острой печеночной недостаточностью, включая дисфункцию трансплантата, отмечено снижение билирубина на 23-25%. Достоверных различий в снижении уровня билирубина между группами не было.

Снижение уровня общего билирубина происходило за счет снижения в ходе сессий конъюгированной фракции на 35±14,8% при фульминантной, и на 26-28% в группах с острой печеночной недостаточностью и циррозом печени. У пациентов с острым алкогольным гепатитом конъюгированная фракция билирубина уменьшалась на 22,3±12,3 % за сессию. Достоверных различий в снижении билирубина между группами не выявлено. Неконъюгированная фракция билирубина достоверно снижалась на 22-30% в ходе лечения во всех группах, за исключением пациентов с дисфункцией печеночного трансплантата, у которых отмечалась тенденция к снижению в среднем на 13,6±12,6%.

У пациентов всех групп, до начала терапии, отмечалось повышение активности сывороточных трансаминаз, что указывало на выраженность воспалительного процесса в печени, а у пациентов с фульминантным течением печеночной недостаточности, о некротических процессах в органе. Сывороточный уровень АСТ у пациентов этой группы составлял в среднем 1409±156,1 Е/л, АЛТ - 1799±147 Е/л.

Выраженный синдром цитолиза гепатоцитов отмечен также в группе пациентов с острой печеночной недостаточностью и дисфункцией трансплантата. Активность трансаминаз у пациентов с острым алкогольным гепатитом и декомпенсацией цирроза печени превышал нормальные значения в 2,4-3,6 раза. Проведение альбуминового диализа достоверно и стабильно уменьшало активность трансаминаз во всех группах, от сессии к сессии.

Таблица 8 Динамика АСТ в ходе проведения альбуминового диализа

	ФПечН	ОПечН	ОАГ	ЦП	ДТр
До АлД	1409±156,1	416±70,7	145,3±72	174±157	276±195
После АлД	977±112,9*	191±60,6*	97,8±44*	125±104*	160±80*

* - достоверность различий между началом и концом сессии , р<0,05

Таблица 9 Динамика АЛТ в ходе проведения АлД

	ФПечН	ОПечН	ОАГ	ЦП	ДТр
До АлД	1799±147	531±463	96,7±55	142±130	186±89
После АлД	1480±119*	410±302*	61,4±24*	106±95*	137±60*

* - достоверность различий между началом и концом сессии , р<0,05

О выраженности воспалительного процесса в печени свидетельствовало также значительное повышение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови пациентов с печеночной недостаточностью.

В двух группах с наиболее высокой степенью тяжести пациентов фульминантной печеночной недостаточностью и декомпенсацией цирроза печени содержание СРБ превышало нормальное значения более чем в 10 раз, достигая средних значений 85,7±12,6 мг/л и 92,3±12,3 мг/л, соответственно.

Средние значения СРБ у пациентов с острым поражением печени колебались в значительных пределах, составляя в среднем 65±60 мг/л и 78,2±40 мг/л, что было вызвано токсическим воздействием лекарственных препаратов, грибного токсина и алкоголя. В процессе лечения альбуминовым диализом отмечалось достоверное снижение концентрации СРБ у пациентов с острой печеночной недостаточностью и циррозом печени, выраженная тенденция к уменьшению в группе острого алкогольного гепатита. У пациентов с дисфункцией трансплантата величина СРБ практически не изменялась: 71,6±26 мг/л до и 61,5±27,6 мг/л после, оставаясь высокой и после окончания сессии. Значительный и достоверный рост содержания С-реактивного белка в ходе проведения АлД отмечен у пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью. Учитывая высокую летальность пациентов этой группы, можно сделать заключение, что, несмотря на высокую эффективность в элиминации провоспалительных токсинов и метаболитов, альбуминовый диализ не в состоянии прервать массивный и молниеносный воспалительный каскад и некроз гепатоцитов.

Таблица 10 Влияние альбуминового диализа на уровень СРБ (норма 0-8 мг/л)

	ФПечН	ОПечН	ОАГ	ЦП	ДТр
До АлД	34,8 ±4,6	65±60	78,2±40	92,3±12,3	71,6±26
После АлД	85,7±12,6*	42,5±43*	59,5±32	60,5±12,1*	61,5±27,6

* - достоверность различий между началом и концом сессии , р<0,05

Тем не менее, значительное уменьшение выраженности синдрома цитолиза и воспалительной активности у пациентов, получавших альбуминовый диализ, связано с детоксикационным эффектом процедуры, совмещающей положительные стороны гемофильтрации по элиминации из крови провоспалительных факторов как за счет конвекции, так и за счет сорбционных свойств мембраны гемофильтра; а также за счет удаления токсинов связанных с альбумином, благодаря адсорбции на колонках с углем и анионобменной смолой.

Исследование ферментов холестаза, показало, что у пациентов с острой и фульминантной печеночной недостаточностью не развивается синдром холестаза, в этих группах превалирует синдром цитолиза гепатоцитов.

