Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ХАРАКТЕРИСТИКА ТИРЕОИДНЫХ РАКОВ В РЕГИОНЕ, ПОСТРАДАВШЕМ ОТ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС (1986-2006 ГОД)

Специальность 14.00.15 - патологическая анатомия

ТРОШИН Владислав Павлович

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» на кафедре патологической анатомии и Брянском патологоанатомическом институте

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор

РЫБАКОВА Маргарита Григорьевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

член-корр. РАМН

АНИЧКОВ Николай Мильевич

Доктор медицинских наук, профессор

АРИЭЛЬ Борис Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор

ХМЕЛЬНИЦКАЯ Наталья Михайловна

Ведущая организация: ФГУ «Научно-исследовательский институт онкологии имени профессора Н.Н.Петрова Росмедтехнологий».

Защита диссертации состоится «___»____________2009 года в_____часов на заседании диссертационного совета в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» по адресу: Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова».

Автореферат разослан «___»_____________2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Митрейкин Владимир Филиппович

Актуальность темы. Авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) 26 апреля 1986 г. оказалась для большинства людей катастрофой, серьезным испытанием, одновременно создав для них целый комплекс медицинских, психологических и социальных проблем (Цыб А.Ф., 2000, Бронский В.И., 1999, Иванов В.К., 1999). Выброс в атмосферу огромного количества радионуклидов, в том числе йода-131, привел к радиационному облучению щитовидной железы миллионов людей на территории России, Белоруссии, Украины. Ухудшение экологической обстановки значительно увеличило вероятность развития злокачественных новообразований этого органа. Спустя несколько лет после аварии рост числа случаев тиреоидных раков стал реальностью, которая в настоящее время получила свое развитие, предвосхищая самые пессимистические прогнозы (Аксель Е.М., 1992, Цыб А.Ф., 1993, Паршков Е.М., 1994, Богданова Т.И., 1996, Румянцев П.О., 1999, Иванов В.К., 2000, Абросимов А.Ю., 2001, Коренев С.В., 2004, Яковлева И.Н., 2008).

Следствием аварии на ЧАЭС явилось загрязнение радиоактивными осадками территории 22 административных районов Брянской области, двух городов и 1325 населенных пунктов с населением 485,4 тыс. человек. Значительно сильнее пострадали семь юго-западных районов области и два города с населением 331 тыс. человек (по данным 1986 г.).

С изменением 27 апреля направления ветра в районе Чернобыля на северо-восточный, 28 апреля 1986 года началось загрязнение территории Брянской области радиоактивными продуктами из поврежденного Чернобыльского реактора. Из-за обильных дождей 28-29 апреля на границе Могилевской и Гомельской областей Белоруссии и Брянской области России на момент движения над этой территорией радиоактивного облака возникло обширное Брянско-Белорусское пятно. После выпадения радиоактивных осадков, среди которых находились продукты деления радиоизотопов йода, цезия, стронция и плутония, по данным областного онкорегистра количество раков щитовидной железы в области с 1986 года по 2005 год увеличилось в несколько раз и значительно превысило показатели заболеваемости в соседних областях и общероссийские (Фетисов С.Н., Прошин А.Д., Дорощенко В.Н., 2006).

Одной из причин, вызывающих увеличение количества больных раком щитовидной железы (РЩЖ), является воздействие радиации. Впервые гипотеза о радиационной обусловленности тиреоидных раков была высказана B.J. Duffy и P.J. Fitzgerald в 1950 году.

Первые данные о росте числа заболеваний РЩЖ у детей и подростков в России, получивших облучение в результате аварии на ЧАЭС, относятся к 1994 году, когда было сообщено о 28 случаях, зарегистрированных в Брянской области (Шушкевич Г.Н., Цыб А.Ф., 1996).

Однако в оценке сложившейся ситуации имеет место явный недоучет другого важнейшего фактора патогенеза заболеваний щитовидной железы - йодной эндемии (Шахтарин В.В., Цыб А.Ф., Прошин А.Д.). Общепринята точка зрения о влиянии йодного дефицита на развитие всего спектра тиреоидной патологии, включая РЩЖ. Только в последние годы появились публикации, посвященные роли йодной недостаточности и облучения в возникновении тиреоидной патологии (Дорохов В.В., 1994, Дорощенко В.Н., 2001, Шилин Д.Е., 2001, Прошин А.Д., 2002, Шахтарин В.В., 2002, Коренев С.В., 2004, Яковлева И.Н., 2008).

Вместе с тем, анализ существующей литературы, посвященной данной тематике, свидетельствует о том, что на сегодняшний день очень мало данных о многолетних наблюдениях структуры тиреоидной патологии в регионах, пострадавших от аварии на ЧАЭС, динамики тиреоидных раков у взрослого населения разных возрастных групп. Не отслежена тиреоидная патология и РЩЖ у лиц, бывших на момент аварии детьми. Отсутствует детальное сравнительное описание морфологических критериев спонтанных раков щитовидной железы и раков, которые появились после радиационного воздействия. Все это и явилось основанием для проведения собственных исследований этой актуальной проблемы на территории Брянской области.

Цель исследования: комплексное изучение тиреоидной патологии и, прежде всего, раков щитовидной железы на основании исследования операционного материала за 20 лет после аварии на ЧАЭС на территории Брянской области в условиях сочетанного влияния малых доз радиоактивного облучения щитовидной железы и йодной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру, возрастные аспекты и динамику тиреоидной патологии и, прежде всего, раков щитовидной железы на территории Брянской области за период 1986-2006 гг..

2. Проанализировать гистологические формы раков щитовидной железы.

3. Изучить заболевания щитовидной железы, на фоне которых развился папиллярный рак, их гистологические варианты за период 1986-1996 гг., 1997-1999 гг., 2004-2006 гг..

4. Сравнить иммуногистохимические особенности папиллярных раков в различных возрастных группах и в разные периоды после радиационного воздействия. тиреоидный рак щитовидный авария

5. Провести микрочиповую сравнительную геномную гибридизацию раков щитовидной железы у жителей западных районов Брянской области, наиболее пострадавших от радиоактивного загрязнения (Россия) и случаев спонтанного рака щитовидной железы у больных из Сиэтла (США).

Положения, выносимые на защиту:

1. Рост числа опухолей щитовидной железы на территории Брянской области после аварии на ЧАЭС можно считать радиационно обусловленным.

2. По прошествии 10-летнего латентного периода от момента Чернобыльской катастрофы наблюдается развитие опухолей щитовидной железы, приобретающих более злокачественные морфологические черты.

