Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы в условиях крупного промышленного центра (клинико-морфологическое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы в условиях крупного промышленного центра (клинико-морфологическое исследование)

Ершова Галина Ивановна

14.00.27 - хирургия

Саратов - 2009

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научные консультанты

- Доктор медицинских наук, профессор Толстокоров Александр Сергеевич;

- Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Степанов Сергей Алексеевич.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Пиксин Иван Михайлович;

Доктор медицинских наук, профессор Белоконев Владимир Иванович;

Доктор медицинских наук, профессор Гольбрайх Вячеслав Аркадьевич.

Ведущая организация МОНИКИ им. Владимирского.

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 Волгоградского Государственного медицинского института

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского Государственного медицинского института.

Ученый секретарь диссертационного совета.

Актуальность проблемы

Проблема раннего выявления и лечения больных с заболеваниями щитовидной железы чрезвычайно актуальна. Внимание к ней обусловлено высоким числом пациентов, нуждающихся как в оперативном, так и консервативном лечении (Браверманн Л.И.,2000; Bichoi A. Et.al., 1996; Castro M.R. et.al., 2000; Kim N., 2003).

Во всех промышленно-развитых странах отмечается резкое возрастание тиреоидной патологии, среди которой только частота рака за последние 30 лет увеличилась в 1,5-2 раза (Пачес А.И.,1998; Романчишен А.Ф.,1997; Чиссов В.И., 2000; Daniels G.H. et.al., 1996; Fahey L.J. et.al., 1995; Ligino K.,1996; Harley D, 1998). Как известно, состояние щитовидной железы является интегральным показателем состояния окружающей среды (Лисенкова Л.А.,1991, Александров Ю.К., 2000; Хмельницкий О.К.,1997,2002). Это связано с рядом причин. Во-первых, щитовидная железа принимает активное участие в приспособительных, адаптационных процессах, особенно при хронических подпороговых отрицательных воздействиях окружающей среды. Большинство продуктов урбанизации, в т.ч. химического производства, является струмогенами, вызывающими выраженные изменения в структуре органа (Глумова В.А., 2000; Савина Л.В., 1999; Старкова Т.Н., 2002; Терпугова О.В., 2002; Абушахманова М.М., 1999; Knudsen N., 2002). Остается актуальной и проблема йоддефицита (Свириденко Н.Ю.,1999; Фадеев В.В., 2003). Наслаивающиеся на геобиохимическую обстановку неблагоприятные факторы, связанные с деятельностью человека, становятся ведущими в развитии патологии ЩЖ (Хмельницкий О.К., 2001; Яновская М.Е., 2001; Lauberg P., 2000; Bidey S.P., 1999, Tseqaue R.M., 2003). Щитовидная железа одна из первых реагирует на состояние экологического неблагополучия, поэтому достоверной мерой оценки экологического прессинга техногенных факторов на состояние здоровья населения может служить уровень предопухолевой и опухолевой патологии щитовидной железы и ее структура (Хмельницкий О.К., 2001). Не смотря на то, что ЩЖ является органом визуальной локализации, запущенные формы рака диагностируются в 47-86% (Пачес А.И.,1998; Ольшанский В.И.,2000). Низкие показатели позднего обнаружения тиреоидных неоплазий обусловлены нерешенностью ряда вопросов организационно-методического планов.

Недостаточно полно изучены факторы, предрасполагающие к развитию патологии ЩЖ, не завершено формирование групп риска. Существующие формы и методы проведения профосмотров в большинстве своем далеки от совершенства и не обеспечивают раннего выявления рака ЩЖ. Неоднозначная экологическая обстановка заставляет искать более гибкие программы массового обследования, адаптированные к условиям конкретных территорий и обладающие более высокой эффективностью по сравнению с профосмотрами. Поэтому изучение тиреоидной патологии в районе промышленного риска, каким является город Балаково - крупный химико-энергетический центр - особенно актуально. Территориально городу Балаково близки пос. Шиханы с военным химическим полигоном и пос. Горный, где дислоцированы склады химического оружия и завод по их переработке. В непосредственной близости от города находится АЭС с 4-мя функционирующими блоками. Кроме того, сама зона Среднего Поволжья является эндемичной по зобу.

Нельзя считать до конца изученной проблему взаимосвязи рака ЩЖ с другими гиперпластическими процессами. Отсутствует единый подход к оперативному лечению узлового зоба, неоправданно высока оперативная активность в отношении гипертрофических и узловых форм тиреоидитов. С одной стороны, возрастание частоты рака диктует необходимость активной хирургической тактики, с другой - резко сужены показания для хирургического лечения при доброкачественных гиперплазиях ЩЖ. Это диктует необходимость совершенствования имеющихся методов диагностики, позволяющих на догоспитальном этапе поставить точный диагноз. Основанием для этого является технический прогресс, развитие науки и техники, появление диагностических аппаратов нового поколения, обладающих высокой разрешающей способностью. Сложной задачей, как с клинических, так и экономических позиций является поиск оптимального набора диагностических тестов, последовательность их применения. Решение этой задачи позволит продвинуться к успеху на пути рационального использования диагностических ресурсов.

Одним из перспективных направлений является разработка алгоритмов диагностики с использованием методов многомерной статистики, создании диагностических математических моделей. При широкомасштабном внедрении программных продуктов, реализующих медицинские технологии, реально решение проблемы объективной и надежной диагностики и оптимизации методов лечения, что в конечном итоге должно сказываться на сокращении затрат на лечение, превращении медицинской науки из преимущественно описательной в доказательную с высоким уровнем формализации и компьютеризации.

Основным методом лечения больных с узловой патологией ЩЖ является хирургический. До настоящего времени не решен однозначно вопрос о подходе к оперативному лечению солитарных узлов, многоузловых доброкачественных гиперплазий, мелких узловых образований (USEP). Широкое внедрение в последние годы новых миниинвазивных технологий (Александров Ю.К., 1992,2000; Ветшев П.С. с соавт.,2002; Monzani D, 1987,2000, Барсуков А.И. с соавт.,1998,2004) открывает новые возможности в современной медицине.

