Альдостерон как фактор прогрессирования кардиоваскулярных осложнений при хронической болезни почек

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Альдостерон как фактор прогрессирования кардиоваскулярных осложнений при хронической болезни почек

14.00.05 - внутренние болезни

доктора медицинских наук

Карабаева Айгуль Жумартовна

Санкт-Петербург, 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ашот Мовсесович Есаян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Адольф Иванович Кирсанов

доктор медицинских наук, профессор Александр Леонидович Арьев

доктор медицинских наук, профессор Алексей Владимирович Панов

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МОРФ

Защита состоится "_____"______________2009 г. в _______ час. на заседании Диссертационного совета Д. 208.090.01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.акад. И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан "_____"___________________ 2009 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Т.В. Антонова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время рост числа больных с хронической болезнью почек (ХБП) рядом авторов расценивается как пандемия [Norris K., Vaughn C. 2003; Томилина Н.А., Бикбов Б.Т., 2005]. В прогрессировании ХБП и развитии кардиоваскулярных осложнений при данном состоянии существенное значение придается ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС) [Weber К.Т. et al., 1992]. Эффекты ангиотензина II в этих процессах достаточно хорошо изучены. Однако значению альдостерона, как независимому фактору развития и прогрессирования кардиоваскулярных и почечных повреждений, стали уделять внимание сравнительно недавно, когда были открыты неэпителиальные минералокортикоидные рецепторы (МР). Последние локализованы в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках сосудов сердца, почек и центральной нервной системы Weber К.Т. 2001; Epstein M. 2001, 2003; Fuller P.J., Young M.J. 2005.

Альдостерон способствует фиброзированию тканей посредством нескольких механизмов: индукцией воспаления и фибриноидного некроза мелких артерий и артериол; воздействием на соответствующие рецепторы, локализованные в цитозоле сосудистых фибробластов; стимуляцией апоптоза кардиомиоцитов [Rocha R. et al. 2000]. Кроме того, воздействие альдостерона на систему фибринолиза через влияние на ингибиторы и активаторы плазминогена, такие как ингибитор активатора плазминогена 1 типа (PAI-1) и тканевой активатор плазминогена (t-PA), также способствует процессам фиброзирования [Duymelinck C. et al. 1997; Ponda M.P. et al. 2006].

Нарушение соотношения PAI-1/t-PA приводит к развитию дисбаланса системы фибринолиза и свертывающей системы. Поэтому уровень ингибиторов и активаторов плазминогена, а также наличие продукта деградации фибрина Д-димера, является маркером угнетения системы гемостаза с повышением тромбогенного потенциала крови [Newby D.E. et al. 2001]. В свою очередь Д-димер, являясь независимым предиктором ишемической болезни сердца, ассоциируется с высоким риском кардиоваскулярных осложнений [Mills J.D. et al. 2002; Sabovic M. et al. 2005]. PAI-1 и t-PA синтезируются в основном эндотелием, поэтому повышенный уровень этих ферментов, так же как и повышенный уровень эндотелина-1, может рассматриваться как показатель дисфункции эндотелия (ДЭ). Обусловленная повышенным синтезом альдостерона ДЭ приводит к нарушению участия эндотелия в регуляции фибринолиза. С одной стороны это является важным звеном в патогенезе атеросклероза и формирования сердечно-сосудистых осложнений, а с другой - играет существенную роль в профиброзном эффекте альдостерона на миокард [Struthers A.D. 2005].

Исходя из вышеуказанного, становится очевидной необходимость блокирования неэпителиальных МР посредством назначения блокаторов альдостероновых рецепторов, среди которых наиболее известным является спиронолактон. В экспериментальных исследованиях было показано, что спиронолактон предотвращает вызываемое альдостероном ремоделирование кардиоваскулярной системы, а ко-инкубация эндотелиальных клеток совместно со спиронолактоном уменьшает эффект альдостерона по экспрессии PAI-1 [Weber K.T., Brilla C.G. 1991; Brown N.J. et al. 2002]. Доказана эффективность применения антагонистов рецепторов альдостерона и в клинических испытаниях. В частности, в исследовании RALES у пациентов с сердечной недостаточностью сообщается, что добавление к стандартной терапии спиронолактона достоверно значительно повышает уровень выживаемости [Pitt B. et al. 1999; Zannad F. et al. 2000].

Дополнительное назначение блокаторов альдостероновых рецепторов больным с ХБП, получающим ингибиторы АПФ или/и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, приводит к дальнейшему снижению протеинурии и артериального давления - важнейших маркеров прогрессирования почечной недостаточности [Sato A., et al., 2003]. Однако ограничивает применение данного класса препаратов риск развития гиперкалиемии при сниженной скорости клубочковой фильтрации.

У больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих диализную терапию уровень альдостерона остается высоким (McLaughlin N., et al., 2004). В то же время у данного контингента пациентов риск гиперкалиемии минимален вследствие отсутствия почечных эффектов альдостерона. Были проведены исследования и по применению спиронолактона у пациентов на гемодиализе (ГД), согласно которым при олигоанурии допустимо применение малых доз препарата без риска получения гиперкалиемии [Saudan P. et al. 2003; Gross E. et al. 2005]. Однако число таких работ крайне ограниченно, они были выполнены на небольшом числе пациентов и, в основном, преследовали цель изучить безопасность применения препарата. Работ, направленных на исследование долгосрочных терапевтических эффектов блокаторов альдостероновых рецепторов на кардиоваскулярные осложнения у гемодиализных больных с анурией другими авторами пока не опубликовано.

Сведения, приведенные выше, определяют актуальность изучения роли альдостерона в развитии и прогрессировании кардиоваскулярных осложнений при ХБП.

Цель исследования: определение роли неэпителиальных эффектов альдостерона в повреждении сердечнососудистой системы при хронической болезни почек и разработка подходов к коррекции данных нарушений

Задачи исследования:

1. Проанализировать взаимоотношения между концентрацией альдостерона плазмы, состоянием миокарда, эндотелиальной функции и системы гемостаза при хронической болезни почек в клинике и эксперименте.

