Трансформация системы управления консультативно-диагностическими центрами субъектов России в условиях реформирования здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ТРАНСФОРМАЦИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ ЦЕНТРАМИ СУБЬЕКТОВ РОССИИ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Бравве Юрий Иосифович

Новосибирск - 2009

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Государственном Новосибирском областном консультативно-диагностическом центре

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Щепин Владимир Олегович

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Барбараш Леонид Семенович

доктор медицинских наук, профессор Федоровский Александр Феликсович

доктор социологических наук, профессор Тимченко Наталья Станиславовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «07» июля 2009 г. в 10⁰⁰ч. на заседании диссертационного совета Д 208.062.07 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «______» _______________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат социологических наук, доцент Гуляевская Н.В.

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Вопросы управления социальными организациями, одними из которых являются учреждения здравоохранения [Шишкин С.В., 2003] неизменно вызывают интерес социологов с точки зрения исследования социальной структуры организации, статуса ее сотрудников, организационных конфликтов, положения организации в социальном пространстве, социально-психологических аспектов управления.

В условиях переходного периода актуальность изучения названных проблем существенно повышается по ряду причин: необходимости перехода от статики к динамике; исследования социальных изменений; непригодности устоявшихся схем трактовки организационного управления в новых социально-экономических условиях; высокой цены ошибок при принятии управленческих решений на всех уровнях организационной иерархии и т.д.

Результаты более чем 10-летних реформ здравоохранения в Российской Федерации являются малоутешительными. С одной стороны, качество и объем предоставляемых медицинских услуг, здоровье населения России продолжает ухудшаться. С другой, появились проблемы, связанные с неравномерностью развития обязательного медицинского страхования (ОМС) по охвату населения и медицинских учреждений и сбором взносов на ОМС. Имеются факты нецелевого использования средств и задержки фондами ОМС оплаты медицинским учреждениям оказанных услуг [Чубарова Т.В., 2008]. При этом существовавшие ранее различия в качестве и объеме медицинской помощи, наличии медицинских кадров в городской и сельской местности стали более заметными [Стародубов В.И. и соавт., 2002].

Предложенный в 2006 году Национальный проект «Здоровье», не учитывающий оценку деятельности консультативно-диагностических центров (КДЦ), должен был в 2008 году переломить ситуацию в состоянии здоровья населения и системы здравоохранения России. Однако существовавшие ранее различия в качестве и объеме медицинской помощи, наличии кадров, управлении стали еще более заметными [Стародубов В.И. и соавт., 2002; Чубарова Т.В., 2008; Решетников А.В., Ефименко С.Ф., 2008].

Следует отметить, что реформы начались без должной оценки ранее существовавшей модели здравоохранения, закономерностей ее становления и развития. Существенной составляющей такого подхода стала дезадаптация как системы управления учреждениями здравоохранения, так и качества предоставления медицинской помощи. Вполне очевидным стало несовершенство и практическая несостоятельность большинства разработанных стандартов, отсутствие эффективных способов измерения как диагностического, так и лечебного процесса в лечебно-профилактических учреждениях и консультативно-диагностических центрах [Назаренко Г.И. и соавт., 2000; Вардосанидзе С.Л., 2004; Хайт Г.Я., 2008].

В связи с этим необходимо более широкое и повсеместное использование в проводимых реформах здравоохранения теоретико-методологическая принципов институционального анализа (социологии лечебно-профилактического учреждения, организации медицинской практики, институциональных изменений в управлении здравоохранением и т.д.), разработанного академиком РАМН проф. А.В. Решетниковым (2002, 2003).

Сегодня отсутствует сравнительный анализ экономической и клинической эффективности антикризисных форм управления консультативно-диагностическими центрами, являющимися наиболее доступными, высокоинформативными и высокотехнологичными видами диагностики для специалистов первичного звена здравоохранения в региональных и муниципальных консультативно-диагностических центрах [Хайт Г.Я., 2008]. Очень часто фигурирующие в анализе показатели качества медицинской помощи не вполне объективно характеризуют сам диагностический процесс и его результат. Практически нет данных, касающихся динамики удовлетворенности пациентов и персонала при различных формах менеджмента качеством. Отсутствуют сведения об эффективных способах обеспечения безопасности пациента при внедрении прогрессивных технологий управления.

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости проведения медико-социологического мониторирования, применения методов социального маркетинга и т.п. в оценке деятельности консультативно-диагностических центров субъектов России для разработки мероприятий, ориентированных на повышение качества и доступность населению высокоинформативной медицинской помощи, а также реализации национального приоритетного проекта «Здоровье».

Объектом исследования в работе выступают консультативно-диагностические центры как социальные организации в процессе реформирования здравоохранения.

Предметом исследования является конфликтное взаимодействие различных социальных групп, возникшее в связи с проведением реформы здравоохранения и процессом управления консультативно-диагностическими центрами в различных субъектах России.

Проблемная область исследования охватывает: изменение условий управления консультативно-диагностическими центрами; трансформацию социальных ролей и статусов работников и руководства консультативно-диагностических центров, конфликтное взаимодействие потребителей медицинских услуг - населения и работников и руководства консультативно-диагностических центров; социокультурные аспекты антикризисного управления консультативно-диагностическими центрами.

Степень разработанности проблемы обусловлена междисциплинарным характером области исследования, требующим привлечения подходов социологии медицины, социологии управления, социологии организаций, конфликтологии, экономической социологии, социальной психологии и других дисциплин, а также спецификой как переходного периода развития российского общества, так и затянувшейся реформы здравоохранения, затрудняющей применение апробированных схем и концепций. Быстрота протекания социально-экономических процессов в транзитивном российском обществе, затянувшееся реформирование здравоохранения и определяют некоторое запаздывание их теоретического осмысления, относительную неизученность проблемной области исследования, недостаточность эмпирических данных. Тем не менее, имеется целый ряд работ отечественных и зарубежных авторов, содержащих важные подходы и результаты и образующих теоретическую базу настоящего диссертационного исследования.

