Прогнозирование исходов и интенсивная терапия при сочетанной травме

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология, 14.00.27 - Хирургия

ГАБДУЛХАКОВ РАИЛЬ МУНИРОВИЧ

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович,

доктор медицинских наук Тимербулатов Махмуд Вилевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цыпин Леонид Ефимович,

доктор медицинских наук, профессор Еременко Александр Анатольевич,

доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович.

Ведущая организация:

ГУЗ НИИ скрой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита состоится "08" июня 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан ".........."............................ 2009 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения тяжелых механических повреждений в последние десятилетия во многих странах заняла одно из ведущих мест. Она определяется гигантскими масштабами травматизма и тенденцией к постоянному его возрастанию (С.П. Миронов и соавт., 2006; М.И. Давыдов, 2007; Е.А. Евдокимов, 2007; В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко и соавт., 2008; E.J. Mac Kenzie at al, 2007). Травматизм называют эпидемией века. Чаще стали развиваться множественные и сочетанные повреждения, сопровождающиеся развитием шока. Тяжелая механическая травма является одной из трёх основных причин смертности, причем у населения до 40 лет эта причина выходит на первое место. По истине огромное число пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях соизмеримо лишь с потерями, наблюдающимися в военных конфликтах. Если считать смертность от травм по годам недожитой жизни (по рекомендациям ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней, вместе взятых.

Возрастающее число тяжелых травм у одного человека сопровождается увеличением глубины функциональных нарушений, вплоть до возникновения критических расстройств кровообращения и дыхания. Большинство пострадавших погибает на месте происшествия или сразу после поступления в стационар. Запоздалое устранение нарушений функций жизненно важных органов и систем в решающей степени определяет исход тяжелой травмы (С.В. Гаврилин, 2005; I.A. Harris et al., 2008). Формирование новой системы организации скорой медицинской помощи с акцентом на экстренное устранение витальных расстройств позволило в некоторых развитых странах в разы снизить летальность при дорожно-транспортной травме (В.А. Соколов, 2006; A.L. Hendrich, 2004).

В подавляющем большинстве работ указывается лишь на характер и локализацию повреждения у пострадавших. Между тем очевидно, что тяжесть травмы определяется и реакцией организма на неё. В связи с этим, использование в исследованиях, принятых в мировой медицинской практике интегральных систем оценки тяжести состояния является приоритетным (А.М. Светухин,2002; Б.Р. Гельфанд, 2004).

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные вопросам оказания помощи больным с сочетанной травмой на догоспитальном этапе и сразу после поступления в стационар, отдельные аспекты остаются недостаточно раскрытыми и требуют детальной проработки.

До настоящего времени новое понимание патофизиологических механизмов развития полиорганной дисфункции при сочетанной травме не получило широкого сопоставления с реальной клинической практикой (Г.А Рябов, 2001; И.В. Хайкин, 2007). Недостаточно освещены в литературе многие вопросы, связанные с изучением факторов риска летального исхода, возможностей применения малоинвазивных хирургических технологий, особенностей формирования полиорганной дисфункции.

Одним из наименее изученных аспектов реакции организма на тяжелую травму является роль цитогенетических изменений в реализации синдромов органных дисфункций (Н.П. Бочков, 2002; В.Н. Семенов, 2004, В.В. Мороз, 2008).

Кроме того, на современном этапе развития интенсивной терапии отсутствует общепринятая программа лечебной тактики при множественной и сочетанной травме в зависимости от тяжести состояния, количества пораженных систем и специфики органной дисфункции. Не разработаны подходы к количественной оценке прогноза, тяжести состояния, необходимые для выбора объёма интенсивной терапии, клинического мониторинга оценки эффективности лечения.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении множественных и сочетанных повреждений в последнее десятилетие отмечается увеличение числа осложнений в отдаленные периоды после травмы, причем значительно чаще стали развиваться множественные и тяжелые осложнения (Г.П. Котельников, 2006). В связи с этим исследования обменных процессов, цитогенетического и иммунологического статуса, гемостаза на этапах посттравматического периода являются важными в понимании патофизиологического подхода предупреждения и лечения осложнений.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности для практического здравоохранения научной разработки стратегии интенсивной терапии, хирургического лечения, вопросов количественного прогнозирования исходов у каждого отдельного пострадавшего при тяжелых сочетанных повреждениях.

Цель работы. Разработать пути повышения эффективности лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой на основании изучения эпидемиологии, особенностей обеспечения догоспитальной помощи, клинических проявлений, цитогенетических, иммунологических, метаболических изменений, оптимизации методов прогнозирования исходов, интенсивной терапии и хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. По материалам крупной многопрофильной больницы выявить основные причины тяжелой сочетанной травмы в мегаполисе, изучить особенности обеспечения догоспитальной помощи (профиль бригад скорой медицинской помощи, догоспитальное время), а также закономерности поступления пострадавших по временам года, дням недели, по часам в течение суток.

2. Определить наиболее значимые факторы риска летального исхода при тяжелой сочетанной травме.

3. Изучить информационную ценность систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, APACHE II, SAPS II, LODS, MPM II, TRIOS в прогнозировании исходов.

4. Определить взаимосвязь структуры, характера течения полиорганной дисфункции с исходами сочетанной травмы.

5. Провести оценку реакций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы, их взаимосвязь с тяжестью состояния и исходом травмы.

6. Оценить состояние цитогенетического гомеостаза и определить её роль в течении сочетанной травмы.

7. На основании проведенных исследований разработать приоритетные направления интенсивной терапии, хирургического лечения при сочетанной травме и оценить их клиническую эффективность.

Научная новизна:

1. Впервые в отечественной практике проведена комплексная оценка тяжести состояния пострадавших с сочетанной травмой с использованием современных интегральных прогностических систем и определением их пригодности в прогнозировании исходов на ранних и поздних этапах посттравматического периода. Показано, что при количественной оценке прогноза в поздних этапах посттравматического периода наиболее целесообразными являются системы SAPS II (expanded), SAPS II, 24-hour ICU Trauma Score.

2. Доказано влияние структуры, характера течения синдрома полиорганной дисфункции на исход тяжелой сочетанной травмы.

3. На различных этапах посттравматического периода проведен анализ показателей функции щитовидной железы и показано, что ранняя нутритивная поддержка сбалансированными питательными смесями обеспечивает более раннюю нормализацию иерархических связей гормональной регуляции метаболизма.

4. Впервые исследован цитогенетический гомеостаз на этапах посттравматического периода и определены подходы к его коррекции. Показана неоднородность цитогенетических реакций при сочетанной травме среди пострадавших различного пола, возраста, что определяет исход тяжелой травмы.

Практическая значимость работы:

1. Конкретизированы временные интервалы (времена года, месяцы, дни недели, время суток), когда количество госпитализаций пострадавших с сочетанной травмой возрастает.

2. Показано, что обеспечение догоспитальной помощи реанимационными бригадами, сокращение догоспитального времени, ранняя респираторная поддержка, применение малоинвазивных хирургических технологий при подозрении на повреждения органов брюшной полости при сочетанной травме позволяют достоверно значимо снизить летальность.

