Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы в условиях крупного промышленного центра (клинико-морфологическое исследование)

Введение переменных второго порядка значительно улучшило результаты уравнения, объясняя дисперсию переменной У в 91,3%, что демонстрирует высокий результат достоверности данного уравнения в дифференциальном диагнозе тиреоидной патологии (рис.2).

Если значение оклика У лежит в пределах до 1,7, то больной относится к 1 классу (с высоким риском наличия рака ЩЖ), в пределах от 1,4 до 2,3 - ко П-й группе (АИТ), при значении выше - 2,1- к Ш-й группе (УЗ).

При отклике У, в пределах от 1,4 до 1,7 - классификационный уровень сомнителен, с одинаковой вероятностью больного можно отнести в группу риска по раку, так и тиреоидиту, а от 2,1 до 2,3 - к УЗ и АИТ. Поставить правильный диагноз можно по клиническим данным, но в случаях, когда сонографические и цитологические признаки не позволяют выставить точный диагноз, можно воспользоваться другой диагностической моделью, основанной на тех же выделенных факторах на основе пошагового многофакторного дискриминантного анализа, при котором получено 3 классификационные функции:

Дискриминантная функция позволяет с точностью классифицировать принадлежность больного к имеющимся классам при сомнительном результате регрессионного анализа, когда требуется с точностью установить классификацию больного. Наибольшее значение, полученное при подстановке в дискриминантную функцию, свидетельствует о принадлежности больного к данной группе.

Дискриминантные функции, полученные для всех исследуемых параметров клинико-инструментальных данных, позволили 97,96% классифицировать по раку, 93,85% - по тиреоидиту, 99,03% - по узловому зобу.

Из всего комплекса примененных диагностических тестов наибольшей информацией для прогнозирования диагноза рака имели такие показатели интранодулярный кровоток, рост узла, наличие кальцинатов в структуре узла; наличие сопутствующей патологии ЩЖ, атипия фолликулярного эпителия, наличие в пунктате клеток типа «голых ядер», лимфоидные элементы. Высокую диагностическую значимость имеют также и такие показатели как длительность заболевания; наличие профессинальной вредности; количество узловых образований; размеры ЩЖ на стороне повреждения; наличие ограничительного ободка при УЗИ; краевой кровоток вокруг узла; количество макрофагов в пунктате.

Высокий информационный вес в прогнозировании АИТ имели такие диагностические факторы как наличие лимфоидных элементов в пунктате; размеры ЩЖ, контуры узловых образований, наличие кальцинатов в структуре; пролиферация фолликулярного эпителия; наличие в пунктате клеток типа «голых ядер». Значимы и такие показатели как длительность заболевания; рост УО; наличие кистозной дегенерации в структуре; краевой кровоток; наличие макрофагов.

В диагностике узлового зоба наибольшее весовое значение имеют такие диагностические тесты как интранодулярный кровоток; количество УО, наличие ограничительного ободка вокруг УО; контуры УО; наличие макрофагов в пунктате; присутствие атипии ФЭ, лимфоидных элементов; сопутствующая патология ЩЖ. Играют важную роль в дифференциальной диагностике такие характеристики как рост узла; наличие кистозной дегенерации УО; выраженность пролиферации фолликулярного эпителия.

Отобранная с применением математических методов совокупность 21 диагностических тестов позволяет с высокой точностью (96,3%), специфичностью (92%) обеспечить дифференциальный диагноз узловых образований. Разработанный математический алгоритм реализован в виде пакета прикладных компьютерных программ и внедрен в практическую деятельность. Использование в клинике предложенного метода диагностики позволяет сократить объем лабораторных исследований и, что самое важное, рационально спланировать лечебную программу.

Выводы

1. В регионе техногенного загрязнения за 20-тилетний период наблюдения установлено увеличение узловой патологии ЩЖ на фоне йододефицита, отсутствии рациональной йодпрофилактики, ухудшения экологической обстановки. С учетом этих факторов необходима программа скринингового обследования, позволяющая прогнозировать более высокую вероятность развития тиреоидной патологии в группе населения, работающего на предприятиях химического производства.

2. Использование показателей допплера (на уровне a.thyroid inf.и в толще железы) является точным критерием оценки функционального состояния щитовидной железы и эффективности консервативного лечения различных форм тиреоидитов.

