Клинико-патогенетическое значение бактериальных токсинов в развитии особенностей течения острых кишечных инфекций

Средние уровни Аг токсина В C.dif. в разгар болезни при всех вариантах течения достоверно не отличались. В динамике заболевания при ГЭК выявлено достоверное повышение уровня токсина, а при ГЭ - снижение (р<0,05); уровень токсина при ГЭ и ЭК был достоверно ниже, чем при ГЭК. В период ранней реконвалесценции при ГЭК и ЭК вариантах течения наблюдалось постепенное снижение уровня токсина, а при ГЭ - некоторое повешение. При ЭК течении уровень токсина В C.dif в разгар и в динамике заболевания был достоверно ниже, чем уровень токсина А C.dif.

Средние уровни энтеротоксина C.perf. А в разгаре болезни достоверно не отличались, в динамике при ГЭ и ЭК течении наблюдалось снижение, а при ГЭК - повышение уровня токсина (р>0,05). В период ранней реконвалесценции при ГЭ и ЭК вариантах течения наблюдалось достоверное снижение уровня токсина.

В зависимости от клинического варианта течения болезни частота выявления маркеров токсинов также значительно различалась: в группе больных с ГЭ вариантом течения частота выявления ШТ составила 26,2%, ХЭТ - 10,9%, маркеры всех токсинов клостридий - в 39,3%; при ГЭК - 18,8%, 18,8%, 41,9% и ЭК - 23,8%, 10,5%, 43,9% случаев, соответственно.

Анализ полученных данных показал, что при поражении преимущественно верхних (ГЭ) или нижних (ЭК) отделов кишечника у большего числа больных наблюдается снижение уровней Аг ШТ, в то время как при вовлечении в патологический процесс всех отделов ЖКТ (ГЭК) число больных с повышением или снижением уровней Аг ШТ было одинаковым.

В течение всего периода исследования Аг ХЭТ чаще выявлялись при поражении всех отделов кишечника (ГЭК): в 1-3 и 4-6 дни болезни выявлена одинаковая частота положительных проб (по 17,1%), а на 7-9 день - повышение частоты выявления почти вдвое (30,0%). При ГЭ и ЭК течении болезни маркеры токсина в период ранней реконвалесценции уже не определялись.

Полученные данные свидетельствуют, что из токсинов клостридий в большинстве случаев выявлены Аг C.perf. А, как в различных сочетаниях, так и изолированно, причем наиболее часто при поражении нижних отделов кишечника - при ГЭК (37,2%) и ЭК (36,8%), в то время как Аг C.dif. В - при поражении верхних отделов (22,0%), а C.dif. А - и нижних и верхних отделов ГЭ (25,4%) и ЭК (26,3%).

Одной из задач нашего исследования явилось изучение частоты, уровней и динамики циркуляции в периферической крови про- и противовоспалительных ЦК у больных ОКИ в зависимости от этиологии и при различных клинических вариантах течения болезни.

Количественное содержание ИЛ-1, ФНО, ИЛ-4 и ИЛ-10 определялось у 180 больных в периферической крови при поступлении больных в стационар, что соответствовало 1-6 дням заболевания.

В целом ЦК при концентрации ? 5 пг/мл выявлены у 70 % больных, в концентрациях ? 30 пг/мл всего у 47,2% больных, частота выявления ИЛ-1 составила 26,7%, ФНО- - 30,6%, ИЛ-4 - 37,8% и ИЛ-10 - 18,3%, из числа обследованных больных.

У 16,7% обнаруживался только один из изученных ЦК (в 7,8% случаев - ИЛ-4, по 4,4% - ФНО-, и ИЛ-1), у 9,4% больных - два (ИЛ-4 в сочетании с ИЛ-1 (5,6%) или с ФНО- (3,9%), у 6,7% больных - три (ИЛ-4, ИЛ-1 и ФНО-/ИЛ-10 - 2,8% и 3,9%, соответственно), все четыре ЦК - у 14,4% больных.

Максимальные уровни всех ЦК зафиксированы на 3 день болезни, кроме ИЛ-1 (на 2-ой день - 613,13±130,34 пг/мл). Наиболее высокий уровень с первого дня и на протяжении всего исследования установлен для ИЛ-10 (640,89±213,5 пг/мл). Концентрации ИЛ-1 и ИЛ-10 на 2 день были достоверно выше (р<0,05), чем ФНО- и ИЛ-4. Уровень ИЛ-10 быстро падал, он не определялся уже с 4 дня болезни, в то время как ИЛ-1 и ФНО-- с 5 дня, а ИЛ-4 продолжал выявляться на 5 и 6 день болезни, но в концентрациях ниже диагностического уровня (<30 пг/мл) (Рисунок 4).

ИЛ-4 наиболее часто был выявлен в сочетании с другими ЦК (30,0%), чем - изолированно (7,8%). Интерес представляет и тот факт, что из 24 больных, обследованных в 1 день болезни, ИЛ-4 выявлен у 58,3%. В 1-2 дни болезни ИЛ-4 уже был выявлен у 23,3% больных. Раннее присутствие ИЛ-4 у подавляющего числа больных, динамика его уровня, идентичная таковой ФНО-, а также высокие уровни ИЛ-10 в 1-3 день болезни (соответствующие высокому уровню ИЛ-1), свидетельствуют о важной роли этих противовоспалительных ЦК при благоприятном циклическом течении ОКИ, с последующим выздоровлением больных.

Мы провели анализ частоты выявления и динамики средних уровней ЦК при ОКИ различной этиологии, впервые были получены данные их исследования при моно и микст инфекциях.

Наиболее часто, вне зависимости от этиологии заболевания, в концентрации ? 30 пг/мл выявлен противовоспалительный ИЛ-4. При шигеллезе он найден чаще, в высоких концентрациях как в сочетании с другими ЦК (55,6%), так и изолированно (22,2%). При сальмонеллезе такая же картина, но с более низкими показателями частоты выявления (45,5% и 12,1%, соответственно) и концентраций. При микст инфекции и йерсиниозе ИЛ-4 чаще выявлен в различных сочетаниях с другими изученными ЦК (35,9% и 28,6, соответственно), чем изолированно (6,0% и 7,1%, соответственно), в группе КИНЭ - только лишь в сочетании с другими ЦК (40,0%). При кампилобактериозной инфекции ИЛ-4 не был выявлен.

Изолированно ИЛ-1, ФНО-б и ИЛ-10 выявлены в единичных случаях при различной этиологии заболеваний.

Высокий уровень ИЛ-1в был выявлен при микст-инфекции, более низкий - при сальмонеллезе и шигеллезах и наименьший - при йерсиниозе (Рисунок 5).



Примечание: достоверные различия в сравнении *- с 1-3 днем болезни (р<0,02), ** - с ИЛ-1в и ИЛ-10 (р<0,03), * - с ФНО-б (р<0,04)

Рисунок 4. Общий уровень отдельных ЦК - ИЛ-1в, ФНО-б, ИЛ-4 и ИЛ-10 - у больных ОКИ по дням болезни

Высокие уровни ФНО-б были выявлены при шигеллезе, сальмонеллезах и микст инфекции и также наименьший - при йерсиниозе. Максимальный уровень ИЛ-10 был выявлен при сальмонеллезе и микст инфекции, средний - при шигеллезе и меньший - при йерсиниозе.

В литературе существует ограниченное количество клинических исследований, посвященных ЦК при различных ОКИ и результаты противоречивы (Мартынова Н.Н., 2006; Попова О.В. и соавт., 2004). Высказываются предположения, что при шигеллезах местная воспалительная реакция опосредуется увеличением продукции регуляторных ЦК и количества клеток, экспрессирующих ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 и др. (Дьяченко А.Г. и соавт. 2001; Ragib R. et. al. 1996). Описано, что при сальмонеллезной инфекции активизируется продукция ЦК, характерных для Th1 клеток, наблюдается высвобождение Т-клетками ИЛ-2 и ИФН-г при полном отсутствии ИЛ-4 и ИЛ-5 (Harrison L.M. et. al.1997, Wyant T.L. et. al. 1999), а затяжное течение йерсиниозной инфекции сопровождается пониженной продукцией ИЛ-2, IFN-г и повышением уровня ИЛ-4 (Попова О.В. и соавт., 2004).



Примечание: *- достоверные различия в сравнении с ФНО-б и ИЛ-4 (р<0,01).

Рисунок 5. Средние уровни отдельных цитокинов у больных в разгаре болезни (1-3 дни болезни) при ОКИ различной этиологии

Следует отметить, что исследования ЦК традиционно проводятся в группах больных инфекционными заболеваниями, сгруппированными в зависимости от выявленного бактериологическим методом возбудителя (как правило, моно инфекция), при этом возможность присутствия других возбудителей или их токсинов игнорируется. Между тем, как свидетельствуют данные литературы и наших собственных исследований, число микст инфекций намного превышает число моно инфекций, и у больных бактериологически подтвержденными заболеваниями возможно присутствие других возбудителей. Мы впервые провели исследования маркеров токсинов и О-Аг широкого спектра возбудителей у больных ОКИ, что позволило нам установить частоту выявления и динамику ЦК в крови в связи с присутствием указанных маркеров.

Предварительно была установлена частота выявления отдельных ЦК, их сочетания и уровни ЦК в сыворотке крови, как в целом, так и в подгруппах больных, сформированных в зависимости от этиологии заболевания и характера его течения

Впервые мы установили, что продукция ИЛ-4 при сальмонеллезе регистрируется, уже начиная с первых дней от начала заболевания (средний уровень в 1-3 дни болезни был высокий и составил 114,48 ±41,69 пг/мл). Выявленные нами низкие уровни всех ЦК при острой йерсиниозной инфекции подтверждают тот факт, что при йерсиниозе, как известно, наблюдается дисбаланс ЦК, антигенспецифического Т-клеточного иммунного ответа с развитием иммунопатологических реакций и угнетение возбудителями цитокинового ответа организма (Покровский В.И. и соавт. 1985; Шепелева Г.К. и соавт. 2006; Beuscher H.U. et. al. 1995) (Рисунок 5).

При всех вариантах течения болезни ИЛ-4 выявлен чаще, чем другие ЦК (изолированно - несколько чаще при ЭК варианте). Частота выявления ИЛ-1в и ФНО-б была почти одинаковой при ГЭ и ГЭК вариантах течения. Обращает внимание, что в общей группе ИЛ-1в и ИЛ-4 выявлены достоверно чаще, чем ИЛ-10 (р<0,01). Нужно отметить, что при ГЭК варианте ФНО-б и ИЛ-10, а также одновременно все четыре ЦК выявлены достоверно чаще в сравнении с ГЭ течением болезни (р<0,05), при ЭК варианте ИЛ-4 найден чаще, чем ИЛ-10 (р<0,001). У половины больных (52,8%) ни один из ЦК не обнаружен.

При ГЭ варианте течения болезни в 1-3 день болезни максимальным был уровень ИЛ-10, достоверно выше, чем ФНО- (р<0,02) и ИЛ-4 (р<0,01), а наименьшим - уровень ИЛ-4. В динамике заболевания наблюдалось снижение уровней ИЛ-1в, ФНО-б и ИЛ-4, при этом ИЛ-10 перестал определяться с 4-го дня (Таблица 7).

Средние уровни ИЛ-1 (ргэ<0,02), ФНО- (ргэ<0,02) и ИЛ-10 (ргэ<0,02) были достоверно выше в сравнении с ГЭ вариантом течения.

При ГЭК варианте в остром периоде болезни (1-3 день) средний уровень ИЛ-1в был выше, чем при ГЭ (р<0,01), ФНО-б - достоверно ниже, чем ИЛ-1 (р<0,01). ИЛ-4 - достоверно ниже, чем ИЛ-1 и ИЛ-10 (р<0,04). На 4-6 день при ГЭК был определен только ИЛ-4 в концентрации ниже диагностического уровня.

При ЭК варианте в 1-3 день были выявлены высокие концентрации всех ЦК. Уровень ИЛ-4 был несколько выше, чем аналогичный показатель при ГЭ и ГЭК варианте течении (р>0,05). На 4-6 день при ЭК, как и при ГЭК, выявлен только ИЛ-4 (11,67±5,87 пг/мл) в пределах нормальных значений.

Наиболее высокие уровни ИЛ-1в, ИЛ-10 и ФНО-б определялись в остром периоде (1-3 дни) ГЭК, а наиболее длительно ЦК выявлялись при ГЭ варианте. При ЭК отмечен, в сравнении с ГЭ, достоверно более высокий уровень ИЛ-4. Таким образом, наибольшие изменения частоты выявления и уровня ЦК обнаружены при поражении ЖКТ на всем его протяжении (ГЭК).

В связи с тем, что состав выявленных ЦК у обследованных больных значительно варьировал, для анализа уровня изученных токсинов было сформировано 5 основных групп больных в соответствии со спектром, выявленных у них ЦК: в концентрации ? 30 пг/мл в 1 группе (9,4%) выявлены только провоспалительные ЦК (ИЛ-1в и ФНО-б), во 2 группе - противовоспалительный ИЛ-4 (7,8 %), в 3 группе (11,7%) - провоспалительные ЦК (ИЛ-1в и ФНО-б) вместе с ИЛ-4, в 4 группе больных (18,3%) выявлены и про- (ИЛ-1в, ФНО-б) и противовоспалительные ЦК (ИЛ-4, ИЛ-10), в 5 группе больных (52,8%) ни один из ЦК не был выявлен (Таблицы 8).

В 4 группе больных зафиксированы максимальные уровни всех ЦК, однако, с 4 дня болезни они не определялись; наиболее высокий уровень в течение трех дней установлен для ИЛ-10; средние уровни ИЛ-1в и ИЛ-10 были выше, чем уровни ФНО-б и ИЛ-4 (р<0,05). В 3 группе больных (провоспалительные ЦК вместе с ИЛ-4), концентрации выявленных ЦК были средние, но определялись они длительнее, в отличие от других групп. В остальных группах больных концентрации ЦК были низкие, достоверно ниже, чем в 4 группе (р<0,05).

Некоторые отличия были выявлены по лабораторным данным. Средние показатели ЛИИ были высокими во всех группах и не различались в изучаемых группах ввиду индивидуального разброса значений, но при этом максимальное значение ЛИИ (23,4 ± 8,4) было выявлено в 3 группе больных, минимальное - в 1 группе (5,5 ± 0,8), что достоверно ниже, чем во 2 группе (20,3 6,9, р<0,05).

Интоксикация наиболее ярко была выражена в 2 группе больных с моно ИЛ-4 (в концентрации ? 30 пг/мл), средний уровень которого составил 64,5429,2 пг/мл. В динамике заболевания наблюдалась тенденция к снижению уровней всех токсинов и токсигенной «нагрузки», изначально высокая «нагрузка» О-Аг и уровень ИК оставались без изменений.

На втором месте по степени интоксикации можно было поставить группу больных с четырьмя ЦК (4 группа), где показатель ЛИИ и ее частота были чуть ниже, но температурная реакция и диарейный синдром - такой же выраженности. «Нагрузка» маркерами токсинов в І и ІІ пробах была достоверно ниже, чем «нагрузка» О-Аг, и далее снижалась (Рисунок 6).

Таблица 7

Средние уровни цитокинов (пг/мл) при различных клинических вариантах течения ОКИ

Цитокины	Уровни цитокинов (Средние ± СОС) (пг/мл)
	1-3 день болезни	4-6 день болезни	Общая группа (всего)
Гастроэнтерит
	n = 107	n = 7	n = 114
ИЛ - 1в	322,39 ± 82,78	183,57 ± 174,58	313,87 ± 78,37
ФНОб	118,08 ± 32,24 *	42,86 ± 40,41	113,47 ± 30,39 *
ИЛ - 4	94,15 ± 25,4 *	37,71 ± 17,46	90,68 ± 23,89 *
ИЛ - 10	477,8 ± 142,89	0	448,47 ±134,51
Гастроэнтероколит
	n = 25	n = 2	n = 27
ИЛ - 1в	991,6 ± 268,93**	0	918,15 ±253,79 **
ФНОб	221,6 ± 75,54 +	0	205,19 ± 70,7 ** +
ИЛ - 4	126,72 ± 37,65 *+	2,5 ±2,5	117,52 ± 35,39 * +
ИЛ - 10	971,6 ± 398,23	0	899,63 ± 371,53**
Энтероколит
	n = 33	n = 6	n = 39
ИЛ - 1в	453,15 ± 161,15	0	383,44 ± 138,59
ФНОб	176,33 ± 72,17	0	149,21 ± 61,79
ИЛ - 4	202,52 ± 76,36	11,67 ± 5,87	173,15 ± 65,42 **
ИЛ - 10	549,24 ± 268,61	0	464,74 ± 229,01

Примечание достоверные различия в сравнении * - с ИЛ-10, + - с ИЛ-1в, ** - ГЭ (р<0,04)

Таблица 8

Динамика уровней цитокинов по дням болезни у больных ОКИ в основных группах, в соответствии со спектром цитокинов

№ групп Цитокины	Уровень цитокинов в пг/мл (средние ± СОС)
	1 день бол.	2 день бол.	3 день бол.	4 день бол.	Средние уровни
1 группа	Провоспалительные ЦК (ХООО, ХХОО)
ИЛ-1в	16,316,3*	16,716,7*	63,544,4*	0	44,226,5*
ФНО-б	184,095,0	32,016,0	66,232,4*	0	87,830,7*
ИЛ-4	8,06,0*	5,05,0	5,41,4	0	6,01,7*
ИЛ-10	0	0	0	0	0
2 группа	Моно ИЛ-4 (ООХО)
ИЛ-1в	0	0	0	0	0
ФНО-б	0	0	0	0	0
ИЛ-4	34,010,7*	120,0,066,3	86,2550,0	0	64,5429,2**
ИЛ-10	0	0	0	0	0
3 группа	Провоспалительные с ИЛ-4 (ХХХО, ХОХО, ОХХО)
ИЛ-1в	0	861,0382*°	299,4133,5*	34,010,7	588,3215*°
ФНО-б	180,084,0	77,041,5*	40,032,0*	150,0135	90,2428,2*
ИЛ-4	40,09,3	69,18,7*	65,818,4*	94,033,5	66,437,2**
ИЛ-10	0	0	0	0	0
4 группа	Все ЦК (Про- и противовоспалительные) (ХХХХ)
ИЛ-1в	252,0178	2393263+°	2109,0323+°	0	2030,0213°
ФНО-б	435,0300	552,0134	832,017,8	0	640,2101
ИЛ-4	394,0211	471,0115	725,0177	0	554,491,5
ИЛ-10	2220997	2498,0618°	3520,0755°	0	2927,0446°
5 группа	Нет ЦК (ОООО)
ИЛ-1в	0	0	0	0	0
ФНО-б	0	0	0	0	0
ИЛ-4	3,091,9 ?	4,30,92 ?	5,031,4 ?	5,01,67?	4,430,67 ?
ИЛ-10	0	0	0	0	0

Спектр цитокинов - ИЛ-1в :ФНО-б :ИЛ-4: ИЛ-10.

Примечание: достоверные различия в сравнении * - с 4 группой (р<0,05), * - с 1 группой,

+ - с 1 днем болезни, ° - с ФНО-б и ИЛ-4, ? - со всеми группами, кроме 1 группы.

Уровни свободных токсинов падали, а общий уровень токсинов и уровни ЦИК достоверно повышались (р<0,05). Средний уровень ИЛ-1 составил 2030,0 213,0 пг/мл, ФНО - 640,2101,0 пг/мл, ИЛ-4 - 554,491,5 пг/мл и ИЛ-10 - 2927,0446,0 пг/мл, концентрации ИЛ-1 и ИЛ-10 были достоверно выше, чем ИЛ-4 и ФНО-б (р<0,05), что свидетельствует о том, что своевременная продукция двух провоспалительных ЦК способствует более адекватному иммунному ответу и менее выраженной интоксикации.

В 3 группе больных (провоспалительные ЦК вместе с ИЛ-4) интоксикация чуть более выраженная, чем в предыдущей группе с четырьмя ЦК. В динамике болезни титры токсинов не изменялись, изначальные уровни ИК были выше, чем во 2 и 4 группах, а «нагрузка» О-Аг ниже, чем в этих группах, но проявляли тенденцию к увеличению, токсическая «нагрузка» - более низкая и далее снижалась. Средний уровень ИЛ-1 составил 588,3 215,0 пг/мл, ФНО - 90,2428,2 пг/мл и ИЛ-4 - 66,437,2 пг/мл, ИЛ-10 не выявлен: уровни всех ЦК были достоверно ниже, чем в группе с четырьмя ЦК. В этой группе больных стабильно высокий уровень токсинов, и отсутствие значимого связывания токсинов в ИК (при повторном анализе - без изменений), вероятно, обуславливает более длительную продукцию ЦК в этой группе в сравнении с остальными группами.

В 5 группе больных (5/1 и 5/2 подгруппы), в подгруппе 5/2 -ООХО (ИЛ-4 в концентрации 5-29,9 пг/мл) показатели интоксикации схожи с таковыми с 4 группой (все ЦК). Изначально уровни ИК идентичны с 4 группой и в динамике не изменяются, однако, при повторном анализе достоверно ниже, чем уровни ИК в 4 группе больных (р<0,05). В динамике болезни наблюдалось достоверное снижение уровней токсинов C.perf. A и ХЭТ. «Нагрузка» О-Аг во ІІ пробе росла, токсическая - оставалась без изменений, хотя была достоверно ниже, чем «нагрузка» О-Аг (р<0,01). В этой подгруппе 5/2 появление ИЛ-4 в циркуляции соответствует достоверно более высокой температурной реакции и ЛИИ, в сравнении с подгруппой 5/1, где наблюдаются подпороговые концентрации ИЛ-4 (средний уровень 4,430,67 пг/мл) и тенденции к снижению уровня токсинов.

Полученные данные, свидетельствуют о том, что в каждой данной группе больных уровень циркулирующего в крови ИЛ-4 реагирует, вероятнее всего, на изменение у данного больного общих уровней токсинов в КФ, и достоверный рост титров токсинов вызывает значительную продукцию всех ЦК.

Рост общих титров токсинов в КФ связан с неэффективностью местных защитных реакций по отношению к возбудителям, продолжением продукции ими токсинов, неадекватным связыванием токсинов в ИК. К сожалению, невозможно оценить роль токсинов in situ в сравнении с их циркуляцией, для выявления токсинов в крови и in situ требуются дополнительные исследования. Как бы то ни было, вероятно, следует расценивать моно ИЛ-4 (в крови), в основном, как избыток ИЛ-4 in situ.

Примечание: достоверные различия при сравнении: * - с ІІ пробой, + - с 5 группой,

* - в той же группе с О-Антигенами (р<0,05)

Рисунок 6. Число выявленных О-Аг и маркеров токсинов в пробе КФ (антигенная «нагрузка») у больных, с различным спектром цитокинов

В связи с близкими показателями, группы 1, 2, 3 были объединены. В этой объединенной группе (С) уровни всех токсинов были такие же, как и в исходных 3-х группах, уровни ИЛ-4 составил от 30 - 100 пг/мл. Кроме того, группа 5 (без ЦК) была разделена на 2 подгруппы; 5/1 - концентрации ИЛ-4 0 - 4,9 пг/мл и 5/2 - концентрации ИЛ-4 5 - 29,9 пг/мл (Таблица 9).

Сравнительный анализ некоторых показателей в 4 вышеуказанных группах больных, сформированных по уровню ИЛ-4, показал, что более высокие средние концентрации ИЛ-4 наблюдается в группах больных с достоверным преобладанием числа проб с ростом титра токсинов, над количеством проб с падением титров токсинов (р<0,05). Уровень ИЛ-4 коррелирует с уровнями ИЛ-1 и ФНО. В соответствии с этим мы наблюдаем снижение числа лейкоцитов в периферической крови (р<0,02) и увеличение показателя ЛИИ, которое превышает нормальные показатели, уже при концентрации ИЛ-4 выше 30 пг/мл (р<0,04), а также достоверное повышение уровней ИК при концентрации ИЛ-4 свыше 501пг/мл (р<0,05). При одинаковой «нагрузке» О-Аг, токсическая «нагрузка» в группе с подпороговыми уровнями ИЛ-4 (5-29,9 пг/мл) растет, а в группе с уровнем ИЛ-4 свыше 501 пг/мл и высоких уровнях других ЦК - падает (р<0,05).

Учитывая то, что с увеличением числа проб с ростом титра токсинов наблюдается увеличение концентраций ФНО-б, ИЛ-1в и ИЛ-4, а ИЛ-10 с высоким уровнем найден только при концентрации ИЛ-4 выше 500 пг/мл, представляло интерес проследить корреляции уровней различных ЦК с ИЛ-4.

Уровни ИЛ-4 коррелировали с увеличением числа ЦК в пробе. При одновременном выявлении ИЛ-4 и ИЛ-1в корреляция их уровней была прямой и достоверной, а ИЛ-4 с ФНО-б - не достоверна. При высоких уровнях ИЛ-4 и ИЛ-1в отмечена достоверная корреляция ИЛ-4 со всеми ЦК и отсутствие корреляции ИЛ-10 с ИЛ-1в, т.е. создавалось впечатление, что ИЛ-4 выступает в качестве «сторожевого» маркерного ЦК, уровень которого отражает присутствие уровней провоспалительных ЦК (ФНО-б и ИЛ-1в), а также влияет на уровень ИЛ-10 (Таблица 10).

В этих группах, при анализе уровней и динамики токсинов, антигенной «нагрузки», показателей ЛИИ и числа лейкоцитов, были отмечены следующие тенденции. При подпороговых концентрациях ИЛ-4 уровни всех токсинов практически не изменились в динамике заболевания. При сочетании ИЛ-4 с ИЛ-1в и ФНО-б в диагностических концентрациях их средние уровни колебались в небольшом диапазоне, уровни токсинов имели тенденцию к понижению. В группе, где были выявлены все четыре ЦК, включая ИЛ-10, и средние концентрации ИЛ-4 были высокими, общие уровни всех токсинов в КФ достоверно повышались.

Средняя О-Аг и «нагрузка» токсинами была сравнительно одинаковая во всех группах больных, при этом, исходные показатели ЛИИ были высокими во всех группах, а умеренный лейкоцитоз наблюдался только в группе при отсутствии всех ЦК крови, как и большее число больных с повышенными показателями ЛИИ (Рисунок 7).

Полученные данные свидетельствуют, что уровень циркулирующего в крови ИЛ-10 связан, вероятнее всего, с изменениями общих уровней токсинов, чем О-Аг. Возможно, рост общих титров токсинов в КФ связан с неэффективностью местных защитных реакций по отношению к возбудителям, продолжением продукции ими токсинов, неадекватным связыванием токсинов в ИК

Анализ уровней и соотношений ИЛ-4 и ИЛ-10 мы провели также в небольших подгруппах больных, отличающихся присутствием в КФ одного, двух, трех и более токсинов. При отсутствии свободных токсинов, или при их подпороговых концентрациях (до 1:4) уровень ИЛ-4 был средний (до 211,985,83 пг/мл), ИЛ-10 - высокий (до 988,8447,2 пг/мл), при этом между ними выявлена положительная достоверная корреляция (r=0,61, р=0) (Рисунок 8).

При наличии в КФ одного из токсинов в титре более 1:8 показатели были сопоставимы с предыдущими группами, как по концентрации ИЛ-4 и ИЛ-10 так и по корреляции (r=0,82, р=0). При обнаружении 2 или 3 токсинов в титре более 1:8 концентрации ИЛ-4 слегка ниже, а концентрации ИЛ-10 практически не изменились, однако, достоверность связи между ними остается.

Таблица 9

Сравнительный анализ некоторых лабораторных показателей в группах больных с различными уровнями ИЛ-4

Показатели	Тренд	Группы больных по уровню ИЛ-4
Уровень ИЛ-4 (средний в пг/мл)		Нет (0)	5,0-29,9 (10)	30-100 (65)	501 и выше (558)
Лейкоцитоз	v	7,3 0,3	7,60,4	6,70,5	6,20,3*+
ЛИИ	^	9,01,0	12,01,2	21,07,0*	16,34,4*
Уровень ЦИК		без изменений	без изменений	без изменений	Растет ^
«нагрузка» О-Аг в динамике		одинаковая	одинаковая	одинаковая	одинаковая
«нагрузка» токсинами в динамике		одинаковая	Растет ^	Падает v	Падает v
Уровень ФНО-б	^	0	1 - 67,0	0 - 93	640
Уровень ИЛ-1в	^	0	0 - 64,0	0 - 583	2030
Уровень ИЛ-10	^	0	0/37	0	2927
Число проб с ростом титров токсинов (в %)	^	28 +	41,5	35,5	44,6*
Число проб с падением титров токсинов (в %)	v	25,5	24	26,1	10,0*+

Примечание: достоверные различия в сравнении: * - с группой без ИЛ-4,

+ - с группой ИЛ-4 в подпороговых концентрациях (5-29,9пг/мл) (р<0,05)

Таблица 10

Корреляция уровней цитокинов между собой в зависимости от уровня ИЛ-4

Подгруппы	Тренд	Число цитокинов
		0-1	2	3	4
Число больных		n=95	n=18	n=15	n=4	n=33
Уровни ИЛ-4 (пг/мл)	^	0-4,9	? 5	>29,9	>29,9	>29,9
Характеристика групп по ЦК		Нет ЦК или ИЛ-4 (мин. ур.)	ИЛ-4 и ИЛ-1в (сред. ур.)	ИЛ-4 и ФНО-б (сред. ур.)	ИЛ-4 + ИЛ-1в+ ФНО-б	Все ЦК, включая и ИЛ-10
Средние уровни ИЛ-4 (колебания)	^	4,43	43,83 (7-137)	28,2 (27-90)	(мало наблюдений) (71-93)	554 (30-1810)
Присутствие других ЦК	^	нет	ИЛ-1в	ФНО-б	ИЛ-1в ФНО-б	ИЛ-1в, ФНО-б ИЛ-10
Корреляция ИЛ-4 с ИЛ-1в		нет	r= 0,48 р=0,02	нет	(мало наблюдений)	r= 0,43 р=0,012
Корреляция ИЛ-4 с ФНО-б		нет	нет	r= 0,22 р=0,38	(мало наблюдений)	r= 0,8 р=0
Корреляция ИЛ-1в с ИЛ-10		нет	нет	нет	нет	r= 0,22 р=0,2
Корреляция ИЛ-4 с ИЛ-10		нет	нет	нет	нет	r= 0,49 р=0,004



Рисунок 7. Совокупность различных показателей по группам



Примечание: достоверные различия в сравнении: * - с ИЛ-4 в группе с 5 токсинами,

+ - с ИЛ-10 в группе с 5 токсинами

Рисунок 8. Соотношение уровней ИЛ-4 и ИЛ-10 в зависимости от числа выявленных токсинов у больного

При наличии в КФ 4 или 5 токсинов в титре 1:8 и более, уровни ИЛ-4 падают, снижаются и концентрации ИЛ-10, наиболее резкое снижение, достоверное с показателями соответствующих ИЛ в группах, кроме группы с 4 токсинами (р<0,05). При этом исчезает достоверность связи между уровнями ИЛ-4 и ИЛ-10 (р>0,05), присутствовавшая в других группах, что свидетельствует о том, что воздействие большого количества токсинов, отличающихся, различными механизмами действия на сигнальные системы клетки, приводит к дискоординации ее функциональной активности, что в применении к Т хелперам, резко снижает продукцию ИЛ-4 и, возможно, ИЛ-10 Т регуляторными клетками.

Таким образом, можно полагать, что выявленная разница уровней ЦК и токсинов, среднемолекулярных ИК, показателей интоксикации и диареи, ЛИИ и числа лейкоцитов в группах больных, с различным спектром ЦК, отражает особенности воздействия различных сочетаний токсинов и О-Аг на различные клетки (включая иммунокомпетентные), органы и системы организма, что приводит к различному уровню иммунного ответа организма на патогенные возбудители, в целом, и на отдельные факторы патогенности возбудителей, в частности. В результате слабого или неадекватного реагирования, может продолжаться жизнедеятельность возбудителей в кишечнике, продолжают синтезироваться токсины на фоне недостаточно эффективного их связывания антителами с формированием ИК, что, в свою очередь, поддерживает интоксикацию и воспаление и усугубляет угнетение ими ответа.

Как известно, ИЛ-4 является плейотропным ЦК с регуляторными эффектами на рост В-клеток, рост и функции Т-клеток, переключение Ig, на гемопоэтические и опухолевые клетки (Mearns H. et. all., 2008; Paul W.E., 1991; Patton E.A. et. all. 2002).

В то же время существует небольшое число работ, свидетельствующих о том, что ИЛ-4 поддерживает поражение в кишечнике в качестве провоспалительного медиатора. В сравнении с колитом, вызванным ИЛ-12, поражение, вызываемое ИЛ-4, менее тяжелое, с меньшей длительностью и не зависит от Т-клеток. Избыточная экспрессия ИЛ-4, как и ИЛ-12, вызывает у экспериментальных мышей в течение 24 часов дозо- и штаммозависимые фатальные колиты. ИЛ-4 обусловленный колит сопровождается локальной экспрессией в кишечнике ИЛ-4 и ФНО-б и инфильтрацией кишечной стенки мононуклеарами и гранулоцитами, при этом, ФНО-б является важным медиатором колита, вызванного ИЛ-4 (van Kampen С. et. al., 2005).

Обусловленная ИЛ-4 генерация периферических Т рег. клеток зависима от антиген-специфической реакции. Наиболее важным аспектом Т рег. клеток является регуляция изотипов антител и супрессия провоспалительных клеток. Т рег. клетки могут также напрямую угнетать такие эффекторные клетки как базофилы и эозинофилы. ИЛ-10, секретируемый Т рег. клетками, сдвигает продукцию IgЕ (обусловленное действием ИЛ-4 на базофилы, тучные клетки слизистой оболочки, моноциты/макрофаги, нейтрофилы, В-клетки) в сторону невоспалительных изотипов IgG. Таким образом, индукция антиген-специфических Т рег. клеток может переправлять ненадлежащий иммунный ответ (в частности, к аллергену или аутоантигену) с помощью широкого спектра супрессорных механизмов (Taylor. A., 2004). Так, экспериментально показано, что отсутствие ИЛ-10 оказывает огромное влияние на колит, обусловленный C.jejuni: увеличивается степень колонизации и тяжесть энтерита, создаются возможности для экстраинтестинального распространения возбудителя (Мansfild LS., 2008).

В целом, стимуляция ИЛ-4 формирования Т рег. клеток из периферических T хелперов является закономерным физиологическим процессом, направленным на завершение инфекционного процесса, ограничение функций Т и В клеток, избыточной продукции ими межклеточных регуляторов, и формирование долговременных Т клеток памяти. Изучение этих заключительных этапов инфекционного процесса и различных отклонений, в том числе развитие толерантности, в настоящее время ведется очень активно (Patton E.A at. all, 2002; Mearns H. et. al. 2008 ).

Повторные микст инфекции не только способны увеличить Т - клеточный иммунитет через генерацию Т клеток памяти, но могут также усиливать супрессивую активность эндогенных Т рег. CD4+ CD25+ клеток. Эти клетки селективно экспрессируют TLR -2, -4, -5, -7, -8. В нормальных условиях Т рег. анергичны, но способны к распознаванию и к прямой пролиферации в ответ на TLR - лиганды, экспрессированные на микробах и паразитах. Удаление Т рег. клеток в определенной степени усиливает протективный иммунный ответ к бактериям, вирусам и грибам, что ведет к элиминации патогенна из организма, может помочь завершить элиминацию инфекционного патогенна и уменьшить воспаление за короткое время.

Активность Т рег. клеток не всегда благоприятна, они могут также подавлять иммунные ответы к антигенам опухолей и патогенам, однако, высокие уровни ИЛ-10 и TGF-в опосредуют способность Т рег. клеток угнетать патологический иммунный ответ при трансплантации, аллергии и аутоиммунных заболеваниях. Макрофаги, но не дендритные клетки, повышают транскрипцию ИЛ-10 mRNA, это подтверждает, что они имеют способность снижать или уменьшать начальный провоспалительный ответ (Normatsu L., 2003).

Однако, представленные в литературе исследования свидетельствуют, что многие вопросы биологии Т рег. клеток остаются не выясненными (Toiti L.G. et. al. 2008), в том числе, касающиеся возбудителей и токсинов кишечных бактерий.

Прямой единично-нуклеотидный полиморфизм промоутера ИЛ-10 ассоциируют с высокой, промежуточной или низкой продукцией ИЛ-10. Показано, что LT изменяет иммунный ответ слизистой в сторону увеличения ИЛ-10 (Flores J. Et al., 2008) и при высокой продукции ИЛ-10 наблюдалось развитие диареи в присутствии в организме СТ и ST ETEC (Flores J. et al., 2008).

Для определения взаимосвязей между всеми изученными показателями мы провели корреляционный анализ и множественный регрессионный (линейный) анализ. Корреляционный анализ выявил значительное количество достоверных связей, большую часть которых составили связи между клиническими показателями: показатели выраженности диареи коррелируют между собой и с длительностью лихорадки, а высота температуры - только с длительностью диареи. В разгаре болезни мы не наблюдали достоверных связей между уровнями ЦК и клиническими показателями. Однако, мы выявили достоверную обратную зависимость показателя высоты температуры с уровнями токсина А C.dif. и ШТ (r=-0,17, р<0,02) и близкую к достоверности, слабую обратную связь между токсином В C.dif. и частотой стула (r=-0,13, р=0,086). Результаты корреляционного анализа выявили достоверные положительные связи (от умеренных до сильных) между выявленными уровнями токсинов в КФ (r=0,23 - 0,75, р=0,05). Также установлена положительная достоверная связь (сильной и умеренной силы) между про- (r=0,71, р=0,000) и противовоспалительными ЦК (r=0,75, р=0,000), а также между ними (r=0,63-0,89, р=0,000). Однако мы не выявили достоверных связей между уровнями изученных ЦК и токсинов.

Благодаря использованию нового доступного метода выявления токсинов в КФ, у больных ОКИ удалось установить связи между уровнями Шига токсина, токсина А C.perf. и числом О-Аг разных возбудителей, выявленных в пробе КФ, что, вероятно, свидетельствует об одновременной активации продукции всех токсинов (из числа изученных) возбудителями кишечных инфекций. Учитывая то, что большинство больных из числа обследованных на ЦК (59,4%) в КФ имели от 2 до 7 О-Аг разных возбудителей в 2-х пробах КФ и почти половина из них (30,6%) имели еще и маркеры нескольких истинных токсинов, и, таким образом, подвергались значительному токсическому воздействию, полученные нами данные о слабой достоверной обратной связи ШТ и C.dif. А с высотой лихорадки свидетельствуют об угнетающем воздействии токсинов (на макрофаги, ИКК, ЦНС и другие системы).

Регрессионный (линейный) анализ выявил зависимость некоторых показателей от двух и более независимых переменных.

Впервые для всех клинических данных в качестве независимых исследовались показатели уровней ЦК (ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-4,ИЛ-10), титры токсинов (ШТ, энтеротоксин А C.difficile, цитотоксин В C.difficile, энтеротоксин А C.perfringens и ХЭТ) и число О-АГ в пробе КФ.

В результате регрессионного анализа для показателей высоты и длительности лихорадки, частоты стула, а также числа лейкоцитов удалось установить модель прогнозируемого показателя с двумя или более независимыми переменными. Для показателей высоты и длительности лихорадки получены вполне информационно способные и статистически значимые модели (p<0,01) уравнения регрессии, а для прогнозируемых показателей частоты стула и числа лейкоцитов - модели, значимые в пределах 70% уровня надежности (р>0,3).

Также впервые для прогнозируемых показателей ЦК (ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-4, ИЛ-10) в качестве независимых исследовались клинические показатели интоксикации (высота и длительность лихорадки) и диареи (частота и длительность диареи), лабораторные данные (ЛИИ и число лейкоцитов), все детектированные токсины и количество О-АГ в КФ. В модели удалось включить только клинические показатели, так как взаимосвязь с остальными параметрами (даже в пределах 70% надежности) не была установлена. Для прогнозируемого уровня ИЛ-1в в сыворотке крови у больных ОКИ нами получена статистически значимая модель (p<0,02) зависимости его уровня от длительности лихорадки и показателя числа лейкоцитов. Для остальных ЦК (ФНО-б, ИЛ-4, ИЛ-10) были получены модели, значимые в пределах 70% уровня надежности (р>0,3).

Впервые регрессионный анализ проведен для уровней отдельных токсинов (ШТ, энтеротоксин А C.difficile, цитотоксин В C.difficile, энтеротоксин C. Perfringens А и ХЭТ) в КФ у больных ОКИ. В качестве независимых исследовались высота и длительность лихорадки, частота и длительность диареи, лабораторные данные (ЛИИ и число лейкоцитов), ЦК (ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-4,ИЛ-10) и количество О-АГ в КФ. Однако, удалось получить модели в виде уравнения регрессии только для энтеротоксина А C.difficile и ХЭТ. Для прогнозируемого значения уровня энтеротоксина А C.difficile у больных ОКИ нами получена статистически значимая модель (p<0,02), а для показателя уровня ХЭТ - значимость модели колеблется в пределах 70% уровня надежности (р>0,3).

Главное, о чем свидетельствуют результаты анализа - это адекватность выбранных токсинов (Шига токсин, токсины А и В C.difficile, энтеротоксин А C.perfringens, ХЭТ), цитокинов (ИЛ-1, ФНО, ИЛ-4 и ИЛ-10), клинических (высота и длительность лихорадки, частота и длительность диареи) и лабораторных показателей (число лейкоцитов и ЛИИ).

Таким образом, комплекс полученных нами данных свидетельствует, что присутствие токсинов в организме больного, несомненно, влияет на клинические показатели интоксикации, равно как и на уровень циркулирующих ЦК. Так, уровень циркулирующего ИЛ-4 в крови реагирует скорее на изменение у данного больного уровней токсинов в копрофильтрате.

Для более четкого определения роли и значения бактериальных токсинов и О-антигенов в патогенезе острых кишечных заболеваний, учитывая то, что механизмы развития патологических состояний различных органов и систем, ранее рассматриваемых как неинфекционные (синдром Гийена-Барре, артропатии, включая реактивной артрит и синдром Рейтера, хроническая почечная недостаточность, хроническая патология органов желудочно-кишечного тракта и ряд других состояний), во многом остаются пока не ясными, хотя практически всеми признается их иммунопатологических характер, особого внимания, по нашему мнению, требует в дальнейшем продолжение исследовательской работы по изучению ИЛ-10 как регулятора воспалительного ответа, сдвигающего продукцию антител в сторону не воспалительных изотипов, учета присутствия в организме маркеров токсинов и О-антигенов, что откроет принципиально новые возможности для разработки профилактики, методов диагностики, лечения, и предотвращения развития хронических заболеваний.

Изучение в организме человека факторов патогенности, в первую очередь, экзотоксинов, включая самого факта их присутствия, сочетаний, уровня циркуляции в различных биосредах, является чрезвычайно важным и новым направлением исследований в инфекционной патологии, а полученные данные являются необходимой базой для оценки особенностей продукции про- и противовоспалительных цитокинов, разработки методов диагностики, антитоксической терапии и профилактики.

Полученные нами данные чрезвычайно важны для понимания регуляторных механизмов в процессе и при завершении инфекционного заболевания, в случае различных отклонений в его циклическом течении, в данном случае - при кишечных инфекциях различной этиологии, в том числе микст. Однако, остается неясной роль опережающей продукции ИЛ-4, который выявляется у части больных пусть и в невысоких концентрациях, но уже с первого дня болезни, при отсутствии других ЦК. Трудно представить, что уже к 1-2 дню заболевания в крови произошло падение до неопределяемых концентраций уровней других ЦК. Как бы то ни было, в этих случаях неадекватная и несвоевременная продукция провоспалительных ЦК, вероятно, изменяет нормальное течение иммунных реакций и санацию организма.

ВЫВОДЫ

1. Установлено присутствие в копрофильтратах больных ОКИ маркеров термолабильных экзотоксинов в 67,8% случаев: энтеротоксин А C.perfringens выявлен в 32,9% , энтеротоксин А C.difficile - в 29,4%, Шига токсин - в 24,4%, цитотоксин В C.difficile - в 23,2%, реже найден маркер холероподобного энтеротоксина - в 12,1% случаев. Одновременное выявление маркеров 2 - 5 токсинов отмечено у 66,7% больных (часто - сочетание энтеротоксина А C.perfringens с токсином А/В C.difficile или с Шига токсином). К моменту выписки из стационара маркеры сохранялись у 12,5 % больных.

2. В разгар ОКИ отмечены наиболее высокие уровни маркеров Шига токсина, энтеротоксина А C.difficile, энтеротоксина А C.perfringens, более низкие - токсина В C.difficile и холероподобного энтеротоксина. Уровни маркеров токсинов коррелировали между собой (r=0,32-0,89, р<0,01) и частотой их выявления, в динамике заболевания снижались. Высокие титры токсинов (1:512 и выше) отмечены всего у 16,5% больных. При сочетании с Шига токсином титры маркеров токсинов клостридий у 1/3 больных в динамике болезни достоверно повысились, у 11,8 % остались без изменения, у остальных снизились. В отсутствие Шига токсина токсины клостридий не выявлялись у 2/3 больных, а у остальных их уровни в динамике заболевания не изменялись.

3. Выявлены различия в уровнях, частоте, динамике маркеров токсинов в зависимости от этиологии и клинического варианта течения болезни: в разгар заболевания наиболее высокие уровни токсинов выявлены при шигеллезе и микст инфекции, средние уровни - при сальмонеллезе и йерсиниозе, низкие - в группе больных с О-антигенами кампилобактерий. При ГЭ и ЭК вариантах течения изначально высокие уровни и частота маркеров токсинов достоверно снижались. При ГЭК варианте выявлено сначала повышение, а затем снижение уровня и частоты выявления маркеров к периоду клинического выздоровления.

4. У больных ОКИ О-антигены шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкастл, сальмонелл В, С1,С2, D, E серогрупп, йерсиний псевдотуберкулеза І и ІІІ, энтероколитика О3, О7,8, О9, О4,33, О6,30 и кампилобактерий выявлены в 90,1%, а в сочетании с токсинами - в 61,5% случаев, что значительно превышает диагностические возможности бактериологического исследования.

5. При ГЭ и ЭК вариантах течения ОКИ наиболее часто выявлены О-антигены йерсиний, а при ГЭК - йерсиний и сальмонелл. При всех вариантах заболевания отмечена одинаковая средняя частота выявления маркеров токсинов в пробе копрофильтрата («нагрузка» токсинами), в то время как «нагрузка» О-антигенами была значительно выше при ГЭК, чем при ГЭ и ЭК вариантах течения.

6. Сочетанное присутствие у больных О-антигенов и маркеров токсинов нескольких возбудителей приводит к более выраженным клиническим проявлениям болезни (длительной и частой диарее, лихорадке, выраженному болевому синдрому, появлению патологических примесей в стуле), высокому ЛИИ, в сравнении с больными, у которых обнаружен маркер одного токсина.

7. Из числа изученных в сыворотке крови ИЛ-1, ФНО, ИЛ-4 и ИЛ-10 все четыре цитокина выявлены у 14,4%, три - у 6,7%, два - у 9,4%, один - у 16,7% больных. Наиболее часто выявлен ИЛ-4 - 37,8% (23,3% - в 1-2 день болезни), в том числе в 30,0 % - в сочетаниях с другими цитокинами. Частота выявления ФНО- составила 30,6%, ИЛ-1 - 26,7% и ИЛ-10 - 18,3%.

8. В разгар болезни наиболее высокие концентрации цитокинов в периферической крови, в первую очередь ИЛ-1 и ИЛ-10, установлены при микст-инфекции и сальмонеллезе, средние - при шигеллезе и кишечной инфекции неустановленной этиологии, наименьшие - при йерсиниозе. Наиболее высокие уровни цитокинов определены в остром периоде ГЭК, а наиболее длительно они выявлялись при ГЭ варианте.

9. Концентрации ИЛ-4 в крови в разгар болезни коррелировали с концентрациями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ФНО) и отражали динамику уровней токсинов: рост титров токсинов у большинства больных в группе сопровождался высокой концентрацией ИЛ-4 и провоспалительных цитокинов, а также появлением ИЛ-10 в высоких концентрациях. Стагнация или снижение титров токсинов сопровождалось умеренной концентрацией ИЛ-4 и отсутствием ИЛ-10.

10. В качестве факторов патогенности возбудителей Шига токсин, токсины А и В C.difficile, энтеротоксин типа А C.perfringens, холероподобный токсин имеют большое самостоятельное и дополнительное к О-антигенам значение в иммунопатогенезе, клиническом течении и диагностике ОКИ.

11. Мультипликация биологических эффектов факторов патогенности О-антигенов и токсинов нескольких возбудителей кишечных инфекций обусловливает более высокие уровни про- и противовоспалительных цитокинов, повышение ЛИИ, большую тяжесть интоксикационного и диарейного синдромов, изменение динамики формирования среднемолекулярных иммунных комплексов.

12. В период реконвалесценции гастроинтестинальной формы тяжелого течения сальмонеллеза при индукции апоптоза отмечено повышение порога чувствительности гранулоцитов к субоптимальным дозам ЛПС S.Еnteritidis и снижение чувствительности к оптимальной дозе. У больных легкого течения сальмонеллеза, как и в группе здоровых доноров, наблюдается положительная корреляция интенсивности апоптоза гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов при действии высокой дозы ЛПС, при низкой дозе ЛПС корреляций не выявлено.

13. Выявление диффузных изменений ткани поджелудочной железы по результатам УЗИ сопровождается высокой частотой сочетанного обнаружения О-антигенов и маркеров токсинов (92%), достоверным увеличением числа выявляемых О-антигенов, более высокими уровнями ИЛ-1, ФНО, ИЛ-4 и появлением ИЛ-10 на фоне нормальных показателей амилазы крови.

14. С помощью математического анализа установлено значительное количество достоверных связей между изученными показателями, а также зависимость некоторых из них от двух и более независимых переменных. Созданы математические модели в виде уравнения регрессии для расчета уровней ИЛ-1, стула и числа лейкоцитов периферической крови, с помощью которых возможно решение задач ретро- и проспективного анализа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью верификации диагноза ОКИ, выявления бактериально - бактериальных микст-инфекций и трудно диагностируемых заболеваний (йерсиниозы, кампилобактериозы, клостридиозы) целесообразно использовать широкий спектр диагностических тест-систем для выявления маркеров экзотоксинов (Шига токсина, энтеротоксина А и В C.difficile, энтеротоксина типа А C.perfringens, холероподобного энтеротоксина) и О-антигенов (шигелл Зонне, Флекснера, Ньюкастл, сальмонелл В, С1, С2, D, E серогрупп, йерсиний псевдотуберкулеза І и ІІІ и энтероколитика О3, О7,8, О9, О4,33, О6,30, кампилобактерий).

2. Больные острыми кишечными инфекциями, у которых к моменту выписки из стационара в кале продолжают определяться маркеры токсинов возбудителей в диагностическом титре, представляют собой группу риска, требующих проспективного наблюдения с целью предотвращения хронизации процесса и развития осложнений со стороны различных органов и систем.

3. Прекращение выявления в копрофильтрате О-антигенов и токсинов может служить показателем эффективности проведенного лечения.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гюлазян Н.М., Саркисянц Н.К. Дифференциальная диагностика диарей. Учебное пособие. Ереван: Авторское издание, 2004. - 60 С.

2. Белая О.Ф., Гюлазян Н.М., Пак С.Г. и соавт. Шига и шигаподобные токсины в патогенезе, клинике и диагностике кишечных инфекций // Российская научно-практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. - Санкт-Петербург. - 2006. - С. 43 - 44.

3. Гюлазян Н.М., Пак С.Г., Давтян Т.К. Эндотоксин - индуцированный апоптоз гранулоцитов

периферической крови больных, перенесших сальмонеллезную инфекцию //Российская научно-практическая конференция, посвященная 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. - Санкт - Петербург. - 2006. - С. 92 - 93.

4. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Пак С.Г., Белый Ю.Ф. Маркеры токсинов возбудителей кишечных инфекций - значение в патогенезе, диагностике, оценке эффективности лечения и прогнозе заболевания // 7-ой Российский съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и течении инфекционных болезней». - Нижний Новгород. - 2006. Журнал «Ремедиум - Приволжье» - специальный выпуск для врачей. - С. 54.

5. Гюлазян Н.М., Пак С.Г., Мхитарян Л.М., Давтян Т.К. Оценка результатов корреляционного анализа апоптоза гранулоцитов периферической крови больных в периоде реконвалесценции сальмонеллезной инфекцией // 7-ой Российский съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». - Нижний Новгород. - 2006. Журнал «Ремедиум - Приволжье» - специальный выпуск для врачей. - С. 76.

6. Гюлазян Н.М., Пак С.Г., Давтян Т.К. Апоптоз лимфоцитов периферической крови у реконвалесцентов сальмонеллезной инфекцией // 7-ой Росс. съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». -Н.Новгород, 2006. «Ремедиум - Приволжье» - специальный выпуск для врачей. - С. 57.

7. Гюлазян Н.М., Пак С.Г. Взаимосвязь между клиническим течением сальмонеллеза и чувствительностью гранулоцитов к ЛПС - индуцированному апоптозу // 7-ой Росс. съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». - Н. Новгород. -2006. «Ремедиум - Приволжье» - специальный выпуск для врачей. - С.79-80.

8. Гюлазян Н.М., Пак. С.Г., Мхитарян Л.М. Особенности пищевой вспышки сальмонеллеза в закрытом коллективе //7-ой Росс. съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». - Н. Новгород, 2006. «Ремедиум-Приволжье» - С.94 - 95.

9. Гюлазян Н.М., Пак С.Г., Давтян Т.К. Индуцированный липополисахаридами апоптоз гранулоцитов периферической крови больных, перенесших сальмонеллезную инфекцию // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. -№ 8. - С. 25 - 28.

10. Гюлазян Н.М., Давтян Т.К., Пак.С.Г. Иеархичность ЛПС - индуцированного апоптоза гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов периферической крови у реконвалесцентов сальмонеллезной инфекцией в зависимости от тяжести течения // 7-ая научная конференция с международным участием. Дагомыс (Сочи). Материалы конференции 4-7 сентября 2006. Журнал «Успехи современного естествознания». - 2006. - № 12. - С. 52.

11. Гюлазян Н.М., Пак С.Г. Показатели эндотоксин - индуцированного апоптоза периферической крови у больных, перенесших сальмонеллезную инфекцию //7-ая научная конференция с международным участием Дагомыс (Сочи). Материалы конференции. 4-7 сентября 2006. Журнал «Современные наукоемкие технологии». -2007. -№ 1. - С. 75-76.

12. Гюлазян Н.М., Мхитарян Л.М., Пак С.Г. и соавт. Распространенность ОКИ в Республике Армения //7-ая научная конференция с международным участием Дагомыс (Сочи). Материалы конференции 4-7 сентября 2006. Журнал «Современные наукоемкие технологии» - 2007. -№ 1. - С.82.

13. Гюлазян Н.М., Пак С.Г. Мхитарян Л. М. и соавт. Динамика заболеваемости ОКИ в Армении и особенности течения пищевой вспышки сальмонеллеза в закрытом коллективе //Эпидемиология и инфекционные болезни. -2007. -№ 1. - С. 9 - 11.

14. Гюлазян Н.М., Пак С.Г., Давтян Т.К. Дифференциальная чувствительность гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов периферической крови к эндотоксин - индуцированному апоптозу у больных, перенесших сальмонеллезную инфекцию //Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. - № 2. - С. 20 - 23.

15. Гюлазян Н.М. Влияние клинического течения сальмонеллезной инфекции в период ранней реконвалесценции на эндотоксин-индуцированный апоптоз клеток периферической крови //Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. -№ 4. - С. 22 - 24.

16. Гюлазян Н.М. Некоторые изменения эндотоксин-индуцированного апоптоза клеток периферической крови в зависимости от тяжести клинического течения сальмонеллезной инфекции в периоде ранней реконвалесценции // Юбилейная Российская научная конференция с международным участием, посвященная 175-летию со дня рождения С.П.Боткина. -Санкт-Петербург. 29 мая - 1июня 2007. - С. 233 - 234.

17. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Юдина Ю.В. и соавт. Профили про- и противовоспалительных цитокинов у больных острыми кишечными инфекциями // Юбилейная Российская научная конференция с международным участием, посвященная 175-летию со дня рождения С.П.Боткина. -Санкт-Петербург, 29 мая - 1июня 2007. - С. 234.

18. Белая О.Ф., Гюлазян Н.М., Мартынова Н.Н., и соавт. Клиническое, диагностическое и прогностическое значение выявления маркера Шига-токсина у больных острыми кишечными инфекционными заболеваниями // Сборник научных трудов. Инфекционная клиническая больница № 2. - С. 11 - 15.

19. Малов В.А., Гюлазян Н.М. Микробиоценоз желудочно-кишечного тракта: современное состояние проблемы // Лечащий врач. - 2007. - № 6. - С. 10 - 13.

20. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Малов В.А., Беликов Д.В. Уровень ЦИК у больных кишечными инфекциями при различных вариантах течения болезни // Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Прилож. № 30. Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва 22-24 октября 2007. - № 5. -Том 17. - С. 43.

21. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф. Профиль цитокинов у больных различными по этиологии острыми кишечными инфекциями // Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 30. Материалы Тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва 22 - 24 октября 2007. - № 5. - Том 17. - С. 43.

22. Гюлазян Н.М., Белая О.Ф., Юдина Ю. В., Пак С.Г. Особенности профиля про- и противовоспалительных цитокинов при острых кишечных инфекциях // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2008. - № 1. - С. 22 - 26.