Прогнозирование исходов и интенсивная терапия при сочетанной травме

87,2

85,8

MPM II24 (n=295)

35,8 (26,8-41,8) *

97,5 (95,4-98,6)

77,0

86,7

85,8

MPM II48 (n=295)

39,3 (30,6-44,1) *

98,4 (96,3-99,5)

50,1

93,0

87,1

MPM II72 (n=291)

38,5 (30,0-41,7) *

99,2 (97,4-99,9)

91,0

88,2

88,8

TRIOS (n=291)

53,8 (44,4-59,0)

98,3 (96,3-99,5)

87,6

90,8

90,4

*p<0,05 по сравнению с SAPS II

То есть системы TRISS оказалась непригодной для оценки прогноза. Тогда как системы ASCOT и 24-hour ICU Trauma Score показали полное согласие прогнозируемых исходов с фактическими (р>0,05).

Таким образом, из специальных прогностических систем ASCOT и 24-hour ICU Trauma Score показали хорошую калибровку и пригодность для количественной оценки прогноза исходов.

При оценке прогноза в группах риска с использованием стандартных систем нами выявлена пригодность только систем SAPS II и MPM II₇₂ (р>0,05).

Таким образом, проведенные нами исследования показали пригодность систем SAPS II, ASCOT и 24-hour ICU Trauma Score и MPM II₇₂ при оценке прогноза летального исхода у каждого конкретного пациента.

Безусловно, представляется чрезвычайно важным прогнозирование исходов в поздних этапах посттравматического периода. Для решения поставленной задачи нами исследованы 259 пострадавших, которые прожили более 14 суток после травмы. Преобладающее большинство (95 %) пострадавших в период поздних проявлений тяжелой травмой погибли от тяжелого сепсиса. При этом количественная оценка вероятности летального исхода проводилась в первые сутки. Проведенные исследования показали, что системы TRISS (cІ=17,2; df=8; р=0,029) и ASCOT (cІ=16,9; df=8; р=0,031) не пригодны для оценки вероятности летального исхода в поздних этапах посттравматического периода, тогда как интегральная система 24-hour ICU Trauma Score показала хорошую калибровку и свою пригодность в предсказании вероятности летального исхода (cІ=2,44; df=3; р=0,49).

Таблица 13. Тест согласия Hosmer-Lemeshow для модельных прогностических систем

Система	Число наблюдений, n	Показатели статистического анализа
		cІ	df	p
ASCOT	295	9,71	8	0,286
TRISS	295	33,1	8	<0,001
24-hour ICU Trauma Score	295	3,77	4	0,438
АPACHE II	295	21,5	8	0,006
SAPS II	295	12,4	8	0,133
SAPS II (expanded)	295	20,1	8	0,010
LODS	295	14,8	5	0,011
MPM II0	295	19,2	8	0,014
MPM II24	295	29,3	8	<0,001
MPM II48	295	37,7	8	<0,001
MPM II72	291	14,9	8	0,061
TRIOS	291	16,3	8	0,038

Среди стандартных систем показали свою пригодность SAPS II (cІ=10,9; df=8; р=0,21) и SAPS II (expanded) (cІ=9,97; df=8; р=0,27), тогда как остальные системы оказались непригодными.

Таким образом, при количественной оценке прогноза в период поздних проявлений тяжелой сочетанной травмы (свыше 14 суток) лучшую пригодность показали интегральные системы, которые основаны на комплексной оценке тяжести повреждений, функционального состояния органов и систем, проводимого лечения.

Представляет важный научный и практический интерес то, что пол и возраст влияют на исход травмы. Так летальность во всей исследуемой когорте среди пострадавших старше 65 лет была на 10,5 % выше, чем в остальных возрастных группах (р>0,05). Однако с увеличением индекса тяжести травмы влияние возраста на исход становилось статистически значимым: среди пострадавших старше 65 лет летальность при ISS= 16-29 баллов была выше на 19,6 % (р<0,05), а при ISS>=30-22,5 % (р<0,05) в сравнение с пострадавшими до 65 лет. На исход травмы заметное влияние также оказывал пол пострадавших: летальность среди мужчин при ISS= 15-29 баллов на 13,7 % (р<0,05), ISS>= 30 - на 19,1 % была выше (р<0,05), чем среди женщин.

4. Реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы, систем гемостаза и эритрона при сочетанной травме.

Для определения рациональных подходов в интенсивной терапии сочетанных повреждений нами производилась оценка состояния метаболизма, иммунологического и цитогенетического гомеостаза.

Проблема нарушений обмена веществ при сочетанной травме широко дискутируется. Большинство авторов отводит метаболическим нарушениям важную роль в патогенезе системных расстройств при сочетанной травме. Даже в условиях адекватного хирургического вмешательства, коррекции циркуляторных и дыхательных расстройств, обменные сдвиги могут привести к органной дисфункции.

В этой связи, особое внимание было уделено обменным изменениям. Тяжелая травма приводила к метаболическому стрессу, характеризующемуся активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Таблица 14. Изменения содержания АКТГ, кортизола, ТТГ и гормонов щитовидной железы, MSE

Показатель	Здоровые (n=30)	Этап, сутки
		1 (n=47)	3 (n=36)	7 (n=31)	14 (n=23)	30(n=17)
АКТГ (пмоль/л)	5,1 0,28	45,6 12,9*	6,82 0,71*	4,1 1,64	4,6 0,73	4,4 1,61
Кортизол (нмоль/л)	356,5 24,9	1036 169*	531,6 56,2*	479,1 51,9*	367,9 59,5	345,9 60,3
Т 4 (нмоль/л)	97,4 4,3	92,6 8,7	136,4 10,1*	118,2 8,3*	114,9 7,5*	105,2 10,3
Т 3 (нмоль/л)	1,6 0,07	0,92 0,11*	0,76 0,14*	1,04 0,17*	1,25 0,16*	1,31 0,14*
FT-4 (пмоль/л)	12,1 1,07	12,1 0,98	12,5 1,33	11,8 1,31	13,1 1,53	11,4 0,84
ТТГ (мМЕ/л)	2,4 0,13	1,73 0,18*	2,89 0,24*	3,54 0,26*	2,33 0,18	2,37 0,25
TГ (нг/мл)	5,2 0,34	48,7 10,4*	26,9 7,32*	21,1 4,38*	5,23 2,05	5,19 1,96
АТ-ТГ (ед/л)	31,7 2,44	43,9 6,8*	46,2 8,1*	44,7 5,8*	44,9 6,5*	31,6 4,9

Звездочка-достоверность различий по сравнению с здоровыми (р 0,05)

При поступлении у пострадавших многократно возрастала концентрация AKТГ и кортизола в крови (таблица 14). При благоприятном течении через 1-2 недели их содержание нормализовалось.

