Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПЦИИ ОПТИМИЗАЦИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВЗАИМОДЕЙСТВИИ УЧАСТНИКОВ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Еругина Марина Василидовна

Рязань - 2009

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

качество медицинский помощь пациент

Актуальность темы. Социально-политические, макроэкономические и организационные аспекты реформ в России конца прошлого и начала текущего столетия сопровождаются серьезными реорганизационными процессами в социальной сфере (Вялков А.И., 2002, 2005; Денисов И.Н., 2003, 2006; Щепин О.П., 2004, 2007; Щепин В.О., 2007). При этом система общественного здоровья и здравоохранения испытывает наибольший прессинг в связи с перманентными реформами и многолетним дефицитом бюджетного финансирования (Кучеренко В.З., 2003, 2004, 2007; Щепин В.О., 2004, 2005, 2007). Большинство авторов считают, что результативность проводимых в здравоохранении реформ определяется совершенствованием организационно-управленческих систем (Сквирская Г.П., 1998; Стародубов В.И., 1997, 2000, 2005; Вялков А.И., 2005, 2006; Кучеренко В.З., 2003, 2004, 2007; Манерова О.А., 2007; Флек В.О., 2004; Шамшурина Н.Г., 2005). При этом одним из основных направлений повышения эффективности здравоохранения является материальное стимулирование работников. (Линденбратен А.Л., 2001, 2002; Стародубов В.И., 2005, 2006; Кучеренко В.З. 2007, 2008; Мартынчик С.А., 2007). От состояния организации деятельности медицинских учреждений зависит не только качество медицинской помощи, но и реализация основных социальных гарантий государства, и эффективность трудового потенциала общества (Александров В.Л., 2002).

Однако комплексных исследований по научному обоснованию методологических подходов к повышению качества медицинской помощи, учитывающих системное взаимодействие участников медико-организационного процесса на региональном уровне до последнего времени не проводилось; исследования и научные разработки последних лет, как правило, касаются одного - двух участников данного процесса, что и послужило основанием выбора темы настоящего диссертационного исследования.

Цель работы - научно-методическое обоснование концепции оптимизации качества медицинской помощи при взаимодействии участников медико-организационного процесса на региональном уровне.

Задачи сформулированы в соответствии с поставленной целью:

1. Провести анализ нормативно-правовых актов, регулирующих деятельность участников процесса организации медицинской помощи.

2. Осуществить анализ деятельности участников медико-организационного процесса по обеспечению качества медицинской помощи с выявлением зон неэффективности и резервов повышения качества.

3. Изучить проблемы реализации прав пациентов на современном этапе становления регионального здравоохранения.

4. Разработать предложения по эффективному использованию организационных и финансовых ресурсов при оказании медицинских услуг в соответствии с территориальными стандартами медицинской помощи при реализации программы государственных гарантий.

5. Разработать концептуальные подходы и организационно-методические технологии оптимизации страховых медицинских организаций, государственных контролирующих органов, деятельности лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников по обеспечению повышения качества медицинской помощи населению.

6. Научно обосновать концепцию повышения качества медицинской помощи при эффективном взаимодействии участников процесса организации медицинской помощи на региональном уровне.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

· новая информация, полученная при проведении комплексного анализа деятельности участников медико-организационного процесса по обеспечению качества медицинской помощи на основе выполнении диагностического компонента стандартов, позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи населению;

· впервые дана оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений, Территориального Фонда ОМС, страховых медицинских организаций, органов государственного контроля с позиций из взаимодействия при осуществлении организации и контроля качества медицинской помощи;

· предложена новая технология оформления медицинской документации, разработанная с учетом требований нормативных актов, позволяющая обеспечить гарантии пациентов на бесплатную медицинскую помощь и защиту производителей медицинских услуг при предъявлении претензий по качеству медицинской помощи со стороны органов государственного контроля, страховых организаций и пациентов;

· научно обоснована концепция эффективного взаимодействии участников процесса организации медицинской помощи на региональном уровне, обеспечивающая гарантированный уровень качества медицинской помощи и правовую защиту пациентов, лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников на основе применения стандартов медицинской помощи.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов работы. По материалам исследования разработана концепция взаимодействия участников процесса организации медицинской помощи на региональном уровне в целях оптимизации качества медицинской помощи; обоснованы и отработаны методологические и организационные подходы формирования региональной модели эффективного здравоохранения. Внедрение предложенной технологии оформления медицинской документации позволяет обеспечить реализацию программ госгарантий, защитить права пациента, права врачей и лечебно-профилактических организаций, оптимизировать процесс контроля качества медицинской помощи.

Разработанные организационно-методические технологии контроля качества медицинской помощи были использованы Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации при разработке правил эффективного взаимодействия участников процесса оказания медицинской помощи, направленных на совершенствование системы стандартизации, контроля и управления качеством оказания медицинских услуг в здравоохранении и методики формирования государственного заказа на объемы медицинской помощи, а также определения механизмов ее финансирования. Разработанная концепция оптимизации качества медицинской помощи при взаимодействии участников медико-организационного процесса одобрена и рекомендована для внедрения. В настоящее время она внедрена на территории Саратовской области в системе государственного здравоохранения (Министерство здравоохранения, ЛПУ), муниципального здравоохранения (ЛПУ), в системе медицинского страхования (СМО, ТФОМС). Материалы исследования использовались при подготовке территориальных программ государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощи в Саратовской области 2007, 2008, 2009 гг.

