Местная сочетанная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике послеоперационных гнойных осложнений острых травматических внутричерепных гематом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.27 - хирургия

Местная сочетанная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике послеоперационных гнойных осложнений острых травматических внутричерепных гематом

Фархат Файяд Ахмед

Москва, 2008



Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - заслуженный врач России, д.м.н., профессор О.О. Янушевич) федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Колобов Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Заричанский Владимир Адамович

доктор медицинских наук, профессор Лобаков Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор Протасов Андрей Валентинович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Учёный секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Уртаев Б.М.



1. Общая характеристика работы

посттравматический внутричерепной гематома

Актуальность темы

Лечение повреждений головного мозга и черепа является актуальной проблемой нашего времени, особенно при травмах, осложненных внутричерепными кровоизлияниями, которые значительно отягощают течение травматического процесса.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) среди всех повреждений человеческого организма по данным разных авторов достигает 30-50% (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000, M. Dearden, 2000 г.) и в развитых странах остается основной причиной смертности людей молодого возраста. По данным российских авторов в структуре ЧМТ ушибы мозга и его сдавления встречаются с частотой 30-40 случаев на 100000 населения (Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В., 1998). Несмотря на то, что в последние годы разработаны различные алгоритмы ведения больных, получивших травму головного мозга, у многих из них не удается предотвратить летальный исход или серьезные последствия, даже у тех больных, которые по началу не расценивались как тяжелые. Остается актуальным выражение “больной с черепно-мозговой травмой, который разговаривает, но умирает” (Andrew I.R. Maas, Dearden M., Servadei F., Stocchetti N., 2000). Основной причиной этому является не только травма, но также вторичные вне- и внутричерепные осложнения у травматических больных, и, как следствие, они нередко не дооцениваются соответствующим образом, что порождает дефекты качества и объема проводимой терапии.

Большие трудности возникают при лечении больных с ограниченными травматическими внутричерепными гематомами (оболочечными и внутримозговыми). Этой группе больных, как правило, проводится экстренное хирургическое вмешательство как основной этап лечения. В послеоперационном периоде у них нередко возникают вне- и внутричерепные осложнения, среди которых наиболее частыми и тяжелыми являются гнойный очаговый энцефалит, менингит, менинго-энцефалит, абсцесс, церебральный арахноидит. Кроме того, в остром периоде травмы на фоне пролиферативных процессов в оболочках и веществе мозга, глиоза и атрофии мозгового вещества развиваются изменения, приводящие к возникновению различных последствий ЧМТ (гидроцефалия, посттравматическая эпилепсия, астено-вегетативный и диэнцефальный синдромы и др.) [Касумова С.Ю., 1999].

Следует отметить, что адекватно проведенное хирургическое вмешательство у пострадавших с внутричерепными кровоизлияниями, протекающих с картиной объемного воздействия на головной мозг излившейся кровью, не всегда может само по себе обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода.

Актуальность проблемы лечения внутричерепных посттравматических гнойно-септических осложнений определяется общей тенденцией к росту госпитальной инфекции и недостаточной эффективностью антибиотикотерапии согласно предлагаемым эмпирическим схемам (Ткачик И.П., 1999).

Очевиден факт, что снижение эффективности антибактериальной терапии связано с постоянно увеличивающейся резистентностью бактериальной флоры различного происхождения - негоспитального и нозокомиального (госпитального), а также с формированием в условиях хирургического стационара так называемых госпитальных штаммов условно-патогенных бактерий, характеризующихся значительным уровнем антибиотикорезистентности, что определяет их большее клиническое значение (Белобородов В.Б., 1998, Яковлев С.В., 1997).

Следует учесть, что воспалительные осложнения интракраниальной локализации в нейрохирургии имеют свои особенности. Это связано с тем, что воспалительный процесс протекает в условиях практически изолированного гематоэнцефалическим барьером пространстве на фоне анатомических, циркуляторных и регуляторных нарушений, возникающих в результате нейрохирургического вмешательства или ЧМТ (Нуржиков С.Р., Имшенецкая В.Ф., 1996, Лебедев В.В., Крылов В.В., 1998).

Неблагоприятное влияние на течение гнойного процесса у нейрохирургических больных вследствие ЧМТ или нейрохирургического вмешательства оказывает развитие вторичного иммунодефицита (Хилько В.А., Гайдар Б.В., Старченко А.А., 1995).

В литературе предлагается достаточно много вариантов схем антибактериальной терапии бактериальных осложнений интракраниальной локализации. Широко описано использование комбинированных путей введения препаратов (Лебедев В.В., Крылов В.В., 1998, Garvey G., 1988, Gilbert D.N., Moellering R.C., 1998, Gorbach S.L., Mensa J., Gatell J.M., 1998).

Основными являются следующие пути введения препаратов: 1) парентеральный (внутривенный, внутримышечный), 2) интратекальный (эндолюмбальный, интравентрикулярный, введение в дренаж, субокципитальный), 3) регионарное введение - длительная интракаротидная инфузия при дренировании поверхностной височной артерии до уровня бифуркации общей сонной артерии и введение препаратов при помощи инфузомата. Известен внутриаортальный метод введения пенициллина, разработанный в Центральном военном госпитале им. Н.Н. Бурденко, который предусматривает подведение катетера через бедренную артерию к устью общей сонной артерии под рентгеновским контролем и введение антибиотиков инфузоматом (Щиголев Ю.С., 1996). Этот путь не нашел пока широкого распространения из-за технических сложностей.

Из вышеизложенного следует полагать, что проблема послеоперационного ведения больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями, профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений на сегодняшний день не решена. Применение комплексного подхода к лечению этой категории больным с подключением методов иммунотерапии освещено недостаточно. Это и явилось причиной проведения настоящего исследования, изучения возможности улучшения результатов лечения этих пациентов, с включением в состав комплексной терапии антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов, доставляемых в зону поражения мозга через регионарное сосудистое русло.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с гнойно-септическими осложнениями после операций по поводу острых посттравматических внутричерепных гематом с применением методов сочетанной иммунотерапии и иммунопрофилактики этих осложнений.

Задачи исследования

1. Исследовать сравнительную иммуноморфологию оболочек головного мозга в норме и при тяжелой ЧМТ, протекающей с формированием травматических внутричерепных гематом.

