Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Специальность - Хирургия

на тему: Малоинвазивные вмешательства при доброкачественных

заболеваниях печени и селезенки

Выполнил:

Дагаев Салех Шапаевич

Москва 2009 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Емельянов Сергей Иванович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Зуев Валерий Ксенофонтович - Государственный Институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ; доктор медицинских наук, профессор Ветшев Петр Сергеевич - ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава; член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор Войновский Евгений Александрович - Центральный госпиталь Министерства внутренних дел РФ.

Ведущая организация: ГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится 2009 года в 14.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 в ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

Автореферат разослан «___» ____________ 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор С.А. Матвеев.

Актуальность проблемы

Широкое внедрение в клиническую практику высокоинформативных и нетравматичных методов диагностики, прежде всего, ультразвуковой томографии, показало, что непаразитарные кисты печени встречаются значительно чаще, чем предполагалось ранее. Согласно обобщенным данным частота встречаемости кист печени составляет около 0,9% от численности населения (Матевосян В.Р. и соавт., 2002). При этом описаны многочисленные осложнения пункционных манипуляций на печени, в основном связанные с линейным повреждением капсулы органа. Нередко пункционный доступ к очаговому образованию печени признается либо не выполнимым, либо сопряженным с высоким риском. Подобного рода ситуации наиболее часто возникают при расположении кист и опухолей в непосредственной близости от крупных ветвей воротной вены и печеночных вен. Сложность пункционного доступа многократно увеличивается при некоторых неблагоприятных анатомических условиях, возникающих под влиянием увеличения очагового образования (Kцksal D. et al., 2006).

Травматичность выполняемых при кистах и абсцессах печени хирургических вмешательств определяет сдержанное отношение клиницистов к оперативным методам лечения этих заболеваний. Вместе с тем, отказ от хирургической санации жидкостного образования печени чреват развитием таких осложнений, как перфорация кисты и желчный перитонит, генерализация инфекционного процесса, кровотечение, механическая желтуха. Эти состояния вынуждают выполнять неотложную операцию уже при более выраженной атрофии печеночной паренхимы и тяжелом состоянии больного (Christodoulou N. et al., 2004).

Для снижения травматичности и повышения эффективности лечения очаговых образований печени в современной хирургической гепатологии применяется струйная диссекция тканей и санация внутрипеченочных полостных образований медицинскими растворами под высоким давлением. Однако режимы и устройства для струйной диссекции тканей печени требуют обоснованного совершенствования и уточнения, так как резко сократить объем интраоперационной кровопотери, предотвратить желчеистечение в послеоперационном периоде позволяет только прецизионная и малотравматичная обработка мелких сосудов и протоков (Старков Ю.Г. и соавт., 2008).

Особенностью современного развития хирургии эхинококкоза является стремление использовать миниинвазивные способы вмешательства, к числу которых относится эхинококкэктомия печени под видеолапароскопическим контролем. Однако в лапароскопической хирургии эхинококкоза печени остается ряд нерешенных вопросов. Нет четких показаний и противопоказаний к этим вмешательствам. Требуются дальнейший поиск и разработка эффективных способов лапароскопической пункции, антипаразитарной обработки и ликвидации остаточных полостей печени.

Установлено, что при лапароскопической спленэктомии хирург значительное время тратит на мобилизацию селезенки, для успешного выполнения которой, прежде всего, необходимы сведения об индивидуальных топографо-анатомических особенностях, в том числе данные об ангиоархитектонике бассейна селезеночной артерии. Сведения об индивидуальных особенностях топографии селезенки нередко определяют успешное выполнение спленэктомии, позволяя не только выбрать доступ к органу, но и создать необходимую экспозицию органов брюшной полости для доступа к сосудистой ножке, а также выделить безопасный участок для манипуляций на ветвях селезеночной артерии. При этом именно топографо-анатомические особенности зоны вмешательства в 3,9_6,7% случаев служат причиной перехода от лапароскопической спленэктомии к открытой операции (Habermalz B. et al., 2008).

Учитывая вышеизложенное, нами было выполнено исследование, направленное на повышение клинической эффективности миниинвазивных вмешательств при доброкачественных заболеваниях печени и селезенки.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения хирургических заболеваний печени и селезенки на основе комплексного предоперационного планирования и снижения инвазивности оперативных вмешательств.

Задачи исследования.

1. Разработать принципы планирования пункционной траектории для тонкоигольной биопсии, аспирации и дренирования жидкостных образований печени по данным трехмерной визуализации.

2. Оценить клиническую эффективность лечебной тактики при кистах печени, основанной на дренировании кистозной полости с последующим вскрытием и санацией кистозной полости озон-кислородной смесью и микродисперсными растворами под сверхвысоким давлением.

3. Определить эффективность лапароскопического промывания полости больших и многокамерных кист печени с гидропрессивной обработкой полостей микродисперсными потоками под высоким давлением.

4. Уточнить показания к резекции печени при множественных кистах печени, расположенных в пределах одной анатомической области и крупных солитарных кистах, а также при краевых кистах среднего и крупного размера.

5. Определить оптимальные режимы струйной диссекции тканей печени при обширных кистах печени и установить критерии индивидуального планирования доступа для выполнения резекций печени.

6. Оценить клиническую эффективность пункционно-аспирационной санации полостей абсцессов печени с поэтапной антибактериальной терапией как основного этапа дооперационной подготовки перед вскрытием и дренированием оставшихся полостей.

7. Усовершенствовать методику выполнения лапароскопической эхинококкэктомии печени и определить показания и противопоказания к этой операции, определить диагностические и лечебные возможности интраоперационной эндовидеоскопии остаточной полости печени.