Основные положения и результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре «Организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права» ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава при проведении сертификационных и аттестационных циклов повышения квалификации руководителей лечебно-профилактических учреждений г. Саратова и Саратовской области, г. Ульяновска, Мордовии, г. Оренбурга и Оренбургской области, г. Брянска; штатных и внештатных экспертов территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций Саратовской области. Материалы исследования легли в основу разработки методических рекомендаций и учебных пособий для слушателей ФПК и ППС (СГМУ, 2003 - 2008гг.).

Апробация материалов диссертации. Результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на I Всероссийском конгрессе по медицинскому праву, Москва, 2003; II Всероссийском съезде по медицинскому праву, г. Москва, 2004; научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», г. Саратов, 2006; федеральной научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья населения», г. Уфа, 2006; юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб», г. Архангельск, 2006; международной российско-норвежской конференции «Организационно-правовые аспекты деятельности системы здравоохранения», г. Саратов, 2006; региональной конференции «Гуманитарные методы исследования в медицине: состояние и перспективы», г. Саратов, 2007; III Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы здоровья населения», г. Саратов, 2007; международной российско-норвежской конференции «Правовые основы деятельности систем здравоохранения России и Норвегии», г. Саратов, 2007; всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование и развитие эффективности деятельности системы здравоохранения в соответствии с Национальным проектом», г. Москва, 2007; международной российско-норвежской конференции «Права пациентов и медицинских работников», г. Саратов, 2008; всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития здравоохранения субъекта Российской Федерации», г. Иркутск, 2008.

По материалам исследования опубликовано 43 научные работы, в том числе учебно-методическое пособие «Обеспечение качества медицинской помощи с использованием подходов доказательной медицины» (2003), учебно-методическое пособие «Медицинское страхование населения Российской Федерации» (2007), монография «Стандартизация в здравоохранении - основа защиты прав пациентов и медицинских работников» (2008).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В условиях современных тенденций рыночной экономики взаимодействие участников процесса оказания медицинской помощи и процесса контроля качества медицинской помощи формируются на основе выполнения утвержденных технологических стандартов медицинской помощи. Стандарты оказания медицинской помощи направлены на обеспечение реализации прав пациента на доступную, бесплатную, безопасную медицинскую помощь; защиту медицинского учреждения и врача от необоснованных претензий со стороны страховщиков и пациентов.

2. Деятельность медицинских учреждений, лицензирующих органов, страховых медицинских организаций, региональных и федеральных органов управления здравоохранением по контролю качества медицинской помощи при реализации программ государственных гарантий по обеспечению бесплатной медицинской помощи населению основана на единых принципах, критериях и механизмах контроля качества медицинской помощи.

3. Оптимизация деятельности лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников, направленная на повышение качества медицинской помощи при реализации программы государственных гарантий может быть эффективной при условии совершенствования организационных механизмов оказания медицинской помощи по следующим направлениям:

· пересмотр штатных нормативов учреждений здравоохранения на основе использования научно обоснованной корректировки нормирования труда;

· внедрение научно обоснованной, понятной для всех участников процесса оказания медицинской помощи, системы оценки ее качества;

· внедрение современных ресурсосберегающих технологий в процесс организации оказания первично медико-санитарной помощи.

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит введение; 7 глав; заключение; выводы и предложения, список сокращений, 7 приложений, библиографический список, включающий 441 источник - работы отечественных и зарубежных авторов, нормативно-правовых актов. Работа изложена на 291 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 75 рисунками.

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы; определении темы исследования; разработке программы и плана его проведения; самостоятельном сборе и обработке информации; разработке оригинальных анкет и проведении социологических исследований пациентов, врачей, экспертов контроля качества медицинской помощи; разработке концепции эффективного взаимодействия участников медико-организационного процесса на региональном уровне в целях повышения качества медицинской помощи.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении представлены: актуальность изучаемой проблемы, цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость, апробация и внедрение материалов исследования, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен критический анализ научных работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблеме качества медицинской помощи, нормативно - правовой базы системы здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования.

Практически отсутствуют публикации, отражающие принципы системного подхода к обоснованию эффективного взаимодействия субъектов системы здравоохранения, медицинского страхования и органов контроля в целях оптимизации качества медицинской помощи, что и послужило основанием выбора темы исследования.