Содержание тиреоидных гормонов в 1-е сутки достоверно снижалось, что по всей видимости имело приспособительный характер и было направлено на сдерживание гиперметаболических катаболических реакций симпатоадреналовой активации. Причем наиболее выраженное снижение отмечалось в группе пострадавших, которые погибли в 1-е сутки. При благоприятном течении в последующие сроки наблюдается умеренное повышение Т 4, тенденция к нормализации Т 3, что является, по всей видимости признаком активации белковосинтетической функции и выхода из метаболического криза. При прогрессировании ПОД, гнойно-септических осложнениях отмечалось повышение Т 4 и снижение Т 3.

Известно, что метаболическая активность Т 3 многократно превышает активность Т 4 и в норме до 80 % Т 3 образуется в периферических тканях в процессе монойодирования Т 4. При голодании, энергетическом дефиците нарушается переход Т 4 в Т 3. Так в группе здорового контроля отношение Т 3/Т 4 составляло 1:61, у выживших в 1-е сутки 1:101, умерших 1:120, то есть неуклонно снижалось с ухудшением прогноза. В последующие сроки, при благоприятном течении посттравматического периода, отношение Т 3/Т 4 приходило в норму лишь к выписке. При нарастании ПОД, развитии гнойно-септических осложнений отношение Т 3/Т 4 продолжало снижаться (при этом отмечался рост Т 4 и выраженное снижение Т 3), так при исследовании тиреоидных гормонов у 7 пострадавших, которые умерли в поздние сроки от сепсиса и полиорганной недостаточности мы отмечали повышение Т 4 до 185,117,4 нмоль/л и снижение Т 3 до 0,230,08 нмоль/л, что обуславливало значительное снижение отношения Т 3/Т 4.

Таким образом, отношение Т 3/Т 4 является чувствительным прогностическим индикатором течения посттравматического периода.

На ранних этапах посттравматического периода на фоне симпатоадреналовой активации отмечалось достоверное снижение гликозаминогликоуронанов и уроновых кислот (р<0,05). При благоприятном течении их содержание на 3-и, 7-е сутки нормализовалось. При нарастании ПОД, при развитии гнойно-септических осложнений их концентрация оставалась сниженной.

Тяжелая травма приводила к резкому увеличению кинетики окислительных процессов. Скорость поглощения кислорода в мембранах эритроцитов в первые сутки возрастала на 249 % (р<0,05) (причем у больных с неблагоприятным исходом рост составил 371 %, выживших 207 %), к 7-м суткам снизилась и составила 157 % (р<0,05) от нормы, то есть при благоприятном течении имела тенденцию к нормализации.

Аналогичную направленность изменений претерпевало содержание МДА в крови: в 1-е сутки возрастало на 175 % (р<0,05), на третьи, седьмые сутки оставалось повышенным и составляло соответственно 193 и 134 % (р<0,05) от нормы, то есть к концу первой недели наблюдалась тенденция к нормализации.

Проведенные нами исследования показали наличие тесной связи между тяжестью состояния, исходом и изменениями содержания гликозаминогликоуронанов и уроновых кислот, кинетикой окислительных процессов в мембранах эритроцитов, содержанием МДА в крови. Это проявилось достоверным снижением гликозаминогликоуронанов и уроновых кислот, повышением скорости окислительных процессов, МДА при манифестации ПОД, неблагоприятном исходе.

При исследовании системы эритрона отмечалось снижение содержания эритроцитов и гемоглобина в первые сутки более чем в 2 раза. Возрастали объем и разброс эритроцитов по размерам соответственно на 10,4 % и 18 % (р0,05), что указывало на увеличение доли молодых форм эритроцитов и активацию эритропоэза. Содержание и концентрация гемоглобина в эритроците при этом не изменялись, что свидетельствовало о развитии нормохромной анемии. К 14-м суткам концентрация гемоглобина в эритроците достоверно снижалась, то есть анемия стала гипохромной. Замедление синтеза гемоглобина в значительной мере было связано со снижением плазменного пула железа. Содержание железа в плазме составляло в 1-е сутки - 34,9 %, на 3-и сутки продолжало снижаться и составило -15,4, через 2 недели 55,3; через 1 месяц 73,4 % (р<0,05) от здорового контроля.

У пострадавших при поступлении количество тромбоцитов было резко снижено и составляло 44,8 % (р<0,05) от нормы, к третьим суткам продолжало снижаться, составляя 35,1 % и, лишь через 2 недели приходило в норму. Средний объем тромбоцитов возрастал на 14,9 % (р0,05), что свидетельствовало об увеличении доли молодых тромбоцитов: их количество в первые сутки возрастало на 69 % (р<0,05) и приходило в норму через 3-4 недели.

Тяжелая травма, кровопотеря приводили к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который характеризовался сочетанием высокого уровня тромбинемии с выраженным дефицитом про- и антикоагулянтов. В первые часы после травмы наблюдалось достоверное ускорение времени лизиса тромбов на 17 % (р0,05), что по всей видимости сдерживало распространение микротромбоза. Однако через 10-12 часов при нарастающей тромбинемии (дальнейшее увеличение РФМК) время лизиса эуглобулинов замедлялось на 58 % (р0,05), что указывало на снижение фибринолитического потенциала и распространение микротромбоза. Поэтому предупреждение микротромбообразования, то есть защиту эндотелия капилляров, применение антиагрегантов необходимо начинать в первые 8-10 часов терапии.

5. Цитогенетический гомеостаз и иммунологическая реактивность при сочетанной травме.

Тяжелая сочетанная травма приводила к выраженным расстройствам цитогенетического гомеостаза. В 1-е сутки на 304 % возрастало число клеток со структурными нарушениями хромосом, на 315 % число аберрированных хромосом (таблица 15). Хромосомные мутации происходили за счет увеличения доли хромосомных разрывов (их число возрастало на 542 %), и в меньшей степени за счет хроматидных разрывов (их число возросло на 93 %). Хромосомные аберрации лимфоцитов сохранялись длительное время и приходили в норму лишь к концу второго месяца.

Таблица 15. Уровень и спектр хромосомных аберраций в лимфоцитах крови в различные сроки, МSE

Регистрируемый показатель	Контроль (n=41)	Срок исследования (сутки)
		1 (n=57),	7 (n=43),	14 (n=35),	30 (n=29),	60 (n=21),
Число клеток со структурными нарушениями хромосом	2,14 0,3	6,5 0,25	6,3 0,57	6,1 0,49	4,3 0,51	2,3 0,43
Число хромосом с нарушениями	2,67 0,31	8,4 0,37	7,8 0,46	6,9 0,55	5,3 0,62	2,8 0,41
Хромосомные разрывы	1,07 0,26	5,8 0,47	5,9 0,73	4,8 0,61	3,4 0,71	1,2 0,28
Хроматидные разрывы	1,35 0,37	2,6 0,35	1,9 0,27*	2,1 0,52*	1,9 0,43	1,6 0,39
Обмены	0,25 0,01	--	--	--	--	0,2 0,07

Примечание. Достоверные отличия по сравнению с здоровым контролем отмечены звездочками (р<0,05).