2. Изучить влияние нуклеотидного полиморфизма гена альдостеронсинтазы на концентрацию альдостерона плазмы, функцию эндотелия и состояние гемостаза у больных с разной степенью снижения почечной функции.

3. Проанализировать воздействия блокады альдостероновых рецепторов на прогрессирование экспериментальной уремии и состояние миокарда у крыс с субтотальной нефрэктомией.

4. Оценить влияние терапии блокатором альдостероновых рецепторов спиронолактоном на ремоделирование миокарда и состояние функции эндотелия и гемостаза у гемодиализных больных с анурией.

5. Разработать рекомендации по применению блокаторов альдостероновых рецепторов для коррекции структурно-функционального состояния миокарда и дисфункции эндотелия у пациентов на гемодиализе.

Научная новизна. На основе комплексного исследования определена роль альдостерона в ремоделировании миокарда и сосудов, развитии эндотелиальной дисфункции при прогрессирующем снижении функции почек. Впервые показано, что у больных, получающих терапию программным гемодиализом, блокада альдостероновых рецепторов в течение полугода спиронолактоном приводит к уменьшению ремоделирования миокарда и оказывает стабилизирующий эффект на состояние эндотелия и систему гемостаза. При этом у таких больных длительный прием спиронолактона, несмотря на блокаду минералокортикоидных рецепторов, приводит к существенному снижению концентрации альдостерона плазмы.

Выявлено, что у пациентов с хронической болезнью почек тип ремоделирования миокарда ассоциирован с полиморфизмом гена альдостеронсинтазы.

На модели экспериментальной уремии (5/6 нефрэктомии у крыс линии Wistar) выявлено снижение индекса гипертрофии миокарда под влиянием блокады альдостероновых рецепторов спиронолактоном.

Практическая значимость: уточнение роли альдостерона в структуре причин формирования кардиоваскулярных осложнений у пациентов с хронической болезнью почек и использование разработанного подхода к коррекции указанных нарушений существенно улучшает эффективность терапии, оказывает позитивное влияние на процессы ремоделирования в органах и тканях.

Основные положения, выносимые на защиту. Альдостерон является важным независимым детерминантом ремоделирования сердца и сосудов, формирования дисфункции эндотелия и нарушений гемостаза при хронической болезни почек. При этом по мере нарастания концентраций циркулирующего альдостерона и эндотелина-1 наблюдается ухудшение параметров ремоделирования миокарда в сочетании с угнетением фибринолиза и активацией коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза.

Концентрация альдостерона плазмы, выраженность дисфункции эндотелия и тромбогенного потенциала крови нарастают по мере снижения почечной функции и достигают максимума в V стадии хронической болезни почек у пациентов, получающих заместительную терапию гемодиализом.

Нуклеотидный полиморфизм гена альдостеронсинтазы у пациентов с хронической болезнью почек ассоциирован с типами гипертрофии миокарда.

Блокада альдостероновых рецепторов спиронолактоном, как у больных на гемодиализе, так и при экспериментальной почечной недостаточности приводит к уменьшению выраженности ремоделирования сердца и проявлений эндотелиальной дисфункции, причем данный эффект препарата не зависит от его влияния на системное артериальное давление.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиоренальных отношений в клинике внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2007), V конференции Российского диализного общества (Москва, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы в клинической практике: факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2007), VI школе-семинаре регионального филиала Российского диализного общества Северо-Западного федерального округа «Актуальные проблемы хронической болезни почек» (Архангельск, 2007), представлены в виде стендовых докладов на II Международном медицинском конгрессе (Ереван, 2007), XLIV и XLV конгрессах Европейской почечной ассоциации - Европейской ассоциации диализа и трансплантации (Барселона, 2007; Стокгольм, 2008).

Реализация результатов работы. Результаты работы внедрены в практику нефрологических отделений № 1 и 2, отделения хронического гемодиализа клиники СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, а также отделения гемодиализа городской клинической больницы № 15 г. Санкт-Петербурга, в практику учебной работы кафедры нефрологии и диализа факультета последипломного обучения и кафедры пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ профилактики кардиоваскулярных осложнений у больных с хронической болезнью почек, находящихся на гемодиализе» (Заявка № 2007119515 от 22 мая 2007 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 274 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатах ретроспективного анализа, пяти глав собственных исследований, двух глав обсуждения, выводов и списка использованных источников. Работа содержит 41 таблицу и иллюстрирована 23 рисунками. Список использованных источников состоит из 470 работ, включающих 95 публикаций на русском и 375 на иностранных языках.

Общее содержание работы

Клинические исследования. В соответствии с целью и задачами работы был проведен ретроспективный анализ архивного материала (214 наблюдений, выполненных на кафедрах нефрологии и диализа и пропедевтики внутренних болезней, в НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова). Также обследовано 250 пациентов с ХБП III-V ст. Из общего числа обследованных пациентов 142 получали консервативную терапию (ХБП III-IV ст.) и 108 находились на лечении программным гемодиализом (ХБП V ст.). В исследование были отобраны только гемодиализные пациенты с олигоанурией. Выборку больных с додиализными стадиями ХБП составили пациенты нефрологических отделений № 1 и 2 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. В группу больных на ГД вошли пациенты отделений гемодиализа городской клинической больницы № 15 г. Санкт-Петербурга и Ленинградской областной клинической больницы (г. Санкт-Петербург). Большинство обследованных больных с ХБП III-IV ст. страдали хроническим гломерулонефритом (ХГН) - 39,4%, эссенциальной гипертензией (ЭГ) - 20%; сахарным диабетом (19%), хроническим пиелонефритом (16,9%). Пациенты с другими заболеваниями почек составили незначительную долю среди представителей изученной выборки.