8. Дать сравнительную оценку вариантов ликвидации цистобилиарных свищей при эндовидеоскопически выполненной эхинококкэктомии печени, а также определить эффективность способов ликвидации остаточной полости печени при эхинококкэктомии.

9. Усовершенствовать технику, оценить безопасность и клиническую эффективность перевязки и рентгенэндоваскулярной окклюзии ветвей печеночной артерии, как методов хирургического лечения крупных гемангиом печени.

10. Оценить клиническое значение методов трехмерной визуализации и данных об индивидуальной изменчивости хирургической анатомии селезенки в планировании спленэктомии.

11. Определить достоверность современных методов трехмерной визуализации органов и сосудов брюшной полости для интраоперационной навигации с целью повышения безопасности лапароскопической спленэктомии.

Научная новизна исследования.

Впервые, на основе трехмерной визуализации, разработаны принципы планирования наиболее безопасных пункционных траекторий к жидкостным образованиям печени. По диагностическим данным определены зоны жидкостных образований печени, наиболее предпочтительные для получения цитологического материала при выполнении тонкоигольной биопсии.

Впервые дана клиническая оценка эффективности лечебной тактики при кистах печени, основанной на дренировании кистозной полости с последующим вскрытием и санацией кистозной полости озон-кислородной смесью и микродисперсными растворами под сверхвысоким давлением. Установлены наиболее безопасные и эффективные режимы работы струйного скальпеля, позволяющие удалить паренхиму печени без повреждений тубулярных структур.

Впервые разработан дифференцированный подход к выбору операционного доступа при выполнении операций на печени в зависимости от локализации кисты, наличия множественного поражения печени, близости кист к магистральным сосудам, а также усовершенствована техника выполнения анатомических и атипичных резекций печени.

Впервые, при установке дренажа в полость абсцесса печени оптимальные пункционные траектории были определены на основе трехмерной визуализации.

Впервые на большом клиническом материале показана эффективность применения лапароскопической эхинококкэктомии в лечении гидатидозного эхинококкоза печени. Разработаны новые эндовидеохирургические методики, дополняющие традиционные вмешательства при эхинококкозе печени _ интраоперационная и чресфистульная диагностическая и лечебная эндовидеоскопия остаточной полости печени.

Впервые на основе интраоперационной эндовидеоскопии остаточной полости печени после эхинококкэктомии дана сравнительная оценка различным способам ее ликвидации и предложены новые варианты ликвидации цистобилиарных свищей.

Усовершенствована техника, а также получена комплексная оценка безопасности и клинической эффективности перевязки и рентгенэндоваскулярной окклюзии ветвей печеночной артерии как методов хирургического лечения крупных гемангиом печени.

Показана возможность прижизненного измерения основных синтопических параметров и вариантов кровоснабжения селезенки, определения ее формы и выраженности спленомегалии. Дана оценка клинической эффективности трехмерной визуализации для снижения числа осложнений и улучшения результатов лапароскопической спленэктомии.

Практическое значение исследования.

Определение по трехмерным данным зон жидкостных образований печени, наиболее предпочтительных для тонкоигольных диагностических и лечебных манипуляций, позволяет минимизировать риск их выполнения, особенно, при доступе к образованиям, расположенным в устьях печеночных вен или прилежащих к долевым ветвям воротной вены.

Разработанный метод санации кистозной полости под визуальным контролем с использованием видеоэндоскопической техники позволяет применить для обработки кист печени больших размеров и кист с множеством внутренних камер озон-кислородную смесь или гидропрессивную обработку микродисперсными потоками под высоким давлением.

Разработанный метод струйной диссекции тканей снижает риск оперативного вмешательства при обширных кистах печени, позволяя разрушить паренхиму печени без повреждений сосудов и желчевыводящих протоков, избежать пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки и уменьшить объем интраоперационной кровопотери.

Дифференцированный подход к выбору операционного доступа при выполнении операций на печени в зависимости от локализации кисты, наличия множественного поражения печени и близости кист к магистральным сосудам, обеспечивает достаточный обзор зоны операции - правой или левой долей печени, области портальных и кавальных ворот, а также наименьшую травматичность вмешательства.

При крупных и/или множественных абсцессах печени их пункционная санация может быть использована как основной этап дооперационной подготовки перед вскрытием и дренированием оставшихся полостей, что позволяет улучшить результаты лечения.

Высокая клиническая эффективность рентгенэндоваскулярной окклюзии печеночных артерий позволяет рассматривать этот метод лечения крупных гемангиом печени как основной, приводящий к развитию склероза и фиброзной дегенерации опухолей и создающий, даже в случаях неэффективности вмешательства, благоприятный фон для проведения резекции печени.

Трехмерная визуализация области левого подреберья позволяет отчетливо отобразить индивидуальные топографо-анатомические особенности, что делает выполнение лапароскопической спленэктомии более безопасным. Объективный дооперационный анализ условий выполнения лапароскопической спленэктомии позволяет снизить число осложнений, связанных с ишемическими расстройствами в поджелудочной железе и дне желудка.

Положения, выносимые на защиту.

1. При тонкоигольной аспирационной биопсии жидкостных образований печени игла должна быть позиционирована в наиболее протяженные участки утолщения их стенки или наиболее объемные участки внутрипросветного солидного компонента.

2. Лечение непаразитарных кист печени целесообразно начинать с тонкоигольной аспирации и дренирования полости кисты под контролем ультразвукового исследования. При наличии кистозного образования больших размеров со сложной конфигурацией полости, признаках инфицирования или нагноения эффективно вскрытие и обработка кистозной полости с помощью лапароскопической техники.

3. При посттравматических кистах и их осложнениях, возникают показания к выполнению резекций печени, в том числе обширных. Снизить риск оперативного вмешательства при этом позволяет применение струйной диссекции тканей.