3. Развитие злокачественных новообразований в щитовидной железе у лиц, подвергшихся радиационному воздействию, чаще стало происходить на фоне аутоиммунного тиреоидита. Ранее такая ассоциация была крайне резкой.

4. Отмечается увеличение числа и усиление инвазивных свойств, темпов роста и тенденции к мультифокальности тиреоидных микрокарцином в постлатентный период, спустя 10 лет после аварии на ЧАЭС.

5. В возникновении раков щитовидной железы на радиационно загрязненных территориях неоспоримое значение имеют развивающиеся под воздействием радиоактивного фактора хромосомные аберрации, а именно, увеличение числа копий ДНК.

Научная новизна исследования:

Впервые представлена динамика тиреоидной патологии и, в частности, папиллярных раков щитовидной железы в разных возрастных группах в регионе, пострадавшем от аварии на ЧАЭС, за двадцатилетний период. Впервые показана фоновая для тиреоидных раков патология, определены варианты сочетания последних с другими опухолями щитовидной железы, дана их гистологическая характеристика и сравнительная иммуногистохимическая оценка спонтанных папиллярных раков и папиллярных раков, возникших после воздействия радиоактивного загрязнения.

Впервые проведена микрочиповая геномная гибридизация раков щитовидной железы на территории, подвергшейся радиоактивному загрязнению, и тиреоидных раков, возникших без радиационного воздействия (Россия и США).

Теоретическая и практическая значимость исследования.

1. Оценены возрастные и половые особенности раков щитовидной железы. Обнаружены морфологические различия папиллярных раков в разные периоды после воздействия радиации.

2. Предложены новые эффективные технологии получения цитологического материала при тонкоигольной аспирационной биопсии у больных с тиреоидной патологией, являющиеся основой для скрининговых исследований.

3. Полученные результаты могут быть использованы в практической работе лечебно-профилактических учреждений при проведении профилактических осмотров пациентов и диагностики различных заболеваний щитовидной железы.

Апробация диссертации и публикации.

Результаты работы доложены на двенадцатом международном тиреологическом конгрессе в Киото (Япония), 5 научных конференциях, научном обществе патологоанатомов Брянской области и Санкт-Петербурга, съезде онкологов СНГ, 2 съездах цитологов России.

Сведения о полноте опубликованных материалов.

По результатам исследования опубликовано 35 печатных работ, в том числе 8 статей в зарубежных изданиях, 11 публикаций представлены в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, изданы две монографии, оформлены 2 патента на изобретение.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы работы используются в работе Брянского Патологоанатомического института, Смоленского областного института патологии, Белгородского патологоанатомического бюро и кафедры патологической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики методов и материалов исследования, трех глав собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 536 источников (203 отечественных и 333 зарубежных). Диссертация содержит 60 таблиц, 50 фотографий, 41 график.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика операционного материала

В регионе, пострадавшем от аварии на ЧАЭС, был исследован операционный материал от 6057 больных, прооперированных по поводу различной патологии щитовидной железы за 20 лет, начиная с 1986 г. - года Чернобыльской катастрофы, спустя 5 лет - в 1991г., 10 лет - в 1996 г. и далее ежегодно, вплоть до 2006 г.

Отбор больных на операцию осуществлялся после комплексного обследования, включающего в себя осмотр эндокринолога, исследование гормонов в крови (тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин), определение микросомальных антител, тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) с применением вакуумной аспирационной установки и жидкостной технологии обработки биологического материала. После цитологического исследования принималось окончательное решение о целесообразности проведения хирургического лечения.

Имеющийся материал обрабатывался в несколько этапов:

1. Изучалась динамика патологии щитовидной железы (зоб, аденома, тиреоидит, рак) с 1986 по 2006 год.

2. Анализировалась динамика тиреоидных раков за 20 лет в абсолютных цифрах и процентах.

3. Исследовались раки щитовидной железы в различных возрастных группах в определенные годы (1986 г., 1991 г., 1996-2006 гг.).

4. Оценивалась морфологическая характеристика папиллярных раков в трех группах больных: 1 группа - оперированные в 1991-1996 гг., 2 группа - оперированные в 1999-2001 гг., 3 группа - оперированные в 2004-2006 гг.

5. Осуществлялись иммуногистохимические исследования папиллярных раков щитовидной железы от 20 больных, прооперированных в 1990 г. и в 2000-2001 гг.

6. Проводилась микрочиповая сравнительная геномная гибридизация 13 случаев рака щитовидной железы у больных из западных районов Брянской области (Россия), наиболее пострадавших от радиоактивного загрязнения, и 10 случаев спонтанного рака щитовидной железы у больных из Сиэтла (США).

В ходе выполнения работы проанализированы клинические данные больных, обследованных и прооперированных по поводу различной тиреоидной патологии в хирургических отделениях Областной больницы №1 и Областном онкологическом диспансере г.Брянска. При анализе материала учитывались пол, возраст, место проживания больных - для выявления характера загрязнения радиоактивными осадками, клинический диагноз, макро- и микроскопическое описание удаленного препарата, локализация, размер и количество патологических очагов. Отмечались особенности оперативного вмешательства: частичное или тотальное удаление щитовидной железы, с лимфатическими узлами и жировой клетчаткой или без них. При изучении гистологических препаратов оценивали фон, на котором развивался рак, лимфоидную инфильтрацию внутри и вокруг опухоли, наличие псаммомных тел, фиброза и кальциноза. Подробно описывалась форма рака согласно Международной классификации (ВОЗ, 1988), оценивалась распространенность процесса, наличие или отсутствие метастазирования.

Пересматривались гистологические препараты от 6290 пациентов (37740 слайдов) за предыдущие годы, выполнялись дополнительные рутинные и специальные исследования. Полученные результаты заносились в специально разработанный бланк регистрации тиреоидных раков с картой-схемой, в которой отмечалось количество, локализация и размер узлов, число и маркировка гистологических кусочков, помещенных в пластмассовую кассету. Также осуществлялся учет больных, у которых гистологический материал был взят в банк тканей и помещен для длительного хранения в низкотемпературный холодильник (при -75^оС) для последующих молекулярных исследований.

С целью определения динамики заболеваемости карциномой щитовидной железы было оценено их количество в определенные годы, начиная с 1986 г., затем в 1991 г. и с 1996 г. по 2006 г. включительно.

Исследования проведены в 4-х возрастных группах:

· группа № 1 - 31-40 лет

· группа № 2 - 41-50 лет

· группа № 3 - 51-60 лет

· группа № 4 - 61 год и старше.