К числу наиболее частых осложнений после оперативных вмешательств на ЩЖ является гипотиреоз и рецидивы заболевания, частота которых по данным различных авторов достигает 70% (А.И. Шухгалтер с соавт..1993, Романчишен А.Ф., 2000). Изучение морфологических особенностей тиреоидного эпителия на основании данных операционного материала представляет не менее важную задачу. Определение изменений фолликулярного эпителия, характера иммунопролиферативных процессов, степень интенсификации и направленность обменных процессов позволяют дифференцированно строить послеоперационную программу, прогнозируя развитие рецидивов, препятствуя их возникновению.

Вышеизложенное обуславливает высокую медицинскую и социальную значимость изучения тиреоидной патологии в условиях мультифакторного экологического загрязнения, разработку новых диагностических подходов и методов лечения к различным группам больных.

Цель исследования.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с патологией щитовидной железы «под маской» узловых образований с построением целостной системы профилактики, лечения на основе современных клинико-функциональных, патоморфологических, математических подходов к проблеме в условиях сложной экологической обстановки.

Целью исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с узловой патологией щитовидной железы.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику характера патологии щитовидной железы на основании оценки частоты морфологически верифицированных ее видов при лечении больных узловым зобом за последние 15 лет.

2. Обосновать алгоритм диагностики тиреоидной патологии с оценкой роли дуплексного сканирования, патоморфологической верификации диагноза и критерии эффективности лечения больных с заболеваниями щитовидной железы преимущественно воспалительного генеза.

3. Изучить морфологические особенности фолликулярного эпителия при различных видах тиреоидной патологии на основании гистологического, гистохимического, морфометрических методов исследования операционного материала.

4. Оценить варианты дооперационного обследования с точки зрения возможности планирования объема операции, а также влияния его на операционную тактику.

5. Провести анализ факторов, влияющих на отдаленные результаты оперативного лечения узловых гиперплазий для профилактики рецидива заболевания.

6. Разработать показания к применению и усовершенствовать методики миниинвазивных манипуляций при лечении узловой патологии ЩЖ.

7. Создать диагностическую математическую модель для дифференциальной диагностики тиреодной патологии на основании методов многомерной статистики.

Научная новизна.

Впервые проведено полное комплексное клинико-морфологическое исследование особенностей тиреоидной патологии в зоне неблагоприятной экологической обстановки и эндемического очага с учетом факторов, влияющих на тиреогенез.

На основании анализа эхоструктурных и морфологических изменений, гормонального статуса выделено 3 группы больных тиреоидитами. Для каждой группы разработаны основные направления лечебной тактики с применением физиотерапевтических способов лечения, гормональной и противовоспалительной терапии с высоким клиническим эффектом.

Определены основные диагностические приоритеты для различных видов тиреоидной патологии. Усовершенствованы принципы этапности в диагностике рака ЩЖ, позволившие до 90% повысить специфичность и точность комплексного дооперационного исследования. На основании результатов комплексной оценки клинических и инструментальных методов диагностики пересмотрены показания к хирургическому лечению и уточнены основные направления медикаментозной терапии. Разработаны показания и усовершенствованы методики миниинвазивных хирургических вмешательств при тиреоидитах, узловых образованиях ЩЖ.

Анализ отдаленных результатов оперативного лечения больных узловым зобом позволил выделить основные причины развития рецидивов: низкие компенсаторно-адаптационные возможности тиреоидного остатка (снижение гистофункциональной активности ФЭ, присоединение иммунопролиферативных процессов, дистрофические изменения эпителия). Прогнозирование риска развития рецидивов в раннем послеоперационном периоде позволяет их предупреждением на основе программы реабилитации.

С помощью методов многомерной статистики разработана модель дифференциального диагноза при узловой тиреоидной патологии, позволяющая с высокой точностью определять ее нозологию. Созданный на ее основе компьютерный программный пакет позволяет с высокой эффективностью диагностировать наличие рака на фоне другой тиреоидной патологии.

Практическая значимость.

В работе изучены особенности структуры узловой тиреоидной патологии в г.Балаково, основанные на клинико-инструментальных, патоморфологических исследованиях. В связи с ростом узловой тиреоидной патологии предложены пути улучшения комплексной диагностики УО, разработаны основные показания к консервативному и оперативному лечению. Определена значимость и возможности дуплексного УЗ-исследования в диагностике различных видов тиреоидной патологии.

Достигнуты значительные успехи в лечении различных форм тиреоидитов. Предложена и внедрена схема лечения с выраженным клиническим эффектом.

Использование малоинвазивных хирургических вмешательств на ЩЖ (интратиреоидное введение глюкокортикоидов, склеротерапия) в значительной степени улучшило результаты консервативного лечения подострых и хронических форм тиреоидитов, кистозных и узловых образований ЩЖ. С учетом морфологических особенностей тиреоидной ткани разработаны способы послеоперационного мониторинга с целью коррекции гормонального статуса, стимуляции регенераторных способностей тиреоидного остатка, профилактики рецидивов.

Разработанная математическая модель дифференциальной диагностики различных видов тиреоидной патологии в виде программного продукта позволяет с высокой степенью точности (93%) верифицировать морфологический диагноз, рационально спланировав хирургическую тактику.

Положения, выносимые на защиту.

1. В структуре патологии щитовидной железы преобладают рак и многоузловой зоб, развитие которых является следствием многофакторного механизма: отсутствием рациональной йодпрофилактики в зоне умеренного йоддефицита и экологическим неблагополучием региона.

2. Диагностический алгоритм узлового зоба, основанный на основании дуплексного УЗ- и цитологического исследований позволяет выявлять патологию на ранних стадиях; формировать и регулировать поток больных, нуждающихся в консервативном, оперативном лечении.

3. При узлах менее 3 см в диаметре и кистах любого объема показана склеротерапия в качестве первого этапа лечения.

4. Развитие патологии ЩЖ является следствием грубых структурных изменений тиреоидной ткани, низкой гистофункциональной активности тиреоцитов, присоединении иммунопролиферативных процессов.

5. Методы многофакторного регрессионного и дискриминантного анализа позволяют с высокой степенью точности выделять группу больных узловым зобом в раннем послеоперационном периоде с высоким риском развития рецидивов, что является основанием для проведения рациональной программы послеоперационной реабилитации.