4. Интраоперационная эндовидеоскопия остаточной полости печени позволяет значительно расширить показания к абдоминизации остаточной полости печени при эхинококкэктомии. В связи с минимальным количеством осложнений и значительным сокращением сроков выздоровления данный способ может считаться методом выбора ликвидации остаточной полости печени.

5. Селективная деартерилизация крупных гемангиом печени способствует значительному сокращению их объема и редукции клинических проявлений заболевания. Рентгенэндоваскулярная окклюзия артерий печени не вызывает серьезных осложнений и может рассматриваться как основной метод лечения обширных гемангиом, дополняемый в сложных случаях резекцией печени.

6. Трехмерные изображения позволяют получить объективную информацию о выраженности спленомегалии и изменении местоположения селезенки в брюшной полости. Планирование лапароскопической спленэктомии по данным трехмерной визуализации позволяет сократить время операции, уменьшить интраоперационную кровопотерю, сократить число осложнений, а также избежать случаев конверсии.

Реализация результатов исследования и апробация работы.

Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений Дорожной больницы московской железной дороги им. Н.А.Семашко и в Республиканской больнице г. Грозный.

Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации» (Москва, декабрь 2006); X Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, февраль 2007); XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, апрель 2007 г.); Международной конференции Балтийских государств «Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии» (Санкт-Петербург, май 2007 г.); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология _ 2007» (Москва, июнь 2007 г.); XIV международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 19_21 сентября, 2007); XII Cъезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 18_20 февраля 2009); межкафедральной конференции МГМСУ 14 ноября 2008 г.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация носит характер клинического исследования и основана на анализе диагностических данных и результатов лечения 222 больных с очаговыми образованиями печени и 54 пациентов с хирургическими заболеваниями селезенки. Диссертация состоит из введения, 7 глав, 11 выводов, 8 практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 197 страниц машинописного текста, 9 таблиц и 26 рисунков. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 240 исследователей.

Содержание диссертации

Материалом для исследования явились данные 222 больных с очаговыми образованиями печени и 54 пациентов с хирургическими заболеваниями селезенки, находившихся в период с 1997 по 2007 гг. на лечении в Дорожной больнице московской железной дороги им. Н.А.Семашко, и в Республиканской больнице г. Грозный.

38 больных были оперированы по поводу непаразитарных кист печени, среди которых клинические проявления наличия объемного образования печени имелись в 16 (42,1 %) случаях.

В 15 случаях оперативные вмешательства на печени были выполнены по поводу абсцессов печени, объем которых составил от 12 до 340 мл. В большинстве случаев была выявлена многокомпонентная флора, представленная ассоциациями более чем 3 видов, как аэробных бактерий, так и неклостридиальных анаэробов.

Из числа наблюдавшихся больных с гидатидным эхинококкозом печени мужчин было 44 (34,1 %), женщин _ 85 (65,9 %). Всего у 129 больных обнаружено и ликвидировано 170 эхинококковых кист. Преобладали кисты среднего размера (от 8 до 12 см), которые были выявлены у 60 (46,5 %) больных. У 30,6 % эхинококкоз печени был осложненным. Среди осложнений эхинококкоза печени больные с нагноением кист составили 42,3 %. Частота выявления цистобилиарных свищей составила 16,3 %.

Среди больных с гемангиомами печени мужчин было 14 (в возрасте от 39 до 62 лет, средний возраст - 51,4 года), женщин - 26 (в возрасте от 32 до 69 лет, средний возраст - 52,2 года). У 29 больных гемангиомы располагались в правой доле печени, у 22 из них были выявлены одиночные опухоли размером от 2,1 до 11,6 см; множественные гемангиомы правой доли печени были обнаружены у 7 больных. По данным предоперационных методов исследования у 23 больных имелись капиллярные гемангиомы, у 17 - кавернозные.

Лапароскопическая спленэктомия была выполнена 54 больным. У 2 (3,7 %) больных лапароскопическая спленэктомия была выполнена по поводу выраженной спленомегалии при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, в 8 (14,8 %) случаях показаниями к операции явились кисты селезенки. В 2 (3,7 %) случаях лапароскопическая спленэктомия была выполнена при абсцессах селезенки, у 3 (5,6 %) больных показанием к удалению селезенки явилось наличие обширных кавернозных гемангиом селезенки. В 2 (3,7 %) случаях спленэктомия была выполнена в связи с наличием в селезенке солитарных метастазов рака. Травма селезенки явилась показанием к ее лапароскопическому удалению в 32 (59,3 %) случаях. печень предоперационный планирование инвазивность

Трансабдоминальные ультразвуковые исследования выполняли с помощью различных ультразвуковых сканеров “Elegra” и “Sequoia” (Siemens), “HDI 5000” (Philips), “Aplio” (Toshiba). Рентгеновская компьютерная томография проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе (Volume Zoom, Siemens Medical Systems). Магнитно-резонансная томография выполнялась на томографе магнитного резонанса 1.01 "Vista" с пиком 27 мТ/м и скоростью нарастания 72 мТ/м/мс. Для проведения фистулографии и холангиографии применялась передвижная рентгенодиагностическая установка РТС-612М (С-дуга).

Для чрескожных диагностических и лечебных вмешательств под ультразвуковым контролем использовались иглы длиной от 12 до 30 см диаметром 22_18 G. Для тонкоигольной аспирационной биопсии печени у большинства больных применяли одноразовые иглы Chiba длиной 7_15 см диаметром 22_20 G.

У всех больных с абсцессами печени было проведено комплексное бактериологическое исследование. Реакцию латекс-агглютинации производили пробирочным методом с нативным антигеном.

