Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического лечения свежих травм наружного носа

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ЭСТЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И РЕКОНСТРУКТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СВЕЖИХ ТРАВМ НАРУЖНОГО НОСА

Русецкий Юрий Юрьевич

Москва - 2009



Работа выполнена в ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова и в отделении отоларингологии клинической больницы №5 г. Тольятти

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Андрей Станиславович Лопатин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, член - корреспондент РАМН Геннадий Захарович Пискунов

Доктор медицинских наук, профессор Аднан Султанович Юнусов

Доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович Свистушкин

Ведущее учреждение: ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится 2009 г. на заседании диссертационного совета Д 208.040.14 в Московской медицинской академии им.И.М. Сеченова по адресу: М.Трубецкая д 8. стр 2.

С диссертационной работой можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан 2009

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Платонова Валентина Вениаминовна



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДТП - дорожно-транспортное происшествие;

ЗРКН - закрытая репозиция костей носа;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

КН - кости носа;

КС - коэффициент симметрии;

КТ - компьютерная томография;

МА - местная анестезия;

МЦТ - мукоцилиарный транспорт;

ОТ - остеотомия;

ПАРМ - передняя активная риноманометрия;

ПДС - полидиаксанон;

ПК - персональный компьютер;

РКН - репозиция костей носа;

РСП - риносептопластика;

ПН - перегородка носа;

ПХО - первичная хирургическая обработка;

СП - септопластика;

СОП - суммарный объемный поток;

СС - суммарное сопротивление;

СКТ - спиральная компьютерная томография;

ТФМЭ - транспортная функция мерцательного эпителия;

УЗ - ультразвук, ультразвуковой;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЭКС - экстракорпоральная септопластика;

PDS - рolydioxanone;

ПКН - перелом костей носа.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эстетическая и функциональная значимость наружного носа придает особенную актуальность вопросам лечения его повреждений. Социальная важность проблемы вызвана широкой распространённостью назосептальных травм, частотой развития серьёзных посттравматических нарушений внешности и нормальной физиологии пациентов, неудовлетворительными результатами лечения данной патологии. Пирамида носа представляет собой наиболее уязвимую и хрупкую часть лицевого черепа, поэтому переломы костей носа составляют значительную долю от всех травм опорно-двигательного аппарата и занимают третье место среди общего количества переломов человеческого скелета (Murray J.M. et al., 1984; Rohrich R.J. и Adams W.P., 2000), являются самыми распространенными среди экстренных состояний ЛОР органов (Шустер М.А. с соавт., 1989; Николаев М.П., 1999; Пальчун В.Т. с соавт., 2005). В общей популяции пациентам с данной патологией принадлежит до 0,021% (Guyuron B., Zarandy S., 1994). Посттравматические деформации носа во все времена воспринимались как грубый косметический недостаток, какие бы представления о внешнем виде и красоте человеческого тела не существовали на тот момент социального и экономического развития общества в соответствии с культурным уровнем определенной эпохи (Пешкова Г., 1971; Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997). В современном обществе наблюдается еще большее ужесточение эстетических требований и возрастающее внимание людей к своей внешности. Считается, что наиболее распространенные косметические дефекты лица связаны с последствиями переломов костей носа (Huizing E.H., Groot J.M., 2003). Развитие стойкой деформации наружного носа сказывается на внешнем облике человека, может стать причиной психологического дискомфорта, отрицательно отражается на трудоспособности и социальной полноценности, причиняет много страданий морального характера (Николаев М.П., 1999; Гюсан А.О., 2000; Юнусов А.С., Богомильский М.Р., 2001; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Носуля Е.В., Ким И.А., 2005; Крюков А.И. с соавт., 2007). Наряду с обезображиванием лица для травм носа характерно развитие функциональных нарушений. Возникшее после травмы затруднение носового дыхания неблагоприятно сказывается на работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем, деятельности головного мозга и других органов (Рыбалкин С.В., Маслов Э.Ю., 2003; Пальчун В.Т. с соавт., 2006; Dommerby H., Tos M., 1985).

Большинство перечисленных проблем, связанных с деформацией пирамиды и перегородки носа, можно было бы избежать при более рациональном лечении свежих травм (Werther J.R., 1996; Nichani J., Willat D., 2004; Nolst Trenite G.L, 2005; Palma P., 2006). Однако принятая сегодня хирургическая тактика в отношении переломов костей носа базируется на принципах, заложенных еще Гиппократом, и не способствует полноценной функциональной и эстетической реабилитации пациентов. Подавляющее большинство авторов рассматривает указанный метод как недостаточно совершенный. При этом отсутствует единый объективный стандарт оценки результата и существует большая вариабельность и индивидуальность повреждений (Murray J.A. et al., 1984; Dickson M.G., Sharpe D.T., 1986; Watson D.J. et al., 1988; Simmen D., 1998; Owen G.O., 1992).