Фундаментальные основы социологии медицины были заложены А.В. Решетниковым, который, представляя социологию медицины как исследовательский процесс, основывался на методологии анализа институциональных изменений. Развитие методологии институционального анализа в социологии медицины привело к тесной интеграции медико-социологических и социально-экономических описаний непростых взаимоотношений биоцентристских, психоаналитических, гендерных, экономических, социологических и политических точек зрения на формирование моделей медицины и здравоохранения. В дальнейшем развитие отдельных направлений «социологии пациентов», «социологии лечебно-профилактического учреждения» и т.д. продолжено его учениками и последователями [Ефименко С.Е., 2006, 2007 и другие].

Основы социологии организаций были заложены М. Вебером, разработавшим положение об «ассоциативном» и «коммунальном» типах отношений, а также теорию рациональной бюрократии. В дальнейшем теория Вебера нашла теоретическое и особенно эмпирическое развитие в работах А. Файоля, Л. Урвика и других специалистов в области теории административного управления. Близкий подход к исследованию эффективности организаций и их способности отвечать на вызовы внешней среды был развит в рамках знаменитой школы «тейлоризма» (Ф. Тейлор, Г. Эмерсон и др.), поставившей во главу угла психофизиологические методы и проблемы трудовой адаптации.

При анализе реакции организаций на социоструктурный кризис не следует забывать о феномене организационной культуры. Здесь социологической теорией выработаны два базовых подхода: трактовка культуры как атрибута организации и как ее сущности.

В рамках мощной парадигмы структурного функционализма организация интерпретируется как естественное явление, а кризисы предстают как нечто неизбежное, обусловленное действием ряда непредсказуемых случайных факторов (Т. Парсонс, Р. Мертон, А. Этциони).

Другим фундаментальным направлением социологической мысли является конфликтологическая парадигма, имеющая самое непосредственное отношение к анализу организаций и систем управления ими.

Видные конфликтологи (Р. Дарендорф, Л. Козер, М. Дойч, А. Раппопорт, российские социологи (А. Здравомыслов) - общая схема конфликта, социально-политические приложения); (А. Зайцев) - социальный конфликт на предприятии; (А. Пригожин) -инновационный конфликт; (В. Дудченко) - онтосинтез конфликта; (В. Сперанский) -социальная регуляция конфликта, подчеркивают неантагонистический характер большинства организационных конфликтов и вытекающую отсюда возможность их конструктивного разрешения.

Важные аспекты организационного поведения изучаются в рамках теории малых групп и межличностных отношений (Э. Мэйо, Ф. Ротлисбергера, М. Фоллетт, Ч.Барнарда и других).

Важнейшей концепцией современного подхода к управлению является трактовка инновационного менеджмента как антикризисного управления, нашедшая полное выражение в работах П. Друкера и ряда других зарубежных и отечественных социологов (Д. Белла, М. Кастельса, Р. Инглхарта, Л. Туроу, О. Тоффлера, В. Иноземцева и др.).

Социальные механизмы корпоративного управления изучаются в работах В. Кабалиной, С. Кларка, Т. Металиной (корпоративный контроль, механизмы занятости), В. Гимпельсона (стратегии занятости), В. Борисова и И. Козиной (изменение социального статуса предприятия), П. Бизюкова (социально-политическая активность рабочих). Институциональным проблемам корпоративного управления посвящены исследования М. Афанасьева, В. Волконского, Г. Клейнера, Н. Клепача, П. Кузнецова, А. Фоминых и ряда других авторов.

Стилям руководства в современных российских условиях посвящены работы Д. Козорезова, В. Корниенко, Ю. Красовского. Социальные и психологические аспекты становления фигуры нового менеджера рассматриваются Н. Лапиной., В. Денисовым и другими авторами.

Вопросам оптимизации деятельности учреждений здравоохранения на различных уровнях и структурных подразделений посвящены исследования В. Стародубова, В. Щепина, Р. Хальфина, В. Филатова, Ю. Шевченко и других.

Внедрению технологий менеджмента качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения посвящены исследования Г. Назаренко, В. Кучеренко, Я. Накатиса, С. Вардасанидзе и других авторов.

Перспективам развития консультативно-диагностических центров посвящены исследования В. Серебренникова, А. Линденбратена, В. Щепина, Л. Манукян, Г. Хайта и других.

Необходимость и актуальность системного медико-социологического исследования данной предметной области предопределили цели и задачи диссертационной работы.

Цель работы. Изучить социальные аспекты трансформации системы управления консультативно-диагностическими центрами субъектов России в условиях реформирования здравоохранения.

Задачи исследования:

- проанализировать и выявить факторы дезадаптации системы управления учреждениями здравоохранения, рассматриваемые на примере консультативно-диагностических центров в условиях социоструктурного кризиса учреждений здравоохранения, вызванного реформой здравоохранения;

- дать анализ социальных потрясений, социальной уверенности и здоровья населения и сотрудников консультативно-диагностических центров в условиях социоструктурного кризиса учреждений здравоохранения, вызванного реформой здравоохранения;

- систематизировать основные принципы статусно-ролевых функций руководителей, сформировать индивидуальные и социальные портреты руководителей консультативно-диагностического центра различного уровня управления, разработать прогностические модели личностных качеств руководителя, необходимых для реализации его статусно-ролевых функций в условиях социоструктурного кризиса учреждений здравоохранения, вызванного реформой здравоохранения;

- определить способы измерения диагностического процесса, критерии оценки клинической результативности и экономической эффективности, на основе которых спроектировать ключевые процессы в консультативно-диагностическом центре, наметив способы дальнейшего непрерывного совершенствования;

- провести оценку удовлетворенности пациентов и персонала на этапе перехода к индустриальным методам управления диагностическим процессом, показать роль человеческого фактора и обосновать возможности преодоления социокультурного кризиса консультативно-диагностических центров в ходе антикризисного управления.