2. Изучить характеристику и частоту вне- и внутричерепных гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений у больных с посттравматическими внутричерепными гематомами при стандартной схеме лечения и с включением в нее иммуномодуляторов.

3. Выявить морфологические изменения в оболочках мозга на фоне проводимого комплексного лечения с применением методов регионарной иммуномодулирующей терапии.

4. Изучить эффективность регионарного (местного) применения биологически активных веществ (иммуномодуляторов) в послеоперационном периоде.

5. На основе полученных данных создать алгоритм комплексного лечения с применением методов регионарной иммуномодулирующей терапии у пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами.

Научная новизна исследования

На основании медико-статистического анализа изучена частота интра- и экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений у больных с травматическими внутричерепными гематомами и впервые уточнены особенности их развития в зависимости от объема гематомы и ее локализации.

Впервые описаны структурные основы системы местного (регионарного) иммунитета оболочек головного мозга в норме и при нарушении целостности замкнутой полости черепа. Ими являются: оболочечные и внутримозговые пути циркуляции ликвора и крови (афферентные пути), клеточные кооперации оболочек и ткани головного мозга, сеть лимфатических сосудов твердой мозговой оболочки, адвентиции крупных кровеносных сосудов шеи и глубокая лимфатическая сеть шеи (эфферентные пути); нижние и средние яремные лимфатические узлы (регионарные лимфатические узлы).

Впервые изучены морфо-функциональные изменения системы местного иммунитета оболочек головного мозга при травматических внутричерепных гематомах при стандартном комбинированном лечении и при включении в его состав интраоперационной иммуномодулирующей терапии тактивином. Терапия тактивином приводит к активации как клеточного, так и гуморального звеньев местной иммунной системы, ускоряет процессы регенерации в оболочках головного мозга.

Патогенетически обоснована и клинически доказана эффективность местного интраоперационного использования иммуномодуляторов в составе комплексного лечения больных с травматическими внутричерепными гематомами.

Оценены результаты интраоперационного использования биологически активных веществ (иммуномодуляторов) и доказана эффективность применения предлагаемого метода для снижения частоты гнойно-септических осложнений среди оперированных больных.

Научно-практическая значимость

Проведенные экспериментальные исследования позволили внедрить в клиническую практику методы интраоперационного введения тактивина, предложен новый способ интраоперационной катетеризации поверхностной височной артерии и ее основных ветвей, дающий возможность подведения иммуномодулятора непосредственно в область оперативного вмешательства.

Медико-статистический анализ частоты гнойно-воспалительных осложнений у больных, перенесших операции по поводу острых внутричерепных гематом, позволил с известной долей вероятности прогнозировать развитие этих осложнений у больных в зависимости от объема гематом, их локализации и латерализации, своевременно корригировать интенсивную терапию.

Сравнительное изучение структурно-функциональных особенностей системы местного иммунитета оболочек головного мозга указывает на эффективность предложенных методов введения иммуномодуляторов у оперированных больных по поводу острых травматических внутричерепных гематом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными структурными элементами системы местного (регионарного) оболочек головного мозга являются - артериальные сосуды оболочек головного мозга, оболочечные и внутримозговые пути циркуляции ликвора, оболочечные пути циркуляции дурально-арахноидальной тканевой жидкости, местные клеточные кооперации в твердой мозговой оболочке, представленные Т и В-лимфоцитами, лаброцитами и клетками мононуклеарных фагоцитов, сеть лимфатических сосудов твердой оболочки, адвентиции крупных сосудов шеи и глубокая лимфатическая сеть шеи, нижние и средние яремные лимфатические узлы.

2. Частота развития гнойно-воспалительных осложнений (как внутри- так и внечерепных) после операций по поводу травматических внутричерепных гематом, зависит от распространенности и глубины повреждения головного мозга, множественности и локализации поражения, развития синдрома вторичного иммунодефицита.

3. Местное и регионарное применение иммуномодулятора позволяет снизить риск развития внутричерепных гнойно-воспалительных осложнений и корригирует состояние местного иммунного статуса в оболочках головного мозга.

4. Местное интраоперационное применение тактивина и последующее его введение в регионарное сосудистое русло через поверхностную височную артерию в составе комплексной терапии острых травматических внутричерепных гематом позволило уменьшить частоту гнойных осложнений, улучшить общие клинические и иммунологические показатели, снизить выраженность и продолжительность лихорадочного периода.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований использованы в послеоперационном периоде у больных с травматическими внутричерепными гематомами, проходивших комплексное лечение в отделениях нейрохирургии, общей хирургической реанимации, нейрореанимации и гемодиализа городской клинической больницы № 33 имени профессора А.А. Остроумова г. Москвы.

Материалы работы используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий, в работе научного студенческого кружка на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ и кафедре патологической анатомии МГМСУ.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 25 ноября 2008 года на совместной конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии МГМСУ, патологической анатомии РМАПО, научно-исследовательского института (НИМСИ) МГМСУ, лаборатории оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО, кафедры нервных болезней ФПДО ММА им. И.В. Сеченова, клинических отделений ГКБ № 33 им. проф. А.А. Остроумова.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. VII Международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 27-29 мая, 2004 г.);

2. Научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ «Актуальные вопросы экспериментальной медицины» (Москва, 13 мая, 2004 г.);

3. Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Курск, 18 ноября, 2005 г.);

4. Научной конференции НИИ морфологии человека РАМН «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (Москва, 27 мая 2004 г.);

5. V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 17-18 сентября 2004 г.);

6. II Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 11-14 апреля 2006 г).

7. IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 7 в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 218 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 63 рисунками (включая диаграммы) и 20 таблицами. Состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования, 5 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 296 работ отечественных (225) и зарубежных авторов (71).



2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленных цели и задач нами проведены следующие исследования:

1. Медико-статистический анализ частоты и структуры гнойно-воспалительных осложнений у умерших больных после хирургического лечения острых травматических внутричерепных гематом и комплексной терапии по стандартной схеме (400 наблюдений).

Исследование проведено на основании изучения карт стационарных больных (истории болезни) и протоколов судебно-медицинских вскрытий (400 наблюдений).