У пациентов с циррозом печени среднее значение ЩФ незначительно превышало норму. Острый алкогольный гепатит сопровождался выраженным и стойким внутрипеченочным холестазом, среднее значение ЩФ достоверно превышало норму и составляло 1030±711 Е/л. Максимальных значений в нашем исследовании достигал уровень ЩФ у пациентов с хронической дисфункцией печеночного трансплантата, сопровождавшийся развитием холангиогепатита. Средний уровень ЩФ в данной группе составлял 4150±2155 ед/л.

Проведение альбуминового диализа достоверно снижало содержание ЩФ в группе пациентов с дисфункцией трансплантата и острым алкогольным гепатитом. Однако эффект от лечения носил временный характер, в течение 5-7 суток, затем отмечалась тенденция к возрастанию до преддиализного уровня, что требовало проведения повторной процедуры через 7-10 суток. У пациентов с циррозом печени, напротив, отмечалось достоверное снижение ЩФ до нормальных значений, уже после первой сессии альбуминового диализа.

Несмотря на тенденцию к снижению повышенного уровня ГГТ на фоне проведения альбуминового диализа, достоверные результаты мы получили только у пациентов с острым алкогольным гепатитом и дисфункцией трансплантата, именно в этих группах отмечались наиболее высокие значения показателя и наиболее выраженные клинические проявления синдрома холестаза.

Гепаторенальный синдром 1-го типа чаще развивался у пациентов с острым алкогольным гепатитом, среднее значение сывороточной мочевины в этой группе достигало 19,1±9,4 ммоль/л, а среднее значение креатинина 250±105 мкмоль/л.

Таблица 11 Динамика уровня мочевины при альбуминовом диализе (1,8-7,2 ммоль/л)

	ФПечН	ОПечН	ОАГ	ЦП	ДТр
До АлД	9,7±5,9	12,2±7,6	19,1±9,4	17,1±7,2	12,4±9,2
После АлД	8,7±5,3	9,1±6,0	16±8,2	15,3±9,6	9,6±7,2

* - достоверность различий между началом и концом сессии , р<0,05

Гепаторенальный синдром 2-го типа, осложняющий течение хронических диффузных заболеваний печени, являлся причиной почечной дисфункции у пациентов с циррозом печени. Среднее значение мочевины сыворотки составляло17,1±7,2 ммоль/л, креатинина 165,3±70 мкмоль/л.

При проведении альбуминового диализа отмечалась выраженная тенденция к снижению уровня сывороточной мочевины и креатинина в ходе каждой сессии во всех группах, не зависимо от этиологии печеночной недостаточности.

Достоверное снижение уровня креатинина до и после сессий отмечено у пациентов с острой печеночной недостаточностью и острым алкогольным гепатитом. экстракорпоральная гемокоррекция печеночная недостаточность

Эффективность альбуминового диализа в удалении водорастворимых токсинов, маркерами которых служат креатинин и мочевина,а также в коррекции нарушений водного обмена обусловлена диализно - фильтрационной составляющей метода.

Средние значения основных параметров, отражающих синтетическую функцию печени, были снижены во всех группах. У пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью и дисфункцией трансплантата содержание сывороточного альбумина составляло в среднем 33,2±6,9 - 34,2±3,7 г/л. Достаточно высокий уровень альбумина у пациентов с острой печеночной недостаточностью и циррозом печени, в нашем исследовании, составляющий 32,5±6,1 г/л, являлся следствием медикаментозной подготовки пациентов к проведению альбуминового диализа. В процессе альбуминового диализа и после его окончания уровень альбумина существенно не менялся, более того, отмечалась тенденция к увеличению его концентрации в сыворотке крови. Только у пациентов с фульминантным течением ПН выявлена тенденция к снижению уровня альбумина к концу сессии.

Наиболее выраженное нарушение синтетической функции печени по уровню активности сывороточной холинэстеразы отмечалось в группе пациентов с ЦП и у пациентов с острым алкогольным гепатитом. Среднее значение холинэстеразы у пациентов с фульминантым гепатитом и дисфункцией трансплантата было одинаковым и составляло 3,8±0,95 Е/л. Менее всего синтетическая функция печени страдала у пациентов с острой печеночной недостаточностью, среднее значение холинэстеразы - 4,1±2,2 Е/л и приближалось к нижней границе нормальных значений. Альбуминовый диализ способствовал увеличению синтеза ХЭ у пациентов всех групп. При этом достоверные результаты получены у пациентов с острой печеночной недостаточностью и острым алкогольным гепатитом.

Таблица 12 Динамика уровня холинэстеразы при альбуминовом диализе (норма 5,4-13,2 Е/л).

	ФПечН	ОПечН	ОАГ	ЦП	ДТр
До АлД	3,8 ±0,85	4,1±2,2	3,0±1,6	2,4±0,7	3,8±0,95
После АлД	3,99±0,72	4,9±1,8*	3,5±1,4*	2,5±0,6	3,6±0,43

* - достоверность различий между началом и концом сессии , р<0,05

Значительное снижение синтеза протромбина также отмечалось у большинства пациентов всех групп, за исключением пациентов с дисфункцией трансплантата и острым гепатитом, у которых ПТИ соответствовал нижней границе нормальных значений (68,8±18,8%). Наиболее выраженные нарушения синтеза протромбина выявлены у пациентов с фульминантным течением печеночной недостаточности, в которой среднее значение ПТИ снижалось до 35,3 ±10,2%, что клинически проявлялось кровотечениями из слизистой носа, ротовой полости, подкожными кровоизлияниями, диффузным геморрагическим пропитыванием вещества головного мозга.