3. Определены факторы риска, структура, особенности формирования синдромов органной дисфункции при сочетанной травме, что в каждом конкретном случае позволяет рационализировать лечебную тактику с учетом превентивной терапии возможных осложнений.

4. Выявлена информационная ценность систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, APACHE II, SAPS II, LOD, MPM II_0-24-48-72, TRIOS в оценке прогноза исходов при сочетанной травме. Показано, что наилучшей информационной способностью при количественной оценке прогноза исходов обладают системы ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, SAPS II, при оценке прогноза на поздних этапах системы SAPS II (expanded), SAPS II, 24-hour ICU Trauma Score.

5. Показана необходимость ранней нутритивной поддержки сбалансированными энтеральными смесями при сочетанных повреждениях, что обеспечивает сравнительно более раннюю нормализацию взаимоотношений Т 3/Т 4 гомонов щитовидной железы, участвующих в регуляции метаболизма, а также обеспечивает нормализацию цитогенетического гомеостаза.

6. Изучено влияние отечественного внутривенного иммуноглобулина "Иммуновенин" на иммунологические показатели и течение посттравматического периода. Показано, что применение внутривенного иммуноглобулина позволяет добиться значительного улучшения иммунологических показателей, снижения летальности при развившемся тяжелом сепсисе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прослеживается закономерность поступления пострадавших в мегаполисе с тяжелой сочетанной травмой посезонно, по месяцам года, по дням недели, по часам в течение суток, что позволяет организовать работу бригад скорой медицинской помощи, стационаров в режиме ожидания, а также проводить упреждающие профилактические мероприятия.

2. Приоритетными направлениями в интенсивной терапии тяжелых сочетанных повреждений являются оказание догоспитальной помощи специализированными бригадами, сокращение догоспитального времени, ранняя адекватная респираторная поддержка, применение малоинвазивных хирургических технологий.

3. Клинические исходы тяжелой сочетанной травмы определяются не только числом органов, вовлеченных в полиорганную дисфункцию, но и её структурой и характером течения. Среди синдромов ПОД наибольший относительный вклад в развитие летального исхода вносят дисфункции ЦНС, сердечно-сосудистой системы, гемостаза. К концу первой недели возрастают значимость респираторной и печеночной дисфункций.

4. Интегральные прогностические модельные системы при сочетанной травме обладают различной прогностической способностью. Наиболее информативными прогностическими моделями являются системы ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, SAPS II. При оценке прогноза в поздних этапах наиболее информативными являются системы SAPS II (expanded), SAPS II, 24-hour ICU Trauma Score.

5. Ранняя адекватная нутритивная поддержка способствует нормализации цитогенетического гомеостаза, а также иерархических связей гормональной регуляции метаболизма.

6. Неоднородность цитогенетических реакций у пострадавших различного пола и возраста определяют исходы тяжелой сочетанной травмы.

Реализация результатов работы. Тема диссертации входит в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Основные положения и выводы работы используются в повседневной работе Станции скорой медицинской помощи г. Уфы, отделений анестезиологии и реаниматологии городской клинической больницы № 21, в лекционном и учебном материалах кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, ряде больниц Республики Башкортостан. сочетанная травма терапия клиническое

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на 8-м Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002), второй республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия" (Ташкент, 2002), Международной конференции посвященной 50-летию первой Всесоюзной конференции по проблеме патофизиологии и терапии терминальных состояний в клинике и практике неотложной помощи (Москва, 2002), II Съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Архангельск, 2003), Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2003), VII Международном конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание" (Москва, 2003), Всероссийской конференции "Актуальные проблемы современной генетики" (Москва, 2003), Всероссийской научно-методической конференции: "Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: Мировой опыт и состояние проблемы в регионах России" (Геленджик 2004), Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии" (Уфа, 2004), Международном форуме "Неотложная медицина в мегаполисе" (Москва, 2004), Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Геленджик 2005), на II съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2005), на II съезде анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005), Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Геленджик 2006), III съезде анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов (Москва, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов и XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2008).

Публикации по теме работы. По материалам диссертационной работы опубликовано 63 работы в виде научных статей и тезисов докладов, в том числе 1 в журнале "Гений ортопедии", 11 в журнале "Вестник интенсивной терапии", 1 в журнале "Медицинская генетика", получен патент на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные исследования и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 283 источников (140 отечественных и 143 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 130 таблицами и 22 рисунками.

СДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. Настоящая работа основана на результатах проспективного исследования, а также ретроспективного анализа (при изучении эпидемиологии) 455 больных с сочетанной травмой, экстренно госпитализированных в отделение анестезиологии и реаниматологии ГКБ №21 г. Уфы в период с 2001 по 2006 гг. Критерии включения: одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности. При оценке прогностической эффективности различных модельных систем критериями исключения были: смерть в первые 48 часов госпитализации; сопутствующие декомпенсированные заболевания и состояния; возраст менее 18 лет; беременность.

Средний возраст пострадавших составил 45,9±18,21 лет. Среди поступивших мужчин- 61 %, женщин- 39 %.

Причинами повреждений явились дорожно-транспортная травма- 59,6 %, значительную долю составили падения с большой высоты- 27 %, в меньшей степени умышленная- 7,7 % и прочие - 5,7 %. Догоспитальную помощь пострадавшим осуществляли в 62,6 % случаев линейные бригады, 35 % реанимационные бригады и 2,4 % доставлены попутным транспортом. Среднее догоспитальное время составило 51,1±21,0 мин, тяжесть травмы по АIS- 10,2±4,89; ISS-26,1±17,5 баллов, тяжесть состояния при поступлении по RTS-5,96±1,85 балла, выраженность церебральных расстройств по GCS - 10,9±3,11 балла.

В рамках исследования были выделены группы, в которых пострадавшие с сочетанной травмой обследовались согласно специально разработанного плана (таблица 1).

Тяжесть повреждений оценивали по сокращенной шкале тяжести повреждений AIS-90 (Abbreviated Injury Scale), с учетом рекомендаций Американской ассоциации хирургов по травме (The American Association for the Surgery of Trauma, 2002). Исходя из AIS-90, рассчитывали индекс тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score).

Определение и оценку физиологических нарушений проводили с использованием современных и общепризнанных критериев: тяжесть состояния при поступлении системы RTS, APACHE II, SAPS II, синдром системной воспалительной реакции (ССВР), сепсис, тяжелый сепсис, септический шок- критерии ASSP/SCCM (1992,2004). Степень тяжести травматического шока определяли по классификации предложенной И.А. Ерюхиным с соавт. (1996).