Развитие деформации после репозиции костей носа и необходимость ринопластики или септоринопластики возникает в 14 - 50 % наблюдений (Murray J.A., Maran A.G., 1980; Cook J.A. et al., 1992; Guyuron B. и Zarandy S., 1994). Реальную эффективность стандартных методов лечения травм носа характеризует вывод J.A. Murray и A.G. Maran (1980), которые, обследовав 756 пациентов после ЗРКН, утверждали, что «при объективной оценке исхода правильные пропорции носа сохраняются только у некоторых больных». При низкой результативности в отношении формы носа, традиционное лечение ПКН не предотвращает развитие функциональных нарушений, вызванных искривлением ПН.

Низкая эффективность традиционной тактики в отношении восстановления гармоничного облика пациента и функций носа сочетается с несовершенством и высокой инвазивностью альтернативных хирургических методов, отсутствием четких показаний для их использования. Наряду с этим, на эстетический и функциональный результат лечения при свежих травмах носа влияет отсутствие методов объективной оценки деформации, неадекватное обезболивание, недостаток интраоперационного визуального контроля, неэффективность способов фиксации восстановленных структур, противоречивость рекомендаций о медикаментозном обеспечении операций.

В то же время, уровень современной реконструктивной и эстетической ринохирургии позволяет успешно корректировать практически любые функциональные нарушения и дефекты внешности. Возникающий при травме сложный комплекс изменений требует скорейшего хирургического восстановления анатомической целостности костно-хрящевого каркаса носа и гармоничного облика пациента, что позволяет отнести любое вмешательство при переломе КН к особой разновидности реконструктивной ринопластики.

Соответственно, предоперационная подготовка, планирование операции, техника вмешательства, антропометрические измерения и анализ косметического дефекта должны соответствовать требованиям реконструктивной ринохирургии.

Цель исследования: перелом нос ринохирургия эстетический

Улучшение функциональных и эстетических результатов лечения пациентов со свежими переломами скелета носа путем совершенствования организационных, диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с принципами современной реконструктивной ринохирургии.

Задачи исследования:

Изучить современную эпидемиологическую ситуацию в отношении переломов костей носа среди популяции типичного крупного промышленного города России, сопоставить сведения об их распространенности, полученные из различных источников статистической информации.

Оценить результаты использования различных диагностических методов при свежих травмах пирамиды носа, определить их влияние на тактику и исходы лечения в отношении восстановления функций носа и внешности пациентов.

Разработать удобные и надежные способы объективной оценки и документирования наиболее существенных для больного функциональных и эстетических проявлений травмы носа, проанализировать результаты применения созданных методик на разных этапах хирургического лечения.

Выяснить возможные причины неудовлетворительных исходов закрытой репозиции костей носа в отношении восстановления внешности и нормальной физиологии и разработать пути их устранения.

Повысить эстетическую и функциональную эффективность репозиции носового скелета посредством выбора оптимального срока вмешательства, совершенствования обезболивания, обоснованного применения интервенциональной интраоперационной сонографии, прямого эндоскопического контроля и современных способов иммобилизации.

Провести анализ эффективности применения малоинвазивных методов открытой реконструкции носового скелета и элементов хирургической техники риносептопластики для полноценной реабилитации пациентов с травмами носа, акцентировав внимание на переломах костей носа с неблагоприятным клиническим течением, не поддающиеся традиционным способам лечения.

Изучить целесообразность и эффективность одноэтапного реконструктивного хирургического лечения пациентов при сочетании свежего перелома костей носа и предшествующих травме функциональных нарушений и эстетических проблем.

Разработать алгоритм оказания помощи больным с переломами костей носа, основанный на использовании современных диагностических методов с доказанной клинической полезностью и эффективных способов хирургической реконструкции носового скелета. Определить этапы хирургической профилактики функциональных и косметических последствий для различных клинических ситуаций и вариантов течения заболевания.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен комплексный анализ распространения переломов костей носа в популяции типичного промышленного города на основании сведений, охватывающих практически все уровни оказания помощи пациентам с данными травмами (круглосуточные травматологические пункты, дежурные отоларингологические стационары, ЛОР - кабинеты поликлиник).

Впервые определена клиническая полезность, влияние на тактику и исходы лечения в отношении восстановления функций носа и внешности пациентов различных диагностических методов при свежих травмах носа.

Разработан и апробирован в клинике простой и надежный метод объективной компьютерной оценки выраженности свежих травматических деформаций наружного носа и определения эффективности их коррекции. Указанная методика виртуальной ринометрии базируется на использовании созданной нами компьютерной программы «Риносимметрия» (Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Морозова Е.В. Риносимметрия // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007614528).