Таблица 13 Динамика уровня протромбина при альбуминовом диализе (норма более 70%)

	ФПечН	ОПечН	ОАГ	ЦП	ДТр
До АлД	35,3 ±10,2	67,75±24,4	56,8±18	42,8±14,8	68,8±18,8
После АлД	45,2±24,4	73,97±21,3	54,8±17	52,6±18,7*	68,7±18,8

* - достоверность различий между началом и концом сессии , р<0,05

Среднее значение протромбинового индекса у пациентов с циррозом печени составляло 42,8±14,8%, геморрагический синдром проявлялся в основном кровотечениями из слизистой носа и десен.

На фоне лечения альбуминовым диализом во всех группах больных отмечена тенденция к увеличению уровня протромбинового индекса. При этом достоверное различие в уровне ПТИ до и после сессии АлД мы получили только в группе пациентов с циррозом печени.

Таблица 14 Влияние альбуминового диализа на уровень энцефалопатии (баллы по шкале West-Haven)

	ФПечН	ОПечН	ОАГ	ЦП	ДТр
До АлД	3,3 ±0,82	1,9±1,02	2,1±0,53	2,78±0,93	2,25±0,4
После АлД	2,25±1,04*	0,6±0,22*	0,9±0,32*	1,67±0,97*	1,47±0,9*

* - достоверность различий между началом и концом сессии , р<0,05

Наиболее тяжелые неврологические нарушения выявлены у пациентов с фульминантным течением печеночной недостаточности. Глубина энцефалопатии в среднем составляла 3,3±0,82 балла по шкале West-Haven, что клинически проявлялось состоянием глубокого сопора или комы. Появление признаков улучшения сознания отмечалось к 4-6 часу процедуры. Продолжительность эффекта после окончания сессии, не превышала 8-10 часов, полного купирования энцефалопатии у пациентов, данной группы, мы не отмечали.

У пациентов с циррозом печени выход из состояния сопора, отмечался к 6-8 часу альбуминового диализа, а проведение второй сессии АлД полностью купировало основные проявления энцефалопатии, стабильность и длительность полученного эффекта поддерживалась стандартной медикаментозной терапией.

Переход от 2 к 1-0 стадии энцефалопатии отмечался в группах пациентов с острой печеночной недостаточностью и хронической дисфункцией трансплантата.

Выход из состояния комы мы наблюдали у 10 из 54-х пациентов (18,5%).

Проанализировав результаты собственных наблюдений, мы определили показания к включению альбуминового диализа в комплексную терапию печеночной недостаточности.

1. Неэффективность проводимой стандартной медикаментозной терапии.

2. Прогрессирующее нарастание гипербилирубинемии (общий билирубин сыворотки крови > 350 ммоль/л).

3. Печеночная энцефалопатия > 2 баллов по шкале West-Haven.

4. Синдром цитолиза гепатоцитов (АСТ>200 Е/л, АЛТ>250 Е/л).

5. Синдром внутрипеченочного холестаза (ЩФ>400 Ед/л, ГГТ>350 Е/л).

6. Снижение синтетической функции печени (уровень сывороточной ХЭ < 4 ммоль/мин^*л, ПТИ < 50%).

7. Выраженный некробиотический синдром (СРБ>50 мг/л, ЛДГ>500 Е/л).

8. Гепаторенальный синдром (сывороточный натрий<128 мкмоль/л , мочевина > 12 моль/л, креатинин>170 мкмоль/л)

На основании собственных данных и данных литературы мы предлагаем следующий алгоритм экстракорпоральной гемокоррекции при печеночной недостаточности представленный на рисунках 1 и 2.



Рис. 1.

Рис. 2.



Соблюдение этого алгоритма лечения на ранних этапах развития печеночной недостаточности позволило добиться полного восстановления функции печени у пациентов с острой печеночной недостаточностью, увеличить время выживаемости при фульминантной ПН и декомпенсации цирроза печени (7суточная выживаемость - 50%) в течение которого может быть решен вопрос о выполнении операции трансплантации печени.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковая допплерография при острой печеночной недостаточности уже на 1-й неделе заболевания выявляет признаки портальной гипертензии: снижение объемного кровотока по воротной вене, увеличение размеров селезенки с дилятацией внутриселезеночного венозного рисунка. По данным радионуклидных методов ранним признаком портальной гипертензии является преобладание радиоколлоида в селезенке (12-30% захвата) и визуализация костного мозга (3-7% захвата).

2. У пациентов с циррозом печени класса А по Child-Pugh состояние клеточного звена иммунитета соответствует значениям физиологической нормы, изменения гуморального звена, обусловлены нарушением метаболической функции печени. По мере прогрессирования заболевания и переходу пациентов из класса В, в класс С, к нарушениям гуморальной составляющей, присоединяется недостаточность клеточного звена иммунной системы.