Таблица 1. Характер и объем исследований

Характер исследований	Кол-во постра-давших
Оценка информационной ценности систем TRISS, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, APACHE II, SAPS II, LODS, MPM II, TRIOS в прогнозировании вероятности летального исхода	295
Структура, выраженность синдромов органных дисфункций, их влияние на исходы	231
Оценка тяжести состояния при поступлении, летальность в зависимости от профиля бригад скорой медицинской помощи	245
Анализ тяжести состояния при поступлении, исходов в зависимости от длительности догоспитального времени	347
Сравнительный анализ исходов в зависимости от времени начала ИВЛ с момента травмы	169
Оценка влияния малоинвазивных хирургических операций на исходы при сочетанной абдоминальной травме	173
Контроль эффективности лечебных мероприятий (ранней нутритивной поддержки, введения внутривенного иммуноглобулина, антикоагулянтной терапии)	130
Определение содержания гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечникой системы, щитовидной железы, малонового диальдегида, антиокислительной активности мембран эритроцитов	90
Исследование эритроцитарного и тромбоцитарного гомеостаза, системы гемостаза	35
Исследование хромосомных мутаций	57
Контрольная группа:
а) волонтеры	32
б) пациенты с ортопедическими дефектами	30

Были использованы следующие прогностические модели:

1. Trauma and Injury Severity Score (TRISS)

2. A Severity Characterization Of Trauma (ASCOT)

3. 24-hour ICU Trauma Score

4. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II

5. Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II

6. Logistic Organ Dysfunction Score (LODS)

7. Three days Recalibrated ICU Outcome Score (TRIOS)

8. Mortality Probability Model (MPM) II _0-24-48-72

При определении прогноза исходов по каждой модели мы придерживались методологии сбора данных, предписанных в оригинальных публикациях. Прогнозируемая летальность была вычислена с использованием формулы логистической регрессии, в которой вероятность смерти была зависимой переменной. Стандартизованное отношение смерти (СОС) являлось отношением фактической летальности к прогнозируемой.

Выраженность органных дисфункций в динамике оценивали по шкалам LODS [Le Gall J.R. et al., 1996], МODS [Marshall J.C. et al., 1995], SOFA [Vincent J. -L. et al., 1996]. Ранняя органная дисфункция была определена, если развивалась в первые 72 часа интенсивной терапии. Транзиторная органная дисфункция была определена, если присутствовала менее 3 последовательных дней, органная дисфункция длительностью 3 дня и более была расценена как персистентная.

Оценку тяжести по ревизованной шкале тяжести повреждений - RTS (Revised Trauma Score) рассчитывали по формуле: RTS=0,9368ЧGCS+0,7326ЧSBP+ 0,2908ЧResR. Глубину комы по шкале Глазго (GCS), частоту дыханий (ResR), артериальное давление (SBP) оценивали немедленно после поступления в стационар.

При обследовании пострадавших с сочетанными повреждениями клинические наблюдения классифицировались по шкале тяжести повреждений ISS: I-степень (ISS до 15 баллов) - 17,8 %; II - степень (ISS - 15-29 баллов) - 39,1 %; III степень (ISS=30-45 баллов) - 18,9 % и IV степень (ISS >45 баллов) -24,2 % пострадавших.

Методы исследования. Клинический контроль за состоянием больных проводили по общепринятым критериям. Контролировалось состояние основных видов обмена веществ с определением в сыворотке крови общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, остаточного азота, мочевины, глюкозы, холестерина, триглицеридов, активности лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, аспартат- и аланинаминотрансферазы, ионов кальция, фосфора, железа на биохимическом анализаторе Specific Pro фирмы "Кone" (Финляндия).

Определение газового состава крови и кислотно-основного состояния проводилось по микрометоду Аструпа.

Оценивали иммунологический статус на различных этапах посттравматического периода. Определение содержания субпопуляций лимфоцитов проводили методом иммунофлюоресценсии с помощью моноклональных антител, количественное определение сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G методом иммунодиффузии, фагоцитарную активность нейтрофилов с использованием поглотительной способности частиц латекса.

На дифференциальной монометрической установке (УМД) исследовали скорость поглощения кислорода липидами мембран эритроцитов. Расчёт производили из кинетических кривых по формуле V=(ah/RT) (Vг/Vж)j/t, где а-калибровочный коэффициент, h-отклонение пера самописца, R-универсальная газовая постоянная, Т-температура эксперимента, j-коэффициент Генри, Vг-объем газовой фазы, Vж- объем жидкой фазы, t-время исследования в секундах. Липиды из мембран эритроцитов выделяли общепринятыми методами.

Определение содержания малонового диальдегида в сыворотке крови проводилось по реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой (ТБК).

Исследовали содержание в сыворотке крови гликозоаминогликоуронанов (ГАГ), уроновых кислот (УК) карбазольной реакцией Дише. Результаты оценивали по разности величин оптических плотностей опытных и контрольных проб на спектрофотометре СФ-26.

Содержание кортизола (К), адренокортикотропного гормона (АКТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), тиреотропного (тиреостимулирующего) гормона (TТГ), тиреоглобулина (ТГ), антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) определяли радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов реактивов. Данная часть исследования была выполнена сотрудниками ЦНИЛ БГМУ (заведующий д, м,н., профессор Сперанский В.В.).

По стандартным методикам в 100-200 клетках лимфоцитов периферической крови регистрировали аберрации хромосомного и хроматидного типа согласно принципам классификации ВОЗ. Данная часть исследования была выполнена сотрудниками отдела генетики человека Института биохимии и генетики Уфимского научного центра Российской академии наук (зав. отделом д.б.н., профессор Хуснутдинова Э.К.).

Исследовали эритроциты, тромбоциты периферической крови на гематологическом анализаторе Sismex KX-21.

Определяли активированное парциальное (частичное) тромбо-пластиновое время (АПТВ) с использованием стандартизированных диагностических наборов "Технология стандарт" (Россия, г. Барнаул). Содержание фибриногена в плазме по методу Роберга, протромбиновое время (ПВ) по А.J. Qwich с расчетом протромбинового индекса (ПТИ) в процентах по формуле ПВ здорового/ПВ больногоЧ100, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) фенантролиновым методом с использованием стандартизированных диагностических наборов "Технология стандарт" (Россия, г. Барнаул).

Фибринолитическую активность определяли методом лизиса эуглобулинов плазмы по Т.Ф. Ерёмину и А.Г. Архипову.

Число тромбоцитов капиллярной крови методом микроскопии. Агрегацию тромбоцитов набором Агрескрин-тест фирмы "Технология стандарт" (Россия, г. Барнаул).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Pentium IV с использованием пакета программ SPSS, "Med Calc", программного обеспечения Excel XP (Microsoft). Мерой центральной тенденции данных служило среднее арифметическое (mean- М), мерой рассеяния- стандартное отклонение (standard deviation- SD) и стандартная ошибка (standard error- SE), достоверность различий между средними величинами оценивали с помощью дисперсионного анализа. Достоверность изменений средних величин признавалась при вероятности ошибки р < 0,05.