6. Создание математической диагностической модели и разработанная на ее основе компьютерная программа дифференциальной диагностики рака щитовидной железы обеспечивает оптимизацию дооперационной диагностики заболеваний щитовидной железы.

Материалы и методы исследования.

Материалом исследования послужили истории болезни 768 больных, оперированных в городской больнице №1 г.Балаково Саратовской области с 1988 по 2002 годы (табл. 1), результаты собственных клинических наблюдений за больными с тиреоидной патологией, стоящих на диспансерном учете.

Возраст оперированных больных варьировал от 17 до 79 лет, из них женщин - 706, мужчин - 62 (индекс Бауэра 1;11,38).

Объем выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 2. За последние 5 лет значительно возросло число оперированных больных в 1,5 раза, значительно изменилась и структура оперируемой патологии, в основном за счет увеличения удельного веса рака и многоузлового зоба (рис.1).

Таблица 1. Распределение больных по нозологическим диагнозам

№	Нозологический диагноз	Общее число	%
1	Диффузный токсический зоб	18	2,34
2	Солитарный узел	66	8,59
3	Многоузловой зоб В т.ч. с базедофикацией	376 66	48,96 17,55
4	Аутоиммунный тиреоидит	85	11,14
5	Аденома щитовидной железы	28	3,65
6	Рак щитовидной железы	195	25,39
	ИТОГО	768	100

Таблица 2. Характер выполненных оперативных вмешательств

Объем операции	АИТ	ДТЗ	Ад.	УЗ	МУЗ	РЩЖ	Всего
Энуклеация узла	-			1	-	-	1
Резекция перешейка	-	-	1	8	-	2	11
Резекция доли	-	-	-	19	-	-	20
Резекция обеих долей	3	-	-	-	50	18	70
Гемитиреоидэктомия с истмусэктомией	9	-	25	39	57	37	167
Гемитиреоидэктомия, резекция контрлательной доли	3	-	-	-	16	6	25
Субтотальная резекция	53	13	2	-	22	85	375
Тиреоидэктомия	17	5	-	-	31	42	95
Биопсия, ревизия	-	-	-	-	-	4	4
ИТОГО	85	18	28	66	376	195	768

Рисунок 1. Характер оперируемой патологии за период 1987-2002 гг.

Этому с одной стороны, способствует широкое внедрение в медицинскую практику ультразвукового метода исследования, улучшением методов диагностики. Обращает внимание увеличение общего числа молодых лиц в возрасте до 30 лет, прооперированных по поводу зобных трансформаций.

В работе использовались следующие методы исследования:

- Общеклинические и лабораторные;

- Определение уровня гормонов ЩЖ радиоиммунным и иммуноферментным методами;

- Ro-логические методы исследования: Ro-графия верхнего средостения с контрастированием пищевода при загрудинном расположении зоба; тиреолимфография с применением сверхжидких масляных растворов; компьютерная томография;

- УЗ-исследование ЩЖ и лимфатического аппарата шеи на аппарате Imig Point (фирмы Hewlett Packard) линейным датчиком 7,5 МГц с применением методики цветного допплеровского картирования, тканевого и энергетического допплера;

- Цитологическое исследование мазков при проведении ТПАБ как «слепым методом», так и под контролем УЗИ, а также при проведении экспресс-биопсий и мазков-отпечатков операционного материала по стандартной методике с окраской срезов по Грамму.

На дооперационном этапе всем больным производилось стандартное УЗ-исследование, а с 1997 года в комплексе с цветным доплеровским картированием и энергетическим допплером. Объемные образования ЩЖ оценивали по следующим показателям: размеры, форма, контуры, гомогенность эхоструктуры, взаимоотношение с капсулой, наличие кальцинатов в структуре. В режимах цветного доплеровского картирования и энергетического допплера визуализируются паренхиматозные сосуды, оценивается направление и скорость кровотока, характер сосудистого рисунка. Для получения количественных характеристик органного кровотока использовался режим импульсного допплера. Зона интереса устанавливалась на исследуемый сосуд с регистрацией доплеровской кривой, на основании которой оценивалась средняя линейная скорость кровотока, систолическая скорость, индекс резистентности Зубарев А.В., 2000; 2001; Маркова Н.В., 1999; Пинский С.Б. с соавт., 1995; Argelia G. Et.al, 1995; Frates M.C. et.al.,2003;

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТПАБ) («слепым» методом и прицельно под контролем УЗИ) в большинстве случаев уточняет характер патологического процесса, и по мнению ряда исследователей (Атабекова Л.А., 1999; Бронштейн М.Э., 1994, 1997; Ветшев П.С. с соавт., 1998; Хмельницкий О.К,, 2002; Carpi A. Et.al., 1996; Deandrea M., 2002), Passler J., 1999).

При работе используется трехэтапная морфологическая диагностика узловых образований ЩЖ (дооперационная биопсия, интраоперационное исследование пунктата и мазка-отпечатка, заключительное цитологическое исследование), позволяющее рационально планировать объем оперативного вмешательства (Гоч Е.М. с соавт., 1995; Хмельницкий О.К., 2002; Ямасита С., 1996).

На послеоперационном этапе исследования узловых образований ЩЖ ведущее значение принадлежит гистологическим и гистохимическим методам, морфометрическому исследованию. Всестороннее углубленное изучение ткани ЩЖ с изучением наибольшего числа срезов из разных участков (узел, периузловая ткань) позволяет устанавливать следующие параметры: окончательный диагноз; гистотип образования; состояние региональных лимфоузлов; состояние окружающей перинодулярной ткани, сосудистого русла; выраженность иммунопролиферативных реакций, а аткже уточняет дооперационный диагноз (Бомаш Н.Ю.,1981; Хмельницкий о.К., 2002). С этой целью использовались не только гистологические окраски (гематоксилин-эозин, по Ван-Гизону), но и методы исследования: альциановым синим, ШИК-реакция, толуидиновым синим для выявления гексозаминогликанов; по Браше и Фельгену для выявления рибонуклеиновых кислот.

При лечении больных с различными формами тиреоидитов использовались физиотерапевтические методы лечения: магнитолазертерапия, ультразвуковая терапия с гидрокортизоном, низкочастотное лазерное облучение.