Обоснован, разработан и применен в клинике способ местного проводникового обезболивания закрытой репозиции костей носа с использованием карпульной технологии и анестетика артикаина (Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Способ комбинированной проводниковой анестезии при репозиции костей носа. Патент на изобретение № 2303442). Определена эффективность предложенной методики в отношении исходов лечения.

Впервые проведен анализ эстетической и функциональной эффективности хирургического лечения свежих травм носа с ультразвуковым мониторингом (Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю., Ерёмина Н.В. Набор средств для лечения переломов костей носа // Патент на полезную модель № 46424) и прямым эндоскопическим контролем, установлена целесообразность использования указанных методик в различных клинических ситуациях.

Впервые определены показания и разработаны хирургические методики для одноэтапного реконструктивного хирургического лечения пациентов при сочетании свежего перелома костей носа и предшествующих травме функциональных нарушений и эстетических проблем.

Практическая ценность работы:

На большом клиническом материале исследованы результаты стандартной закрытой репозиции костей носа, что позволило выявить причины отрицательных исходов вмешательства и определить пути их устранения.

С помощью передней активной риноманометрии проведено изучение объективных показателей носового дыхания у пациентов разного возраста с переломами костей носа до хирургического вмешательства и на разных стадиях лечения. Определена функциональная эффективность различных методов хирургического лечения назосептальных переломов.

Разработан способ виртуальной ринометрии с использованием компьютерной программы, которая позволяет объективно оценивать и документировать выраженность травматической деформации наружного носа, а также контролировать эффективность хирургического лечения.

Методика экстракорпоральной септопластики с использованием рассасывающихся пластин из полидиаксанона адаптирована к использованию при свежих травмах носа, сопровождающихся деформацией перегородки носа и седловидным западением спинки.

Определены показания для применения способов малоинвазивной открытой репозиции носового скелета и элементов современной эстетической риносептопластики при свежих травмах носа, разработаны технические детали и последовательность реконструктивных операций с учетом особенностей деформации носовой пирамиды.

Разработан и применен в практике диагностический и лечебный протокол, способствующий полноценной эстетической и функциональной реабилитации пациентов со свежими переломами костей носа при различных вариантах клинического течения травматического процесса. Каждый этап предложенного алгоритма основан на использовании диагностических методов с доказанной клинической полезностью и эффективных способов хирургической реконструкции носового скелета.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

Эпидемиологическими особенностями распространенности переломов костей носа в популяции типичного крупного промышленного города Российской Федерации является высокий уровень травматизма, затрагивающий около 0,06% населения, отсутствие прироста показателей в последние годы и тенденция к снижению количества госпитализированных пациентов.

С учетом социальной значимости патологии любое вмешательство при переломе костей носа следует рассматривать как разновидность функциональной и эстетической реконструктивной операции с соответствующими подходами к предоперационной подготовке, анализу косметического дефекта, техникой вмешательства и принципами документирования.

Такие общепринятые методы медицинской визуализации, как рентгенография, ультрасонография и компьютерная томография, имеют низкую клиническую полезность при изолированных травмах носовой пирамиды и их использование оправдано только необходимостью юридического объективного подтверждения факта перелома костей носа.

Искривление перегородки носа, нарушающее носовое дыхание является показанием для экстренной септопластики, даже если оно не связано с настоящей травмой. Данное вмешательство позволяет устранить функциональные нарушения и улучшает эстетические результаты лечения. Напротив, свежие повреждения перегородки носа не требуют хирургического лечения, если они не нарушают функцию и не препятствуют адекватной репозиции костей носа.

Применение элементов риносептопластики и открытой реконструкции носового скелета при переломах костей носа с неблагоприятным клиническим течением позволяет добиться эстетической и функциональной реабилитации пациентов даже после неэффективного первичного хирургического лечения.

При сочетании свежего перелома костей носа и предшествующей деформации наружного носа возможно и оправданно проведение одноэтапной реконструкции травмированных структур и устранение существующего ранее косметического дефекта.

Внедрение в практику результатов исследования

Предложенные методики диагностики переломов костей носа, объективной оценки выраженности травматических изменений, способы хирургической реконструкции и послеоперационной стабилизации носового скелета, а так же алгоритмы оказания помощи пациентам с травмами носа используются в различных лечебных учреждениях, среди которых: клиническая больница №5 г.Тольятти, городская больница №4 г.Тольятти, городская клиническая поликлиника №3 г.Тольятти, городская детская больница №1 г.Самары, медсанчасть №1 г.Самары, дорожная больница станции Уральск (Казахстан), медсанчасть №172 ФМБА РФ г.Димитровоград, Ульяновская область, Шахунская ЦРБ, Нижегородская область.

Результаты исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре оториноларингологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, кафедре клинической медицины с курсом оториноларингологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ», кафедры оториноларингологии Актюбинской государственной медицинской академии (Казахстан).