В каждом конкретном случае из разных отделов щитовидной железы и из другого присланного операционного материала (жировая клетчатка, лимфатические узлы, мышцы) вырезались 5-9 кусочков размерами до 1,5х1,0х0,8 см.

Основная часть материала фиксировалась в 10% нейтральном забуференном по Лилли формалине и заливалась в парафин.

Часть материала обрабатывалась на замораживающем микротоме и в криостате при -24^оС, с последующей фиксацией холодным ацетоном.

В парафиновых срезах (толщина 5-7 микрон) и срезах, приготовленных на замораживающем микротоме и в криостате (толщина 10 микрон) был изучен клеточный инфильтрат вокруг опухоли и в самой опухоли. Исследование проводилось на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Для рутинных исследований были использованы окраска азуром и эозином и реакция Браше, позволяющие более детально дифференцировать клетки лимфоидного ряда. Состояние тучных клеток оценивалось с помощью окраски толуидиновым синим. Скопления гемосидерина вокруг и внутри опухолевого узла выявлялись с помощью реакции Перлса.

Процесс окраски гематоксилином и эозином был усовершенствован. Для этой цели была внедрена автоматизированная программа окраски с использованием отечественного аппарата для гистологической обработки серии АГ-12-6-6, созданного в Брянском патологоанатомическом институте совместно с НИИ «Изотерм» г.Брянска. Разработана необходимая концентрация химических реактивов и красителей, отработан протокол окраски, модифицирована кассета для окраски микропрепаратов.

Морфологическое изучение тиреоидных раков в операционном материале

Операционный материал исследовался макро- и микроскопически. В гистологических препаратах при увеличении х100 изучались имеющиеся патологические процессы: зобы, тиреоидиты, аденомы, раки.

Оценивались фон, на котором развивались раки щитовидной железы (зоб, тиреоидит, их комбинации, сочетание с другими опухолями), гистологическая форма карциномы (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный рак, микрокарцинома).

В опухоли определялось наличие или отсутствие капсулы, кальцификатов, степень лимфоидной инфильтрации как в самой опухоли, так и вокруг нее. Исследовались различные гистологические варианты папиллярных раков (фолликулярный, сосочковый, солидный, диффузно-склеротический, трабекулярный, кистозный, светлоклеточный, смешанный). Были оценены инфильтративные свойства тиреоидных карцином (инфильтрация капсулы опухоли, прорастание стенки, инфильтрация окружающей ткани щитовидной железы, ее капсулы, жировой клетчатки и мышц), отмечалось наличие метастазов, региональных и отдаленных, мультифокальный тип поражения опухолью одной или двух долей железы.

Морфологическая диагностика микрокарцином

По классификации ВОЗ 1974 г. малый тиреоидный рак - это опухоль размером до 10 мм.

Для анализа полученных результатов была разработана рабочая классификация малых раков, в которой выделена латентная, активная, метастазирующая и мультифокальная микрокарциномы.

Основными критериями классификации явились: размер опухоли (до 10 мм), тип клинического диагноза (любой диагноз кроме рака, подозрение на рак, рак), активность карциномы, проявляющаяся в различной степени инфильтрации окружающей ткани щитовидной железы (отсутствие, минимальная или выраженная инфильтрация, прорастание сосудов, метастазы в лимфатические узлы). На основании преобладания этих признаков были выделены следующие формы микрокарцином:

1. Латентная микрокарцинома:

а) инкапсулированная опухоль без признаков инфильтрации капсулы и сосудов,

б) неинкапсулированная опухоль без признаков инфильтрации окружающей ткани щитовидной железы.

Клинически латентная микрокарцинома не диагностируется и является случайной находкой при гистологическом исследовании операционного материала, удаленного по поводу других заболеваний щитовидной железы.

Чаще всего это одиночный узел папиллярного рака.

2. Активная микрокарцинома 1 типа (минимальная инфильтрация):

а) инкапсулированная опухоль с признаками инфильтрации капсулы или сосудов капсулы, но без признаков прорастания окружающей ткани щитовидной железы,

б) неинкапсулированная опухоль с признаками начальной инфильтрации окружающей ткани щитовидной железы.

Клинически она, как правило, не диагностируется, либо высказывается подозрение на наличие рака. По строению это могут быть папиллярный и фолликулярный раки.

3. Активная микрокарцинома 2 типа (умеренно активная):

а) опухоль прорастает собственную капсулу и инфильтрирует окружающую ткань щитовидной железы в пределах одного поля зрения микроскопа при увеличении х100,

б) неинкапсулированная опухоль - инфильтрирует окружающую ткань щитовидной железы также в пределах одного поля зрения микроскопа при увеличении х100.

Клинически она может быть не диагностирована или может высказываться подозрение на рак. При гистологическом исследовании опухоль представлена, как правило, папиллярным раком.

4. Микрокарцинома 3 типа (с выраженной активностью, степень активности которой может быть 1, 2 или 3):

а) опухоль инфильтрирует окружающую ткань щитовидной железы за пределами одного поля зрения микроскопа при увеличении х100,

б) неинкапсулированная опухоль с теми же признаками.

Опухоль данного типа характеризуется значительной инфильтрацией - по всей доле (1 степень), макроинфильтрацией с образованием узлов в доле (2 степень), инфильтрацией в другую долю (3 степень). Это могут быть по строению папиллярный и другие тиреоидные раки.

Клинический диагноз в этих случаях - «подозрение на рак» или «рак щитовидной железы».

5. Метастазирующая микрокарцинома. Размер рака этого типа - от 1 до 10 мм. Клинический диагноз может быть разным, активность - минимальная или умеренная. При исследовании удаленных региональных лимфатических узлов в нихобнаруживались метастазы рака.

6. Мультифокальная микрокарцинома. Данная опухоль представлена несколькими узлами микрокарциномы 1-го или 1-го и 2-го типа. Они могут локализоваться в одной или двух долях щитовидной железы. Клинический диагноз в этих случаях может быть различным.

Иммуногистохимические исследования тиреоидных раков

Материалом для иммуногистохимического исследования явились парафиновые блоки операционного материала щитовидных желез 20 женщин в возрасте от 23 до 59 лет (на момент выполнения оперативного вмешательства). Группу прооперированных в 1990 г. составили 5 человек, группу оперированных в 2000-2001 гг. - 15 человек. Для иммуногистохимического исследования было отобрано по одному блоку из материала каждого больного.

