Малоинвазивные вмешательства при доброкачественных заболеваниях печени и селезенки

Летальных исходов ни в одной из групп больных не было. Послеоперационный койко-день у больных 1-й группы составил 5,2 дня; у больных 2-й группы - 6,5 дней.

Таким образом, благодаря дооперационной трехмерной визуализации органов и сосудов области левого подреберья удается сократить время выполнения лапароскопической спленэктомии, а также избежать случаев конверсии и сократить длительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде.

Выводы

1. Миниинвазивные хирургические технологии при таких очаговых образованиях печени как непаразитарные кисты, абсцессы и метастатические опухоли являются доступными средствами, позволяющими осуществить поэтапное высокоэффективное лечение. Использование трехмерной визуализации печени обеспечивает выбор безопасной пункционной траектории, в особенности, к жидкостным образованиям, расположенным в устьях печеночных вен или прилежащих к долевым ветвям воротной вены.

2. Безрецидивной облитерации кистозных полостей печени размером от 3 до 5 см можно добиться их пункционно-аспирационным лечением, дополненным стандартной склерозирующей терапией. При крупных и множественных кистах печени их катетеризация является эффективным средством предоперационной подготовки к вскрытию и обработке кистозной полости лапароскопически или открытым способом.

3. Лапароскопическое промывание полости кист печени антисептическим раствором, насыщенным озон-кислородной смесью, а также гидропрессивная обработка полостей микродисперсными потоками под высоким давлением являются высокоэффективными средствами санации кист больших размеров с множеством внутренних камер.

4. Показаниями к резекции печени при лечении кист печени следует считать наличие множественных кист в пределах одной анатомической области и крупных солитарных кист с развитой капсулой, а также краевое расположение кист среднего и крупного размера.

5. Струйная диссекция тканей печени потоком жидкости под большим давлением позволяет удалить паренхиму без повреждений сосудов и желчевыводящих протоков, что обеспечивает хорошую визуализацию трубчатых структур в зоне рассечения ткани. Средний объем интраоперационной кровопотери при резекциях печени с использованием метода струйной диссекции тканей составляет около 900 мл.

6. Пункционная санация абсцессов печени является эффективным, малотравматичным и доступным методом, позволяющим уменьшить интоксикацию и получить бактериологический материал. При крупных и множественных абсцессах печени их пункционную санацию целесообразно использовать как основной этап дооперационной подготовки перед вскрытием и дренированием оставшихся полостей.

7. Лапароскопическая эхинококкэктомия может считаться операцией выбора при лечении неосложненного эхинококкоза печени, и показана при одиночных и множественных кистах диаметром до 8 см, расположенных в 3-8 сегментах печени. Это вмешательство противопоказано при внутрипеченочном расположении кисты, а также при осложненном и рецидивном эхинококкозе.

8. Применение при гидатидозном эхинококкозе интраоперационной эндовидеоскопии остаточной полости печени позволяет выявить цистобилиарные свищи в 22% наблюдений. Использование лазеротерапии позволяет улучшить результаты лечения больных с желчными и гнойными свищами после наружного дренирования эхинококковых кист печени и сократить сроки их облитерации более чем в 2 раза.

9. Рентгенэндоваскулярная окклюзия артерий печени или их перевязка при крупных гемангиомах печени приводит к значительной регрессии болевого синдрома, а также к уменьшению размеров новообразований в среднем на 60-70%. Учитывая отсутствие серьезных осложнений и возможность проведения повторных процедур, эмболизация артерий печени может рассматриваться как метод первой линии лечения, в сложных случаях создающий благоприятный фон для выполнения резекции печени.

10. При лапароскопической спленэктомии дооперационная трехмерная визуализация области левого подреберья позволяет сократить время мобилизации селезенки, прошивания и пересечения сосудистого пучка в среднем на 12 минут. Это обусловлено более уверенными действиями хирурга, которому еще до операции известны все межорганные расстояния и индивидуальные особенности внеорганного артериального русла селезенки.