Тесноту связи между переменными оценивали путем корреляционного анализа. При попарном сравнении частот наблюдений в группах использовался критерий ч² для таблиц сопряженности с поправкой Йетса на непрерывность. Сила ассоциации оценивалась в значениях показателя отношения шансов (ОШ) (odds ratio), относительного риска (ОР) (relative risk). Прогностическую эффективность систем оценивали путем дискриминации с помощью сравнения площадей под кривыми операционных характеристик (AU ROC). Дискриминацию признавали удовлетворительной при AU ROC > 0,80 и хорошей при AU ROC > 0,90. Калибровка проводилась с помощью бинарной логистической регрессии и критерия согласия Hosmer-Lemeshow. Калибровку признавали приемлемой при достигнутом уровне значимости р > 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Эпидемиология сочетанной травмы. Эпидемиологию сочетанной травмы изучали по результатам обследования 455 пострадавших. Сочетанные повреждения наблюдаются среди населения преимущественно работоспособного возраста (73,4 %), и в основном мужчин - 61 % (чІ=43,9; р<0,001 в сравнение с женским полом). Среди госпитализированных доминировали рабочие и служащие (50,3 %), значительную прослойку составили пенсионеры (26,6 %), доля неработающих составила 11,4 %, частных предпринимателей - 7,9 %, студентов и учащихся - 3,7 %. Каждый третий пострадавший поступил в состоянии алкогольного опьянения.

В структуре пострадавших при дорожно-транспортной травме в мегаполисе в преобладающей степени доминировали пешеходы - 81,5 % (чІ=213,3; р=0,0005 в сравнение с водителями и пассажирами). Если средний возраст водителей составил 36,6±9,44 лет, то пешеходы на 13,8 лет были старше (F=19,6; р=0,0001), при этом среди пешеходов отмечались более высокие баллы по шкалам APACHE II, МODS и летальность на 10,4 % была выше (хотя и статистически не значимая) в сравнение с водителями. В мегаполисе среди пострадавших в результате падений с большой высоты значительную долю (32,5 %) составляли суициды.

Частота госпитализаций для всей когорты достоверно различается по временам года (чІ=9,69; df=3; р=0,021). Наибольшее количество поступлений отмечается осенью - 27,9 % (19,8 %) (чІ=7,84; df=1; р=0,005 в сравнение с весной) наименьшее весной - 19,8 %. При ДТП периодичность госпитализаций различалась в значительной степени (чІ=21,9; df=3; p=0,0001): наибольшее число пострадавших поступило в осенний период - 35,4 % (чІ=14,7; p=0,0001 в сравнение с весной) и наименьшее весной - 20,3 %. При кататравме для всей когорты посезонно периодичность госпитализации также статистически различается (чІ=21,1; df=3; p=0,0001): возрастает в летний период - 35,8 % и снижается осенью - 13 % (чІ=17,6; p<0,001). При умышленной травме для всей когорты не отмечается статистически значимых различий (чІ=4,9; df=3; p=0,178).

При анализе частоты госпитализаций по месяцам в течение года также отмечаются достоверные различия (чІ=42,9; df =11; p<0,001). Наибольшее количество (34,3 % от всех пострадавших) госпитализировано в январе, октябре и июне, когда среднемесячная госпитализация возрастала в 1,6 раза (чІ=32,1; p=0,0005 в сравнение с среднемесячной госпитализацией в остальные месяцы).

Пик госпитализаций от ДТП приходится на октябрь, ноябрь, когда их количество возрастало в 2-3 раза (чІ=50,8; p=0,0005 в сравнение с среднемесячной госпитализацией в остальные месяцы). Наибольшее количество кататравм приходится на январь июнь, август месяцы, когда их число возрастает в 2-3 раза (чІ=6,8; p=0,001 в сравнение с среднемесячной госпитализацией в оставшиеся месяцы). Количество умышленных травм увеличивается в мае, июне (чІ=5,2; p=0,023).

При анализе числа госпитализаций по дням недели выявлено, что наибольшее их количество приходилось на пятницу, субботу и наименьшее - вторник, четверг (чІ=14,1; df=6; p=0,007). Пик госпитализаций от ДТП приходился на пятницу и понедельник, когда поступило 35,4 % (чІ=8,5; p=0,004 в сравнение с вторником и четвергом) от всего количества пострадавших в результате ДТП; при кататравме на пятницу-субботу- 37,4 % (чІ=4,3; p=0,039 в сравнение с вторником и четвергом); умышленной травме понедельник, пятницу - 41,4 % (чІ=3,3; p=0,071 в сравнение с вторником и четвергом).

При исследовании периодичности госпитализаций в течение суток для всей когорты выявлены статистически значимые различия (чІ=57,3; df=3; p<0,001): наибольшее количество госпитализаций отмечалось в период с 06 ч. 00 мин. до 11 ч. 59 мин. - 26,6 % (чІ=15,9; p=0,0006 в сравнение с промежутком времени 00 ч. - 05 ч. 59 мин.) и особенно, в период с 18 ч. 00 мин. по 23 ч. 59 мин. - 36,5 % (чІ=50,4; p=0,0005 в сравнение с промежутком времени 00 ч. - 05 ч. 59 мин.). Число госпитализаций от ДТП в эти промежутки времени также было наибольшим и составляло в период с 06 ч. 00 мин. до 11 ч. 59 мин. - 26,9 % (чІ=13,9; p=0,0008 в сравнение с промежутком времени 00 ч. - 05 ч. 59 мин.) и с 18 ч. 00 мин. по 23 ч. 59 мин. - 37,6 % (чІ=39,6; p=0,0005 в сравнение с промежутком времени 00 ч. - 05 ч. 59 мин.). При кататравме наибольшее число госпитализаций отмечалось в промежутке времени 21ч. 00 мин. - 02 ч. 59 мин., составляя соответственно 35,3 % (чІ=12,5; p=0,0005 в сравнение с промежутком времени 03 ч. 00 мин. - 08 ч. 59 мин.). При умышленной травме наибольшее число пострадавших госпитализировано в ночное и утреннее время в промежутке от 21 ч. 00 мин. до 08 ч. 59 мин. - 82,8 % (чІ=22,4; p<0,001 в сравнение с промежутком времени 09 ч. 00 мин. - 20 ч. 59 мин.).

Как видно из вышеизложенного число госпитализаций возрастает в 1,5-2 раза в октябре, январе, июне в пятницу, субботу в промежутке времени между 18.00 и 24.00 часами.

Таким образом, прослеживается закономерность поступления пострадавших с тяжелой сочетанной травмой по временам года, месяцам, дням недели, часам в течение суток, что позволяет организовать работу бригад скорой медицинской помощи, стационаров в режиме ожидания, проводить упреждающую профилактическую работу.

2. Тяжесть состояния, причины смерти. Структура и особенности формирования синдрома полиорганной дисфункции. Из всей когорты пострадавших, госпитализированных в исследуемый промежуток времени 27 человек (5,9 %) погибли в первые 3 часа с момента поступления в стационар ввиду наличия у них крайне тяжелых несовместимых с жизнью повреждений. Показатели, характеризующие тяжесть травмы, выраженность органных дисфункций при поступлении с использованием различных систем среди 428 пострадавших, проживших три и более часов представлены в таблице 2. Статистически значимые различия среди выживших и умерших наблюдались по догоспитальному времени (F=5,28; р=0,022), а также системам оценки тяжести состояния (р<0,001).