Для постановки иммуногистохимических реакций с целью выявления экспрессии антигенов FVIIIR:Ag, bcl-2, Ki-67, bax, тиреоидной пероксидазы (TPO) гистологические срезы толщиной 5 мкм монтировали на предметные стекла, предварительно обработанные адгезивом HistoGrip фирмы “Zymed”. Постановка иммуногистохимических реакций для выявления указанных антигенов проводилась стандартным способом.

Подсчет результатов реакции с антителами к антигенам bcl-2, Ki-67, тиреоидной пероксидазе, bax производили в 10 полях зрения с пересчетом полученных данных на 100 клеток (%). Подсчет результатов реакции с антителами к FVIIIR:Ag проводили в 10 полях зрения с использованием 100-точечной окулярной морфометрической сетки Автандилова для цитогистостереометрических исследований. Таким образом оценивалась относительная площадь, занятая микрососудами.

Молекулярные исследования тиреоидных раков

Изучение молекулярных аспектов раков щитовидной железы в работе было выполнено совместно с американскими коллегами из Исследовательского центра рака Фреда Хатчинсона (Сиэтл) в лаборатории молекулярных исследований под руководством профессора Роберта Киммеля, в рамках Российско-Американского проекта по изучению пост-Чернобыльских тиреоидных раков.

Кусочки опухоли щитовидной железы фиксировали в нейтральном забуференном 10 % формалине и заливали в парафиновые блоки. Был исследован операционный материал 23 случаев рака щитовидной железы (19 женщин и 4 мужчин). 13 случаев были диагностированы у пациентов из Брянской области России (Брянские случаи), и 10 были диагностированы у пациентов из Сиэтла, штат Вашингтон, США (Сиэтлские случаи).

Брянские случаи были представлены 2-мя мужчинами и 11-ю женщинами. Первичные опухоли щитовидной железы включали 11 папиллярных раков щитовидной железы, 1 фолликулярный вариант папиллярного рака и 1 фолликулярную карциному.

Случаи были верифицированы международной командой экспертов по патологии щитовидной железы (рабочая группа по диагностике патологии щитовидной железы: профессор Вильямс Е.Д., Англия, профессор Франк Г.А., профессор Лушников Е.Ф., д.м.н. Абросимов А.Ю., к.м.н. Трошин В.П., Россия). Рабочая группа патологов во всех случаях карцином щитовидной железы выставила диагноз папиллярного рака.

Блоки от десяти Сиэтлских случаев были получены из Шведского Медицинского Центра, Сиэтл, Вашингтон. Первичные опухоли щитовидной железы включали 8 папиллярных раков щитовидной железы, 1 фолликулярный вариант папиллярного рака и 1 фолликулярную карциному. Для этого исследования все блоки из Сиэтла были рассмотрены двумя американскими патологами.

Анализ медицинских документов 10 пациентов Сиэтлских случаев не выявил у них никакого лучевого воздействия на щитовидную железу.

Классификация папиллярных опухолей, степень инвазии, и состояния региональных лимфатических узлов были стандартными для обеих изучаемых групп.

Экстракция ДНК проводилась согласно стандартным протоколам. Тканевые срезы опухолей из Брянска обрабатывали ежедневно протеиназой К при 55⁰С в течение 5 дней. Геномная ДНК была выделена с помощью фенолхлороформа и очищена на колонке с мембраной из силикатного геля (DNeasy, Qiagen, Валенсия, Калифорния). Опухоль подвергали микродиссекции из 60 мкм срезов, полученных из блоков от Сиэтлских и Брянских случаев. Геномная ДНК была выделена методом солевой экстракции по стандартному протоколу (Puregene, Системы Gentra, Миннеаполис, МС) после обработки протеиназой K.

Конструирование микрочипов и протоколы гибридизации были модифицированы и оптимизированы. Использовали микрочипы с приблизительно 18000 ПЦР-амплифицированными, гель-верифицированными клонами из набора Human Unigene (Research Genetics, Хантсвилл, Алабама). Анализ CGH-чипов, использующих сравнительную геномную гибридизацию, был выполнен согласно установленному протоколу.

Полуколичественный анализ относительного числа копий был выполнен для нескольких образцов амплифицированных генов с помощью дифференциальной полимеразной цепной реакции (ПЦР). Данный метод был выбран потому, что, в отличие от ПЦР в реальном времени, дифференциальная ПЦР чувствительна к меньше чем двойным различиям в числе копий. Праймеры для интерферона гамма (IFNG) (прямой 5'-TCTTTTCT TTCCCGATAGGT-3', обратный 5'-tgggatgctcttcgacctcg-3') использовались как ссылка для сравнения относительно праймеров для протокадгерина бета 2 (PCDHB2, GenBank, номер W72881) (прямой 5'-TTAA CCCTCACAGCGCTAGAT-3”, обратный 5'-TAGAGCAGCTTTGCAAA CTCT-3'), адреномедуллина (ADM, GenBank номер AA446120) (прямой 5'-gtgaatgtctcagcgaggtgtaa-3', обратный 5'-GTCT .TTCTCTTTCATGCACACAAAC-3'), арилгидрокарбон рецептора углеводорода, взаимодействующего белка (AIP, GenBank номер AA454926) (прямой 5'-T GTACCGCGAGGGGCAT-3', обратный 5'-ATGCCCCTCGC GGTACA-3') и иммуноглобулина G3 (IGHG2, GenBank номер AA663981) (прямой 5'-cagtcctcaggactctact-3', обратный 5'-TGTCCACC TTGGTGTTGCT-3').

Медиана флуоресцентной интенсивности микрочипового пятна была исправлена вычитанием срединной второстепенной интенсивности вокруг каждого пятна. Из 17572 оценок, проведенных в Исследовательском центре рака Фрэда Хатчинсона на 18к к ДНК чипах, 14573 измерений после обработки оказались информативными.

В молекулярных исследованиях использовался статистический метод на основе регрессии для того, чтобы обнаружить текущие отклонения числа копий ДНК во множестве CGH флуоресцентного отношения наборов, которые могут быть нормализованы преобразованием порядка рядов.

Собственные данные и их обсуждение

До аварии на ЧАЭС раки щитовидной железы относили к редким новообразованиям. У взрослых регистрировались самопроизвольные (спонтанные) формы болезней. После Чернобыльской катастрофы прошло 20 лет и ситуация с тиреоидными карциномами в пострадавших регионах резко изменилась (Лушников Е.Ф., Цыб А.Ф., 2006, Фетисов С.Н., Прошин А.Д., 2006).