3. Морфологический анализ тиреоидной ткани при различных видах патологии свидетельствует о грубых структурных нарушениях фолликулярного эпителия, выраженных дистрофических изменениях тиреоцитов, их низкой гистофункциональной активности, нарушениях со стороны микроциркуляторного русла, присоединении иммунопролиферативных процессов, что создает предпосылки для развития дисплазий.

4. Предлагаемый диагностический алгоритм заболеваний ЩЖ на основании дуплексного УЗ-исследования, цитологического исследования при ТПАБ является высокоэффективной методикой, позволяющей в короткие сроки с минимальными экономическими затратами установить нозологию заболевания, выделить группы больных, нуждающихся в консервативном, хирургическом лечении, определить объем предстоящей операции.

5. На отдаленные результаты оперативного лечения узлового зоба влияют такие факторы, как длительность заболевания на момент операции, морфологические особенности тиреоидной ткани: выраженность дистрофических и соединительно-тканных изменений; предшествующая операции терапия, наличие сопутствующей эндокринопатии, что позволяет в раннем послеоперационном периоде выделять группу больных с высоким риском развития рецидивов.

6. Склеротерапия этанолом является первым этапом лечения при солитарных узловых образованиях до 3 см в диаметре.

7. Создание диагностической математической модели позволяет с высокой степенью диагностировать рак щитовидной железы на фоне другой тиреоидной патологии.

Практические рекомендации.

1. Диагностический алгоритм при узловой тиреоидной патологии основывается на комплексе сонографических показателей (стандартное УЗИ, цветное доплеровское картирование, энергетический допплер), ТПАБ.

2. Выделение трех групп больных аутоиммунным тиреоидитом по характеру сонографических признаков, типу кровотока облегчает выбор тактики лечения, позволяет использовать показатели кровотока в качестве УЗ-мониторинга за качеством лечения, прогнозируя течение заболевания.

3. Включение в окончательный протокол гистологического исследования операционного материала сведений о морфологических особенностях тиреоидной ткани (выраженность дистрофии, соединительно-тканных изменений, наличия лимфоплазмоцитарной инфильтрации), позволяет выделять в раннем послеоперационном периоде группу больных с высоким риском возникновения рецидивов заболевания и рационально строить программу послеоперационной реабилитации.

4. Применение лазерного облучения в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу узлового зоба значительно улучшает результаты лечения, стимулируя регенерацию и кровообращение тиреоидного остатка.

5. При солитарных узлах размерами до 3 см склеротерапия этанолом является первой лечебной процедурой, особенно при узловых образованиях с кистозным компонентом.

6. Предложенная математическая диагностическая модель позволяет на основании комплекса клинико-лабораторных данных с высокой степенью точности производить дифференциальный диагноз рака.

7. При многоузловом зобе операцией выбора является тиреоидэктомия в связи с высоким риском развития рецидивов заболевания, низкими гистофункциональными особенностями фолликулярного эпителия.

8. При раке ЩЖ шейная лимфодессекция проводится только при папиллярных раках при наличии верифицированных шейных метастазов.

Список печатных работ

1. Дубошина Т.Б., Ершова Г.И., Амирова Н.М. Рак щитовидной железы и сахарный диабет: клинико-гормональный гомеостаз. //Всесоюзный симпозиум по хирургической эндокринологии: Заболевания щитовидной и паращитовидных желез.-1991.-Харьков.-С20.

2. Ершова Г.И., Москвичева И.Н. Клинико-диагностические подходы к аутоиммунному тиреоидиту.- Актуальные вопросы нейрохирургии. -Саратов-Балаково.-1999.-С.232-234.

3. Ершова Г.И., Москвичева И.Н., Кучук С.А., Балашов В.И. Клинико-морфологическая характеристика фолликулярного рака щитовидной железы на фоне многоузлового зоба.// Там же.-С.234-235.

4. Ершова Г.И., Степанов С.А., Кучук С.А. Тиреоидная патология в зоне мультифакторного экологического загрязнения. // Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии. Мат-лы республиканской научно-практической конференции, посвященной 10-летию РПАБ и 60-летию проф.В.Я.Глумова.-Ижевск.-1999.-С.229-231.