Для гистологических исследований кусочки печени брали во время операции до антипаразитарной обработки содержимого эхинококковых кист в трех участках: в непосредственной близости к фиброзной капсуле; с края пораженной доли на расстоянии не менее 10 см от фиброзной капсулы кисты и с края непораженной доли.

Лапароскопические операции выполняли с использованием операционных видеоэндоскопических установок фирм «Karl Storz» и «Сircon», включающих в себя телекамеру, видеопроцессор, монитор, автоматический инсуффлятор углекислого газа, автоматический осветитель, систему ирригации/аспирации и электрохирургический блок. Использовались полные операционные наборы лапароскопического инструментария этих же фирм, а также инструменты фирм «Dufner» (Германия) и «Аксиома» (Россия, Санкт-Петербург).

В зависимости от особенностей клинической ситуации использованы 4 варианта лечебной тактики при неосложненных кистах: 1) пунктирование и дренирование кистозной полости под контролем ультрасонографии; 2) вскрытие и обработка кистозной полости с помощью лапароскопической техники; 3) вскрытие и обработка кистозной полости открытым способом; 4) выполнение резекции печени.

Основная проблема выбора тонкоигольного доступа к жидкостным образованиям печени, расположенным в устье печеночных вен, заключается в том, что при доступе по самому короткому расстоянию при продольном сканировании печени через IV или V сегменты траектория пункционной иглы проходит под небольшим, острым углом к самим печеночным венам и перпендикулярно к поперечному сечению нижней полой вены. Учитывая, что печеночные вены по направлению к их устью совершают характерные и плавные изгибы, расположение которых чрезвычайно вариабельно, возникает опасность совпадения траектории пункционной иглы с продольной осью одной из печеночных вен.

В подобных случаях планирование пункционной траектории осуществлялось нами только после тщательного изучения индивидуальных топографических особенностей правой долевой ветви воротной вены и ее крупных сегментарных ветвей, Предпочтение отдавалось найденной в трехмерном массиве ультрасонографических данных траектории, проходящей в безопасном отдалении от крупных ветвей воротной вены.

Трехмерные данные были использованы нами для планирования пункционного доступа к жидкостным образованиям печени, расположенным в непосредственной близости от долевых ветвей воротной вены и в устьях печеночных вен у 28 больных. Информативный цитологический материал получен в 24 случаях (85,7%). Осложнение, связанное с проведением пункции, было отмечено у одного больного в виде постпункционной болевой и вазомоторной реакций. Двое больных отмечали сохранявшуюся в течение суток умеренно выраженную болезненность в месте пункции.

Пункция кистозных полостей печени с их последующим дренированием под контролем ультрасонографии была выполнена нами у 32 больных. Обстоятельством, затрудняющим в некоторых случаях точное позиционирование пункционной иглы в полость небольшого жидкостного образования печени, является высокая эластичность его стенки, вследствие чего пункционная игла может прогибать ее, не проникая в полость образования.

Нами был разработан ряд манипуляционных приемов, используемых при пункции под ультрасонографическим контролем гипоэхогенных эхооднородных образований печени, имеющих размер менее 1,5 см. Пункция кисты проводилась в плоскости наибольшего сечения ее полости. В случаях, когда конец пункционной иглы находится в центре небольшого гипоэхогенного образования печени, а жидкости при аспирации получить не удается, мы стремились получить отчетливое изображение пункционной иглы без изображения пунктируемого образования. Если такое изображение при полипозиционном ультразвуковом сканировании получить не удается, то отсутствие жидкости при аспирации указывает на то, что пунктируемое образование является солидным.

Напротив, получение ультразвукового изображения пункционной иглы как вне гипоэхогенного образования, так и в его «полости», указывает на необходимость коррекции положения кончика пункционной иглы.

При многокамерных жидкостных образованиях печени, которые нередко имеют относительно небольшой объем, использование для навигационных целей данных трехмерной визуализации во многом облегчает пункционное получение полноценного цитологического материала. Поскольку большинство многокамерных жидкостных образований печени в начальной стадии своего формирования имеют определенное направление внутриполостных перегородок, плоскость, которая является параллельной большинству этих перегородок, может быть легко установлена при трехмерной визуализации.

Особенность тонкоигольной биопсии кист печени, содержащих пристеночный гиперэхогенный компонент, заключается в таком пункционном доступе, который бы обеспечил получение информативного цитологического материала из солидного компонента жидкостного образования. Эту же задачу приходится решать и при выборе оптимальной пункционной траектории для кист и абсцессов, имеющих неравномерно утолщенную стенку. Трехмерная визуализация неравномерно утолщенной стенки кистозной полости позволяет наметить пункционную траекторию таким образом, чтобы ее протяженность в солидном компоненте кисты была как можно больше.

По описанной выше методике нами было проведено 14 тонкоигольных пункционных аспирационных биопсий солидных компонентов кист печени. В 11 (78,5%) из этих случаев была получена полноценная цитограмма, в 4 (28,5%) из которых были установлены признаки пролиферации эпителия. В остальных случаях в жидкости, аспирированной из полости кисты, каких-либо клеток выявлено не было. Показанием к чрескожной катетеризации с активной аспирацией содержимого мы считали наличие кисты печени размером более 3 см.

Результаты пункционно-аспирационного лечения кист печени прослежены нами в сроки от 1 года до 6 лет. Рецидива кист ни в одном из случаев выявлено не было, при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии выявлялись признаки облитерации кистозных полостей.

При крупных (более 5 см) и множественных кистах печени катетеризация наиболее объемных полостей выполнялась нами в целях предоперационной подготовки к вскрытию и обработке кистозной полости лапароскопическим или открытым способом. В большинстве случаев, после дренирования и спадания кист больные отмечали улучшение самочувствия. При кистах печени, содержащих желчь, склерозирующие препараты не использовались в связи с риском их попадания в желчные протоки.