Техногенная авария увеличила существовавший до неё комплекс неблагоприятных факторов природного и социального характера и создала длительное стрессовое состояние населения, проживающего на загрязнённых радиацией территориях. Радиационное воздействие - наиболее значимое воздействие среди физических факторов, характеризующееся острым внешним облучением людей продуктами выброса повреждённого реактора, хроническим воздействием за счёт выпадения радионуклидов, а также внутренним облучением инкорпорированными радионуклидами, в основном йода и цезия. Так называемый йодный удар по щитовидной железе продолжался почти три месяца, но его тяжесть была неодинаковой у различных людей и в разное время (Иванов В.К., 1999, Лушников Е.Ф., Цыб А.Ф., 2006).

Проведенный анализ динамики заболеваемости населения РЩЖ в Российской Федерации (РФ) и граничащих между собой Брянской и Смоленской областях показал определенные различия (таблица 4.1,рисунок 4.1).

Таблица 4.1 Заболеваемость населения Брянской области и Российской Федерации злокачественными новообразованиями щитовидной железы на 100 тыс. населения

Год	Брянская область	Смоленская область	Российская Федерация
1986	3,3	-	-
1987	5,2	-	-
1988	4,7	-	-
1989	5,4	-	-
1990	3,9	-	-
1991	5,3	-	-
1992	6,2	-	-
1993	7,8	-	-
1994	8,0	-	3,2
1995	9,2	-	3,35
1996	7,3	1,7	3,71
1997	9,1	2,3	4,04
1998	8,4	2,2	4,41
1999	13,2	2,1	4,80
2000	13,8	2,2	5,17
2001	14,0	2,6	5,65
2002	17,3	2,2	5,78
2003	18,3	1,9	5,57
2004	23,6	1,9	5,79
2005	21,2	3,0	5,99
2006	21,8	2,7	6,3

* Различия статистически достоверны р<0,01 Сравнивались показатели заболеваемости РЩЖ Брянской области за 1987-1996 гг. и 1997-2006 гг., Брянской и Смоленской области за 1997-2006, Брянской области и среднероссийских показателей, Смоленской области и среднероссийских показателей за 1997-2006 гг.

Различия статистически недостоверны между частотой РЩЖ в Брянской области в период с 1987-1991 и 1992-1996 гг. р>0,05 Сравнивались показатели заболеваемости РЩЖ Брянской области за 1987-1991 гг. и 1992-1996 гг., 1997-2001 и 2002-2006 гг., Брянской и Смоленской области за 1997-2001 и 2002-2006 гг., Брянской области и среднероссийских показателей, Смоленской области и среднероссийских показателей за 1997-2001 и 2002-2006 гг.

В таблице 4.1 показаны существенные различия заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы лиц, проживающих на территории Брянской области и других регионов РФ, на 100 тыс. населения за десятилетние периоды. Так, в 1987-1996 гг. заболеваемость населения РЩЖ в Брянской области составляла 6,3, а в 1997-2006 гг. - 16,7 (в пересчете на 100 тыс. населения), т.е. частота тиреоидных раков возросла в 2,7 раза. Также достоверны различия заболеваемости РЩЖ населения Брянской и Смоленской областей, Брянской области и аналогичных среднероссийских показателей, Смоленской области и среднероссийских показателей. Так, в 1997-2006 гг. частота РЩЖ в Смоленской области была меньше, чем в Брянской области в 7,3 раза - 2,3 на 100 тыс. населения. Частота тиреоидных раков в среднем по РФ за аналогичный период была равна 5,35, что меньше показателей в Брянской области в 3,1 раза. Показатель заболеваемости РЩЖ населения Смоленской области ниже среднероссийских значений в 2,3 раза.

Рис. 4.1. Динамика заболеваемости населения Брянской, Смоленской области и Российской Федерации злокачественными новообразованиями щитовидной железы на 100 тыс. населения.

Отмечены достоверные различия заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы населения Брянской области и РФ на 100 тыс. населения и за пятилетние периоды (кроме первого периода заболеваемости РЩЖ в Брянской области - за 1987-1991 и 1992-1996 гг.). Так, частота рака щитовидной железы в Брянской области за 1987-1991 и 1992-1996 гг. составила в среднем 4,9 и 7,7 человек соответственно. Различия статистически недостоверны (р>0,05). Вместе с тем, заболеваемость РЩЖ за 1997-2001 и 2002-2006 гг. была значительно выше (11,7 и 20,4 человек соответственно) и данные различия имеют достоверный характер (р<0,01), полностью подтверждая литературные данные о латентном периоде формирования РЩЖ. Отличия в уровне заболеваемости РЩЖ между Брянской и Смоленской областями, Брянской области и аналогичных среднероссийских показателей, Смоленской области и среднероссийских показателей за 1997-2001 и 2002-2006 гг. также носят достоверный характер (р<0,01).

Некоторые авторы предполагают, что существует непосредственная связь между природным йод-дефицитом и распространённостью и течением злокачественных новообразований (Валдина Е.А., 2001, Дедов И.И., 2001), другие отрицают данную закономерность (Звонова И.А., 2005, Коренев С.В., 2005). Учитывая тот факт, что Брянская область относится к территориям с природным дефицитом йода, правомерно встаёт вопрос о влиянии йодного дефицита на частоту возникновения РЩЖ в регионе. В связи с этим был проведён анализ наличия и степени тяжести дефицита йода у населения на территории Брянской и Смоленской областей согласно эпидемиологическим критериям оценки тяжести йодного дефицита, утверждённым ВОЗ/ЮНИСЕФ (1994) (Коренев С.В., 2005). Установлено, что Смоленская область, также как и Брянская область, относится к регионам с лёгкой и средней степенью йод-дефицита и является сопоставимой по данному фактору риска развития РЩЖ. Из рисунка 4.1 видно, что столь значительного роста тиреоидных раков, как в Брянской области, за последние 10 лет в Смоленской области не наблюдается. Это ставит под сомнение ведущую роль дефицита йода в увеличении числа РЩЖ в Брянской области.

На увеличении числа тиреоидных раков в Брянской области несомненно сказалось и улучшение качества диагностики патологии щитовидной железы. В области действует областная целевая программа «Патология щитовидной железы», благодаря которой выделяются дополнительные финансовые средства для закупки диагностического оборудования, химических реактивов, лекарств, для профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы.

В рамках программы население области и, прежде всего, беременные и дети, регулярно проходят профилактические обследования с УЗИ щитовидной железы. В первую очередь обследуется население западных (загрязненных) районов. Для углубленного обследования пациентов с патологией щитовидной железы организовано проведение тонкоигольного аспирационного биопсийного исследования под контролем УЗИ в двух диагностических центрах - патологоанатомическом институте и областном онкологическом диспансере. Для лечебных учреждений области приобретено современное оборудование, освоены новые технологии тонкоигольной аспирационной биопсии, обучены специалисты (УЗИ-диагносты, врачи-цитологи и патологоанатомы) в ведущих зарубежных центрах. Все вышеперечисленные мероприятия значительно улучшили раннюю диагностику РЩЖ в Брянской области.

Не последнее место в увеличении числа больных РЩЖ сыграла агрессивная тактика хирургов в лечении узловых образований щитовидной железы, проявившаяся в увеличении числа операций, зачастую неоправданных (оперировались коллоидные узлы небольших размеров).

Частота развития раков в разные годы и динамика оперативной активности на щитовидной железе имеют определенную сопряженность.

Динамика количества операций и раков представлена в таблице 4.2 и рисунке 4.2.

Таблица 4.2 Динамика количества случаев рака щитовидной железы и количества операций

год	1986	1991	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006
кол-во операций	264	336	561	447	349	422	477	504	586	672	593	563	516
кол-во раков	23	45	77	100	101	147	149	167	203	190	260	230	217

Различия статистически достоверны р<0,05 Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1986 по 1998 гг. и 1999-2006 гг.

Различия статистически достоверны р<0,01 Сравнивались показатели количества операций с 1986 по 1998 гг. и 1999-2006 гг.

Рис. 4.2. Динамика количества случаев рака щитовидной железы и количества операций.

Анализ динамики тиреоидных раков и количества операций на щитовидной железе с 1986 по 2006 гг. показывает, что число операций увеличилось в 2 раза, а число карцином возросло почти в 10 раз.

Количество диагностируемых раков и число произведенных операций на щитовидной железе не всегда менялись синхронно. Так, в 1997-1998 гг. количество раков возрастает до 100 и 101 случая, а оперативные вмешательства выполнены у 447 и 349 больных. В 2003 г. карциномы выявлены в 190 случаях, а тиреоидэктомия произведена у 672 больных. В 2004 г. РЩЖ диагностирован в 260 случаях, а операции на щитовидной железе выполнены только у 563 пациентов.

Данные несоответствия позволяют предположить, что увеличение оперативной активности не объясняет рост тиреоидной патологии в регионе.

Проведённый анализ отношения количества тиреоидных раков ко всей тиреоидной патологии за исследуемый период времени выявил рост относительного количества раков щитовидной железы (рисунок 4.3).

Рис.4.3. Частота выявления рака щитовидной железы среди различных тиреоидных патологий

Установлено, что частота выявления РЩЖ среди другой тиреоидной патологии за первые десять лет после катастрофы на ЧАЭС существенно не изменилась и составила в 1986 г. - 8,7%, а в 1996 г. - 13,7 %. Однако, в последующие десять лет наблюдается значительный рост числа тиреоидных раков (с 22,4% в 1997 г. до 42% в 2006 г.). Полученные результаты соответствуют литературным данным о десятилетнем латентном периоде радиогенных раков (Ong S., 1998, Reed G., 1994), хотя некоторые авторы приводят данные о сокращении времени латентного периода развития РЩЖ примерно до 5 лет (Фетисов С.Н., Прошин А.Д., 2002).

В литературе отмечается, что РЩЖ составляет более 90% всех злокачественных новообразований органа, чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (Лушников Е.Ф., Фетисов С.Н., 2006). Известно, что радиогенному повреждению щитовидной железы более подвержены женщины (Цыб А.Ф., Фетисов С.Н., Валдина Е.А., 2001).

При анализе числа выявленных случаев РЩЖ за 20-летний период наблюдений с интервалом в 5 лет и с учетом пола выявлено, что соотношение количества тиреоидного рака у мужчин и женщин составляет в среднем 1:3 в 1986 г., 1:5 в 1991 г., 1:8 в 1996 г. и данное соотношение сохраняется до 2006 г.

В дальнейшем был проведён анализ частоты встречаемости РЩЖ в разных возрастных группах.

Если говорить о возрастных аспектах РЩЖ, то данные литературных источников разнятся. Одними авторами указывается, что рост заболеваемости тиреоидными раками отмечается в возрастных группах от 10 до 70 лет, как у мужчин, так и у женщин. Наиболее высокие темпы прироста заболеваемости РЩЖ за 1989-2002 гг. отмечаются в возрастной группе 50-59 лет (Майор Н.Н., 1996, Коренев С.В., 2005). Другие авторы выделяют рост заболеваемости РЩЖ в возрастных группах от 25 до 70 лет, а наиболее высокие темпы прироста в 1991-1995 гг. отмечаются в возрасте 45-49 лет, что достоверно выше, чем в 1986-1990 гг. (Прошин А.Д., 2002).

Была проанализирована частота встречаемости карцином среди других видов тиреоидной патологии в разных возрастных группах за 1986, 1991, 1996 гг., то есть через пять лет после Чернобыльской аварии, а далее с 1997 г. ежегодно до 2006 г. В качестве контрольных цифр взят процент раков щитовидной железы по всем возрастным группам за 1996 г. - спустя 10 лет (латентный период) после аварии на ЧАЭС. Из полученных результатов видно, что в возрастных группах 0-20 лет, 21-30 лет, 31-40 лет, 60 лет и старше процент раков в последующие годы незначительно колеблется и к 2006 г. не превышает контрольных цифр 1996 г. В возрастных группах 41-50 лет и 51-60 лет имеется увеличение относительного количества РЩЖ по сравнению с контрольными цифрами.

При анализе числа раков в абсолютных цифрах отобран ряд наиболее показательных возрастных интервалов (таблица 4.5, рисунок 4.5).

Таблица 4.5 Возрастная динамика количества случаев рака щитовидной железы

возраст	1996	1991	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006
31-40 лет	4	2	1	6	9	27	36	25	44	24	36	20	23
41-50 лет	5	10	29	27	29	54	52	65	63	64	93	67	69
51-60 лет	4	7	13	15	12	35	21	37	52	51	86	75	85
61 и ст.	4	7	18	19	22	19	29	35	37	47	39	60	34

Различия статистически достоверны р<0,01 Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1986 по 1998 гг. и 1999-2006 гг. в группе 31-40 лет^,Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1986 по 1998 гг. и 1999-2006 гг. в группе 41-50 лет

³Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1986 по 1998 гг. и 1999-2006 гг. в группе 51-60 лет

⁴Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1986 по 1998 гг. и 1999-2006 гг. в группе 61 лет и старше^,3,4

Рис.4.5. Динамика количества случаев рака щитовидной железы по возрастным группам.