Обработка полученных данных подвергалась стандартной статистической обработке с использованием методов многомерной статистики (дисперсионный, многомерный регрессионный и многомерный дискриминантный анализы) с использованием программы STATISTICA-6 и программного пакета Microsoft Office Excecc 2000.

Результаты исследования.

По морфологическим формам выделено 3 группы оперированных больных: с аутоиммунными заболеваниями; доброкачественными узловыми гиперплазиями; раком щитовидной железы.

По поводу аутоиммунного тиреоидита оперировано 85 больных (11,11% от общего количества больных, оперированных с тиреоидной патологией).

Основная причина оперативных вмешательств при АИТ - недооценка клинико-инструментальных, цитологических методов исследования, особенно при узловых формах АИТ, что послужило основой для разработки диагностического алгоритма.

В результате проведенного анализа (500 клинических наблюдений и операционый материал) нами выделено 3 группы больных АИТ по характеру васкуляризации ЩЖ, структурно-функциональных особенностей и разработаны основные направления терапии.

1-я группа больных характеризуется выраженной васкуляризацией ЩЖ, кровенаполнением сосудов, возрастанием пиковой систолической скорости кровотока на уровне a.thyroid inf. до 70-140 см/сек (клинически - проявления симптомов хашитоксикоза - ТТГ - 0,001 нмоль/л и ниже, p<0,001). Клеточный состав представлен пролиферирующим фолликулярным эпителием с полиморфизмом, атипией ядер, повышением гистофункциональной активности тиреоицитов. Лечение данной групп больных консервативное и направлено нормализацию гормонального статуса, снижению васкуляризации ЩЖ. Наряду с противовоспалительными средствами мы используем физиотерапевтические методы (магнитотерапия в сочетании с лазертерапией) (Ершова Г.И. с соавт., 2002).

2-я группа больных характеризуется резким обеднением сосудистого рисунка, увеличением пиковой систолической скорости кровотока за счет повышения перифирического сопротивления на фоне фиброза, склероза (25-45 см/сек). Клинически у больных данной группы отмечены проявления гипотиреоза (ТТГ - 7,20,32 нмоль/л, p<0,001). Цитограмма характеризуется наличием лимфоидных элементов различной степени зрелости. Гистофункциональная активность тиреоцитов низкая, клетки фолликулярного эпителия в состоянии дистрофии; коллоид практически не выявляется, часты элементы соединительной ткани. При гипертрофическом варианте данного вида АИТ хороший клинический эффект получен при интратиреоидном введении кеналога или метипреда с курсом лечения 2-3 инъекции в каждую долю с интервалом 7-10 дней Базарова Э.С. с соавт., 1997), особенно при сочетании с физиолечением (ультразвуковая терапия, лазер -, КВЧ-терапия).

3-я группа больных характеризуется неравномерной сосудистой сетью: участки повышенной васкуляризации сочетаются с зонами с резко обедненным кровотоком. Пиковая систолическая скорость кровотока незначительно увеличена (14-18 см/сек). Неравномерное разрастание полей фиброза приводит к тому, что эхографически железа приобретает вид псевдодольчатой, создавая иллюзию МУЗ Гормональный статус чаще соответствует эутиреозу (ТТГ-2,30,06 нмоль/л; p<0,05). Цитологические исследования свидетельствуют о неравномерности воспалительных изменений: участки фолликулярного эпителия с повышенной гистофункциональной активностью чередуются с лимфоидными инфильтратами. Именно данная группа больных представляет значительные сложности в интерпретации сонографических и эхографических признаков в дифференциальной диагностике с МУЗ. Патогномоничным является определение пиковой, минутной скоростей кровотока на уровне a.thyroid inf. (при узловом зобе данные показатели не изменены).

Выделение 3-х групп больных АИТ облегчает выбор тактики лечения, позволяет более надежно прогнозировать исход заболевания и снизить количество экстирпаций ЩЖ.

В качестве критериев эффективности консервативного лечения больных АИТ нами впервые применен и используется дуплексный мониторинг по характеру основных показателей цветного и энергетического допплера на уровне нижних тиреоидных артерий и в толще железы. Предложенный метод неинвазивен, дешев, не ограничен временными критериями (длительность лабораторных исследований гормонального статуса) и дает четкие характеристики об изменении кровоснабжения ЩЖ.

Хирургическое вмешательство показано при гипертрофических вариантах АИТ с признаками компрессии органов шеи; с загрудиным расположением железы; при выраженных косметических дефектах. Показанием к операции является наличие узловых образований на фоне тиреоидита с подозрением на рак. Объем оперативного вмешательства - тиреоидэктомия (выполнение органсохраняющих операций не оправдано).

Основную группу оперированных больных составили пациенты с доброкачественными узловыми гиперплазиями (58,54%).

Сонографическими диагностическими критериями узлового коллоидного зоба является наличие очагового образования различной эхогенности правильной формы с четкими контурами, неоднородной структуры за счет кистозной дегенерации, наличия кальцинатов, окруженные Halo-ободком. По характеру васкуляризации наиболее характерным является перинодулярный кровоток (78,75%), незначительный внутриузловой (28,43%), реже - смешанный тип (16,2%).

При одиночных узлах методом выбора является чрезкожная склеротерапия этанолом (ЧСТЭ). Морфологическая верификация диагноза является обязательным условием проведения ЧСТЭ. При узлах с кистозной дегенерацией после аспирации жидкостного содержимого под контролем УЗИ, производится инстилляция 96% этиловым спиртом в количестве ѕ объема кистозной полости с последующим удалением этанола через 3-4 минуты в половинном объеме. При коллоидных узлах с густым содержимым используется игла с сечением 12-14 мм, объем вводимого спирта полностью соответствует объему кисты без последующей аспирации. Интервал между процедурами - 8-14 дней. Количество сеансов зависит от объема кисты и степени редукции (в среднем 2-4).

Из 64 больных с узлами кистозного типа, клинический эффект отмечен у всех. У 50 пациентов диагностирована полная редукция полости кисты в течении полугода, у 10 - снижение объема на 2/3, у 4 - на половину. При контрольном осмотре через 2 года рецидива не отмечено ни в одном случае.