Вторая глава «Материалы, методы и организация исследования» содержит программу исследования, которая отражает процесс решения задач и достижения поставленной цели. Для решения задач применялись методы социологического опроса, монографического описания, контент-анализа, системного анализа, аналитический, статистический, организационного эксперимента. Предметом исследования является деятельность участников процесса организации медицинской помощи. Объектами исследования при изучении и обобщении основных закономерностей и тенденций в деятельности территориальной системы здравоохранения и системы медицинского страхования выступали лечебно-профилактические учреждения, территориальный фонд ОМС, страховые медицинские организации, пациенты, врачи, эксперты контроля качества медицинской помощи (ККМП). Единицей наблюдения в зависимости от решаемых задач, были приняты: пациент, врач, стационарный больной, эксперт контроля КМП.

Основные программные вопросы реализованы в 6 этапов (табл.1).

Методика исследования. При исследовании деятельности ЛПУ проводился комплексный анализ выполнения программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. При этом изучалась обоснованность госпитализации в стационары круглосуточного пребывания; соответствие диагностических назначений утвержденным протоколам ведения больных и медицинским стандартам; выявлялись зоны неэффективности в работе ЛПУ; определялись пути оптимизации деятельности ЛПУ. Нами были разработаны карты экспертного контроля, в которые вносились более 30 параметров - данных из медицинских карт стационарных больных, позволяющие оценить выполнение стандарта и обоснованность госпитализации. В процессе исследования произведены расчеты стоимости диагностического компонента утвержденного стандарта по четырем нозологическим формам; расчеты средней стоимости фактически оказываемой медицинской помощи; произведен анализ достижения экономической и медицинской эффективности при оказании медицинской помощи на основании стандарта. При этом выявлялось наличие связи между назначением стандартного диагностического комплекса исследований (Y) и дополнительных, не входящих в стандарт исследований (X), полученных пациентами по каждой из четырех нозологических форм. Преследовалась цель проверки наличия связи между показателями X и Y, установлении силы и направленности этой связи (при установлении факта ее наличия).

Наиболее распространенной мерой связи между двумя числовыми признаками является коэффициент корреляции R. Несмотря на ограниченность применения коэффициента корреляции в данной задаче в связи с дискретностью признаков X и Y, коэффициент корреляции между X и Y был рассчитан, для более точного ответа на вопрос о наличии связи дискретные признаки X и Y были сгруппированы в интервальные X и Y; построено их совместное распределение и рассчитаны коэффициенты Хи- квадрат и Пирсона. Первый из них - Хи- квадрат ч² - применялся с целью подтвердить или отвергнуть нулевую гипотезу (H₀₎ о независимости признаков X и Y; второй - Пирсона P - для определения силы связи между интервальными признаками.

При изучении деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС нами анализировались их годовые отчеты и отчеты ТФОМС, заключения экспертов вневедомственного контроля качества медицинской помощи (ККМП) за 2004-2006 г., порядок и практика применения финансовых санкций при осуществлении ККМП; изучались мнения штатных экспертов ККМП об эффективности методологии и технологии проведения контроля. При проведении анкетирования врачей ЛПУ изучены их мнения о причинах несоблюдения стандартов, путях и способах повышения КМП. При проведении анализа мнений пациентов нами изучалась информированность пациентов о правах при получении медицинской помощи, о причинах нарушений их реализации.

Представительность выборочной совокупности для проведения указанных социологических исследований рассчитана на основании формулы, которая используется с целью определения оптимального числа наблюдений при отсутствии в литературе исходных данных и закономерностей изучаемого явления:

n - число наблюдений;

t - стандартное отклонение;

? - размер предельной ошибки;

К = ?/ g коэффициент точности, устанавливаемый при планировании исследования;

Необходимое число наблюдений (при t = 3, К = 0, 1и p = 0, 99) составит

Таким образом, для достоверности результатов минимальное число опрошенных составило 900 единиц (в исследовании приняли участие 961 врач и 1260 пациентов).¹ При обработке анкет использовались пакеты прикладных компьютерных программ, определялась достоверность различий и критерий Стьюдента.

Программа настоящего исследования характеризуется широкомасштабным подходом к решению организационно-методических и финансово-экономических проблем регионального здравоохранения и направлена на повышение эффективности деятельности всех участников медико-организационного процесса в целях оптимизации КМП.

В третьей главе на основе авторской методики исследования проведен анализ деятельности медицинских учреждений стационарного типа по обеспечению выполнения стандартов оказания медицинской помощи и реализации программ государственных гарантий пациентам гастроэнтерологического и кардиологического профиля. Проанализирована обоснованность госпитализации и выполнение диагностического компонента стандарта (всего исследовано 475 медицинских карт). Все диагностические исследования оценивались с трех позиций: 1 - выполнение обязательных лабораторных и функциональных исследований, оговоренных стандартом; 2 - выполнение дополнительных исследований, назначаемых по показаниям в соответствии со стандартом; 3 - выполнение дополнительных исследований, не оговоренных стандартом. При этом нами произведена оценка соответствия диагностического компонента стандарта федерального и территориального уровня и определена степень выполнения территориального стандарта. Кроме того, анализировалось выполнение исследований, назначенных лечащими врачами в расширение стандарта. Произведены сравнительные расчеты стоимости диагностического компонента утвержденного стандарта и фактически сложившегося. В результате исследования установлено, что от 40% до 70% пациентов гастроэнтерологического отделения госпитализировались необоснованно, о чем свидетельствуют однократные ежедневные записи в медицинских картах, удовлетворительное состояние, результаты исследований. Установлено, что выполнение обязательных диагностических исследований производится не в полном объеме. Так, согласно требованиям, стационарному пациенту с диагнозом «хронический панкреатит» должно быть назначено 19 диагностических исследований, включая лабораторные, инструментальные исследования и необходимые консультации специалистов. Еще 4 вида исследований назначаются врачом при наличии показаний, то есть не являются обязательными. Нами рассчитана стоимость диагностического компонента утвержденного стандарта, которая составила 2592 рублей.