2. Сравнительное морфо-функциональное исследование на аутопсийном и биопсийном материале регионарной системы иммунитета оболочек ГМ при ОТВГ у оперированных больных, леченых по стандартной схеме и с включением местной интраоперационной иммуномодулирующей терапии тактивином.

Материалом для исследования послужили судебно-медицинские и патологоанатомические (контрольная группа) вскрытия, интраоперационные биопсии оболочек головного мозга (50 наблюдений).

3. Изучение анатомо-функциональных особенностей кровообращения в поверхностных артериях головы и выявления их анастомозов с сосудами твердой мозговой оболочки на примере поверхностной височной артерии. Выполнено рентгеноконтрастное исследование общей сонной артерии и ее ветвей. Микроскопический анализ прокрашивания сосудистого русла производился при судебно-медицинских и патологоанатомических (контрольная группа) вскрытиях (15 наблюдений).

4. Проведено лечение 260 больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами по общепринятому алгоритму лечения и с включением местной иммуномодулирующей терапии тактивином и осуществлен медико-статистический сравнительный анализ клинических результатов.

5. Медико-статистический сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных с ОТВГ по стандартной схеме и с включением местной иммуномодулирующей терапии тактивином осуществлялся в основном через год после травмы. Для этого разработаны опросники и карты, отражающие информацию результатов лечения по данным контрольного амбулаторного обследования (260 наблюдений).

Медико-статистический анализ частоты, структуры гнойно-воспалительных осложнений и зависимости особенностей их развития от объема и локализации гематом.

Для анализа были отобраны наблюдения с изолированными черепно-мозговыми травмами (ЧМТ). О тяжести поражения ткани головного мозга (ГМ) судили на основании прижизненных клинико-лабораторных данных и результатов судебно-медицинских вскрытий с последующим гистологическим исследованием ткани ГМ. Морфологичемкие изменения головного мозга проявлялись микроциркуляторными нарушениями, мелкоточечными кровоизлияниями (преимущественно, диапедезными периваскулярными), очагами отека с дистрофическими и некротическими изменениями и пролиферацией глии. Распространенность очагов поражения ткани головного мозга была значительно больше при двусторонних острых травматических внутричерепных гематомах (ОТВГ).

Все больные были оперированы в среднем в течение 1,5-2 часов после поступления. До и послеоперационная интенсивная терапия проводилась в соответствии с действующими стандартами. Умерло с закрытой ЧМТ 344 (86%) пострадавших, с открытой - 56 (14%); мужчин было - 347 (86,8%), женщин - 53 (13,2%), соотношение мужчин и женщин - 6,6 : 1. Распределение умерших по полу и возрасту представлено на рис. 1.



Рис. 1. Распределение (в %) умерших с ОТВГ по полу и возрасту

Как видно, из рисунка мужчины были в возрасте от 15 до 93 лет (средний возраст - 40,8 ± 11,5 лет), женщины - от 21 до 76 лет (средний возраст - 49,7 ± 9,5 лет, разница с мужчинам достоверна, р < 0,05).

Таким образом, на нашем материале преобладали мужчины в возрасте 31-50 лет, а женщины были в среднем на 10 лет старше (41-60 лет).

Распределение острых травматических внутричерепных гематом по виду представлено следующим образом: преобладали субдуральные гематомы - 273 наблюдениях (68,3%), в 6 раз реже встретились эпидуральные - 47 наблюдений (11,8%) и в 10 раз реже - внутримозговые - 26 наблюдений (6,5%). В 54 случаях (13,5%) гематомы были сочетанными (см рис. 2).



Рис. 2. Распределение умерших с ОТВГ по виду гематом (400 наблюдений).

Примечание: ЭГ - эпидуральные гематомы, СГ - субдуральные гематомы, ВГ - внутримозговые гематомы)

Сочетание эпидуральной и субдуральной гематом встретилось у 13 умерших (3,3%), эпидуральной и внутримозговой - у 1 (0,3%), субдуральной и внутримозговой - у 33 (8,3%), а эпидуральной, субдуральной и внутримозговой - у 7 (1,8%).

Левосторонние ОТВГ встретились в 162 случаях (40,5%), правосторонние - в 221(55,3%) и в 17 (4,2%) имело место двустороннее поражение. Монолатеральные гематомы были множественными в 54 наблюдениях (14%). Объем гематом находился в пределах от 20 до 200 мл (в среднем - 70 8,7 мл).

Преобладали крупноочаговые гематомы (380 случаев, 70%), встретились также гематомы малого (50 мл и менее) объема и пластинчатые, объемом до 80 мл (последние два вида гематом составили 120 наблюдений - 30% от их общего числа).

У 300 (75%) умерших были диагностированы хронический алкоголизм; из них 272 (90,7%) составили мужчины и 28 (9,3%) - женщины. Другие экзогенные интоксикации в изученном материале выявлены не были, отсутствовали также инфекционные, инфекционно-аллергические, аутоиммунные или эндокринные заболевания, а также болезни нервной системы, печени и почек, которые могли бы влиять на иммунный статус умерших. Наблюдения с подобными патологическими процессами исключались из исследуемой выборки.

Экстракраниальные гнойно-воспалительные осложнения ОТВГ (очаговые и очагово-сливные пневмонии), развившиеся в послеоперационном периоде, были выявлены в 224 наблюдениях (56%). В 56 случаях (14%) отмечены интракраниальные осложнения (гнойные менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, пахименингит, субдуральная эмпиема). Другие гнойно-воспалительные осложнения ОТВГ в изученном материале не встретились.

Материал для морфо-функционального исследования был разделен на 3 группы (всего - 50 наблюдений, из них оболочки ГМ были изучены во всех 50, а лимфатические узлы головы и шеи - в 41 наблюдении).

Выбирали наблюдения больных и умерших с изолированными закрытыми ЧМТ, оперированных в первые сутки после получения травмы, без тяжелых морфологических повреждений ткани ГМ. Было исключено наличие в изученных группах инфекционных, инфекционно-аллергических, аутоиммунных или эндокринных заболеваний, болезней нервной системы, печени и почек, которые могли бы влиять на иммунный статус умерших.

