Формирование хронического легочного сердца и возможности медикаментозной коррекции процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких

Практические рекомендации

1. Клинико-инструментальное обследование больных ХОБЛ II-IV стадии по классификации GOLD (2003 г.) в обязательном порядке должно включать динамическое ЭхоКГ- и допплер-ЭхоКГ-исследование с целью своевременного выявления достоверных признаков ХЛС и раннего назначения современных нейрогормональных модуляторов, в том числе ингибиторов АПФ, препятствующих быстрому прогрессированию процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца и формированию правожелудочковой сердечной недостаточности.

2. Эхокардиографическими критериями наличия у больных ХОБЛ компенсированного ХЛС следует считать утолщение передней стенки ПЖ > 5 мм, КДРпж >22 мм, КСРпж >15 мм и/или КДРпп >30 мм, которые часто сочетаются с признаками диастолической дисфункции ПЖ I типа (отношение Е/А <1, 1) и увеличением СрДЛА до 20-24 мм рт.ст. (в покое). Эхокардиографически диагноз компенсированного ХЛС считался наиболее вероятным при наличии 3-х и более вышеперечисленных критериев. Признаки дезадаптивного ремоделирования у больных с декомпенсированным ХЛС чаще всего удовлетворяют следующим критериям: КДРпж ?26 мм, КСРпж ?20 мм, ТПСпж >5 мм, ДS% <20, 0, размер ПП > 35 мм, диастолическая дисфункция I типа (отношение Е/Апж <0, 95) или рестриктивного типа (отношение Е/А >1, 7), уменьшение степени коллабирования НПВ во время вдоха (< 50%). Эхокардиографически диагноз декомпенсированного ХЛС считался вероятным при наличии 2-х и более вышеперечисленных критериев.

3. Для ориентировочной клинической диагностики наличия или отсутствия ХЛС у больных ХОБЛ можно воспользоваться разработанным нами диагностическим алгоритмом, основанным на оценке изменений показателей ФВД (ОФВ₁), клинических данных и некоторых ЭКГ-изменений. Доказано, что признаки ХЛС отсутствуют у больных с легким течением ХОБЛ I стадии и ОФВ₁ >80% от должных величин и выявляются в 100% случаев у больных с тяжелым течением заболевания (ХОБЛ III-IV стадии). У пациентов со среднетяжелым течением ХОБЛ II стадии (ОФВ₁ 50-79%) ХЛС может быть выявлено в 70% случаев, а в 30% случаев оно отсутствует. В этих случаях рекомендуется ориентироваться на ряд дополнительных простых клинических и ЭКГ-признаков, которые достоверно чаще встречаются именно у больных с ХЛС. К числу таких признаков относятся: возраст больных старше 50 лет; длительность заболевания ХОБЛ более 8 лет; клинические признаки бронхообструктивного синдрома (приступы малопродуктивного кашля, высокие сухие хрипы в легких, одышка в покое); наличие у больных ХОБЛ выраженного разлитого сердечного толчка, отклонение ЭОС вправо (угол б >90?); QR-тип или S-тип ЭКГ; Rv₁ >7 мм; депрессия сегмента SТ в отведениях II, III, аVF, V₁ и V₂; наличие полной БПНПГ и др. При наличии 3-х и более перечисленных признаков диагноз ХЛС у пациентов с ХОБЛ II стадии является достоверным.

4. Длительная терапия селективными в₂-адреномиметиками короткого действия (сальбутамолом, фенотеролом и др.) является малоэффективным и небезопасным методом лечения больных ХОБЛ и ХЛС, особенно пациентов с тяжелым течением заболевания и декомпенсированным легочным сердцем, поскольку в этих случаях нередко (в 30-40%) развивается феномен тахифилаксии, связанный с уменьшением чувствительности в₂-адренорецепторов дыхательных путей (десенситизация рецепторов бронхов), что обуславливает снижение клинической эффективности лечения у значительной части больных уже к концу 1-го года лечения.

5. С целью повышения эффективности длительного медикаментозного лечения больных ХОБЛ и легочным сердцем в состав комплексной терапии необходимо включать высокоселективный в₂-адреномиметик пролонгированного действия салметерол (серевент) по 50 мкг 2 раза в день, желательно в комбинации с противовоспалительными ЛС: фенспиридом (у больных ХОБЛ II стадии и компенсированным ХЛС) или ингаляционным ГКС флутиказоном (комбинированный препарат серетид = салметерол + флутиказон) по 250 мкг 2 раза в день (у больных с ХОБЛ III-IV стадии и декомпенсированным ХЛС). Систематическое применение этих препаратов сопровождается бронхолитическим и противовоспалительным эффектом и способствует уменьшению клинических признаков бронхообструктивного синдрома и ДН, частоты обострений ХОБЛ и улучшению показателей ФВД, а также оказывает определенное положительное действие на процесс ремоделирования правых отделов сердца, формирование и прогрессирование ХЛС и ХСН, хотя и не снижает летальность больных ХОБЛ.

6. Следует иметь в виду, что терапия салметеролом и фенспиридом частично восстанавливает и в течение длительного времени поддерживает относительно высокую чувствительность рецепторов бронхов к действию в₂-адреномиметиков. При длительном применении серетида (салметерол + флутиказон) феномен тахифилаксии развивается редко (всего у 10% больных ХОБЛ III-IV стадии), что объясняется включением в состав препарата ГКС флутиказона, обладающего значительным противовоспалительным эффектом и свойством уменьшать процесс десенситизации в₂-адренорецепторов бронхов.

7. У всех больных ХОБЛ II-IV стадии, у которых верифицировано хроническое легочное сердце (в том числе без признаков декомпенсации), в состав комплексной терапии, помимо систематического применения бронходилататоров и противовоспалительных средств, необходимо включать (при отсутствии противопоказаний) современные нейромодуляторы, например ингибиторы АПФ, систематическое применение которых оказывает выраженное положительное действие на процесс ремоделирования правых и левых отделов сердца, формирование и прогрессирование ХЛС и ХСН, несколько снижая летальность больных легочным сердцем и число повторных госпитализаций в связи с ухудшением (или появлением) признаков ХСН.

8. При индивидуальном выборе одной из современных альтернативных методик длительного медикаментозного лечения больных ХОБЛ и ХЛС необходимо учитывать тяжесть течения основного заболевания, частоту обострений ХОБЛ, степень ДН, а также наличие или отсутствие у больных клинико-инструментальных признаков ХЛС. У пациентов с ХОБЛ III-IV стадии, наличием признаков ХЛС и высоким риском формирования и прогрессирования ХСН и летального исхода показано назначение длительной терапии салметеролом + флутиказоном (например в виде комбинированного препарата серетида) в сочетании с ингибитором АПФ (например, периндоприлом), которая в этих случаях является наиболее эффективной. У больных ХОБЛ II стадии с относительно низким риском неблагоприятного течения заболевания и прогрессирования ХСН допустимо комбинированное лечение салметеролом, фенспиридом и ингибитором АПФ. В ряде случаев последний может быть заменен на прием амлодипина.

Наконец, у некоторых больных ХОБЛ I стадии, у которых полностью отсутствуют клинико-инструментальные признаки ХЛС и ХСН, а частота обострений ХОБЛ невелика, допустимо интермиттирующее назначение традиционной методики лечения современными бронхолитиками (М-холинолитиками, селективными в₂-адреномиметиками и метилксантинами) при динамическом контроле за основными клинико-инструментальными показателями. Целесообразно сочетание в₂-адреномиметика с М-холинолитиком.

9. При разработке программ диспансерного обследования населения центральной зоны Республики Саха (Якутия) следует учитывать чрезвычайно высокую распространенность в данном регионе, особенно среди сельских жителей, болезней органов дыхания и, в первую очередь, ХОБЛ, которая в значительном проценте случаев осложняется формированием и быстрым прогрессированием ХЛС и правожелудочковой сердечной недостаточности. С этой целью при проведении скринингового обследования населения необходимо в обязательном порядке предусмотреть использование специальных анкет для выявления респираторных симптомов ХОБЛ, разработанного нами алгоритма ориентировочной клинико-электрокардиографической диагностики компенсированного и декомпенсированного легочного сердца у больных ХОБЛ, а также обязательное исследование основных показателей ФВД в том числе с помощью портативных цифровых спирометров. При выявлении у пациентов клинико-инструментальных признаков ХОБЛ II-IV стадии показано обязательное эхокардиографическое исследование больных для уточнения степени структурно-функциональных изменений правых и левых отделов сердца, ранней диагностики ХЛС и своевременного назначения адекватной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Воронина М.А., Абулов М.Х., Сивцева А.И. и др. Повышение эффективности лечения больных острой пневмонией тяжелого течения и ХОБЛ // В кн: IV Росcийский национ. конгресс «Человек и лекарство». - М., 1997. - С. 28.

2. Рейснер А.А., Цыганков Е.В., Сивцева А.И. и др. Информативность ЭКГ-картирования сердца при основных клинико-электрокардиографических синдромах. Гипертрофия и блокады сердца. // В кн: Тез. междунар. Симпозиума по сравн. электрокардиологии. - Сыктывкар, 1998. - С. 136.

3. Струтынский А.В., Каллаева А.Н., Сивцева А.И. и др. Оценка степени риска неблагоприятного течения у больных с кардиальной патологией с помощью многополюсного ЭКГ-картирования серцда. // В кн: Тезисы 1-й Всероссийской национальной ассамблеи кардиологов. - Саратов, 1998. - С. 92.

4. Струтынский Д.А., Рейснер А.А., Сивцева А.И. и др. Новый метод диагностики электрической негомогенности миокарда у больных ИБС и легочным сердцем // В кн: Новые достижения в медицине, М., 1999 г., С. 12-17.

5. Струтынский А.В., Рейснер А.А., Сивцева А.И. и др. Повышение эффективности диагностики патологии ЛЖ и ПЖ с помощью ЭКГ-картирования сердца // В кн: Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий. Москва, 1999г. C. 102-103.

6. Глазунов А.Б., Сивцева А.И., Рейснер А.А. и др. Эффективность лечения больных с сердечной недостаточностью и ХЛС пролонгированной формой изосорбид-5-мононитрата (моночинкве-ретард).// Российский Кардиол. Ж-л, 2000, №2, C. 40-45.

7. Глазунов А.Б., Рейснер А.А., Сивцева А.И. и др. Коррекция нарушений систолической и диастолической функции ЛЖ у больных с застойной сердечной недостаточностью и легочным сердцем с помощью вазодилататоров // Кардиология. 2000. -№6. - С.30-34.

8. Садовникова И.И., Абулов М.Х., Сивцева А.И., Струтынский А.В., Бакаев Р.Г. и др. Эффективность курсового лечения больных с декомпенсированным легочным сердцем пролонгированной формой изосорбид-5-мононитрата (моночинкве-ретард) и периндоприлом // Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Мат-лы Всероссийской конференции с международным участием 14-15 июня 2001 г. - М.-Иваново, 2001. - С. 193-195.

9. Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Бакаев Р.Г., Сивцева А.И. и др. Влияние вазодилататоров на гемодинамику малого и большого кругов кровообращения у больных с ХЛС // В кн: Реабилитология. Сб-к научных трудов. М., 2003. - С. 238-242

10. Сивцева А.И. Изменения электрического поля сердца при блокадах у больных ХЛС. // Дальневосточный мед. журнал, 2003. - №3. - С. 69-71.

11. Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г. и др. Изменение систолической и диастолической функции правого желудочка у больных ХОБЛ и хроническим легочным сердцем под влиянием длительного лечения периндоприлом // В кн: Материалы Всероссийской ежегодной научной конференции «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» - М., 2003 - С. 43

12. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Ибрагимова Д.О., Глазунов А.Б. и др. Результаты длительного лечения эналаприлом больных с декомпенсированным легочным сердцем // В кн: Тезисы науч.-практич.конференции, посвященной 40-летию Красногорского военного госпиталя. - М., 2003. - С. 93.

13. Сивцева А.И, Глазунов А.Б., Виноградова Д.В., ., Струтынский А.В., Банзелюк Е.Н. Динамика электрического поля сердца у больных с ГПЖ, ГЛЖ и блокадами сердца. // В кн: Актуальные проб-лемы современной медицины. Труды международной науч.-практич.конф., посвященной памяти Маймонида 30-31 мая 2005 г. - М., 2005. - С. 21

14. Сивцева А.И, Светайло И.П., Кожемова И.С., Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Осадчая О.В., Бузин А.Г. Динамика систолической и диастолической функции правого желудочка у больных ХОБЛ и хроническим легочным сердцем под влиянием длительного лечения периндоприлом и эреспалом.// Там же, С. 69.

15. Сивцева А.И, Струтынский А.В., Светайло И.П., Кожемова И.С., Глазунов А.Б., Осадчая О.В., Бузин А.Г. Основные закономерности прогрессирования хронического легочного сердца у больных ХОБЛ // Там же, С. 73-74.

16. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г., Кожемова И.С., Банзелюк Е.Н., Мошкова Н.К. Систолическая и диастолическая функция ЛЖ у больных хроническим легочным сердцем.// В кн: Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ, М., 2007. - С.73.

17. Сивцева А.И, Глазунов А.Б., Струтынский А.В., ., Банзелюк Е.Н., Виноградова Д.В., Борискина Т.В., Кочетова С.И., Бакаев Р.Г., Ряузова Е.Г., Антонов Д.А. Особенности электрического поля сердца и ЭхоКГпри блокадах правой ножки пучка Гиса у больных легочным сердцем // В кн: Тезисы 1Х Всероссийского конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМИНЭ) «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» 13-15 мая 2008 г. - М., 2008. - С. 64.

18. Сивцева А.И., Пальшина А.М., Хорунов А.Н., Арбыкина М.С., Кондакова Е.Н., Егорова М.М.Особенности систолической и диастолической дисфункции правого и левого желудочка у больных ХОБЛ в условиях крайнего Севера. // Труды с науч. -практич. Конф. «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» г. Красноярск 13-15 июня 2007г., с37.

19. Струтынский А.В., Глазунов А.Б., Сивцева А.И., Ряузова Е.Г. и др. Особенности ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных легочным сердцем и АГ. // Журнал Сердечная нед-ть, 2007. - Т. 8. - №6. - С. 284-288.

20. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г., Пальшина А.М., Хорунов А.Н., Шахурдина С.В., Виноградова Д.В. Информативность клинических и инструментальных критериев диагностики легочного сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких// Клиническая медицина, 2008. - №10. - С. 45-49.

21. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Кожемова И.С., Р.Г. Бакаев и др. Эффективность длительной терапии фенспиридом и ингибитором АПФ периндоприлом больных ХОБЛ и ХЛС // Ж-л Врач, 2007. - №8. - С. 56-61.

22. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Бакаев Р.Г. Эффективность и безопасность длительного лечения фенспиридом и периндоприлом больных ХОБЛ и легочным сердцем. // Ж-л Неотложная терапия, 2007. - №8. С. 52-55.

23. Струтынский А.В., Бакаев Р.Г., Сивцева А.И., Кожемова И.С., Рейснер А.А., Мошкова Н.К., Шахурдина С.В. Эффективность длительной терапии бронхолитиками, фенспиридом и ингибитором АПФ периндоприлом больных с хроническим легочным сердцем // В кн: Материалы Российского национального конгресса кардиологов, М., 2007. - С.86.

24. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Глазунов А.Б., Бакаев Р.Г., Е.Н. Банзелюк, Е.Г. Ряузова, Д.А. Антонов, А.А.Рейснер, Д.В. Виноградова. Возможности многополюсного поверхностного ЭКГ-картирования сердца и ЭхоКГ в выявлении электрической негомогенности миокарда у больных ИБС и ХЛС с желудочковыми аритмиями // Ж-л Сердечная недостаточность, 2008. - № 5. - С. 231-236.

25. Струтынский А.В., Сивцева А.И., Глазунов А.Б., Бакаев Р.Г., Банзелюк Е.Н., Д.А. Антонов, А.А.Рейснер, Шахурдина С.В. Особенности ремоделирования левых отделов сердца у больных ХОБЛ и легочным сердцем. // Ж-л Вестник новых медицинских технологий, 2008. - №4. - С. 42-44.

26. Сивцева А.И., Струтынский А.В., Хорунов А.Н., Пальшина А.Н., Егорова М.М.. Эпидемиологические аспекты развития хронического лёгочного сердца при ХОБЛ. // Дальневосточный мед. журнал, 2008, №2, с.33-34

27. Пальшина А.Н., Сивцева А.И., Лебедева А.Н., Никифорова Е.А. Тактика ведения больного с артериальной гипертензией, осложнённой рецидивирующим носовым кровотечением.// Тезисы Российского научного конгресса кардиологов 7, 8 ноября 2008г. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008г., 7 (6), приложение 1. - С.278-280.

28. Сивцева А.И. Ремоделирование правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ и туберкулёзом лёгких. // Тезисы межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» 11-12 ноября 2008г., г. Якутск, С. 26-27.

Список основных сокращений

АГ - артериальная гипертензия;

НПВ - нижняя полая вена;

ГКС - глюкокортикостероид;

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка;

ГПЖ - гипертрофия правого желудочка;

ДН - дыхательная недостаточность;

ИС - индекс сферичности;

КДД - конечное диастолическое давление в желудочке

ЛА - легочная артерия;

ЛАГ - легочная артериальная гипертензия;

ЛЖ - левый желудочек;

МЖП - межжелудочковая перегородка;

МС - систолический миокардиальный стресс;

ПЖ- правый желудочек;

ПП - правое предсердие;

СрДЛА - среднее давление в ЛА;

ФВД - функция внешнего дыхания;

ФП - фибрилляция предсердий;

ХЛС - хроническое легочное сердце;

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких;

ХСН - хроническая сердечная недостаточность;

ЭЛ - эмфизема легких;

ЭС - экстрасистолия;

Размещено на Allbest.ru