3. Дезинтоксикационный эффект плазмафереза при печеночной недостаточности связан с нормализацией пигментного обмена печени, уменьшением синдромов цитолиза гепатоцитов и внутрипеченочного холестаза, обладает выраженным иммунокорригирующим действием на параметры гуморального звена иммунитета, за счет элиминации из плазмы циркулирующих иммунных комплексов и избытка функционально неполноценных иммуноглобулинов. Плазмаферез позволяет быстро и эффективно осуществлять коррекцию нарушений свертывающей и противосвертывающей системы крови, уменьшая риск геморрагических осложнений.

4. Продленная вено-венозная гемофильтрация у пациентов с печеночной недостаточностью и гепаторенальным синдромом, улучшает центральную и внутрипочечную гемодинамику, нормализует водно-электролитный баланс, снижает уровень азотистых шлаков, увеличивает скорость клубочковой фильтрации, что способствует коррекции гепаторенального синдрома.

5. Альбуминовый диализ с использованием МАРС является патогенетически обоснованной системой поддержки печени, способной высокоэффективно удалять из плазмы водорастворимые и альбуминсвязанные токсины, способствуя уменьшению выраженности синдромов цитолиза и воспаления, улучшению синтетической функции печени, что приводит к регрессу энцефалопатии и купированию органной дисфункции.

6. Использование альбуминового диализа в комплексной терапии первичной дисфункции трансплантата с 1-2-х суток послеоперационного периода способствует восстановлению функции трансплантата и препятствует развитию полиорганной недостаточности. При хронической дисфункции трансплантата позволяет стабилизировать функцию, либо подготовить пациента к операции ретрансплантации печени.

7. Предложенный алгоритм комплексного применения методов экстракорпоральной гемокоррекции у пациентов с печеночной недостаточностью способствует восстановлению или временной стабилизации основных функций печени, коррекции органных нарушений, увеличивая время выживания пациентов в период ожидания донорского органа для трансплантации, что, в конечном итоге, приводит к снижению летальности.

Практические рекомендации.

1. При поступлении в стационар пациента с печеночной недостаточностью диагностика и лечение должны проводиться с учетом этиологии, степени тяжести поражения печени, сроков заболевания.

2. Пациентов с острой печеночной недостаточностью необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с возможным развитием фульминантного течения заболевания.

3. Реанимационные и лечебные мероприятия при фульминантном течении печеночной недостаточности необходимо проводить одновременно с диагностическим процессом.

4. Для уточнения степени тяжести печеночной недостаточности необходимо в первые сутки пребывания пациента в стационаре, выполнить биохимическое исследование крови, включающее определение уровня общего билирубина и его фракций, активности ферментов цитолиза - аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, ферментов холестаза - щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептиды, синтетической функции печени - уровень общего белка, альбумина, холинэстеразы, маркеров функции почек - мочевины, креатинина, сывороточное содержание калия и натрия. Определить уровень тромбоцитов и параметры гемостаза.

5. Инструментальная диагностика должна включать ультразвуковое исследование органов брюшной полости и плевральных полостей. Для выявления морфофункциональных изменений и портальной гипертензии выполняется ультразвуковая допплерография сосудов портальной системы и почек, радионуклидная сцинтиграфия печени и почек.

6. При наличии синдрома портальной гипертензии для оценки степени выраженности варикозного расширения вен пищевода выполняется ЭГДС.

7. При подозрении на фульминантное течение острой печеночной недостаточности необходимо решать вопрос о постановке в лист ожидания и выполнении трансплантации печени по экстренным показаниям, как можно раньше, до развития признаков органной недостаточности.

8. Основой лечебной тактики при печеночной недостаточности является консервативная (стандартная) базовая терапия с использованием по показаниям методов экстракорпоральной гемокоррекции.

9. Основным показанием к проведению методов экстракорпоральной гемокоррекции является отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии и необходимость поддержки пациента в период ожидания донорского органа для выполнения операции трансплантации печени.

10. Показанием к проведению плазмафереза у пациентов с печеночной недостаточностью является:

- гипербилирубинемия (общий билирубин >160 мкмоль/л),

- синдром цитолиза (повышение активности трансаминаз > 5 норм)

- синдром холестаза (повышение ЩФ, ГГТП > 1,5-3 норм)

- синдром гипокоагуляции (снижение уровня ПТИ < 60%)

- значительное повышение уровня ЦИК (СуммаЦИК > 500 у.е./мл)

- гипериммуноглобулинемия (повышение концентрации Ig A, Ig G)

- гиперхолестеринемия (повышение уровня холестерина > 10 ммоль/л)

- выраженный кожный зуд

- синдром интоксикации

11. Противопоказанием к проведению плазмафереза является выраженная гипопротеинемия, активное кровотечение, терминальное состояние пациента.

12. Пациентам с печеночной недостаточностью, перед проведением процедур плазмафереза проводится инфузионная терапия с целью коррекции гипопротеинемии и гипоальбуминемии, стабилизации гемодинамических показателей и онкотического давления, включающая раствор свежезамороженной плазмы, 10% и 20% растворы альбумина, кристаллоидные растворы. Общий объем инфузионной терапии не должен превышать 800-1500 мл.