I группа (контрольная) - образцы оболочек ГМ, его ткани и разных групп лимфатических узлов головы и шеи, взятые при патолого-анатомических вскрытиях у 10 умерших от застойной сердечной недостаточности больных хронической ишемической болезнью сердца в возрасте от 47 до 62 лет (мужчин - 5, женщин - 5, средний возраст - 52,3 ± 8,8 лет) без выраженных изменений ГМ и его оболочек. Аутопсии производились в Московском городском центре патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 33 им. проф. А.А. Остроумова.

II группа (сравнения) - морфологический материал от 26 наблюдений с ОТВГ, из них 9 - биопсийных и 17 - аутопсийных (мужчин - 24, возраст от 24 до 58 лет (средний возраст - 42,5 ± 6,7 лет), женщин - 2, возраст - 27 и 32 лет). Все умершие были с изолированными закрытыми ЧМТ, оперированы в первые сутки после получения травмы и получали общепринятое лечение. Судебно-медицинские вскрытия производились в 6-м танатологическом отделении Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы. Проводили морфологическое исследование образцов твердой и мягких оболочек ГМ из области гематомы (операции) и их неповрежденных участков, различных участков ткани ГМ и разных групп лимфатических узлов головы и шеи. В результате от каждой из 50 аутопсий этой и двух других групп, изучали от 18 до 30 образцов ткани. Аутопсийные наблюдения включали умерших в сроки от 3-х до 14-и суток после операции (14 - с субдуральными гематомами и 3 - с эпидуральными, объемом от 50 до 160 мл). Причинами смерти у 12 больных были отек ГМ с дислокацией его ствола и у 5 - очаговые пневмонии. Из всех 17 аутопсий этой группы, у 3-х умерших больных еще при жизни были взяты интраоперационные биопсии оболочек ГМ. 9 биоптатов оболочек ГМ были получены в ходе оперативных вмешательств удаления ОТВГ (7-и - субдуральных и 2-х - эпидуральных, объем гематом 30-120 мл) у больных, получавших лечение по стандартной схеме (4 больных) или с включением терапии тактивином (5 больных). Биопсию брали интраоперационно, до введения тактивина.

Биопсийный материал для морфологического исследования в виде фрагментов оболочек ГМ с гематомами полученный интраоперационно в процессе хирургического вмешательства по поводу ОТВГ, обрабатывали и изучали в Московском городском центре патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 33 им. проф. А.А. Остроумова. От каждого больного получали от 1 до 4-х биоптатов размерами от 0,5 до 4-х см.

В случаях летальных исходов у этих же больных (всего 5 таких наблюдений: 3 - с общепринятым лечением, 2 - с включением терапии тактивином) образцы оболочек ГМ, его ткани и лимфатических узлов головы и шеи забирали на судебно-медицинских аутопсиях. Указанные наблюдения, вошли, соответственно, в группы сравнения и основную.

III группа (основная) - образцы оболочек ГМ и разных групп лимфатических узлов головы и шеи, взятых на аутопсиях у 14 умерших (мужчин - 13, в возрасте от 21 до 57 лет, средний возраст - 39±7,1 лет, и 1 женщина - 24 лет) в сроки от 4-х до 19-и суток после операции по поводу ОТВГ, у которых лечение было дополнено введением в оболочки ГМ тактивина в ходе операции (100 мкг интрадурально). Тактивином также интраоперационно орошали ложе гематомы. 2 гематомы были эпидуральными, 12 - субдуральными, объемом от 50 до 180 мл. Судебно-медицинские вскрытия производились в 6-м танатологическом отделении Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы.

Причинами смерти у 13 больных был отек ГМ с дислокацией его ствола, у 1 больного - очаговая пневмония. Так как смерть больных наступила преимущественно в сроки от 5 до 8 суток после хирургического вмешательства (только у 3-х умерших - соответственно, через 4, 11 и 19 суток), то материал был адекватен для исследования морфологических проявлений эффекта иммуномодулирующей терапии тактивином.

Материалом для изучения анатомо-функциональных особенностей кровообращения поверхностных артерий головы, на примере поверхностной височной артерии явились 15 целых небальзамированных трупа (9 женских, 6 мужских), умерших в возрасте от 45 до 78 лет, смерть которых не связана с черепно-мозговой травмой и заболеваниями головного мозга.

Исследовано 15 поверхностных височных артерий у 15 женских и мужских трупов. Для макроморфологического исследования поверхностной височной артерии проводилось препарирование, катетеризация с последующим инъекцированием сосудов чернилами (12 трупов) и произведены посмертные ангиографии (3 трупа).

Инъекцирование сосудов производилось в трех направлениях через введенный в сосуды катетер: 1. Антероградное введение катетера в общую сонную артерию до бифуркации с продвижением катетера в наружную сонную артерию. 2. Антероградное введение катетера в поверхностную височную артерию в ее основной ствол до деления на ветви на уровне козелка ушной раковины. 3. Ретроградное введение катетера в поверхностную височную артерию в ее основной ствол до деления на ветви на уровне козелка ушной раковины с низведением катетера до бифуркации общей сонной артерии.

Распределение трупов осуществлялось из расчета по 4 на каждое исследование с чернилами и 3 трупа для проведения ангиографии независимо от возраста, пола и причины смерти. Катетеризация производилась эластичным сосудистым катетером Сertofix Моno S215 фирмы BRAUN, длиной 30-40 см., с наружным диаметром до 1,0 мм.

Выбор катетера не был случайным. Для оценки соответствия диаметра данного катетера с просветом поверхностной височной артерии и ее ветвей нами проведено исследование, направленное на определение среднего диметра поверхностной височной артерии и ее ветвей.

Исследование проведено на 7-и небальзамированных трупах. В секционной, после скальпирования волосистых покровов головы, на внутренней поверхности кожно-апоневротического лоскута, на участке от 1,0 до 1,5 см. производили забор сегментов поверхностной височной артерии и её ветвей: основного ствола до его деления, теменной и лобной ветвей. Иссеченные участки сосудов подвергли микроскопическому исследованию, измеряли диаметр сосудов.

