Зависимость от каннабиноидов в структуре сочетанной психической патологии по данным отдаленного катамнеза (клинический, клинико-эпидемиологический и социо-демографический аспекты)

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.18 - Психиатрия

14.00.45 - наркология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Зависимость от каннабиноидов в структуре сочетанной психической патологии по данным отдаленного катамнеза (клинический, клинико-эпидемиологический и социо-демографический аспекты)

Дудин Иван Иванович

Москва - 2009

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Росздрава и Амурской государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ

Научные консультанты:

Академик РАМН Татьяна Борисовна Дмитриева

Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Валентиновна Клименко

Офици

Доктор медицинских наук, профессор Мария Алексеевна Винникова

Доктор медицинских наук, профессор Нина Аркадьевна Тювина

Доктор медицинских наук, профессор Виктор Васильевич Горинов

Ведущее учреждение: ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Росздрава

Защита диссертации состоится «____» июня 2009 г. в _____час. на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Росздрава по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер.,23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Росздрава.

Автореферат разослан «_____» __________________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.Н. Винникова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В Российской Федерации, как и во всем мире, употребление препаратов из группы каннабиноидов является наиболее распространенным (Кошкина Е.А., 2008). По материалам Комитета по наркотикам и преступности ООН за 2008 г., из 200 млн. потребителей наркотиков, 162 млн. человек злоупотребляют каннабиноидами, что составляет 3,9% населения мира. Однако в связи с особенностями формирования зависимости от каннабиноидов, обращаемость в специализированные учреждения за медицинской помощью таких больных невелика. Кроме того, не всегда злоупотребление каннабиноидами приводит к формированию зависимости к ним. Это определяется личностно-биологическими особенностями потребителя наркотика, а также содержанием каннабиноидов в употребляемой конопле. По данным доклада Международного комитета по контролю над наркотиками (МККН) за 2008 г., за последние два десятилетия в мире были культивированы новые, более сильнодействующие сорта конопли, уровень содержания тетрагидроканнабинола (ТГК) в которых существенно превышает уровень, который обычно фиксировался в 80-х годах ХХ столетия. Употребление конопли этих сортов значительно повышает риски развития зависимости от каннабиноидов.

В Российской Федерации конопля с высоким содержанием ТГК произрастает в трех федеральных округах - Южном, Сибирском и на юге Дальневосточного федерального округа (Приморский и Хабаровский края, Амурская область). Юг Дальнего Востока - это места произрастания дикорастущей южноманьчжурской конопли, где зависимость от каннабиноидов всегда занимала ведущее место среди других форм наркоманий (Михалева Л.Д., 2005).

Последние десятилетия спектр научных исследований в отечественной наркологии ограничивался преимущественно изучением зависимости от наркотиков опийной группы и психостимуляторов. Исследование клинических и социальных последствий зависимости от каннабиноидов не проводилось, в то время как эпидемиологические данные свидетельствуют о продолжающемся росте среди молодежи злоупотребления каннабиноидами и формирующейся зависимости от них. Этому в немалой степени способствует давно и повсеместно укрепившееся отношение к каннабиноидам как к «легким» наркотикам, либо как к веществам, вообще не вызывающим зависимости. Последнее обстоятельство привело к тому, что каннабиноиды употребляют гораздо чаще остальных наркотиков, как в США, так и в большинстве других стран (Циммер Л., Морган Д.П., 1997; Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Шевцова Ю.Б., 2008).

В СССР фундаментальные работы, посвященные изучению различных аспектов каннабиноидной наркомании, представлялись преимущественно из союзных республик Средней Азии и Кавказа (Стрелюхин Н.К., 1942; Абаскулиев А.А.,1959; Дурандина А.И.,1968; Оганесян В.О.,1971). В этих исследованиях дано описание традиционных неосложненных форм злоупотребления каннабиноидами. Кроме того, клиническим материалом в этих работах являлись пациенты, использующие для наркотизации чистые, химически необработанные каннабиноиды. Высокая токсичность каннабиноидов, используемых в настоящее время, обусловлена появлением в начале 80-х годов химически обработанных форм наркотика (ХОК), представляющих собой выделенные органическими растворителями смывы алкалоидов конопли, перенесенные на табак, которые обладают более наркогенным и более токсичным эффектами. Последнее обстоятельство на фоне хронической интоксикации приводит к формированию тяжелых соматоневрологических осложнений и развитию клинически полиморфных резидуальных психических расстройств с формированием психоорганического синдрома и тенденцией к учащению интоксикационно-органических психозов. При этом в отечественной литературе данному вопросу посвящены единичные сообщения.

На фоне общемировой тенденции увеличения числа лиц, злоупотребляющих каннабиноидами, и числа лиц с зависимостью от них увеличивается и количество больных с сочетанной психической патологией, систематически злоупотребляющих каннабиноидами. В связи с этим в последние годы увеличился интерес как отечественных (Кондратьев Ф.В. с соавт., 1987-1998; Клименко Т.В., 1990-2008; Чирко В.В., 2002; Субханбердина А.С., 2004), так и зарубежных исследователей (Zimberg S., 1999; Swofford C., Scheller G., et al., 2000; Grella C., 2003; Sueur C., 2003) к проблеме формирования наркоманий на фоне иной психической патологии. Количество пациентов с так называемым «двойным диагнозом» неуклонно растет и по некоторым оценкам достигает 50% (Cohen S.T., Weiss R., 1996; Rach B.J., et al., 1999; Moos R.H. et al., 2003). Формирование зависимости к психоактивным веществам (ПАВ) на патологически измененной «почве» в отечественной литературе исследовано недостаточно, многие аспекты проблемы остаются спорными и малоизученными. Более того, большинство исследований посвящено особенностям формирования опийной наркомании, сочетанной с иными психическими расстройствами. Аналогичных работ, касающихся зависимости к каннабиноидам, немного (Кондратьев Ф.В., Расулов А.Р., 1992; Асанов Т.К., 1997; Фусу Л.И., 2003). Имеющиеся исследования не отражают всей полноты проблемы, многие ее аспекты трактуются противоречиво, нет единого мнения в отношении первичности развития наркологического или психического заболевания у пациентов с коморбидной патологией, отсутствуют эффективные терапевтические программы.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена растущей распространенностью злоупотребления каннабиноидами, в том числе и среди больных с иной психической патологией, недостаточностью и противоречивостью сведений об их взаимовлиянии, появлением химически обработанных форм каннабиноидов, повлекшим за собой изменение клинических проявлений зависимости; отсутствием эффективных профилактических и лечебно-реабилитационных программ. Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования. Разработать модель лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе сочетанной с иной психической патологией, на основании выделения клинико-эпидемиологических, социально-демографических и клинико-психопатологических закономерностей ее формирования.

Задачи исследования.

Провести эпидемиологический анализ расстройств в результате зависимости от каннабиноидов в Амурской области.

Выявить общие клинико-динамические закономерности зависимости от каннабиноидов по данным отдаленного катамнеза.

Определить клинико-динамические особенности зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией, органическим психическим расстройством и расстройством личности.

Выявить значимые преморбидные социальные, биологические и личностно-психологические факторы, предиспонирующие формированию зависимости от каннабиноидов.

Проанализировать по данным отдаленного катамнеза влияние зависимости от каннабиноидов на социальную адаптацию больных, в том числе и их противоправную активность.

Разработать модель дифференцированных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе сочетанной с иными психическими расстройствами.

Материал и методы исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования в течение 2003-2007 гг. на базе Амурского областного психоневрологического диспансера, Амурской областной психиатрической больницы, Амурского областного наркологического диспансера обследовано 415 больных с зависимостью от каннабиноидов. У 320 больных зависимость от каннабиноидов, развивалась на фоне иной психической патологии: 1 группа - больные шизофренией (121 человек), 2 группа - больные с органическим психическим расстройством (104 человека), 3 группа - больные с расстройством зрелой личности (95 человек). Наряду с этим обследовано 95 больных с зависимостью от каннабиноидов без сочетанной психической патологии (4 группа - сопоставления).

В соответствии с рубриками МКБ-10 клинический материал был сгруппирован следующим образом. В 1 группе преобладали больные параноидной шизофренией с непрерывным типом течения (F20.00 - 66,9%), реже отмечался эпизодический тип (F20.01 - 21,4%) и шизотипическое расстройство личности (F21 - 11,5%). У большинства пациентов 2 группы чаще диагностировалось органическое расстройство личности (F07.0 - 56,7%), достоверно реже - органическое эмоционально-лабильное расстройство (F06.6 - 25%; P < 0,001) и деменция в связи со смешанными заболеваниями (F02.8 - 18,2%). У больных 3 группы были выделены: истерическое расстройство личности (F60.4 - 21%); эмоционально-неустойчивое расстройство личности (импульсивный тип - F60.30 - 50,5%); другие специфические расстройства личности (F60.8 - 28,4%).

Для соблюдения принципа однородности были определены следующие критерии отбора для больных в тематические группы исследования: 1) мужской пол; 2) верифицированные по МКБ - 10 диагнозы: «Шизофрения» (F 20.00, F 20.01, F 21); «Органическое психическое расстройство» (F 07.0, F 06.6, F 02.8); «Расстройства личности» (F 60.4, F 60.30, F 60.8); «Синдром зависимости от каннабиноидов» (F12.2) 3) начало систематического злоупотребления каннабиноидами на фоне сформировавшейся шизофрении, органического психического расстройства, расстройства личности, что позволяло квалифицировать формирующуюся зависимость как вторичную.

В соответствии с целью и задачами исследования были использованы клинико-анамнестический, клинико-психопатологический, клинико-эпидемиологический, клинико-катамнестический и клинико-статистический методы исследования. Клинико-эпидемиологические исследования складывались из описательных исследований, основанных на данных официальной медицинской статистики, аналитических исследований направленных на уточнение факторов и условий, способствующих возникновению и распространению заболеваний, а также данных УФСКН по Амурской области об изъятии наркотиков каннабиноидной группы и преступлениях связанных с их незаконным оборотом и, наконец, анкетированием учащихся ПТУ Амурской области на предмет злоупотребления каннабиноидами. Все больные были обследованы терапевтом, неврологом, окулистом, большая часть клиническим психологом (74,3%). Наряду с результатами клинического обследования анализировались данные из медицинских документов (истории болезни, амбулаторные медицинские карты), сведения, полученные от больных и их родственников. Полученные данные заносились в специально разработанную карту-опросник, включающую 248 формализованных показателей, отражающих социальные, психологические, биологические и клинические параметры преморбидного и морбидного периода.

Тяжесть клинических проявлений абстинентного синдрома оценивалась по шкале общего клинического впечатления (CGI, 1976 г.). При легкой форме абстинентного синдрома его клинические проявления квалифицировались в 1-2 балла, при средней тяжести - в 3-4 балла, а при тяжелой форме - в 5-6 баллов. Все собранные и формализованные таким образом сведения были занесены в единую компьютерную базу данных и подвергнуты статистико-математическому анализу.

Статистическая обработка данных была проведена с помощью программы STATISTICA, версия 6,0. Для удобства анализа все показатели были разбиты по типам данных: дихотомические (88), номинальные (74), ранговые (70) и числовые (16). Для дихотомических и номинальных данных оценки статистических различий, проводили с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Значимость попарных межгрупповых и внутригрупповых различий, для дихотомических данных, оценивалась по точному критерию Фишера, с учетом множественности сравнений. Для работы с числовыми признаками были использованы непараметрические методы обработки. Межгрупповые и внутригрупповые различия оценивались методом Краскела-Уоллиса. Попарное сравнение групп проводилось с использованием U-критерия Манна- Уитни с учетом поправки Бонферонни, на множественность сравнений. Сравнение по ранговым признакам было выполнено аналогично тому, как это было сделано для числовых признаков.

Обследованные всех тематических групп были распределены в зависимости от длительности злоупотребления каннабиноидами на подгруппы: «А» - длительность злоупотребления до 5 лет (28,9%); «В» - длительность злоупотребления 6-10 лет 34,9%); «С» - длительность злоупотребления 11-20 лет (36,1%).

Во всех группах исследования преобладали больные со II стадией заболевания: I стадия - 43 человека; II стадия - 359 человек; III стадия - 13 человек. Незначительное количество больных с I стадией заболевания связано с тем, что на этом этапе формирования зависимости от каннабиноидов больные обычно не обращаются за медицинской помощью. Малочисленность больных с III стадией заболевания была связана с несколькими причинами: 1) в связи с выраженным психическим дефектом больные прекращали наркотизацию и становились пациентами психиатрической клиники; 2) в связи со сменой употребляемого ПАВ наблюдалась трансформация зависимости от каннабиноидов в алкогольную или опийную; 3) высокая летальность уже на II стадии зависимости от каннабиноидов.

В отношении 340 пациентов получены катамнестические сведения длительностью от года до 32 лет. В зависимости от продолжительности клинико-катамнестического наблюдения обследованные всех групп исследования были разделены на подгруппы: подгруппа «К1» - длительность катамнеза до 5 лет; подгруппа «К2» - длительность катамнеза от 6 до 10 лет; подгруппа «К3» - длительность катамнеза более 11 лет. Средняя длительность катамнеза больных всех групп составляла - 6,7 лет.

Научная новизна. Впервые по материалам длительного катамнестического исследования установлены общие клинико-динамические закономерности зависимости от каннабиноидов. Показано, что она имеет традиционный для химических зависимостей стереотип развития с формированием основных наркоманических синдромов и отличается среднепрогредиентным течением и тенденцией к трансформации в иные формы зависимости. Установлен выраженный клинический патоморфоз формирующейся зависимости при злоупотреблении химически обработанными каннабиноидами: относительно быстрые сроки созревания всех этапов наркомании, быстрый рост толерантности с установлением плато на высоком уровне, развитие каннабиноидных психозов, формирование полиорганной патологии и выраженных неврологических нарушений. Зависимость от каннабиноидов на фоне иной психической патологии сохраняет стереотип своего развития, но имеет клинические особенности, которые определяются формой и патокинезом коморбидной психической патологии. каннабиноид больной шизофрения реабилитационный

Выделен комплекс преморбидных социально-демографических, биологических и личностно-психологических факторов, предиспонирующих формированию зависимости от каннабиноидов. Показано, что на начальных этапах становления наркомании преобладающее значение имеют индивидуально-психологические и средовые факторы, а на отдаленных этапах - биологические.

Установлено, что по мере увеличения продолжительности каннабиноидной наркомании наблюдается нарастание социальной дезадаптации с нарушением трудовой занятости, деформацией семейных отношений, инвалидизацией, ростом противоправной активности. Впервые выявлено, что по мере формирования зависимости от каннабиноидов характер криминальной активности больных меняется за счет увеличения доли правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков.

Впервые обосновано представление о каннабиноидной наркомании, как прогредиентном наркологическом заболевании, приводящем к значительным психическим нарушениям, соматоневрологическим расстройствам и нарушениям социальной адаптации.

Впервые предложена модель дифференцированных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, построенной на интегративном подходе с учетом патокинеза наркомании и коморбидной психической патологии. Показано, что для достижения длительных и хорошего качества ремиссий наркоманической зависимости необходимы долгосрочные и комплексные терапевтические программы, включающие психофармакологический, психотерапевтический и социокоррекционные блоки в рамках трех этапов программы медико-социальной реабилитации.

Практическая значимость работы. Выделенные клинико-динамические особенности зависимости от каннабиноидов у больных шизофренией, органическим психическим расстройством и расстройством личности позволяют повысить точность и своевременность диагностики, эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении этого контингента больных. Выделенный комплекс преморбидных социально-демографических, биологических и личностно-психологических факторов, предиспонирующих формированию зависимости от каннабиноидов, позволяет более дифференцированно строить профилактические стратегии, что значительно повышает эффективность профилактических мероприятий.

Предложенная модель дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, позволяет значительно улучшить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, а предложенный интегративный подход в оказании медико-социальной помощи данной категории больных позволяет унифицировать психофармакологические и психотерапевтические программы с учетом трехэтапной системы оказания помощи.

Данные о распространенности зависимости от каннабиноидов и о ее клинико-динамических закономерностях представляют собой информационную базу федерального, регионального и территориального уровня для более эффективного планирования и разработки практических мероприятий, многопрофильных программ различных уровней по оказанию квалифицированной медико-социальной помощи данной категории больных.

Результаты исследования могут быть использованы в учебном процессе для студентов, врачей-интернов, а также курсантов факультета последипломного образования, ординаторов и аспирантов медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

Формирующаяся в результате злоупотребления дикорастущей южноманьчжурской коноплей наркоманическая зависимость представляет собой прогредиентное заболевание, приводящее к развитию выраженных психопатологических и соматоневрологических расстройств, нарушениям социальной адаптации с высоким риском возникновения противоправного поведения.

Независимо от характера сочетанной психической патологии каннабиноидная наркомания сохраняет типичные для нее структурно-динамические закономерности с формированием традиционных наркоманических синдромов и грубых соматоневрологических нарушений.

Развитие зависимости от каннабиноидов у больных с иной психической патологией видоизменяет клинические проявления обоих заболеваний и в значительной степени ухудшает их медицинский и социальный прогноз.

Эффективность лечебно-реабилитационных программ в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной с иной психической патологией, определяется интегративным подходом с учетом патокинеза двух одновременно развивающихся заболеваний.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию психиатрической службы Амурской области (Благовещенск, 23-24.06.2005); на Региональной научно-практической конференции «Демографическая ситуация и миграционная политика в Приамурье» (Благовещенск, 10-11.02.2006); на IV Российско-Китайском медицинском форуме (Благовещенск, 2007); на Российско-Японском медицинском симпозиуме (Благовещенск, 21-22.09. 2007); на объединенном заседании кафедр психиатрии, наркологии и клинической психологии; нервных болезней с курсом нейрохирургии Амурской государственной медицинской академии (Благовещенск, 8.02.2008); на V Китайско-Российском медицинском форуме (Харбин, 13-14.09.2008), на Проблемном совете по социальной и общей психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (Москва, 4.12.2008).

Публикация результатов. По материалам диссертации опубликована 41 работа, в которых изложены основные положения диссертации, из них 8 статей опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов докторских диссертаций, 31 - в научных сборниках и 2 методических пособия.

Объем и структура работы. Работа изложена на 371 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель, задачи, научная новизна и практическая значимость. В первой главе изложена история вопроса и его современное состояние по данным литературы. Вторая глава содержит общую характеристику клинического материала и методов исследования. Третья глава посвящена социально-демографическим и клинико-эпидемиологическим аспектам каннабиноидной наркомании, шизофрении, органических психических расстройств и расстройств личности в Амурской области. В четвертой главе приведены сведения об особенностях формирования зависимости от каннабиноидов, в том числе и у больных с иной психической патологией, по данным отдаленного катамнеза. В пятой главе представлена модель дифференцированных профилактических, лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с зависимостью от каннабиноидов, сочетанной с иными психическими расстройствами, с учетом региональных особенностей Амурской области. В заключении обобщены полученные данные. Список литературы содержит 310 отечественных и 161 зарубежных литературных источников. Работа иллюстрирована 40 диаграммами и 5 таблицами. В приложении представлено 10 клинических наблюдений обследованных больных и алгоритмы оказания помощи пациентам.

Результаты исследования

Каннабиноиды являются наиболее распространенным наркотическим средством в Амурской области (74%), и учтенная болезненность зависимостью от каннабиноидов (206,1 на 100 тыс. населения по данным на 2007 г.) значительно превышает аналогичные показатели по ДВФО (96) и в целом по РФ (16,6). Одновременно отмечается резкий рост учтенной болезненности зависимостью от каннабиноидов среди подростков (167,1 на 100 тыс.), что значительно превышают аналогичные показатели по РФ (6,3) и по ДВФО (30,3). Данные официальной медицинской статистики о распространенности злоупотребления каннабиноидами среди подростков Амурской области подтверждаются данными анкетирования среди учащихся ПТУ. Анонимное анкетирование 156 подростков из трех ПТУ области выявило, что 67,2% из них имеют опыт курения каннабиноидов.

Среди обследованных лиц с зависимостью от каннабиноидов большинство находилось в молодом возрасте (до 25 лет 54,4%; средний возраст 26,2 + 0,4 лет). В более молодом возрасте были пациенты 3 группы (средний возраст - 24,3 + 0,7 лет) по сравнению с больными 2 (25,1 + 0,8 лет), 4 (25,3 + 0,7 лет) и особенно 1 (29,1 + 0,8 лет) групп.

Во всех группах исследования без достоверной разницы отмечена высокая наследственная отягощенность по алкоголизму (75%; 81,7%; 69,4%; 69,4% по группам соответственно), реже - по психопатиям (36,3%; 25,9%; 26,3%; 13,6%) и шизофрении (28,9%; 13,4%; 4,2%; 7,3%). У больных 1 группы в соответствии с ожиданиями достоверно чаще отмечалась наследственная отягощенность по шизофрении (28,9%; P< 0,001).

У всех больных, но достоверно чаще у больных 2 группы (P< 0,01), в анамнезе отмечены многообразные экзогенно-органические стигмы - травмы головы (38,7%), патология раннего периода развития: 43,3% - пренатальная патология, 40% - перинатальная патология , 17,1% - ранняя постнатальная патология.

Наиболее неблагоприятные условия семейного воспитания были у больных 2 и 4 групп, а наиболее благоприятные - в 1 группе. Несмотря на то, что 2/3 обследованных воспитывались в полных семьях, лишь в 20,4% эти семьи можно было охарактеризовать как гармоничные. В большинстве случаев нуклеарные семьи были дисфункциональными (58,8%), либо дисгармоничными (20,7%).

В связи с тем, что большинство обследованных начали злоупотреблять каннабиноидами в молодом возрасте, их образовательный уровень к началу наркотизации достоверно чаще определялся незаконченным средним образованием (67,2%; P< 0,001), реже средним (30,8%) и редко - незаконченным высшим (1,9%). К началу наркотизации больные шизофренией достоверно чаще (28,2%; P< 0,001) по сравнению с больными из других групп (3,8%; 4,2%; 4,2% соответственно) нигде не работали и не учились.

Патохарактерологическая структура преморбидной личности достоверно чаще наблюдалась у больных 3 группы (93,4%; 85,4%; 100%; 78,7%; P < 0,05). Чаще отмечался импульсивный тип преморбидной личности (0%; 23,7%; 50,5%;33,6%, P< 0,05)), но для больных 1 группы больше был характерен шизоидный тип (48,5%). У большинства больных тематических групп в преморбидном периоде наблюдалось аутоагрессивное поведение (54,5%; 60,5%; 59,9%). В группе сопоставления аутоагрессивное поведение отмечено достоверно реже (22%; P<0,01). У больных с расстройством личности чаще отмечалось демонстративное самоповреждающее поведение (31,5%; P< 0,01), а больные с органическим психическим расстройством чаще совершали суицидальные попытки (34,6%; P< 0,01). Патология влечений в анамнезе в целом достоверно чаще встречалась в группе больных с расстройством личности (53,9%; 54,5%; 71,4%; 34,8%; P< 0,01).

Во всех группах исследования первые пробы ПАВ пришлись на молодой возраст: 1 группа - 17,5 + 0,5 лет; 2 группа - 14,8 + 0,3 лет; 3 группа - 14,8 + 0,3 лет; 4 группа - 14,4 + 0,2 лет (средний возраст 15,5 + 0,2 лет). Больные шизофренией начинали потреблять ПАВ в более старшем возрасте (P< 0,001) на инициальном этапе эндогенного процесса (71,2%), либо в период ремиссий шизофрении (28,8%). Только в группе больных органическим психическим расстройством отмечены лица, начавшие потребление ПАВ в возрасте 6 лет (16,2%).

У всех больных имел место этап поискового полинаркотизма с одновременным употреблением нескольких ПАВ, обычно алкоголя, ингалянтов и каннабиноидов без явлений зависимости к ним. Наиболее коротким он был во 2 (4,3 + 0,3) и 3 группе (6,6 + 0,7) и более продолжительным в 4 (8,1 + 0,6) и 1 (10,3 + 0,2) группах. Прием ПАВ на данном этапе обычно имел групповой характер.

У больных шизофренией систематический прием каннабиноидов и формирование I стадии зависимости наблюдались достоверно в более

старшем возрасте (P< 0,001), а у больных с органическим психическим расстройством - в более молодом (по группам соответственно 19,1 + 0.5 лет; 15,6 + 0,4 лет; 15,8 + 0,3 лет; 16,5 + 0,3 лет).

Сроки формирования зависимости от каннабиноидов по сравнению с группой сопоставления у больных с органическим психическим расстройством и расстройством личности были более короткими (P< 0,05), а у больных шизофренией более продолжительными (P< 0,01). Этап эпизодического приема по группам соответственно 13,0 + 1,2 мес. (P< 0,05), 8,5 + 0,8 мес. (P< 0,01); 9,1 + 1,5 мес. (P< 0,05); 11,9 + 1,9 мес. Продолжительность I стадии: 13,5 + 1,4 месяцев; 8,6 + 1,2 месяцев; 9,2 + 1,7 месяцев; 10,5 + 2,4 месяца. Продолжительность II стадии: 2 группа - 81,9 + 8,3 месяца или 6,8 лет; 3 группа - 59,1 + 1,2 месяца или 4,9 года; 4 группа - 59,1 + 1,2 месяца или 4,9 года.

Сроки формирования зависимости от каннабиноидов определялись не только видом сочетанного психического расстройства, но и его формой. В 1 группе наиболее короткие сроки формирования зависимости выявлены у пациентов с шизотипическим расстройством личности, во 2 группе - у пациентов с деменцией, в 3 группе - у больных с эмоционально-лабильным (импульсивный тип) расстройством личности. Более продолжительные сроки формирования последовательных этапов зависимости от каннабиноидов в 1 группе выявлены у пациентов с непрерывным типом шизофрении, во 2 группе - у пациентов с эмоционально-лабильным органическим расстройством личности, в 3 группе - у лиц с истерическим расстройством личности.

У больных 1 группы мотивация первых проб каннабиноидов имела преимущественно (41,3%) атарактический характер, во 2 и 3 группе - преимущественно гедонистический (47,1% и 44,2%), в группе сопоставления - коммуникативный (56,8%). По мере увеличения длительности наркотизации и продолжительности наркомании тип мотивации употребления каннабиноидов менялся. В 1 группе типичная для больных подгруппы «А» атарактическая мотивация трансформировалась на гедонистическую в подгруппах «В» и «С». В 1 и 3 группах наиболее частая в подгруппе «А» гедонистическая мотивация менялась на аддиктивную в подгруппе «В», а затем на атарактическую - в подгруппе «С». В 4 группе коммуникативная мотивация в подгруппе «А» менялась на аддиктивную в подгруппах «В» и «С».

Рост толерантности к каннабиноидам у больных 2 и 3 группы по сравнению с лицами группы сопоставления был лавинообразным, а у больных шизофренией - постепенным и минимальным. Если на этапе эпизодического потребления каннабиноидов и на I стадии зависимости рост толерантности осуществлялся за счет увеличения частоты курения каннабиноидов, то на II стадии зависимости для преодоления возросшей толерантности обычно использовались более наркогенные химически обработанные каннабиноиды, а также моделировались способы употребления каннабиноидов для ускорения их всасывания и увеличения их наркогенности.

Плато толерантности устанавливалось на II стадии зависимости. Если максимальная толерантность у пациентов 2, 3 и 4 групп к началу II стадии заболевания увеличивалась в 18, 12,10 раз соответственно по группам, то у больных 1 группы - только в 2-3 раза. Кривая толерантности у обследованных лиц свидетельствует о более высоком темпе формирования зависимости во 2 и 3 группах и более низком - в 1 группе.

В зависимости от особенностей коморбидной психической патологии клиника острой интоксикации отличалась. Эйфория на первый прием каннабиноидов чаще наблюдалась у больных с органическим психическим расстройством и реже - у больных шизофренией (45,5%; 58,9%; 53%; 47,1%). Вероятность развития эйфории на первые пробы каннабиноидов находилась в обратной корреляции с длительностью периода их эпизодического приема. Реакция интоксикации на первый прием каннабиноидов без достоверной разницы чаще возникала у больных группы сопоставления, реже - у больных 3 группы (14,2%; 15,3%; 13,6%; 17,1%). Дисфория в ответ на первое употребление каннабиноидов достоверно реже встречалась у больных шизофренией (3,3%; 14,1%; 12,1%; 15,8%; P< 0,001). У них же достоверно чаще какая-либо реакция на прием каннабиноидов вообще отсутствовала (37%; 11,6%; 21,2%; 20%; P< 0,001).

По мере прогредиентного развития зависимости от каннабиноидов и в зависимости от особенностей сочетанной психической патологии происходило изменение клинической картины острой интоксикации каннабиноидами. Больные шизофренией в состоянии опьянения каннабиноидами никогда не испытывали ощущений, укладывающихся в понятие позитивной эйфории. У больных 2,3 и 4 групп на этапе эпизодического приема каннабиноидов острая интоксикация продолжалась до 3-4 часов и носила стимулирующий характер; на I стадии зависимости качество эйфорических ощущений сохранялось, но продолжительность состояния опьянения сокращалась до 1-1,5 часов; на II стадии зависимости опьянение было представлено субъективно приятным седативным эффектом и продолжалось не более 1 часа; на III стадии зависимости опьянение каннабиноидами характеризовалось атарактическими эффектами (подавление субъективно неприятных ощущений) и продолжалось до 30 минут. Эйфорические ощущения, по мере увеличения длительности наркомании у больных всех групп утрачивали свою привлекательность, в связи с чем больные начинали комбинировать прием каннабиноидов с другими ПАВ, чаще алкоголем и опиатами. Начало комбинации каннабиноидов с другими ПАВ на более ранних этапах формирования зависимости отражало более высокий темп прогредиентности формирующейся наркомании. Комбинации каннабиноидов с другими ПАВ значительно раньше отмечались во 2 и 3 группах (в среднем через 4-5 лет систематической наркотизации) по сравнению с лицами группы сопоставления (в среднем через 8-10 лет). Большинство больных шизофренией беспорядочно комбинировали прием каннабиноидов с другими ПАВ при отсутствии какой-либо тенденции.

Патологическое влечение к каннабиноидам формировалось на I стадии зависимости и имело обсессивную структуру. У больных шизофренией оно имело структурно незавершенный характер, его актуализация не зависела от внешних факторов, как это было у больных других групп, и определялась патокинезом эндогенного процесса. Идеаторный компонент патологического влечения был представлен осознанным желанием употреблять каннабиноиды, сновидениями, воспоминаниями и фантазиями наркотической тематики. Идеаторный компонент влечения по сравнению с лицами группы сопоставления (28,3%) был значительно более выражен у больных 2 (37,5%) и особенно 3 группы (56,2%) и минимальным - у больных шизофренией (21,4%; P< 0,01). Аффективный компонент влечения по группам исследования не отличался. Поведенческий компонент был больше выражен у больных 3 (84,3%) и 4 группы (81,5%) и достоверно меньше - у больных 1 группы (41,6%; P< 0,001). Вегетативно-соматический компонент патологического влечения также преобладал у больных 2 группы (76,7%) по сравнению с больными группы сопоставления (58,2%; P< 0,05).

Патологическое влечение на II стадии во 2,3 и 4 группах приобретало компульсивный характер, о чем свидетельствовало изменение соотношений его структурных компонентов - обеднение клиники идеаторного компонента на фоне клинически ярких аффективных, сомато-вегетативных и поведенческих его составляющих. Особенностью компульсивного влечения у больных 2 группы являлось преобладание в его структуре соматовегетативных расстройств и наличие элементов нарушенного сознания. У больных шизофренией не наблюдалось структурно завершенного компульсивного варианта патологического влечения.

На III стадии зависимости патологическое влечение к каннабиноидам значительно нивелировалось, и продолжающееся потребление каннабиноидов определялось не аддиктивной, а атарактической мотивацией.Абстинентный синдром, как основное расстройство II стадии наркоманической зависимости, формировался в наиболее короткие сроки у больных с органическим психическим расстройством и дольше всего - у больных шизофренией (в период до 1 года по группам соответственно - 28,7%, 72,9%, 57,3%, 34,9%). У больных 2 и 3 группы по сравнению с лицами группы сопоставления абстинентный синдром отличался более тяжелым течением, а у больных шизофренией - более легким: 1 группа - легкий - 51,8%, средней тяжести - 40,9%, тяжелый - отсутствовал; 2 группа - легкий - 27,1%, средней тяжести - 66,6%, тяжелый - 6,1%; P < 0,05; 3 группа - легкий - 35,9%, средней тяжести - 50,9%, тяжелый - 4,6%; Р < 0,05; группа сопоставления - легкий - 59,3%, средней тяжести - 39%, тяжелый отсутствовал. Это проявлялось в увеличении продолжительности абстинентных расстройств у больных 2 и 3, и ее укорочении у больных 1 группы: соответственно по группам 7,3 + 0,6 дней; 15,3 + 0,3;P < 0,001; 9,2 + 0,3;10,6 + 0,6. Тяжесть абстинентного синдрома коррелировала с его клинической структурой - по мере утяжеления клинической тяжести абстинентных расстройств наблюдалось уменьшение доли психопатологических и увеличение доли соматоневрологических расстройств в его структуре.

На тяжесть абстинентного синдрома в тематических группах влияла также форма сочетанного с зависимостью от каннабиноидов психического расстройства. В 1 группе абстинентный синдром тяжелее протекал у больных с шизотипическим расстройством личности, во 2 группе - у больных с деменцией, в 3 группе - у больных с эмоционально-неустойчивым (импульсивный тип) расстройством личности. Легкий абстинентный синдром в 1 группе чаще наблюдался у больных с непрерывным типом шизофрении, во 2 группе - у больных с эмоционально-лабильным органическим расстройством личности, в 3 группе - у больных с истерическим расстройством личности.

Таким образом, структура и тяжесть абстинентного синдрома коррелировали с формой сочетанной психической патологии и продолжительностью периода наркотизации: во всех группах исследования было характерно нарастание тяжести абстинентного синдрома от больных подгруппы «А» к больным подгруппы «С».

Каннабиноидные психозы, как типичный структурный компонент зависимости от каннабиноидов, достоверно чаще наблюдались в 1 группе и реже - в группе сопоставления (5,5 + 0,6; P< 0,001; 1,8 + 0,3; 1,8 + 0,3; 0,9 + 0,1). У больных 2 группы чаще отмечались острые каннабиноидные психозы (65,4%, 63,8%, 63%), а у больных группы сопоставления - затяжные (34,6%, 36,2%, 37%). Инициальные острые психозы у всех больных протекали с помрачением сознания (делириозным, делириозно-онейроидным, сумеречным). У больных с органическим психическим расстройством чаще отмечались острые психозы с сумеречным помрачением сознания, которых у больных шизофренией не отмечалось (соответственно по группам 0%; 11,5%; 9,4%,4,5%). По мере увеличения продолжительности наркомании удельный вес психозов с помрачением сознания уменьшался, а число психозов с шизофреноподобной галлюцинаторно-параноидной симптоматикой увеличивалось: 2 группа (подгруппа «А» - с помрачением сознания 84,7%, галлюцинаторно параноидная симптоматика 15,3%; подгруппа «В» - 59,1% и 40,9% соответственно; подгруппа «С» - 25,7% и 74,3% соответственно); 3 группа (подгруппа «А» - 79,8% и 20,2% соответственно; подгруппа «В» - 56,4% и 43,6% соответственно; подгруппа «С» - 22,7% и 77,3% соответственно); группа сопоставления (подгруппа «А» - 65,4% и 34,6% соответственно, подгруппа «В» - 41,6% и 58,4% соответственно, подгруппа «С» - 18,5% и 81,5% соответственно). Наибольшая продолжительность острых психотических состояний отмечена у лиц 1 группы, а наименьшая - в группе сопоставления (37,7 + 0,3 дней; P < 0,001; 17,1 + 0,3; 16,2 + 0,6; 15,3 + 0,6).

Затяжные каннабиноидные психозы имели парафренную, маниакальную или галлюцинаторно-параноидную структуру. У больных 2 и 3 группы количество психозов маниакальной структуры достоверно превышало число таких психозов в группе сопоставления (11,2%, 19,3%, 1,9%; P< 0,001).

Наличие эндоформной симптоматики в структуре острых и затяжных психозов у больных зависимостью от каннабиноидов, значительно затрудняло их дифференциальную диагностику с шизофренией. В результате длительного катамнестического наблюдения были выделены специфические дифференциально-диагностические признаки, позволяющие диагностировать каннабиноидный психоз: 1. Наличие расстройств сенсорного синтеза (метаморфопсии, нарушение схемы тела, расстройства осознавания времени и др.). 2. Астенические и церебрастенические расстройства, особенно на выходе из психоза. 3. Присутствие элементарных слуховых и зрительных галлюцинаций даже при отсутствии расстроенного сознания. 4. Дисфорический и дистимический компоненты в структуре эмоциональных нарушений. 5. Корреляция выраженности общемозговых и очаговых неврологических расстройств с тяжестью психоза. 6. Обязательное наличие хотя бы кратковременных эпизодов помрачения сознания. 7. Связь возникновения психоза с употреблением каннабиноидов.

Резидуальные психические расстройства (по МКБ-10) в результате формирующейся зависимости от каннабинидов проявлялись когнитивными и эмоционально-волевыми расстройствами, а также морально-нравственным искажением личности у больных всех обследованных групп. Их тяжесть и клиническое многообразие определялись сочетанной психической патологией и стажем наркотизации каннабиноидами. Наиболее клинически выраженные и тяжелые резидуальные психические расстройства отмечались у больных 2 группы, у которых они в подгруппе «А» квалифицировались как стойкое когнитивное расстройство, в подгруппах «В» и «С» на II стадии - как расстройство личности и поведения, а в подгруппе «С» на III стадии они достигали степени деменции. В 3 и 4 группах резидуальные психические расстройства были менее глубокие и в подгруппе «А» квалифицировались как стойкие когнитивные расстройства, в подгруппах «В» и «С» II стадии и подгруппе «С» III стадии - как расстройство личности и поведения. У больных 2,3 и 4 групп в подгруппах «А» происходило нивелирование преморбидных характерологических особенностей, которые в сочетании с когнитивными нарушениями и нарастающим морально-нравственным дефектом стигматизировали личность всех обследованных с формированием так называемой «наркоманической личности».

В подгруппах «В» и «С» на II стадии зависимости в 3 и 4 группе и в подгруппе «В» 2 группы формирование и нарастание когнитивного дефицита сопровождалось углублением патохарактерологических расстройств по эмоционально-неустойчивому типу, а во 2 группе на II стадии (подгруппа «С») и в подгруппах «С» в 3 и 4 групп на III стадии формирование интоксикационного органического психического расстройства шло по пути становления апато-абулического варианта психоорганического дефекта личности.

Особенностью резидуальных психических расстройств во 2,3 и 4 группах на II-III стадии зависимости от каннабиноидов было их клиническое сходство с конечными состояниями при шизофрении, так называемый амотивационный синдром, проявляющийся пассивностью, снижением побуждений и целенаправленной активности, апатией, неряшливостью, равнодушием, безинициативностью.

Длительное злоупотребление каннабиноидами оказывало значительное патопластическое влияние на характер клинических проявлений и течение шизофренического дефекта. Характерная эндогенная симптоматика на всех этапах процесса сочеталась с симптомами органических расстройств: астенический фон, мнестико-интеллектуальное снижение, повышенная раздражительность, усиление аутоагрессивного поведения.

Формирующийся морально-нравственный дефект личности в подгруппах «А» 2,3 и 4 групп нивелировал преморбидные личностные особенности, однако патохарактерологические расстройства на этом этапе не выходили за рамки преимущественного типа личностного реагирования. В подгруппах «В» морально-этическое снижение нарастало и проявлялось тем, что круг интересов все отчетливее ограничивался бытовыми вопросами и ситуациями, связанными с приобретением и употреблением каннабиноидов. В подгруппах «С» было характерно разрушение ядра личности и социального поведения, неспособность достижения цели и осуществления целенаправленных поступков (дисэкзикъютивный синдром).

По мере увеличения продолжительности наркомании наблюдалось углубление и расширение репертуара соматических расстройств. Если на I стадии зависимости преобладали расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем, то на II стадии присоединялись расстройства пищеварительной, мочеполовой и эндокринной систем, а на III стадии - отмечалась полиорганная недостаточность. Наибольшая тяжесть и частота соматических расстройств выявлена у больных 2 и 3 групп, а наименьшая - в группе сопоставления. Соматические расстройства у больных шизофренией отмечались несколько чаще, чем у больных группы сопоставления, но без статистически достоверных различий.

Неврологические расстройства во всех группах исследования также имели тенденцию к нарастанию по мере увеличения стажа наркотизации. На I стадии зависимости в основном наблюдались синдромы вегето-сосудистой дистонии, на II стадии зависимости присоединялись расстройства черепно-мозговой иннервации и лимбико-ретикулярного комплекса, III стадия зависимости от каннабиноидов характеризовалась появлением мозжечковых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Наибольшая тяжесть неврологических расстройств выявлена у больных 2 и 3 групп, наименьшая - у больных шизофренией. Особенностью неврологических расстройств у больных шизофренией было отсутствие синдрома вегето-сосудистой дистонии и меньшая представленность неврологических знаков.

Наибольшее число ремиссий при каннабиноидной наркомании выявлено у больных шизофренией и наименьшее - в группе сопоставления (4,7 + 0,6; P < 0,01; 2,3 + 0,3; 2,3 + 0,7; 2,0 + 0,2). Число ремиссий, продолжительностью свыше 6 месяцев, также было больше в 1 группе и меньше других в 3 группе (1,8 + 0,2;P < 0,001; 0,8 + 0,1; 0,6 + 0,1; 0,7 + 0,1). Наибольшая продолжительность ремиссий зависимости от каннабиноидов выявлена у больных группы сопоставления, а наименьшая - у больных с расстройством личности (7,0 + 0,5 месяцев; 5,4 + 1,0;P < 0,01; 4,7 + 0,6; P < 0,01; 7,1 + 1,2).

Клинико-социальный анализ больных с зависимостью от каннабиноидов, в том числе и сочетанной иной психической патологией, показал, что по мере прогредиентного формирования наркомании отмечалось заметное снижение всех показателей социального функционирования больных. Если в подгруппе «А» (продолжительность наркомании до 5 лет) в учебно-трудовой деятельности было занято по группам соответственно 6,5%; 43,8%; 100% и 49,5%, то в подгруппе «В» соответственно 0%; 28,6%; 0% и 47,7%, а в подгруппе «С» ни один из больных нигде не работал и не учился.

Основные показатели семейной адаптации были снижены у всех обследованных. Большинство больных шизофренией (93,4%) в подгруппах «А» и «В» не имели семьи и детей, однако в подгруппе «С» их число увеличивалось. Лишь небольшая часть больных с органическим психическим расстройством из подгруппы «А» состояли в официальном (5,8%) или гражданском (11,7%) браке, то в подгруппе «В» - официальных браков не было, а количество гражданских - возросло до 28,5%; в подгруппе «С» ни один из пациентов не состоял в браке. При этом количество детей по мере увеличения продолжительности наркомании увеличивалось: в подгруппе «А»- 17.6%, «В» - 14,2%, «С» - 33,2%. Среди больных 3 группы ни в одной из подгрупп официальных браков не зарегистрировано, однако доля гражданских браков увеличивалась: подгруппы «А» - 28,5%, «В» - 42,8%, «С» - 57,1%. Количество детей, как и в предыдущих группах, возрастало: в подгруппе «А» детей не было, в подгруппе «В» - 14,2% пациентов имели детей, в подгруппе «С» детей имели все пациенты. В подгруппах «А» и «В» 4 группы ни один из пациентов не имел семьи и детей, они появлялись только в подгруппе «С». Таким образом, в целом семейно-брачные отношения во всех группах отличались выраженной деформацией, с тенденцией роста количества детей по мере увеличения длительности злоупотребления.

Одновременно со снижением семейно-трудовой адаптации наблюдалось формирование противоправной активности: преступления против личности - по группам соответственно 27,9%, 28,9%, 26,5%, 13,2%; имущественные преступления - 34,8%, 48,6%, 47,7%, 30,8%; преступления, связанные с незаконным оборотом наркотиков - 61,3%, 62,6%, 37,4%, 40,9%.

Наибольшее число правонарушений совершили больные 2 группы, наименьшее - лица из группы сопоставления (по группам соответственно 58,6%, 77,8%, 64,1%, 49,4%).

По мере прогредиентного формирования наркоманий увеличивалась интенсивность противоправной активной больных всех групп исследования и одновременно менялся ее характер: во всех группах исследования в подгруппах «А» преобладали имущественные правонарушения, в подгруппах «В» и «С» увеличивалась доля правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков, которые у лиц 2 и 4 группы в подгруппе «С» стали преобладающими.

Таким образом, зависимость от каннабиноидов у больных с иной психической патологией сохраняла стереотип своего развития, но имела клинико-динамические особенности, привнесенные коморбидной психической патологией. У больных шизофренией зависимость от каннабиноидов отличалась низкопрогредиентным течением, о чем свидетельствовала большая длительность всех этапов формирования зависимости, их клиническая незавершенность и атипичность течения. Наличие в структуре основных наркоманических синдромов уже с начальных этапов их формирования эндоформных расстройств, закономерная и прогредиентная эндогенизация их структуры на фоне в целом незначительной прогредиентности наркоманического процесса свидетельствовали о том, что развившиеся в результате хронической интоксикации каннабиноидами наркоманические синдромы вплетались в патокинез шизофренического процесса. При этом синдром зависимости от каннабиноидов терял клиническую самостоятельность и становился структурным компонентом шизофренического процесса. У больных с органическим психическим расстройством и у лиц с расстройством зрелой личности прогредиентное формирование каннабиноидной наркомании отличалось короткими сроками формирования основных наркоманических синдромов, тяжестью клинических проявлений и выраженностью резидуальных психических расстройств; большей продолжительностью абстинентного синдрома и психотических состояний; высокой криминогенностью и ранней социальной дезадаптацией, что свидетельствовало о более прогредиентном характере ее развития.

Клинико-катамнестическое исследование больных всех обследованных групп показало, что все они попадали в поле зрения врачей после достаточно длительного периода наркотизации, как правило, на II стадии формирования каннабиноидной наркомании: по группам соответственно 6,2 года; 5,1 лет; 6,2 года и 5,5 лет. Но даже эти отдаленные по времени обращения за медицинской помощью не были связаны с желанием больных лечиться по поводу имеющейся у них каннабиноидной наркомании. Большинство первых обращений к врачу было связано с развитием каннабиноидных психозов (49%), по поводу которых больные госпитализировались в психиатрические отделения и, как правило, не получали специфической терапии в связи с имеющимся у них наркологическим заболеванием. С этим могут быть связаны более короткие периоды наркотизации между 1 и 2 госпитализацией: 22,5 месяцев; 22,3 месяцев; 42,3 месяцев и 37,1 месяцев. Анализ частоты госпитализаций в подгруппах по длительности катамнеза показал, что в 1 группе она была достоверно выше по сравнению с другими группами исследования: по группам соответственно (7,3; 5,4; 5; 3; P < 0,01). При этом стационирование больных шизофренией почти всегда осуществлялось в психиатрические стационары (95,4%) и редко (4,6%) в наркологические отделения. Во всех остальных группах выявлена следующая тенденция: больные подгруппы «К1» преимущественно поступали в наркологические отделения, по мере прогрессирования зависимости и нарастании органического дефекта - подгруппы «К2» и «К3» увеличивалось количество госпитализаций в психиатрические стационары. Наряду с этим от подгруппы «К1» к подгруппе «К3» во всех группах увеличивалось количество госпитализаций и кроме группы сопоставления, возрастала их частота.