Метод ЧСТЭ используется и при лечении солитарных узлов солидного строения размерами до 4 см (пролечено 92 человека). Метод малоэффективен при наличии в структуре узлов кальцинатов и плотной фиброзной капсулы. После определения объема узла по формуле: ширина х длина х глубина х 0,5 - в центр узла под контролем УЗ-датчика вводится спирт в количестве от 3/4 до 1/2 объема. При этом характер распространения препарата контролируется на мониторе. Визуальная оценка положения иглы и распространение препарата являются единственными криериями правильности выполнения процедуры. Интервал введения 10-14 дней (первые 2 сеанса, в дальнейшем - 20-30 дней). Уменьшение сроков повторных процедур нередко вызывает болезненные ощущения при введении препарата. Из осложнений следует отметить преходящее нарушение фонации (у 4 больных), у 5 - явления острого тиреоидита.

Об эффективности процедуры судили по изменению сети пара- и интранодулярных сосудов. В течение 2-3 месяцев после курсов ЧСТЭ констатировано уменьшение количества питающих узел сосудов и снижение кровотока в нем. Вокруг узлов, в которые вводился спирт, развивалась гранулематозная реакция, визуализируемая в виде линейных гиперэхогенных теней. Через 3 месяца после последней процедуры у всех больных отмечено уменьшение узла в объеме; максимальный эффект - через 15 месяцев от начала лечения (у у 15 из 92 - полная редукция узла). Дальнейшего роста узла не отмечено ни в одном случае. Из 2 больных, оперированных в связи с появлением новых узлов, оперативное вмешательство проводилось по стандартным методикам без технических сложностей.

Абсолютно показана ЧСТЭ при кистозных узлах любых размеров, узловых образованиях с кистозной дегенерацией не менее 50%; при токсической аденоме (с целью подавления избыточной продукции гормонов). Относительными показаниями является рецидивный зоб; наличие узла на фоне тиреоидита; узлы больших размеров с компрессионным синдромом у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией (для уменьшения объема и компрессии). Осторожность следует соблюдать при выполнении процедуры при локализации узла на заднее-медиальной поверхности ЩЖ. Противопоказания к ЧСТЭ - психическая неуравновешенность, выраженные коагулопатии.

Преимуществом метода является сохранение гормонпродуцирующей ткани ЩЖ, отсутствие необходимости в длительной терапии тиреоидными гормонами в супрессивной дозе; отказ от оперативного вмешательства с возможными осложнениями.

Оперативное лечение при солитарных узлах (гемитиреоидэктомия с истмусэктомией) показано при узловых образованиях более 4 см в диаметре, отсутствии эффекта от склеротерапии, подозрении на рак.

Основная группа оперированных больных - лица с многоузловым зобом. Многоузловое поражение ЩЖ определяет и характер оперативных вмешательств, среди которых наибольшее число субтотальных резекций (57,65%) и тиреоидэктомий (8,25%).

УЗ-картина многоузлового зоба представлена однотипными образованиями различной эхогенности; различной правильной формы; неоднородной структуры. В 50,5% в структуре визуализируются каьцинаты. При ЦДК кровоток в узлах чаще перинодального типа (умеренный кровоток) - 88,5%; смешанный тип констатирован у 38,5% (умеренный краевой и незначительный интранодулярный); в 24% - активный внутриузловой. В 2/3 случаев активный интранодулярный кровоток соответствует функциональной автономии. Цитологически коллоидный смешанный зоб чаще представлен мелкими клетками пролиферирующего фолликулярного эпителия на фоне коллоида, цитоплазма с трудом дифференцируется от окружающего фона, ядра мелкие, смещены к периферии.

Морфологические данные свидетельствуют о неравномерной выраженности дистрофических процессов в ЩЖ, несоответствии гиперпластических и пролиферативных процессов. Преобладают смешанные формы гиперплазий, при которых ткань ЩЖ гетерогенного характера с разнородными гистохимическими особенностями паренхимы и стромы. Полиморфизм изменений наиболее отчетливо представлен в фолликулярном эпителии, где наряду с тиреоцитами с высокой гистофункциональной активностью (высокое содержание пиронинофильных гранул рибонуклеопротеидов в цитоплазме и ДНК в ядрах), отмечается десквамация эпителия, снижение метаболической активности. Выраженность дистрофических изменений проявляется в разволокнении и фрагментации базальных мембран фолликулов, уменьшении объема сосудистого русла. Нарушения микроциркуляторного русла проявляются в виде неравномерного полнокровия, стаза, мукоидного набухания основного периваскулярного вещества, склерозе и неравномерном утолщении сосудистых стенок. Присоединение иммунопролиферативных процессов в виде очаговой (56%) и диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтации (26%) усугубляет выраженность дистрофических процессов.

Характер морфологических изменений при смешанном узловом зобе свидетельствует о грубых нарушениях адаптационно-компенсаторных механизмов, о гистофункциональном перенапряжении ЩЖ в результате ее структурной перестройки.

Показания к оперативному лечению - рост узлов на фоне терапии тиреоидными гормонами и йодсодержащими препаратами; выраженные косметические дефекты шеи; компрессионный синдром; загрудинное расположение зоб; многоузловой токсический зоб; подозрение на наличие злокачественной опухоли на фоне МУЗ. С учетом морфологических особенностей тиреоидной ткани, свидетельствующих о низких регенераторных способностях, объем оперативного вмешательства - тиреоидэктомия при двухстороннем поражении; при локализации узлов в пределах одной доли - гемитиреоидэктомия.

Доказательством правильности выбранной хирургической тактики является высокая частота послеоперационных рецидивов.

Частота рецидивов у больных, оперированных по поводу УЗ, достигает 20-75% (Кузнецов н.С. с соавт., 2001; Яйцев С.В., 1999; Камилов Х.Х, 1990) и, по мнению этих же авторов, зависит от объема оперативного вмешательства, неадекватности послеоперационной заместительной терапии тиреоидными гормонами; присоединении имунопролиферативных процессов.

При ретроспективном анализе больных, оперированных по поводу узлового эутиреоидного зоба, в различные сроки после операции, установлено, что процент рецидивов наиболее выражен в сроки до 2 лет (табл.3).