Для катетеризации общей сонной артерии производилось вскрытие грудной клетки. После удаления грудины обнажали дугу аорты. Выделяли левую общую сонную артерию, на которую дистально, на расстоянии около 4 см выше её отделения от дуги аорты накладывали лигатуру. Наложение лигатуры производили с целью исключения попадания контрастного вещества в ретроградном направлении в дугу аорты. Затем в сонном треугольнике выделяли бифуркацию общей сонной артерии с последующей её катетеризацией и продвижением катетера в наружную сонную артерию.

Для катетеризации поверхностной височной артерии в височной области осуществлялось препарирование мягких тканей с выделением основного ствола поверхностной височной артерии на уровне козелка ушной раковины, кпереди от него на 0,5-1,0 см. Артерия надсекалась в поперечном направлении в месте максимально удобном для катетеризации.

Катетер вводился в антероградном направлении на глубину около 2,5-3,0 см. Затем на артерию накладывали две лигатуры: над катетером (для герметизации и исключения вытекания красящего вещества обратно) и ниже места катетеризации. При ретроградном введении катетера в поверхностную височную артерию лигатуры накладывали аналогичным образом. Катетер низводили до бифуркации общей сонной артерии и производили перевязку наружной сонной артерии у её начала с целью исключения попадания красящего вещества ретроградно в общую и внутреннюю сонные артерии.

В качестве вещества для прокрашивания мы использовали чернила производственного объединения «Мосбытхим», синего или черного цвета, разведенными водой в пропорции 1:4 (каждые 2-3 мл чернил разводили 8-12 мл воды). При этой концентрации хорошо окрашиваются кровеносные сосуды диаметром от 0,5 до 3 мм. Для получения оптимального окрашивания исследуемых сосудов и их ветвей мы вводили без особого сопротивления с помощью рекордовского шприца 80-120 мл красящего вещества.

После инъецирования сосудов производили циркулярную трепанацию черепа с последующей оценкой полученных результатов окрашивания.

На трех трупах нами произведено ангиографическое исследование. Для изучения заполненного контрастным веществом бассейна наружной сонной артерии выполнялась рентгенография шейного отдела позвоночника (позволяет увидеть нижние ветви) и черепа.

В дистальный участок сосуда вводился эластичный сосудистый катетер Сertofix Моno S215 фирмы BRAUN на глубину до 5-6 см. При введении катетера в одном случае мы столкнулись с трудностями его проведения, так как поверхностная височная артерия в дистальной части имела анатомический изгиб до 80 градусов, который мы преодолели за счет гибкости атравматичного катетера.

Инъецирование кровеносных сосудов проводили рекордеровским шприцом объемом 20 мл. При среднем давлении в поверхностную височную артерию вводили около 100 мл контрастного вещества. В качестве контрастного вещества мы пользовались сульфатом бария, разбавленого водой в соотношении 1:5 (200 мл бария разводили в 1000 мл воды). Этот контраст легко инъецируется, равномерно распределяется и хорошо поглощает рентгеновские лучи. При этой концентрации возможно контрастирование кровеносных сосудов малого калибра, диаметром около 1 мм. Контрастное вещество вводилось в кровеносный сосуд на рентгеновском столе, после чего сразу делались снимки.

Рентгеновские снимки производили с помощью аппарата «МобиРен-МТ», на пленках «Ретина». Типичные снимки делались на пленках размером 35х35 см, находящиеся в кассете «Ренекс КРП», снабженной усиливающим экраном ЭУ-В2. Наилучший результат был достигнут при типовой экспозиции снимков в режимах КVp-65, МАS-2,5.

Медико-статистический анализ результатов лечения больных с ОТВГ по стандартной схеме и с включением в нее местной иммуномодулирующей терапии тактивином. Изучены 260 больных с острыми внутричерепными гематомами оперированных за период с 01.01.2004 г. по 31.12.2004 г. в ГКБ № 33 им. проф. А.А. Остроумова (табл. 1).

Для оценки клинического эффекта иммуномодулирующей терапии при включении в алгоритм лечения тактивина эти наблюдения были разделены на 2 группы.

I группа (клиническая группа сравнения) - 200 больных с ОТВГ, которым проводилась терапия по общепринятому алгоритму. Возраст больных находился в пределах от 18 до 76 лет (средний - 31,3 ± 11,7 лет), соотношение мужчин и женщин - 3,3 : 1 (см. табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных в I и II клинических группах по полу и возрасту

Возраст (лет)	Муж.	Жен.	Число больных n= 260
	I	II	I	II	I	II
30 и менее	54	7	8	2	62 (31%)	9 (15%)
31 - 40	40	18	4	2	44 (22%)	20 (33%)
41 - 50	38	11	6	1	44 (22%)	12 (20%)
51 - 60	22	10	-	1	22 (11%)	11 (19%)
61-70	12	5	2	1	14 (7%)	6 (10%)
71 и более	10	2	4	-	14 (7%)	2 (3%)
ВСЕГО	176	53	24	7	200 (100%)	60 (100%)

Примечание: I - клиническая группа сравнения (200 наблюдений), II - основная клиническая группа (60 наблюдений).

В I клинической группе (рис. 3) преобладали субдуральные гематомы - 152 больных (76%), в 6 раз реже встретились эпидуральные - 27 больных (13,5%) и в 30 раз реже - внутримозговые - 5 больных (4,5%). Сочетанные гематомы встретились у 13 больных (6%), из них преобладали сочетания эпидуральной и субдуральной (7 больных, 3,5%). Объем гематом колебался от 30 до 200 мл (в среднем - 68,9 9,3 мл).



Рис. 3. Распределение больных I клинической группы с ОТВГ по виду гематом (группа сравнения, 200 наблюдений)

Преобладали крупноочаговые гематомы (142 случая, 71%), встретились также гематомы малого (50 мл и менее) объема и пластинчатые, объемом до 60 мл (последние два вида гематом составили 58 наблюдений - 29% от общего числа). В этой группе умерло 74 больных (летальность - 37%).

В послеоперационном периоде интенсивная терапия включала в себя следующие компоненты.

1. Проведение оптимальной нейровегетативной защиты с использованием бензодиазепинов в дозе 0,1-0,2 мг/кг и наркотических анальгетиков в дозе 2-3 мг в сутки.