5. Ершова Г.И., Степанов С.А. Клинико-морфологические критерии улучшения диагностики аутоиммунного тиреоидита.//Актуальные вопросы патогенеза, клиники, лечения в инфекционной патологии и организации помощи. Межвузовский сборник научных работ, посвященных 75-летию со дня рождения чл-корр.АМН СССР проф.Н.Р.Иванова. Изд-во СГМУ.-Саратов.-2000.-С.36-39.

6. Толстокоров А.С., Ершова Г.И., Кучук С.А. Диагностика рака щитовидной железы, развившегося на фоне многоузлового зоба. // Мат-лы П Всероссийского съезда хирургов. 1998.-С.-Петербург.-С.234.

7. Ершова Г.И., Москвичева И.Н. Диагностическая и лечебная тактика при узловом зобе.// Клиническая медицина.-2000.-№12.-С.54-56.

8. Ершова Г.И., Степанов С.А., Кучук С.А. Клинико-морфологические подходы к лечению многоузлового зоба. Актуальные проблемы патологической анатомии и судебной медицины. Межвуз.сб.научных работ.-Саратов.-2001.-С.40-43.

9. Ершова Г.И., Степанов С.А., Кучук С.А., Москвичева И.Н. Комплексные исследования в диагностике узловых образований щитовидной железы.-Там же-С.43-45.

10. Ершова Г.И., Степанов С.А., Пруцкова И.Б. Физиотерапия в комплексном лечении тиреоидитов.- Там же.-С.46-47.

11. Ершова Г.И., Степанов С.А. Пути улучшения диагностики рака щитовидной железы. // В кн.Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения. Мат-лы Всероссийской конференции, посвященной 15-летию 16-го Центрального военного специализированного госпиталя МО РФ.-2001.-Шиханы.-С.521-523.

12. Степанов С.А., Ершова Г.И. Ранняя диагностика рака щитовидной железы (клинические и морфологические возможности).-Там же.-С.527-529.

13. Ершова Г.И., Степанов С.А. Пункционные методы в тиреоидологии.-Там же.-С.451-453.

14. Ершова Г.И., Калинин С.А., Дерин М.А. Случай успешного хирургического лечения метастаза рака щитовидной железы в позвоночник. //Актульные вопросы вертебро-медуллярной нейрохирургии.-2003.-С.66-68.

15. Ершова Г.И., Грешнова Е.Е., Тяжев Ю.И. Скрытый рак щитовидной железы по данным аутопсий.-Там же.-С.268-270.

16. Ершова Г.И., Степанов С.А. Клинико-морфологический подход к диагностике рака щитовидной железы. -33 н.-практ. Конференция в/ч 5816 имен.№ 614697. Сб.докл. Вольск-18.-2003.-С.91-95

17. Ершова Г.И. Диагностический подход при узловом зобе. - Анналы хирургии.- 2005.- 6.-С.23-26.

18. Ершова Г.И. Хирургическая тактика при непальпируемых узловых образованиях щитовидной железы. - Анналы хирургии.- 2004.-4.- С.22-25.

19. Ершова Г.И. Москвичева И.Н. Клинико-диагностические критерии улучшения диагностики аутоиммунного тиреоидита. - Клин.медицина.- 2006.-5.

20. Ершова Г.И. Пруцкова И.Б. Физиотерапия в комплексном лечении тиреоидитов.-Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.-2004.-1.-с.21-23.

21. Ершова Г.И. Пути улучшения диагностики рака щитовидной железы. -Хирургия.-2005.-4.

22. Степанов С.А. Ершова Г.И. Клинико-морфологический подход к диагностике рака щитовидной железы.-33-научно-практ.конфер. в.ч.61469.Сб.докл. Вольск-18.-2003.-с.91-95.

23. Ершова Г.И. Клинико-морфологические подходы к диагностике и лечению многоузлового зоба.-Акт.вопросы здравоохранения.-Ульяновск.-2004.-с.121-123.

24. Ершова Г.И. Роль допплеровского исследования при диагностике рака щитовидной железы.- там же.- с.72-73.

25. Комплексная диагностика заболеваний щитовидной железы.- Метод.рекомендации.-Саратов.-2006.

26. Ершова Г.И. Дифференцированный подход к диагностике и лечению многоузлового зоба.- Анналы хирургии.-2005.-4.-С.18-24.

27. Ершова Г.И.Б Степанов С.А.- Дальневосточный медицинский журнал.- 2005.-№2-с.2-5.

Размещено на Allbest.ru