Выяснилось, что в возрастных группах 0-20 и 21-30 лет вследствие малой выборки статистические данные недостоверны. Учитывая тот факт, что процент раков щитовидной железы с 1986 по 1996 гг. существенно не менялся, анализ количества раков по возрастным группам и годам проводился с 1996 г.

В возрастных группах 31-40 лет и 61 года и старше частота встречаемости раков щитовидной железы не превышает контрольные цифры 1996 г.

Динамика раков в двух возрастных группах больных - 41-50 лет и 51-60 лет за 1986, 1991, 1996 гг., то есть через каждые пять лет после Чернобыльской аварии, а далее с 1997 г. ежегодно до 2006 года, почти синхронна.

Подъем числа карцином начинается с 1999 г. (54 случая - группа 41-50 лет, 35 случаев - группа 51-60 лет) и к 2006 г. достигает 93 случаев и 86 случаев соответственно.

Для того, чтобы более точно определить, в каком именно возрастном интервале отмечалось увеличение числа раков, возрастные группы 41-50 лет и 51-60 лет были разделены на подгруппы, в которых оценивалась динамика тиреоидных раков.

Раки щитовидной железы в возрастной группе 41-50 лет были разделены на следующие подгруппы: 41-43 года, 44-46 лет, 47-50 лет (таблица 4.6, рисунок 4.6).

На рисунке 4.5 видно, что в подгруппе 41-43 года увеличение числа раков отмечалось в 1999 г. - 15 случаев (контрольный 1996 г. - 8 случаев). В 2001 г. количество достигало 21 случая, затем в 2003 г. снизилось до 14 случаев. В 2004 г. вновь был зарегистрирован 21 случай.

Таблица 4.6 Динамика количества случаев рака щитовидной железы в возрастных подгруппах 41-43, 44-46, 47-50 лет

год операции	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006
41-43 года	8	8	7	15	10	21	18	14	21	16	19
44-46 лет	9	11	9	19	14	22	19	20	32	22	23
47-50 лет	14	8	13	20	28	22	26	30	40	29	27

Различия статистически достоверны р<0,01Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1996 по 2000 гг. и 2001 по 2006 гг. в группе 41-43 года

²Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1996 по 2000 гг. и 2001 по 2006 гг. в группе 44-46 лет

³Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1996 по 2000 гг. и 2001 по 2006 гг. в группе 47-50 лет

Различия статистически достоверны р<0,01²

Различия статистически достоверны р<0,05³

Рис.4.6. Динамика количества случаев рака щитовидной железы в возрастных подгруппах 41-43, 44-46, 47-50 лет.

Подгруппа 44-46 лет характеризовалась равномерным увеличением по годам числа раков от 19 случаев в 1999 г. (контрольный 1996 г. - 9 случаев) и заканчивая 32 карциномами в 2004 г.

В подгруппе 47-50 лет число карцином колебалось от 20 случаев в 1999 г. до 28 случаев в 2000 г. (контрольный 1996 г. - 14 случаев), затем в течение трех лет количество раков существенно не менялось, а в 2004 г. достигло 40 случаев.

Раки щитовидной железы в группе больных 51-60 лет также были разделены на следующие подгруппы: 51-53 года, 54-56 лет, 57-60 лет (таблица 4.7, рисунок 4.7).

Таблица 4.7 Динамика количества случаев рака щитовидной железы в возрастных подгруппах 51-53, 54-56, 57-60 лет

год операции	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006
51-53 года	0	5	4	9	12	20	23	27	36	30	16
54-56лет	8	5	2	10	2	6	13	16	31	27	34
57-60лет	6	5	6	16	7	11	16	8	19	18	35

Различия статистически достоверны р<0,01 Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1996 по 2000 гг. и 2001 по 2006 гг. в группе 41-43 года

² Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1996 по 2000 гг. и 2001 по 2006 гг. в группе 44-46 лет

³Сравнивались показатели частоты РЖЩ с 1996 по 2000 гг. и 2001 по 2006 гг. в группе 47-50 лет

Различия статистически достоверны р<0,05²

Различия статистически недостоверны р>0,05³

Рис. 4.7. Динамика количества случаев рака щитовидной железы в возрастных подгруппах 51-53, 54-56, 57-60 лет

На рисунке 4.7 видно, что в возрастной подгруппе 51-53 года отмечается значимое увеличение частоты рака с 1999 г. - 9 случаев (контрольный 1996 г. - 0 случаев), достигая в 2004 г. 36 случаев.

В подгруппе 54-56 лет существенное увеличение тиреоидных раков отмечается только в 2002 г. - 13 случаев (контрольный 1996 г. - 8 случаев). В 2003 г. количество раков составляет 16 случаев, а в 2004 г. - уже 31 случай. В подгруппе 57-60 лет значимые подъемы показателя заболеваемости раками щитовидной железы наблюдаются в 1999 и 2002 гг. - 16 случаев (контрольный 1996 г. - 6 случаев). В 2004 г. число раков составило 19 случаев.

Таким образом, в двух группах больных - 41-50 лет и 51-60 лет - отмечалось значительное увеличение тиреоидных раков после 1996 г. Кроме этого, в этих возрастных группах выявлены по две переходящие друг в друга подгруппы 44-46 лет, 47-50 лет и 51-53 года и 54-56 лет, в которых отмечен рост числа раков щитовидной железы после 1998 г. в 2-3 раза. У пациентов в возрасте 47-53 года, РЩЖ встречался наиболее часто. На момент аварии этим больным было от 29 до 35 лет.

Значимое увеличение количества раков щитовидной железы среди тиреоидной патологии на территории Брянской области началось через 10 лет после аварии на ЧАЭС.

Для того чтобы проследить морфологические характеристики тиреоидной патологии с учетом выявленной динамики и возраста, были сформированы 3 группы наблюдений среди больных в возрасте 37-40 лет, 47-50 лет, 57-60 лет, 67 лет и старше:

· 1 группа - раки 1991-1996 гг.

· 2 группа - раки 1999-2002 гг.

· 3 группа - раки 2004-2006 гг.

Морфологическая оценка опухолей осуществлялась согласно Международной классификации ВОЗ 1988 г.