2. Цереброперфузионное давление в пределах Р_аср 95-110 мм рт. ст. достигали инфузионной терапией, включавшей солевые кристаллоидные растворы, препараты гидроэтилкрахмала в дозе 25-40 мл/кг веса больного. При сохраняющейся гипотензии добавляли вазоконстрикторные препараты в дозах, необходимых для поддержания оптимального цереброперфузионного давления.

3. Для снижения перекисного окисления: Витамин С в дозе до 3 г в сутки, флуимуцил до 1200 мг/сут.

4. Для инактивации протеолиза применяли препараты группы ингибиторов протеаз, в частности, Гордокс до 1000000 Ед/сут.

5. С целью профилактики гнойных осложнений проводилась антибактериальная терапия. Начинали с назначения карбепенемов (Меронем, тиенам, имипенем и др.) в дозе 3 г в сутки. При возникновении гнойных осложнений ее меняли в соответствии с результатами посевов биологических сред. При возникновении интракраниальных гнойных осложнений антибактериальную терапию дополняли люмбальными пункциями с введением в субарахноидальное пространство антибиотиков (меронем, амикацин, натриевая соль пенициллина и др.).

6. Респираторная поддержка в режимах принудительной вентиляции со строгим контролем газового состава крови PaСО₂ 35 мм рт. ст., с регулярным применением протокола «рекрутирования альвеол» в комплексе с небулайзерной терапией Будесонит в дозе до 1000 мг/сут., Флуимуцил до1200 мг/сут.

7. Нутритивную поддержку рассчитывали, исходя из метаболической характеристики: увеличенная энергопотребность, гиперкатаболизм, повышенные потери азота (до 30 г в сутки или 750 г мышечной массы), гипергликемия, как проявление феномена инсулинорезистентности.

С целью обеспечения энергообмена энтеральное введение аминокислотных смесей для парэнтерального питания с привлечением препаратов: N(2)-L-аланин-L-глютамин аминокислот и глюкозо-калиевой смеси в объёме до 2500 мл на протяжении первых двух суток с переходом на полуэлементарные смеси для энтерального питания в объёме до 2500 мл в комплексе с противоязвенными препаратами (Лосек в/в до 120 мг/сут).

Нутритивную поддержку проводили в условиях мониторирования гликемического профиля и при необходимости присоединяли инсулины короткого действия.

8. Метаболическую церебральную терапию начинали с 4-6 суток при достоверных критериях регресса посттравматического отека ГМ. Назначали препараты, активизирующие межнейрональную передачу и выполняющие ноотропную функцию.

II группа (основная клиническая группа) - 60 больных с ОТВГ (см. табл.1), которым стандартную терапию дополняли регионарной иммуномодулирующей терапией тактивином. Больным проводили интраоперационное орошение ложа удаленной гематомы тактивином (100 мкг). В твердую оболочку головного мозга вводили 100 мкг тактивина. В 1-3, 5-7, 9 сутки после операции через поверхностную височную артерию по интраоперационно установленному катетеру инъецировали 200 мкг тактивина.

Основная клиническая группа отличалась от группы сравнения числом больных в возрасте менее 30 лет (преобладали лица в возрасте 31-40 лет, средний возраст - 39,5 ± 10,2 лет) и преобладанием мужчин (соотношение мужчин и женщин - 7,5 : 1).

Сроки поступления пострадавших в стационар были следующими: 129 (64,5%) больных группы сравнения и 35 (58,3%) - основной клинической группы поступили в стационар до 6 часов с момента получения ЧМТ. 63 (31,5%) больных группы сравнения и 22 (36,7%) основной группы поступили в стационар в сроки от 6 до 24 часов с момента травмы. 6 (3%) больных группы сравнения и 3 (5%) основной группы поступили в стационар позднее 24 часов. Во II группе, также как и в I клинической группе сравнения, преобладали субдуральные - 46 больных (76,7%) и эпидуральные гематомы - 6 больных (10%). 5 больных было с внутримозговыми (8,3%) и 3 - с сочетанными гематомами (5%) /рис. 4/. Встретились сочетания эпидуральных и субдуральных гематом (2 больных, 3,3%) и субдуральных и внутримозговых (1 больной, 1,7%).

Объем гематом колебался от 20 до 150 мл (в среднем - 61,3 10,7 мл).



Рис. 4. Распределение больных II клинической группы с ОТВГ (основной группы) по виду гематом (60 наблюдений)

I и II клинические группы были также сопоставлены по уровню нарушения сознания (табл. 2) и сопутствующей патологии.

Таблица 2. Распределение больных по уровню нарушения сознания (по шкале ком Глазго) при поступлении

Показа-тель	Ясное сознание	Умеренное оглушение	Глубокое оглушение	Сопор	Поверхностная кома	Умеренная кома	Глубокая кома	Число больных
Группа сравнения (I группа)	6 (3%)	40 (20%)	52 (26%)	28 (14%)	24 (12%)	36 (18%)	14 (7%)	200 (100%)
Основная группа (II группа)	1 (1,7)	13 (21,6%)	16 (26,7%)	16 (26,7%)	5 (8,3%)	5 (8,3%)	4 (6,7%)	60 (100%)



Как видно из табл. 2 в обеих клинических группах все больные были относительно равномерно распределены по глубине нарушения сознания. В большей части больные поступали в состоянии глубокого оглушения - умеренной комы.

Все больные в обеих клинических группах были оперированы в среднем в течение 1,5-2 часов после поступления.

У 108 (54%) больных группы сравнения и у 32 (53%) - основной группы была диагностирована хроническая алкогольная интоксикация. Значительно преобладали мужчины - 123 б-х (88%).

Другие экзогенные интоксикации у больных обеих клинических групп выявлены не были, отсутствовали также инфекционные, инфекционно-аллергические или аутоиммунные заболевания, которые могли бы влиять на их иммунный статус.

Как видно из табл. 3 обе клинические группы были сопоставимы по указанным в ней показателям, что позволило провести сравнительное исследование клинического эффекта от введения в стандартную схему лечения больных с ОТВГ из основной группы местной интраоперационной иммуномодулирующей терапии тактивином.

Таблица 3. Сравнительная характеристика основных показателей I и II клинических групп.