Таблица 1. Программно-методическое обеспечение исследования

Проведенный в ходе исследования анализ структуры выполняемых исследований, выявил диспропорции при их проведении. Из обязательных (кратность 1) исследований больным с панкреатитом не проводилась консультация эндокринолога, исследование липазы крови, кальция, эзофагохолангиопанкреатография. Обзорная рентгенография брюшной полости выполнена лишь 5, 1% пациентов, копрограмма - 84% больных, консультация хирурга - в 15% случаев. УЗИ поджелудочной железы двукратно проведено 38% пациентов. Таким образом, гарантированный объем диагностических вмешательств выполняется не полностью, и «фактический» стандарт составляет в стоимостном выражении 1422 руб., то есть 57% от расчетной стоимости утвержденного стандарта. Из определенных протоколом диагностических исследований, каждому пациенту, в среднем, реализуется 43% общей стоимости диагностического компонента стандарта.

Установлено, что для каждого пациента фактически было выполнено в среднем по 7 исследований, не оговоренных протоколом. Обоснования большинства дополнительных назначений в медицинских картах стационарных больных отсутствуют. В 98% случаев результаты таких исследований в пределах нормы, а выявляемые в 2% случаях отклонения лечащими врачами не анализировались и на тактику ведения больного не влияли. Таким образом, фактически каждому пациенту «сверх» стандарта назначается дополнительно исследований в среднем на 1360 руб., что составляет 54% от стоимости стандартного набора диагностических исследований. Это делает фактическую стоимость медицинской помощи дороже на 54% по отношению к стоимости стандарта.

Средняя стоимость диагностического компонента фактического случая оказания медицинской помощи пациенту с диагнозом «хронический панкреатит» составила, по нашим расчетам, 3126 руб., причем стоимость исследований, назначаемых сверх стандарта, сопоставима со стоимостью комплекса обязательной диагностики. Выявленные диспропорции в структуре средней стоимости диагностики фактического случая по сравнению со «стандартным» представлены в табл. 2.

Таблица 2. Структура средней фактической и «стандартной» стоимости диагностических исследований пациента с диагнозом «хронический панкреатит» (руб.)

Аналогичные результаты получены при исследовании выполнения стандарта пациентам с диагнозом «язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» и «хронический некалькулезный холецистит».

При исследовании медицинских карт стационарных больных с диагнозом «острый инфаркт миокарда» по 39 параметрам, госпитализация пациентов в 100% случаев признана обоснованной, поскольку острый период инфаркта миокарда является состоянием, требующим круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. Федеральный стандарт, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 6 сентября 2005 г. N 548 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда» включает 20 обязательных лабораторных, инструментальных диагностических исследований (кратность - 1).

В территориальном стандарте из 20 исследований присутствуют только 8 исследований, стандарт обследования выполняется не в полном объеме. В результате анализа полученных данных определен «фактический стандарт» диагностического комплекса лабораторных и инструментальных исследований пациента с диагнозом «острый инфаркт миокарда», который представлен с рассчитанной нами кратностью проведения лабораторных и функциональных исследований (табл. 3).

Таблица 3. «Фактический стандарт» обследования пациента с диагнозом «острый инфаркт миокарда»

Стоимость такого «фактического» стандарта составляет 1700 руб., в то время как диагностический компонент федерального стандарта составил в стоимостном выражении 2460 руб., а территориального - 1860 руб. Сравнительная стоимость диагностического компонента федерального, территориального и «фактического» стандарта оказания медицинской помощи стационарному больному с диагнозом ОИМ представлена в таблице 4. За 100% нами принята стоимость федерального стандарта. Нами была рассчитана стоимость диагностического компонента стандарта (Y) и дополнительных (не входящих в стандарт) исследований (X), полученных пациентами по каждой из четырех исследуемых нозологических форм.

Таблица 4. Средняя стоимость диагностических исследований пациента с диагнозом «острый инфаркт миокарда» (в руб. и в % к стоимости федерального стандарта)

Цель состояла в проверке наличия связи между показателями X и Y и установлении силы и направленности этой связи (при установлении факта ее наличия). Коэффициент корреляции между X и Y был рассчитан; его величина составила от 0, 24 до 0, 41, что свидетельствует о наличии вероятной положительной связи между показателями X и Y. Для более точного ответа на вопрос о наличии связи дискретные признаки X и Y были сгруппированы в интервальные X и Y; построено их совместное распределение и рассчитаны коэффициенты Хи- квадрат и Пирсона. При проведении анализа данных по хроническому холециститу совместное распределение признаков X и Y было представлено в виде кросс - таблицы размером 7х7. Рассчитанное значение ч² составило 219. Критическое значение ч², определенное для уровня значимости 0, 05 и числа степеней свободы 36, составило 51. Нулевая гипотеза о независимости признаков X и Y отклонена с вероятностью 95%, следовательно, признаки X и Y зависимы, между ними имеется связь, причем коэффициент Пирсона P =0, 83 свидетельствует о том, что связь между X и Y достаточно сильная. Аналогично были произведены расчеты по всем четырем изучаемым нозологическим формам, которые представлены в таблице 5. При этом для диагнозов «хронический холецистит» и «хронический панкреатит» установлена достаточно сильная связь, для диагнозов «язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и - «острый инфаркт миокарда» - средняя.

Таблица 5. Результаты корреляционного анализа при назначении стандартных и дополнительных диагностических исследований

Таким образом, при исследовании выполнения стандартов медицинскими организациями и изучении доступности медицинской помощи выявлены следующие закономерности:

1. Установлена прямая корреляционная связь между назначением «стандартных» и дополнительных исследований - чем более полно выполняется стандарт, тем больше назначается дополнительных платных диагностических услуг.

2. Пациенты гастроэнтерологического профиля в 40±12% случаев необоснованно госпитализируются в стационар круглосуточного пребывания, в то время как пациенты с диагнозом «острый инфаркт миокарда» госпитализируются в стационар круглосуточного пребывания обоснованно.

3. Диагностический комплекс исследований, рекомендованный территориальным стандартом, в стационарах гастроэнтерологического профиля выполняется на 70% 40 пациентам из 100, в то время как с диагнозом «острый инфаркт миокарда» - на 70% 70 пациентам из 100.

В 2006 - 2007 гг. проведено социологическое исследование - изучение мнений врачей о различных аспектах деятельности врачей и ЛПУ (961респондент). В специальной части анкеты сгруппированы вопросы, позволяющие проанализировать мнения респондентов об эффективности использования рабочего времени, о факторах, влияющих на КМП, о нормировании труда врачей, об уровне заработной платы врача и мотивации медицинских работников к повышению КМП.

На вопрос «Сколько времени требуется врачу на первичный прием пациента?» 43% респондентов ответили «не менее 20 минут», 41% - считают, что необходимо не менее 30 минут; «более получаса» требуется 9% опрошенных и 5% считают, что достаточно 10 минут. Не ответили на данный вопрос 2% респондентов. При этом респонденты единодушны во мнении, что эффективность работы врача снижается в связи с необходимостью выполнять несвойственные функции. В течение рабочего дня 27% врачей тратят третью часть рабочего времени на выполнение несвойственных функций, 16% - половина рабочего дня, 14% - 40% рабочего времени и 15% - четвертую часть рабочего времени (рис.1).

Рис. 1. Распределение ответов респондентов на вопрос «Сколько времени врачи тратят на выполнение несвойственных им обязанностей» (на 100 опрошенных).

Уровень заработной платы врачей и медицинского персонала в целом 74, 1% респондентов оценивают как низкий, 21% считают его средним, 2, 5% - высоким и 2, 4% - не ответили на вопрос.

Респонденты оценивали значимость предложенной мотивации врачей к повышению КМП. Предложенные варианты распределилась по значимости следующим образом (в убывающем порядке):

· знания стандартов оказания медицинской помощи (выбрали 58% респондентов);

· обеспеченность врачей справочной и нормативной документацией (57%);

· унификация и научная организация труда (55%);

· возможность доступа в Интернет, к профессиональной литературе (46%);

· знание правовых аспектов деятельности врача (37%);

· установление обоснованных нормативов работы врача (36%);

· ежегодная краткосрочная профессиональная подготовка в ВУЗах (34%);

· знание основных направлений развития здравоохранения (25%);

· доведение до медицинских работников конкретных показателей работы врача и медицинского учреждения (22%).

Таким образом, медицинские работники считают, что низкий уровень оплаты труда медицинских работников не соответствует высокой интенсивности труда; рабочее время медицинского персонала используется нерационально. Решение вопросов научной организации труда, доступ к информационным ресурсам, повышение правовой грамотности на основе применения стандартов оказания медицинской помощи обеспечит повышение КМП.

В главе четвертой представлен критический анализ нормативно-правовой базы деятельности ТФОМС и СМО в системе ОМС, анализ деятельности страховых медицинских организаций и ТФОМС за период 2003 - 2006гг. на примере Саратовской области и анализ мнений экспертов контроля КМП о возможных путях оптимизации КМП. При исследовании обращений застрахованных граждан в ТФОМС и СМО нами проанализирована структура причин, побудивших застрахованных граждан подать жалобу (рис.2).

Основными причинами являлись плохое лекарственное обеспечение (25, 3%) и взимание с граждан денежных средств (21, 9%) при оказании медицинской помощи по программе государственных гарантий. На третьем месте (13, 4%) - жалобы на качество медицинской помощи.

Из 1 079 жалоб, разрешенных страховщиками в досудебном порядке в 2006 году, было удовлетворено 1000 обращений (92, 7%), в том числе 132 с материальным возмещением, что составляет 13, 2% к числу удовлетворенных обращений. По сравнению с 2005 годом отмечается увеличение числа удовлетворенных жалоб в 0, 6 раз (табл.6).

Сумма возмещения ущерба в Саратовской области составила в 2006 году 183 168, 0 руб., что составляет в среднем 1 387, 6 руб. на один случай. В 2005 году на один случай в среднем приходилось 1 114, 4 руб., в 2004 - 905, 65 руб., в 2003 - 776, 3 руб. По Российской Федерации в 2005 году - 1 423, 2 руб., в 2003 - 1178, 2 руб.

Таблица 6. Досудебная защита прав застрахованных граждан

В 2006 году для проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Саратовской области привлекались 262 специалиста (в 2005 году - 185 человек, в 2004г. - 468), из которых 23, 4% (61 чел.) являются штатными специалистами ТФОМС и СМО (в 2005г. - 28%). Из штатных специалистов по контролю качества медицинской помощи 42 являются сотрудниками СМО (в 2005 году - 44) и 19 - сотрудниками ТФОМС (в 2005 году - 8).

На территории Саратовской области проведено в 2006 году 184 473 экспертизы КМП, что на 46, 3% больше, чем в 2005 году (табл.7).

Таблица 7. Структура экспертиз качества медицинской помощи на территории Саратовской области в зависимости от вида экспертиз за период 2004 -2006гг. (в % к общему числу ЭКПМ)

В ходе проведения экспертного контроля качества медицинской помощи в 2006 году выявлено 103 472 нарушения, то есть 5, 6 - на каждые 10 проведенных экспертиз, в то время как в 2005 году по Саратовской области выявлено 2, 3 - на каждые 10 экспертиз, а по РФ в 2005 году - 4, 8.

Основными нарушениями стали действия, препятствующие проведению оценки КМП, в том числе непредъявление к проверке медицинской документации или нарушение правил ее оформления и ведения (34, 4%) и необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи относительно утвержденного стандарта диагностики и лечения (29%) (рис.3).

В 2006 году по результатам вневедомственного контроля качества медицинским учреждениям не оплачено счетов на сумму 107 474 074, 2 руб., что в 4 раза больше, чем в 2005 году (табл.8).

Таблица 8. Динамика сумм неоплаченных счетов по результатам экспертизы КМП и медико-экономической экспертизы за период 2003 - 2006 г.г.

Недоплаченные по результатам контроля финансовые средства были направлены на ликвидацию причин ненадлежащего качества оказания медицинской помощи, на оплату медицинских услуг и на ведение дел страховыми компаниями.

Подводя итоги, следует отметить, что в России создана нормативно - правовая база, регламентирующая деятельность Фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, основными направлениями деятельности которых является контроль КМП и защита прав пациентов. При этом ТФОМС и СМО реализуют возложенные на них законодательно функции преимущественно по факту уже оказанной медицинской услуги, налагая на медицинское учреждение финансовые санкции, что не является превентивной мерой и не способствует защите прав пациента на получение медицинской помощи в соответствие с программами государственных гарантий ее оказания. Таким образом, методология и технология системы обеспечения непрерывного повышения ККМ требует совершенствования.

Мнения экспертов ККМП, работающих в страховых организациях и ТФОМС, о технологии повышения КМП, причинах некачественного оказания медицинской помощи во многом совпадают с мнениями медицинских работников (глава 3).

Так, ответы на вопрос анкеты «Чем определяется качественное оказание медицинской помощи?» распределились следующим образом: 1 - высокой квалификацией врача - 31, 3%; 2 - ведением пациента в соответствии с установленными стандартами - 28, 9%; 3 - выполнением программы госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи - 22, 9%; 4 - оказанием бесплатной помощи в полном объеме - 6%; 5 - иное - 4, 8%.

На вопрос «Когда медицинская помощь оценивается как некачественная?» получено 55 ответов, при этом первое ранговое место поделили ответы «при невыполнении диагностических или лечебных процедур, установленных стандартами федерального уровня и территориального уровня (по 45, 5%), на втором месте (9%) - «при невыполнении диагностических или лечебных процедур, установленных стандартами медицинской организации».

На вопрос «Чем нормирован труд врача?» 42, 9% респондентов ответили, что нормирование труда обусловлено должностными обязанностями; 33, 9% - рабочим временем; 23, 2% - количеством посещений.

Наиболее серьезным мотивом к повышению качества работы 51, 6% опрошенных считают получение премии; повышение в должности при достижении заранее определенных результатов считают действенным стимулом повышения КМП 12, 9% респондентов. Объяснение возложенных на медработников обязанностей и четкое знание норм труда считают крайне действенным всего лишь 11, 3% респондентов. Такое же количество экспертов (11, 3%) считают мотивом к повышению КМП понижение премии при недостижении определенных результатов. Публичное награждение грамотой за достигнутые результаты работы считают стимулом к повышению качества работы 9, 7% опрошенных; вынесение благодарности в приказе за достигнутые результаты - 3, 2% опрошенных экспертов. Число ответов (62) превышает количество опрошенных, так как у последних имелась возможность выбрать несколько вариантов ответов.

Респондентам было предложено оценить влияние определенных разделов работы врача на повышение КМП, оценив значимость предложенных автором исследования разделов профессиональной деятельности специалистов в баллах от 0 до 10. После проведенной группировки, ответы распределились в убывающем порядке следующим образом: 1 - знание и выполнение стандартов оказания медицинской помощи (91, 3%); 2 - обеспечение врачей справочной и нормативной документацией (65, 7%); 3 - унификация и научная организация труда при оформлении медицинской документации (61, 1%). Среднее влияние на уровень качества медицинской помощи оказывает установление хронометрических обоснованных нормативов работы врача (46, 2%); возможность доступа к сети Интернет, к профессиональной литературе (35, 1%); знание основных направлений развития здравоохранения (30, 6%).

В пятой главе анализируются права пациентов и сложности их реализации при получении медицинской помощи. Нами проведен анкетный опрос пациентов, в ходе которого изучалась осведомленность потребителей медицинской помощи о своих правах при ее получении, а также о фактической реализации прав пациентов в медицинских учреждениях. При анализе ответов установлено, что в поликлинику по месту жительства обращается 50% респондентов, 16% - обращаются только для получения освобождения от работы, 8% - за получением справок, у личного врача лечатся 6% респондентов, 20% - получают медицинскую помощь по месту работы. При этом пациенты, занимающие руководящие должности, обращаются в свою поликлинику в 28% случаев, только за листком нетрудоспособности обращается - 23%; за справками - 10%, лечатся у личного врача - 22%, по месту работы - 17% опрошенных руководящих работников.

18% пациентов не знают о праве выбора врача; 6% не пользуются им, так как считают, что за это надо платить; 27% опрошенных думают, что можно идти только к своему участковому врачу; 7% утверждают, что врачи не принимают пациентов с других участков. Однозначно ответили, что пользуются правом выбора на платной основе 24% респондентов, столько же ответили, что пользуются таким правом бесплатно. Затруднились дать ответ на этот вопрос 7% участвующих в опросе, причем наибольшие затруднения данный вопрос вызвал у студентов - 11% участвующих в анкетировании студентов, не смогли определиться с ответом (р<0, 05). Пациенты - руководители и заместители руководителей пользуются правом выбора врача на платной основе в 39% случаев, на бесплатной основе - в 25%, при этом считают, что у них нет права выбора лишь 8% опрошенных; 13, 5% руководителей уверены, что можно идти только к своему участковому врачу. Информацию о диагнозе врач предоставляет 77% респондентов; 6% - не получают такой информации и 11% - получают, но не всегда. Не смогли ответить на данный вопрос 6% респондентов. Информацию о методах обследования и возможных неприятных ощущениях и осложнениях при их выполнении медицинские работники предоставляют 59% опрошенных пациентов, в то время как 13% считают, что такая информация предоставляется не всегда. Около 17% респондентов информация такого рода никогда не предоставлялась. Не смогли ответить на данный вопрос 11% респондентов. Информация о праве пациента отказаться от обследования или лечения и о последствиях такого отказа представлялась медицинскими работниками практически половине (49%) опрошенных, не представлялась или предоставлялась не всегда в 38% случаев и 13% не смогли дать ответа на вопрос.

О побочных действиях лекарственных средств врачами информировались 43% участвующих в анкетном опросе, в то время как 45% информация не предоставлялась. Не смогли ответить на вопрос 12% респондентов.

О методах лечения и возможных осложнениях при их реализации информированы 56% респондентов, тогда как 31% информировались не всегда, 13% - не ответили на вопрос.

Считают, что имеют право знакомиться с результатами обследования и с медицинской картой 40% опрошенных; столько же респондентов полностью доверяют лечащему врачу, от него получают все интересующие их сведения и не видят необходимости знакомиться с медицинской документацией; 20% считают, что могут взять копию или выписку из медицинской документации и проконсультироваться по ней у другого специалиста; 12% - уверены, что не имеют права доступа к своей медицинской документации и 6% знают, что право есть, но возможность им не предоставляется. В том, что врач не имеет права отказаться от лечения, уверены 41% опрошенных пациентов; 26% считают, что врач имеет право на отказ, если пациент не выполняет врачебные назначения; 12% ответили утвердительно при условии, что пациент грубит врачу и выражает свое недовольство; 13% - не смогли ответить на вопрос; 16% респондентов считают, что есть право отказа врача от лечения пациента, но им нельзя пользоваться, если состояние здоровья пациента расценивается как тяжелое.

Знают о праве на бесплатное лечение в стационаре 46% опрошенных; 19% - знают, что лечение бесплатное, но на деле им приходится оплачивать. Считают, что лечение только платное 3% респондентов; 32% - знают, что лечение бесплатное, но приходится оплачивать некоторые лекарственные средства или исследования, а 12% уверены, что можно лечиться бесплатно, но такое лечение неэффективно.

В результате проведенного исследования выявлена недостаточная информированность пациентов о своих правах при получении медицинской помощи, о чем свидетельствует достаточно высокий процент (до 41 %) выбора варианта ответа «затрудняюсь ответить на вопрос» или «не знаю». Более информированными о правах при получении медицинской помощи (р<0, 05) респонденты - руководители различных организаций, которые редко выбирают указанные варианты ответов (менее 7% ответов). Высокий процент выбора ответов по смыслу противоречащих действующему законодательству о здравоохранении свидетельствует, по нашему мнению, об отсутствии действенных механизмов реализации прав пациентов при осуществлении медицинской деятельности, о нарушениях медицинскими учреждениями прав и законных интересов граждан при оказании медицинской помощи, о слабом контроле по реализации прав пациентов со стороны государственных контролирующих органов, и о неэффективной деятельности страховых медицинских организаций как по реализации прав застрахованных граждан, так по реализации контрольных функций по отношению к производителям медицинских услуг.

Шестая глава посвящена изучению оформления медицинской документации. Проведен анализ действующих НПА по оформлению медицинских карт, исследование оформления медицинских карт стационарных больных (по данным первичной медицинской документации), обоснована технология оформления медицинской карты стационарного больного с учетом требований нормативных актов, реализации прав пациентов, а также прав и интересов медицинских работников.

В ходе исследования на основания изучения формы N 003/у нами разработана экспертная карта, в которую заносились технологические этапы оказания медицинской помощи из медицинских карт стационарных больных с целью выявления фактически сложившегося алгоритма оформления медицинской документации и дефектов в ее ведении в гастроэнтерологических и кардиологических отделениях стационаров. Нами исследовано всего 475 медицинских карт.

Отмечены дефекты при оформлении титульного листа медицинской карты стационарного больного: в 77% карт отсутствует время выписки пациента; в 7% карт не указан пол пациента; в 3% карт не указан диагноз направившего учреждения; в 24% карт не заполнен раздел «доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке»; в 44% карт раздел «доставлен по экстренным показаниям или в плановом порядке» заполнен правильно, в 16% карт не указано, через сколько часов после начала заболевания доставлен, еще в 16% есть непонятные обозначения. При оформлении графы «кем направлен больной» в 77% карт отмечено учреждение, в 17% - фамилия врача, в 6% - название кабинета. В 33% карт в графе «кем направлен больной» указано наименование ЛПУ и фамилия направившего врача.

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что в настоящее время оформление медицинской карты стационарного больного существенно отличается от утвержденного формой 003/у. За прошедший с момента утверждения формы 003/у период изменились требования к оформлению в медицинской документации прав пациентов; введение системы ОМС также потребовало внесения изменений в оформление медицинской документации, что позволяет сделать вывод о необходимости усовершенствования действующей формы 003/у с целью улучшения КМП и оптимизации деятельности медицинских работников.

На основании проведенного исследования полноты выполнения диагностического компонента стандартов оказания медицинской помощи в условиях стационара, анализа оформления первичной медицинской документации, анализа реализации прав пациента при получении медицинской помощи нами разработана технология оформления первичной медицинской документации. Предлагаемые три варианта развития отношений ЛПУ - пациент позволят не только реализовать права пациента, но и защитить права производителей медицинских услуг (ЛПУ и врачей) от необоснованных претензий со стороны пациентов и контролирующих организаций.

Общие требования. При оформлении медицинской карты стационарного больного титульный лист оформляется в соответствии с утвержденной формой 003/у. После классического описания в медицинской карте стационарного больного жалоб, анамнеза жизни, анамнеза заболевания и установления рабочего диагноза, нами предложено ввести раздел «Обоснование госпитализации», который оформляется в соответствии с требованиями программы госгарантий к условиям госпитализации: обосновывается необходимость круглосуточного врачебного наблюдения, необходимость интенсивного круглосуточного лечения, либо необходимость изоляции по эпидемическим показаниям.

Далее оформляется план обследования и план лечения в строгом соответствии со стандартом ведения больного с определенным диагнозом. При этом назначаются препараты из перечня, определенного в рамках программы государственных гарантий.

Следующим этапом лечащий врач информирует пациента о методах диагностики, имеющихся альтернативах, возможных осложнениях, предполагаемом (установленном) диагнозе, прогнозе заболевания, о лекарственных средствах и других методах лечения, возможных побочных эффектах и об альтернативных или иных лекарственных препаратах и методах диагностики, которые не входят на данном этапе в стандарт, но являются эффективными и показанными при лечении данного пациента. Пациент информировано (не) соглашается с предложенным планом обследования и лечения. Как раз в зависимости от согласия (несогласия) пациента, а также от ресурсного обеспечения ЛПУ нами разработано 3 варианта оформления медицинской документации (рис.4).