Число клеток с мутациями в группах умерших и выживших не различались. Однако различалась структура хромосомных аберраций: в группе с неблагоприятным исходом число аберраций по типу хромосомных разрывов было на 37,2 % (р0,05) больше, чем в группе выживших (таблица 16).

Таблица 16. Сравнительная частота хромосомных аберраций в лимфоцитах крови среди умерших и выживших, МSE

Группа	Число клеток с структурны-ми нарушения-ми хромосом	Число хромосом с нарушения-ми	Хромосомные разрывы	Хроматидные разрывы
Умершие (n=14)	6,60,26	8,90,49	7,80,58	1,120,4
Выжившие (n=43)	6,3 0,32	7,80,43	4,90,54	2,90,44

Звездочка-достоверность различий по сравнению с умершими (р0,05).

Известно, что мутации по типу хромосомных разрывов, как правило, приводят к гибели клетки. В группе выживших преобладал хроматидный тип мутаций, при которой клетки чаще восстанавливаются.

При сравнении хромосомных мутаций у различного пола оказалось, что у мужчин число хромосомных аберраций и количество хромосомных разрывов достоверно выше, чем у женщин (р0,05) (таблица 17).

Таблица 17. Сравнительная частота хромосомных аберраций в лимфоцитах крови среди мужчин и женщин, МSE

Группа	Число клеток со структурными нарушениями хромосом	Число хромосом с нарушениями	Хромосомные разрывы	Хроматид-ные разрывы
Мужчины (n=32)	6,70,34	9,10,52	6,20,49	2,90,57
Женщины (n=25)	6,10,28	7,60,47	4,80,41	2,80,52

Звездочка-достоверность различий показателей у мужчин по сравнению женщинами (р0,05).

При сравнении хромосомных мутаций в различных возрастных группах выявлено достоверное повышение числа хромосомных аберраций (р<0,05) и количества хромосомных разрывов (р<0,05) у пациентов пожилого и старческого возраста (таблица 18).

Таблица 18. Сравнительная частота хромосомных аберраций лимфоцитов крови в различных возрастных группах больных, МSE

Регистрируемый показатель	Возраст больных (годы)
	До 25 (n=10)	25-44 (n=15)	45-64 (n=16)	65-74 (n=9)	Старше 75 (n=7)
Число клеток со струк-турными нарушениями хромосом	6,41 0,54	6,4 0,38	6,4 0,67	6,72 0,53	6,82 0,49
Число хромосом с нарушениями	8,1 0,52	8,2 0,61	8,5 0,63	10,3 0,87	11,1 1,08
Хромосомные разрывы	5,4 0,61	5,1 0,69	5,8 0,71	7,7 0,82	8,7 1,02
Хроматидные разрывы	2,7 0,49	3,1 0,75	2,7 0,83	2,6 0,84	2,4 0,93

Примечание: Достоверные отличия по сравнению с больными до 25 лет отмечены звездочками (р<0,05).

Таким образом, наши исследования показали, что существенную роль в исходе травмы может играть стабильность цитогенетического гомеостаза. Изучение структуры мутаций показало, что в группе больных с неблагоприятным исходом наблюдались преимущественно хромосомные мутации, которые, как правило, приводят к гибели клеток. Хромосомный тип мутаций у пациентов старше 65 лет был выше (р0,05), чем у остальных возрастных групп и у мужчин был также (р0,05) выше, чем у женщин. Это, наряду с установлением факта нестабильности ДНК гомеостаза, указывает на снижение у данной категории больных индивидуальной резистентности.

При оценке иммунного статуса отмечалось снижение в 1-2-е сутки абсолютного количества Т лимфоцитов в 3 раза, которое в последующем имело тенденцию к росту, однако к концу первого месяца оставалось статистически значимо сниженным (р<0,05). Содержание CD3+, CD4+, CD8+, соотношение СД 4+/СД 8+ (иммунорегуляторный индекс) в 1-2-е сутки также были статистически значимо снижены (р<0,05). К концу месяца количество CD8+ нормализовалось, CD3+, CD4+ оставалось сниженным (р<0,05), хотя и наблюдалась тенденция к их нормализации. Популяция В лимфоцитов характеризовалась снижением количества CD22+ (р<0,05) в 1-2-е сутки и последующей нормализацией к концу первого месяца. Фагоцитоз на всех этапах исследования также оставался ниже нормальных значений (р<0,05).

6. Тактика интенсивной терапии при сочетанной травме и оценка её эффективности.

Лечение пострадавших с сочетанной травмой представляет большие трудности, обусловленные в значительной степени сложностью определения тактических задач интенсивной терапии, хирургического лечения. В первую очередь критерии выбора лечебных мероприятий должны зависеть от ранней диагностики нарушений функций органов и систем, определении ведущих повреждений и тяжести состояния пострадавшего.

На основании изучения эпидемиологии, оценки тяжести травмы, состояния пострадавших, структуры и выраженности ПОД, нами разработаны направления, позволяющие повысить эффективность интенсивной терапии, хирургического лечения тяжелых сочетанных повреждений.

Безусловно, от качества и своевременности оказания догоспитальной медицинской помощи зависит общий уровень летальности при сочетанной травме.

На наш взгляд одним из направлений по снижению летальности является оказание помощи специализированными бригадами. При исследовании в группе пострадавших с ISS 15-49 баллов выявлено, что выраженность органных дисфункций при поступлении по LODS на 25,4 % (р<0,05), MODS на 23 % (р<0,05) и летальность на 12,6 % (р<0,05) ниже среди пострадавших, которым догоспитальная помощь оказана реанимационными бригадами (таблица 19).

Таблица 19. Тяжесть при поступлении, выраженность МОД в баллах и летальность в зависимости от профиля бригад скорой медицинской помощи ISS=15-45, М±SD

Профиль бригад СМП	Догоспит. время, мин	ISS	APA CHE II	SAPS II	LODS	MODS	Летальность, %
Реаним. Бригады (n=98)	42,1 ±17,54	27,9 ±10,6	14,1 ±7,29	36,7 ±18,3	4,68 ±3,22	5,73 ±2,61	18,4
Линейные бригады (n=158)	56,3 ±29,1	28,3 ±9,27	16,6 9,16*	43,4 ±21,4*	5,87 ±3,78*	7,04 ±3,47*	31,0*
Попутный тр-т (n=8)	40,3 ±23,2	27,2 ±10,1	17,1 8,22	42,7 ±19,3	5,93±3,78	7,11 ±3,47	37,5

Примечание. * р<0,05 по сравнению с реанимационными бригадами.