Показатель	I группа	II группа	Достоверность разницы
Вид гематомы (число больных в %): СГ	76,0%	76,7%	р < 0,05
ЭГ	13,5%	10,0%	р < 0,05
ВГ	4,5%	8,3%	р > 0,05
Сочетанные	6%	5%	р < 0,05
Возраст больных (лет)	31,3 ± 11,7	39,5 ± 10,2	р < 0,05
Соотношение мужчин и женщин	3,3 : 1	7,5 : 1	р > 0,05
Гематомы большого объема (в %)	71%	75%	р < 0,05
Гематомы малого объема (50 мл и менее) и пластинчатые (в %)	29%	25%	р < 0,05
Число часов от момента получения травмы до поступления в стационар (число больных в %): Менее 6 часов	64,5	58,3%	р < 0,05
6-24 часа	31,5%	36,7%	р < 0,05
Более 24 часов	3%	5%	р < 0,05
Время до операции после поступления в стационар (число больных в %): 1,5 - 2 часа	100%	100%	р < 0,05
Средний обьем гематомы (мл)	68,0 ± 9,3	61,3 ± 10,7	р < 0,05
Наличие хронического алкоголизма (число больных в %)	54%	53%	р < 0,05

В основной группе из 60 больных умерло 18. Послеоперационная летальность составила 30%.

Результаты исследования и их обсуждение

Медико-статистический анализ 400 аутопсийных наблюдений ОТВГ у больных, оперированных и леченых по стандартной схеме (при изолированных ЧМТ со сходными повреждениями головного мозга), показал, что частота экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (пневмоний) составила 56%. Это оказалось в средней зоне показателей, которые приводятся в литературе. Так, по данным большинства авторов, частота пневмоний при острых травматических внутричерепных гематомах колеблется по клиническим данным от 20 до 80% (в зависимости от тяжести ЧМТ), а по данным аутопсий достигает 95-97%.

Первое место (54-67%) по частоте пневмоний занимали эпидуральные гематомы и сочетанные гематомы (эпидуральные + субдуральные гематомы, эпидуральные + субдуральные + внутримозговые гематомы, субдуральные + внутримозговые гематомы). Второе место принадлежало СГ (54%), третье - ВГ (50%). Разница по частоте пневмоний была достоверна (в 1,3 раза, р<0,05) только между ЭГ, СГ + ВГ с одной стороны и ВГ - с другой. Было бы логичнее ожидать более высокую частоту пневмоний у больных с ВГ и СГ, а не с ЭГ, когда травма ГМ обычно выражена меньше. Кроме того, не отмечалась достоверная зависимость частоты пневмоний от пола и возраста больных.

По-видимому, возникновение пневмоний, которые являются ярким проявлением тяжелых иммунных нарушений, в большей мере связано не с видом гематомы, а с другими особенностями ЧМТ, в частности, с тяжестью поражения ткани ГМ, влиянием сопутствующей патологии и других факторов, определяющих глубину ВИДС у конкретного больного. На это обращают внимание и другие авторы (Горбунов В.И., 1990; Пиголкин Ю.И. и соавт., 1998; Пашинян Г.А. и соавт, 1997, 1999; Лебедев В.В. и соавт., 2000; Goodpasture С., 1976; Van Woerkom T.H. et al., 1997).

Доказательством этого положения явилось то, что пневмонии, как и интракраниальные осложнения, возникали значительно чаще (первые - в 6 раз, последние - в 1,4 раза) у больных, страдающих хроническим алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией. Кроме того, пневмонии были выявлены практически у всех больных с ОТВГ, страдавших хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Частота интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (гнойные менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, пахименингит, субдуральная эмпиема) составила 14%. Полученные данные соответствуют полученным другими исследователями. Большинство авторов указывают на частоту развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений у 2-18% больных.

Внутримозговые и сочетанные гематомы среди причин развития интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений статистически достоверно лидировали (30-46% против 7-15%, р<0,05), что, по-видимому, обусловлено более тяжелым поражением ткани ГМ. Интракраниальные осложнения, независимо от пола, в 2-3 раза чаще встречались у больных старше 30 лет (р<0,05). Более 50% интракраниальных осложнений развивалось на 4-10 сутки после получения травмы. Эти данные не отличаются от известных из литературы, в соответствии с которыми посттравматический менингит возникает, в основном, независимо от особенностей нейрохирургического вмешательства, в течение первых 14 суток после ЧМТ.

Среди интракраниальных осложнений превалировал гнойный менингит (50% наблюдений). По данным литературы он также является одним из наиболее тяжелых и частых гнойных интракраниальных осложнений.

Результаты исследования интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений согласуются с данными литературы о том, что они могут возникнуть как при открытой, так и при закрытой ЧМТ. При целостности костей черепа основную роль играют гематогенный и метастатический пути проникновения инфекции в область гематомы, а также оперативное вмешательство и активация аутоинфекции.

Отмеченные в проведенном исследовании этиология экстра- и интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (микробные ассоциации с преобладанием условно патогенной флоры) и резистентность к проводимой терапии характерны для таких осложнений у больных с ВИДС (вторичный иммуно-дефицитный синдром). Особенностью гнойно-воспалительных осложнений у больных с ЧМТ, протекающих на фоне иммунных нарушений, являются резистентность к терапии и низкая чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Важное значение для прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений у больных с ОТВГ и своевременной организации профилактических и лечебных мероприятий имеет факт обнаружения достоверной разницы частоты и структуры гнойно-воспалительных осложнений в зависимости от латерализации гематомы - локализации ОТВГ в левом или правом полушариях ГМ.

Ранее, в отдельных исследованиях было отмечено более частое развитие гнойно-воспалительных осложнений и выраженный ВИДС при поражении различными патологическими процессами левого (доминантного у большинства людей) полушария ГМ. На ограниченном числе наблюдений ЧМТ было показано, что пневмонии также преобладают при травмах левого полушария.

Проведенное исследование показало, что при двустороннем поражении ГМ как пневмонии, так и интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения, наблюдались достоверно чаще (разница в 1,3-2 раза, р<0,05), чем при одностороннем, особенно по сравнению с локализацией ОТВГ в правом полушарии. Отмечалась также тенденция, хотя и статистически недостоверная, к более частому (в 1,2 раза) развитию пневмоний при поражении левого полушария ГМ, по сравнению с правым. Для интракраниальных осложнений существовала обратная зависимость, они развивались в 1,2 раза чаще при поражении правого полушария ГМ.

