Местная сочетанная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике послеоперационных гнойных осложнений острых травматических внутричерепных гематом

Изнутри дурально-арахноидальный клеточный синцитий контактирует с наружным слоем клеток (арахноэндотелием) паутинной оболочки, ячейки которой (субарахноидальное пространство) заполнены ликвором. При анализе особенностей местного иммунитета оболочек ГМ важно учитывать то, что они участвуют в фильтрации и резорбции ликвора. В ГМ часть ликвора (в норме около 70%) через арахноидальные ворсины (грануляции), выступающие в просвет венозных синусов твердой оболочки, поступает непосредственно в кровь. Другая часть (около 30%, при патологии - до 70-80%) фильтруется через клеточный синцитий паутинной оболочки и, уже в виде межклеточной жидкости дурально-арахноидального слоя попадает в лимфатические и кровеносные сосуды твердой оболочки.

Субарахноидальное пространство граничит с мягкой оболочкой, содержащей множество сосудов и покрытой эпителиоподобными клетками. В мягкой оболочке, как и в ткани ГМ, лимфатические сосуды отсутствуют, а клетки омываются ликвором (Haines D., 1991. Frederickson R., 1991). Клетки иммунной системы представлены единичными Т- и В-лимфоцитами, моноцитами и макрофагами гематогенного происхождения и мигрировавшими из ликвора. Мягкая оболочка тесно прилежит к ткани ГМ и, при развертывании в ней иммунных реакций, в них принимают участие, прежде всего, микроглия и расположенные в периваскулярных пространствах сосудов ГМ лимфоциты и клетки системы мононуклеарных фагоцитов.

Другим структурно-функциональным компонентом регионарного иммунитета оболочек ГМ являются хорошо развитые сети лимфатических сосудов твердой оболочки, лимфатическая сеть слизистой оболочки носовой полости, адвентиции крупных сосудов головы и шеи, глубокая лимфатическая сеть шеи и регионарные лимфатические узлы. Лимфа из сосудов твердой оболочки (и, после фильтрации ликвора в области обонятельных луковиц, через лимфатическую сеть слизистой оболочки носовой полости) поступают, главным образом, в глубокую лимфатическую систему шеи. Другой путь лимфы идет по лимфатическим сосудам адвентиции крупных сосудов головы и шеи. Большая часть лимфы, в итоге, поступает в группу глубоких шейных лимфатических узлов, главным образом, средние и нижние яремные. Сходные данные получили И.И. Каган и А.В. Демин (1998, 1999). Именно эти группы лимфатических узлов являются регионарными для всей лимфатической системы оболочек ГМ. Их особенностью является сложная обратная связь с тканью ГМ и ликвором из-за наличия гемато-энцефалического барьера и прямая связь с артериальной системой мозговых оболочек.

Таким образом, структурной основой уникальной системы местного (регионарного) иммунитета оболочек ГМ являются: артериальные сосуды оболочек и ГМ, оболочечные и внутримозговые пути циркуляции ликвора, оболочечные пути циркуляции дурально-арахноидальной тканевой жидкости (афферентные пути); клеточные кооперации оболочек и ткани ГМ; сеть лимфатических сосудов твердой оболочки, адвентиции крупных кровеносных сосудов шеи и глубокая лимфатическая сеть шеи (эфферентные пути); нижние и средние яремные лимфатические узлы (регионарные лимфатические узлы).

Изучение структурно-функциональных особенностей регионарного иммунитета при ОТВГ показало, что первыми реакциями оболочек ГМ являются микроциркуляторные, миграция и дегрануляция лаброцитов, миграция полиморфноядерных лейкоцитов, а в ткани ГМ - микроциркуляторные (приводящие к его отеку) и активация микроглии. Уже в первые сутки большое число эритроцитов из гематомы, следовательно, и различные биологически активные вещества из поврежденных тканей, поступают в лимфатические сети твердой оболочки, адвентиции крупных сосудов шеи, глубокую лимфатическую сеть шеи и синусы регионарных для оболочек ГМ глубоких шейных лимфатических узлов. Таким образом «запускается» уникальный регионарный иммунный ответ, который включает в себя реакцию ткани ГМ и изменения ликвора, активацию клеточных коопераций мягкой, паутинной и твердой оболочек ГМ, лимфоидной ткани средних и нижних яремных лимфатических узлов. По-видимому, важную роль играет эритрофагия макрофагами эритроцитов в синусах этих лимфатических узлов. Умеренная активация В-системы иммунитета отражает, вероятно, в том числе и т.н. «санитарные» аутоиммунные реакции в ответ на нарушение целостности гемато-энцефалического барьера и поступления в лимфу и кровоток антигенов ткани ГМ и разрушенных эритроцитов. В отдельных случаях трансформация гомеостатических санитарных аутоиммунных реакций в патологические может приводить к прогрессирующему аутоиммунному посттравматическому поражению ГМ.

Включение в комбинированное лечение ОТВГ местной иммунотерапии тактивином активирует как регионарные иммунные реакции, так и репаративные процессы в оболочках ГМ. В отличие от традиционно леченых больных, после введения тактивина значительно усиливаются пролиферативные процессы (фибробластов, эндотелия) и рост грануляционной ткани со стороны твердой оболочки, лимфо-макрофагальная инфильтрация оболочек и, напротив, уменьшаются микроциркуляторные нарушения и лейкоцитарная инфильтрация, особенно эозинофильными лейкоцитами (что указывает на быструю нормализацию функции лаброцитов). В регионарных лимфатических узлах фаза опустошения лимфоидной ткани сменяется на гиперпластическую с выраженным усилением пролиферации лимфоцитов, активацией Т- и В-звеньев иммунитета. Однако выраженной активации В-звена не происходит, что указывает на отсутствие риска прогрессирования аутоиммунных реакций. Специально проведенные иммунологические исследования показали, что проведенная местная иммуномодулирующая терапия тактивином не сопровождается повышением активности аутоиммунных реакций. Уменьшение выраженности асептического реактивного воспаления в области гематомы и снижение частоты его трансформации в гнойное воспаление, приводит к формированию меньшего объема посттравматических рубцовых изменений мозговых оболочек.

Исследование анатомо-функциональных особенностей поверхностной височной артерии проводили двумя методами: 1) окрашиванием сосудистого бассейна наружной сонной артерии и, в частности, поверхностной височной артерии красящим веществом и 2) проведена серия посмертных селективных ангиографий наружной сонной артерии.

При введении красителя в ретроградном направлении мы получили поступление красящего вещества в сосуды твердой мозговой оболочки через сеть анастомозов, в частности, через верхнюю челюстную артерию, от которой и отходит средняя оболочечная артерия.

При введении красящего вещества в антероградном направлении отмечено интенсивное прокрашивание сосудистой сети мягких покровов мозгового отдела головы: кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневроза, как на стороне введения, так и на противоположенной стороне, надкостницы, височной мышцы, и костей свода черепа вдоль швов. После проведения циркулярной трепанации черепа обнаружено наличие красителя в сосудах твердой мозговой оболочки, в основном в ветвях средней оболочечной артерии. При этом отмечено незначительное окрашивание самой твердой мозговой оболочки, в основном вдоль сагиттальной линии. Полученные данные свидетельствуют о наличии развитой артериальной анастоматической сети между ветвями поверхностной височной артерии и средней менингеальной артерии.

После прокрашивания сосудов твердой мозговой оболочки производился забор участка твердой мозговой оболочки для последующего гистологического исследования. При данном исследовании находили краситель в просвете и на внутренней поверхности стенок как основных, так и мелких ветвей средней менингиальной артерии. Красящим веществом заполнялись так же мелкие интратекальные артерии и артериолы. Вблизи артериол отмечалось небольшое накопление красителя в капиллярах. Следует заметить, что вены расположенные рядом с артериями, не содержали красителя.

Полученные данные позволяют судить о возможности применения регионарной иммунотерапии через поверхностную височную артерию у больных с внутричерепными травматическими кровоизлияниями.

Для изучения диаметров исследуемых сосудов в секционной, по описанной ранее методике, произведен забор сегментов поверхностной височной артерии (ПВА) и её ветвей:

1. Основной ствол поверхностной височной артерии до её деления.

2. Теменная ветвь поверхностной височной артерии.

3. Лобная ветвь поверхностной височной артерии.

Иссеченные участки сосудов были направлены на патогистологическое исследование с проведением измерения диаметра сосудов.

Нами установлено, что диаметр основного ствола ПВА, колеблющийся в пределах от 1,3 до 1,57 мм. При этом после деления диаметр его ветвей чаще всего не уменьшался менее 0,8 мм. Следует отметить, что чаще лобная ветвь ПВА по диаметру немного превосходит теменную. Однако лобная ветвь отходит от основного ствола под углом, в отличие от теменной ветви, которая чаще является продолжением основного ствола ПВА.

Эти анатомические особенности предопределили преимущественную катетеризацию интраоперационно либо основного ствола ПВА при ее высоком делении, или теменной ветви при низком делении ПВА.

При проведении посмертной ангиографии были получены ангиографические снимки сосудистого русла наружной сонной артерии, введением контраста в ретроградном направлении через катетер, установленный в поверхностную височную артерию, что дает основание предполагать возможность введения препаратов через регионарное сосудистое русло.

Следует учесть, что на всех произведенных ангиограммах отсутствует ангиографическая капиллярная фаза, так как сосуды диаметром 0,5-1 мм не заполняются (рис. 5).

Рис. 5. Ангиография наружной сонной артерии

Необходимо отметить, что в ряде случаев контрастное вещество частично попадало во внутреннюю сонную артерию, контрастируя её основные ветви (рис. 6).

Рис. 6. Ангиография наружной сонной артерии. Катетер введен в ретроградном направлении через поверхностную височную артерию. Отмечается контрастирование средней оболочечной артерии. Частичное попадание контраста в бассейн внутренней сонной артерии

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о возможности подведения лекарственных препаратов и, в частности, иммуномодуляторов в регионарное сосудистое русло методом катетеризации поверхностной височной артерии. В условиях кровотока вероятность попадания препарата в сосуды твердой мозговой оболочки, при антероградном введении катетера в височную артерию, в настоящее время мы может рассматривать теоретически. Однако, при ретроградном введении катетера в ПВА проведенные исследования подтверждают достоверное поступление лекарственных веществ в артериальные сосуды твердой мозговой оболочки.

Таким образом, нами были определены два основных способа введения иммуномодулирующих препаратов (тактивина) в область оперативного вмешательства для регионарной терапии: 1. Интраоперационное орошение операционной раны или введение его между листками твердой мозговой оболочки.

2. Интраоперационная катетеризация поверхностной височной артерии для проведения регионарной иммунотерапии в послеоперационном периоде.

Результаты лечения в клинических группах оценивались по шкале исходов Глазго (табл. 4). Как видно из табл., у больных основной клинической группы послеоперационный период протекал более благоприятно. Летальность в группе сравнения составила 37%, а во основной группе - 30% (меньше в 1,23 раза, р<0,05), что видно в табл. 5.

Таблица 4. Распределение больных в клинических группах при оценке состояния по шкале исходов Глазго

Приводим основные показатели результатов лечения больных в основной группе и в группе сравнения.

Таблица 5. Результаты лечения больных в клинических группах

Самыми частыми гнойно-воспалительными осложнениями в обеих клинических группах явились бронхолегочные - очаговые и сливные пневмонии (46% в группе сравнения и 32% - в основной группе).

Достоверно, в 1,2 раза, снизилась частота пневмоний у больных в 2004 г. в том числе и леченых по стандартной схеме, по сравнению с наблюдениями за 1999-2003 гг. Это обусловлено, в частности, включением в лечение таких больных небулайзерной терапии и других современных методов профилактики и лечения, которые позволили снизить показатели бронхолегочных осложнений у оперированных больных.

На втором месте (табл. 6) в I и II клинических группах были гнойный менингит (18 и 3 набл., соответственно) и менингоэнцефалит (8 и 1 набл., соответственно). Только в I клинической группе (группе сравнения), где проводилась стандартная терапия, выявлено развитие таких гнойных осложнений, как гнойный пахименингит (3 больных) и вентрикулит (2 больных).

Таблица 6. Интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения у больных группы сравнения (С) и основной клинической группы (О)

Примечания: *сокращения: ЭГ - эпидуральная гематома, СГ - субдуральная гематома, ВГ - внутримозговая гематома; ГМ - гнойный менингит, В - вентрикулит, ГМЭ - гнойный менингоэнцефалит, ГПМ - гнойный пахименингит, СЭ - субдуральная эмпиема.

Иммунологический мониторинг осуществляли на 1, 5-7, 10-12 сутки послеоперационного периода. Динамика показателей представлена в табл. 7.

Таблица 7. Динамика показателей клеточного иммунитета (10⁹ клеток в 1 л) у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями

*Т-х/с (хелперно-супрессорный индекс); осн. - основная группа (получавшая местно тактивин); ср. - группа сравнения (без тактивина)

Уровень активности аутоиммунных реакций у больных с ОТВГ основной клинической группы оценивали иммунологически на 7, 14 и 21 сутки после операции (контроль - доноры). У больных в основной клинической группе в сыворотке крови не было выявлено высоких концентраций циркулирующих иммунных комплексов (135,00±12,50 усл. ед.; контроль - 125,00±10,00 усл. ед.) и Ig G (10,95±1,00 г/л; контроль - 11,10±0,10 усл. ед.), не отмечено значительного снижения комплемента (18,90±0,95 усл. ед.; контроль - 21,85±1,25 усл. ед.), фагоцитарного индекса (68,05±2,15 усл. ед.; контроль - 70,50±1,55 усл. ед.) и фагоцитарного числа (8,10±2,50 усл. ед.; контроль - 9,80±0,95 усл. ед.). Таким образом, введение тактивина не способствует росту активности аутоиммунных реакций.

Сравнительный анализ клинических результатов лечения больных по стандартной схеме и с включением местной иммуномодулирующей терапии тактивином показал, что терапия тактивином в комплексном лечение больных с ОТВГ активирует местный иммунный ответ и усиливает репаративные процессы оболочек ГМ. Это позволило, при сопоставлении с группой сравнения (больные с ОТВГ, получавшие стандартное лечение) статистически достоверно, в 1,4 раза, снизить число экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (с 46 до 32%); в 2,3 раза снизить число интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений - гнойных менингита, менингоэнцефалита и др. (с 15,5 до 6,7%). Только в I клинической группе (группе сравнения), где проводилась стандартная терапия, выявлено развитие гнойного пахименингита (3 больных) и вентрикулита (2 больных); уменьшить число койко-дней (с 24,4±1,3 до 23,5±2,0); в 1,23 раза снизить летальность (с 37 до 30%).

Выводы

1. Структурными основами системы местного (регионарного) иммунитета оболочек головного мозга являются: 1) пути циркуляции крови, ликвора и дурально-арахноидальной тканевой жидкости; 2) клеточные кооперации оболочек и ткани головного мозга; 3) сеть лимфатических сосудов твердой мозговой оболочки, адвентиции крупных кровеносных сосудов шеи и глубокая лимфатическая сеть шеи; 4) нижние и средние яремные (регионарные) лимфатические узлы.

2. Частота и характер гнойно-воспалительных осложнений, особенности изменений системы местного иммунитета мозговых оболочек свидетельствуют о развитии у больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами вторичного (приобретенного) иммунного дефицита.

3. По данным аутопсий у умерших больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами среди интракраниальных осложнений преобладал гнойный менингит (50% наблюдений). Пневмонии выявлены у 54-67% умерших при суб- и эпидуральных гематомах и у 50% - при внутримозговых. Они наблюдались в 6 раз чаще у больных, страдавших хроническим алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией. Интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения развиваются у 30-46% умерших при внутримозговых и сочетанных гематомах, и у 7-15% - при эпи- и субдуральных. Более 50% интракраниальных осложнений развивалось на 4-10 сутки после получения травмы.

4. Включение регионарной иммунотерапии тактивином в комбинированное лечение таких больных активирует систему местного иммунитета и процессы регенерации мозговых оболочек.

5. Сочетание местного интраоперационного и регионарного внутрисосудистого введения тактивина у больных с травматическими внутричерпными кровоизлияниями позволяет снизить частоту интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений в 2,4 раза (с 16,0% до 6,67%). Проведение предложенной нами методики лечения с местным применением тактивина снижает риск развития гнойно-воспалительных осложнений и облегчает течение уже возникших.

6. Включение местной и регионарной иммунотерапии тактивином в комбинированное лечение больных с острыми травматическими внутримозговыми гематомами позволило статистически достоверно (в 1,4 раза) снизить число экстракраниальных гнойно-воспалительных осложнений (пневмоний - с 46 до 32%); в 2,3 раза - интракраниальных (гнойных менингитов и др. - с 15,5 до 6,7%); уменьшить число койко-дней (с 24,4±1,3 до 23,5±2,0) и в 1,23 раза - снизить летальность больных (с 37 до 30%).

Практические рекомендации

1. Группой риска по развитию экстра- и интракраниальных гнойно-воспалительных осложнений являются больные с двусторонними и левосторонними острыми травматическими внутричерепными гематомами или гематомами любой локализации, объемом более 50 мл.

2. В комплексное лечение больных с острыми травматическими внутримозговыми гематомами следует включать местную (интраоперационно) и регионарную (через поверхностную височную артерию) иммунотерапию тактивином, что патогенетически и клинически обосновано.

3. После завершения основного этапа операции - удаления внутричерепной гематомы, рекомендуется местное интраоперационное введение 100 мкг тактивина (методами орошения ложа гематомы или интрадурально) и введение 100 мкг в установленный в поверхностную височную артерию катетер.

4. В раннем послеоперационном периоде рекомендуется введение тактивина в течение 10 дней, каждые 3-е суток, начиная с первого дня, по 200 мкг в сутки через поверхностную височную артерию, что способствует улучшению результатов лечения пострадавших с внутричерепными гематомами, поскольку позволяет целенаправленно концентрировать препарат непосредственно в очаге повреждения мозга и в операционной ране.

5. Рекомендуется установка катетера в поверхностную височную артерию интраопреционно с выведением катетера пункционным способом через кожно-апоневротический лоскут. Данный метод позволяется отказаться от препарирования и выделения артерии в послеоперационном периоде с нанесением новых разрезов на коже.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Колобов С.В., Фархат Ф.А., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н., Шевченко В.П. Изменения морфологии оболочек головного мозга при использовании иммуномодуляторов в лечении и профилактике послеоперационных осложнений после травматических внутричерепных кровоизлияний // V Общероссийский съезд анатомов, гистологов и эмбриологов. Материалы. - Казань, Морфологические ведомости, - № 1, 2004. - С. 28.

2. Колобов С.В., Фархат Ф.А., Зайратьянц О.В., Кузин А.Н., Любимов С.Н., Зайратьянц Г.О. Гнойно-воспалительные осложнения при внутричерепных травматических гематомах // Научн. практ. конф. посвященная 35-летию лечебного фак. МГМСУ. - М, - 2004, - С. 39.

3. Колобов С.В., Любимов С.Н., Фархат Ф.А., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н., Ершов А.А. Профилактика послеоперационных местных гнойных осложнений у больных с травматическими внутричерепными гематомами // VII международный симпозиум «Новые технологии в нейрохирургии». Материалы. - СПб., 27-29 мая 2004. - С. 38.

4. Колобов С.В., Фархат Ф.А., Сердюк О.М., Миронов С.Н. Катетеризация поверхностной височной артерии в иммунопрофилактике гнойно-воспалительных осложнений у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями // Сборник научных работ к 80-ти летию чл. корр. РАМН России В.А. Карлова, УИО МГМСУ, 2005.

5. Колобов С.В., Фархат Ф.А., Миронов С.Н., Зайратьянц Г.О., Сердюк О.М. Интраоперационное применение иммуномодуляторов у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями // Неотложная терапия, 2005. - № 3-4. - С. 84-85.

6. Колобов С.В., Любимов С.Н., Фархат Ф.А., Миронов С.Н., Зайратьянц Г.О., Ершов А.А. К вопросу о профилактике послеоперационных осложнений у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями // Поленовские чтения, 2005. - № 5. - С. 97.

7. Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Фархат Ф.А., Шевченко В.П., Любимов С.Н., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н., Сердюк О.М. Структурно-функциональные особенности местного (регионарного) иммунитета оболочек головного мозга при острых травматических внутричерепных гематомах. // Морфологические ведомости, 2005. - № 3-4. - С. 139-144.

8. Фархат Ф.А., Сердюк О.М., Любимов С.Н., Заратьянц Г.О., Локтионов А.Г. Иммунопрофилактика гнойно-септических осложнений у больных оперированных по поводу тяжелой черепно-мозговой травмы // Сборник работ к 200-летию Курского медицинского университета. Издательство. Курск, 2005.- С. 58.

9. Колобов С.В., Шевченко В.П., Ярыгин Н.В., Суряхин В.С., Козлов С.В., Солодовников Н.Ю., Фархат Ф.А., Трандофилов М.М., Сизоненко Е.В. Лечение посттравматической и послеоперационной пневмонии //Третья научн.-практ. конф. "Безопасность больного в анестезиологии". Матер. конф., - М, ГЕОС, - 2005, - С. 21-23.

10. Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Фархат Ф.А., Любимов С.Н., Зайратьянц Г.О., Кузин А.Н. Зависимость частоты и характера гнойно-воспалительных осложнений от локализации объема внутричерепных травматических гематом // Естествознание и гуманизм. Сб. научн. трудов. - Томск, - Т. 2, № 5, - 2005, - С. 98.

11. Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Фархат Ф.А., Кузин А.Н., Любимов С.Н., Зайратьянц Г.О. Особенности гнойно-воспалительных осложнений при внутричерепных травматических гематомах различной локализации // Науч. конф. "Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии. Матер. конф., - М, - 2005, - С. 29-31.

12. Зайратьянц О.В., Колобов С.В., Шевченко В.П., Фархат Ф.А., Любимов С.Н., Зайратьянц Г.О., Миронов С.Н., Сердюк О.М. Изменения регионарной системы иммунитета оболочек головного мозга при местной иммуномодулирующей терапии у больных с острыми травматическими внутричерпными гематомами. // «Архив патологии». Т. 68, 2006. - С. 13.

13. Колобов С.В., Любимов С.Н., Фархат Ф.А., Миронов С.Н., Зайратьянц Г.О., Сердюк О.М. Местная иммунотерапия у больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами // IV съезд нейрохирургов России. Материалы. Москва. - 18-22 июня 2006. - С. 338-339.

14. Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Шевченко В.П., Фархат Ф.А., Сердюк О.М., Миронов С.Н. Морфологические особенности регионарного иммунитета при проведении иммуномодулирующей терапии у больных с острыми травматическими внутричерепными кровоизлияниями. // Морфология, 2006. - № 4. Т. 129 - С. 66-71.

15. Колобов С.В., Фархат Ф.А., Шевченко В.П., Кузин А.Н., Любимов С.Н., Зайратьянц Г.О., Сердюк О.М., Миронов С.Н., Голачёв С.В., Локтионов А.Г., Карлицкий Н.Н. Особенности системы местного иммунитета оболочек головного мозга при острых травматических внутричерепных гематомах. // ВНОАГЭ «Анатомические аспекты современных хирургических технологий». Материалы. - Спб, ВНОАГЭ, 2006. - С. 103.

16. Ярыгин Н.В., Любимов С.Н., Голачев С.В., Суряхин В.С., Фархат Ф.А. Локальная цитокинотерапия в лечении посттравматического повреждения головного мозга // Научн. практ. конф. "Клиническая медицина Центросоюза". - М, - 2006, - С. 131-132.

17. Колобов С.В., Фархат Ф.А., Шевченко В.П., Зайратьянц О.В., Любимов С.Н., Попутчикова Е.А., Кузин А.Н., Карлицкий Н.Н., Мартынов М.В., Тыбинь А.П. Обоснование применения методов регионарной иммунотерапии у больных, оперированных по поводу травматических внутричерепных гематом // Вестник РГМУ. - М, - № 1 (54), - 2007, - С. 35-41.

18. Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Фархат Ф.А., Шевченко В.П., Любимов С.Н., Кузин А.Н., Попутчикова Е.А. Возможности регионарной иммунотерапии в профилактике гнойно-воспалительных осложнений у больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами // Хирург. - М, - № 5, - 2007, - С. 46-56.

19. Колобов С.В., Зайратьянц Г.О., Шевченко В.П., Фархат Ф.А., Любимов С.Н., Сердюк О.М., Миронов С.Н. Внутричерепные кровоизлияния травматического генеза, регионарный иммунитет и лечение осложнений. // Хирург, 2007. - № 8. - С. 60-69.

20. Колобов С.В., Фархат Ф.А., Шевченко В.П., Любимов С.Н., Зайратьянц Г.О., Регионарная иммунотерапия у больных с острыми травматическими внутричерепными гематомами // Медицина катастроф. - М, - № 3(63), - 2008, - С. 16-19.

Размещено на Allbest.ru