Таблица 2. Основные показатели, характеризующие тяжесть состояния при поступлении выживших и умерших больных (n= 428), MSD

Показатель	Все пострадавшие (n=428)	Выжившие (n=289)	Умершие (n=139)
Возраст (годы)	45,8±17,9	45,6±14,0	46,1±16,5
Догоспитальное время (мин)	52,7±32,1	50,4±21,5*	56,4±30,1
АIS (баллы)	9,77±4,50**	8,08±3,33***	13,3±4,57
ЦИТО-1 (баллы)	9,3±4,71**	7,41±3,22***	13,1±4,97
СПб НИИ скор. пом. (баллы)	6,94±4,83**	4,91±3,10***	11,1±5,06
ISS (баллы)	23,4±16,1**	15,5±7,89***	39,8±16,4
NISS (баллы)	26,7±15,0**	19,8±8,25***	41,1±15,6
PTS (баллы)	26,0±4,71**	19,0±7,79***	40,3±15,0
RTS (баллы)	6,17±1,663**	6,99±0,978***	4,14±1,74
APACHE II (баллы)	16,5±9,32**	12,1±6,51***	25,6±7,54
SAPS II (баллы)	36,5±19,1**	26,9±12,3***	56,6±14,6
LODS (баллы)	4,56±4,14**	2,44±2,18***	8,76±3,92
MODS (баллы)	5,47±4,29**	3,3±2,64***	9,97±3,58
SOFA (баллы)	6,29±3,80**	4,26±1,95***	10,5±3,25
GCS (баллы)	11,3±2,85**	12,7±1,81***	8,32±2,74

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с умершими.

Оценка тяжести состояния, выраженность органных дисфункций, летальность в зависимости от тяжести травмы по шкале ISS представлена в таблице 3. Как видно из данной таблицы при ISS=30-45 баллов летальность превысила 50 %, а при ISS>45 выжили лишь два из десяти пострадавших.

Таблица 3. Тяжесть состояния, выраженность органных дисфункций (баллы), летальность в различных группах больных (n= 428), MSD

ISS, баллы	Система оценки тяжести, баллы	Летальность, %
	AIS	ISS	APA- CHE II	SAPS II	LODS	MODS
До 15 (n=81)	5,03 ±0,97	11,0 ±2,87	9,5 ±5,50	19,2 ±10,3	1,27 ±1,61	1,67 ±1,41	2,3
16-29 (n=178)	9,61 ±2,33 ***	22,9 ±4,31 ***	12,7 ±6,51 ***	28,2 ±12,3 ***	2,69 ±2,25 ***	3,88 ±2,66 ***	14,0 **
30-45 (n= 86)	13,1 ±4,01 ***	37,3 ±6,77 ***	22,1 ±8,14 ***	49,7 ±18,1 ***	7,64 ±3,54 ***	8,31 ±3,35 ***	52,3 ***
>45 (n=83)	16,2 ±4,09 ***	53,7 ±12,9 ***	28,1 ±6,68 ***	60,1 ±11,6 ***	9,67 ±4,42 ***	11,4 ±3,72 ***	81 ***

Примечание: ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с ISS до 15 баллов.

Тяжесть травмы, выраженность системных расстройств при поступлении обусловили высокую летальность (36,5 %). Кривая 28 суточной выживаемости представлена на рис. 1.



Рис. 1. Кривая 28 суточной выживаемости Каплан-Мейера и её 95 % ДИ

В указанный промежуток времени умерли 149 (89,8 %) пациентов. Медиана выживаемости составляла 2 суток (в течение первых 48 часов погибло 96 человек, что составило 57,8 % от всех умерших). Из рисунка мы констатируем, что пик летальности приходится в первые трое суток, и второй незначительный подъем наблюдался на 3-4-ой неделе после травмы. Подавляющее большинство пострадавших (65,5 % от всех умерших) погибает в первые трое суток (таблица 4). Причинами смерти в первые трое суток в 65,7 % случаев явилась острая массивная кровопотеря, 18,5 % отек, дислокация головного мозга, 10,2 % жировая эмболия, 5,6 % пневмония. Основной причиной смерти в более поздние сроки явились гнойно-септические осложнения (77,6 %).

Таблица 4. Структура причин летальных исходов в различные сроки (n=166)

Причины смерти	Летальность в различные сроки после травмы, %,
	До 3 ч.	3-24 ч.	1-3 сут.	>3 сут.	В целом
Острая кровопотеря, СПОН	92,6***	75,8**	43,8	-	42,8
Отек, дислокация головного мозга	7,4	18,2	25,0	5,2	13,9
Жировая эмболия	-	6,1	18,8	6,9	9,0
Пневмония, интоксикация	-	-	12,5	13,8	8,4
Сепсис	-	-	-	63,8***	22,3
О язвы	-	-	-	6,9	2,4
Тромбоэмболия	-	-	-	3,4	1,2
Всего умерло, абс.	27	33	48	58	166

Примечание: ** р<0,01; *** р<0,001 по сравнению с группой в целом.

Наиболее часто встречаемыми синдромами органных дисфункций по шкале MODS были: дисфункция ЦНС, респираторная и сердечно-сосудистая дисфункции, шоковый синдром диагностирован у 59,3 % пострадавших (рис. 2).

С увеличением количества пораженных органов и систем возрастает летальность. Так, если среди пострадавших с 1-4 баллами по шкале MODS летальность составила 5 %; 5-8 баллами 27,4- %, при 9-12 баллах достигла 71 %, а при 13 и более составила 100 %. Летальность в зависимости от тяжести органной дисфункции представлена в таблице 5. Как видно из представленного, наибольший относительный вклад в структуру тяжелой полиорганной дисфункции и летальность внесли дисфункции ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, гемостаза.

Таблица 5. Структура и летальность в зависимости от тяжести органной дисфункции у пострадавших с ISS > 15 баллов (n=231), %

Орган/ Система	Показатель	Количество баллов
		0	1	2	3	4
ЦНС	Доля, %	14,8	36,5	30,7	13,9	4,3
	Лет-ть, %	2,9	4,8	28,2	64,5	91
Сердечно-сосудистая	Доля, %	39,4	35,7	11,3	10,4	3,5
	Лет-ть, %	9,9	13,4	44,4	69,6	87,5
Респираторная	Доля, %	33,8	38,5	17,7	6,1	3,9
	Лет-ть, %	2,6	18,0	46,3	71,4	88,9
Почки	Доля, %	46,8	39,4	9,6	2,61	1,74
	Лет-ть, %	14,8	26,4	40,9	50,0	75,0
Гемостаза	Доля, %	66,2	18,2	11,3	3,9	0,4
	Лет-ть, %	13,7	31,0	50,0	77,8	100
Печень	Доля, %	77,1	20,3	1,74	0,87	-
	Лет-ть, %	21,9	25,5	60	100	-

Наибольшее число баллов MODS отмечается в 1-е сутки, при этом среди умерших оно почти в 2 раза выше (F=100,4; р<0,001), чем среди выживших (таблица 6). На вторые сутки количество баллов среди выживших снижается в 2,2 раза (F=73,2; р<0,001), тогда как среди умерших всего на 18,1 % (F=7,57; p=0,007). К 3-м суткам у выживших количество баллов по шкале MODS снижается в 4 раза (F =96,9; df=2; p<0,001), умерших на 14,7 % (F=3,49; df=2; p=0,033) по сравнению с 1-ми сутками, то есть крутизна снижения количества баллов MODS значительно более выражена в группе выживших.