При изучении только монолатеральных гематом малого объема (50 мл и менее) и пластинчатых, объемом до 80 мл, обнаруженная тенденция зависимости вида и частоты гнойно-воспалительных осложнений от латерализации ОТВГ, становилась статистически достоверной. По сравнению с другими, такие ОТВГ объединяет наименьшая тяжесть поражения ткани ГМ за пределами его полушария, где локализована гематома. Это позволило уточнить зависимость развития гнойно-воспалительных осложнений от травмы левого или правого больших полушарий ГМ.

Частота экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (пневмоний) при малых и пластинчатых ОТВГ составляла 38% (в 1,5 раза меньше, чем при анализе всех 400 наблюдений - 56%). Также ниже в 1,7 раз была частота интракраниальных осложнений (8 против 14%). Эти различия частоты гнойно-воспалительных осложнений от объема ОТВГ были статистически достоверны (р<0,05).

При наличии ОТВГ малого объема в области левого полушария ГМ частота экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (пневмоний) оказалась в 2,2 раз выше, чем при травме правого (58 против 27%). Частота интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (гнойных менингита и менингоэнцефалита), напротив, была в 2 раза выше при локализации гематомы в области правого полушария ГМ (10 против 5%).

Таким образом, результаты медико-статистического исследования показали, что лечение гнойно-воспалительных осложнений у больных с ОТВГ по-прежнему представляют собой нерешенную проблему. Хотя полученные данные об их частоте несколько ниже приводимых в литературе, но пневмонии развились, по данным выборок наблюдений за разные годы, у 46-56% больных, а гнойные менингиты и другие интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения - у 7-14%. Достоверно, в 1,2 раза, снизилась частота пневмоний у больных в 2004 г. даже леченых по стандартной схеме, по сравнению с наблюдениями за 1999-2003 гг. Это обусловлено включением в лечение таких больных небулайзерной терапии и других методов, которые позволили снизить показатели бронхолегочных осложнений у оперированных больных. Особенности этих осложнений подтверждают общепринятое мнение о ведущей роли ВИДС в их патогенезе. Следовательно, целесообразность включения иммуномодуляторов в комплексное лечение ВИДС и гнойно-воспалительных осложнений ОТВГ следует считать обоснованной.

Полученные данные о гетерогенности частоты и структуры гнойно-воспалительных осложнений при ОТВГ в зависимости от латерализации гематомы, позволяют прогнозировать большую или меньшую вероятность развития, например, пневмонии или гнойного менингита. С другой стороны, получено еще одно доказательство ведущей роли центральной регуляции функций иммунной системы доминантным полушарием ГМ (у правшей - левого). При его поражении общая частота гнойно-инфекционных осложнений и, особенно, пневмоний достоверно выше. Известно, что именно развитие пневмонии ярко отражает наличие тимус-зависимого ВИДС. Следовательно, тяжесть ВИДС при левосторонних ОТВГ выражена больше, чем при травме правого полушария ГМ.

Комплексное морфологическое исследование оболочек ГМ в наблюдениях контрольной группы и при ОТВГ, а также анализ литературных источников, позволили выяснить и описать структурную основу их уникальной местной (регионарной) системы иммунитета (рис. 5).

Особенностями системы местного (регионарного) иммунитета оболочек ГМ являются:

- одновременное участие ликвора, тканевой жидкости дурально-арахноидального слоя и крови в афферентных и эфферентных путях местной системы иммунитета. Ликвор выполняет роль лимфы для ткани ГМ и его мягких оболочек (сосудистой и паутинной), а тканевая жидкость дурально-арахноидального слоя - для паутинной и, частично, твердой оболочек. Кровоснабжение оболочек ГМ осуществляется из двух артериальных систем (интра- и экстракраниальных), обьединенных множественными анастомозами, особенно в бассейнах средней менингеальной и наружной сонной артерий. Венозный отток также сложен: в венозные синусы и вены твердой оболочки, в вены мягкой оболочки и ткани ГМ;

немногочисленные популяции иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов, макрофагов) в оболочках ГМ, но большое число резидентных макрофагов (микроглии и астроглии) в его ткани;

- значение средних и нижних яремных лимфатических узлов как регионарных лимфоидных органов местной иммунной системы мозговых оболочек. В этих лимфатических узлах происходят антигензависимые пролиферация и дифференцировка лимфоцитов, ассоциированных с оболочками ГМ. Оттекает лимфа от этих лимфатических узлов в яремный лимфатический ствол, далее - в правый лимфатический проток (слева - непосредственно в грудной проток). Грудной проток открывается в левую подключичную вену. Таким образом, эфферентный путь от регионарной системы иммунитета мозговых оболочек прямо или косвенно приводит к верхней полой вене.

Важнейшим структурно-функциональным компонентом регионарного иммунитета оболочек ГМ являются местные клеточные кооперации, которые в твердой оболочке представлены немногочисленными Т- и В-лимфоцитами, лаброцитами и клетками системы мононуклеарных фагоцитов (гистиоцитами, моноцитами, макрофагами). Лимфоциты не формируют каких-либо структур, а присутствуют в виде диффузно рассеянных клеток. По-видимому, большое значение в местных иммунных реакциях принадлежит лаброцитам и эндотелиоцитам сосудов. Внутренний листок твердой оболочки покрыт изнутри слоем пограничных уплощенных отростчатых клеток. Роль этого мезотелиоподобного эпителия оболочек в иммунных реакциях остается неясной. Эти клетки связаны десмосомальными контактами с такими же клетками дурально-арахноидального промежуточного слоя - бессосудистого клеточного синцития, образующего сотовую структуру между твердой и паутинной оболочками ГМ. В ее ячейках циркулирует не ликвор, а межклеточная (тканевая) жидкость дурально-арахноидального слоя. При патологии, например, развитии субдуральной гематомы, в клеточном синцитии дурально-арахноидального промежуточного слоя формируется субдуральное пространство.