На тяжесть состояния при поступлении и летальность при тяжелой сочетанной травме также влияет длительность догоспитального времени. Так у больных с ISS > 30 баллов госпитализированных в первые 30 минут тяжесть cостояния при поступлении в баллах по APACHE II на 19,0 % (р<0,05), SAPS II - 20,5 % (р<0,05), выраженность органных дисфункций по LODS на 36,8 % (р<0,01), MODS на 35 % (р<0,01), летальность на 39,9 % (р<0,01) были ниже по сравнению с пострадавшими, которых госпитализировали спустя 60 минут после травмы (таблица 20).

Таблица 20. Тяжесть состояния при поступлении и летальность в зависимости от догоспитального времени у пострадавших с ISS >30 баллов, M±SD (n=169)

Догоспит. время, мин	ISS	APA CHE II	SAPS II	LODS	MODS	Леталь- ность, %
< 30 (n=52)	48,3 ±14,7	24,8 ±8,92	53,2 ±19,5	7,12 ±4,64	8,66 ±4,08	48,1
30-60 (n=92)	47,6 ±11,5	27,1 ±8,98	60,7 ±20,4*	8,23 ±4,29	9,4 ±4,15	70,7*
>60 (n=25)	47,1 ±13,3	29,5 ±8,60*	64,1 ±18,3*	9,74 ±4,34**	11,7± 4,18**	88**

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01 по сравнению с госпитализированными в первые 30 мин.

При тяжелой сочетанной травме одним из факторов, определивших исход явилось время начала проведения ИВЛ с момента травмы. Показаниями для перевода на управляемое дыхание были клинические и лабораторные признаки нарастания острой дыхательной недостаточности, а также необходимость оперативного вмешательства. Проведенные нами исследования показали, что в группе больных с ISS > 30, которым ИВЛ была начата в первые 60 минут после травмы летальность на 23,7 % (р<0,05) была ниже, чем в группе, где ИВЛ начинали в период 60-180 минут и на 35,6 % (р<0,01) ниже по сравнению с пострадавшими, которых перевели на управляемое дыхание через 180 минут с момента травмы (таблица 21).

Таблица 21. Летальность в зависимости от времени начала ИВЛ с момента травмы при ISS >30

Показатель	Время начала ИВЛ с момента травмы	В целом (n=169)
	До 60 мин. (n=47)	60-180 мин. (n=88)	Более 180 мин. (n=34)
Умерло, абс. летальность, %	22	62	28	112
	46,8	70,5*	82,4**	66,3*

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01 по сравнению с пострадавшими, которых перевели на управляемое дыхание в первые 60 минут с момента травмы.

Среди госпитализированных с тяжелой сочетанной травмой отмечается значительная доля (40,4 %) с подозрением на повреждения органов брюшной полости, потребовавшая выполнения хирургического вмешательства. Среди них у 102 пациентов выполнена диагностическая лапароскопия, у 71 лапаротомия. Среди пострадавших, которым выполнена лапаротомия тяжесть травмы по шкале ISS на 7,7 баллов (F=14,5; р<0,001), летальность на 28,8 % (чІ=13,04; р=0,001) были выше в сравнение с пострадавшими, которым выполнена лапароскопия (таблица 22).

Таблица 22. Летальность при сочетанной абдоминальной травме, %

Показатель	Лапаротомия (n=71)	Лапаротомия	Лапароскопия (n=102)
		Лечебная (n=42)	Диагностическая (n=29)
ISS	32,4±14,1*	35,1±12,7*	28,3±11,9	24,7±12,3
Умерли, абс. летальность, %	42 59,2*	26 61,9*	16 55,2*	31 30,4

*р<0,05 в сравнение с лапароскопией.

Из 71 пострадавшего, которым выполнена лапаротомия у 29 (40,8 %) носила диагностический и у 42 (59,2 %) имела лечебный характер. Тяжесть травмы по шкале ISS в группах диагностической и лечебной лапаротомии достоверно значимо отличались (F=5,17; р=0,03), однако летальность не различалась (чІ=0,10; р=0,75). Из представленных данных мы можем констати-ровать, что среди пострадавших с подозрением на повреждение органов брюшной полости только 42 (24,3 %) нуждались в проведении оперативного вмешательства, тогда как у 131 (75,7 %) операция носила диагностический характер. Причем в группе, где проведена диагностическая лапаротомия летальность была на 24,8 % выше (чІ=4,99; р=0,026; ОШ=2,82 (95 %ДИ=1,12-7,15); ОР=1,82 (95 %ДИ=1,07-2,76) в сравнение с пациентами, которым выполнена лапароскопия, хотя по тяжести травмы группы не различались (F=1,96; р=0,16). Из приведенных данных мы можем предположить, что различия в летальности могли быть обусловлены дополнительной травмой - диагностической лапаротомией. Выполнение лапароскопии позволило избежать необоснованных лапаротомий, осуществить адекватный контроль повреждений органов брюшной полости, снизить летальность.

Таким образом, от качества догоспитальной помощи (оказание помощи реанимационным бригадами), догоспитального времени, времени перевода на управляемое дыхание, адекватной стратегии хирургического лечения в решающей степени зависит исход тяжелой сочетанной травмы.

Выше было отмечено, что тяжелая травма приводит к грубым нарушениям метаболизма. Нами с целью коррекции метаболических расстройств начата ранняя нутритивная поддержка сбалансированными питательными смесями. Энтеральное питание начинали по стабилизации гемодинамики в первые 24-36 часов. Питательные смеси вводили через зонд капельно со скоростью в первые сутки 25, вторые сутки 50 и в последующие сроки 80-100 мл в час. Если застой превышал 500 мл в сутки, питающий зонд проводили под эзофагогастродуоденоскопическим контролем за связку Трейтца. Энтеральное питание проводилось все время, пока больной находился в палатах реанимации и интенсивной терапии (в среднем 10,63,18 суток).

В группе пострадавших, которым обеспечивалась ранняя нутритивная поддержка убедительным выглядела динамика взаимоотношений Т 3/Т 4: если в группе пострадавших, которым не начата ранняя нутритивная поддержка, оно не нормализовалось, то в группе, которым обеспечили раннее питание сбалансированными смесями отношение Т 3/Т 4 через 4 недели приходило в норму (таблица 23).

Применение ранней нутритивной поддержки позволило также в значительной степени ослабить расстройства цитогенетического гомеостаза, индуцируемые тяжелой травмой - "Способ коррекции нарушений цитогенетического гомеостаза при сочетанной травме" (патент на изобретение № 2344843). В группе больных, которым в комплексной интенсивной терапии применяли раннюю нутритивную поддержку, цитогенетические расстройства нормализовались спустя 1 месяц, тогда как в группе больных, которым не обеспечили раннее питание цитогенетические расстройства приходили в норму лишь к концу 2-го месяца (таблица 24).