У 28 больных лечение кист печени было выполнено путем вскрытия и обработки кистозной полости с помощью лапароскопической техники. Во всех случаях на первом этапе лечения была выполнена пункция, аспирация и дренирование кистозной полости. Второй этап лечения заключался в проведении осмотра и окончательной санации кистозной полости под визуальным контролем с использованием видеоэндоскопической техники.

Наиболее часто нами применились озоновая санация внутриорганных полостных образований и гидропрессивная обработка внутриорганных полостных образований. Показаниями к резекции печени при лечении ее кист мы считаем наличие множественных кист печени в пределах одной анатомической области, крупных солитарных кист с развитой капсулой, занимающих анатомическую область печени, краевое расположение солитарных кист среднего и крупного размера.

Мы разделяем мнение о необходимости индивидуального планирования доступа для выполнения резекций печени. При выборе доступа мы принимаем во внимание не только локализацию очага поражения печени и объем предстоящей резекции, но и индивидуальные топографо-анатомические особенности, а также наличие относительных противопоказаний к торакотомии.

Мы использовали дифференцированный подход к выбору операционного доступа при выполнении операций на печени в зависимости от локализации кисты, наличия множественного поражения печени, близости кист к магистральным сосудам, наличия спаечных процессов после предшествующих операций, конституции больного, а также степени выраженности подкожной жировой клетчатки.

При локализации одной или нескольких кист в левой доле печени мы считаем, что начинать операцию целесообразно из верхнесрединного лапаротомного доступа, который, как правило, позволяет произвести полноценную ревизию органа и обеспечивает достаточные условия для выполнения как анатомических, так и атипичных вмешательств на левой доле. При оперативных вмешательствах на правой доле печени в условиях выраженного спаечного процесса, наличия кист большого объема, особенно при их расположении вблизи нижней полой вены, мы считаем целесообразным использовать торако-абдоминальный доступ. Абдоминальный доступ в виде широкого поперечного разреза в правом и меньше в левом подреберьях с добавлением срединного разреза вверх к мечевидному отростку мы применяли только при типичных резекциях правой доли.

С целью снижения риска оперативного вмешательства при обширных кистах печени нами применялся метод струйной диссекции тканей, основанный на том, что поток жидкости под большим давлением обладает способностью к разрушению паренхимы печени без повреждений сосудов и желчевыводящих протоков. Это позволяет выделить сосуды и протоки, идентифицировать их под контролем зрения и провести обработку одним из общепринятых способов. Обработка мелких сосудов и протоков позволяет резко сократить объем интраоперационной кровопотери, предотвратить желчеистечение в послеоперационном периоде, а визуализация сосудисто-протоковых структур дает возможность свести к минимуму опасность оставления участков печени, лишенных кровоснабжения и оттока желчи.

Клиническая апробация подтвердила эффективность и безопасность метода струйной диссекции тканей, который, прежде всего, обеспечивает хорошую визуализацию трубчатых структур в зоне рассечения ткани печени. Ни в одном из случаев нам не потребовалось пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки. Объем интраоперационной кровопотери составил в среднем 936±110 мл. Летальных исходов, а также осложнений в послеоперационном периоде, связанных с операцией на печени, не было.

Мы располагаем опытом 12 резекций печени по поводу непаразитарных кист печени. Если остающаяся часть печени по размерам и функциональному состоянию достаточна, то отдавалось предпочтение наиболее типичным резекциям _ правосторонней или левосторонней гемигепатэктомии. Именно эти операции при надлежащем опыте хирурга сопровождаются относительно небольшой кровопотерей. При удалении кист, расположенных вблизи края или поверхности печени, операцией выбора мы считаем экономную резекцию с использованием струйного скальпеля, которая легко выполнима даже при достаточно крупных образованиях. Выполнение таких экономных операций целесообразно при множественных кистах, а также при циррозе печени, когда обширные операции рискованны.

Таким образом, при лечении небольших непаразитарных кистозных образований операциями выбора можно считать тонкоигольную аспирацию и дренирование полости кисты под контролем ультразвукового исследования. При наличии кистозного образования больших размеров со сложной конфигурацией полости, наличии признаков инфицирования или нагноения эффективно применение эндоскопически ассистированного двухэтапного метода со вскрытием и обработкой кистозной полости с помощью лапароскопической техники. В некоторых случаях, особенно при посттравматических кистах и их осложнениях, возникают показания к выполнению резекций печени, в том числе обширных. Снизить риск оперативного вмешательства при этом позволяет применение струйной диссекции тканей.

Наш опыт малотравматичных вмешательств у 15 больных с абсцессами печени показал, что чрескожное дренирование абсцессов позволяет улучшить результаты лечения и значительно сократить его сроки.

Лечение больных с абсцессами печени мы проводили по единой методике. Первоначально всем больным под контролем ультрасонографии выполнялась прицельная пункция полости абсцесса с последующей максимальной аспирацией гнойного содержимого. Полученный гной направлялся на бактериологическое и цитологическое исследование. После этого полость абсцесса промывалась антисептическим раствором (0,3% диоксидин) и в нее вводили антибактериальные препараты широкого спектра действия. У 10 больных для полноценной санации абсцессов печени потребовалась их катетеризация с последующим систематическим промыванием растворами антисептиков до прекращения гнойных выделений. В 6 случаях в полость абсцесса для ее промывания было установлено два дренажа, один из которых использовался для введения раствора антисептиков, другой - для удаления этого раствора и гнойного содержимого.

Трехмерная визуализация позволила нам в сложных случаях выбирать оптимальные пункционные траектории как с точки зрения их протяженности и безопасности, так и с точки зрения выбора места установки дренажа в полость абсцесса.