Таблица 3. Распространенность рецидивов УЗ в различные сроки после операций

годы после операции	число опер.	Обслед.	рецидив	%
Свыше 10 лет	79	30	21	70
От 5- до 10 лет	126	100	67	67
От 2- до 5 лет	167	120	74	61,7
До 2 лет	50	46	20	43,49
До 1 года	17	17	3	17,64
ИТОГО:	439	313	185	59,1

Диагноз рецидива ставился на основании данных УЗ-исследования, при котором обнаруживали эхоструктурные изменения тиреоидного остатка: солитарный узел диагностирован у 28(12,23%); множественные узлы у 168 (73,36%), эхо-признаки тиреоидита у 33 больных (14,41%). В группе пациентов с рецидивным зобом обязательным является выполнение УЗ-ТПАБ при любых размерах узла в связи с высокой частотой рака.

С целью профилактики послеоперационных рецидивов нами был разработан метод математического прогнозирования отдаленных результатов оперативного лечения УЗ.

На основании многочисленных факторов, характеризующих состояние больного, вид тиреоидной патологии, морфологические особенности тиреоидной ткани; до- и послеоперационной терапии регрессионно-дискриминантный анализ выделил 12 факторов, оказывающих наибольшее влияние на развитие рецидивов (по анализу 45 оперированных больных). Получены 2 дискриминантные функции и уравнение регрессии, позволяющие классифицировать больного, не принадлежащего к обучающей выборке, к группе лиц с высоким риском развития рецидивов и удовлетворительными отдаленными результатами хирургического лечения в 86,6%. Анализ дискриминантной функции показал, что наибольший вклад в классификацию групп вносят следующие показатели: возраст больного на момент операции, длительность заболевания, выраженность дистрофических изменений тиреоидной ткани, наличие соединительно-тканных изменений в ЩЖ, сопутствующая эндокринопатия, которые вносят 76% в классификацию групп. Высокая значимость морфологических признаков в развитии рецидивов диктует необходимость включения в протокол гистологического исследования данных о состоянии фолликулярного эпителия, выраженности склеротических процессов. С 2002 года гистологический диагноз включает обязательное фиксирование данных признаков.

Была проведена проверка пригодности дискриминантной функции и уравнения регрессии для прогнозирования развития рецидивов. Математическое прогнозирование позволило предположить развитие рецидивов у 14 из 20. Выделение группы риска по возможности развития рецидива узлового зоба позволяет их предупреждение путем применения дополнительных профилактических мер: тщательном подборе дозы тиреоидных гормонов под контролем ТТГ каждые 3 месяца. Эффективным является использование низкочастотной лазертерапии в раннем послеоперационном периоде с целью улучшения репаративных свойств тиреоидного остатка. Воздействие на ткань ЩЖ осуществлялось непосредственно путем контактного облучения зоны проекции тиреоидного остатка низкоинтенсивным лазером импульсной мощностью 6 МВТ. Курс лечения 8-10 сеансов через 1 месяц после операции с повторным курсом через 1-1,5 месяцев.

Результаты наблюдений четко продемонстрировали эффективность лазертерапии: объем тиреоидного остатка достоверно отличался от больных с аналогичным объемом операции, не прошедшим курс лазертерапии. Восстановление кровотока в оперированной доле при использовании лазера происходит значительно быстрее (2,3 месяца и 6,7 соответственно, p<0,001).

Ретроспективное наблюдение в течении 2 лет четко демонстрирует правильность выбранной лечебной тактики. Рецидив узлового зоба диагностирован только у 2 больных в группе риска.

Самым важным в хирургии ЩЖ является ранняя диагностика рака, частота которого неуклонно растет (Валдина Е.А.,2002; Пачес А.И. с соавт.,1995; Ямасита С., 1996; Castro M.R., 2000; Falvo L. Et.al.,2004; Bergamini C.et.al., 2004). По данным Ивинской Н.В. (2002), заболеваемость раком ЩЖ только в Саратовской области в 1991 году составила 3.2; в 1997 - 5,1; а в 2001 - уже 8,3 на 100 тыс. населении.

По нашим данным, частота рака составляет 25,38% от всех оперированных (195 наблюдений). Средний возраст больных 46,50,8 лет. За последние годы частота рака возросла втрое: от 13,53% (в период с 1988 по 1992 гг), 24,48% (с 1992 по 1997 гг.) до 31.95% в период с 1998 по 2002 гг. Возрастание частоты рака связано как с ростом онкопатологии, как и улучшением диагностики рака на догоспитальном этапе. Четко выявлена тенденция к увеличению в удельном весе папиллярных форм рака.

Все опухоли идентифицировали согласно классификации комитета TNM Международного противоракового союза (UICC), 6 ред. Наибольшее число оперированных имеют ІІІ стадию заболевания (42,56%), что связано с размерами первичной опухоли, ее распространением, возрастным фактором и является неблагоприятным прогностическим фактором. Папиллярный рак (ПР) диагностирован у 61 больного (31,28%), фолликулярный рак (ФР) - у 113 (57,95%), «малые формы» рака - у 15 (7,69%), анапластический рак - у 2 (1,025%), низкодифференцированные формы у 4 (2,05%).

Метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи выявлены у 73 пациентов (37,43%): у 20 - до операции, у остальных - интраоперационно. У 4 больных опухоль имела экстратиреоидное распространение с инвазией сосудов шеи, трахеи, бронхов. Отдаленные метастазы в позвоночник, печень, почки - у 3 (1,54%). У 44 оперированных опухоль имела мультифокальный рост с локализацией очагов в обеих долях (32 случая), в пределах одной доли - множественные опухолевые очаги у 12. У 18 человек (10-ПР, 8-ФР) опухоль имела мультицентрический рост с тотальным поражением обеих долей.

Злокачественные опухоли по данным УЗИ наиболее часто представлены очаговыми образованиями, имеющими следующие сонографические признаки: неоднородное снижение эхогенности; локально-нечеткие контуры; усиленный интранодулярный и перинодальный тип кровотока; наличие кистозной дегенерации; неравномерность структуры за счет наличия кальцинатов; отсутствие дорсального усиления эхосигнала от опухолевого узла; нарушение целостности капсулы ЩЖ в виде участков со сниженной интенсивностью отражения эхосигнала в участках прорастания раковой опухолью и отсутствием четкой капсулы в месте локализации очагового образования; обнаружение лимфатических узлов на стороне поражения гетерогенной неоднородной структуры с признаками кровотока.