Как свидетельствуют многочисленные данные литературы, чернобыльский рак, как правило, представлен дифференцированными формами. Подавляющее большинство карцином имеют строение папиллярного рака (Чиссов В.И., 1997, Лушников Е.Ф., 2003).

В Брянской области до 1996 г. соотношение папиллярных и других форм РЩЖ было в среднем 2:1. С 1997 г. наметился значительный прирост папиллярных форм рака, и с 2004 г. эти соотношения достигли 4:1 (Фетисов С.Н., 2006).

При исследовании гистологического варианта раков наблюдались чёткие изменения в структуре тиреоидного рака во всех трёх группах. Количество и процент папиллярного рака, который по литературным данным является радиогенным, во второй и третьей группах наблюдений значительно превалирует над остальными формами раков и над первой исследуемой группой (таблица 4.8).

Таблица 4.8 Количество раков щитовидной железы в исследуемых группах

Гистологическая форма рака	Группа 1	Группа 2	Группа 3	М±m
	количество	%	количество	%	количество	%
папиллярный	51	63,75	119	83,2	145	79,23	105±28
фолликулярный	23	28,75	10	7,0	28	15,3	20,3±5,4
медуллярный	2	2,5	5	3,5	1	0,55	2,7±1,2
низкодифферен-цированный	1	1,25	2	1,4	1	0,55	1,3±0,33
смешанный	3	3,75	7	4,9	8	4,37	6,0±1,5
Всего	80	-	143	-	183	-	-

Таблица 4.9 Гистологические варианты папиллярных раков

Вариант	Группа 1	Группа 2	Группа 3	М±m
	количество	%	количество	%	количество	%
фолликулярный	3	12,0	12	33,3	13	38,2	9,3±3,2
папиллярный	3	12,0	9	25,0	6	17,7	6,0±1,7
трабекулярный	0	0	4	11,1	0	0	1,3±1,3
смешанный	18	72,0	11	30,6	14	41,2	14,3±2,0
другие варианты	1	4,0	0	0	1	2,9	0,7±0,3
всего	25	-	36	-	34	-	-

Во всех группах наблюдений преобладали смешанные варианты папиллярного рака (фолликулярно-папиллярный, фолликулярно-трабекулярный, папиллярно-трабекулярный).

По литературным данным в последние годы РЩЖ с большей частотой встречается в узловых образованиях меньших размеров (Фетисов С.Н., 2006).

Анализ полученных данных в исследуемых группах выявил тенденцию к увеличению числа микрокарцином среди общего количества раков щитовидной железы (таблица 4.10). Из таблицы 4.10 видно, что уменьшилось количество папиллярных раков размерами более одного сантиметра и существенно возросло количество папиллярных раков менее одного сантиметра (микрокарцином).

Таблица 4.10 Распределение раков и микрокарцином щитовидной железы в исследуемых группах

Вариант	Группа 1	Группа 2	Группа 3	М±m
	количество	%	количество	%	количество	%
раки (>1 см)	45	56,25	54	37,8	56	30,6	51,7±3,4
микрокарциномы (< 1 см)	35	43,75	89	62,2	127	69,4	83,7±26,7
всего	80	-	143	-	183	-	-

Учитывая литературные данные (Лушников Е.Ф., 2003) о том, что «радиогенным» раком наиболее вероятно является папиллярный рак, в исследуемых группах был проведен анализ распределения числа карцином по размеру (таблица 4.11).

Таблица 4.11 Размеры папиллярных раков и микрокарцином в исследуемых группах

Размер	Группа 1	Группа 2	Группа 3
	количество	%	количество	%	количество	%
Раки
До 1,5 см	9	17,6	17	14,3	21	14,5
До 2 см	4	7,8	10	8,4	9	6,2
До 3 см	9	17,6	8	6,7	4	2,7
Больше 3 см	3	5,9	1	0,8	0	0
Микрокарциномы
До 0,3 см	6	11,8	11	9,2	12	8,3
До 0,5 см	9	17,6	12	10,1	30	20,7
До 1 см	11	21,6	60	50,5	69	47,6
Всего	51	-	119	-	145	-

Из таблицы 4.11 видно, что размер раков >1 см в большинстве случаев составил до 1,5 см (36% в 1-ой группе, 47,2% во 2-ой группе, 61,8% в 3-ей группе), размер микрокарцином в большинстве случаев был до 1 см (1 группа -42,3%, 2 группа - 72,3%, 3 группа - 62,2%).

Микрокарцинома является разновидностью РЩЖ размерами до 1 см и может состоять из А, В, С клеток. Из А и В клеток обычно построены фолликулярная и папиллярная микрокарциномы, из С клеток - медуллярная (Лушников Е.Ф., 2006).

Анализ соотношения гистологических вариантов микрокарцином выявил значительное преобладание числа папиллярных микрокарцином (таблица 4.12).

Таблица 4.12 Распределение гистологических форм микрокарцином щитовидной железы в исследуемых группах

Гистологическая форма	Группа 1	Группа 2	Группа 3	М±m
	количество	%	количество	%	количество	%
папиллярная	26	74,3	83	93,25	111	87,4	73,3±25,1
фолликулярная	7	20,0	2	2,25	8	6,3	5,7±1,9
медуллярная	0	0	2	2,25	0	0	0,7±0,67
смешанная	2	5,7	2	2,25	8	6,3	4,0±2,0
Всего	35	-	89	-	127	-	-

Если обратиться к рабочей классификации микрокарцином, то можно выделить следующие типы:

· I тип - латентная микрокарцинома (инкапсулированная опухоль без видимой активности);

· II тип - активная микрокарцинома с минимальной инвазией, с умеренной либо выраженной инфильтрацией;

· III тип - мультифокальная микрокарцинома;

· IV тип - метастазирующая микрокарцинома.

Их количественное соотношение среди всех форм папиллярных микрокарцином представлено в таблице 4.13.

Таблица 4.13 Характеристика папиллярных микрокарцином щитовидной железы в исследуемых группах

Вариант микрокарциномы	Группа 1	Группа 2	Группа 3	М±m
	количество	%	количество	%	количество	%
латентные	0	0	5	6,0	5	4,5	3,3±1,7
активные	26	100	72	86,7	103	92,8	67,0±22,4
мультифокальные	0	0	5	6,1	2	1,8	2,3±1,5
метастазирующие	0	0	1	1,2	1	0,9	0,7±3,3
Всего	26	-	83	-	111	-	-

Во всех трех анализируемых группах статистически достоверно преобладали активные микрокарциномы.