Таблица 23. Изменения содержания гормонов щитовидной железы MSE

Показатель	Здоровые (n=30)	Группа	Этап исследования
			1	3	7	14	30
Т 4 (нмоль/л)	97,4 4,3	К (n=20)	103,8 11,7	142,5 12,3*	116,9 8,2*	109,3 12,5	126,8 10,3*
		А (n=19)	98,1 13,4	128,1 11,6*	119,5 9,8*	120,7 10,4*	97,5 16,4
Т 3 (нмоль/л)	1,6 0,07	К (n=20)	1,01 0,1*	0,82 0,11*	0,94 0,09*	1,15 0,10*	1,2 0,11*
		А (n=19)	1,02 0,09*	0,95 0,10*	1,1 0,10*	1,35 0,09*	1,52 0,12
ТТГ (мМЕ/л)	2,4 0,13	К (n=20)	1,65 0,18*	3,83 0,34*	3,58 0,26*	2,95 0,18*	3,6 0,25*
		А (n=19)	1,58 0,21*	3,38 0,27*	2,98 0,19*	2,4 0,23	2,35 0,31

Примечание: * р<0,05 по сравнению с здоровыми.

Таким образом, применение ранней нутритивной поддержки позволяет сгладить выраженность метаболических нарушений и в значительной мере ослабить цитогенетические расстройства, индуцируемые тяжелой травмой.

Тяжелая травма приводила к снижению иммунологической реактивности. С целью профилактики развития, а также лечения возникших гнойно-септических осложнений нами применялся внутривенный иммуноглобулин. Применение внутривенного иммуноглобулина с целью профилактики у 43 пострадавших позволило снизить количество и изменить структуру осложнений. На 13 % снизилось общее количество и ни в одном случае не наблюдалось развития тяжелого сепсиса. Внутривенный иммуноглобулин применялся также в комплексном лечении тяжелого сепсиса. Применение его позволило значительно улучшить иммунологические показатели и снизить (хотя и статистически не значимо) летальность на 12,7 % (р>0,05).

Патогенетически обоснованным при тяжелой сочетанной травме является применение антикоагулянтов. Использование в комплексной интенсивной терапии фракционированных гепаринов позволило добиться значительного снижения уровня тромбинемии (на 3-5-е сутки уровень РФМК снизился в 1,44; а на 7-10-е сутки - 2,41 и 12-14 сутки в 3,22 раза), на 7 сутки нормализовать время лизиса эуглобулинов.

На основании проведенного исследования нами разработаны приоритетные направления интенсивной терапии при тяжелой сочетанной травме. Обеспечение догоспитальной помощи специализированными бригадами, сокращение догоспитального времени, ранняя адекватная респираторная поддержка, корректное прогнозирование исходов, оптимизация тактики интенсивной терапии, применение малоинвазивных хирургических технологий позволяют снизить летальность при тяжелой сочетанной травме.

Таблица 24. Уровень и спектр хромосомных нарушений лимфоцитов крови у больных на фоне ранней нутритивнй поддержки, %, MSE

Показатель	Здоровые (n=41)	Группа	Срок исследования (сутки)
			1	7	14	30
Число клеток со структурными нарушениями хромосом	2,14 0,3	К (n=20)	6,71,18*	6,4 1,05*	6,3 0,93*	5,1 0,82*
		А (n=19)	6,8 1,04*	5,7 0,93*	4,9 0,88*	2,7 0,39
Число хромосом с с нарушениями	2,67 0,31	К (n=20)	8,3 1,21*	8,1 1,16*	7,5 1,04*	5,6 0,71*
		А (n=19)	8,4 1,07*	6,9 1,03*	5,3 0,73*	3,1 0,45
Хромосомные разрывы	1,07 0,26	К (n=20)	6,2 1,53*	6,1 1,44*	5,4 1,12*	3,60,75*
		А (n=19)	6,1 1,22*	5,7 1,16*	3,4 0,92*	1,6 0,49
Хроматидные разрывы	1,35 0,37	К (n=20)	2,1 0,28	2,0 0,26	2,1 0,38	1,8 0,41
		А (n=19)	2,3 0,45	2,1 0,97	1,9 0,61	1,4 0,27
Обмены	0,25 0,01	К (n=20)	--	--	--	--
		А (n=19)	--	--	--	0,1 0,03

Звездочка-достоверность различий по сравнению с здоровыми (р0,05).

В целом предложенный комплекс мероприятий позволил снизить летальность с 36,4 % до 21,4 % (чІ=7,78; р=0,006; ОШ=2,10, 95 %ДИ=1,23-3,60; ОР=1,27).

Однако, несмотря на выяснение отдельных аспектов прогнозирования исходов, повышения эффективности интенсивной терапии, хирургического лечения сочетанных повреждений, данную проблему ни в коей мере нельзя считать решенной. Своего часа ждут многие вопросы организационно-тактического, методического, диагностического и лечебного плана. Организационно-тактические и методические аспекты данной проблемы выходят далеко за рамки анестезиологии и реаниматологии, хирургии, травматологии и ортопедии и по справедливому замечанию практически всех исследователей заключаются в создании в крупных клиниках отделений сочетанных и множественных повреждений, представляющих собой синтез хирургической тактики, интенсивной терапии, современного клинико-лабораторного мониторинга.

Несмотря на прогресс развития службы скорой медицинской помощи, остаётся недостаточным процент обеспечения вызовов реанимационными бригадами, длительным догоспитальное время, запаздывает респираторная поддержка. И, наконец, наиболее насущной проблемой интенсивной терапии сочетанных повреждений является разработка и внедрение стандартизированных, консенсусно принятых протоколов лечения пострадавших в зависимости от тяжести травмы, ведущего патологического синдрома на различных этапах.

ВЫВОДЫ

1. Корректное раннее прогнозирование исходов, внедрение разработанных направлений интенсивной терапии, хирургического лечения тяжелой сочетанной травмы позволяют снизить летальность с 36,4 до 21,4 % (р<0,01).

2. Основными причинами развития сочетанных повреждений в мегаполисе являются дорожно-транспортная травма (59,6 %), падения с большой высоты (27 %), умышленная травма (7,7 %). В структуре пострадавших при дорожно-транспортной травме в преобладающей степени доминируют пешеходы (81,5 %), при падениях с большой высоты значительную долю (32,5 %) составляют суициды.

3. Отмечается закономерность поступления пострадавших с сочетанной травмой по временам года, по месяцам, по дням недели, по часам в течение суток, что позволяет организовать работу бригад скорой медицинской помощи, стационаров в режиме ожидания, проводить упреждающую профилактическую работу.