В процессе исследования автор сформулировал, методологически обосновал и методически решил ряд положений, которые в целом определяют научную новизну работы:

- обоснован тезис о порождении реформой здравоохранения трансформации социокультурного кризиса в консультативно-диагностических центрах, дана детальная характеристика его составляющих. Факторами кризиса стали: изменение статуса и социального положения работников, снижение их самооценки и потеря социальной идентичности, возникновение социальной напряженности и рост конфликтного потенциала, разрушение системы профессионального обучения и переподготовки кадров, ухудшение социального самочувствия работников и их материального положения, падение значимости регулирующих функций заработной платы, ухудшение условий труда, рост настроений апатии и социальной пассивности, разрушение оптимистических ожиданий по поводу реформ;

- выявлены факторы и социально-экономические последствия дезадаптации системы управления консультативно-диагностическими центрами субъектов России в ходе реформирования здравоохранения: резкое изменение социально-экономических условий их деятельности на макроуровне; устранение государства от проведения активной политики поддержки консультативно-диагностических центров; отсутствие навыков маркетинговой деятельности у руководителей; стремление ряда руководителей структурных подразделений консультативно-диагностических центров к удовлетворению личных интересов в ущерб интересам предприятия. Обоснован вывод о необходимости реадаптации системы управления к новым условиям внешней среды, которая в силу высокой интенсивности воздействий и скорости изменений носит характер стрессовых реакций выживания;

- зафиксированы изменения в социальной позиции руководителей консультативно-диагностических центров и их заместителей на микро- и макроуровне. Руководители консультативно-диагностических центров в новой системе социально-эконо-мических отношений занимают противоречивую позицию: с одной стороны они во многом сохраняют прежние установки на авторитарность и патернализм, использование социальных связей и государственной протекции; с другой стороны, происходит интенсивная адаптация руководителей к необходимости выживания и развития консультативно-диагностических центров в условиях рынка, перехода к новому типу отношений с работниками и внешней средой. Результирующей процесса изменений на микроуровне становится союз руководителей с трудовыми коллективами для обеспечения контроля качества предоставляемых медицинских услуг, а на макроуровне - формирование социальной общности руководителей консультативно-диагностических центров и ее политизация;

- проведено уточнение категориального аппарата, в том числе таких ключевых для решения поставленной проблемы понятий, как «руководитель», «менеджер», «лидер», «элита», «социальное управление», «социальная роль руководителя», «социальное взаимодействие» и др. Систематизированы парадигмальные принципы статусно-ролевых функций руководителей консультативно-диагностического центра. Разработана прогнозная модель личностных качеств руководителя учреждения здравоохранения, необходимых для реализации его статусно-ролевых функций;

- предложено решение проблемы устойчивого развития консультативно-диагностических центров субъектов России с использованием схем иерархического управления и наемных менеджеров при дополнительном влиянии со стороны федеральных, региональных и местных органов власти. Обосновано, что главная проблема заключается в необходимости оптимального компромисса между разнообразием управляющей системы, позволяющим решать сложные задачи управления в динамичной среде, и необходимостью координации несовпадающих интересов отдельных субъектов управления, порождающих конфликты;

- показано, что антикризисный подход к управлению консультативно-диагностическим центром должен заключаться в этапном внедрении стандартизированного контроля, обеспечения и непрерывного повышения качества медицинской помощи. Определены критерии готовности консультативно-диагностического центра к внедрению новых методов управления: необходимый образовательный, профессиональный, мотивационный и социальный уровни готовности персонала и администрации;

- предложена эффективная система медико-социологического мониторирования образовательного уровня, социальной удовлетворенности персонала и пациентов в ходе функционирования различных моделей управления качеством медицинской помощи и проведен анализ зависимости мнения пациентов о качестве предоставляемых диагностических услуг от различных социальных, экономических и биологических факторов. Разработана стратегия формирования мотивации к качественной работе у персонала и развития принципов корпоративной культуры в консультативно-диагностическом центре на основе обучения сотрудников вопросам качества, морального и материального стимулирования, постоянной демонстрации достижений в области качества на собраниях трудовых коллективов и т.д.;

- показано, что интенсификация диагностического процесса и повышения его клинической результативности при внедрении антикризисной модели управления качеством медицинской помощи не сопровождаются существенным увеличением нагрузки на персонал, ростом его заболеваемости, а наоборот, приводят к увеличению числа сотрудников, полностью удовлетворенных трудовой деятельностью.

- обобщены основные положения по преодолению социоструктурного кризиса в консультативно-диагностических центрах субъектов России, вызванного реформированием здравоохранения в ходе антикризисного управления.

Теоретико-методологической основой исследования стали субъектные, стратификационные и институциональные медико-социологические подходы, принципы социологического исследования конфликтов, подходы социологии медицины, социологии организаций и экономической социологии.