11. Из-за возможности коагуляционного некроза участков дна желудка и хвостовой части поджелудочной железы почти в 80% наблюдений приходится отказываться от применения инструментов для коагуляции тканей в зоне верхнего полюса и в зоне средней части ворот селезенки. При этом в зоне нижнего полюса селезенки при интраоперационной навигации по трехмерным данным, коагуляционные инструменты могут быть использованы практически во всех случаях.

Практические рекомендации.

1. Пункционный доступ к очаговым образованиям в устье печеночных вен может осуществляться через передний край VI сегмента печени по траектории, расположенной под углом в 45⁰ к ближайшей, по отношению к очаговому образованию, печеночной вене и поперечному сечению нижней полой вены.

2. Операционный доступ при выполнении хирургических вмешательств на печени определяется локализацией кист, множественностью поражения печени, близостью кист к магистральным сосудам, наличием спаечных процессов после предшествующих операций, конституцией больного, а также степенью выраженности подкожной жировой клетчатки.

3. При оперативных вмешательствах на правой доле печени в условиях выраженного спаечного процесса, наличия кист большого объема, особенно при их расположении вблизи нижней полой вены, целесообразно использовать торакоабдоминальный доступ. Абдоминальный доступ в виде широкого поперечного разреза в правом подреберье с добавлением срединного разреза вверх к мечевидному отростку следует применять только при типичных резекциях правой доли.

4. При абсцессах печени объемом до 40 мл, их санация может быть выполнена одно- или двукратной тонкоигольной пункцией с последующей поэтапной антибактериальной и противовоспалительной терапией. Гнойные полости печени объемом более 50 мл требуют установки одного или двух дренажей для введения антисептических растворов и удаления гнойного содержимого. Существенную помощь в сокращении длины пункционной траектории оказывает трехмерная визуализация.

5. Эндовидеоскопия остаточной полости печени позволяет значительно чаще выявлять в ней остатки паразита и мелкие цистобилиарные свищи, что позволяет рекомендовать данную методику к использованию у всех больных независимо от вида операции.

6. Наиболее предпочтительным способом ликвидации остаточной полости печени является ее абдоминизация с оментопексией. Наиболее эффективными эндовидеоскопическими способами лечения желчных свищей являются диатермокоагуляция с аппликацией пластинок «Тахо-Комба» и лазерная коагуляция. При длительно незаживающих наружных гнойных и желчных свищах после наружного дренирования эхинококковых кист показана чресфистульная эндовидеоскопия остаточной полости печени с лазеротерапией.

7. Характерными КТ-признаками мелких гемангиом являются четкость контуров и однородная структура. Для крупных гемангиом, кроме четкости контуров, характерно наличие своеобразных зон низкой плотности в виде «выростов», распространяющихся от периферии к центру. При отсутствии или нечеткости признаков гемангиом показана динамическая компьютерная томография с оценкой накопления рентгеноконтрастного вещества или многофазное исследование при спиральной КТ с болюсным контрастным усилением.

8. Дооперационная трехмерная визуализация позволяет получить сведения о форме селезенки, ее местоположении в брюшной полости, расстоянии ее полюсов и ворот до желудка и поджелудочной железы, а также получить отчетливое представление об индивидуальном варианте ветвления селезеночной артерии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Емельянов С.И, Дагаев С.Ш. Планирование резекции почки с использованием данных трехмерной визуализации / Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации. - Москва, 2006. -С. 29.

2. Вертянкин С.В., Дагаев С.Ш., Митичкин А.Е., Гутнов М.Б. Определение объема и особенностей распределения жировой ткани в брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. - С. 30.

3. Емельянов С.И, Гутнов М.Б., Матвеев Н.Л., Дагаев С.Ш. Эндовидеохирургическая поясничная симпатэктомия // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. - С. 40.