Таблица 6. Динамика изменений количества баллов по шкале MODS в первые трое суток после травмы

Показатель	Дата с момента госпитализации, сутки
	1	2	3
Выжившие MODS, баллы (n=176)	3,79 ±2,63***	1,72 ±1,84***	0,94 ±1,23***
Умершие MODS, баллы (n=55)	7,96 ±2,89	6,52 ±2,59	6,82 ±3,49***

***р<0,001 по сравнению с первыми сутками, ___ подчеркивание р<0,001 по сравнению с умершими.

Таким образом, при тяжелой сочетанной травме наибольшее количество баллов шкале MODS отмечается при поступлении в ОРИТ и упорство проявлений ПОД в последующие сроки является важным признаком неблагоприятного исхода.

Для определения информационной ценности динамического исследования количества баллов MODS в предсказании летального исхода нами проведены ROC и логистический регрессионный анализы (таблица 7).

Таблица 7. Информационная способность в предсказании летального исхода изменяющегося в динамике количества баллов по шкале MODS (n=231)

Показатель	Срок исследования, сутки
	1	2	3
AUROC	0,850 (0,787-0,893)	0,937 *** (0,898-0,965)	0,973 *** (0,943-0,990)
Точка разделения	>4	>4	>4
Чувствительность	44,4	62,9	88,9
Специфичность	95,6	95,5	95,5
Безошибочность	83,5	87,8	93,9
Коэффициент регрессии	0,48 ±0,07	0,88 ±0,12	1,49 ±0,25
р	<0,001	<0,001	<0,001
OШ (95 %ДИ)	1,62 (1,41-1,85)	2,41 (1,91-3,06)	4,45 (2,75-7,21)

***р<0,001 в сравнение с первыми сутками.

Мы сопоставили количество баллов MODS в 1,2,3-и сутки c летальным исходом. Полученные данные показывают, что AUROC и чувствительность шкалы MODS в предсказании летального исхода в динамике возрастают: так прогрессирование MODS приводит к увеличению шанса летального исхода на вторые сутки в 2,41, третьи 4,45 раза.

Таким образом, логистический регрессионный и ROC анализы позволили нам выявить, что увеличивающееся в динамике количество баллов MODS имеет большее прогностическое значение, нежели число баллов при поступлении в ОРИТ.

Безусловно, представляет важный научно-практический интерес вопрос о том, в какой степени та или иная органная дисфункция влияют на исход. Согласно проведенного нами логистического регрессионного анализа определяющими гибель пациентов были дисфункция ЦНС (p<0,001), ССД (p<0,001), количество органов с дисфункцией (p<0,001), ОРД (p<0,01), дисфункция гемостаза (p<0,01) (таблица 8).

Таблица 8. Взаимосвязь между органной дисфункцией и госпитальной смертью

Система/Орган	Коэффициент регрессии	р	ОШ (95 %ДИ)
Респираторная	0,67±0,24	0,0053	1,95 (1,22-3,12)
Сердечно-сосудистая	1,20 ± 0,22	0,0001	3,31(2,16-5,07)
ЦНС	1,87 ± 0,28	0,0001	6,47 (3,83-10,93)
Почечная	0,42± 0,23	0,066	1,53 (0,97-2,40)
Гемостаза	1,033± 0,38	0,0064	2,81(1,34-5,90)
Печеночная	0,649± 0,623	0,297	1,91(0,56-6,49)
Количество органов	1,21± 0,19	0,0001	3,36 (2,30-4,91)

Причинами гибели пострадавших через 7 суток после травмы были дисфункция ЦНС (n=169; b_k=1,61±0,33; р<0,001; ОШ=5,01 (95 %ДИ=2,64-9,49); количество органов с дисфункцией (n=144; b_k=0,99±0,20; р<0,001; ОШ=2,68 (95 %ДИ=1,80-4,01), респираторная (n=124; b_k=0,97±0,39; р=0,001; ОШ=2,64 (95 %ДИ=1,48-4,73), сердечно-сосудистая (n=113; b_k=0,90±0,25; р=0,0003; ОШ=2,45 (95 %ДИ=1,51-3,97) и печеночная дисфункции (n=44; b_k=1,55±0,72; р=0,032; ОШ=4,73 (95 %ДИ=1,14-19,5), но не почечная (р=0,145) и системы гемостаза (р=0,239). Как видно из представленного, через 1 неделю изменилась структура относительного вклада органных дисфункций в развитие риска летального исхода: по-прежнему остается высокой значимость дисфункции ЦНС и возрастают в 1,35 раза значимость респираторной и в 2,4 раза печеночной дисфункций.

Таким образом, наибольший относительный вклад в развитие летального исхода при сочетанной травме вносят количество органных дисфункций, дисфункции ЦНС, сердечно-сосудистой системы, гемостаза, а к концу первой недели возрастают значимость респираторной и печеночной дисфункций.

Шоковый синдром диагностирован у 59,3 % пострадавших. Степень тяжести шокового синдрома наиболее тесно коррелировала с индексом тяжести травмы (р<0,001), количеством баллов по MODS (р<0,001), APACHE II (р<0,001), SAPS II (р<0,001), объёмом перелитой в первые сутки эритроцитарной массы (р<0,001). При этом наиболее сильная связь отмечалась с количеством баллов по шкале MODS. По всей видимости, в реализации ПОД при тяжелой травме одно из центральных мест занимает шоковый синдром.

С целью изучения особенностей реализации ПОД при шоковом синдроме нами исследована взаимосвязь его тяжести с синдромами органных дисфункций. Наблюдалась тесная связь со степенью тяжести респираторной, сердечно-сосудистой, гематологической, почечной, церебральной дисфункций, причем наиболее сильная связь отмечалась с респираторной дисфункцией (р<0,001).

Длительность шокового синдрома составила 1,5±0,68 суток, то есть на вторые сутки, как правило, удавалось его купировать.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что наиболее ранними синдромами органной дисфункции являются респираторная, сердечно-сосудистая и дисфункция ЦНС. Учитывая установленное наличие шокового синдрома у 59,3 % больных, в большинстве случаев сценарий реализации МОД на наш взгляд выглядел следующим образом: Шок - ССД - ОРД -Дисфункция ЦНС - Поч. Д - ГД -Печ. Д. Шоковый синдром и ССД, как правило, на вторые сутки удается коррегировать, и причиной дальнейшей манифестации ПОД являются дисфункция ЦНС, ОРД.

Наиболее поздним компонентом ПОД были острые язвы желудка и тонкого кишечника с кровотечениями- 3,96 %. Присоединение данного осложнения сопровождалось высокой летальностью (83,3 %).