13. Учитывая выраженное нарушение белково-синтетической функции печени, проявляющееся снижением уровня общего белка, альбуминов, диспротеинемии, дефицитом факторов гемостаза, замещение удаленной плазмы необходимо осуществлять растворами свежезамороженной донорской плазмы и 20% раствором альбумина в соотношении 3:1 или 1:1, соответственно, из расчета 30-40 мл на кг массы тела.

14. При наличии у пациента с хронической печеночной недостаточностью резистентного к диуретической терапии асцита, сопровождающегося формированием гепаторенального синдрома, подтвержденного гипонатриемией, гиперазотемией, гипергидратацией и олигурией, показано проведение продленной вено-венозной гемофильтрации.

15. Показанием к проведению ПВВГФ является:

- повышение уровня сывороточной мочевины >12 ммоль/л

- повышение уровня сывороточного креатинина > 170 мкмоль/л

- снижение уровня сывороточного натрия <125 мкмоль/л

- снижение суточного диуреза <900 мл

- гипергидратация, отечный синдром

- высокообъемный и резистентный к диуретической терапии асцит

16. Перед выполнением ПВВГФ выполняется парацентез - дренирование и катетеризация стерильным катетером брюшной полости, под контролем ультразвукового исследования. Асцитическая жидкость эвакуируется дробно, не более 5 литров в сутки. Во время проведения пункции удалется от 1,5 до 3 литров асцитической жидкости. Затем, в течение 3-6 суток, асцитическую жидкость эвакуируют дробно, не более 3-5 литров в сутки, собирая ее в стерильный пластиковый пакет. Обязательным условием является ежедневное введение 10-20% раствора альбумина из расчета 6-8 грамм на 1 литр удаленной жидкости.

17. У пациентов с острой печеночной недостаточностью показанием к проведению альбуминового диализа является синдром цитолиза гепатоцитов, выраженнная гипербилирубинемия, прогрессирующая энцефалопатия и развитие почечной недостаточности.

18. При развитии фульминантного течения острой печеночной недостаточности показанием к проведению альбуминового диализа служит прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности: уровень сывороточного билирубина выше 300 мкмоль/л, выраженный синдром цитолиза с увеличением активности трансаминаз в 55 раз от нормы, быстрое прогрессирование энцефалопатии, вплоть до развития сопора и комы (3-4 балла по шкале Вест Хавен), почечная недостаточность с олигурией и гиперазотемией, синдром интоксикации, а также необходимость в поддержании основных функций печени на время поиска донорского органа для трансплантации.

19. Развитие первичной дисфункции трансплантата с повышением активности сывороточных трансаминаз до 3000-5000 Е/л требует проведения альбуминового диализа в первые часы постановки диагноза.

20. Восстановление исходного уровня билирубина в течение суток после проведения альбуминового диализа у пациентов с декомпенсацией хронического заболевания печени (цирроз печени) является показателем тяжелой и необратимой печеночно-клеточной недостаточности с неблагоприятным исходом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Musselius S., Lebedeva Y., Alexandrova I., Vasina N. Application of haemodialysis with cell therapy in acute hepatorenal failure.- // Nephrology, Dialysis, Transplantation, 1998, v.13, № 6, p.205.

2. Musselius S., Lebedeva U., Alexandrova I.- Application of haemodialyses combined with cell therapy in acute hepatorenal failure.// XXXV Congress of the European Renal Association European Dialysis and Transplant Association.-Rimini,Italy.- 1998.-A-205.

3. Лебедева Ю.Н., Александрова И.В., Шиманко И.И. Эффективность использования гепатоцитов в экстракорпоральной системе «вспомогательная печень» у больных с острой печеночной недостаточностью.- //Материалы городского семинара «Диагностика, клиника и лечение острой печеночной недостаточности». - Труды НИИ СП.-М.1998г.-, c.26-30.

4. Лебедева Ю.Н., Мусселиус С.Г., Александрова И.В., Васина Н.В., Митин А.С. Экстракорпоральное применение гепатоцитов при печеночной недостаточности.- // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1999.- №1.- том IX.- приложение № 6.- Материалы Четвертой Российской конференции «Гепатология сегодня».- с.67.

5. Александрова И.В., Васина Н.В., Лебедева Ю.Н. Экстракорпоральная детоксикация в лечении печеночной недостаточности вследствие приема парацетамола. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2000.- №5.- том.- приложение №.- Материалы Шестой Российской гастроэнтерологической недели. № 273.- с.74.

6. Александрова И.В., Мусселиус С.Г., Лебедева Ю.Н.,.Рык А.А., Васина Н.В. Лечение острой печеночно-почечной недостаточности при острых отравлениях.- // Материалы конференции «Особенности эндотоксикоза при острых отравлениях». М. 2001. С. 24-27.

7. Александрова И.В., Мусселиус С.Г., Лебедева Ю.Н., Васина Н.В. Современные аспекты активной детоксикации у больных с печеночной недостаточностью.- Труды III Международной ассамблеи «Новые медицинские технологии». М. 2001. С.68-69.

8. Александрова И.В., Мусселиус С.Г., Васина Н.В. Плазмаферез в лечении первичного билиарного цирроза печени.- // 9 Конференция Московского общества гемафереза. М. 2001. С.6.

9. Маевская М.В., Ведерникова А.В., Ивашкин В.Т., Новрузбеков М.С., Андрейцева О.И, Александрова И.В., Чжао А.В. Болезнь Вильсона (клиническое наблюдение). // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2002. №5.Том XII.- с. 20-22.

10. Александрова И.В., Мусселиус С.Г., Лебедева Ю.Н.-Экстракорпоральная детоксикация в лечении больных с первичным билиарным циррозом печени.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2002.- №1.- том XII.- приложение № 16.- Материалы Седьмой Российской гастроэнерологической недели. № 54.- с.19.

11. Боровкова Н.В., Александрова И.В., Мусселиус С.Г., Лебедева Ю.Н. Особенности иммунного статуса пациентов, обследованных по программе трансплантации печени. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2002.- №1.- том XII.- приложение № 16.- Материалы Седьмой Российской гастроэнерологической недели. № 56.- с.19.

12. Андрейцева О.И., Чугунов А.О., Журавель С. В., Александрова И.В., Чжао А.В. Особенности формирования листа ожидания трансплантации печени..-.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2002.- №1.- том XII.- приложение № 16.- Материалы Седьмой Российской гастроэнерологической недели. № 130.- с.43.

13. Чжао А.В., Андрейцева О.И., Новрузбеков М.С., Александрова И.В., Лебедева Ю.Н., Журавель С.В. Лечение реинфекции вирусом гепатита С после трансплантации печени (клиническое наблюдение). // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2002.- №16.-Материалы Восьмой Российской гастроэнерологической недели. № 130.- с.21.

14. Чжао А.В., Луцик К.Н., Андрейцева О.И., Александрова И.В., Лебедева Ю.Н. Возможности лечения ламивудином и специфической иммунопрофилактики инфекции вирусом гепатита В до и после трансплантации печени. -// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2002.- №16.-Материалы Восьмой Российской гастроэнерологической недели.

15. Андрейцева О.И., Гуляев В.А., Журавель С.В., Джаграев К.Р., Александрова И.В., Кузнецова Н.К., Чугунов А.О., Адамовский Н.Г., Киселев В.В., Чжао А.В. Принципы отбора больных для трансплантации печени.- // Клинические перспективы Гастроэнтерологии, гепатологии //, №4, 2002, с.12-20.

16. Александрова И.В., Первакова Э.И., Васина Н.В., Булава Г.В. Клинико-лабораторные аспекты применения плазмафереза (ПА) в сочетании с продленной вено-венозной гемофильтрацией (ПВВГФ) в комплексной терапии фульминантной печеночной недостаточности.. // Сб. трудов XI Конференции Московского общества гемафереза.- М.- 2003.- С 75.

17. Александрова И.В., Зимина Л.Н., Васина Н.В., Донова Л.В., Рябов Е.Б., Первакова Э.И. Клинико-диагностические особенности поражения печени, обусловленные приемом тайских таблеток для снижения веса. // Материалы 2-го Съезда токсикологов России.- М.- 2003.- с. 305-306.

18. Ишмухаметов А.И., Чжао А.В., Мусселиус С.Г., Кудряшова Н.В., Синякова О.Г., Александрова И.В., Андрейцева О.И. Значение радиоизотопного метода для оценки функции печени и почек при трансплантации печени. //Медицинская радиология и радиационная безопасность.- 2003.-№2.-с.42-47.

19. Александрова И.В., Первакова Э.И., Васина Н.В., Донова Л.В. Продленная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ) в комплексной терапии гепаторенального синдрома. // Материалы IX Российской Гастроэнтерологической Недели М, 2003. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии.- 2003.-№5.-Прилож.№21.- С. 81.

20. Александрова И.В., Васина Н.В., Галкина Г.С., Рябов Е.Б., Первакова Э.И. Возможности коррекции анемии у больных циррозом печени различного генеза. // Материалы XXXI научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии. М,- 2003. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003.-№ 5.- С. 120.

21. Зимина Л.Н., Галанкина И.Е., Ведешкина А.Н., Александрова И.В., Первакова Э.И., Журавель С.В., Чжао А.В., Андрейцева О.И. Морфология печени при печеночной недостаточности после приема тайских таблеток. // Материалы симпозиума «Патогенез и патологическая анатомия критических, терминальных и постреанимационных состояний».- М.- 2003.- С. 49-53.

22. Александрова И.В., Галкина Г.С., Рябов Е.Б., Первакова Э.И., Андрейцева О.И., Чжао А.В. Лист ожидания трансплантации печени - обследование и ведение пациентов. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы донорства и трансплантации органов» НИИ СП.-М.-2003.-с.28-34.

23. Баев А.А., Павлов Ч.С., Маевская М.В., Александрова И.В., Ивашкин В.Т. Последние достижения в диагностике наследственного гемохроматоза. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2003г.- №6.- С. 4-10.

24. Александрова И.В., Первакова Э.И., Донова Л.В. Неинвазивые методы диагностики гепаторенального синдрома. // Материалы X Российской Гастроэнтерологической Недели.- М., 2004. Российск. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии.- 2004.-№5.- С. 157.

25. Александрова И.В., Первакова Э.И, Галкина Г.С., Чжао А.В., Рябов Е.Б., Артамонов В.В. Эфферентная терапия печеночной недостаточности. // Сб. материалов IV Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» Пятая неделя нефрологии в Москве «Актуальные проблемы острой почечной недостаточности».- М.- 2004.- С. 116-117.

26. Ермолов А.С., Александрова И.В., Первакова Э.И., Рей С.И., Рык А.А., Гептнер Р.А., Васина Н.В. МARS-терапия у больных фульминантной печеночной недостаточностью. // Сб. материалов IV Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». Пятая неделя нефрологии в Москве «Актуальные проблемы острой почечной недостаточности» М.- 2004.- С. 117.

27. Александрова И.В, Первакова Э.И., Васина Н.В., Булава Г.В., Никулина В.П. Место пробиотиков и бактериофагов комплексной терапии больных с циррозом печени различного генеза. Тезисы статей IV съезда НОГР, М.,-2004. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2004.-№ 1.- С. 71.

28. Александрова И.В., Первакова Э.И., Васина Н.В., Рей С.И., Галкина Г.С., Алексеев И.Н., Донова Л.В. Изменение гемодинамики, электролитного и азотистого обмена у больных циррозом печени с резистентным асцитом при включении в терапию продленной вено-венозной гемофильтрации. // Сб. тезисов докладов III Российского конгресса по патофизиологии.- М.- 2004.- С.118

29. Ермолов А.С., Александрова И.В., Первакова Э.И., Васина Н.В., Федотов А.Г. MARS-терапия у больного с гемигепатэктомией. // Материалы четвертой международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии».- М.- 2004.- С.121.

30. Донова Л.В., Александрова И.В., Первакова Э.И. Ультрасонография в диагностике гепаторенального синдрома. // Визуализация в клинике.-2004.-№24-25,с.39-41.

31. Alexandrova I.V., Pervacova E.I., Rey S.I. MARS therapy in acute liver failure. 6 International symposium on albumin dialysis in liver disease.-Rostock.-2004.-p.149.

32. Кудряшова Н.Е., Александрова И.В., Синякова О.Г., Первакова Э.И., Ходарева Е.Н. Оценка функционального состояния печени радионуклидным методом. Материалы X Российской конференции «Гепатология сегодня», М, 2005. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии.-2005.-№1.-Прил. №24.- С. 102.

33. Александрова И.В., Первакова Э.И., Васина Н.В., Рей С.И. Перспективы применения альбуминового диализа у больных с терминальной стадией печеночной недостаточности. // Материалы X Российской конференции «Гепатология сегодня». М, 2005г. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии.-2005.-№1.-Прил. №24.- С. 42.

34. Александрова И.В., Первакова Э.И., Васина Н.В., Рей С.И. МARS-терапия как метод заместительной терапии у больных фульминантной печеночной недостаточностью. //Сборник научных работ конференции, посвященной 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ. «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии.» М, 2005 г. С.6-7.

35. Павлов Ч.С., Баев А.А., Лавров А.В., Александрова И.В., Ивашкин В.Т Значение мутаций гена гемохроматоза в развитии синдрома перегрузки железом. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2005.-№3.-С.17-24.

36. Федосьина Е.А., Александрова И.В., Павлов Ч.С., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Случай своевременной диагностики и успешного лечения спонтанного бактериального перитонита. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2005.- №1. Том XV. Приложение №24. Материалы десятой Российской конференции «Гепатология сегодня». № 140.- с.39.

37. Александрова И.В, Первакова Э.И, Васина Н.В, Рей С.И. Комплексная экстракорпоральная коррекция печеночной недостаточности. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2006.- №1.- том XVI.- приложение № 27.- Материалы одиннадцатой Российской гастроэнерологической недели. № 2.- с.4.

38. Андрейцева О.И., Новрузбеков М.С., Надинская М.Ю., Чжао А.В., Александрова И.В. Трансплантация печени при первичном билиарном циррозе. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2006.- №1.- том XVI.- приложение № 27.- Материалы одиннадцатой Российской гастроэнерологической недели. № 6.- с.5.

39. Федосьина Е.А., Павлов Ч.С., Маевская М.В., Александрова И.В., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. Нерешенные вопросы лечения резистентного асцита у больных циррозом печени различной этиологии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2006.- №1.- том XVI.- приложение № 27.- Материалы одиннадцатой Российской гастроэнерологической недели. № 41.- с.15.

40. Федосьина Е.А., Павлов Ч.С., Маевская М.В., Александрова И.В., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. Частота спонтанного бактериального перитонита у больных циррозом печени различной этиологии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2006.- №1.- том XVI.- приложение № 27. Материалы одиннадцатой Российской гастроэнерологической недели. № 43.- с.15.