Нами выделена и описана «тиреоидитоподобная» форма рака, при которой сонографические признаки полностью соответствовали картине АИТ. Одностороннее поражение ЩЖ, наличие шейной лимфоаденопатии гетерогенной структуры с наличием кровотока послужило причиной выполнения УЗ-ТПАБ, подтвердившей диагноз рака.

Важным дифференциальным признаком в разграничительном диагнозе рака, аденом, УЗ являются показатели тканевого, энергетического допплера. В злокачественной опухоли ход сосудов становится извитым, хаотичным, дезорганизованным. Визуализируются они в виде извитых, слепо заканчивающихся сосудистых структур разного калибра. В аденомах сосуды расширены, имеют извитой характер и центростремительное направление. Сосудистая сеть в доброкачественном узле визуализируется в виде прямолинейных структур, равномерно расположенных по всему узлу.

По количественным данным минутная систолическая скорость кровотока в опухолевом узле увеличена и в среднем составляет 24-32,3 см/мин (при аденоме - 10,2-14,3; доброкачественном узловом образовании до 3,2; p<0,0001). Важным дифференциальным признаком является определение индекса резистентности (при РЩЖ выше 2,6; при аденоме - до 1,15; при коллоидном зобе - до 0,84) (p<0,0001).

Точность УЗИ для рака составляет 48%, при дуплексном исследовании и ТПАБ возрастает до 86,4%; чувствительность - 36 и 78%; специфичность - 56 и 84% соответственно.

Цитологическое исследование наиболее информативно при ПР, при котором папиллярные структуры выявлены в 27 случаях из 60; симпласты в виде многоядерных клеток неправильной формы (36 наблюдений), атипически измененный фолликулярный эпителий.

При ФР формы и размеры фолликулярного эпителия значительно варьируют по размерам, форме. Наблюдается разнообразие низкодифференцированных фолликулярных групп, нарушение полярности образующих структуру клеток со склонностью их многоядерности, наслаиванию.

Улучшение диагностики рака связано с внедрением с 1997 года трехэтапной морфологической диагностики рака.

1-й этап - скрининговое исследование ЩЖ, на котором выделяли группу больных для выполнения ТПАБ (достаточно трех и более выделенных эхографических признаков, наиболее характерных для рака).

Следующий этап - интраоперационное экспресс-цитологическое исследование пунктата и мазка-отпечатка с очагового образования, что позволяет своевременно изменить хирургическую тактику, расширив объем операции.

Завершающий этап диагностики - морфологическое исследование удаленного органа.

Достаточно низкий уровень раннего выявления рака до заключительного морфологического диагноза связан с несколькими причинами. Значительный процент ошибок связан с погрешностями забора материала при биопсии. Выполнение ТПАБ прицельно под контролем УЗИ, увеличение числа точек для ТПАБ до 5 позволит улучшить качество материала для исследования. Другая группа ошибок связана с высокой частотой ФР, представляющего собой наибольшие сложности в трактовке цитограмм. При наличии атипически измененного ФЭ считаем целесообразным выставлять диагноз «фолликулярной неоплазии» с дальнейшим направлением на оперативное лечение. 3-я причина связана с недостаточной квалификацией врача, производящего ТПАБ и выполняющего цитологическое исследование. Сложность морфологической верификации пунктатов ЩЖ обуславливает необходимость проведения исследования только высококвалифицированным врачом-цитологом.

Трудности ранней диагностики рака ЩЖ заключается в том, что он часто развивается на фоне другой тиреоидной патологии. Только в 42 из 195 случаев опухоль представлена солитарным узлом, во всех других наблюдениях - в сочетании с другими тиреоидными заболеваниями.

Сочетание рака и аденомы диагностировано у 4 больных. Общность сонографических и цитологических признаков, основное лечение - оперативное, привели к тому, что эти пациенты оперировалась по онкологическим принципам. Объем операции определяется количеством узловых образований, их локализацией - от гемитиреоидэктомии до тотальной тиреоидэктомии. Морфологическое изменение ткани ЩЖ вне опухолевого и аденоматозного узлов не выявила существенных изменений ткани ЩЖ.

Следующая группа - сочетание рака и тиреоидита. В группе этих больных высока частота «малых» форм рака, не имеющими ранних сонографических признаков. Объем оперативного вмешательства заключается в тотальной тиреоидэктомии.

Наиболее представленная группа больных - сочетание рака и узлового коллоидного зоба (у 141 -80,18% всех оперированных по поводу рака). У 93,6% пациентов отмечено многоузловое поражение ЩЖ с вовлечением в процесс обеих долей (121 наблюдение), одной доли - 11.

Морфологическое изучение операционного материала четко продемонстрировало выраженность дистрофических изменений тиреоидной ткани вне опухолевого узла, что проявлялось резким снижением уровня РНК и ДНК в ядрах (при окраске по Браше и Фельгену); обеднении (58%) или сгущении коллоида (48,6%); разрастании соединительной ткани (очаговый фиброз - 48,8%; периваскулярный фиброз - 78,4%); лимфоплазмоцитарной инфильтрации (в 64,5% наблюдений). Это свидетельствует о том, что наличие рака на фоне многоузлового зоба усугубляет дистрофические процессы фолликулярного эпителия, способствуя прогрессированию опухоли на фоне низкого резерва адаптационно-компенсаторных возможностей. В послеоперационном периоде эта группа больных заслуживает более пристального внимания вследствие сложной компенсации гормонального гомеостаза, риска рецидива. Тиреоидный остаток, как правило, не справляется с возросшей нагрузкой вследствие низких адаптационных возможностей, снижения регенераторных способностей. Присоединение иммунопролиферативных процессов в ткани железы усугубляет гормональные расстройства, что может привести к срыву компенсаторных возможностей и к рецидиву рака или узлового зоба. Поэтому при сочетании рака и коллоидного зоба целесообразным считаем выполнение тотальной тиреоидэктомии. В пользу расширения объема операции свидетельствует высокая частота мультицентрических, мультифокальных форм рака на фоне многоузлового зоба; низкие адаптационно-компенсаторные резервы тиреоидного остатка вне зоны опухоли, высокий риск развития рецидива.