Синдром острой жировой эмболии развился у 10,5 % пострадавших в 1-3 - и сутки (1,7±0,8 сут.). Прослеживалась зависимость частоты синдрома острой жировой эмболии от тяжести травмы (при ISS до 15 баллов у 2,6 %, при ISS 16-29 баллов 10,7 %, ISS>=30 у 14,5 % пострадавших). У 93 % пострадавших была закрытая травма трубчатых костей, средний возраст составил 40,5±10,7 года. Летальность среди больных с синдромом жировой эмболии составила 35 %.

Из 279 больных с ISS>15 баллов, находившихся в ОРИТ более 48 часов у 171 (61,3 %) наблюдалось 199 случаев гнойно-септического осложнения, среди них у 47,7 % отмечались лёгочные осложнения (пневмонии, плевриты, трахеобронхиты). Тяжелый сепсис развился у 16,8 % пострадавших, причиной его развития у 81,0 % была пневмония, 12,8 % нагноения ран мягких тканей, 6,4 %- перитонит. Летальность у больных с данным осложнением составила 68,1 %.

У 3,1 % пациентов развился делирий. Как правило, он наблюдался у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Таким образом, главными факторами, определившими исход травмы, явились тяжесть травмы и выраженность ПОД.

3. Прогнозирование исходов при сочетанной травме.

Безусловно, прогнозирование возможной вероятности летального исхода позволяет определить стратегию лечения пострадавшего. Для решения поставленной в работе задачи нами последовательно изучены информационная ценность наиболее часто применяемых в клинической практике анатомо-морфологических систем оценки тяжести травмы, интегральных систем оценки тяжести состояния, а также систем количественной оценки вероятности летального исхода. Проспективные исследования проведены у 295 пострадавших, находившихся в ОРИТ более 48 часов.

Таблица 9. Прогностическая значимость систем оценки тяжести травмы (n=295)

Система	Точка разделения, (баллы)	Чувствительность, %	Специфичность, %	AUROC (95 % ДИ)
AIS	>8	10,7	97,5	0,740 (0,686-0,789)
ЦИТО 1	>7	25,0	96,7	0,755 (0,702-0,803)
СПб НИИ скорой пом.	>4,3	25,0	98,3	0,761 (0,708-0,808)
NISS	>27	46,4	97,5	0,871 (0,828-0,907)
ISS	>25	39,3	97,5	0,866 (0,821-0,902)
PTS	>23	31,1	95,8	0,799 (0,749-0,843)

При исследовании прогностической ценности анатомо-морфологических систем оценки тяжести травмы нами выявлена их низкая чувствительность в прогнозировании летального исхода (таблица 9). Так чувствительность системыAIS-90 составила 10,7 %, ЦИТО-I и Санкт-Петербургской НИИ скорой помощи -25 %, PTS-31,1 %; ISS-39,3 %. Виду их низкой чувствительности предложенные системы оценки тяжести травмы не пригодны для прогнозирования вероятности исхода в каждом конкретном случае, а позволяют лишь проводить стратификацию пострадавших в зависимости от риска летального исхода.

При изучении информационной ценности интегральных систем оценки тяжести состояния нами выявлено, что наибольшей чувствительностью и безошибочностью в предсказании летального исхода в первые сутки, среди исследованных систем, обладает методика SAPS II (таблица 10).

Динамическая оценка количества баллов органных дисфункций также имела большую прогностическую ценность, так чувствительность системы MODS увеличивалась с 42,9 % в первые сутки до 84,7 % на третьи, безошибочность соответственно с 86,4 до 94,5 %.

При количественной оценке вероятности летального исхода в 1-е сутки с использованием специальных прогностических модельных систем TRISS, ASCOT выявлена их удовлетворительная дискриминационная способность, а также отсутствие различий прогнозируемой летальности от фактической (p>0,05) (таблица 11). Оценка прогноза с использованием динамической системы 24-hour ICU Trauma Score производилась в начале 2-х суток, с учетом проводимой инфузионно-трансфузионной терапии, церебральных и дыхательных нарушений. Данная методика показала хорошую дискриминационную способность (AU ROC>0,9), а прогнозируемая летальность не отличалась от фактической.

Таблица 10. Прогностическая значимость систем оценки тяжести состояния

Показатель	Точка разделения, (баллы)	AU ROC (95 % ДИ)	Чувствительность, % (95 % ДИ)	Специфичность, % (95 % Д И)	Безошибочность, %
До 24 часов (n=295).
APACHE II	>15	0,861 (0,816-0,898)	39,3 (29,6-47,2)	95,8 (93,6-97,7)	85,1
SAPS II	>39	0,887 (0,846-0,921)	60,7 (50,2-69,1)	94,9 (92,6-97,0)	88,5
RTS	<5,967	0,870 (0,826-0,906)	42,9 (34,1-47,7)	98,3 (96,3-99,5)	87,8
Glasgow	<11	0,898 (0,859-0,931)	53,6 (42,9-62,5)	94,1 (91,7-96,3)	86,4 %
LODS	>3	0,869 (0,825-0,905)	50,1 (39,6-58,5)	95,0 (92,6-97,0)	86,4
SOFA	>5	0,861 (0,818-0,906)	44,7 (34,8-52,2)	96,3 (94,0-98,0)	86,4
MODS	>4	0,859 (0,814-0,896)	42,9 (33,3-50,0)	96,7 (94,4-98,4)	86,4
>24 часов (n=295).
LODS	>1	0,899 (0,859-0,931)	53,6 (43,7-60,7)	96,7 (94,4-98,3)	88,5
SOFA	>3	0,939 (0,905-0,963) **	62,6 (52,4-69,9)	96,3 (93,9-98,0)	89,8
MODS	>3	0,937 (0,903-0,962) **	60,7 (50,8-67,7)	96,7 (94,4-98,3)	89,8
>48 часов (n=291)
LODS	>1	0,908 (0,869-0,939)	57,7 (47,2-65,2)	96,7 (94,4-98,3)	89,7
SOFA	>3	0,974 (0,949-0,989) ***	80,8*** (72,4-84,0)	99,2 (97,4-99,9)	95,9
MODS	>3	0,972 (0,946-0,988) ***	84,7*** (74,9-91,2)	96,7 (93,5-98,5)	94,5

** p<0,01; *** p<0,001 по сравнению со счетом до 24 ч.; подчеркивание - p<0,05 в сравнение со счетом > 24 ч.

Таблица 11. Прогнозируемая летальность, стандартизированное отношение смерти и площадь под кривой операционных характеристик при оценке прогноза

Методика	n	Летальность, %	СОС	AU ROC (95 % ДИ)
		Фактическая	Прогнозируемая (95 % ДИ)
TRISS	295	19	15,6 (12,8-18,3)	1,22	0,89 (0,85-0,92)
ASCOT	295	19	23,9 (20,7-27,2)	0,80	0,88 (0,85-0,91)
24-hour ICU Trauma Score	295	19	18,3 (15,8-20,8)	1,04	0,91 (0,88-0,93)
APACHE II	295	19	23,6 (21,3-25,8)	0,82	0,86 (0,82-0,90)
SAPS II	295	19	18,9 (16,4-21,5)	1,02	0,89 (0,85-0,92)
SAPS II (expanded)	295	19	8,43 (7,1-9,8) **	2,25	0,89 (0,84-0,92)
MPM II0	295	19	17,3 (15,4-19,2)	1,10	0,87 (0,82-0,90)
LODS	295	19	16,1 (14,0-18,3)	1,18	0,87 (0,82-0,90)
MPM II24	295	19	7,7 (6,5-8,9) ***	2,46	0,89 (0,86-0,93)
MPM II48	295	19	5,1 (4,1-6,2) ***	3,72	0,89 (0,85-0,92)
MPM II72	291	17,9	5,7 (4,5-6,9) ***	3,12	0,89 (0,85-0,93)
TRIOS	291	17,9	11,3 (9,5-13,1) *	1,58	0,93 (0,89-0,96)

*p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 в сравнение с фактической летальностью.