4. Наиболее значимыми факторами риска летального исхода при тяжелой сочетанной травме являются поздняя госпитализация (р<0,01); недостаточное качество догоспитальной медицинской помощи (р<0,05); поздний перевод на управляемое дыхание (р<0,01); необоснованное применение агрессивных хирургических технологий (р<0,05).

5. Системы оценки тяжести анатомо-морфологических повреждений не пригодны для оценки вероятности летального исхода в каждом конкретном случае в виду их низкой чувствительности, а позволяют лишь проводить стратификацию пострадавших в зависимости от риска летального исхода.

6. Интегральные модельные прогностические системы при тяжелой сочетанной травме обладают различной информационной способностью. Корректная оценка прогноза исходов и, соответственно, оптимизация лечебной тактики возможна с использованием систем SAPS II, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, MPM II₇₂.

7. Наиболее ранними и часто развивающимися синдромами органных дисфункций являются дисфункция центральной нервной (85,3 %), респираторной (66,2 %) и сердечно-сосудистой (60,6 %) систем. На исход сочетанной травмы влияет не только число органов, вовлеченных в полиорганную дисфункцию, но и структура: прогностически наиболее неблагоприятными являются наличие у пострадавших церебральной, сердечно-сосудистой, а также дисфункция гемостаза. В поздних этапах посттравматического периода возрастают значимость респираторной и печеночной дисфункций.

8. Увеличивающееся в динамике количество баллов полиорганной дисфункции имеет большее прогностическое значение, нежели число баллов при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии.

9. На высокую вероятность осложненного течения посттравматического периода указывают нарушения взаимоотношения гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы.

10. Тяжелая травма, кровопотеря сопровождаются цитогенетической нестабильностью лимфоцитов. Хромосомные мутации происходят за счет увеличения доли хромосомных разрывов (их число возрастает на 542 %), и в меньшей степени за счет хроматидных разрывов (их число возрастает на 93 %). Расстройства цитогенетического гомеостаза сохраняются длительное время и приходят в норму лишь к концу второго месяца.

11. Отмечается неоднородность цитогенетических реакций у пострадавших различного пола и возраста: количество хромосомных мутаций у мужчин, а также пострадавших в возрасте старше 65 лет статистически достоверно выше (р<0,05), что свидетельствует о более высокой цитогенетической стабильности и адаптивных способностях женского организма и лиц моложе 65 лет в ответ на тяжелую травму, кровопотерю.

Практические рекомендации:

1. Организация интенсивной терапии сочетанных повреждений должна строиться с учетом комплексной оценки тяжести состояния и прогноза с использованием интегральных модельных систем SAPS II, ASCOT, 24-hour ICU Trauma Score, MPM II₇₂, а также структуры, характера течения полиорганной дисфункции, состояния хирургической раны.

2. При планировании работы бригад скорой медицинской помощи, стационаров необходимо учитывать, что число госпитализаций пострадавших с сочетанными повреждениями возрастает в 1,5-2 раза в октябре, январе, июне в пятницу, субботу в промежутке времени между 18.00 и 24.00 часами.

3. Пострадавшим с ISS>15 баллов догоспитальная медицинская помощь должна осуществляться реанимационными бригадами.

4. Среди систем оценки тяжести органных дисфункций лучшей дискриминационной способностью в первые сутки обладает шкала LODS. Однако для динамической оценки тяжести органных дисфункций предпочтительны системы MODS и SOFA, которые на вторые и особенно третьи сутки имеют более высокую информационную способность в предсказании исхода.

5. Ранняя нутритивная поддержка энтеральными смесями обеспечивает более ранний выход из метаболического криза, нормализацию цитогенетического гомеостаза и должна являться обязательным компонентом интенсивной терапии тяжелых сочетанных повреждений.

6. Использование в комплексной интенсивной терапии сочетанных повреждений внутривенного иммуноглобулина позволяет снизить число и изменить структуру гнойно-септических осложнений. Применение внутривенного иммуноглобулина в качестве компонента интенсивной терапии тяжелого сепсиса позволяет улучшить результаты лечения.

7. Антикоагулянтную терапию необходимо начинать на 8-10 час интенсивной терапии. Применение низкомолекулярного гепарина позволяет добиться снижения уровня тромбинемии в более ранние сроки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Габдулхаков Р.М, Пахомов Д.В., Галеев Ф.С. Изменения содержания кортизола, адренокортикотропного гормона и гормонов щитовидной железы у больных с тяжелыми сочетанными повреждениями (тезисы) // Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Омск, 11-15 сентября 2002. - C.231.

2. Габдулхаков Р.М., Аминова Э.Т., Халикова Е.Ю., Уразбахтина З.А. Гемокоагуляционные изменения у больных с тяжелыми сочетанными повреждениями (тезисы) // Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Омск, 11-15 сентября 2002. - C.232.

3. Габдулхаков Р.М., Пахомов Д.В., Галеев Ф.С. Свободнорадикальные реакции при сочетанной травме (тезисы) // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия: Тезисы докладов второй республиканской научно-практической конференции. - Ташкент, 8 ноября 2002. - C.107.

4. Габдулхаков Р.М., Пахомов Д.В., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю. Гормональные изменения при сочетанной травме (тезисы) // Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия: Тезисы докладов второй республиканской научно-практической конференции. - Ташкент, 8 ноября 2002. - C.106.

5. Габдулхаков Р.М., Пахомов Д.В., Галеев Ф.С. Изменения содержания малонового диальдегида и гликозаминогликоуронанов в артериальной и венозной крови при критических состояниях у хирургических больных (тезисы) //Тезисы докладов международной конференции, посвященной 50-летию первой Всесоюзной конференции по проблеме патофизиологии и терапии терминальных состояний в клинике и практике неотложной помощи. - Москва, 13-15 ноября 2002. - С. 151.

6. Габдулхаков Р.М., Пахомов Д.В., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю. Гормональный профиль при критических состояниях (тезисы) //Тезисы докладов международной конференции, посвященной 50-летию первой Всесоюзной конференции по проблеме патофизиологии и терапии терминальных состояний в клинике и практике неотложной помощи. - Москва, 13-15 ноября 2002. - С. 109.

7. Габдулхаков Р.М., Пахомов Д.В., Галеев Ф.С., Уразбахтина З.А. Гормоны стресса при острой кровопотере (статья) // Здравоохранение Башкортостана. -2003. - № 5. - С. 191.

8. Габдулхаков Р.М., Бердина Л.М., Галеев Ф.С. Цитогенетические исследования крови при критических состояниях (тезисы) // Тезисы докладов Всероссийской конференции НИИ общей реаниматологии. - Москва, 17-18 марта 2003. - С. 70.

9. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Низамов М.А. Изменения содержания кальция, фосфора, железа, активности ферментов при критических состояниях (тезисы) // Тезисы докладов Всероссийской конференции НИИ общей реаниматологии. - Москва, 17-18 марта 2003. - С. 79.

10. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С. Хромосомные мутации при острой тяжелой кровопотере (тезисы) // Тезисы докладов II-го Съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России с международным участием. - Архангельск, 25-27 июня 2003. - С. 102.

11. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Низамов М.А. Мониторинг биохимических показателей при тяжелой травме, массивных кровотечениях (тезисы) // Тезисы докладов II-го Съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России с международным участием. - Архангельск, 25-27 июня 2003. - С. 103.

12. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С Содержание малонового диальдегида в артериальной и венозной крови при тяжелой травме (статья) // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - № 5. - С. 8-9.

13. Габдулхаков Р.М. Цитогенетический гомеостаз при сочетанной травме (статья) // Вестник интенсивной терапии. -2003. - № 5. - С. 9-10.

14. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковые реакции в ответ на тяжелую кровопотерю (статья) // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - № 5. - С. 17-18.

15. Габдулхаков Р.М., Герчиков А.Я., Галеев Ф.С. Кинетика окисления липидов мембран эритроцитов при критических состояниях у хирургических больных (тезисы) // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа. - Москва, 13-14 ноября 2003. - С. 197.

16. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С. Тиреоидная дисфункция при критических состояниях (тезисы) // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа. - Москва, 13-14 ноября 2003. - С. 197-198.

17. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С. Нутритивная поддержка и реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы при сочетанной травме (тезисы) // Парентеральное и энтеральное питание: Тезисы докладов VII Международного конгресса. - Москва, 22-24 октября 2003. - С. 112.

18. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю. Инфекционные осложнения и иммунологические расстройства при множественных и сочетанных повреждениях (статья) // Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии: Материалы Всероссийской научной конференции: "НПО Микроген" МЗ РФ, Уфа, 2004. - C.201-203.

19. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю., Гизатуллин Р.Х., Вакеев Б.В. Комплексное лечение инфекционно-воспалительных осложнений сочетанных и множественных повреждений с применением иммуновенина (статья) // Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии: Материалы Всероссийской научной конференции: "НПО Микроген" МЗ РФ, Уфа, 2004. - C.219-220.

20. Габдулхаков Р.М. Система эритрона при сочетанной травме (тезисы) // Неотложная медицина в мегаполисе: Тезисы докладов международного форума. - Москва, 13-14 апреля 2004. - С. 139.

21. Габдулхаков Р.М., Бердина Л.М. Уровень и спектр хромосомных аберраций при тяжелой травме (тезисы) // Неотложная медицина в мегаполисе: Тезисы докладов международного форума. - Москва, 13-14 апреля 2004. - С. 140.

22. Габдулхаков Р.М. Осложнения и исходы тяжелых сочетанных повреждений по данным многопрофильной городской больницы (тезисы) // Неотложная медицина в мегаполисе: Тезисы докладов международного форума. - Москва, 13-14 апреля 2004. - С. 59.

23. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю. Эпидемиология и пути улучшения результатов лечения сочетанных и множественных повреждений (статья) // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 5. - С. 10-11.

24. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю. Влияние ранней нутритивной поддержки на состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и функцию щитовидной железы (статья) // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 5. - С. 140-141.

25. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С. Реакции гипталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы при сочетанных и множественных повреждениях (статья) // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 5. - С. 91-92.

26. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю., Гизатуллин Р.Х., Вакеев Б.В., Уразбахтина З.А., Мухаметшина А.Р. Пути улучшения результатов лечения при сочетанной травме (тезисы) // Научные основы организации скорой и неотложной медицинской помощи: Cборник материалов научно-практической конференции. - Уфа. -2004. - С. 42-43.

27. Габдулхаков Р.М., Бердина Л.М., Галеев Ф.С., Вакеев Б.В Хромосомные мутации у больных с тяжёлыми травмами (тезисы) // Научные основы организации скорой и неотложной медицинской помощи: Сборник материалов научно-практической конференции. - Уфа. -2004. - С. 44-45.

28. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Низамов М.А., Халикова Е.Ю., Гизатуллин Р.Х., Музюкова С.А., Мухаметшина А.Р. Активность ферментов крови на различных этапах травматической болезни (тезисы) // Научные основы организации скорой и неотложной медицинской помощи: Сборник материалов научно-практической конференции. - Уфа. -2004. - С. 45-46.

29. Гайсина Д.А., Юрьев Е.Б., Габдулхаков Р.М., Хуснутдинова Э.К. Ассоциация полиморфных ДНК-локусов гена D2 рецептора дофамина и гена переносчика дофамина с агрессивным поведением (статья) // Медицинская генетика. - 2004. - №3. - С. 145-148.

30. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С. Базовая коррекция метаболических расстройств при тяжелой сочетанной травме (тезисы) // Тезисы докладов 9-го Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Иркутск, 20-22 сентября 2004. - С. 60.

31. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С. Взаимосвязь изменений гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и щитовидной железы у различных по тяжести и исходу больных с тяжелой травмой (тезисы) // Тезисы докладов 9-го Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Иркутск, 20-22 сентября 2004. - С. 61.

32. Габдулхаков Р.М., Бердина Л.М., Галеев Ф.С. Коррекция цитогенетических расстройств лимфоцитов при сочетанной травме (тезисы) // Алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога: - Материалы научно-методической конференции г. Москва, 19-20 ноября 2004, МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского. - С. 47-48.

33. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Халикова Е.Ю., Гизатуллин Р.Х. Иммунокррекция тяжелого сепсиса внутривенным иммуноглобулином (тезисы) // Алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога: Материалы научно-методической конференции г. Москва, 19-20 ноября 2004, МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского. - С. 46-47.

34. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Аминева Э.Т., Вакеев Б.В., Мухаметшина А.Р. Гемокоагуляционные расстройства и их коррекция при сочетанной травме (тезисы) // Алгоритмы и протоколы - юридические основы работы врача анестезиолога-реаниматолога: Материалы научно-методической конференции г. Москва, 19-20 ноября 2004, МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского. - С. 45-46.

35. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Вакеев Б.В., Гизатуллин Р.Х., Давлетшина Г.Ф. Компоненты интенсивной терапии тяжёлого сепсиса (статья) // Научный прорыв-2004: Сборник научных трудов, г. Уфа, БГМУ, 2004. - С. 81.

36. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Вакеев Б.В., Аминева Э.Т., Давлетшина Г.Ф. Музюкова С.А. Нарушения гемостаза при острой массивной кровопотере (статья) // Научный прорыв-2004: Сборник научных трудов, г. Уфа, БГМУ, 2004. - С. 83.