Из общего числа обследованных, за исключением больных с ЭГ, у 88,5% (108 человек) течение основного заболевания осложнилось развитием синдрома артериальной гипертензии (АГ), средняя длительность которого составила 11,8±10,7 лет. Среди пациентов с ХБП V ст. основной причиной развития хронической почечной недостаточности (ХПН) и перевода на программный ГД также являлся ХГН (65%). Реже отмечались аутосомно-доминантный поликистоз почек (15,8%), хронический пиелонефрит (13%); и другие заболевания почек. Из общего числа представителей этой группы, за исключением больных с ЭГ, у 81,6% (84 человека) течение основного заболевания осложнилось развитием синдрома АГ, продолжительность которого в среднем составила 13,4±9,3 лет. Средняя длительность гемодиализной терапии у пациентов с ХБП V ст. достигала 7,0±4,3 лет. Больные на ГД были разделены на две группы. Испытуемым в первой выборке назначали блокатор альдостероновых рецепторов спиронолактон в дозе 25 мг/сут в дополнение к стандартной антигипертензивной терапии (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики). Пациенты во второй группе получали только стандартную терапию. У всех больных определялась концентрация альдостерона плазмы (КАП), изучалось функциональное состояние эндотелия и состояние системы гемостаза, проводилось аллельное типирование полиморфизма гена CYP11B2 (T-344C), оценивались эхокардиографические параметры.

Изучение функционального состояния эндотелия осуществлялось с помощью определения биохимических маркеров - PAI-1, t-PA, эндотелина-1. Состояние системы гемостаза оценивалось по уровням PAI-1, t-PA, D-димера, морфофункциональной активации и агрегации тромбоцитов, концентрации фибриногена по Клауcсу, активности антитромбина-III (АТ-III). Группы больных были сопоставимы по количеству проведенных исследований. У пациентов на ГД указанные параметры определялись дважды: в первой группе - до и после 6-месячного курса терапии спиронолактоном, во второй группе - исходно и через 6 месяцев наблюдения. Забор крови для выполнения гормональных и биохимических исследований осуществлялся строго утром натощак, а у больных на ГД - перед процедурой ГД. Все исследования (клинические и экспериментальные) выполнены в Центральной клинико-диагностической лаборатории СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.

КАП определяли с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторе иммуноферментных реакций АИФР-01 «Униплан» (Москва), набор реактивов EIA-4128 фирмы DRG (Германия). Определение активности PAI-1 производилось на автоматическом коагулометре «Sysmex СА-560» (Япония) методом хромогенных субстратов, набор реактивов Berichrom фирмы Dage Berhring (CША). Определение концентрации t-PA и эндотелина-1 осуществлялось по сэндвич-технологии методом ИФА на анализаторе АИФР-01 «Униплан» с использованием мышиных моноклональных антител к человеческому t-PA (реактивы Asserachrom t-PA, Diagnostica STAGO, Франция) и эндотелину (реактивы Endotelin 1-21 ELISA System, Германия). Д-димер определялся методом агглютинации частиц латекса, покрытых моноклональными антителами (реактивы D-Dimer Test, Roche Diagnostics). Концентрацию фибриногена определяли по Клауcсу. Генетическое типирование гена альдостеронсинтазы проводилось с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием реактивов «ДНК-сорб», праймеров НПФ «ЛИТЕХ» (Россия). Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на аппарате «Aloka SSD 500» (Япония). Толщина стенок и размеры полостей определялись из парастернальной позиции. Измерения производились в М-режиме. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали на основании формулы, предложенной Американским обществом ЭхоКГ [Kucherer H.F., Kuebler W.W. 1990]. Индексацию ММЛЖ проводили к площади поверхности тела.

Экспериментальные исследования проводились на самцах крыс линии Wistar. С целью создания почечной недостаточности животные подверглись субтотальной резекции (⁵/₆) почечной ткани под наркозом с применением тиопентала натрия (50 мг/кг). В контрольной группе животным выполнено «ложное» оперативное вмешательство: почки извлекали в операционную рану и без повреждения помещали обратно. После проведения нефрэктомии животные были разделены на две экспериментальных группы. Крысам в первой выборке назначали с питьевой водой блокатор альдостероновых рецепторов спиронолактон (Gedeon Richter, Венгрия) в дозе 0,2 мг/сут. Во вторую экспериментальную группу вошли крысы, не получавшие спиронолактон. Для предупреждения гиперкалиемии с питьевой водой животные также получали фуросемид (Aventis Pharma Ltd, Индия) 0,03 мг на 100 г массы. Срок наблюдения составил 10 недель после нефрэктомии. Перед забоем у всех крыс измеряли артериальное давление (АДср), частоту сердечных сокращений (ЧСС). Кровь для исследований собирали при декапитации. При оценке биохимических показателей учитывался объем крови и суточный диурез каждой крысы. У животных определяли КАП, в сыворотке крови и моче измеряли концентрацию мочевины, креатинина, калия, натрия, общего белка, взвешивали миокард и определяли индекс гипертрофии миокарда, равный отношению массы ЛЖ к массе крысы [Okoshi K. et al. 2004; Sevilla M . et al. 2004].

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Применяли t-критерий Стьюдента для независимых и зависимых выборок. Наличие связи между признаками подтверждалось путем оценки линейного коэффициента корреляции Пирсона и непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Использовались также методы однофакторного дисперсионного и множественного линейного регрессионного анализов (процедура пошагового исключения). Результаты исследования представлены в виде средней арифметической (М) и ошибки средней (m, SE). Критический уровень отклонения нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Расчеты производились с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Альдостерон как независимый фактор прогрессирования почечных и кардиоваскулярных поражений при ХБП. В ходе ретроспективного анализа оценивались КАП, активность ренина плазмы (АРП), уровень "общего ренина" (ОР) плазмы и "неактивного ренина" (НР) плазмы. При анализе влияния клинико-лабораторных проявлений ХБП на КАП оказалось, что при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) > 60 мл/мин данный показатель достоверно не отличался у здоровых лиц, у пациентов с изолированным мочевым синдромом, нефротическим синдромом или АГ. Однако дальнейшее ухудшение функции почек сопровождалось достоверным нарастанием КАП, с достижением максимума в V ст. ХБП (рис. 1).