4. Емельянов С.И., Гутнов М.Б., Дагаев С.Ш., Богданов Д.Ю. Ретроперитонеальная эндовидеохирургическая уретеролитотомия // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. - С. 41.

5. Емельянов С.И., Вертянкин С.В., Дагаев С.Ш., Фомичев О.М. Использование методики виртуальной колоноскопии в предоперационном обследовании // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. - С. 40.

6. Емельянов С.И., Дагаев С.Ш., Митичкин А.Е. Чресфистульная санация очагов воспалительно-деструктивных изменений при остром панкреатите / XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии . М., 2007. - С. 27.

7. Горбелик В.Р., Панфилов С.А., Чанышев Ф.З., Дагаев С.Ш Возможности трансабдоминальной диагностики полипов ободочной кишки / Всероссийский конгресс лучевых специалистов. М., 2007. - С. 9.

8. Гутнов М.Б., Дагаев С.Ш., Панфилов С.А., Фомичев О.М. Выявление и оценка распространенности опухолевых тромбов в системе нижней полой Всероссийский конгресс лучевых специалистов. М., 2007. - С. 13.

9. Чанышев Ф.З., Дагаев С.Ш., Горбелик В.Р. эндоскопическое ультразвуковое исследования при стромальных опухолях желудка / Всероссийский конгресс лучевых специалистов. М., 2007. - С. 233.

10. Юдин А.Л., Чанышев Ф.З., Дагаев С.Ш., Зарицкая В.А., Горбелик В.Р. Трехмерная визуализация - основа безопасного тонкоигольного доступа / Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 56.

11. Емельянов С.И., Дагаев С.Ш., М.Б.Гутнов М.Б. Интраоперационная навигация при лапароскопической нефрэктомии / Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии. - Санкт-Петербург, 2007. - С 72.

12. Емельянов С.И., Гутнов М.Б., Вертянкин С.В., Дагаев С.Ш. Трехмерная интраоперационная навигация при лапароскопической адреналэктомии / Проблемы обучения, безопасности и стандартизации в хирургии. - Санкт-Петербург, 2007. - С 74.

13. Емельянов С.И., Дагаев С.Ш,.Фомичев О.М. Интраоперационная навигация в лапароскопической хирургии / Метод. рекоменд. АНО НИИ Эндоскопическая хирургия. - 2007. - 16 с.

14. Емельянов С.И., Дагаев С.Ш., Митичкин А.Е., Гутнов М.Б. Комплексная лучевая диагностика осложнений острого панкреатита / Актуальные проблемы хирургической гепатологии. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 55-56.

15. Панфилов С.А., Юдин А.Л., Дагаев С.Ш., Зарицкая В.А., Хабицов В.С., Гутнов М.Б. Горбелик В.Р. Аспирационная биопсия опухолей печени: трехмерная навигация // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 6 - С. 27-32.

16. Чанышев Ф.З., Панфилов С.А., Дагаев С.Ш. Диагностическое сопровождение больных после оперативного лечения холелитиаза // Военно-медицинский журнал. - 2008. - № 6. - С. 43-44.

17. Дагаев С.Ш., Чанышев Ф.З. Магнитно-резонансная томография при желчекаменной болезни и ее осложнениях // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008.- № 4.- С. 19-22.

18. Панфилов С.А., Чанышев Ф.З., Дагаев С.Ш, Хабицов В.С. Особенности аспирационной биопсии труднодоступных опухолевидных образований органов брюшной полости // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008.- № 3.- С. 14-18.

19. Чанышев Ф.З., Хатьков И.Е., Дагаев С.Ш,. Вертянкин С.В. Виртуальная колоноскопия как метод выявления новообразований ободочной кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 3. - С. 26-30.

20. Панфилов С.А., Дагаев С.Ш, Хабицов В.С., Чанышев Ф.З. Высокочастотное воздействие на метастатические опухоли печени // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - № 2. - 17-19.

Размещено на Allbest.ru