37. Габдулхаков Р.М., Бердина Л.М., Галеев Ф.С. Уровень и спектр хромосомных аберраций при тяжелой травме (тезисы) // Ежегодная Республиканская конференция травматологов-ортопедов, Уфа. - 2004. -С. 54.

38. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Пахомов Д.В., Гизатуллин Р.Х., Вакеев Б.В., Батюшев В.В Нарушения обмена гликозоаминогликоуронанов при тяжелой травме (тезисы) // Ежегодная Республиканская конференция травматологов-ортопедов, Уфа. - 2004. - С. 52.

39. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Аминева Э.Т., Гизатуллин Р.Х., Вакеев Б.В., Музюкова С.А. Коррекция гиперкоагуляционного синдрома при сочетанной травме (тезисы) // Ежегодная Республиканская конференция травматологов-ортопедов, Уфа. - 2004. - С. 51.

40. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Герчиков А.Я., Уразбахтина З.А Содержание малонового диальдегида в сыворотке крови и скорость поглощения кислорода в мембранах эритроцитов при шокогенной травме (тезисы) // Ежегодная Республиканская конференция травматологов-ортопедов, Уфа. - 2004. -С. 53.

41. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Халикова Е.Ю. Основы интенсивной терапии дыхательной недостаточности при тяжелой сочетанной травме (статья) // Вестник интенсивной терапии. - 2005. - № 5. - С. 22-23.

42. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Гизатуллин Р.Х. Структура органных дисфункций при сочетанной травме (статья) // Вестник интенсивной терапии. - 2005. - № 5. - С. 22-23.

43. Габдулхаков Р.М., Mустафин Х.М., Давлетшина Г.Ф., Галеев Ф.С. Тактические подходы в организации интенсивной терапии тяжелых сочетанных повреждений на догоспитальном этапе (тезисы) // Материалы съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа. - Москва, 13-14 ноября 2005. - С. 187-188.

44. Габдулхаков Р.М., Mустафин Х.М., Давлетшина Г.Ф., Галеев Ф.С. Оценка влияния догоспитального времени на исходы тяжелых сочетанных повреждений (тезисы) // Материалы съезда анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа. - Москва, 13-14 ноября 2005. - С. 189-190.

45. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Уразбахтина З.А., Батюшев В.В., Коркин В.М., Туктарова Р.Р., Вакеев Б.В. Прогнозирование исходов при тяжелых сочетанных и множественных повреждениях (статья) //Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - № 9. - С. 203-204.

46. Габдулхаков Р.М. Особенности формирования синдромов органной дисфункции при сочетанной травме (статья) // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - № 9. - С. 195-199.

47. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Идиатуллин Р.А., Батюшев В.В., Мурзина Л.С., Туктарова Р.Р., Коркин В.М., Вакеев Б.В. Оценка влияния возраста и пола на исходы тяжелых сочетанных повреждений (статья) // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - № 9. - С. 200-201.

48. Габдулхаков Р.М. Структура осложнений при сочетанной травме (статья) // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - № 9. - С. 199-200.

49. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Идиатуллин Р.А., Суркова Г.А. Эритроцитарный и тромбоцитарный гомеостаз при тяжелой травме, массивных кровотечениях (статья) // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - № 9. - С. 201-203.

50. Габдулхаков Р.М., Мустафин Х.М., Галеев Ф.С., Аминева Э.Т., Уразбахтина З.А., Суркова Г.А., Мурзина Л.С. Система гемостаза при сочетанных повреждениях (статья) // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - № 9. - С. 209-210.

51. Габдулхаков Р.М., Бердина Л.М. Хуснутдинова Э.К. Стабильность цитогенетического гомеостаза при критических состояниях у хирургических больных (статья) // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - № 9. - С. 220-222.

52. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Гизатуллин Р.Х., Вакеев Б.В. Эпидемиологическая характеристика пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями (статья) // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5. - С. 7-9.

53. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М. Оценка тяжести и прогноз среди различных категорий пострадавших с сочетанной травмой (статья) // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5. - С. 243-245.

54. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М. Прогноз выживаемости при сочетанной травме (статья) // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5. - С. 245-246.

55. Габдулхаков Р.М., Гизатуллин Р.Х., Галеев Ф.С., Музафарова Р.В. Синдром острой полиорганной дисфункции при политравме (статья) // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - № 5. - С. 18-19.

56. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Вавилов А.Е., Гараев Р.Г., Нигматуллин К.А., Мустафин Х.М., Валиева Г.Р., Мурзина Л.С. Информационная значимость анатомо-морфологических систем оценки тяжести механических повреждений в предсказании исхода при сочетанной травме (статья) // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2007. - № 3. - С. 100-101.

57 Габдулхаков Р.М., Гараев Р.Г., Нигматуллин К.А., Вавилов А.Е., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Валиева Г.Р., Мурзина Л.С. Синдром системной воспалительной реакции при сочетанной травме (статья) // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2007. - № 3. - С. 101.

58. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Нигматуллин К.А., Гараев Р.Г., Вавилов А.Е., Мустафин Х.М., Батюшев В.В., Мурзина Л.С., Валиева Г.Р. Пути повышения качества оказания догоспитальной помощи при тяжелой механической травме (тезисы) // Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации: Сборник тезисов Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов. - Москва. -2007. - С. 69-70.

59. Габдулхаков Р.М., Гараев Р.Г., Вавилов А.Е., Нигматуллин К.А., Галеев Ф.С., Мустафин Х.М., Валиева Г.Р., Батюшев В.В., Мурзина Л.С. Анализ причин летальных исходов при сочетанной травме (тезисы) // Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации: Cборник тезисов Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов. - Москва. - 2007. - С. 177.

60. Габдулхаков Р.М., Мустафин Х.М., Гараев Р.Г., Викторов В.В. Оценка влияния догоспитального времени, а также профиля бригад скорой медицинской помощи на исходы тяжелой сочетанной травмы (тезисы) // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С. Полушина. - СПб., 2008. - С. 183-184.

61. Габдулхаков Р.М., Нигматуллин К.А., Гараев Р.Г., Шангареева Р.Р. Прогностическая значимость анатомо-морфологических систем оценки тяжести сочетанной травмы (тезисы) // Сборник материалов Всероссийского конгресса анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов / Под ред. Ю.С. Полушина. - СПб., 2008. - С. 184.

62. Габдулхаков Р.М., Гараев Р.Г., Нигматуллин К.А., Тимербулатов М.В., Викторов В.В. Стратегия обеспечения догоспитальной помощи при политравме (статья) // Гений ортопедии. - 2008. - №4. - С. 123-125.

63. Габдулхаков Р.М., Бердина Л.М., Галеев Ф.С. и др. Способ коррекции цитогенетических расстройств при сочетанной травме (статья) // Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - 2009. - №3. - Патент на изобретение № 23448843.