Рис 1. Уровень КАП в исследованных группах: 0 - здоровые, 1 -ХГН с ИМС, 2 -ХГН с АГ, 3 -ХГН с НС, 4 -ХБП III-IV ст., ХБП V ст.

Регрессионный анализ выявил обратную нелинейную зависимость между C_сr и КАП (r = -0,78; p < 0,01; y = 67,2 - 4,41x). Линейный корреляционный анализ показал высоко достоверную прямую зависимость между КАП и S_сr (r = 0,96; p<0,01) и подтвердил обратную связь между С_сr и КАП (r=-0,71 p<0,01). Не обнаружено взаимосвязей между компонентами РААС и АД, хотя выявлены ожидаемые корреляции АРП с ОР (r = 0,77; p<0,01) и НР с ОР (r = 0,96; p<0,01).

Использование непараметрического коэффициента корреляции Спирмена позволило обнаружить статистически значимую обратную связь между активностью ренина плазмы и концентрацией креатинина в сыворотке крови (r_s = -0,58; р = 0,037).

Данные исследования свидетельствуют о нарастании КАП по мере прогрессирования ХБП. Это положение подтверждают и результаты других экспериментальных и клинических работ [Rocha R. et al. 1998; Epstein M. 2001; Blasi E.R. et al. 2003; Ribstein J. et al. 2005; Nishiyama A, Abe Y. 2006]. В комплексе с другими известными данными, такие сведения, сами по себе, могут косвенно свидетельствовать о роли альдостерона в качестве фактора, участвующего в развитии и прогрессировании кардиоваскулярных осложнений у пациентов с ХБП.

Концентрация альдостерона плазмы у больных с ХБП III-V стадий. КАП определена у больных с разными стадиями ХБП. В первую группу вошли 40 пациентов с ХБП III-IV ст. и у 90 % из, которых имела место АГ. Вторую группу составили 82 пациента с ХБП V ст. на ГД с олигоанурией. У 76,8% из них течение заболевания осложнилось развитием АГ. Пациенты с АГ обеих групп получали ингибиторы АПФ, в-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов. КАП в группе диализных больных была существенно выше, чем у пациентов с III-IV стадией ХБП (рис. 2).

Рис. 2. КАП у больных с ХБП III-IV и ХБП V стадий.

КАП в группе больных с ХБП III-IV ст. находилась в пределах референтных величин (154,62±12,03 пг/мл, при норме 10-160 пг/мл), в то время как в группе больных с ХБП V ст. - достоверно выше (486,11±51,85 пг/мл). Показатели КАП у больных с ХБП III-IV ст. были весьма вариабельны. Так у 62,5% пациентов значения КАП не превышали 160 пг/мл, а у 37,5% - были выше этого уровня. В группе больных с ХБП V ст. в целом КАП значительно превышала норму. При этом только 17,1% пациентов отмечались допустимые значения, в то время как у 82,9% больных КАП оказалась намного выше верхней границы нормальных значений. Более подробный анализ показал, что уровень КАП ассоциирован с продолжительностью гипертензионного синдрома. При отсутствии АГ или ее длительности до 10 лет КАП была в пределах нормальных значений (111,4±7,9 пг/мл), тогда как при продолжительности АГ свыше 10 лет КАП была повышена, как у больных с ХБП III-IV ст. (189,17±18,61), так и у пациентов с ХБП V ст. (463,46±72,9). При этом в группе больных на ГД с АГ свыше 10 лет КАП резко возрастала по сравнению со значениями, выявленными у пациентов с додиализными стадиями ХБП (p<0,05). Таким образом, прогрессирующая ХБП и длительный стаж АГ являются факторами, способствующими нарастанию КАП.

При изучении связи КАП с показателями состояния миокарда, эндотелия и гемостаза у больных с ХБП в общей группе обнаружена достоверная прямая корреляция с ТМЖП (r_s = 0,27; p=0,02) и концентрацией эндотелина-1 (r_s=0,43; p=0,0001) и обратная - с t-PA (r _s =-0,22; p=0,03).

Следовательно, высокие значения КАП у представителей общей группы испытуемых ассоциированы с большей степенью ремоделирования миокарда и выраженной активацией эндотелиоцитов. Корреляционный анализ выявил статистически достоверную связь между КАП и концентрацией эндотелина-1 у больных с ХБП III-IV ст. (r_s = 0,50; p = 0,005).

Таким образом, у пациентов с ХБП III-IV ст., как и в общей группе, высокие значения КАП ассоциированы со значительной стимуляцией дисфункции эндотелия. Расчет коэффициента корреляции Спирмена в группе больных с ХБП V ст. установил достоверную отрицательную взаимосвязь между КАП и концентрацией t-PA (r_s = 0,30; p = 0,01). Следовательно, у пациентов на ГД высокие значения КАП соответствуют наиболее низким показателям концентрации t-PA, что позволяет предполагать наличие дисбаланса в фибринолитическом звене системы гемостаза, ассоциированного с повышенным тромбогенным потенциалом крови.

Динамика КАП у больных ХБП V ст. под влиянием терапии спиронолактоном. Далее у пациентов с ХБП V ст. оценена динамика КАП относительно приема спиронолактона. Средний возраст принимавших спиронолактон составил 51,39±3,65 лет, не принимавших - 47,57±2,7. Сопоставление групп с помощью статистических критериев (по t-критерию Стьюдента р=0,09, по критерию Манна-Уитни р=0,09) указало на отсутствие возрастных различий. Исходно КАП в первой группе составила 478,03±71,69 пг/мл, во второй - 489,64±76,06 пг/мл. Таким образом, и по этому параметру сравниваемые выборки были сопоставимы. Через 6 мес. наблюдения в группе больных, принимавших спиронолактон, КАП достоверно снизилась до 346,45±58,1 пг/мл (р <0,001 по сравнению с исходным уровнем), а в группе не принимавших - значимо наросла и составила 635,62±91,01 пг/мл (p<0,05 по сравнению с исходным уровнем). Применение коэффициента Спирмена выявило у пациентов, не принимавших спиронолактон, прямую связь между КАП и PAI-1 через 6 мес. от начала наблюдения (r_s = 0,55, р = 0,015), в то время как в группе принимавших спиронолактон такой закономерности не выявлено (p>0,05), что указывает на стабилизирующее влияние препарата на фибринолитическое звено гемостаза.

Функция эндотелия и состояние системы гемостаза у больных с ХБП III-IV ст. и ХБП V ст. Изучение функционального состояния эндотелия и гемостаза у больных с разными стадиями ХБП показало, что у больных как с ХБП III-IV ст., так и у пациентов с ХБП V ст. значения PAI-1 резко повышены (5,28±0,15 ед/мл и 5,13±0,1 ед/мл соответственно, p>0,05, при норме до 3,5 ед/мл). Показатели t-PA в обеих группах не превышали референтные значения (4,66±0,31 нг/мл и 4,93±0,2 нг/мл соответственно, p>0,05, при норме 1-12 нг/мл). Значения же эндотелина-1 (при норме 0,26±0,05 фмоль/мл) были умеренно повышены у додиализных пациентов (0,34±0,03 фмоль/мл) и резко повышены - у диализных (0,59±0,03, p<0,001).

Таким образом, обращает на себя внимание высокие значения PAI-1 в группах с СКФ < 60 мл/мин и, несмотря на нормальные значения t-PA, повышение активности PAI-1 свидетельствует об угнетении фибринолиза в указанных группах. При этом прогрессирующее повышение концентрации эндотелина-1 по мере нарастания степени ХБП позволяет говорить о значительном нарастании ДЭ по мере ухудшения функции почек, достигая максимума при развитии терминальной почечной недостаточности.

Применение коэффициента корреляции Спирмена выявило положительную корреляцию между концентрацией эндотелина-1 и КАП (r_s=0,49; p=0,007) в группе больных с ХБП III-IV ст., а у пациентов с ХБП V ст. - отрицательную зависимость межу концентрацией t-PA и КАП (r_s=-0,25; p=0,04). Таким образом, в обеих группах отмечалось повышение КАП, что, возможно, отчасти обусловливает ДЭ и дисбаланс в системе t-PA/PAI-1, приводящий к угнетению фибринолиза.

Показатели коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза представлены в табл. 1, из которой видно, что число активных форм тромбоцитов увеличено в обеих группах, но у пациентов с ХБП V ст. концентрация фибриногена достоверно выше.

Таблица 1. Показатели функциональной активности тромбоцитов, фибриногена и антитромбина-III у пациентов с ХБП III-IV ст. и ХБП V ст., М ± m

Таким образом, у пациентов с ХБП уже в III стадии заболевания отмечалось угнетение фибринолиза и активация тромбоцитарного звена гемостаза. Кроме того, имело место нарушение реологических свойств крови, более выраженное у пациентов на ГД.

Динамика функционального состояния эндотелия и показателей гемостаза у больных с ХБП V ст. на фоне терапии спиронолактоном. Далее нами было проанализировано исходное состояние системы гемостаза и функция эндотелия у больных с ХБП V ст. в двух группах - принимавших (группа 1) и не принимавших (группа 2) спиронолактон и динамика указанных показателей на фоне терапии. Данные анализа показали высоко достоверное снижение PAI-1 (5,23±0,12 ед/мл до 3,54±0,15 ед/мл; p<0,001) и эндотелина-1 (с 0,62±0,04 фмоль/мл до 0,25±0,01 фмоль/мл; p<0,001). Несмотря на исходно нормальный уровень t-PA (5,02±0,3 нг/мл) на фоне приема препарата отмечается его достоверное повышение (до 5,88±0,3; p<0,001). Иная ситуация прослеживается в группе больных на ГД, не принимавших спиронолактон, у которых значения PAI-1 (исходно - 5,02±0,16 ед/мл, через 6 мес. - 4,99±0,26 ед/мл; p>0,05) t-PA (исходно - 4,79±0,26 нг/мл, через 6 мес. - 4,74±0,28; p>0,05) остались на прежнем уровне, но отмечено статистически значимое повышение концентрации эндотелина-1 (с 0,56±0,03 фмоль/мл до 0,72±0,03 через 6 мес; p<0,01). Сравнительная оценка указанных показателей через 6 месяцев в группе принимавших спиронолактон в сравнении с не принимавшими показала достоверно более низкие показатели PAI-1 (3,54±0,15 ед/мл и 4,99±0,26 ед/мл соответственно; p<0,001) и эндотелина-1 (0,25±0,01 фмоль/мл и 0,72±0,03 фмоль/мл, соответственно; p<0,001), а также достоверно более высокие значение t-PA (5,88±0,3 нг/мл и 4,74±0,28 p<0,01).

Сравнительная характеристика показателей коагуляционного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза у больных с ХБП V ст. относительно приема спиронолактона показала достоверное снижение только одного показателя - концентрации фибриногена, в то время как активность тромбоцитарного звена системы осталась на том же уровне (см. табл. 1). Таким образом, терапия спиронолактоном у пациентов на ГД с олигоанурией приводит к улучшению состояния фибринолитического звена системы гемостаза, улучшению реологических свойств крови и функционального состояния эндотелия, что, несомненно, имеет положительное значение в снижении риска кардиоваскулярных осложнений.

Характеристика ЭхоКГ параметров у больных с разными стадиями ХБП. Эхокардиографическое исследование исходно проведено 138 пациентам, из них 46 - с ХБП III-IV ст. и 92 - с ХБП V ст. на ГД. Повторное исследование через 6 месяцев проведено 51 больному на ГД. Перед началом исследования группы были сопоставимы по степени поражения сердечно-сосудистой системы, наличию АГ, характеру проводимой терапии, основным параметрам ЭхоКГ. Установлено, что из 46 больных с ХБП III-IV ст. 47,8% (22 человека) страдали ИБС, при этом у 12 пациентов (26,1%) развились такие осложнения как инфаркт миокарда, нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Из 92 больных на ГД ИБС была установлена у 13,04% пациентов (12 человек), при этом в анамнезе они имели такие осложнения, как инфаркт миокарда, ОНМК, гемофтальм, фибрилляция предсердий, уремический перикардит. Среди больных с ХБП III-IV ст. АГ констатирована у 89,1% пациентов (41 человек), а в группе больных с ХБП V ст. - у 79,3% (73 человека). По длительности АГ и уровню АД достоверных различий между группами не получено. У пациентов с ХБП V ст. длительность ГД составила 6,98±0,41 лет. При этом 28,3% пациентов (26 человек) находились на диализной терапии менее 3-х лет. Сравнительная оценка эхокардиографических параметров между указанными группами представлена в табл. 2.

блокада альдостероновый уремия почка

Таблица 2. ЭхоКГ параметры у больных с ХБП III-IV ст. и ХБП V ст.

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Согласно данным табл. 2 в обеих группах больных выявлены утолщение стенки ЛЖ с увеличением его массы, увеличение диаметра ЛП и основания аорты. Обращала на себя внимание большая степень ремоделирования у больных с ХБП III-IV ст. по сравнению с больными с ХБП V ст. Возможным объяснением этому могло бы быть положительное влияние коррекции гемодинамики и водно-электролитного баланса у больных, получающих терапию программным гемодиализом.

При изучении влияния КАП на состояние эндотелия, структуру и функцию миокарда в группе больных с ХБП III-IV стадий выявлена прямая зависимость между концентрацией эндотелина-1 и величиной КДО (r=0,78; p<0,05) и обратная - между концентрацией t-PA и уровнем САД (r=-0,77; p<0,05). В группе пациентов с ХБП V ст. отмечена прямая связь Да с КАП (r =0,34; p<0,05), концентрацией эндотелина-1 (r =0,38; p<0,05) и длительностью АГ (r =0,3; p<0,05); прямая зависимость между величинами ЛП и концентрацией эндотелина-1 (r =0,31; p<0,05); ММЛЖ и концентрацией эндотелина-1 (r =0,41; p<0,05); ИММЛЖ и ДАД (r=0,38; p<0,05) или АДср и концентрацией эндотелина-1 (r =0,3; p<0,05); КДР и концентрацией эндотелина-1 (r =0,36; p<0,05), ДАД (r =0,46; p<0,05) и АДср. (r =0,36; p<0,05); КСР и ДАД (r =0,33; p<0,05); ТЗСЛЖ и КАП (r =0,35; p<0,05), ТЗСЛЖ и концентрацией эндотелина-1 (r =0,42; p<0,05); ТМЖП и КАП (r =0,3; p<0,05) и обратная связь между иКДО и концентрацией эндотелина-1 (r = -0,34; p<0,05).

Следующим этапом исследования явилось изучение влияния терапии спиронолактоном на параметры ЭхоКГ у больных на ГД. Сравнение групп больных перед началом исследования не выявило статистически значимых различий по основным показателям ЭхоКГ. Вместе с тем оценка состояния миокарда через 6 месяцев показала иную картину. Динамика данных эхокардиографии у больных, принимавших спиронолактон, приведена в табл. 3.

Таблица 3. Динамика ЭхоКГ данных у принимавших спиронолактон

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Данные табл. 3 свидетельствуют об улучшении ряда показателей: уменьшились диаметр аорты, размер ЛП и ЛЖ в диастолу, толщина ЗСЛЖ, а также масса миокарда и ее индексированное значение. На фоне исходно нормальных значений ФВ отмечается достоверное повышение этого показателя, что в совокупности со статистически значимым увеличением иКДО свидетельствует об улучшении функциональных возможностей ЛЖ.

Аналогично оценивалось изменение состояния миокарда через 6 месяцев и у не принимавших спиронолактон, что отображено в табл. 4.

Таблица 4. Динамика показателей ЭхоКГ у не принимавших спиронолактон

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Данные табл. 4 указывают на отрицательную динамику: наросли диаметр аорты, ЛП, КСР и КСО, КДО, толщина ЗСЛЖ и ОТС, масса и индекс массы миокарда ЛЖ. Следовательно, отчетливая разнонаправленная динамика показателей ЭхоКГ в 1-й и 2-й группах пациентов позволяет заключить, что спиронолактон обладает кардиопротективным действием у больных на ГД.

Типы геометрии левого желудочка у больных с ХБП III-V ст. Сравнительный анализ функционального состояния эндотелия и изменений в системе гемостаза при разных типах ремоделирования. При определении эхо-анатомии сердца выявлено, что наиболее распространенным типом являлась концентрическая гипертрофия левого желудочка (кГЛЖ) - 78 пациентов (56,5%), далее по частоте следуют концентрическое ремоделирование (КР) - 32 пациента (23,2%) и эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (эГЛЖ) - 16 пациентов (11,6%). Нормальную геометрию (НГ) имели лишь 12 пациентов (8,7%). Далее проводился сравнительный анализ КАП, состояния эндотелиальной функции, системы гемостаза с ХБП III-IV ст. и ХБП V ст. в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ. Данные анализа не выявили статистически достоверной разницы в этих показателях: при всех типах ремоделирования имели место повышенная секреция альдостерона, активация эндотелия и системы гемостаза.

Иная картина наблюдалась в отношении ЭхоКГ параметров (табл. 5). При этом наиболее выраженные структурно-функциональные нарушения были отмечены у больных с кГЛЖ, что не противоречит данным других авторов [Грачев А.В. и др. 2000; London G.M. 2003; Исаков А.П., Выжимов И.А. 2006] и позволяет отнести данный тип ремоделирования к прогностически наиболее неблагоприятному.

Таблица 5. Показатели ЭхоКГ у больных с ХБП III-V ст. при различных типах ремоделирования, М±m

Примечание - различие с группой: * - I, # - II, & - III типа; *, #, & - p<0,05; **, ##, && - p<0,01; ***, ###, &&& - p<0,001

Влияние полиморфизма гена альдостеронсинтазы на течение ХБП, состояние эндотелия и миокарда. Обследовано 103 больных с ХБП III-V ст. Анализ распределений частот генотипов по полиморфному маркеру -344Т/С CYP11B2 показал, что 34% пациентов имели Т/Т генотип, 39,8% - Т/С генотип и 26,2% - С/С генотип, у которых были проанализированы КАП и состояние эндотелия. При этом выявлено, что КАП, PAI-1 и эндотелин-1 повышены у всех пациентов (КАП 466,59±84,43 пг/мл при генотипе Т/Т; 466,59±84,43 пг/мл при генотипе Т/С и 458,6±134,84 пг/мл при генотипе С/С; PAI-1 5,19±0,13 ед/мл при генотипе Т/Т; 5,09±0,13 ед/мл при генотипе Т/С и 5,27±0,2 ед/мл при генотипе С/С; эндотелин-1 0,59±0,04 фмоль/мл при генотипе Т/Т; 0,56±0,04 фмоль/мл при генотипе Т/С и 0,55±0,04 фмоль/мл при генотипе С/С). Концентрация t-PA при всех генотипах находилась в пределах референтных величин (4,73±0,26 нг/мл при генотипе Т/Т; 4,94±0,28 нг/мл при генотипе Т/С и 4,98±0,47 нг/мл при генотипе С/С). Таким образом, вне зависимости от генотипа отмечено резкое повышение КАП. У всех групп в одинаковой степени были повышены активность PAI-1 и концентрация эндотелина-1 при значениях t-PA в пределах референтных величин.

Далее изучено влияние нуклеотидного полиморфизма на уровень АД (табл. 6).

Таблица 6. Уровень САД, ДАД и АД ср. в зависимости от полиморфизма гена альдостеронсинтазы

Примечание:*- р<0,01, **- р<0,001 между 1 и 3 группами; & - р<0,01 между 1 и 2 группами; # - р<0,05, ## - р<0,001, ### - р<0,01 между 2 и 3 группами

Из данных табл. 6 следует, что больные с С/С генотипом имели более высокий уровень САД и АДср. в сравнении с генотипами Т/С и Т/Т, в то время как при Т/С и Т/Т генотипах разница в уровне САД практически отсутствовала. Уровень ДАД был достоверно различен во всех группах: самые высокие цифры - у пациентов с С/С генотипом, далее следовали пациенты с Т/С генотипом, а наиболее низкие значения - у пациентов с Т/Т генотипом. Таким образом, гомозиготы по аллелю С имели самые высокие цифры АД.

Также в зависимости от нуклеотидного полиморфизма оценивалось функциональное состояние ЛЖ (табл. 7).

Таблица 7. Показатели ЭхоКГ в зависимости от полиморфизма гена альдостеронсинтазы

Примечание: * - р<0,05 между 1 и 2 группами, ** - р<0,05 между 1 и 3 группами, # - <0,001, ## - p<0,05 между 1 и 3 группами

Данные табл. 7 показывают, что пациенты с Т/Т генотипом имели достоверно меньшие ММЛЖ и ИММЛЖ в сравнении с пациентами с С/С генотипом и меньший КДР в сравнении с пациентами с Т/С генотипом. Сопоставление ЭхоКГ параметров выявило при С/С генотипе большую ММЛЖ, а при С/С и Т/С генотипах - больший размер ЛЖ в диастолу; это свидетельствует о том, что наличие аллеля С ассоциировано с повышенной ригидностью и более выраженным нарушением геометрии ЛЖ. Оценка типа ремоделирования ЛЖ показала, что носители С/С генотипа в 57,9% имели кГЛЖ, в 31,6% - КР, в 10,5% - эГЛЖ, НГ в данной группе отсутствовала. У носителей Т/С генотипа кГЛЖ выявлена у 57,7 % пациентов, КР- у 15,4%, эГЛЖ - у 15,4% и НГ - у 11,5%. При Т/Т генотипе кГЛЖ выявлена в 35,7%, КР - в 53,6%, эГЖ - в 7,1% и НГ - в 3,6%.

Изучение связи КАП с клинико-лабораторными показателями в группе больных с генотипом Т/Т не выявило достоверных взаимосвязей, а в группе больных с генотипом Т/С установлена прямая связь КАП с концентрацией эндотелина-1 (r_s=0,63, р= 0,0001) , ТМЖП (r _s=0,43, р= 0,04) и диаметром ЛП (r_s=0,48, р = 0,03). В группе с С/С генотипом выявлена прямая корреляция КАП с концентрацией эндотелина-1 (r_s=0,46, р= 0,049) и обратная - с уровнем t-PA (r_s= -0,47, р= 0,04). Результаты исходных данных показывают, что наличие аллеля С предопределяет дисбаланс в фибринолитическом звене системы гемостаза с развитием протромботической активности, ДЭ, фиброза миокарда ЛЖ с нарушением его сферичности; характеризуется наибольшим процентом неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ, что в совокупности с более высоким уровнем АД позволяет отнести данный аллель к более неблагоприятному в прогностическом отношении.

Динамика лабораторных и инструментальных показателей в группах разных генотипов на фоне терапии спиронолактоном. Изучение динамики биохимических показателей в зависимости от нуклеотидного полиморфизма на фоне терапии спиронолактоном показало улучшение всех параметров у больных с Т/Т и С/С генотипами; у пациентов с Т/С генотипом получено снижение активности PAI-1 и концентрации эндотелина-1 (табл. 8). Динамики КАП не получено ни в одной группе (см. табл. 8)

Таблица 8. Динамика биохимических показателей в зависимости от генотипа на фоне терапии спиронолактоном, М±m, (n=62)

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

Корреляционный анализ у гомозигот по Т аллелью выявил прямую связь КАП с концентрацией эндотелина-1 (r_s=0,5, р= 0,01), САД _max (r_s=0,48, р= 0,04) и ДАД _max (r_s=0,66, р= 0,002).

В группе гетерозигот по Т аллелью отмечена положительная взаимосвязь между КАП и PAI-1 (r_s= 0,5; р = 0,03) , эндотелином-1 (r_s=0,49; р=0,02), ММЛЖ (r_s=0,51; р = 0,04), ИММЛЖ (r_s=0,51; р = 0,04), ОТС (r_s = 0,54; р = 0,03), ЛП (r_s=0,79; р=0,0001), ТЗСЛЖ (r_s = 0,56; р = 0,03), ТМЖП (r_s = 0,62; р = 0,01).

Применение коэффициента корреляции Спирмена у гомозигот по С аллелью выявило достоверную взаимосвязь между КАП и активностью PAI-1 (r_s = 0,54; р= 0,004). Таким образом, генотипу С/С соответствуют самые высокие уровни АД, выраженное нарушение сферичности ЛЖ, наибольший процент формирования концентрической ГЛЖ, что относит этих пациентов к группе высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений.

Результаты экспериментального исследования. В работе изучалось также влияние альдостерона и его блокаторов на сердечно-сосудистую систему крыс линии Wistar с ⁵/₆ нефрэктомией. Установлено, что у группы спиронолактона отмечена достоверно более высокая КАП по сравнению с контрольной группой (281,67±39,02 и 145,42±17,41 пг/мл, соответственно; р<0,01) и с группой без спиронолактона (207,55±32,86; р>0,05). Также у опытных групп имела место статистически более высокая концентрация калия и азотистых метаболитов сыворотки в сравнении с контрольной группой: калий в контрольной группе 4,34±0,1 ммоль/л, в группе спиронолактона - 7,92±0,26 (р<0,001), в группе без спиронолактона - 7,74±0,24 (р<0,001), мочевина в контрольной группе 6,08±0,19 ммоль/л, в группе спиронолактона - 18,6±0,47 (р<0,001), в группе без спиронолактона - 18,7 ±0,91 (р<0,001); креатинин в контрольной группе 0,04±0,002 ммоль/л, в группе спиронолактона - 0,07±0,001 (р<0,001), в группе без спиронолактона - 0,07±0,002 (р<0,001).

Из результатов исследования следует, что в опытных группах КАП превышает уровень контрольной группы, но разница достоверна лишь у животных группы спиронолактона. В опытных группах в сравнении с контрольной отмечены достоверно большие показатели калия, мочевины и креатинина.

Далее была измерена суточная экскреция электролитов, азотистых метаболитов и белка. При этом установлен достоверно более высокий суточный диурез, экскреция калия и суточная протеинурия у оперированных животных по сравнению с группой контроля: суточный диурез в контрольной группе - 3,79±0,36 мл, в группе спиронолактона - 13,56±1,78 мл (р<0,001), в группе без спиронолактона 12,16±1,26 мл (р<0,001), экскреция калия в контрольной группе 0,92±0,08 ммоль/24 ч, в группе спиронолактона - 2,02±0,15 (р<0,001), в группе без спиронолактона - 2,01±0,21 (р<0,001); протеинурия в контрольной группе - 0,01±0,001 ммоль/24ч, в группе спиронолактона - 0,04±0,01 (р<0,001), в группе без спиронолактона - 0,07±0,02 (р<0,001).

Из полученных результатов следует, что в опытных группах отмечена достоверно большая экскреция калия и белка с мочой в сравнении с контрольной группой, обусловленная развитием почечной недостаточности на фоне ⁵/₆ нефрэктомии.

Достоверной разницы между суточной экскрецией белка и диуреза у животных, получавших спиронолактон, и у крыс с уремией без спиронолактона не получено, но прослеживается четкий тренд к уменьшению протеинурии (хотя и статистически недостоверный из-за относительной малочисленности наблюдений) в группе спиронолактона, что может свидетельствовать о нефропротективном эффекте препарата. Это не противоречит данным других исследований, выявивших значительное снижение протеинурии у другой линии крыс - спонтанно гипертензивных крыс линии SHR-SP при приеме спиронолактона [Rocha R.et al. 1998, 1999]. Далее мы оценили влияние терапии спиронолактоном на изменение массы миокарда животных по индексу гипертрофии [Okoshi K. et al. 2004; Sevilla M. et al. 2004]. В группе спиронолактона данный показатель оказался сопоставимым с таковым у животных контрольной группы, в отличие от группы крыс с ХПН без спиронолактона. У последних отмечалось достоверное увеличение массы миокарда через 10 недель после нефрэктомии. Полученные данные также подтверждает предположение о кардиопротективных свойствах препарата (рис. 3).

Рис. 3. Индекс гипертрофии миокарда экспериментальных животных: 1 - спиронолактон, 2 - без спиронолактона, 3 - контроль

Далее оценивалось влияние спиронолактона на АД_ср. и ЧСС. Выявлено, что в группе спиронолактона АД_ср составило 151,3±2,7 мм рт. ст., ЧСС 393,8±17,6 уд/мин; в группе без спиронолактона - АД_ср 151,4±2,3 мм рт. ст. (р<0,001 относительно группы контроля), ЧСС 369±14,1 уд/мин; в контрольной группе - АД_ср 121,15±1,8 мм рт. ст. (р<0,001 относительно группы контроля), ЧСС 347,8±10,3 уд/мин. Таким образом, ЧСС была сопоставима во всех группах, однако показатели АД в опытных группах были достоверно выше. Сравнение индекса гипертрофии миокарда с показателями гемодинамики в опытных группах показало меньшую массу миокарда у животных, принимавших спиронолактон, при сопоставимых значениях АД_ср и ЧСС во всех группах. Это является косвенным свидетельством того, что спиронолактон оказывает кардиопротективный эффект в первую очередь за счет блокады неэпителиальных минералокортикоидных рецепторов.