Характерной чертой абсцессов печени в нашем исследовании являлась многокомпонентность микробного пейзажа, включавшего ассоциации из 3_5 видов как неклостридиальных анаэробов, так и аэробных бактерий. Таким сочетанием аэробных и анаэробных микроорганизмов, по-видимому, обусловлено тяжелое течение заболевания, в некоторых случаях плохо поддающееся лечению, и неэффективность традиционно применяемых антибиотиков.

У 4 больных дренирование абсцессов было использовано в качестве предоперационной подготовки. При множественных полостях выполнялись прицельные пункции и катетеризация с аспирацией гноя из наиболее крупных абсцессов. Это позволяло стабилизировать состояние больных, уменьшить интоксикацию, и после определения микрофлоры применить целенаправленную антибиотикотерапию. В последующем этим больным проведено оперативное лечение: вскрытие и дренирование оставшихся абсцессов печени.

После пункционно-дренажной санации полостей абсцессов состояние 11 больных значительно улучшилось с нормализацией показателей крови. Через 7_9 суток после удаления дренажа при контрольных ультразвуковых исследованиях полости в печени не определялись у 9 больных. В двух случаях объем полости абсцесса через 7 суток уменьшился вдвое, в одном случае - остался неизменным.

Таким образом, при абсцессах печени объемом до 50 мл, их санация может быть выполнена одно- или двукратной тонкоигольной пункцией с последующей поэтапной антибактериальной и противовоспалительной терапией. Гнойные полости печени, объем которых превышает 40 мл, требуют установки одного или двух дренажей для введения антисептических растворов и удаления гнойного содержимого. При этом трехмерная визуализация позволяет сократить протяженность пункционной траектории и сделать ее более безопасной.

В целом, пункционная санация абсцессов печени является эффективным, малотравматичным и доступным методом, позволяя улучшить состояние больных, уменьшить интоксикацию и получить бактериологический материал. При крупных и/или множественных абсцессах печени их пункционную санацию целесообразно использовать как основной этап дооперационной подготовки перед вскрытием и дренированием оставшихся полостей.

При выполнении оперативных вмешательств по поводу гидатидозном эхинококкозе печени мы руководствовались традиционным подходом, основанном на апаразитарном удалении содержимого эхинококковой кисты с последующей антипаразитарной обработкой и ликвидацией остаточной полости печени.

Лапароскопическая эхинококкэктомия была предпринята у 37 больных с неосложненными гидатидными кистами печени. Для лапароскопического лечения отбирались больные с эхинококкозом печени в I и во II-А периодах жизнедеятельности. Показаниями к лапароскопической эхинококкэктомии служило наличие кисты печени размером до 8 см. Комплексное дооперационное обследование позволяло отбирать больных с эхинококкозом в первой фазе жизнедеятельности паразита без дочерних пузырей.

Для установления точной локализации эхинококковых кист печени, как правило, достаточным являлось проведение ультразвукового исследования. Для исключения полного внутрипеченочного расположения кист и при подозрении на прилежание к кистам крупных сосудов печени мы использовали трехмерную компьютерную томографию.

Первым этапом лапароскопического лечения эхинококкоза печени являлась пункция кисты. Независимо от способа пункции использовали модифицированную иглу Вереша. Иглу извлекали из полости кисты после окончания антипаразитарной обработки. После пункции, эвакуации содержимого кисты и антипаразитарной обработки ее полости удаляли хитиновую оболочку.

Для контроля полноты удаления остатков паразита и выявления желчных свищей во всех случаях проводили эндовидеоскопию остаточной полости печени. Тщательный осмотр полости фиброзной капсулы облегчался при увеличении изображения и использовании боковой оптики. Выявленные мелкие цистобилиарные свищи коагулировали, а при ненадежной коагуляции дополнительно закрывали пластинкой «Тахо-Комба».

В ряде случаев ликвидация остаточной полости печени при лапароскопической эхинококкэктомии печени выполнялась путем абдоминизации остаточной полости с оментопексией или подворачиванием и подшиванием краев кисты ко дну, а также оментопластикой остаточной полости печени.

Послеоперационный период после лапароскопически ассистированной эхинококкэктомии протекал значительно легче, чем после традиционной операции. При устойчивом снижении титров положительных реакций и при отрицательных результатах мы не выявили рецидивирования ни в одном из случаев, что позволяет говорить о клинической радикальности проведенного лечения.

Таким образом, при тщательном отборе больных и строгом соблюдении принципов апаразитарности и антипаразитарности, лапароскопическая эхинококкэктомия печени является перспективным методом, а в показанных случаях и операцией выбора при хирургическом лечении неосложненного эхинококкоза печени.

Из 29 больных, оперированных через традиционные доступы, эндовидеоскопически дополненная эхинококкэктомия была выполнена нами в 12 случаях. Основные задачи эндовидеоскопии заключались в адекватной ревизии остаточной полости печени с целью профилактики рецидива эхинококкоза, а также диагностика и лечение цистобилиарных свищей.

Преимуществами эндовидеоскопии по сравнению с обычным осмотром внутренних стенок фиброзной капсулы были увеличение изображения, увеличение обзора за счет боковой оптики, полное расправление стенок фиброзной капсулы при введении в полость кисты газа, меньшая травматичность. Эти преимущества были очевидны при вмешательствах на кистах больших и гигантских размеров, при локализации кист в труднодоступных зонах и центральном их расположении.

Благодаря полному расправлению стенок фиброзной капсулы при эндоскопической ревизии остаточных полостей печени были удалены незамеченные во время открытого этапа операции остатки хитиновой оболочки и мелкие дочерние пузыри у 9,7% пациентов.

При сравнении частоты желчеистечения было выявлено, что благодаря проведению эндовидеоскопии удалось резко снизить это осложнение с 5,3% до 1%. На наш взгляд, эндовидеоскопическому лечению могут быть подвергнуты все мелкие (не более 3 мм) цистобилиарные свищи, независимо от стадии их формирования.

В наших наблюдениях цистобилиарные свищи оказались наиболее частым осложнением эндовидеоскопически дополненной эхинококкэктомии печени. При эндовидеоскопии остаточных полостей печени такие свищи выявлены в 22% наблюдений. В этой группе больных желчные свищи в стадии полной фистулы выявлены в 24%, в стадии разрыва _ в 43%, в эрозивной стадии _ в 20% наблюдений. Эндовидеоскопическая ликвидация свищей выполнена нами в 69% случаев, в основном, при лечении мелких цистобилиарных свищей и свищей в эрозивной стадии формирования.

Так называемую «идеальную» эхинококкэктомию нам удалось выполнить лишь в 3% наблюдений. При малых размерах кист на передненижней поверхности печени удавалось выделить кисту, не вскрывая хитиновой оболочки.

Резекция печени выполнена у 8 больных. Данная операция применялась при тотальном поражении одной из долей печени, при краевом расположении одиночных эхинококковых кист с кальцификацией. Резекция левой доли печени с гигантской эхинококковой кистой выполнена у двух больных. В обоих случаях по медиальному краю кист оставались тонкие прослойки печеночной ткани, резекция которых не представляла технических трудностей.

Наружное дренирование кист мы применяли у больных с осложненным эхинококкозом печени. Этот способ чаще использовался при нагноившихся кистах до внедрения эндовидеохирургических и лазерных технологий. Всего выполнено 13 эхинококкэктомий с наружным дренированием остаточной полости. Показаниями к этому способу служили невозможность выполнения оментопластики, опасность повреждения магистральных сосудов и желчных путей при других методах ликвидации остаточной полости печени, признаки макронодулярного цирроза печени, тяжелое состояние больного.

У 28% больных в послеоперационном периоде проводились сеансы чресфистульной видеоскопии остаточной полости печени с лазеротерапией, что позволило значительно уменьшить сроки дренирования.

Наружное дренирование следует считать вынужденной мерой, т.к. оно сопровождается длительным существованием гнойных и желчных свищей, что требует продолжительного лечения. Так, среди всех наших больных именно в случаях наружного дренирования такие осложнения как нагноение остаточной полости и желчеистечение с формированием желчных свищей встречались наиболее часто.

Основным показанием к ликвидации остаточной полости печени методом абдоминизации считали наличие больших и гигантских кист с субкапсулярным расположением и значительным возвышением кисты над поверхностью печени. Внедрение эндовидеоскопии остаточной полости печени позволяет значительно расширить показания к абдоминизации остаточной полости печени и выполнить ее в 43% наблюдений. Учитывая, что применение этой методики сопровождается наименьшим числом осложнений, она может считаться средством выбора ликвидации остаточной полости печени.

В целом, наш опыт лапароскопической эхинококкэктомии показал очевидные преимущества этой операции перед традиционным вмешательством, связанные с малой травматичностью вмешательства.

Для выбора вида оперативного вмешательства определяющее значение имеют такие параметры эхинококковых кист, как размеры и сегментарная локализация, расположение кист по отношению к краям печени и ее крупным сосудам, период жизнедеятельности паразита, наличие осложнений. Показанием к выполнению радикальных операций должно быть наличие кист малых или средних размеров при их краевом или поверхностном расположении с обызвествлением фиброзной капсулы.

Для лапароскопической операции должны отбираться больные с неосложненными поверхностными и субкапсулярными кистами размером до 8 см в доступных для лапароскопии сегментах печени.

Методами диагностики гемангиом печени в нашем исследовании были трансабдоминальная ультрасонография и рентгеновская компьютерная томография. Характерными КТ-признаками мелких гемангиом являются четкость контуров и однородная структура. Для крупных гемангиом, кроме четкости контуров, характерно наличие своеобразных зон низкой плотности в виде «выростов», распространяющихся от периферии к центру. Этот специфический признак крупных гемангиом дает возможность дифференцировать их от опухолей печени с зоной распада без применения внутривенного контрастного усиления. При отсутствии или нечеткости характерных признаков гемангиом показана динамическая компьютерная томография с визуальной и графической оценкой накопления рентгеноконтрастного вещества или многофазное исследование при спиральной КТ с болюсным контрастным усилением.

Перевязка ветвей печеночной артерии как основной метод лечения обширных гемангиом печени была выполнена нами у 23 больных. Показаниями к выполнению этого метода лечения гемангиом мы считали наличие нерезектабельных опухолей (множественно-очаговая или диффузная форма гемангиоматоза), высокий риск хирургического удаления опухоли из-за сопутствующих заболеваний или неблагоприятной локализации гемангиомы, повышенный артериальный вклад в кровоснабжение гемангиомы.

Перевязка собственной печеночной артерии была выполнена 4 больным, правой долевой - 12 больным, левой - 2; в 4 наблюдениях была выполнена перевязка обеих печеночных артерий. Важнейшим признаком эффективности произведенной манипуляции мы считали снижение кровенаполнения гемангиом, о котором свидетельствовало уменьшение их плотности.

В послеоперационном периоде у 5 больных отмечалась выраженная болевая реакция и повышение температуры. Всем этим больным перевязка печеночной артерии была произведена по поводу гемангиом размером более 10 см. В ближайшем послеоперационном периоде было отмечено развитие одного осложнения - разрыв подкапсульно расположенной гемангиомы правой доли печени. Вероятной причиной разрыва послужила травматизация опухолевого узла при манипуляциях на печеночной артерии. Осложнение было устранено в ходе релапаротомии путем подшивания к месту разрыва пряди сальника.

У одного больного спустя 1 месяц после перевязки правой печеночной артерии развился субтотальный некроз гемангиомы. Причиной для обращения больного в стационар послужил болевой синдром и проявления интоксикации. Было проведено вскрытие и дренирование некротизированной опухоли.

Летальных исходов, связанных с перевязкой печеночных артерий, не было. Отдаленные результаты прослежены у 21 больного в сроки от 15 до 40 месяцев. У всех больных отмечена значительная регрессия или исчезновение боли. При контрольных обследованиях с использованием ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии в большинстве случаев отмечено уменьшение размеров образования в среднем на 60-70%.

Эмболизация печеночной артерии была выполнена 14 больным. У 11 больных показаниями к хирургическому лечению служили наличие постоянных болей, системная артериальная гипертензия, выраженная анемия на фоне неэффективности консервативных методов лечения, портальная гипертензия. У 3 больных с гемангиомами размером от 12 см, эмболизация печеночной артерии была выполнена при отсутствии выраженных симптомов заболевания с целью профилактики возможных осложнений.

Однократная эмболизация печеночной артерии была произведена 7 больным, двукратная - 5, трехкратная - 2 больным. В общей сложности было выполнено 23 рентгенэндоваскулярных вмешательства. Эмболизация печеночной артерии была успешно выполнена у всех больных, о чем свидетельствовали данные контрольных рентгенограмм, на которых определялась окклюзия питающих сосудов.

В послеоперационном периоде у 8 больных было отмечено развитие постэмболизационного синдрома, включающего в себя следующие симптомы: подъем температуры, боли в правом подреберье, повышение уровня печеночных ферментов. В 1 наблюдении у больного с множественными гемангиомами обеих долей печени в послеоперационном периоде были выявлены признаки умеренно выраженной печеночной недостаточности.

Контрольные ангиографии выполнены 10 больным в сроки от 20 дней до 8 месяцев. В большинстве случаев кровотока в гемангиомах обнаружено не было. Признаки фиброзирования и запустевания сосудистых лакун были выявлены у 8 больных. В 2 случаях было выявлено развитие коллатерального кровоснабжения гемангиом правой доли печени из левой печеночной артерии, в 4 случаях - коллатеральный кровоток в обход эмболизированной долевой печеночной артерии, что рассматривалось нами как показание к проведению повторной эмболизации сформировавшегося сосудистого русла.

При наблюдении в сроки от 16 до 46 месяцев субъективное улучшение состояния, заключавшееся, главным образом, в уменьшении выраженности болей, было отмечено у 12 из 14 больных, которым была выполнена рентгенэндоваскулярная окклюзия печеночных артерий. У 3 больных с артерио-венозными внутриопухолевыми шунтами проведение эмболизации печеночной артерии привело к ликвидации портальной и артериальной гипертензии.

Таким образом, эмболизация печеночной артерии является эффективным методом лечения гемангиом печени, приводящим к развитию склероза и фиброзной дегенерации. Учитывая отсутствие серьезных осложнений и возможность проведения повторных процедур, данный метод может рассматриваться как метод первой линии лечения. В то же время, даже при неэффективности вмешательства эмболизация печеночной артерии может создать благоприятный фон для проведения резекции печени.

Для оценки эффективности трехмерной визуализации органов и сосудов левого подреберья в планировании лапароскопической спленэктомии использованы следующие критерии: 1) продолжительность операции; 2) частота конверсий; 3) интраоперационная кровопотеря (определялась путем прямого замера в отсосе и взвешивания тампонов); 4) число случаев повреждения хвоста поджелудочной железы; 5) количество послеоперационных осложнений; 6) длительность пребывания в стационаре.

Длительность лапароскопической спленэктомии в первой группе больных (25 случаев использования данных дооперационной трехмерной визуализации для интраоперационной навигации) составила 85 минут, во второй группе больных (29 спленэктомий, при выполнении которых данные трехмерной визуализации не использовались) - 98 минут. Эта разница была обусловлена, на наш взгляд, более уверенными действиями хирурга при мобилизации селезенки, прошивании и пересечении основного сосудистого пучка в тех случаях, когда еще до операции были известны все межорганные расстояния и индивидуальные особенности внеорганного артериального русла.

Случаев конверсии в первой группе не было, что можно объяснить возможностью объективного дооперационного планирования, в результате которого в трех случаях спленомегалии и неблагоприятной для лапароскопического вмешательства топографо-анатомической ситуации было принято решение о выполнении открытой спленэктомии. Во второй группе больных спленэктомия, начатая как лапароскопическая, в трех случаях была вынужденно закончена через лапаротомный доступ.

Объем интраоперационной кровопотери у больных первой и второй групп различался несущественно, составив 260 и 240 мл, соответственно. Несколько большая величина кровопотери в первой группе больных связана с тем, что в состав этой группы были включены все случаи спленэктомии при гематологических заболеваниях, а во второй группе преобладали больные с травматическими повреждениями селезенки.

При использовании сшивающих аппаратов «EndoGIA-30» и электрохирургического аппарата LigaSure средняя величина кровопотери уменьшалась до 140-160 мл. Применение сшивающих аппаратов позволяло пересечь сосуды в непосредственной близости от селезенки и в условиях полного гемостаза контролировать местоположение хвоста поджелудочной железы.

Повреждений хвоста поджелудочной железы и постспленэктомического панкреатита, как в первой, так и во второй группах не наблюдалось. Течение послеоперационного периода у больных различных групп также практически не отличалось. На следующий день пациенты были активны и принимали жидкую пищу. Во второй группе в одном случае произошло образование гематомы в левом поддиафрагмальном пространстве, послужившей поводом для повторной операции.