Эмпирическая база исследования. Законодательные акты Российской Федерации и Министерства здравоохранения и социального развития в области организации деятельности лечебно-профилактических учреждений, консультативно-диагностических центров, документов органов регионального и местного управления по вопросам управления консультативно-диагностическими центрами, данные органов статистики, вторичный анализ материалов исследования российских и зарубежных социологов по проблемам управления здравоохранением, управления предприятиями здравоохранения, в том числе, консультативно-диагностическими центрами, а также результаты проведенных автором и при участии автора экспертных опросов в различных субьектах Российской Федерации. Репрезентативный опрос общественного мнения в Новосибирской, Кемеровской, Иркутской областях и Алтайском крае проводился на основе анкеты, разработанной автором. Было опрошено 1150 человек в возрасте от 18 лет и старше, включенных в многоступенчатую вероятностную выборку, в которой было задействовано 115 первичных выборочных единиц. Кроме того, работа также базируется на анализе вторичных данных, материалов периодических изданий. Валидность результатов исследования обеспечивается интеграцией количественных и качественных методов сбора информации.

Практическая значимость исследования предопределена тем, что в работе обобщен и систематизирован опыт исследования медико-социальных и социально-экономических последствий, вызванных реформой здравоохранения, влияющих на деятельность консультативно-диагностических центров и действий по антикризисному управлению. Даны рекомендации по использованию методов иерархического управления для конструктивного разрешения конфликтов в трудовых коллективах консультативно-диагностических центров, предложены группы индикаторов качества, их контрольные пределы, способы измерения и регистрации, позволяющие обьективизировать диагностический процесс, прогнозировать его исход и планировать дальнейшее улучшение качества предоставляемой высокотехнологичной и высокоинформативной медико-консультативной помощи. Полученные результаты позволяют наиболее оптимизировать систему взаимодействий руководителя и подчиненных в консультативно-диагностическом центре за счет моделирования реализации социальной роли руководителя через его статусно-ролевые функции.

Выводы и положения диссертационной работы могут быть использованы в практике управления многопрофильными лечебно-профилактическими учреждениями, в системе повышения квалификации работников и руководителей практического здравоохранения, а также при чтении курсов по социологии медицины, общественному здоровью и здравоохранению, социологии организаций и управления, антикризисному управлению в медицинских вузах.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на трех Всероссийских конференциях с международным участием («Инновационные технологии в медицине», Новосибирск, 2006; «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, 2008, 2009), ежегодных научно-практических конференциях Ассоциации диагностических центров России (2002-2008); 9-ти региональных научных конференциях, опубликованы в трех монографиях, двух препринтах, статьях в журналах и тезисах научных сообщений. Диссертантом опубликовано 50 научных работ по теме диссертации.

Структура диссертации включает в себя: введение, три главы, состоящие из двенадцати параграфов, заключение, приложение и списка цитируемой литературы.

2. Основное содержание диссертации

Во «введении» диссертации обосновывается актуальность проблемы диссертационного исследования, определена проблемная область и степень разработанности проблемы. Сформулирована цель и задачи, раскрывающие научную новизну и практическую значимость, определены цель и задачи диссертационного исследования.

Первая глава «Теоретические и методологические подходы к анализу изменения статуса и системы управления консультативно-диагностическими центрами в условиях реформированиях здравоохранения» содержит три параграфа и посвящена анализу состояния проблемы, в ходе которого диссертантом сформулированы исходные посылки работы.

Показано, что многообразие социологических подходов к анализу социокультурного кризиса требует выделения следующих основных положений, применяемых для теории и практики управления учреждениями здравоохранения в период реформирования:

- социология медицины как базовая парадигма современного менеджмента в здравоохранении;

- трактовка инновационного менеджмента как антикризисного управления;

- необходимость конструктивного подхода в разрешению организационных конфликтов в период реформирования здравоохранения.

Реформирование здравоохранения в период рыночной трансформации российского общества способствовало развитию социокультурного кризиса как в здравоохранении в целом, так и в деятельности консультативно-диагностических центров субъектов России.

Основными факторами дезадаптации системы управления консультативно-диагностическими центрами субьектов России в переходный период явилось как устранение государства от проведения активной политики в отношении дальнейшего развития многопрофильных консультативно-диагностических центров (рисунок 1), так и изменение социально-экономических условий их деятельности на макроуровне в результате проводимых рыночных реформ в здравоохранении.

В работе при проведении анкетирования сотрудников консультативно-диагностических центров и обслуживаемого населения социальные и индивидуальные факторы и обстоятельства реформирования здравоохранения рассматривались в совокупности, чтобы показать, при каких условиях и в какой мере реформирование здравоохранения России наносит вред здоровью населения, а социальная уверенность защищает людей от стресса, связанного с этими потрясениями. Под социальной уверенностью автором понимается убежденность человека в том, что он способен контролировать обстоятельства своей жизни.

Рисунок 1. Роль государства в адаптации системы управления консультативно-диагностическими центрами субъектов России

На вопрос: «Как повлияло на Вас и ваше здоровье реформирование здравоохранение за последние 10 лет?» ответы более трех четвертей респондентов свидетельствовали о том, что они приспосабливаются к жизни в новых условиях. Самая большая группа (45 %) уже приспособились, 25% сообщили, что стараются приспособиться. Часть опрошенных (25 %) заявила, что не может приспособиться к проводимым реформам в здравоохранении и в этой группе преобладали респонденты старше 55 лет. В тоже время разброс опрошенных респондентов по степени уверенности в себе очень широкий - от убежденности в полном контроле за ситуацией до фатализма (рисунок 2).

Уровень социальной уверенности существенно различается у опрашиваемых в субъектах Российской Федерации (рисунок 3). В Иркутской, Кемеровской областях и Алтайском крае в способности управлять своей жизнью при реформировании здравоохранения твердо уверены три четверти населения, тогда как в Новосибирской области лишь половина.

Выявленные изменения во многом связаны с проведением и реализацией дополнительных мероприятий в области социальной защиты и здравоохранения, проводимых администрацией данных регионов и направлены на формирование социальной уверенности. В связи с тем, что реформирование здравоохранения касается каждого россиянина и, вопреки предсказаниям Дюркгейма, индивидуальные реакции на проводимые мероприятия не однородны, для вычленения значительных индивидуальных факторов и социальных условий был использован метод множественного регрессионного анализа.

Рисунок 2. Разброс по степени социальной уверенности при реформировании здравоохранения.

Вопрос: Одни люди считают, что полностью контролируют свою жизнь, другие полагают, что их действия не оказывают реального влияния на происходящие с ними события. Что думаете по этому поводу Вы? Как Вы оценили Ваши способность контролировать жизнь по 10-балльной шкале?

Рисунок 3. Разброс по степени социальной уверенности в субъектах Российской Федерации при реформировании здравоохранения.

Вопрос: Одни люди считают, что полностью контролируют свою жизнь, другие полагают, что их действия не оказывают реального влияния на происходящие с ними события. Что думаете по этому поводу Вы? Как Вы оценили Ваши способность контролировать жизнь по 10-балльной шкале?

Установлено, что для десяти из этих показателей уровень статистической значимости составляет < 0,05. Однако, для шести теоретически важных факторов влияния, включая доход семьи и субъективно оцениваемый социальный статус, статистическая значимость не выявлена (таблица 1). Все четыре показателя, связанные с реформированием здравоохранения, статистически значимы.

Таблица 1. Влияние на социальную уверенность (зависимая переменная: контроль над собственной жизнью)

Переменная	B (округлено до целого)	в
Биологические факторы
Возраст	-02	-12
Пол	Не значима	Не значима
Человеческий капитал
Образование	06	07
Доход семьи	Не значима	Не значима
Субъективно оцениваемый социальный статус	Не значима	Не значима
Реформирование здравоохранения
Уменьшение спектра объема бесплатно предоставляемых медицинских услуг	-11	-12
Лучшее медицинское обслуживание до реформирования	-14	-09
Проблемы с получением заработной платы или пенсии	-29	-06
Адаптированность к кардинальным изменения в социальной сфере (например, в здравоохранении, получении пенсии)	-27	09
Социальная интеграция
Величина города	-18	-12
Развод	-45	06
Вдовство	-51	-07
Есть на кого опереться в случае болезни	Не значима	Не значима
Доверие к людям	Не значима	Не значима
Посещение церкви	Не значима	Не значима

Выявлено, что уровень социальной уверенности ниже среди тех, кто субъективно считает, что до реформирования здравоохранения возможность получения широкого спектра медицинских услуг и фармацевтических препаратов были выше. Два индикатора воздействия общественной трансформации, связанные с нынешним материальным положением, также значимы. Необходимо отметить, что экономическое благополучие не повышает социальную уверенность, а отсутствие предметов первой необходимости ее снижает.

Проводя социологический опрос в различных регионах России, автор исходил из гипотезы, что социальная уверенность, т.е. убежденность индивида в своей способности влиять на обстоятельства, способствует более крепкому здоровью, воплощая основной принцип медицины: «В здоровом теле - здоровый дух». Однако эти два качества не сопутствуют друг другу. Так, пожилые, физически немощные люди могут отличаться бодростью духа, а молодые и физически крепкие - находиться в душевном смятении. В этой связи влияние социальной уверенности на физическое и психическое здоровье было рассмотрено раздельно.

При проведении регрессионного анализа влияния различных факторов на физическое здоровье выявлено хорошее соответствие, объясняющее 34,5 % дисперсии. Девять независимых переменных статистически значимы, а десять - нет (таблица 2).

Таблица 2. Влияние на физическое здоровье

Переменная	b (округлено до целого)	в
Биологические факторы
Возраст	-19	-32
Пол	-22	-12
Человеческий капитал
Образование	06	09
Доход семьи	Не значима	Не значима
Субъективно оцениваемый социальный статус	07	11
Реформирование здравоохранения
Уменьшение спектра и объема бесплатно предоставляемых медицинских услуг	05	-11
Лучшее медицинское обслуживание до реформирования	Не значима	Не значима
Проблемы с получением заработной платы или пенсии	Не значима	Не значима
Социальная уверенность
Контроль над собственной жизнью	07	14
Адаптированность к кардинальным изменения в социальной сфере (например, в здравоохранении, получении пенсии)	13	10
Социальная интеграция
Величина города	Не значима	Не значима
Развод	Не значима	Не значима
Вдовство	Не значима	Не значима
Есть на кого опереться в случае болезни	07	07
Доверие к людям	Не значима	Не значима
Посещение церкви	Не значима	Не значима
Поведение в отношении здоровья
Степень употребления алкоголя	07	11
Курение	Не значима	Не значима
Внимание к питанию	Не значима	Не значима

Необходимо отметить, что единственным важным фактором, влияющим на физическое здоровье, является возраст. Человеческий капитал оказывает на физическое здоровье большее положительное влияние, чем социальная интеграция. Опрошенные респонденты, более образованные и выше оценивающие свой социальный статус, имеют лучшее здоровье, что согласуется с данными социальной медицины в западных странах; доход же не оказывает значимого влияния на состояние здоровья.

Другая картина наблюдается при анализе влияния социальной интеграции: здесь статистическая значимость не выявлена для пяти из семи индикаторов. Доверие к людям - ключевой индикатор в определении социального капитала по Патнему - не имеет статистической значимости. Развод и вдовство, занимающие важное место в теориях Дюркгейма, также не обладают статистической значимостью.

Знаки «плюс» и «минус» перед бета-коэффициентами указывают на факторы, действующие на здоровье в противоположных направлениях. Старение ведет к ухудшению здоровья, а более высокий уровень социальной уверенности может приводить к его улучшению. Существенно влияют на физическое здоровье биологические факторы: статистически значимо, без учета других влияний, у 65-летнего человека уровень физического здоровья по пятибалльной шкале на 0,8 ниже, чем у 18-летнего. Человеческий капитал может в значительной мере компенсировать эффект биологического старения.

Высокий уровень социальной уверенности индивида более чем компенсирует воздействие общественных потрясений на физическое здоровье. Россияне, которые в наибольшей мере чувствуют себя способными управлять своей жизнью и уже адаптировались к переменам, в среднем оценивают свое здоровье на полбалла (0,51) выше, чем те, кто ощущает эту способность в наименьшей степени.

Распределение эмоционального здоровья по выборке имеет весьма сходную картину с состоянием физического здоровья, корреляция между ними (0,51) далеко не полная, и факторы, определяющие эмоциональное здоровье, отличаются от факторов, влияющих на физическое здоровье (таблица 3). Статистически значимое влияние выявлено для 11 индикаторов. Индивидуальные атрибуты, имеют значение для эмоционального здоровья, но влияют на него меньше, чем на физическое. Например, бета-коэффициент связи между возрастом и эмоциональным здоровьем равен - 20 против -32 для физического здоровья.

Важно отметить, что уменьшение спектра и объема бесплатно предоставляемых услуг имеет большее влияние на эмоциональное здоровье, чем на физическое (бета-коэффициент здесь равен -19 против -11). Значимыми причинами лучшего эмоционального здоровья является чувство контроля над своей жизнью и адаптация к преобразованиям. Наличие человека, который может позаботиться о тебе в случае болезни, и доверие к окружающим играют значимую роль в эмоциональном здоровье, но не в физическом.

Таблица 3. Влияние на эмоциональное здоровье

Переменная	b (округлено до целого)	в
Биологические факторы
Возраст	-03	-20
Пол	-13	-08
Человеческий капитал
Образование	Не значима	Не значима
Доход семьи	Не значима	Не значима
Субъективно оцениваемый социальный статус	06	08
Реформирование здравоохранения
Уменьшение спектра и объема бесплатно предоставляемых медицинских услуг	-09	-19
Лучшее медицинское обслуживание до реформирования	-06	-08
Проблемы с получением заработной платы или пенсии	Не значима	Не значима
Социальная уверенность
Контроль над собственной жизнью	07	13
Адаптированность к кардинальным изменения в социальной сфере (например, в здравоохранении, получении пенсии)	09	10
Социальная интеграция
Величина города	Не значима	Не значима
Развод	Не значима	Не значима
Вдовство	17	08
Есть на кого опереться в случае болезни	14	15
Доверие к людям	06	08
Посещение церкви	Не значима	Не значима
Поведение в отношении здоровья
Степень употребления алкоголя	05	08
Курение	Не значима	Не значима
Внимание к питанию	Не значима	Не значима

Отметим, что поведение в отношении здоровья не имеет существенного значения для эмоционального самочувствия, за исключением употребления алкоголя. Наибольшее воздействие на эмоциональное здоровье оказывают социальные факторы, при этом положительные социальные условия по воздействию более чем в два раза превосходят негативные потрясения, связанные с реформированием здравоохранения в России.

Наибольшая уверенность в своей способности управлять обстоятельствами и адаптация к переменам повышают уровень эмоционального здоровья на 0,55 балла. Эмоциональное здоровье индивидов, у которых на кого опереться в случае болезни есть надеяться в случае болезни и испытывают максимальное доверие к людям, в совокупности оценивается на 2/3 балла выше по сравнению с теми, кто занимает низкие места по этим показателям.

В дальнейшем при построении причинно-следственной связи модели здоровья было отброшено все, что не оказывало значимого воздействия. В представленном регрессионном анализе для семи из 19 гипотетических факторов влияния не было установлено значимой связи ни с физическим, ни с эмоциональным здоровьем. Два относятся к материальным условиям (семейный доход и проблемы с получением зарплаты или пенсии), три - к показателям социальной интеграции (посещение церкви, величина города, развод), два - к показателям поведения в отношении здоровья (курение и внимание к питанию). Кроме того, некоторые факторы едва достигали уровня значимости, либо их значимость не отличалась устойчивостью. Однако в проведенном исследовании установлено, что восемь факторов оказывают значимое влияние как на физическое, так и на эмоциональное здоровье: биологические показатели (возраст и пол), показатели социальной уверенности (контроль и приспособляемость), один показатель социального потрясения (уменьшение спектра и объема бесплатно предоставляемых медицинских услуг), один показатель человеческого капитала (субъективно оцениваемый социальный статус) и индикатор социальной интеграции (есть на кого опереться в случае болезни).

В работе была разработана причинно-следственная модель здоровья в условиях реформирования здравоохранения России (рисунок 4). Модель здоровья в условиях реформирования здравоохранения включает в себя значение макрообщественных перемен, одновременно учитывая различия и предпосылки и реакции индивидов. Для того, чтобы понять, как одни люди сохраняют здоровье в то время как другие пополняют число умерших раньше времени и ухудшают агрегированный показатель ожидаемой продолжительности жизни, необходимо выйти за рамки медико-биологического взгляда на причины смертности, где акцент делается на физической стороне явления. Затянувшее реформирование здравоохранения России становится для простого гражданина испытанием его способности управлять своей жизнью и приспосабливаться к обстоятельствам. Отметим, что для понимания воздействия таких социальных потрясений необходимо использовать медико-социологический мониторинг, ориентированный на индивида [Решетников А.В., 2002].

Таким образом, реформирование здравоохранения в условиях рыночной трасформации привело к социокультурному кризису, обусловленному не только изменением статуса и социального положения работников консультативно-диагностических центров, снижением их самооценки и потерей идентичности, возникновением социальной напряженности и конфликтного потенциала, ростом «неформальной» занятости, ухудшением социального самочувствия, ростом настроений апатии и социальной пассивности, но и разрушением оптимистических ожиданий по поводу проводимых реформ в здравоохранении как среди медицинских работников, так и населения России.

Рисунок 4. Причинно-следственная модель здоровья в условиях реформирования здравоохранения

Вторая глава «Изменение системы управления консультативно-диагностическими центрами: конфликт интересов» содержит три параграфа в которых представлена медико-социологическая концепция социальной роли руководителя в системе управленческой деятельности консультативно-диагностического центра, изложены принципы и методика исследования личностных качеств руководителей различного уровня как основы реализации его статусно-ролевых функций. Экспертный анализ опроса личностных качеств руководителей консультативно-диагностического центра, исходя из должностного статуса, типа образования, стажа работы в здравоохранении представлен в таблица 4.

Таблица 4. Сводный рейтинг личностных качеств высшего уровня управления (по мнению экспертов-работников здравоохранения)

Группы индикаторов	Рейтинг
Статусно-ролевые и ценностные ориентации
Умение разрабатывать стратегию и тактику	1
Ориентация в деятельности на интересы коллектива	7
Умение держать слово	2-3
Выполнение обязательств	4
Твердость характера	2-3
Самокритичность	8
Порядочность, честность	9
Общительность	5
Коммуникабельность	6
Призвание к управленческой деятельности
Умение организовывать коллектив	8
Творческая активность и инициативность	7
Требовательность к подчиненным	5
Требовательность к самому себе	3
Аналитический склад ума	2
Умение убеждать и аргументировать	4
Умение работать с коллективом	6
Умение видеть перспективу	1
Деловые качества, включающие его профессиональные навыки, организаторские способности и умение работать в команде
Знание диагностического процесса	10
Умение подбирать команду	1
Умение совершенствовать и улучшать свою деятельность	6-7
Умение организовывать и повести за собой людей	3-4-5
Умение осуществлять контроль	3-4-5
Умение работать с командой	2
Делегирование сферы ответственности	8
Эмоциональная уравновешенность	9
Решительность и настойчивость	3-4-5
Личная организованность	6-7

Согласно обьединенной («идеальной») оценке экспертов главный врач консультативно-диагностического центра (его первые заместители) - это человек, умеющий прогнозировать и просчитывать различные ситуации, обладающий даром предвидения и способный подбирать команду единомышленников. Он не обязан (по мнению экспертов) быть порядочным, честным, уметь организовывать трудовой коллектив на выполнение поставленных задач и знать лечебно-диагностический процесс.

В работе по аналогичной схеме был дан анализ рейтинга руководителей структурных подразделений консультативно-диагностических центров (таблица 5).

Таблица 5. Сводный рейтинг личностных качеств руководителей структурных подразделений (по мнению экспертов-работников здравоохранения)

Группы индикаторов	Рейтинг
Статусно-ролевые и ценностные ориентации
Умение разрабатывать стратегию и тактику	9
Ориентация в деятельности на интересы коллектива	4-5
Умение держать слово	2
Выполнение обязательств	3
Твердость характера	4-5
Самокритичность	7
Порядочность, честность	1
Общительность	6
Коммуникабельность	8
Призвание к управленческой деятельности
Умение организовывать коллектив	2
Творческая активность и инициативность	3-4
Требовательность к подчиненным	5-6
Требовательность к самому себе	3-4
Аналитический склад ума	8
Умение убеждать и аргументировать	5-6
Умение работать с коллективом	1
Умение видеть перспективу	8
Деловые качества, включающие его профессиональные навыки, организаторские способности и умение работать в команде
Знание диагностического процесса	1
Умение подбирать команду	8-9
Умение совершенствовать и улучшать свою деятельность	2-3
Умение организовывать и повести за собой людей	2-3
Умение осуществлять контроль	6
Умение работать с командой	8-9
Делегирование сферы ответственности	10
Эмоциональная уравновешенность	7
Решительность и настойчивость	4-5
Личная организованность	4-5

Учитывая, что мнение экспертов зависит от уровня их знаний, социального положения, «остепенности» и что достаточно часто стоит вопрос о социальном благополучии личности, социальной общности трудовых коллективов консультативно-диагностических центров и общества в целом, в работе было проведено моделирование личностных качеств руководителя как важнейшего фактора выполнения его социальной роли (рисунок 5).

Статусно-ролевые функции реализуются через комплекс личностных качеств руководителя управленческой «элиты» консультативно-диагностического центра каждой его составляющей. Преимущества такого вида построения моделей заключается в том, что в результате дополнительных исследований может корректироваться набор статусно-ролевых функций, комплекс личностных качеств, реализующих эти функции через обратную связь, то есть наполнение блоков. Но в целом контуры модели формирования управленческой «элиты» консультативно-диагностического центра не меняются.

Рисунок 5. Модель формирования управленческой «элиты» консультативно-диагностического центра

В результате происходит группирование личностных качеств, способных содействовать успешному и эффективному исполнению роли руководителя учреждения здравоохранения, а, значит, и исполнению его социальной роли. Особенность моделей формирования личностных качеств руководителей здравоохранения заключается в том, что субъект моделирования: руководитель (руководитель, менеджер, лидер) в качестве объекта берет самого себя (комплекс личностных качеств, присущих каждой составляющей), а затем формирует один общий сгруппированный комплекс личностных качеств управленческой элиты периода реформирования здравоохранения и формирует один общий сгруппированный комплекс личностных качеств. При наличии обратной связи для корректировки комплексов модели получаются достаточно мобильными, приспосабливаемыми к современным и будущим условиях деятельности консультативно-диагностических центров как отраслевых социальных организаций.

В третьей главе «Стратегии антикризисного управления консультативно-диагностическими центрами» дан анализ внедрения антикризисной модели управления в Государственном Новосибирском областном консультативно-диагностическом центре (ГНОКДЦ) в сравнении с работой консультативных центров в г. Барнауле, г. Кемерово и г. Иркутске. Анализ количественных показателей свидетельствует о более низком рейтинге КДЦ г.Новосибирска (таблица 6, 7, 8).

Таблица 6. Количественные показатели работы КДЦ субьектов России в 2007 г.

Регион	Количество исследований	Примечание
Алтайский край	от 2,0 до 3,0 млн.	81% лаб. исследования
Иркутская область		76% лаб. исследования
Новосибирская область		61% лаб. исследования
Кемеровская область		49% лаб. исследования



Однако соотношение исходов диагностического процесса в различные периоды внедрения антикризисной модели, представлено на рисунке 6, использованием объективных и реально регистрируемых индикаторов, влияющих на качество диагностического процесса.

Рисунок 6. Положительная динамика работы ГНОКДЦ (количество исследований по ОМС и капитальные вложения) в различные периоды внедрения

По сравнению с 2002 г. в период внедрения антикризисной программы управления к 2007 г. на 24 % выросло количество пациентов, обратившихся по ОМС (рисунок 7).



Рисунок 7. Динамика количества обратившихся пациентов по ОМС в ГНОКДЦ

Увеличение числа пациентов, обратившихся по ОМС, прямо коррелировало с уменьшением средней продолжительности периода ожидания приема врача КДЦ (таблица 9).

Таблица 9. Средняя продолжительность ожидания приема для различных периодов внедрения антикризисной модели управления в ГНОКДЦ

Показатель	Контроль качества	Обеспечение качества	Непрерывное повышение качества	р
Ожидание приема (в назначенное время)	17,6	14,8	12,5	<0,05

Анализ экономической эффективности также свидетельствует о положительном влиянии за период внедрения антикризисной модели управления консультативно-диагностическим центром (таблица 10).

Таблица 10. Некоторые экономические показатели антикризисного управления в ГНОКДЦ

Показатель	Контроль качества	Обеспечение качества	Непрерывное повышение качества
Заработано средств по ДМС (в % к 2002 г. - 16 429,3 тыс. руб.)	20,1	64,9	81,3
Средняя стоимость одного исследования (руб.)	115,9	142,4	155,5
Коэффициент экономии затрат (руб.)	-	15 568 743 по отношению к контролю качества	23 750 001 по отношению к контролю качества
Удельный коэффициент экономии затрат (руб)	-	19 342 по отношению к контролю качества	29653 по отношению к контролю качества

Предлагаемая модель антикризисного управления консультативно-диагностическим центром позволила получить достоверное увеличение пациентов, полностью удовлетворенных предоставляемыми медицинскими услугами и желающих повторно обратиться за помощью в центр (таблица 11).

Таблица 11. Результаты оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг в различные периоды внедрения антикризисного управления в ГНОКДЦ

Показатель (%)	Обеспечение качества	Непрерывное повышение качества	р
Положительная оценка по трем критериям: доступность, процесс, результат	36,8	73,8	0,000 для всех сравнений
Желание повторно прийти в КДЦ	66,5	93,8	0,000 для всех сравнений

Оценка удовлетворенности персонала руководством, лечебно-диагностическим процессом, его результатом, собственным социальным и материальным положением является важной составляющей сравнительного анализа эффективности функционирования антикризисной модели управления в консультативно-диагностическом центре. Так, на вопрос: «Является ли руководство консультативно-диагностического центра компетентным в вопросах эффективности управления и качества предоставляемых медицинских услуг» большая часть респондентов на этапе контроля качества не смогла дать однозначного ответа. На этапе обеспечения качества компетентность руководителей консультативно-диагностического центра была подтверждена больше чем половиной респондентов, на этапе непрерывного повышения качества - большей частью опрошенных (рисунок 8).

Рисунок 8. Ответы персонала ГНОКДЦ на вопрос: «Является ли руководство консультативно-диагностического центра компетентным в вопросах эффективности управления и качества предоставляемых медицинских услуг»

На вопрос «Удовлетворены ли вы организацией лечебно-диагностического процесса в консультативно-диагностическом центре?» пик неудовлетворенности (более половины респондентов) пришелся на первые две модели управления качеством (рисунок 9).

Данный факт свидетельствует, что старые формы и методы не позволяют дальше эффективно управлять деятельностью консультативно-диагностического центра.



Рисунок 9. Ответы персонала ГНОКДЦ на вопрос: «Удовлетворены ли вы организацией лечебно-диагностического процесса в консультативно-диагностическом центре?»

Анализ результатов лечебно-диагностического процесса показал, что наибольший процент неудовлетворенных респондентов пришелся на этап обеспечения качества, что, возможно, связано с несоответствием между усилиями, затраченными на обеспечение качества, и достижением конечного результата (рисунок 10).

Рисунок 10. Ответы персонала ГНОКДЦ на вопрос: «Удовлетворены ли вы результатом лечебно-диагностического процесса в вашем подразделении?»

Высокий уровень удовлетворенности отмечается на этапе непрерывного повышения качества (таблица 12).

Таблица 12. Удовлетворенность персонала ГНОКДЦ и его участия в управлении деятельности учреждения здравоохранения