41. Федосьина Е.А., Павлов Ч.С., Маевская М.В., Александрова И.В., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. Новые подходы к диагностике спонтанного бактериального перитонита у больных циррозом печени. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2006.- №1.- том XVI.- приложение № 27.- Материалы одиннадцатой Российской гастроэнерологической недели. № 42.- с.15.

42. Кудряшова Н.Е., Александрова И.В., Синякова О.Г., Первакова Э.И. Сцинтиграфия при первичном билиарном циррозе. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2006.- №1.- том XVI.- приложение № 27. Материалы одиннадцатой Российской гастроэнерологической недели. № 174.- с.50.

43. Alexandrova I., Pervakova E., Donova L., Rey S. Influence of CVVHDF on hemodynamics, electrolytic and nitrogen metabolism changes in patients with hepatorenal syndrome. // XLIII Congress of the European Renal Association European Dialysis and Transplant Association.-2006.-Glasgow.UK- SP.681.

45. Донова Л.В., Александрова И.В., Первакова Э.И., Андрейцева О.И., Чжао А.В. Комплексная эхография в диагностике осложнений циррозов печени. Материалы IX Симпозиума с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике».- М.-2006г.-С.86-87.

46. Александрова И.В., Первакова Э.И., Васина Н.В., Рей С.И. Комплексная экстракорпоральная коррекция печеночной недостаточности.// Материалы пятой международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии».- М.- 2006.- С.34.

47. Александрова И.В., Первакова Э.И., Рей С.И., Булава Г.В., Боровкова Н.В., Васина Н.В. Влияние MARS-терапии на иммунный статус пациентов с диффузными заболеваниями печени. // Материалы пятой международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии».- М.- 2006.- С.35.

48. Гепаторенальный синдром и трансплантация печени. Гуляев В.А., Александрова И.В., Киселев В.В., Погребниченко И.В., Журавель С.В., Дорофеева Е.Н., Новрузбеков М.С., Чжао А.В.// Анналы хирургической гепатологии.-2006.-Том 11.-№4.-С.82-90.

49. Донова Л.В., Чжао А.В., Александрова И.В., Андрейцева О.И., Журавель С.В., Новрузбеков М.С. Значение ультразвуковой допплерографии в оценке функции почек при ортотопической трансплантации печени. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2007.-№ 4.- С.40-43.

50. Первакова Э.И., Александрова И.В., Булава Г.В., Боровкова Н.В. Влияние MARS-терапии на динамику иммунологических показателей у больных с диффузными заболеваниями печени. // Тез. докл. 7-го съезда науч. о-ва гастроэнтерологов России, г. Москва, 20-23 марта 2007 г.- (Эксперим. и клин. гастроэнтерология.-2007.- Прил. № 1).-С. 192-193.- Сообщ. В 34.

51. Александрова И.В., Первакова Э.И., Рей С.И., Марченкова Л.В. Динамика холестатического синдрома и иммунологических показателей у больных с циррозом печени при включении в комплексную терапию плазмафереза. [материалы Тринадцатой Рос. гастроэнтерол. недели, г.Москва, 22-24 окт. 2007 г.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2007.-№ 5.-Прил. № 30.-С.72.- № 261.

52. Александрова И.В., Первакова Э.И., Булава Г.В., Боровкова Н.В. Нарушения иммунного статуса и методы коррекции у пациентов с диффузными заболеваниями печени //Гепатология сегодня: материалы Двенадцатой Рос. конф., г. Москва, 19-21 марта 2007 г. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2007.-№ 1.-Прил. № 29.-С.72.-№258.

53. Чжао А.В., Александрова И.В., Андрейцева О.И., Журавель С.В., Джаграев К.Р.,. Гуляев В.А. и др. Опыт трансплантации печени в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. / [Гепатология сегодня: материалы Двенадцатой Рос. конф., г. Москва, 19-21 марта 2007 г.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2007.-№ 1.-Прил. № 29.-С.5.-№7.

54. Журавель С.В., Дорофеева Е.Н., Кузнецова Н.К., Киселев В.В., Донова Л.В., Александрова И.В., Чжао А.В. Трансплантация печени у больных с гепаторенальным синдромом. .//Материалы городской н-п-к-«Актуальные вопросы трансплантации органов».- М.-2008.-с.81-83.

55. Александрова И.В., Первакова Э.И., Донова Л.В., Артамонов В.В. Продленная вено-венозная гемофильтрация в лечении гепаторенального синдрома у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-2008г.-Том XVIII.-№4.- С 38-42.

56. Хубутия А.Ш., Александрова И.В., Артамонов В.В., Первакова Э.И., Рей С.И., Рябов Е.Б. Альбуминовый диализ в лечении пациентов с дисфункцией печеночного трансплантата. // IV Всероссийский съезд трансплантологов. М.-2008.-с.213-214.

57. Ермолов А.С., Александрова И.В., Чжао А.В., Артамонов В.В., Рей С.И. МАРС-терапия в лечении дисфункции печеночного трансплантата. // Анестезиология и реаниматология.- 2008.-№ 6.- с.67-70.

Размещено на Allbest.ru