Выполнение лимфаденэктомии показано при папиллярных раках, особенно при распространенных формах. В большинстве своем достаточно центральной лимфаденэктомии (удаления паратрахеальной клетчатки с лимфоузлами). При наличии метастазов, диагностированных до операции - центральная и боковая лимфаденэктомия (футлярно-фасциальное удаление клетчатки с лимфоузлами бокового треугольника шеи).

Основные показания к лимфаденэктомии складываются на догоспитальном этапе, интраоперационной ревизии лимфатических коллекторов и срочного цитологического исследования пунктатов увеличенных лимфатических узлов. При ФР любой степени дифференциации выполнение лимфаденэктомии нецелесообразно.

В послеоперационном периоде всем больным назначается индивидуально пожизненная гормональная терапия (уровень ТТГ не выше 2 нмоль/л).

Осложнения после выполненных оперативных вмешательств по поводу рака выявлены у 20 больных (10,26%); у 14 - повреждение возвратного нерва, у 6 - гипопаратиреоз. Рецидив рака в сроки до 5 лет после выполненной операции диагностированы у 8 (4,1%)- у 6 в связи с нерадикальностью первичного оперативного вмешательства, у 2 - выявлены метастазы в лимфоузлы шеи. В сроки от 5 до 10 лет - еще у 2 пациентов (1,03%).

В первый год после операции умерло 3 больных с недифференцированными формами рака. В сроки до 5 лет - еще 4 больных с распространенными формами рака. Общая смертность от рака составила 3,58% от всех оперированных с установленным диагнозом рака.

Проведенное исследование доказывает, что дифференцированный подход к оперативному лечению узловой тиреоидной патологии основывается на точности диагностических методов. Правильно поставленный диагноз позволяет выделять группы больных, подлежащих оперативному лечению, консервативному наблюдению, проведению миниинвазивной терапии (ЧСТЭ).

Отсутствие четких диагностических критериев для каждого вида тиреоидной патологии привело к необходимости создания математической диагностической модели с применением современных математических методов.

Выделено 43 фактора, характеризующих состояние пациента (пол, возраст, наличие профессиональной вредности, сопутствующая эндокринопатия), течение заболевания (длительность, течение болезни, предшествующее лечение, функциональное состояние ЩЖ, сопутствующая патология ЩЖ), эхографические и доплеровские характеристики, цитологические признаки. Произведены кодирование каждого фактора по бальной шкале, математическая оценка соответствия кодированных признаков для дальнейшей статистической обработки (табл.4).

Таблица 4.

Факторы	Характеристика	Баллы
-пол - возраст - длительность Заболевания - профессиональная Вредность - рост узла - предшествующее Лечение - сопутствующая Эндокринопатия - Размеры узлового Образования -Количество узловых Образований - Локализация - Размеры ЩЖ - Функциональное Состояние ЩЖ - Эхогенность УО - Контуры УО - Кальцинаты - Кистозная Дегенерация в узле - наличие ограничительного ободка - Краевой кровоток - Интранодулярный Кровоток - Кровоток в железе - Наличие макрофагов В пунктате - Фолликулярный эпителий (расположение) - Пролиферация ФЭ - Атипия - Лимфоидные элементы - Клетки типа «голых ядер» - Коллоид в пунктате	- женский; - мужской - цифровая характеристика - не установлена; - до года; - 1-2 года; - 2-5 лет; - свыше 5 лет - нет - химпредприятие - АЭС - ЧАЭС - не установлен - медленный - быстрый - не было - тиреоидные гормоны - тиреостатики - препараты йода - оперативное лечение -нет - сахарный диабет - заболевания молочных желез - заболевания женских половых органов - другая - до 1 см - 1-2 см - 2-4 см - более 4 см - диффузно - один - два - более двух - левая доля - обе доли - правая доля - не увеличена (по данным УЗИ) - увеличение на стороне поражения - увеличены обе доли - гипотиреоз - эутиреоз - гипертиреоз - гипоэхогенный - гиперэхогенный - анэхогенный - изоэхогенный - различной эхогенности - четкие - нечеткие - конгломерат - диффузное поражение - нет - есть - нет - умеренная - выраженная - нет - есть - нет - незначительный - выражен - нет - умеренный - выраженный - обеднен - не изменен - неравномерный - усилен - нет - умеренное количество - значительное количество - разрозненно - скоплениями - пластами - умеренная - незначительно повышена - выраженная - нет - умеренная - выраженная - нет - единичные лимфоциты - лимфоидная инфильтрация - нет - умеренное количество - значительное количество - отсутствует - разжижен - не изменен - сгущение - нет - есть	1 2 цифра 0 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 0 0,5 1 0 1 2 1 2 3 1 2 3 4 5 1 2 3 4 0 1 0 1 2 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 1 2 3 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1 2 1 2 3 4 0 1

В качестве обучающей выборки нами были взяты наблюдения за 278 больными. Из них 103 относятся к 1-й группе (У1) - пациенты, у которых диагностирован рак ЩЖ; 70 - лица, прооперированные по поводу АИТ (У2) и 105 - больные с узловым коллоидным зобом (У3).

Из-за вовлечения в анализ большого количества переменных выбран пошаговый метод многофакторного исследования. Независимые переменные, которые имели наибольшие коэффициенты частичной корреляции с зависимой переменной пошагово увязывались в регрессионное уравнение.

Для улучшения результатов анализа произведена процедура удаления «выбросов»- точек, лежащих «очень далеко» от среднего значения (по графику предсказанных значений), и искажающих правильность классификации. Для нормального распределения выбрано расстояние в среднем отклонении -2~95%. В результате удаления «выбросов» в обучающей выборке осталось 266 анализируемых случаев.

После удаления «выбросов» вновь произведена процедура пошагового многофакторного регрессионного анализа. По гистограмме остатков отмечено хорошее согласование гистограммы с нормальным распределением, что свидетельствует о том, что в основном зависимость является линейной, но переменные Х20 (кровоток в железе) и Х22 (фолликулярный эпителий) не имеют линейной зависимости. С учетом полученных данных построено уравнение регрессии: