Клинико-патогенетическое значение бактериальных токсинов в развитии особенностей течения острых кишечных инфекций

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

клинико - патогенетическое значение бактериальных токсинов в развитии особенностей течения острых кишечных инфекций

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Гюлазян Наира Мартуновна

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Ольга Федоровна Белая

Доктор медицинских наук, профессор Валерий Анатольевич Малов

Официальные оппоненты:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Валентин Иванович Покровский

Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Борис Павлович Богомолов

Доктор медицинских наук, профессор Наталья Михайловна Беляева

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов.

Защита состоится «_____»________________2009 г. в 13.00 часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.040.05 в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, Трубецкая ул., д.8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ММА им. И.М. Сеченова

(117998, г. Москва, Нахимовский проспект, дом 49).

Автореферат разослан «____»____________________2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Кишечные инфекционные заболевания имеют высокую социально-экономическую значимость и продолжают оставаться актуальной проблемой здравоохранения во всем мире в связи с высокой заболеваемостью, смертностью, трудностями диагностики, а также триггерным действием на развитие патологических синдромов, иммунодефицитных, аллергических и аутоиммунных состояний. В структуре инфекционной патологии острые кишечные инфекции занимают одно из ведущих мест. В РФ ежегодно регистрируются 556-580 тыс. случаев заболеваний ОКИ, от 75 до 78% составляют ОКИ и ПТИ с неустановленным возбудителем (в 2006г. - 306,0 на 100000 населения), что свидетельствует о недостатках в организации диагностики этой группы заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях (Доклады ВОЗ 2005-2008; Малеев В.В., Покровский В.И., 2004; Онищенко Г.Г., 2008; Пак С.Г. и соавт., 1986; Покровский В.И., Ющук Н.Д., 1994; Филатов Н.Н., Шаханина И.Л., 2005; Allos В.М.et al., 2004; Bunning V.K. et al., 1997; Fauci А.S., 2001; Guerrant R.L., 2001; Motto D.G. et al., 2005; Razzaq S., 2006; Sandler J.E et al., 2004; Taylor C.M., 2008).

Достижения современной молекулярной биологии, микробиологии, генетики и инфектологии в характеристике факторов патогенности бактерий и оценке их роли в осуществлении определенных фаз инфекционного процесса привели к пониманию полидетерминантности факторов патогенности и вызываемых ими заболеваний. Полиэтиологичность большинства ОКИ и присутствие у возбудителей целого спектра факторов обусловливают одновременное или последовательное воздействие на организм человека нескольких факторов патогенности с различным механизмом действия (Белая Ю.А., Белая О.Ф., 1986; Богомолов Б.П., Витковская В.А., 1982; Бондаренко В.М., 1999; Вертиев Ю.В., 1987; Пак С.Г. и соавт., 2008; Hatheway C.L., 1990; Finlay B.B., Falkow S., 1997; Schmidt H., Hensel M., 2004). Наиболее мощным эффектом среди них обладают ЛПС, подобные им по действию компоненты Гр+ возбудителей, а также экзотоксины.

Синдром интоксикации является отражением сложных скоординированных общепатологических реакций макроорганизма, инициированных бактериальной инвазией и/или поступлением в его внутренние среды структурных компонентов возбудителя, в том числе, экзо- и эндотоксинов и биологически активных метаболитов. Выраженность интоксикации является одним из основных объективных критериев оценки степени тяжести заболевания, определяет его течение и исход (Пак С.Г. и соавт.,1986; Покровский В.В, 1983; Покровский В.В., Ющук Н.Д., 1994).

Особенности воздействия возбудителей и их факторов патогенности (отдельных и в совокупности) на макроорганизм в конкретных условиях инфекционного заболевания изучены недостаточно в связи с ограниченными возможностями используемых методов, их сложностью и малой доступностью. Все большую значимость в современных условиях приобретает необходимость понимания того, каким образом энтеропатогенные возбудители способны вызывать развитие заболеваний и влиять на характер клинического течения, в том числе микст-инфекций, в условиях формирования и распространения клонов возбудителей с полирезистентностью к антимикробным препаратам, постоянного изменения этиологической структуры, роста числа смешанных бактериально-бактериальных, бактериально-вирусных инфекций и необходимости более осторожного и дифференцированного подхода к вопросам лечения и профилактики (Демин И.А., Брусина Е.Б., 2006; Лучшев В.И. и соавт., 1996; Онищенко Г.Г., 2008; Трунилина Р.А. и соавт., 2006).

Недостаток знаний о тонких регуляторных механизмах межклеточных взаимодействий в условиях интоксикации не позволяет однозначно определить факторы, влияющие на тяжесть течения и прогноз заболеваний и разработать на этой основе более совершенные подходы к лечению и профилактике ОКИ. В этой связи представляет несомненный интерес изучение экзотоксинов в биосредах организма больных при различных инфекционных заболеваниях, их присутствия, уровня и динамики в соотношении с выраженностью синдрома интоксикации, апоптоза, уровнями иммунных комплексов, спектром, уровнями и динамикой про- и противовоспалительных цитокинов и другими факторами клеточного и гуморального иммунного ответа.

Цель работы - изучить клинико-патогенетическое значение бактериальных токсинов в развитии особенностей течения острых кишечных инфекций.

Задачи исследования

возбудитель инфекционный бактериальный токсин

1. Установить закономерности выявления, частоту и уровень бактериальных экзотоксинов Шига токсина, энтеротоксина А и В C.difficile, энтеротоксина типа А C.perfringens, холероподобного энтеротоксина у больных острыми кишечными инфекциями при различной этиологии заболевания, вариантах клинического течения и в разные периоды болезни.

2. Определить частоту и динамику выявления О-антигенов возбудителей при заболеваниях различной этиологии и вариантах течения.

3. Исследовать частоту, уровни и динамику циркуляции провоспалительных ИЛ-1в, ФНО-б и противовоспалительных ИЛ-4, ИЛ-10 в крови у больных острыми кишечными инфекциями различной этиологии и клинических вариантах течения.

4. Изучить ЛПС-индуцированный апоптоз гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов в период реконвалесценции сальмонеллезной инфекции.

5. Выявить взаимосвязи Шига токсина, энтеротоксина А и В C.difficile, энтеротоксина типа А C.perfringens, холероподобного энтеротоксина (отдельных и в сочетании) с уровнями и спектром про- и противовоспалительных цитокинов, присутствием моно и микст О-антигенов возбудителей и уровнями иммунных комплексов.

6. Оценить влияние токсинов и О-антигенов на показатели интоксикации и диарейного синдрома в зависимости от уровня и спектра регуляторных цитокинов.

7. Определить значение в диагностике, оценке тяжести течения и прогнозе заболевания выявления широкого спектра бактериальных экзотоксинов и О-антигенов различной специфичности, в том числе микст.

Научная новизна исследования. Впервые у больных ОКИ проведено комплексное исследование в копрофильтратах маркеров Шига токсина, токсинов А и В C.difficile, энтеротоксина типа А C.perfringens, холероподобного энтеротоксина, О-антигенов шигелл, сальмонелл, йерсиний, кампилобактерий в совокупности с изучением спектра провоспалительных ИЛ-1в, ФНО-б и противовоспалительных ИЛ-4, ИЛ-10 цитокинов, показателями ЛПС-индуцированного апоптоза гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов, уровнями среднемолекулярных ИК при заболеваниях различной этиологии, клинических вариантах течения и в зависимости от тяжести синдрома интоксикации.

Благодаря использованию широкого спектра диагностикумов на основе рекомбинантных и натуральных белков установлено значительное присутствие в копрофильтратах больных ОКИ маркеров термолабильных экзотоксинов (67,8% случаев). Чаще выявлен энтеротоксин А C.perfringens, токсин А C.difficile и Шига токсин, реже найдены маркеры токсина В C.difficile и холероподобного энтеротоксина. У подавляющего большинства больных отмечено одновременное присутствие 2 - 5 маркеров токсинов (66,7%) (в основном - сочетание энтеротоксина А C.perfringens с токсином А/В C.difficile или с Шига токсином). При сочетании с Шига токсином титры маркеров токсинов клостридий у трети больных в динамике болезни достоверно повышались, в отсутствие Шига токсина в динамике заболевания у 2/3 больных токсины клостридий не выявлялись.

Впервые установлена положительная достоверная связь уровней маркеров токсинов между собой и с частотой их выявления. В разгар заболевания отмечены наиболее высокие уровни маркеров Шига токсина, токсина А C.difficile, энтеротоксина типа А C.perfringens, более низкие - токсина В C.difficile и холероподобного энтеротоксина. В динамике заболевания они снижались, однако, к моменту выписки из стационара сохранялись у 12,5 % больных. Высокие титры токсинов (1:512 и выше) отмечены всего у 1/5 больных.

Впервые установлены различия в уровнях токсинов в зависимости от этиологии заболевания, присутствия моно и микст инфекции, антигенной и токсигенной нагрузки.

Из числа изученных в сыворотке крови ФНО, ИЛ-1, ИЛ-4 и ИЛ-10 все четыре цитокина выявлены у 14,4%, три - у 6,7%, два - у 9,4%, один - у 16,7% больных. Наиболее часто выявлен ИЛ-4 (37,8%), в основном, в первые два дня от начала болезни, в различных концентрациях (от 5 до 800 пг/пл) и сочетаниях с другими цитокинами. Частота выявления остальных цитокинов была ниже.

По сочетанию выявленных в крови цитокинов выделены 5 групп больных, четко отличающихся спектром цитокинов и их концентрациями. У трети больных ЦК не определялись, что свидетельствовало, вероятно, о преимущественно их местной, в кишечнике, продукции. У 20,0% наблюдались только низкие концентрации ИЛ-4. При повышении уровня ИЛ-4 до 130 пг/мл в крови появлялись ИЛ-1в и ФНО-б, а при концентрации ИЛ-4 выше 500 пг/мл - ИЛ-10. У 18,0% больных цитокины выявлены в высоких концентрациях.

Концентрация ИЛ-4 в крови четко коррелировала с концентрациями провоспалительных ЦК (ИЛ-1 и ФНО) и отражали динамику уровней токсинов: рост титров токсинов у большинства больных в группе сопровождался высокой концентрацией ИЛ-4 и провоспалительных ЦК, а также появлением ИЛ-10 в высоких концентрациях, в то время как стагнация или снижение титров токсинов сопровождалось умеренной концентрацией ИЛ-4 и отсутствием ИЛ-10.

Впервые показано, что взаимообусловленное повышение концентраций ИЛ-4 и ИЛ-10 наблюдается у больных, у которых в копрофильтрате выявлены от одного до трех маркеров разных токсинов. При выявлении 4-5 маркеров токсинов отмечено резкое достоверное падение титров ИЛ-4 и ИЛ-10 и дискоординация их уровней.

Сочетанное выявление ИЛ-4 и ИЛ-10 в высоких титрах у больных ОКИ с диффузными изменениями ткани поджелудочной железы (по данным ультразвукового исследования) сопровождается высокой частотой сочетанного выявления О-антигенов и маркеров токсинов (микст инфекция в 92,0%), достоверным увеличением числа О-антигенов в динамике болезни, более высокими уровнями ИЛ-1, ФНО, ИЛ-4 и появлением ИЛ-10 на фоне нормальных показателей амилазы крови. Это может свидетельствовать о субклиническом течении воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Сочетанное присутствие у больного О-антигенов и маркеров токсинов нескольких возбудителей приводит к более выраженным клиническим проявлениям болезни (длительной лихорадке, продолжительной и частой диарее, выраженному болевому синдрому, появлению патологических примесей в стуле) и к высоким показателям ЛИИ, в сравнении с больными, у которых обнаружен маркер одного токсина.

Впервые выявлены различия в уровнях, частоте и динамике маркеров токсинов в зависимости от этиологии и клинического варианта течения болезни: в разгар заболевания наиболее высокие уровни токсинов отмечены при шигеллезе и микст инфекции, средние уровни - при сальмонеллезе и йерсиниозе, низкие - в группе больных с О-антигенами кампилобактерий. При ГЭ и ЭК вариантах течения изначально высокие уровни маркеров токсинов и частота их выявления достоверно снижались, а при ГЭК варианте выявлено сначала повышение уровня и частоты выявления маркеров, а затем их снижение до исходных показателей.

Установлены различия в уровнях, частоте и динамике циркуляции про- и противовоспалительных ЦК при различной этиологии заболевания и вариантах клинического течения. В разгар болезни наиболее высокие концентрации ЦК в периферической крови, в первую очередь ИЛ-1 и ИЛ-10, выявлены при микст инфекции и сальмонеллезе, средние - при шигеллезе и кишечной инфекции неустановленной этиологии, наименьшие - при йерсиниозе. Наиболее высокие уровни ЦК определены в остром периоде ГЭК, а наиболее длительно они выявлялись при ГЭ варианте.

У больных ОКИ О-антигены шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкастл, сальмонелл В, С1, С2, D, E серогрупп, йерсиний псевдотуберкулеза І и ІІІ, энтероколитика О3, О7,8, О9, О4,33, О6,30 и кампилобактерий выявлены в 90,1%, а в сочетании с токсинами - в 61,5% случаев.

При ГЭ и ЭК вариантах течения ОКИ наиболее часто выявлены О-антигены йерсиний, а при ГЭК - йерсиний и сальмонелл. При всех вариантах течения заболевания отмечена одинаковая средняя частота выявления маркеров токсинов в пробе копрофильтрата («нагрузка» токсинами), в то время как «нагрузка» О-антигенами была значительно выше при ГЭК, чем при ГЭ и ЭК вариантах течения.

Впервые у больных, перенесших гастроинтестинальную форму сальмонелллезной инфекции, в период реконвалесценции установлено изменение показателей ЛПС - индуцированного апоптоза гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов, что выражается в снижении количества клеток, вступающих в апоптоз на ранних стадиях воздействия токсина, повышении порога чувствительности к субоптимальным дозам ЛПС S. enteritidis, а также подавлении чувствительности апоптоза к воздействию оптимальных доз ЛПС. Выявленная у здоровых доноров закономерная иерархичность индукции апоптоза по ряду гранулоцит - моноцит - лимфоцит наблюдается у больных лишь при наличии низкой, субоптимальной дозы ЛПС.

Впервые с помощью математического анализа установлено значительное количество достоверных связей между изученными показателями, а также зависимость некоторых из них от двух и более независимых переменных. У больных ОКИ удалось установить связи между уровнями Шига токсина, энтеротоксина А C.perfringens. и числом О-антигенов разных возбудителей, выявленных в пробе копрофильтрата, что может свидетельствовать об одновременной активации продукции всех токсинов (из числа изученных) возбудителями кишечных инфекций.

Впервые методом множественного регрессионного анализа созданы математические модели в виде уравнения регрессии для расчета уровней прогнозируемых показателей ЦК (ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-4, ИЛ-10) и токсинов (А C.difficile. и холероподобного), показателей высоты и длительности лихорадки, частоты стула и числа лейкоцитов периферической крови, с помощью которых возможно решение задач ретро - и проспективного анализа и прогноза.

Практическая значимость. Выявление маркеров экзотоксинов (Шига токсина, энтеротоксина А и В C.difficile, энтеротоксина типа А C.perfringens, холероподобного энтеротоксина) позволяет уточнить степень интоксикации, а в сочетании с выявленными О-антигенами возбудителей характеризует токсическую нагрузку на клетки организма в целом. При этом наличие токсинов говорит о присутствии соответствующих возбудителей, обладающих рядом других факторов патогенности и свидетельствует о значительном нарушении микрофлоры кишечника.

Определение маркеров токсинов важно для оценки эффективности лечения, т.к. адекватная терапия способствует уменьшению численности возбудителя, прекращению или снижению продукции ими токсинов, прекращению их определения в организме.

Использование широкого набора однотипных диагностикумов для выявления антигенов различной специфичности и маркеров токсинов позволяет осуществить раннюю этиологическую диагностику ОКИ, расширить число тестируемых патогенов (прежде всего, трудно диагностируемых) и выявить микст инфекции. В результате проведенных исследований установлена высокая частота разнообразных по составу микст инфекций (83,9%). Информация о присутствии у больного моно или микст инфекции и их структуре является основой для выбора дополнительных методов обследования больных. При этом, у больных с О-антигенами кампилобактерий или йерсиний установлена наиболее низкая нагрузка экзотоксинами и поэтому при дальнейшем обследовании определение токсинов может быть признано нецелесообразным.

При выявлении большого числа О-антигенов и маркеров токсинов, особенно токсинов клостридий, усиливающих воспалительный процесс, не исключена сопутствующая реакция со стороны поджелудочной железы, что обусловливает необходимость применения ультразвукового исследования органов брюшной полости (поджелудочной железы) при микст инфекциях.

Так как у обследованных нами больных частота выявления маркеров токсинов клостридий в различных сочетаниях в копрофильтратах в остром периоде составляет 64,5%, к моменту выписки снижается, но при этом сохраняется у 12,4%, существует необходимость более широкого обследования больных ПТИ на энтеротоксины клостридий.

При отсутствии рутинных методов диагностики кампилобактериоза использование поливалентного диагностикума позволяет напрямую выявить присутствие кампилобактерий (C.coli, С.jejuni, C.lari) при ОКИ и других заболеваниях.

Своеобразная динамика всех токсинов (нарастание к 4-6 дню от начала болезни с последующим снижением, а также более длительное присутствие и более высокая антигенная нагрузка) и цитокинов при гастроэнтероколитическом варианте течения, в отличие от гастроэнтерита и энтероколита, свидетельствует о недостаточности защитных механизмов при поражении ЖКТ на всем протяжении и может быть предиктором развития различных иммунопатологических реакций и хронических заболеваний кишечника.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сочетанное воздействие факторов патогенности нескольких возбудителей кишечных инфекций (О-антигенов и экзотоксинов) обусловливает более высокие уровни маркеров возбудителей, большую тяжесть интоксикационного и диарейного синдромов и более высокие уровни про- и противовоспалительных ЦК, что свидетельствует о мультипликации их биологических эффектов.

2. Среди ОКИ преобладают микст - инфекции (83,9%) над моно - инфекциями, наиболее часто выявлены сочетания нескольких О-антигенов и маркеров токсинов..

3. Частота выявления и уровни маркеров токсинов, про- и противовоспалительных ЦК и О-антигенов различаются в зависимости от этиологии заболевания, клинического варианта течения и периода болезни.

4. К периоду реконвалесценции при отсутствии клинических симптомов у больных сохраняются маркеры возбудителей (12,5%), а также наблюдается повышение порога чувствительности гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов к низким дозам ЛПС-индуцированного апоптоза и снижение - к воздействию оптимальных доз ЛПС.

Внедрение результатов работы. Апробированные в данной работе методики используются в научной деятельности лаборатории по изучению токсических и септических состояний отделения НИЦ при МПФ ММА им. И.М. Сеченова на базе ГИКБ № 2 г. Москвы и в ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Результаты проведенной работы дополняют данные исследования синдрома интоксикации при ОКИ различной этиологии, полученные на кафедре инфекционных болезней МПФ ММА им. И.М. Сеченова, и используются в процессе преподавания курса инфекционных болезней.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены: на 7-ом Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 25 - 27 октября 2006 г.); на Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 22-24 марта 2006г.); на 7-й научной конференции РАЕН с международным участием (Дагомыс, Сочи, 4 -7 сентября 2006 г); на Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 29 мая-1 июня 2007 г.); на научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею больницы «Соколиная гора» (Москва, июль 2007 г.); в материалах Тринадцатой и Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 22 - 24 октября 2007 г. и 6-8 октября 2008 г.); в материалах Тринадцатой и Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 17- 9 марта 2008 г., Москва 16-18 марта 2009 г); в материалах Евроазиатского конгресса инфекционистов (г. Витебск, Беларусь, 29-30 апреля 2008 г.); на Втором Санкт-Петербургском международном экологическом форуме "Окружающая среда и здоровье человека" (Санкт-Петербург, 1-4 июля 2008 г.); на ІV Международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, 2-4 июня 2008 г.). Отдельные фрагменты работы опубликованы в журналах «Эпидемиология и инфекционные болезни», «Клиническая лабораторная диагностика», «Современные наукоемкие технологии», «Успехи современного естествознания», «Лечащий врач», «Ремедиум-Приволжье», «Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии».

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры инфекционных болезней МПФ и лаборатории по изучению токсических и септических состояний при кафедре ММА им. И.М. Сеченова 11 марта 2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 410 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Библиография включает 604 отечественных и зарубежных источников. Полученные результаты иллюстрированы 95 таблицами и 49 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами исследования проведено клиническое обследование 305 больных ОКИ различной этиологии и тяжести. Из них у 273 больных средней тяжести течения в остром периоде заболевания бактериологическое подтверждение диагноза получено у 14,7% пациентов: у 12,5 % обнаружены сальмонеллы, у 2,2 % - шигеллы, у остальных 85,3% больных диагноз бактериологически не подтвердился (БПОНЭ) - бактериальное пищевое отравление неустановленной этиологии. Исследования проводили в остром периоде (1-3 дни), в динамике болезни - на 4-6 день и в период ранней реконвалесценции (7-9 дни). У 32 больных с бактериологичеки подтвержденным диагнозом сальмонеллеза (10 больных с тяжелым течением, 14 - со среднетяжелым, 8 - с легким течением болезни) в период поздней реконвалесценции (15 - 25 дни от начала болезни) исследованы показатели ЛПС-индуцированного апоптоза.

В качестве дополнительного метода расшифровки этиологии ОКИ мы использовали РКА на стекле с набором антительных диагностикумов для выявления в качестве маркеров возбудителей О-Аг шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкастл, сальмонелл В, С1, С2, D, E серогрупп, йерсиний псевдотуберкулеза І и ІІІ, энтероколитика О3, О7,8, О9, О4,33, О6,30, кампилобактерий (поливалентный), а также РКА на планшете для выявления маркеров - Шига токсина, токсинов А и В C.difficile, энтеротоксина типа А C.perfringens, холероподобного энтеротоксина (диагностикумы были изготовлены и любезно предоставлены ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН).

Материалом для исследования в РКА служили пробы КФ, сыворотки крови и ИК. В общей сложности исследовано 487 проб кала и 545 крови. Проводили иммуноферментный анализ определения количественного содержания ИЛ-1, ФНО, ИЛ-4 и ИЛ-10 в сыворотке крови (ООО «Протеиновый контур» С-Пб.), ЛПС-индуцированный апоптоз гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов с использованием тест-систем ApoAlert™DNA (проточно-цитофлюориметрический анализ фрагментации ДНК) (BD, Biosciences). Проводили традиционные бактериологические исследования, общеклинические анализы крови и мочи, по показаниям - копрологическое и биохимическое исследование, КОС крови, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости, гастроскопию, колоноскопию, ректороманоскопию и ЭКГ.

Статистическая обработка данных была выполнена по программам Microsoft Excel и Statistica 6.0, «Biostat» для IBM PC. Использованы параметрические и непараметрические критерии - тесты Левена, Пирсона, Шапиро-Уилка, Колмагорова - Смирнова, Уилкоксона-Манна-Уитни, критерий Стьюдента, корреляционный и множественный (линейный) регрессионный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Этиологическая структура ОКИ (n=273) была подтверждена в общей сложности бактериологически и иммунологически всего у 94,9% больных: у 11,0% больных выявлен О-Аг одного возбудителя, либо маркер одного токсина клостридий, т.е. диагностирована моноинфекция, у 229 (83,9%) - смешанное инфицирование (микст Аг), у остальных пациентов (5,1%) этиология заболевания не выявлена.

В группе больных с бактериологически подтвержденным диагнозом сальмонеллеза О-Аг сальмонелл соответствующих серогрупп выявлены у 9 больных (26,5%). В 85,3% случаев были выявлены антигены нескольких кишечных возбудителей (два и более), т.е. установлено микст инфицирование. В группе больных бактериологически подтвержденного шигеллеза у всех пациентов были найдены О-Аг шигелл, и у 83,3% выявлены еще и О-Аг других возбудителей.

В целом, в результате исследования двух проб КФ от больных без бактериологического подтверждения диагноза (n=243) с одинаково высокой частотой выявлены О-Аг сальмонелл (63,0%) и О-Аг йерсиний (63,4%), реже - О-Аг шигелл (33,3%), необычно часто найдены О-Аг кампилобактерий (31,1%).

Из группы больных бактериологически неподтвержденным диагнозом у больных с О-Аг сальмонелл в первом анализе далее у всех были выявлены микст Аг, в группе с О-Аг шигелл - только у одного больного. В группе с О-Аг кампилобактерий отмечено редкое выявление Аг токсинов (16,7%). В группе с О-Аг йерсиний у 53,3% больных были выявлены Аг нескольких возбудителей, как и в группе с О-Аг кампилобактерий, отмечено редкое выявление Аг токсинов (25,9%).

В результате после исследования двух проб КФ у 83,9% больных были выявлены маркеры токсинов и О-Аг нескольких возбудителей.

В группе из 36 больных (13,2%) без высева и маркеров возбудителей (в 1-ой пробе КФ) при исследовании 2-ой пробы КФ также в 61,1% случаев выявлены разные маркеры

Таким образом, для этиологической расшифровки ОКИ очевидно преимущество метода РКА. Так, если по данным бактериологического исследования этиология заболевания была установлена у 14,7% больных, то при определении О-Аг или маркеров токсинов с использованием РКА в результате исследований двух проб КФ значительно увеличилась возможность подтверждения диагноза (94,9%). Даже при бактериологически подтвержденных сальмонеллезах (85,3%) и у всех больных шигеллезами были выявлены Аг нескольких кишечных возбудителей, т.е. имело место смешанное инфицирование.

В целом, О-Аг разных кишечных возбудителей выявлены в 90,1% случаев: в виде моно О-Аг - в 9,9% случаев, микст О-Аг - в 18,7%, в сочетании с токсинами - в 61,5% случаев.

Анализируя полученные данные по вариантам течения ОКИ в группе с бактериологически неподтвержденным диагнозом, отмечено, что маркеры различных возбудителей кишечных инфекций выявлены при ГЭ, ГЭК и ЭК течении болезни у 71,2 %, 71,0%, 76,5% больных. Пробы КФ одновременно с 3 и более Аг выявлены при ГЭ (29,9%, р1Аг<0,03), ГЭК (38,7%, р1Аг<0,05) и ЭК (33,3%) чаще, чем с одним Аг. Наиболее часто среди всех вариантов течения ОКИ О-Аг йерсиний и сальмонелл выявлены при ГЭК варианте, а при почти одинаковой «нагрузке» токсинами в пробе КФ «нагрузка» О-Аг была значительно выше при ГЭК (2,0).

Мы изучили также динамику уровней среднемолекулярных ИК в КФ больных ОКИ в зависимости от периода заболевания, клинического варианта течения и при различной этиологии заболевания. В общей группе больных отмечено достоверное с 1-3 днем нарастание уровней ИК к 4-6 дню заболевания (2,40 ± 0,07, р1-3 < 0,02) и в период реконвалесценции (7 - 9 дни) (2,53 ± 0,14, р1-3<0,02).

Уровни ИК в группах больных ОКИ различной этиологии достоверно не отличались, в динамике болезни в большинстве групп наблюдалось некоторое повышение уровня (р > 0,05), при кампилобактериозной и микст инфекции некоторое понижение уровней.

Анализ уровней ИК при различных вариантах течения болезни выявил, что в разгар болезни при ГЭК и ЭК титры были достоверно выше, чем при ГЭ течении (р < 0,01 и р < 0,02, соответственно), в динамике - не отличались, в период ранней реконвалесценции при ГЭ и ЭК варианте наблюдалось сохранение уровней, а при ГЭК отмечено незначительное повышение уровней ИК (р > 0,05).

В условно принятом нами диагностическом титре 1:8 маркеры токсинов были найдены всего у 67,8% больных. Маркеры ШТ найдены в 24,4 % проб КФ, токсина А C.dif. - в 29,4 %, токсина В C.dif. - в 23,2 %, энтеротоксина А C.perf. - в 32,9 % и ХЭТ - в 12,1% проб КФ. Достоверно чаще, чем остальные, были выявлены токсины А C.dif. и C.perf. (р<0,05) и реже - ХЭТ (р < 0,05) в сравнении с остальными токсинами. У 16,5 % из них титры были очень высокие (1:512 и выше)

Число одновременно выявленных 3 и более маркеров токсинов в одной пробе КФ составило 46,5%. В основном (66,7%), выявлены различные сочетания токсинов А и/или В C.dif. с C.perf. А и/или ШТ (в сочетании с токсинами клостридий у 64,5%). К моменту выписки из стационара (на 6 - 10 дни болезни) у 34 больных (12,5 %) в кале сохранялись Аг токсинов клостридий в повышенном титре.

С целью выявления клинических особенностей течения заболевания в зависимости от присутствия в организме того или иного возбудителя ОКИ, анализ симптомов интоксикации и диареи проводили в группах больных с различной этиологией заболевания.

Нами были исследованы основные объективные симптомы интоксикации и диарейного синдрома в разгаре болезни (1-3 день): максимальная высота и длительность лихорадки, частота стула и общая длительность диареи, а также число лейкоцитов и ЛИИ (Таблица 1).

Симптомы интоксикации и диарейного синдрома были наиболее выражены у больных сальмонеллезом, менее - при кампилобактериозной инфекции. При острой дизентерии наблюдалась большая частота стула, а при йерсиниозе - длительная диарея. При микст-инфекции интоксикация была менее выражена, чем при сальмонеллезной инфекции. Более яркие проявления интоксикации и диареи были выявлены у больных при сочетанном воздействии токсинов клостридий и ШТ, чем при клостридиальной моноинфекции, однако достоверных отличий в группах не было выявлено. У больных с неустановленной этиологией заболевания лихорадка была достоверно длительнее, чем при микст-инфекции, кампилобактериозной и клостридиальной моно инфекциях.

При ГЭК и ЭК, в сравнении с ГЭ, достоверно был более выражен диарейный синдром, - частота стула, длительность диареи, длительность лихорадки, а при ЭК еще и высота температуры (Таблица 2).

При ГЭК варианте с первого дня болезни был выявлен умеренный лейкоцитоз (р<0,05) и низкие значения ЛИИ (р > 0,05) в сравнении с ГЭ и ЭК вариантами. Начиная со 2 - 3 дня болезни при всех клинических вариантах было выявлено достоверное снижение числа лейкоцитов. В динамике болезни наблюдалось снижение во всех группах больных также показателей ЛИИ, но только при ЭК варианте до контрольных значений (2,6 ± 0,7; р < 0,05) (Таблица 3).

Число лейкоцитов и ЛИИ были более выражены у больных при ГЭК варианте, менее - при ЭК и слабее - при ГЭ варианте ОКИ (Таблица 3).

Сравнительный анализ симптомов интоксикации и диареи у больных в зависимости от присутствия у них моно или микст токсинов и О-Аг кишечных возбудителей показал, что, высота температуры в сравниваемых группах достоверно не отличалась, лихорадка была несколько длительнее при воздействии лишь микст токсинов (р>0,05). Частота стула в группе больных с моно токсином в разгар болезни была достоверно выше, чем в группах с микст токсинами и токсином C.perf.А с О-Аг (5,90,9) (р<0,05). Диарея была длительнее в группе больных с микст О-Аг (р>0,05) (Таблица 4).

Интересен тот факт, что максимальное значение ЛИИ выявлено в группе с маркерами разных токсинов (35,3±19,4), что достоверно выше, чем при сочетанном влиянии токсинов и О-Аг разных возбудителей (р<0,03).

Детальный анализ показателей диарейного синдрома (боли в области живота, характер стула и присутствие в ней патологических примесей) показал, что во всех группах больных чаще отмечается обильный водянистый стул (р<0,05) и боли в животе различного характера и интенсивности, однако, более яркие проявления колита и гемоколита отмечены при микст О-Аг (Таблица 5).

Мы полагаем, что выявление маркеров токсинов клостридий даже в небольших титрах должно привлекать к себе внимание, так как, свидетельствует о присутствии в кишечнике клостридий токсинпродуцирующих бактерий, способных при благоприятных условиях (нарастание дисбиоза, антибиотикотерапия и др.) быстро увеличить продукцию токсина, с развитием псевдомембранозного колита (Hatheway C.L., 1990).

У 49 больных ОКИ различной этиологии средней тяжести течения было проведено УЗИ органов брюшной полости с целью выявления возможных изменений со стороны ПЖ. В результате обследования у 25 больных (51,0%) были обнаружены диффузные изменения ткани ПЖ различной степени выраженности (подгруппа А), в подгруппе Б - изменений не выявлено.

Таблица 1

Клинико-лабораторные особенности течения ОКИ в этиологически различных группах

Этиол. расшифровка	Число боль- ных	Высота температуры	Длительность лихорадки	Частота диареи	Длительность диареи	Число лейкоцитов	ЛИИ
Сальмонеллы	44	38,7 ± 0,1	3,7 ± 0,3	12,0 ± 0,9	4,8 ± 0,6	7,1 ± 0,3	25,8 ± 5,0
Шигеллы	10	38,1 ± 0,2 **	2,5 ± 0,2 є є	14,1 ± 3,4	3,0 ± 0,3 є є	6,3 ± 0,6 *	36,2 ± 24,4
Йерсинии	15	38,0 ± 0,2 **	2,5 ± 0,7	9,7 ± 2,5	4,2 ± 0,7	6,7 ± 0,4	12,4 ± 3,6
Капилобактерии	6	37,4 ± 0,3 ** є	1,3 ± 0,3 ** є	6,2 ± 1,6 **	2,0 ± 0,3	7,4 ± 1,2	8,1 ± 5,5
Клостридии	11	38,0 ± 0,3 **	2,0 ± 0,3 ** є	9,9 ± 1,6	2,9 ± 0,2	6,3 ± 0,6 *	7,6 ± 2,6
Клостридии и ШТ	22	37,8 ± 0,2 *	2,5 ± 0,4 **	6,7 ± 1,1 **+	3,6 ± 0,4 є є	8,0 ± 0,5	27,7 ± 13,4
Микст-инфекция	129	37,9 ± 0,1 **	єє 2,4 ± 0,1 ** є	8,0 ± 0,6 ** +	3,3 ± 0,2 **	6,9 ± 0,3	16,8 ± 8,0
КИНЭ	36	38,1 ± 0,1 **	2,8 ± 0,1 ** єє	9,5 ± 1,3	3,6 ± 0,3 єє	7,4 ± 0,5	11,4 ± 3,4

Примечание: достоверные различия в сравнении с группой * - «Клостридий и ШТ»,

**- сальмонеллеза, є - КИНЭ-ІІ, є є - кампилобактерий, +- шигеллеза

Таблица 2

Клинические особенности течения ОКИ в группах больных (n=273) по вариантам течения в разгаре болезни

Группы	Число больных	Высота температуры	Длительность лихорадки	Частота стула	Длительность диареи
ГЭ	173	38,0 ± 0,1	2,4 ± 0,1	8,1 ± 0,5	3,3 ± 0,1
ГЭК	43	38,1 ± 0,1	3,4 ± 0,3*	10,4 ± 1,1*	4,7 ± 0,4*
ЭК	57	38,4 ± 0,1*	3,0 ± 0,2*	11,1 ± 1,1*	4,1 ± 0,5*

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с ГЭ (р<0,05)

Таблица 3

Число лейкоцитов и ЛИИ по дням болезни при различных вариантах течения болезни

Груп-пы	Показатели	Дни болезни
		1	2	3	4	5	6
ГЭ	лейкоциты	8,9 ± 0,6 **	7,5 ± 0,3	6,4 ± 0,4 *	5,7 ± 0,5 *	6,3 ± 1,9	4,8 ± 0,6 *
	ЛИИ	22,0 ± 7,1	14,6 ± 4,1	49,6 ± 26,8	6,4 ± 1,7	9,1 ± 3,2	5,7 ± 4,4
ГЭК	лейкоциты	12,8 ± 1,1	7,2 ± 0,5 *	7,2 ± 0,6 *	5,3 ± 0,6 *	8,1 ± 1,7	6,5 ± 0,6 *
	ЛИИ	4,6 ± 1,5	23,6 ± 10,0	13,5 ± 6,7	12,2 ± 7,2	6,6 ± 0,1	15,8 ±10,7
ЭК	лейкоциты	8,0 ± 1,1 **	7,1 ± 0,6	6,9 ± 0,5	5,6 ± 0,5 *	6,9 ± 1,0	4,0 ± 1,0
	ЛИИ	15,4 ± 11,2	18,0 ± 8,7	7,7 ± 2,2	10,3 ± 4,4	7,9 ± 0,4	2,6 ± 0,7+

Норма ЛИИ от 0,5 до 3,5 ЕД

Примечание: достоверные различия в сравнении *- с 1 днем болезни

** - с ГЭК в тот же день болезни, + - с 5 днем болезни (р < 0,05)

Таблица 4

Клинико-лабораторные особенности течения ОКИ в группах при наличии токсинов и/или О-Аг и их сочетаний

Группы больных	Высота температуры	Длительность лихорадки	Частота диареи	Длительность диареи	Число лейкоцитов	ЛИИ
Моно токсин	38,2 ± 0,2	2,2 ± 0,3	10,5 ± 1,9	2,6 ± 0,3	6,5 ± 0,7	7,5 ± 2,6
Токсин C.dif. А с О - Аг	38,0 ± 0,3	2,7 ± 0,3	5,9 ± 2,0	2,7 ± 0,5	6,3 ± 0,7	4,8 ± 1,1
Токсин C.perf. А с О - Аг	38,0 ± 0,2	2,0 ± 0,3	5,9 ± 0,9 **	2,9 0,4	7,4 ± 1,0	10,4 ± 3,9
Микст - токсины	37,8 ± 0,2	3,0 ± 0,5	5,7 ± 1,1 **	3,6 ± 0,6	7,8 ± 0,7	35,3 ± 19,4 *
Микст - токсины с О-Аг	37,7 ± 0,2	2,2 ± 0,2	8,8 ± 1,3	3,2 ± 0,2	6,9 ± 0,5	6,7 ± 0,8
Микст О-Аг	37,8 ± 0,1	2,4 ± 0,2	10,3 ± 1,1	4,0 ± 0,4	6,9 ± 0,3	26,7 ± 13,8

Примечание: достоверность различий в сравнении с группой

* - микст токсины с О - Аг, ** - моно токсин (р < 0,05)

Таблица 5

Характер диарейного синдрома в зависимости от присутствия токсинов и/или О-Аг

Группы больных	Боли в области живота	Характер стула	Примеси в стуле
		обильный водянистый	кашицеобразный	скудный	слизь или зелень	кровь и слизь
Моно токсин	36,4%	100%	-	-	-	-
Токсин C.dif. с О - Аг	50,0%	60,0%	40,0% *	-	-	-
Токсин C.perf. с О - Аг	84,6%	53,9%	46,2% *	7,7% *	7,7%	-
Микст токсины	76,2%	76,2%	14,3% *	4,8% *	4,8%	-
Микст токсины с О - Аг	61,5%	69,2%	9,2% *	20,0% *	16,9%	-
Микст О - Аг	60,0%	78,7%	9,3% *	12,0% *	9,3%	8,0%

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с частотой выявления обильного водянистого стула , * - с группой микст токсины с О-Аг и микст О-Аг (ч2 , р<0,05)

В подгруппе А больных максимальная температура была достоверно ниже, чем в подгруппе Б, остальные клинические показатели достоверно не отличались, динамика изменений маркеров токсинов в обеих подгруппах была незначительной, однако, в А подгруппе больных с изменениями ПЖ «нагрузка» токсинами была достоверно ниже, чем О-Аг (р<0,01).

У больных с изменениями УЗ картины ПЖ в 92,0 % случаев выявлены маркеры двух и более возбудителей, что выше аналогичного показателя в подгруппе больных без изменений ПЖ (62,5%) (р<0,03). В динамике заболевания у этих больных на фоне незначительного увеличения «нагрузки» маркерами токсинов резко возросла О-Аг «нагрузка» (р<0,01): чаще выявлены О-Аг йерсиний и сальмонелл. В разгар заболевания уровни всех ЦК были выше, установлена сильная положительная связь между уровнями про- и противовоспалительных ЦК, в сравнении с подгруппой без изменений ПЖ. Суммарное воздействие факторов патогенности двух и более возбудителей ОКИ (в первую очередь, эндотоксинов), вероятно, способствует усиленной продукции ЦК, в первую очередь ИЛ-1в, с соответствующим увеличением концентрации ИЛ-4, и, в конечном счете, ИЛ-10, развитию на этом фоне более выраженного воспаления, в том числе, и ткани поджелудочной железы. Выраженных клинико-лабораторных признаков панкреатита (амилаза 44,28,4 Ед) не выявлено. Тем не менее, полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения у больных ОКИ УЗ исследования и последующего динамического наблюдения, с целью выявления возможных изменений со стороны ткани ПЖ, возможной коррекции терапии, что будет способствовать предупреждению затяжного и хронического течения болезни и осложнений.

Впервые мы изучили регуляцию ЛПС-индуцированного апоптоза гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов в период реконвалесценции сальмонеллезной инфекции разной тяжести течения. Клинические проявления болезни были изучены у 32 реконвалесцентов сальмонеллеза.

Изучение показателей раннего апоптоза в популяции гранулоцитов показало (Таблица 6), что при среднетяжелом течении на высокую дозу (1000 нг/мл) ЛПС S.Еnteritidis наблюдалось статистически достоверное снижение содержания ранних апоптотических клеток, а при тяжелом течении аналогичная картина - на обе использованные дозы ЛПС (100 и 1000 нг/мл). При легком течении разница с контролем не обнаружена. Содержание поздних апоптотических клеток было статистически достоверно снижено во всех группах реконвалесцентов только на высокую дозу. Интенсивность апоптоза гранулоцитов не отличалась от аналогичных показателей контрольной группы.

Процент ранних апоптотических моноцитов достоверно снижен у больных со среднетяжелым и тяжелым течением, причем, в отличие от гранулоцитов, - как на низкую (100 нг/мл), так и высокую дозы ЛПС. В то же время поздний апоптоз и интенсивность апоптоза не отличались от контроля.

Ранний апоптоз в популяции лимфоцитов не имел каких-либо отклонений от контроля, однако, содержание поздних апоптотических лимфоцитов было достоверно снижено у реконвалесцентов с тяжелым течением при наличии высокой дозы ЛПС. В отличие от гранулоцитов и моноцитов, у лимфоцитов была подавлена интенсивность апоптоза при наличии высокой дозы, причем наиболее выражена у реконвалесцентов с тяжелым течением, менее - со среднетяжелым и наименее - при легком течении.

Таблица 6

ЛПС-индуцированный апоптоз гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов здоровых доноров и больных в период реконвалесценции сальмонеллезной инфекции по тяжести течения

Группы	Доза ЛПС в 1мл цельной крови	% ранних апоптотических клеток	% поздних апоптотических клеток	Интенсивность апоптоза (СНК)
Гранулоциты
Здоровые доноры	1000нг	6,2 ± 1,2	90,6 ± 1,6	1424 ± 255,2
	100нг	5,5 ± 1,3	84,7 ± 3,7	1206 ± 237,9
Тяжелое течение	1000нг	3,1 ± 0,9*	84,0 ± 3,4*	1231 ± 294,2
	100нг	2,1 ± 0,7*	82,9 ± 4,9	1529 ± 434,9
Среднетяжелое течение	1000нг	4,2 ±0,9*	85,7 ± 2,0*	1263 ± 169,8
	100нг	4,7 ± 1,0	86,3 ± 3,0	1412 ± 239,4
Легкое течение	1000нг	4,9 ± 1,3	82,7 ± 3,7*	1583 ± 230,3
	100нг	4,5 ± 0,7	86,1 ± 3,0	1566 ± 480,0
Моноциты
Здоровые доноры	1000нг	4,3 ± 1,7	75,9 ± 5,7	136,1 ± 19,5
	100нг	3,5 ± 1,3	78,1 ± 4,0	124,9 ± 20,3
Тяжелое течение	1000нг	1,4 ± 0,4*	76,3 ± 3,6	110,2 ± 9,8
	100нг	0,7 ± 0,3*	77,7 ± 5,2	117,2 ± 14,6
Среднетяжелое течение	1000нг	1,9 ± 0,3*	83,2 ± 2,6	118,4 ± 9,2
	100нг	1,8 ± 0,5*	83,0 ± 3,6	113,7 ± 8,4
Легкое течение	1000нг	2,1 ± 0,8	83,4 ± 3,4	136,8 ± 13,0
	100нг	2,8 ± 0,6	85,1 ± 2,9*	136,9 ± 11,5
Лимфоциты
Здоровые доноры	1000нг	1,5 ± 0,6	63,8 ± 6,4	62,3 ± 7,6
	100нг	1,3 ± 0,6	55,5 ± 6,2	47,5 ± 6,6
Тяжелое течение	1000нг	0,7 ± 0,2	49,9 ± 4,8*	44,4 ± 2,9*
	100нг	0,7 ± 0,2	52,5 ± 4,7	49,5 ± 4,3
Среднетяжелое течение	1000нг	0,8 ± 0,3	55,3 ± 4,7	47,5 ± 2,7*
	100нг	0,6 ± 0,2*	52,1 ± 3,3	45,4 ± 2,3
Легкое течение	1000нг	0,8 ± 0,4	53,2 ± 6,3	47,8 ± 4,6*
	100нг	1,3 ± 0,6	51,2 ± 5,7	51,2 ± 7,3

Примечание: *Pt < 0,05; *Py< 0,05 в сравнении с апоптозом здоровых доноров.

Исследования показали, что у больных, перенесших гастроинтестинальную форму сальмонеллезной инфекции, на стадии ранней реконвалесценции наблюдается изменение показателей ЛПС-индуцированного апоптоза грануло-, моно- и лимфоцитов, что выражается в снижении количества клеток, вступающих в апоптоз на ранних стадиях воздействия токсина, повышении порога чувствительности к субоптимальным дозам ЛПС S.enteritidis, а также подавлении чувствительности апоптоза к воздействию оптимальных доз ЛПС. Наиболее значимые отклонения по всем исследованным параметрам наблюдались у реконвалесцентов тяжелого течения сальмонеллеза

Дозозависимость индукции апоптотического ответа в популяции моно- и лимфоцитов не проявляло четкой связи с тяжестью клинического течения заболевания.

Следует отметить, что выявленная у здоровых доноров закономерная иерархичность индукции апоптоза по ряду гранулоцит - моноцит - лимфоцит наблюдается в группе больных лишь при наличии низкой, субоптимальной дозы ЛПС. Эти данные свидетельствуют о том, что во всех исследованных популяциях клеток в период реконвалесценции формируется «память», изменяющая чувствительность клеток при повторном воздействии токсина. Об этом свидетельствуют также полученные нами данные корреляционного анализа интенсивности апоптоза при субоптимальных дозах токсина.

Впервые у больных ОКИ нами были изучены динамика изменений уровней и частота встречаемости маркеров ряда наиболее значимых токсинов, выступающих в качестве важных факторов патогенности в развитии кишечных инфекций - ШТ, токсинов А и В C.dif., энтеротоксин типа А C.perf., ХЭТ. ШТ считается наиболее распространенным токсином, встречающимся у S. dysenteriae 1 и их О- мутантов, S. flexneri различных сероваров, кроме VІ, различных E. coli, сальмонелл и йерсиний псевдотуберкулеза, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Acinetobacter haemolyticus (Grotiuz G., et. al. 2006; Nataro J.P. et. al. 1998, O'Brien A.D. et. al. 1984) (Рисунок 1).

ХЭТ идентичен LT кишечной палочки и вырабатывается E.coli, представителями родов Escherichia, Salmonella, Campylobacter, Aeromonas, Vibrio. Продукция этих токсинов (ШТ и ХЭТ) может быть обусловлена также энтеробактериями, относящимися к группе условно патогенных бактерий, исследования, на наличие которых проводится у взрослых больных редко (Klebsiella oxytoca, Citrobacter freundii, K.pneumoniae str., E.cloacae str., E.aerogenes str. и др) (Bondarenko V.M. et. al., 1986, Jolivet-Gougeon A., 1997).

Детальное изучение динамики выявления маркеров токсинов в КФ свидетельствует об их высоких титрах, начиная с первых дней от начала заболевания, с последующим снижением частоты выявления к периоду ранней реконвалесценции, достоверным для C.perf. А и ШТ (р<0,05). Частота выявления всех токсинов в 1-3 дни болезни была также выше, чем в последующие сроки исследования, при этом на 4-6 день Аг C.perf. А был выявлен достоверно чаще, чем ШТ и C.dif. В (р<0,05) ().

Максимальные уровни ШТ и токсина А C.perf. были выявлены уже в первый день болезни, токсинов А (0,760,08) и В C.dif. - на 2 день и только ХЭТ - на 3 день . В динамике заболевания, начиная с 4 дня, средние уровни маркеров всех токсинов снижались. В период ранней реконвалесценции (на 7-9 день) наблюдалось достоверное снижение уровня ШТ (p4-6<0,01), ХЭТ (р1-3<0,05), токсинов А C.perf (р1-3<0,05) и C.dif. А (р1-3<0,05), кроме токсина В C.dif.

К моменту выписки из стационара Аг ШТ (4,0%), ХЭТ (2,2%) и токсинов клостридий (12,5%) сохранялись в кале в диагностическом титре.

В зависимости от этиологии заболевания средние уровни маркеров выявляемых токсинов значительно различались.

Высокие уровни Аг ШТ в разгаре заболевания выявлены в группах с кампилобактериозной инфекцией и микст-инфекцией, более низкие, в сравнении со всеми, - в группе с неустановленной этиологией (р<0,01), однако, в динамике болезни в этой группе с наблюдалось достоверное повышение уровня ШТ (р1-3<0,03). В группе с О-Аг кампилобактерий Аг ШТ быстро исчезал. Только в группе больных сальмонеллезом на 7-9 день уровни Аг ШТ были достоверно ниже, чем в начале болезни (р1-3<0,04).



Примечание: достоверность различий в сравнении + - с предыдущим сроком, - с 1-3 днем болезни

Рисунок 1. Частота выявления и динамика титров Шига токсина (А), энтеротоксина А C.difficile (В), цитотоксина В C.difficile (С), энтеротоксина A C.perfringens (D), холероподобного энтеротоксина (Е) в копрофильтратах больных ОКИ (lg10 обратного титра антигена) (n = 487).

Максимальный уровень Аг ХЭТ в разгаре болезни был выявлен в группе с микст инфекцией, в динамике (4-6 дни) выявлены достоверно более высокие показатели в сравнении с шигеллезами (р<0,05), с группой КИНЭ (р<0,01). При кампилобактериозной инфекции в течение всего заболевания Аг ХЭТ не выявлены. Только в группе больных йерсиниозом в динамике выявлено достоверное снижение титров ХЭТ. В ранней реконвалесценции, после 7 дня болезни, Аг ХЭТ были выявлены только в группах больных с микст инфекцией, йерсиниозом и КИНЭ (Рисунок 2).

Максимальные показатели токсина А C.dif в 1-3 день болезни выявлены при острой дизентерии, минимальные - при кампилобактериозной инфекции и в группе КИНЭ. Во всех группах в разгар заболевания выявлены достоверно высокие титры в сравнении с КИНЭ и кампилобактериозной инфекцией (р<0,03); в группах с микст инфекцией и йерсиниозом уровень токсина был достоверно выше, чем при кампилобактериозной инфекции (р<0,05). В динамике болезни (4-6 день) при шигеллезах наблюдалось достоверное снижение уровня токсина; в группе КИНЭ - повышение (р<0,05); в группе с микст инфекцией уровень токсина был ниже, чем при шигеллезах (р<0,01), но выше, чем при йерсиниозе (р<0,02). В период ранней реконвалесценции во всех группах выявлено последовательное снижение титров C.dif. А, кроме группы с неустановленной этиологией заболевания и шигеллеза.

Максимальные значения титров токсина В C.dif. в КФ в 1-3 день болезни выявлены в группе с микст-инфекцией, минимальные - при кампилобактериозной инфекции и КИНЭ. Уровень токсина в этот период группе КИНЭ был достоверно ниже, чем в остальных группах (р<0,03). В группе сальмонеллеза и при микст инфекции уровни токсина, как в динамике заболевания, так и в ранней реконвалесценции, почти не изменились.

Максимальный уровень энтеротоксина C.perf. А в КФ выявлен при шигеллезах, минимальный - при кампилобактериозной инфекции и в группе КИНЭ, уровни последних были достоверно ниже, чем в остальных группах (р<0,05). В динамике болезни (4-6 день) при шигеллезах наблюдалось достоверное снижение уровней токсина (р1-3<0,05),а в группе КИНЭ - повышение (р1-3<0,05); при микст инфекции и сальмонеллезах - титры не изменились; в при микст инфекции уровень токсина был достоверно выше, чем при йерсиниозе (р<0,02). В ранней реконвалесценции во всех группах выявлено снижение уровня энтеротоксина А C.perf..

Итак, в период разгара болезни высокие уровни токсинов А и В C.dif., энтеротоксина А C.perf. были выявлены в группе больных с шигеллезом и при микст инфекции, средние - при сальмонеллезе и йерсиниозе, низкие - при кампилобактериозной инфекции и в группе КИНЭ.

В зависимости от клинического варианта течения болезни средние уровни маркеров выявляемых токсинов также различались (Рисунок 3).

Изначально высокие уровни Аг ШТ при ГЭ и ЭК вариантах течения в динамике заболевания снизились (р<0,05), причем, при ГЭ - с одновременным сочетанным снижением частоты его выявления. При ГЭК варианте выявлено кратковременное повышение почти вдвое среднего уровня Аг ШТ в динамике болезни (р>0,05), что совпадает с увеличением частоты выявления Аг ШТ в этот период болезни, и снижение в период ранней реконвалесценции - до начальных уровней.



Примечание: * - достоверные различия в сравнении с 1 - 3 днем болезни

Рисунок 2. Динамика титров всех токсинов в копрофильтратах больных ОКИ при различной этиологии заболевания (lg10 обратного титра антигена) (n = 487)



Примечание: * - достоверные различия в сравнении с 1-3 днем болезни

Рисунок 3. Динамика титров всех токсинов в копрофильтратах больных ОКИ при различных клинических вариантах течения (lg10 обратного титра антигена)

Средние уровни Аг ХЭТ в разгар болезни при всех вариантах течения заболевания достоверно не отличались. В динамике болезни (4-6 день) при ГЭ и ЭК вариантах течения наблюдалось снижение, как средних уровней, так и частоты его выявления, а при ГЭК - повышение уровней токсина почти вдвое, что достоверно выше, чем при ГЭ и ЭК (р4-6<0,05), при той же частоте выявления в этом периоде.

Средние уровни Аг токсина А C.dif. в разгар болезни при ГЭ и ЭК варианте течения были достоверно выше, чем при ГЭК варианте (р<0,05), однако, в динамике при ГЭ и ЭК варианте наблюдалось снижение уровня токсина (р>0,05), а при ГЭК -повышение (р<0,05). В период ранней реконвалесценции выявлено снижение уровня токсина при всех вариантах течения, достоверное - при ЭК (р<0,05).