При оценке прогноза с использованием стандартных интегральных прогностических систем нами выявлено, что прогнозируемая летальность при использовании систем APACHE II, SAPS II, MPM II₀, LODS не отличалась от фактической, причем наилучшее СОС отмечалось у SAPS II. При использовании расширенной методики SAPS II (expanded), динамических систем MPM II₂₄, MPM II₄₈, MPM II₇₂, TRIOS фактическая летальность была достоверно выше прогнозируемой (p<0,05). В целом прогностические модельные системы показали удовлетворительную дискриминационную способность (AU ROC>0,8).

Среди специальных систем оценки прогноза в 1-е сутки ASCOT и TRISS обладали одинаковой чувствительностью, среди стандартных систем наиболее высокую чувствительность показала SAPS II, среди специальных динамических систем 24-hour ICU Trauma Score, стандартных TRIOS (таблица 12).

Результаты c²-теста Hosmer-Lemeshow в группах риска между прогнозируемыми с использованием различных модельных систем и фактическими исходами представлены в таблице 13. Для методик TRISS прогнозируемые величины выживания и летального исхода достоверно отличались от фактических цифр (р<0,05).

Таблица 12. Информационная ценность модельных прогностических модельных систем

Система	Чувствительность(95 % ДИ)	Специфичность (95 % ДИ)	ППЦ, %	ОПЦ, %	ПЭ, %
TRISS (n=295)	53,6 (44,1-59,7)	97,5 (95,3-98,9)	83,4	90,0	89,2
ASCOT(n=295)	53,6 (43,1-62,0)	95,0 (92,6-97,0)	71,5	89,8	87,1
24-h ICU Trauma Score (n=295)	64,3 (52,5-74,7)	86,7 (83,9-89,1)	53,0	91,2	82,4
APACHE II (n=295)	39,3 (29,6-47,2)*	95,9 (93,6-97,7)	68,8	87,1	85,1
SAPS II (n=295)	60,8 (50,2-69,1)	95,0 (92,6-97,0)	74,0	91,2	88,5
SAPS II (expan-ded) (n=295)	35,7 (26,2-43,6)*	95,8 (93,6-97,7)	66,7	86,5	84,4
MPM II0 (n=295)	42,9 (33,0-50,7)	95,9 (93,5-97,7)	70,6	87,8	85,8
LODS (n=295)	39,3 (29,8-46,4) *	96,7 (94,5-98,4)	73,4

Подобные документы

• Интенсивная терапия при травме головы

  Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы, основные средства мониторинга. Инфузионно-трансфузионная терапия при ЧМТ. Интенсивная терапия сочетанной черепно-мозговой травмы. Особенности лечения спонтанных субарахноидальных кровоизлияний.
  
  реферат [26,6 K], добавлен 24.11.2009
  

• Сочетанная травма

  Феномен взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме, концепция травматической болезни. Особенности наличия при сочетанной травме нескольких источников эндогенной интоксикации. Специфика сочетанной травмы черепа, груди, живота.
  
  реферат [21,6 K], добавлен 28.08.2009
  

• Интенсивная терапия инфекционных больных

  Особенности интенсивной терапии, обусловленные спецификой инфекционного процесса. Факторы риска, неблагополучного течения и исхода инфекционного заболевания. Ботулизм, вирусные гепатиты: профилактика, особенности протекания заболеваний и методы лечения.
  
  реферат [13,5 K], добавлен 30.11.2009
  

• Лечение травматической болезни

  Диагностика травматического шока и других проявлений острого периода травматической болезни. Основные направления интенсивной терапии. Основные направления интенсивной терапии в остром периоде травматической болезни. Особенности лечения больных с ПОН.
  
  реферат [27,4 K], добавлен 19.11.2009
  

• Интенсивная терапия при ожоговой болезни

  Особенности интенсивной терапии при термохимическом поражении дыхательных путей. Вещества, вызывающие системную интоксикацию организма, описание их воздействия. Поражение горячими газами. Особенности интенсивной терапии в поздние периоды ожоговой болезни.
  
  реферат [23,7 K], добавлен 19.11.2009
  

• Интенсивная терапия в эндокринологии

  Гипергликемические и гипогликемические комы. Интенсивная терапия при тиреотоксическом кризе, гипокальциемии. Симптомы, диагностика и лечение гипогликемической комы. Общие принципы неотложной и интенсивной терапии при гиперосмолярной неацидотической коме.
  
  презентация [269,1 K], добавлен 14.04.2015
  

• Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы

  Патофизиологические изменения при черепно-мозговых травмах: механизмы повреждения, нарушение сознания и дыхания, синдромы внутричерепной гипертензии и гипотензии. Контроль внутричерепного давления, применение респираторной и нейротропной терапии.
  
  реферат [27,8 K], добавлен 07.12.2012
  

• Оценка гипотензивной терапии у больных высокого риска при сочетанной патологии (ГБ в сочетании со стабильной стенокардией III ст. IV ФК), анализ фармакотерапии сопутствующей терапии

  Терапия гипертонической болезни с позиции стандартов лечения. Фармакотерапия заболеваний сердечно–сосудистой системы на примере дисциркуляторной энцефалопатии и почечной недостаточности. Фармакоэкономический анализ гипотензивных лекарственных средств.
  
  курсовая работа [866,3 K], добавлен 12.12.2011
  

• Экономические, этические и юридические аспекты интенсивной терапии

  Предметом реаниматологии, которую во многих странах называют интенсивной терапией, являются патологические состояния, представляющие опасность для жизни. Принятие решения о начале или прекращении лечения. Этические и юридические аспекты данного лечения.
  
  реферат [23,9 K], добавлен 15.01.2010
  

• Современные аспекты объемзамещающей терапии острой кровопотери у раненых

  Инфузионно-трансфузионная терапия как один из важнейших, патогенетически обусловленных компонентов интенсивной терапии раневой и травматической болезни. Методы построения эффективной коррекции синдрома острой гиповолемии при лечении огнестрельной травмы.
  
  практическая работа [27,5 K], добавлен 12.12.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам