Совершенствование лучевой диагностики стоматологических заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

ТРУТЕНЬ ВИКТОР ПАВЛОВИЧ

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ".

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Васильев Александр Юрьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аржанцев Андрей Павлович,

доктор медицинских наук, профессор Гарбузов Марк Исаакович,

доктор медицинских наук, профессор Карусинов Павел Сергеевич.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава".

Защита состоится "___"_______________2009 г. в __ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития" по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, 4, строение 7.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ" по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан "___"____________________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболевания челюстно-лицевой области (ЧЛО) занимают особое место в клинике ввиду значительной распространенности, трудностей в диагностике и лечении, чрезвычайно разнообразной и сложной симптоматики (Боровский Е.В., 2004; Рабухина Н.А., и соавт., 2006; Терновой С. К., и соавт., 2004; Alpiste-illueca F., 2004).

Высокая распространенность стоматологических заболеваний приводит не только к преждевременной потере зубов, но и к развитию патологических состояний органов желудочно-кишечного тракта (Безруков В.А. и соавт., 2002; Воробьев Ю.И., 2004; Yildirin D., Yilmas H.H., Aydin U., 2004; Khan E.A., Tyndall D.A., Ludlow J.B., Caplan D., 2005). С другой стороны, хронические патологические процессы внутренних органов активизируют развитие кариеса, пародонтита, заболеваний слизистой оболочки рта (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2002; Муковозов И.Н., 2002; Wenzel A., 2004)

До появления радиовизиографии, дентальной объемной томографии (ДОТ), рентгеновской компьютерной (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) возможности диагностики заболеваний зубов и челюстей были ограничены (Выклюк М.В., 2008; Лежнев Д.А., 2008, Серова Н.С., 2008). Вместе с тем, до сегодняшнего дня, все еще не в полном объеме используются возможности экстраоральных контактных рентгенограмм зубов и челюстей в косых проекциях, интраоральных окклюзионных и интерпроксимальных рентгенограмм, выполняемых на дентальном рентгенодиагностическом аппарате, что отрицательно сказывается на диагностике заболеваний и своевременном лечении зубов и челюстей (Гринина А.В., 1994; Дударев А.Л. и соавт., 1999; Гетман А.В., 2002; Воробьев Ю.И., 2002; Леонов Б.И., Блинов Н.Н., 2004; Бонтрагер К.Л., 2005; Лежнев Д.А., 2007; Серова Н.С., 2008).

Несмотря на то что вопросы использования методов лучевого исследования в диагностике заболеваний зубочелюстной системы в той или иной степени освещены в работах исследователей, большинство авторов отражают лишь отдельные аспекты применения методов, методик и проекций рентгенологического исследования.

Не достаточно представлена лучевая семиотика основных заболеваний ЧЛО (Егоров П.М., Пузин М.Н., Кушлинский Н.Е., 1991). Следует отметить, что возможности клинической диагностики заболеваний и повреждений зубочелюстной системы весьма ограничены ввиду неспецифичности симптомов и того обстоятельства, что более 50,0 % площади поверхности зубов при внешнем осмотре не видны и могут быть изучены только рентгенологически (Аржанцев А.П., 1998; Баданин В.В., 2000; Байков Д.Э., 2001; Schiff T., Solomon B.E., 2004; Hellen-Halme K., Rohlin M., Petersson A., 2005; Friedrich A. Pasler Heiko Visser, 2007). При этом дефекты и погрешности в лечении заболеваний твердых тканей зубов, периодонта и пародонта при отсутствии рентгенологического контроля или нерационального его использования достигают 40-75,0 % (Боровский Е.В., 2004; Frei C., Buser D. Dula K., 2004). Отсутствуют алгоритмы лучевого исследования с учетом локализации и распространения патологического процесса на смежные анатомические зоны.

В этих условиях особую важность приобретает рациональное применение методов визуализации для решения диагностической задачи с минимальными экономическими затратами и наименьшей опасностью для пациента.

Вопросы использования радиовизиографии зубов и челюстей, других методов лучевого исследования требуют всестороннего изучения в плане их выполнения, как в диагностике стоматологических заболеваний, так и в оценке качества проводимого лечения, а также создание оптимальных алгоритмов лучевого исследования на основе принципов доказательной медицины.

Цель исследования. Совершенствование лучевой диагностики стоматологических заболеваний.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность различных методов лучевого исследования в диагностике стоматологических заболеваний.

2. Уточнить показания к проведению методик и проекций рентгенологического исследования в выявлении причины болевого синдрома в области зубного ряда.

3. Дополнить лучевую семиотику заболеваний зубов и челюстей.

4. Уточнить показания к проведению методик и проекций рентгенологического исследования в выявлении причины болевого синдрома в околоушно-жевательной области.

5. Оценить информативность радиовизиографии в диагностике заболеваний зубов и челюстей и в определении качества проводимого эндодонтического и хирургического лечения.

6. Уточнить и дополнить диагностические возможности увеличенной панорамной рентгенографии и панорамной томографии в практике стоматологии.

7. Определить место в диагностическом алгоритме ДОТ, мультиспиральной компьютерной томографии (МсКТ) и ультразвукового исследования (УЗИ).

Научная новизна исследования. Настоящая работа является первым обобщающим научным исследованием, посвященным комплексному изучению возможностей методов лучевой диагностики при наиболее распространенных заболеваниях ЧЛО черепа и зубов. Дополнена и усовершенствована лучевая симптоматика поражений зубов и челюстей. Проведено определение диагностической эффективности методов лучевой диагностики (радиовизиография, увеличенная панорамная рентгенография, ДОТ, усовершенствованная ЭОКРЧвКП, интраоральная окклюзионная и интерпроксимальная радиовизиография, ОПТГ, УЗИ, РКТ и МРТ) при основных стоматологических заболеваниях. Разработан синдромальный подход к диагностике стоматологических заболеваний на основе доказательной медицины. Впервые проведена сравнительная оценка методов лучевой диагностики в выявлении причины болевого синдрома в околоушно-жевательной области и в зоне зубного ряда, воспалительных заболеваний, кистозных новообразований лицевого отдела черепа и зубов. Оценены возможности радиовизиографии как в диагностике кариеса и его осложнений, так и в оценке качества проводимого лечения. Впервые определено место в диагностической схеме ДОТ. Выработан объем лучевого исследования первичного стоматологического больного. Разработаны схемы (с учетом синдромов) и алгоритмы лучевого исследования стоматологического больного.

Практическая значимость. На основании проведенного исследования дополнены и уточнены показания к каждому из методов лучевой диагностики. Усовершенствованы методики и проекции рентгенологического исследования при диагностике кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта, остеомиелита, кистозных новообразований зубочелюстной системы. Дополнена лучевая семиотика основных заболеваний зубочелюстной системы. Определены объем и последовательность первичного лучевого обследования пациентов с различными заболеваниями и синдромами ЧЛО и зубов. Показано значение комплексного лучевого обследования с учетом новых цифровых технологий для выработки тактики лечения больных заболеваниями зубов и челюстей. На основании фактического материала показано, что комплексный подход к диагностике стоматологических заболеваний повышает информативность исследований, снижает лучевую нагрузку, материальные и временные затраты.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Цифровая рентгенография является базовым высокоинформативным методом диагностики кариеса и его осложнений, заболеваний ЧЛО.

2. Лучевая симптоматика заболеваний зубов и челюстей отличается значительным разнообразием и включает комплекс патологических изменений зубов, периапикальных тканей и тканей пародонта, структуры костной ткани и поверхности челюстей, пневматизации верхнечелюстных синусов, требует рационального использования методов на основе принципов доказательной медицины.

3. ОПТГ или ЭОКРЧвКП оптимальные методы в обследовании первичного стоматологического больного, в комплексе с интраоральными контактными и интерпроксимальными радиовизиограммами.

4. Радиовизиография метод выбора в диагностике скрытых форм кариеса, изменений в периапикальных тканях, а также в оценке качества проводимого эндодонтического лечения.

5. ДОТ оптимальный метод в планировании хирургических вмешательств ЧЛО, особенно при всех видах сложных реконструктивных операций.

6. Алгоритм лучевой диагностики строится на анализе эффективности лучевого исследования в онову которого положены принципы доказательной медицины и позволяет сформулировать индивидуальную траекторию обследования стоматологического больного, в том числе при первичном исследовании.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ" "Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике" (государственная регистрация № 01200411429).

Внедрение результатов исследования. Результаты научного исследования используются в работе рентгеновских отделений Стоматологического комплекса ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет", клинико-диагностического центра МГМСУ, ФГУ "Главный клинический госпиталь МВД Российской Федерации", ФГУ "Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации", стоматологической поликлиники ООО "Многогранный" Москвы, стоматологического отделения поликлиники № 194 Москвы, а также в учебном процессе кафедр лучевой диагностики МГМСУ, ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова", Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск).

Личное участие. Автором лично обследованы 500 больных кариесом, пародонтитом, воспалительными, опухолевыми процессами, а также вариантами формы, размеров шиловидного отростка и положения зубов мудрости. В процессе сбора материала для диссертационного исследования использовались все современные высокотехнологичные диагностические методы. Проведен ряд усовершенствований интраоральной и экстраоральной рентгенографии зубов и челюстей. Проводились описание и анализ результатов лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики стоматологических заболеваний.

Апробация работы. Результаты научного исследования представлены и обсуждены на научной конференции "Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики" (г. Москва, 2004); V съезде специалистов лучевой диагностики Республики Беларусь (г. Гомель, 2005); научной конференции "Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля" (г. Санкт-Петербург, 2005); Украинском конгрессе радиологов УКР-2006 (г. Киев, Украина, 2006); 9-м ежегодном научном форуме "Стоматология-2007" (г. Москва, 2007); Невском радиологическом форуме "Новые горизонты" (г. Санкт-Петербург, 2007); Всероссийских конгрессах лучевых диагностов (г. Москва, 2007, 2008); V региональной конференции "Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике", посвященной 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета, (г. Томск, 2008).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и детской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета 24 октября 2008 г. (протокол № 59).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 47 научных работ, в том числе 10 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 298 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 337 источников (179 отечественных и 158 зарубежных), содержит 151 рисунок, 33 таблицы.

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного и лучевого обследований 500 стоматологических больных. Среди пациентов всех возрастных групп женщин - 255 (51,9 %) человек; мужчин - 245 (49,1 %) пациентов.

На основании клинической, лабораторной и лучевой диагностики, а также динамического наблюдения и контроля качества лечения были выявлены следующие заболевания (рис. 1).

Обследование стоматологических больных проводилось как на первичном приеме, так и при выполнении профилактических диагностических и лечебных мероприятий.

Исследование было открытым, когортным, проспективным, продленным, рандомизированным, контролируемым.

Клинические методы исследования включали изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни пациента, а также объективные сведения общего и локального статуса. При оценке состояния зубов, челюстно-лицевого отдела учитывались количество пораженных зубов и челюстей, характер их поражений в зависимости от давности процесса, частоты обострений, выраженности болевого синдрома и реактивного воспаления, результатов проводимого лечения.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от выявленного заболевания (n = 500)

Среди лабораторных методов исследования учитывались результаты следующих тестов:

1) общий анализ крови (определение содержания гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов (n = 200);

2) определение содержания фракций иммуноглобулинов классов G1, A, M, b сыворотки крови, определение титра циркулирующих иммунных комплексов, (n = 155);

3) биохимическое исследование крови, мочи (на содержание глюкозы при подозрении на сахарный диабет, (n = 175;

4) биопсия патологического образования (n = 84);

5). цитологическое исследование (исследование основано на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов, (п = 165). Материалом для цитологического исследования были мазок-отпечаток, мазок-соскоб с поверхности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, а также осадок промывной жидкости полости рта и пунктат из глубоколежащих тканей.

Группа методов лучевого исследования зубов и ЧЛО представлена в таблице 1. Рентгенологическое исследование зубов и челюстей производилось на дентальных рентгенодиагностических аппаратах 5Д-2, 6Д-4 (Россия), Evolution-300 (Италия), Planmeca (Финляндия), универсальной рентгеновской установке Diagnost-56 с автоматическим коллиматором и усилителем рентгеновского изображения.

Исследование зубов и челюстей производилось интраоральным и экстраоральным способом. Среди интраоральных методик использованы: периапикальные, окклюзионные, интерпроксимальные и параллельным пучком лучей с увеличенного фокусного расстояния. Применялась пакетированная пленка компании производства -CEADENT Si22 E Speed Made in ES. Условия рентгенографии на аппаратах 5Д-2, Planmeca: 50 kV, 65 kV, 3 мА, 0,3-1,5 s (0,2-6,5 мАs).

Интраоральные периапикальные (контактные) рентгенограммы зубов-(п = 500).

Ввиду расположения зубов в изогнутых альвеолярных отростках для получения их раздельного изображения соблюдалось правило касательной. Центральный пучок лучей направлялся перпендикулярно касательной, проведенной к дуге в месте расположения исследуемого зуба.

Таблица 1. Общая характеристика проведенных лучевых исследований

№ п/п	Метод лучевого исследования	Количество исследований
1	Периапикальная рентгенография	500
2	Радиовизиография	560
3	Окклюзионная рентгенография (аналоговая и цифровая)	50
4	Интерпроксимальная рентгенография (аналоговая и цифровая)	78
5	Рентгенография параллельным пучком лучей с увеличенного фокусного расстояния	38
6	Экстраоральная контактная и тангенциальная рентгенография в косых проекциях	140
7	Прицельная рентгенография нижней челюсти в боковой проекции	165
8	Рентгенография черепа в прямой, боковой, подбородочно-носовой и аксиальной проекциях	100
9	Линейная томография	25
10	Увеличенная панорамная рентгенография в прямой проекции	90
11	Ортопантомография	110
12	Дентальная объемная томография	41
13	Рентгеновская компьютерная томография	47
14	Магнитно-резонансная томография	39
15	Ультразвуковое исследование	45

Предложен усовершенствованный метод рентгенологического исследования верхних моляров. Во время съемки больной сидит в стоматологическом кресле, голову поворачивает в противоположную (от исследуемой) сторону на 10-15°, с наклоном под углом 5-10° между сагиттальной плоскостью и горизонтальной поверхностью кабинета. При этом подбородок опускает вниз между условной крылокозелковой линией (камперовской) и полом кабинета образуется угол 5° открытый кзади). Пациент большим пальцем противоположной руки (или с помощью центратора) фиксирует пленку к твердому небу и альвеолярному отростку. Медиальное направление пучка рентгеновых лучей на задненижнюю зону тела скулой кости. При исследовании 1.8-го и 2.8-го зубов центрация луча под углом 40° производились через подвисочную ямку позади наружного угла глазницы (экспозиция 15-25 mА s).

В процессе исследований проведено усовершенствование ЭОКРЧвКП. Вместо двух снимков во второй и третьей проекциях выполнялась одна рентгенограмма. Больной сидел в кресле, голова, при вытянутой максимально шее, поворачивалась в исследуемую сторону на 45°, среднесагиттальная плоскость перпендикулярна, а крыло-козелковая (камперовская) линия располагалась параллельно полу кабинета. Кассету с пленкой размерами 13 х 18 см фиксировали к исследуемой стороне таким образом, чтобы был контакт со скуловой костью, нижним краем нижней челюсти и крылом носа. Центральный луч проходил перпендикулярно плоскости пленки на линию смыкания зубов области премоляров через пространство между противоположной ветвью нижней челюсти и позвоночником (на уровне мочки уха). Физико-технические условия рентгенографии на дентальном аппарате были следующие: напряжение на трубке - 65 kV, сила тока - 5 mА, экспозиция - 1,2-1 s, кожно-фокусное расстояние - 60 см.

При выполнении рентгенологического исследования обеих половин челюстей на двух снимках получали развернутое, без искажения и суммационных наслоений, изображение. Следует подчеркнуть, что это исследование проводилось на дентальном рентгенодиагностическом аппарате, которым оснащены все лечебно-профилактические стоматологические учреждения. Лучевая нагрузка при этом снижалась в среднем на 30,0-40,0 %.

Панорамная рентгенография с прямым увеличением изображения (п = 90). При панорамной рентгенографии анод острофокусной трубки (диаметр фокусного пятна 0,025 х 0,025 мм) вводили в полость рта, а рентгеновскую пленку в полиэтиленовой кассете с усиливающими экранами помещали и фиксировали вокруг нижней или верхней челюсти.

Ортопантомография (п = 110). Исследование выполнялось на аппарате "Planmeca" Финляндия. Исследование осуществлялось на ортопантомографе Planmeca при следующих режимах съемки: kV - 50-70, mA - 12, время экспонирования - 2-4 s.

Радиовизиография (п = 560). Исследование проводилось на радиовизиографе SCHICK TECHNOLOGIES inc.А в радиовизиографе Trophy и версию компьютерной программы CompuDENT Франция.

Дентальная объемная томография (п = 41). Выполнялась на дентальном объемном томографе I-CAT (США). Размеры сенсорного датчика: 20 х 19 см; 20 х 15 см; 15 х 13 см. Толщина томографических срезов от 0,1 до 5 мм, имеется настраиваемый и регулируемый угол наклона срезов; время томографии - 24 s. Физико-технические условия напряжение - 120 kV, 30 s.

Спиральная рентгеновская компьютерная томография ЧЛО (п = 47). костно-лицевого отдела черепа выполнялась на аппарате PQ 2000 (Picker) в режиме спирального сканирования.). При сканировании использовались следующие технические параметры: kV - 120, mAS - 175-200; шаг томографирования - 2-3 мм при толщине среза 2-3 мм, pich - 1,0.

Магнитно-резонансная томография (п = 39). МРТ челюстно-лицевой области (верхнечелюстные синусы, нижняя челюсть) проведена на аппарате Polaris, 1,0 Tl. с использованием квадратурной катушки малого диаметра. T1 T2 Bu STIR и другие последовательности.

Ультразвуковой метод исследования (п = 45). Ультразвуковые исследования проводились на аппарате Logio 5 Pro c использованием датчика линейного сканирования с частотой 10,0 МГц.

Статистическая обработка. Клинические данные, результаты инструментальных обследований стоматологических больных вводились в специально разработанную таблицу в программе Microsoft Office Excel 2003/Windows XP. Полученная информация обрабатывалась методом вариационной статистики с помощью компьютерной программы Microsoft Office Excel 2003. Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины.

Эффективность методов лучевой диагностики изучали на основании определения их точности (Epsilon X), чувствительности (Se) и специфичности (Sp), которые рассчитывали по следующим формулам:

Epsilon X = PS + NS / PS + NS + PH + NH,

Se = PS / PS + NH,

Sp = NS / PH + NS,

где PS - количество истинно положительных результатов; NS - количество истинно отрицательных результатов; PН - количество ложноположительных результатов; NH - количество ложноотрицательных результатов.

За истинно положительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) совпадения заключения по данным лучевого исследования с окончательным диагнозом. За ложноположительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) заключения по лучевому исследованию, не соответствующий окончательному диагнозу.

С практической точки зрения для оценки результатов исследования основной интерес представляет вероятность совпадения заключения с окончательным диагнозом. Для этих целей оценивались показатели прогностичности. Прогностичность положительного результата (PVP) определяли как частоту его совпадения с заболеванием:

PVP = PS / PS + PН.

Прогностичность отрицательного результата (PVN) определяли как частоту его совпадения с отсутствием заболевания:

PVN = NS / NS + NH.

Результаты исследований и их обсуждение. Для решения задач данной проблемы проведен анализ результатов комплексного клинико-лучевого исследования 500 больных различными стоматологическими заболеваниями.

Рассматривая семиотику заболеваний зубочелюстной системы был использован синдромальный подход. Выделены наиболее часто встречающиеся синдромы. Синдром изменения формы зубов и челюстей был выявлен на ДОТ, ОПТГ, окклюзионных рентгенограммах нижней челюсти в аксиальной проекции в 92,5 % (нижней) и 94,0 % (верхней) челюсти у обследованных пациентов. Чаще всего изменение челюстей отражало развитие патологического процесса при воспалительных и опухолевых заболеваниях. Утолщение кости сопряжено с образованием дополнительного костного вещества, возникающего в основном периостальным путем вследствие раздражения надкостницы. Данный симптом наиболее характерен остеомиелиту нижней челюсти (100,0 %). Истинное утолщение кости было у 15 больных остеомой, из них у 5 - на верхней (в зоне вестибулярной компактной пластинки) и у 10 - на нижней челюсти (на язычной компактной пластинке), и у 4 пациентов остеогенной саркомой (в результате костных разрастаний в виде игольчатых периостальных наслоений в области угла и ветви нижней челюсти).

Во всех случаях изменение формы челюсти наблюдалось в результате симптома вздутия. Он был обнаружен у всех пациентов на ДОТ. При отсутствии возможности выполнения данного метода для суждения о смещении вестибулярной компактной пластинки верхней челюсти за счет симптома вздутия информативны экстраоральные тангенциальные рентгенограммы в косых проекциях, а в зоне зубного ряда нижней челюсти - интраоральные окклюзионные рентгенограммы в аксиальной проекции. Этот синдром чаще всего был обусловлен внутрикостно расположенным патологическим процессом, преимущественно объемного характера (53 больных).

Периостальные наслоения нижней челюсти вестибулярно и язычно 99,2 % случаев были выявлены благодаря интраоральным окклюзионным рентгенограммам челюсти в аксиальной проекции. Патологические изменения контуров по нижней поверхности нижней челюсти с более достоверной точностью визуализировались на увеличенных панорамных рентгенограммах в прямой проекциях и ортопантомограммах, а вестибулярной поверхности верхней челюсти - на экстраоральных тангенциальных рентгенограммах в косых проекциях.

Анализ эффективности методов лучевой диагностики в выявлении синдрома изменения формы и контуров зубов и челюстей представлен в табл. 2.

Таблица 2. Анализ эффективности методов лучевой диагностики в выявлении синдрома изменения формы и контуров зубов и челюстей в %

Методы диагностики	Чувстви-тельность	Специфич-ность	Точность
Ортопантомография	87,0	85,0	84,0
Дентальная объемная томография	94,7	99,0	97,1
Радиовизиграфия	91,0	92,0	89,0
Увеличенная панорамная рентгенография челюстей	85,0	83,0	82,0
Экстраоральная контактная рентгенография челюстей в косой проекции	82,0	80,0	81,0
Экстраоральная тангенциальная рентгенография челюстей в косой проекции	45,0	47,0	43,0
Интраоральная окклюзионная рентгенография нижней челюсти в аксиальной проекции	25,0	27,0	26,0

Как видно, наиболее эффективной методикой для определения синдрома изменения формы и контуров зубов и челюстей, является ДОТ (чувствительность - 94,7 %, специфичность - 99,0 %, точность - 97,1 %).

Патологические изменения замыкательной компактной пластинки лунки зуба и периодонтальной щели были выявлены на интраоральных контактных радиовизиограмах и ЭОКРЧвКП - 69,3 % (нижней) и 73,9 % - (верхней) челюсти среди всех поражений этой зоны. Данный рентгенологический синдром характерен для хронического периодонтита - 98,9 % в области нижних и 98,2 % - верхних зубов; для остеомиелита нижней челюсти - 97,7 %, кистозных новообразований - 99,3 %, В этих случаях изменения замыкательной компактной пластинки лунки наблюдались у верхушки корня кариозного или ранее леченного, в некоторых случаях, вовлеченного в патологический процесс зуба. Во всех случаях в области верхушек корней был очаг деструкции костной ткани. Этот симптом выявлен при одонтогенных синуситах - 96,8 %.

При пародонтите резорбция замыкательной компактной пластинки выявлена в области верхушек межзубных костных перегородок - 61,3 % нижней и 78,5 % верхней челюстей. При распространении патологического процесса по вертикали было разрушение медиальной или дистальной компактной пластинки лунки. Анализ эффективности методов лучевой диагностики в выявлении синдрома изменения замыкательной компактной пластинки лунки зуба и периодонтальной щели представлен в таблице 3.

Таблица 3. Оценка эффективности лучевых методов при синдроме изменения замыкательной компактной пластинки лунки зуба и периодонтальной щели в %

Метод исследования	Чувствительность	Специфичность	Точность
Аналоговая рентгенография	90,0	89,0	90,0
Радиовизиография	95,0	92,0	94,0

Анализ эффективности лучевых методов в выявлении синдрома изменения состояния замыкательной компактной пластинки лунки зуба и периодонтальной щели показал значительное преимущество цифровой рентгенографии (радиовизиографии). Чувствительность составила 95,0 %, специфичность - 92,0 % - точность - 94,0 %.

Синдром "изменения структуры костной ткани" встречался у 298 больных и характеризовался в 265 (83,9 %) наблюдениях ее разрежением, в 33 случаях (16,1 %) - ее уплотнением.

Симптом деструкции костной ткани наблюдался при одонтогенных кистах, доброкачественных новообразованиях, хроническом периодонтите и остеомиелите. Однако интенсивность разрежения костной структуры, характер контуров, локализация очага, моно- или полицикличность, деформация челюсти (за счет вздутия), положение зубов, состояние замыкательных пластинок и верхушек корней при этих процессах имели свои отличительные особенности.

Дифференциальная диагностика между хроническим периодонтитом (72 наблюдения), радикулярными (21 наблюдение) и фолликулярными (17 наблюдений) кистами показала, что у всех больных был околоверхушечный очаг деструкции. Отличие рентгенологической картины периодонтита состояло в том, что размер участка разрежения составлял от 0,2 см до 0,5 см, а кист от 1,5 см и более. Изменения структуры костной ткани характерные периодонтиту, во всех случаях были выявлены благодаря радиовизиографии. Установлено, что фолликулярная киста имела негомогенную структуру очага деструкции за счет наличия внутри одного или двух зачатков постоянных зубов, что позволило диифференцировать её с радикулярной кистой. Сравнительная характеристика диагностических возможностей ДОТ, ОПТГ, интраоральной и экстраоральной рентгенограмм, как в выявлении кист, так и их дифференциации показала явные преимущества ДОТ.

Изменение структуры костной ткани (симптом деструкции) было при объемных новообразованиях: амелобластоме (20 пациентов) и остеобластокластоме (10 наблюдений). Больные с амелобластомой были в возрасте от 30-40 лет, в то время, как остеобластокластомой - 20-30 лет. В 70,0 % случаев амелобластома располагалась в области корней моляров, угла и ветви нижней челюсти, в 20,0 % - в зоне премоляров и лишь в 10,0 % в подбородочной области. В 60,0 % случаев в процесс был вовлечен зуб мудрости. В 56,0 % больных визуализировалась резорбция верхушек корней зубов вовлеченный в патологический процесс. При поликистозной форме амелобластом был негомогенный очаг деструкции за счет наличия камер примерно одинаковых по форме и размерам в 90,0 % случаев. Негомогенный очаг деструкции за счет наличия различной плотности перегородок, формирующих неодинаковые по форме и размерам полости был характерным в 80,0 % при ячеистой форме остеобластокластом. Остеобластокластома, особенно литическая форма (4 случая) отличалась более агрессивным развитием. Одиночные кистозные варианты амелобластом (солидная форма) и остеокластом имели отличия от радикулярных кист значительно меньшей четкостью контуров за счет отсутствия реактивного склероза.

Диагностические преимущества ДОТ перед другими методами лучевой диагностики заключались в том, что в 99,5 % случаев был выявлен не только сам синдром изменения структуры костной ткани за счет объемных процессов, но и определен характер его распространения на смежные участки. Для получения аналогичной информации с помощью стандартного объема исследования требовалось выполнение ОПТГ или ЭОКРЧвКП, в комплексе с ЭОТРЧвКП и интраоральной окклюзионной рентгенографией нижней челюсти в аксиальной проекции. Для суждения о степени вовлечения в патологический процесс верхнечелюстного синуса было необходимо провести исследование с помощью РКТ либо МРТ по показаниям.

Очаг деструкции при одонтогенном остеомиелите - 99,7 % наблюдений локализовался в зоне периапикальных тканей корней зубов, пораженных кариесом. Во всех случаях были разрушены замыкательные компактные пластинки лунок зубов, вовлеченных в зону разрежения, а также расширены периодонтальные щели. На фоне очага деструкции визуализировались мелкие и более крупные костные секвестры. Линейные и слоистые периостальные наслоения по нижней поверхности нижней челюсти выявлены на магнитно-резонан- сной томограмме в 99,7 % случаев, ортопантомограмме - 80,0 %. Периостальные наслоения локализующиеся вестибулярно или орально в 91,7 % случаях определены на окклюзионных рентгенограммах нижней челюсти в прикус в аксиальной проекции.

Симптом краевой деструкции челюстей определен на ДОТ, ОПТГ, радиовизиограмме, УПРЧвПП и ЭОКРЧвКП.. У 90,0 % всех больных краевая деструкция имела место при пародонтите (очаговом- 60,0 %, распространенном - 20,0 % и генерализованном - 20,0 %). Краевая деструкция костной ткани челюстей и снижение высоты межальвеолярных перегородок на 1/3 была у 35,0 %, Ѕ - 45,0 % и 2/3-20,0 % высоты корней зубов. Края резорбции (деструкции) были нечеткими, а в зоне окружающей костной ткани наблюдался остеопороз. Лучшим методом для выявления краевой деструкции (99,5 %) межальвеолярных перегородок и ее характера является интерпроксимальная рентгенография (цифровой и пленочный варианты). лучевое диагностика рентгенологическое зуб

На ОПТГ в 85,2 % больных эозинофильной гранулемой (гистиоцитоз - Х) краевая деструкция (резорбция) вершин межзубных костных перегородок была с четкими ровными контурами. Однако кроме этого, у этой группы больных выявлено наличие очагов деструкции в плоских костях - теменных, крыльев подвздошной кости, а также проксимальной метадиафизарной зоне бедренной кости, у 2-х пациентов - патологические изменения L4 позвонке. У всех пациентов визуализированы легочные изменения: от обогащения легочного рисунка с появлением теней до формирования "сотового легкого".

Деструктивные очаги вторичных инфильтрирующих новообразований у 5 больных (плоскоклеточный рак, аденокарцинома) характеризуются краевым расположением, чаще вблизи альвеолярного края, имели неправильную форму, нечеткие контуры. Костная ткань была расплавлена не полностью, в зоне поражения структуры патологического очага имелся "ноздреватый" рисунок. Почти идентичная картина была при некротических изменениях костной ткани челюстей вследствие лучевой терапии 4 больным базалиом губ и кожи. При лучевом остеомиелите на фоне разрежения выявлены губчатые и корковые секвестры. Характерной особенностью рентгенологической картины некроза, является отсутствие реакции надкостницы.

На ДОТ, ОПТГ во всех случаях выявлен краевой очаг деструкции у 10 больных пародонтальной кистой. Изменения челюсти при этом имели вид краевого четко очерченного участка разрежения, округлой или овальной формы, смещающего корни и коронки зубов. Более достоверная информация была получена благодаря ДОТ. Патологические изменения в апикальных тканях отсутствовали, что подтвердила проверка электровозбудимости пульпы.

Среди стоматологических заболеваний 90,0 % краевых изменений (деструкция) выявлены при пародонтите. Вместе с тем, лучевая картина краевых изменений напоминала таковую при эозинофильной гранулеме, пародонтальной кисте, лучевом остеомиелите, инфильтрирующих новообразованиях. Информативность методов лучевого исследования в выявлении синдрома изменения структуры костной ткани представлена в табл. 4.

Изменение структуры костной ткани в результате повышенного костеобразования (115 наблюдений) рентгенологически характеризовалось в виде симптома уплотнения. Внутрикостное расположение уплотнения в 92,0 % случаев были проявлением остеосклероза. Уплотнение структуры кости отмечалось у больных хроническим фиброзным периодонтитом, гиперпластической формой хронического остеомиелита, оссифицирующей фибромой, остеобластической формой саркомы.

Таблица 4. Диагностическая эффективность лучевых методов исследования в диагностике синдрома изменений структуры костной ткани в %

Методы диагностики	Чувстви-тельность	Специфич-ность	Точность
Ортопантомография	93,0	98,0	91,0
Дентальная объемная томография	94,7	99,0	97,1
Аналоговая рентгенография	92,5	96,0	94,0
Радиовизиография	94,0	98,7	96,9
Увеличенная панорамная рентгенография челюстей в прямой проекции	94,0	98,1	96,0
Экстраоральная контактная рентгенография челюстей в косой проекции	92,0	97,0	90,0

Оценивая диагностическую эффективность лучевых методов выявления синдрома изменения структуры костной ткани, можно сделать вывод о необходимости использования цифровой рентгенографии. Однако для уточнения распространения патологического очага на смежные анатомические участки, изменения вестибулярных и оральных тканей методом выбора является ДОТ. При отсутствии возможности использования метода информативный комплекс включает в себя ОПТГ либо ЭОКРЧвКП (во фронтальном отделе - УПРЧвПП) в сочетании с ЭОТРЧвКП, интраоральную радиовизиографию - окклюзионную нижней челюсти в аксиальной проекции и периапикальную.

Анализ данных исследования больных с болевым синдромом в околоушно-жевательной области и затрудненным открыванием рта позволил не только выявить заболевание, которое явилось причиной, но и определить наиболее эффективные методы лучевого исследования и разработать алгоритм их проведения.

Затрудненное прорезывание нижних зубов мудрости является причиной мышечного тризма. У данной группы больных на ДОТ, ОПТГ и ЭКРЧвКП определено горизонтальное и косое положение 3.8-го, 4.8-го зубов. Наш опыт свидетельствует, что если расстояние между дистальной поверхностью второго нижнего моляра и передней поверхностью ветви нижней челюсти меньше 1,5 см, у этих больных в 95,5 % наблюдалось затрудненное прорезывание третьих моляров.

Определение показателей эффективности ДОТ в выявлении одной из причин болевого синдрома в околоушно-жевательной области показало, что метод имеет значительные преимущества. У больных визуализированы чрезмерно больших размеров шиловидные отростки: 55-75 мм. Пациенты предъявляли жалобы на затрудненное открывание рта и боль в околоушно-жевательной области. Структура шиловидного отростка у половины больных была фрагментирована. Его положение, структура и размеры лучше хорошо видны на ОПТГ, рентгенограммах ВНЧС по Парма с открытым ртом, и на рентгенограммах шейного отдела позвоночника в боковой проекции.

Шиловидный отросток располагался параллельно заднему краю ветви, в 5 случаях проецировался на угол нижней челюсти. Анализ эффективности методов лучевой диагностики синдрома изменения положения зубов мудрости, а также формы и размеров шиловидныъх отростков представлен в табл. 5.

Таблица 5. Анализ эффективности методов лучевого исследования в выявлении синдрома изменения положения нижних зубов мудрости, и формы и размеров шиловидного отростка в %

Методы	Чувствительность	Специфичность	Точность
Ортопантомография	91,0	93,0	90,0
Экстраоральная контактная рентгенография челюстей в косой проекции	85,0	87,0	88,1
Дентальная объемная томография	92,0	93,5	92,0

Таким образом, при наличии клинического синдрома - боль в околоушно-жевательной области и затрудненное открывание рта оптимальный метод ДОТ. Чувствительность метода составила 92,0 %, специфичность - 93,5 %, точность - 92,0 %. При отсутствии возможности проведения исследования с помощью ДОТ высокоинформативной является ОПТГ.

Выявления патологических изменений в верхнечелюстных синусах в настоящем исследовании проводились на ОПТГ, периапикальных радиовизиограммах и рентгенограммах, ДОТ, РКТ и МРТ. Наиболее часто изменения пневматизации верхнечелюстных синусов определялось при хроническом периодонтите верхних моляров и премоляров 98,2 %, радикулярных кистах и опухолевых заболеваниях 87,1 %. Благодаря ДОТ у всех пациентов определено утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Такого рода изменения наблюдались при периодонтите верхних премоляров и моляров. Тотальное двустороннее затемнение синусов имело место у 18,0 % больных при наличии периапикальных очагов деструкции у корней смежных с синусом зубов и патологических пародонтальных карманах. У 5,0 % пациентов был выявлен симптом уровень воздух-жидкость, у 15,0 % понижение прозрачности за счет утолщения костной стенки синуса - хронический синусит. У 3,0 % больных с явлением синусита выявлено сообщение лунки удаленного одного из моляров с пазухой.

Для определения характера патологического процесса в верхнечелюстном синусе и его распространения на смежные анатомические образования информативным дополнительным методом является СКТ. У 9,0 % больных с затемнениями пазухи, напоминающими синусит дополнительно при СКТ выявлены радикулярные кисты, проникающие в пазуху, опухолевые заболевания, в том числе и инфильтрирующие.

Тотальное понижение прозрачности синуса со смещением и истончением компактных пластинок стенок характерно для доброкачественных новообразований. Деструкция компактных пластинок стенок синуса у больных вторичными инфильтрирующими заболеваниями выявлена благодаря ДОТ. Трехмерное изображение метода позволило обнаружить деструктивные изменения компактных пластин стенок верхнечелюстного синуса. Информативность лучевой диагностики в выявлении синдрома понижения пневматизации верхнечелюстных синусов представлена в табл. 6.

Таблица 6. Информативность лучевой диагностики в выявлении синдрома понижения пневматизации верхнечелюстных синусов в %

Методы диагностики	Чувствительность	Специфичность	Точность
Ортопантомография	47,0	98,0	88,0
Дентальная обьемная томография	94,7	99,0	97,1
Спиральная компьютерная томография	94,0	98,7	96,9
Магнитно-резонансная томография	99,0	99,1	96,0

Таким образом, для диагностики одонтогенно обусловленных патологических процессов в верхнечелюстных синусах методом выбора является ДОТ. Чувствительность составила 94,7 %, специфичность 99,0 %, точность - 97,1 %. При отсутствии возможности ее применения предлагаем информативный комплекс методов лучевой диагностики, который включает в себя ОПТГ, в сложных случаях следует включить СКТ и МРТ.

Особенности лучевой семиотики различных стоматологических заболеваний. При анализе результатов проведенного исследования помимо общих неспецифических симптомов были выделены наиболее характерные лучевые особенности, свойственные различным стоматологическим заболеваниям.

Наиболее типичным рентгенологическим симптомом кариеса были дентолиз эмали, дентина, цемента и появление кариозной полости (98,7 %). Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев радиовизиография позволила выявить, скрытый для клинического исследования, кариес под искусственной коронкой (35,0 %), пломбой (37,0 %), кариес корня (25,0 %). Сравнительная характеристика диагностических возможностей радиовизиографии и аналоговой рентгенографии в оценке состояния анатомических элементов и патологических процессов представлена в табл. 7.

Таблица 7. Сравнительная характеристика диагностических возможностей радиовизиографии и интраоральной контактной рентгенографии (пленочной) в оценке анатомических элементов (зубов и периапикальных тканей) и патологических процессов

Суждение о состоянии анатомических (зубов и периапикальных тканей) и патологических образований	Радиовизиограмма	Аналоговая рентгенограмма
Поверхностный кариес	+ + +	+ - -
Средний кариес	+ + +	+ + +
Отношение глубокий кариес/полость зуба	+ + +	+ + -
Наличие дентикул в канале	+ + +	+ + -
Периодонтальная щель	+ + +	+ + +
Замыкательная компактная пластина лунки зуба	+ + +	+ + +
Очаг деструкции в периапикальной зоне	+ + +	+ + +
Зона бифуркации молочных зубов	+ + +	+ + -
Оценка состояния замыкательной компактной пластинки стенки фолликула	+ + +	+ + -

Примечание: (+ + +) - визуализировались все; (+ + -) - 2/3; (+ - -) - 1/3 анатоических и патологических образований).

Анализ данных лучевой диагностики кариеса и его осложнений показал, что наиболее информативной методикой является интраоральная контактная радиовизиография. При низкой лучевой нагрузке, значительном снижении экономических и временных затрат, метод радиовизиографии позволяет провести эффективную диагностику кариеса, пульпита (по косвенным признакам), периодонтита в 99,5 % случаев по сравнению с аналоговой пленочной рентгенографией (98,9 %).

Благодаря радиовизиографии во всех случаях определены изменения пораженных твердых тканей. Изменения включали дентолиз эмали, эмале-дентинной границы, в 50,0 % случаев - слоя дентина. Образование вторичного дентина определено в 57,7 % наблюдений.

Однако следует учитывать проекционные возможности рентгенографии в выявлении различных форм кариеса и его осложнений (пульпит, периодонтит). В 73,0 % наблюдений встречался вторичный кариес на дистальной контактной поверхности зубов. В 99,5 % случаев эти изменения обнаружены с помощью интерпроксимальных радиовизиограммах.

При проведении интраоральной периапикальной (пленочный и цифровой варианты) рентгенографии зубов у всех выявлено расширение периодонтальной щели и остеопороз замыкательной компактной пластинки, а у 60,0 % больных кроме указанных симптомов была определена деструкция компактной пластинки в зоне верхушки корня (хронический периодонтит). В 40,0 % случаев выявлен вторичный кариес, который был причиной развития периодонтита.

Для диагностики патологических очагов, располагающихся в периапикальных тканях, оценки дистальной и медиальной, оральной и вестибулярной, каудальной и краниальной поверхностей, а также распространения на смежные анатомические образования: верхнечелюстной синус, нижнечелюстной канал наиболее информативной методикой оказалась ДОТ.

У 70,0 % обследованных пациентов с воспалительными заболеваниями методом УЗИ, как взрослых, так и детей, выявлен лимфаденит. Сравнение ультразвуковых диагностических данных с заключительными диагнозами показало высокую степень достоверности метода в определении лимфаденита. Показатели диагностической эффективности УЗИ составили: чувствительность - 91,0 %, специфичность - 94,0 %, точность - 92,0 %.

У беспокойных детей, пациентов с повышенной чувствительностью слизистой оболочки рта, болевым синдромом, затрудненным открыванием рта (10,0 %), с множественным кариесом (20,0 %) выполнение интраоральной контактной рентгенографии не представляется возможным или малоэффективным. Пределы методического характера удалось разрешить благодаря ОПТГ. В тех случаях, когда нет возможности проведения ОПТГ, оптимальной методикой является усовершенствованная ЭОКРЧвКП. Методика позволяла судить не только о заинтересованной области, но и оценить смежные анатомические образования.

Для пульпита молочных зубов, особенно моляров, на экстраоральных контактных рентгенограммах челюстей в косых проекциях и ОПТГ отмечались, во-первых, симмметричное их поражение, а во-вторых, наличие глубокой кариозной полости (99,0 %), и фуркационный остеопороз (87,0 %). Следует подчеркнуть, что при этом компактная пластинка верхней стенки фолликула постоянного зуба прослеживалась в 57,0 % случаев.

При периодонтите на периапикальных радиовизиограммах и аналоговых рентгенограммах в 95,6 % наблюдений определялось наличие очага деструкции в области верхушки пораженного кариесом или ранее леченного зуба. Замыкательные компактные пластинки лунки в зоне патологического процесса не прослеживались, также имело место расширение периодонтальной щели. У молочных зубов верхушечные и фуркационные у моляров очаги деструкции с нечеткими и неровными контурами. Компактная пластинка верхней стенки фолликула постоянного зуба не дифференцировалась в 97,3 %.

Характерными признаками начальной стадии пародонтита были в виде симптома остеопороз вершин межзубных костных перегородок (98,0 %), резорбции с нечеткими неровными контурами и снижение высоты в различной степени. Кроме того, в 37,0 % наблюдалась вертикальная резорбция костной ткани с образованием патологического костного кармана. В 63,0 % - резорбция по горизонтали сочеталась с вертикальной.

Для остеомиелита наиболее характерным симптом в ранний период развития является остеопороз, особенно у детей, который распространялся на угол (89,3 %) и ветвь (78,3 %). Периостальные наслоения остеомиелита нижней челюсти, особенно в области угла и ветви были выявлены благодаря МРТ. К типичным особенностям остеомиелита также относилась негомогенная деструкция костной ткани с нечеткими, неровными контурами в зоне верхушек корней, пораженных кариесом или ранее леченных зубов. На фоне очага разрежения имели место костные секвестры (85,0 %). Вестибулярно расположенные периостальные наслоения (49,0 %) были выявлены на окклюзионых радиовизиограммах челюсти в аксиальной проекции. Периосотальные наслоения 15,0 % случаев - линейные и в 75,0 % - слоистые визуализировалсись по нижней поверхности нижней челюсти на ОПТГ и УПРНЧвПП (фронтального отдела) У 10,0 % больных детского и молодого возраста имел место оссифицирующий ассимилированнай периостит - у них диагностирован хронический гиперпластический остеомиелит угла и ветви нижней челюсти.

У 37,0 % больных хроническим остеомиелитом выявлена деструкция компактных пластинок стенок нижнечелюстного канала у них имело место нарушение чувствительности кожи щеки и губы.

Околочелюстные абсцессы и флегмоны наблюдались у 20,0 % больных с воспалительными заболеваниями зубов и челюстей, а также при затрудненном прорезывании зубов мудрости. Для выявления абсцессов, определения их локализации, дифференциальной диагностики с другими патологическими процессами методом выбора служит УЗИ.