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации изложены в виде научных докладов на Российской научно-практической конференции «Перспективы развития принципов доказательной медицины в оториноларингологии» (Кисловодск, 2004); III Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2004); юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005); IV Российской Научно-практической конференции «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (Москва, 2005); VI конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2005); V Всероссийской Научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006); 21 конгрессе Европейского общества ринологов и 25 интернациональном симпозиуме по инфекции и аллергии носа (Тампере, Финляндия, 2006); 9 Международном конгрессе Европейского общества детских оториноларингологов (Париж, Франция, 2006); XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006); XXIII международной конференция молодых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007); VII Конгрессе Российского общества ринологов «Актуальные вопросы ринологии на современном этапе» (Таганрог, 2007); VI Европейском конгрессе оториноларингологов и хирургов головы и шеи (Вена, Австрия, 2007); VI Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008); 22 конгрессе Европейского общества ринологов и 27 интернациональном симпозиуме по инфекции и аллергии носа (Крит, Греция, 2008); VII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008); областных научно-практических конференциях (Самара, 2008); III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 13 - в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для опубликования материалов научных исследований, 3 публикации за рубежом. Получен патент РФ на полезную модель, патент РФ на изобретение, свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст документирован 50 таблицами и иллюстрирован 72 рисунками. Указатель литературы содержит 436 источников, 229 отечественных и 217 зарубежных.

Кинические исследования выполнены на базе отоларингологического отделения клинической больницы № 5 г.Тольятти (главный врач - Ренц Н.А.). Эпидемиологическая часть работы проведена на базе Департамента здравоохранения Мэрии г.Тольятти (руководитель - Изосимов А.Н.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика структуры исследования, использованных диагностических и лечебных методов

В зависимости от поставленных в диссертации задач мы использовали несколько вариантов организации научной работы (рис. 1).

Выявление распространенности изучаемой патологии в популяции промышленного города проводилось в рамках отдельного эпидемиологического исследования, материалом для которого служили статистические сведения об обращаемости и госпитализированной заболеваемости пациентов с травмами носа за трехлетний период (2003-2005 годы) в лечебные учреждения города Тольятти - крупного промышленного центра Поволжья с развитой инфраструктурой, численность населения которого, согласно Самарскому статистическому ежегоднику (2006), в 2005 году составила 717 218 человек, из них 15% (107 803) - дети и 85% (609 415) - взрослые.

Клиническая часть работы включала две группы исследований, первая из которых была посвящена проблемам диагностики ПКН, вторая - совершенствованию методов реконструктивного хирургического лечения пациентов с травмами носа. Для рационального использования клинического материала (416 больных) мы провели несколько поперечных аналитических, ретроспективных, а также параллельных сравнительных (Власов В.В., 1997) исследований в пределах указанной когорты. У всех больных с ПКН (клиническая группа I) в ходе поперечного аналитического исследования изучались результаты применения диагностических методов. 416 участников были обследованы клинически и с использованием эндоскопии, 385 - с помощью рентгенографии, 210 - с применением УЗИ, у 200 человек определена функция МЦТ и у 12 проведена КТ. Следующим этапом диагностического раздела диссертации явилось определение клинической полезности различных методов исследования при травмах скелета носа, сопровождающихся нарушением его функций. Задача решалась в серии ретроспективных сравнительных исследований, сутью которых было выяснение влияния примененных при диагностике методов на истинный исход - конечный результат лечения в отношении гармоничной формы носа (эстетический результат) и носового дыхания (функциональный результат). Завершали диагностический раздел работы исследования, посвященные объективной оценке и документированию повреждений при травмах носа. С указанной целью мы применяли ПАРМ и определение ТФМЭ (объективизация функциональных изменений), а так же виртуальную ринометрию (объективизация эстетических изменений).

Приступая к работе, направленной на повышение эффективности хирургического лечения пациентов в отношении социально и функционально значимых проявлений травм носа, мы провели ретроспективный анализ результатов традиционной РКН у 160 травмированных (клиническая группа VI). При этом было изучено влияние на результат лечения таких факторов, как время, прошедшее после травмы, состояние ПН и характер деформации носа. Эффективность методов обезболивания ЗРКН была оценена в рамках параллельного проспективного контролируемого исследования, участниками которого стали пациенты групп VIIа (n=39, карпульная проводниковая анестезия артикаином по предложенной нами методике) и VIIб (n=37, традиционная инфильтрационная анестезия лидокаином). Возможности использования интраоперационного сонографического мониторинга для улучшения результатов лечения травм носа изучены в ходе аналогичного по дизайну сравнительного исследования, проведенного с участием больных клинических групп VIIIа (n=50, УЗ-ассистированная ЗРКН) и VIIIб (n=50, стандартная ЗРКН).

Оценка результатов хирургического лечения при сочетании ПКН с клинически проявляющейся деформацией ПН осуществлялась в рамках контролируемого проспективного параллельного исследования, участниками которого стали 99 пациентов, составивших клинические группы IXа (n=46) и IXб (n=53). В основной группе применялась комбинация СП и ЗРКН, пациенты из группы контроля перенесли только ЗРКН. Отдельную клиническую группу X (n=51) сформировали пациенты с переломами КН, у которых особенности травмогенеза и клинической картины позволяли прогнозировать неблагоприятный исход лечения. Критериями включения являлись: 1) неэффективность перенесенной традиционной ЗРКН; 2) отсрочка хирургического лечения более 2 недель; 3) наличие тотальной гематомы или абсцесса ПН. Для функциональной и эстетической реабилитации больных данной группы мы применяли методы реконструктивной ринохирургии, эндоскопическую РКН, остеотомию пирамиды носа, ринопластику через открытый «декортикационный» доступ, экстракорпоральную СП, имплантирование титановых минипластин, длительно рассасывающегося материала, заполнение дефектов тканей аутохрящем.

Завершающим разделом работы явился анализ эффективности лечения при сочетании свежей назосептальной травмы и предшествующей деформации наружного носа. Участниками исследования стали пациенты с переломами КН (группа XI, n=34), настаивавшие на одноэтапном устранении косметических дефектов носа, существовавших ранее.

3. Определение справочных значений диагностических методов (ПАРМ, виртуальной ринометрии, установление скорости МЦТ) выполнялось у 30 здоровых добровольцев независимо от основных клинических исследований. Среди них было 3 мужчин и 27 женщин, в возрасте от 24 до 54 лет (средний возраст 31,5±7,5 лет) без повреждений носового скелета.



Рисунок 1. Структура распределения использованного клинического материала.

Первым диагностическим этапом являлось полноценное клиническое обследование. Полученные данные заносили в «индивидуальную карту эстетической и функциональной оценки пациента…», которая далее дополнялась результатами дополнительных методов исследования и являлась основой для статистической обработки. Эндоскопическое исследование осуществляли с помощью жестких эндоскопов Hopkins («Karl Storz», Германия и «Азимут, Россия) диаметром 4 мм, с углами зрения 0 и 30. Во время процедуры риноскоп был присоединён к видеокамере, что позволяло документировать результаты. В работе использованы два основных метода рентгенодиагностики - традиционная рентгенография костей носа в боковой проекции и спиральная компьютерная томография (СКТ). Рентгенография входит в утвержденные стандарты обследования пациентов с переломами костей лица и является обязательной для судебно-медицинского освидетельствования. Процедуру проводили в боковой проекции в укладке по В.Г.Гинзбургу (1962). Компьютерную томографию выполняли на аппарате Hi Speed Fx/I «General Electric» в режиме спирального сканирования с толщиной среза 3 мм в положении лежа на спине. Получали аксиальные срезы, производили коронарную и объёмно-поверхностную реконструкции. Ультразвуковое исследование наружного носа проводили в режиме реального времени на аппарате «Phillips» ATL - 1500 с помощью линейного датчика с частотой 7,5 мГц, длиной излучающей поверхности 39 мм. В процессе работы использовали двухмерное изображение и серошкальную визуализацию. Впервые для оценки носового дыхания при свежих травмах носа нами использовался метод передней активной риноманометрии. Использовался риноманометр РС 300 фирмы «Atmos» (Германия). Определялся суммарный объемный поток и суммарное сопротивление в точке фиксированного давления 150 Пa. Изучение транспортной функции мерцательного эпителия (ТФМЭ) производилось путем определения скорости перемещения индикаторного порошка от передних отделов полости носа до хоаны (Солдатов И.Б., 1997).

Материалом для объективной компьютерной оценки формы носа в нашей работе служили цветные фотографии пациентов, выполненные цифровой камерой «Olympus C-765 Ultra Zoom» с фокусным расстоянием 38-380 в 35-мм эквиваленте, 10-кратным оптическим увеличением и разрешением 4 мегапиксела. Условиями съемки были матовый фон, расстояние до пациента 0,5 метра, портретный режим, автофокусировка и вспышка c медленной синхронизацией. Фотографии переносились в базу данных разработанной нами программы «Риносимметрия» (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007614528). Основным назначением программы является вычисление коэффициента симметрии, т.е. определение степени отклонения структур носа от средней линии на фронтальных фотографиях. Статистическую обработку материалов выполняли на персональном компьютере IBM Intel Pentium Dual CPU 1,8 GHz с помощью программ «Microsoft Office Excel 2007», «Statistica»-5 и «Биостатистика 4.03». Достоверность различий сравниваемых выборочных средних количественных показателей определяли по t-критерию Стьюдента. Анализ качественных и порядковых признаков проводили с использованием таблиц сопряженности и критерия хи-квадрат (ч2). Различия порядковых признаков в группе до и после лечения изучали с помощью критерия Уилкоксона (W). Для выявления связи между выраженностью количественных и порядковых значений в группах применялся корреляционный анализ и расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Rs) (Гланц С., 1998).

Всем больным до 14 лет хирургические вмешательства, направленные на устранение деформаций носа, проводили под общим обезболиванием. У более старших пациентов выбор метода анестезии основывался на таких факторах, как объем предстоящего вмешательства, желание больного и уровень его психо-эмоционального напряжения. Следуя тенденции к повышению эффективности анестезии, мы впервые (Патент на изобретение № 2303442 от 30122005) применили карпульное проводниковое обезболивание репозиции КН. Техника позволяет блокировать все значимые нервы, участвующие в иннервации пирамиды носа, не изменяя место вмешательства.

При наличии у пациента повреждений и разрывов кожных покровов проводилась их обработка в соответствии с правилами общей хирургии, при этом соблюдался принцип бережного отношения к тканям лица. Закрытая репозиция костей носа, несмотря на спорную эффективность, остается ведущим методом лечения ПКН, что связано с простотой ее выполнения и малой инвазивностью. Техника ЗРКН соответствовала общепринятым рекомендациям (Бокштейн Ф.С., 1956; Бесшапочный С.Б.,1984; Солдатов И.Б.,1997; Stranc M.F., 1979; Pollock R.A., 1992). С целью повышения эффективности репозиции КН мы впервые применили ультразвуковой динамический контроль во время вмешательства (Патент № 46424 от 10 июля 2005). Наряду с ультрасонографией в качестве методики интраоперационного мониторинга вправления костных отломков при травмах носа мы впервые использовали прямой эндоскопический контроль. Для использования эндоскопа и визуализации зоны анатомических повреждений через создание «хирургического пространства» мы предложили два хирургических доступа для оптикоассистированной репозиции костных отломков - эндоназальный межхрящевой и сублабиальный. Выбор доступа определяется локализацией невправляемого проблемного костного фрагмента.

Сочетание хирургической коррекции деформированной перегородки носа с ЗРКН проводили после безуспешного вправления носовых костей, когда становилось очевидным, что упругое сопротивление перегородки препятствует достижению удовлетворительного результата в отношении формы носа. При операции старались максимально сохранить опорные структуры для предотвращения западения нестабильных фрагментов скелета.

В случае значительного разрушения хряща, западения спинки носа, а также, если операция проводилась на фоне гематомы или абсцесса ПН мы впервые при свежей травме применили технику «экстракорпоральной» септопластики (ЭКС) с введением в полость перегородки носа пластин из длительно рассасывающегося материала полидиаксанона, который временно выполняет консолидирующую функцию для фрагментов перегородочного хряща, до образования их собственной соединительнотканной капсулы. Из всех известных подходов для открытой репозиции костей носа мы старались использовать как можно менее инвазивные методики. Показанием для открытой ринопластики через трансколюмеллярный разрез в нашей работе являлась существовавшая до травмы деформация кончика носа, которые значительно беспокоили пациента. Кроме того, мы применяли данный подход при седловидной деформации спинки носа со значительным разрушением скелета перегородки, когда была необходимость имплантирования в спинку носа аутохряща или пластин PDS. Вправление костных фрагментов осуществлялось под прямым визуальным контролем. При необходимости производилась коррекция высоты спинки аутохрящем, титановыми минипластинами или рассасывающимися пластинами из полидиаксанона. С учетом условий травмированного носа мы модифицировали методику остеотомии, взяв за основу перфоративную технику G.L.Nolst Trenite (2005). В выявленных точках чрезкожно проводилась серия микроперфораций костной ткани 2 мм прямым долотом. Предварительных разрезов не проводили, максимально сберегая травмированную кожу наружного носа. За счет смещения мягких тканей старались «обойти» зоны посттравматического отека. Мобилизованная пирамида носа устанавливалась по средней линии. Горбинку спинки носа во время реконструктивной устраняли операции по поводу свежей травмы с помощью модифицированной методики “push-down” (Cottle M.H., 1954). При этом горбинка, обычно частично подвижная после травмы, вдавливалась в направлении полости носа после дополнительной мобилизации составляющих ее костных фрагментов с помощью ОТ. Для внутренней стабилизации восстановленных структур перегородки и пирамиды носа нами использовались фиксирующие швы, внутриносовые шины, рассасывающиеся пластины из полидиаксанона и тампонада носа. Для наружной иммобилизации пирамиды носа мы применяли «черепичные» пластырные и гипсовые повязки, а так же промышленно выпускаемые наружные носовые шины из аквапласта и алюминия. Вопрос о назначении антибиотиков после операции решался нами в зависимости от объема вмешательства и состояния тканей носа. Манипуляции с вовлечением слизистой оболочки полости носа относятся к разряду «условно чистых», поэтому, во избежание септических осложнений мы проводили периоперационную профилактику цефалоспоринами третьего поколения всем больным, у которых РКН сочеталась с вмешательством на ПН, а так же при открытой реконструкции носового скелета. Согласно рекомендациям, принятым в плановой реконструктивной хирургии (Huizing E.H., Groot J.M., 2003), с целью уменьшения отека и сокращения реабилитационного периода некоторым пациентам периоперационно назначали кортикостероиды курсами до 3-х дней в дозировках по массе тела. По показаниям назначались седативные и обезболивающие препараты, рекомендовалось закапывать в нос капли с сосудосуживающими и антибактериальными свойствами.

Результаты исследования эпидемиологии переломов костей носа

Среди всех стационарных пациентов разного профиля, интересующая нас группа в 2003 году составляла 0,23%, в 2004 - 0,21% и в 2005 году - 0,14%. Распространенность переломов костей носа по данным стационаров в расчете на 100 тысяч популяции соответственно была равной 36,9 в 2003 году, 34,9 в 2004 году и 26,1 в 2005 году. Травматизм, рассчитанный на основании поликлинических сведений, составил 57 случаев в 2003, 61 в 2004 и 59 в 2005 годах на 100 тысяч жителей и соответственно 0,057%, 0,061% и 0,059% от всего населения города. Приведенные цифры более чем в 2 раза превышают данные National Center of Health Statistics USA, согласно которым пациенты с ПКН составляют 0,021% в общей популяции США (Guyuron B., Zarandy S., 1994).

Результаты исследования, базирующиеся на данных из различных источников, несмотря на некоторую противоречивость, подтверждают значительную распространенность переломов КН в структуре общей ЛОР-патологии и в популяции промышленного города России.

Результаты применения диагностических методов при травмах скелета носа, сопровождающихся нарушением его основных функций

В результате анализа применения диагностических методов было выявлено, что такой классический при переломах КН признак, как костная крепитация присутствовал лишь у 21% пациентов, патологическая подвижность костных отломков отмечена в 48% наблюдений. Боль в области носа встречалась в 100% случаев, однако данный признак не является патогномоничным и может определяться при других патологических состояниях. Таким образом, клиническая картина при переломах КН проявлялась симптомами с низкой диагностической ценностью. В то же время, анкетирование пациентов показало, что наиболее значимыми для них проявлениями травмы носа являлись изменение внешности (56% ответов) и носового дыхания (35%).

Рассчитанная на основе полученных данных чувствительность рентгенографии КН составила 74%, ультрасонографии - 96%, КТ пирамиды носа - 100%. Послетестовая лечебная модель осталась прежней после проведения рентгенографии КН в 385 (100%) наблюдениях, после УЗИ пирамиды носа - у 210 пациентов (100%) и после КТ - у 12 (100%). То есть данные рентгенографии, сонографии, а так же результаты компьютерной томографии не привели к изменению ранее намеченной лечебной тактики ни в одном из наблюдений. Единственным методом исследования, способствующим расширению объема вмешательства, явилась оптическая эндоскопия полости носа. Выявленные с ее помощью у 21 (5%) пациента гематомы ПН потребовали дополнить лечение септопластикой, что не планировалось ранее.

Результаты определения клинической полезности методов исследования при переломах скелета носа поставили под сомнение целесообразность использования при травмах носа дополнительных методов медицинской визуализации - рентгенографии, ультрасонографии и компьютерной томографии. В результате вычислений критерия хи-квадрат (ч2), проведенных с помощью таблиц сопряженности, не было выявлено статистически значимых различий в результатах между группами больных, обследованных с применением оцениваемого метода и тех больных, которым данный тест не применялся.. То есть использование таких высокочувствительных методов, как УЗИ и КТ, не привело к повышению эффективности лечения пациентов с ПКН в отношении истинных клинических исходов - внешности и носового дыхания.

Таким образом ведущую роль при определении показаний к операции, выборе ее вида и объема, играет выраженность клинических признаков, в основе которых лежат функциональные и эстетические нарушения. Исследования, посвященные объективной оценке и документированию повреждений при травмах носа, продолжили диагностический раздел работы.

Документирование функциональных и эстетических нарушений при свежей травме носа

Средняя скорость перемещения индикаторного порошка у 200 больных с переломами КН соответствовала 162,9 минутам, что статистически (p>0,05) не отличалось от результатов референсной группы (16,7±3,4 минут). Полученные данные несколько противоречили ранее опубликованным работам (Маннапов М.Ф., 1976; Носуля Е.В., Ким И.А., 2000), в которых утверждается, что при травмах носа происходит выраженное нарушение функции МЦТ. В связи с отсутствием статистически значимых различий в состоянии ТФМЭ между травмированными пациентами и участниками референсной группы, данный показатель не использовался нами для определении эффективности лечения.

ПАРМ показала себя простым и удобным методом объективной оценки и документирования степени назальной обструкции при травмах носа, который с успехом может применяться для определения лечебной тактики и контроля эффективности хирургического вмешательства. Результаты измерений в группе пациентов с травмой носа (СОП=391±164,2 cмі/с, СС=0,24±0,05 Па/cмі/с) свидетельствовали о достоверном статистически значимом (p<0,02) нарушении дыхательной функции носа по сравнению с референсной группой и принятыми за норму величинами (СОП=559±65,8 cмі/с, СС=0,20±0,02 Па/cмі/с). Статистической связи между степенью деформации наружного носа и показателями риноманометрии обнаружено не было. Так же не было выявлено значимых различий в показателях ПАРМ между пациентами с эндоскопическими признаками свежего повреждения ПН и больными без признаков такового. Напротив, динамика результатов ПАРМ при травмах носа тесно коррелировала с субъективной оценкой носового дыхания и степенью искривления ПН (для СОП rs =- 0,7; для СС rs=0,73; p<0,01). Ценной для практического использования особенностью ПАРМ явилась возможность получения документа с указанием параметров носового дыхания, который может быть востребован при любом виде экспертизы.

Не менее значимым для пациента истинным клиническим исходом при назосептальных травмах является деформация наружного носа. Обзор литературы показал острую необходимость создания простого, удобного и надежного метода объективной компьютерной оценки степени смещения носовой пирамиды. Предложенный нами способ ринометрии оказался удобным в работе. Перенос изображений в базу данных программы, антропометрические измерения и расчет коэффициента симметрии занимали несколько минут.

При проведении виртуальной ринометрии в описанной группе величина КС в среднем составила 2,92,01, что статистически значимо отличалось от референсного показателя и свидетельствовало о значительной деформации носа. Мы выделили три степени нарушения симметрии носовой пирамиды. При этом легкая степень соответствовала значению КС ниже 2,0 (21 пациент - 35%), средняя - от 2,1 до 3 (28 наблюдений - 47%) и значительная - больше 3,0 (11 наблюдений - 18%). Расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена показал, что статистическая связь между самооценкой пациентами выраженности деформации носовой пирамиды и показателями объективного исследования - компьютерной ринометрии отсутствовала (rs=0,08; p>0,05). По-видимому, это связано с различным отношением больных к своей внешности, уровнем развития эстетического чувства и особенностями характера. Выявленное несовпадение результатов субъективной и объективной оценок внешнего облика подтверждало необходимость использования при определении тяжести повреждения и эффективности лечения метода, не зависящего от мнения пациента. Полезным свойством программы оказалась возможность сортировки, хранения и быстрого поиска снимков, что облегчает обработку и архивирование информации.

Анализ результатов закрытой репозиции костей носа и пути повышения ее эффективности

Проведя анализ результатов диагностической эффективности методов исследования при травмах носа, а так же разработав и апробировав методики объективной оценки функциональных и эстетических нарушений, мы перешли к следующему этапу работы, который был посвящен совершенствованию хирургического лечения переломов КН для функциональной и эстетической реабилитации пациентов. Первоначально необходимо было выяснить причины неэффективности традиционной закрытой репозиции костей носа, составить мнение о целесообразности продолжения ее клинического использования. Положительный функциональный исход лечения отмечен в 69 наблюдениях из 130 (53%), положительный эстетический - у 90 пациентов из 130 (69%), что позволило охарактеризовать стандартную ЗРКН как недостаточно эффективную операцию для устранения ведущих клинических признаков заболевания.

При сравнительном анализе выяснилось статистически значимое (ч2=15,1; v=2; p=0,00) увеличение количества положительных результатов при проведении вмешательства в период от 5 до 10 суток после возникновения повреждения. Худшие результаты репозиции при ее проведении позже 10 суток после травмы (55% неудовлетворительных косметических исходов) объясняются, по-видимому, начинающейся консолидацией костных отломков в неправильном положении. Неэффективность ранней ЗРКН (49% неудовлетворительных исходов) могла быть связана с выраженностью отека мягких тканей, затрудняющего определение истинной формы носа и скрывающего характер деформации. Полученные результаты позволили нам скорректировать литературные рекомендации проводить репозицию костей носа как можно раньше (Николаев М.П., 1999; Даурова А.А., 2000; Green K.M., 2001). На функциональный исход срок репозиции не влиял (ч2=0,085; P=0,96).

Количество положительных результатов лечения в отношении внешнего облика у пациентов с предоперационным искривлением ПН соответствовало 58% (36 из 62), без искривления - 79% (54 из 68). Выявлено статистически значимое влияние исходной деформации ПН, как на функциональный (ч2=93,0; v=1; p=0,000), так и на эстетический (ч2=5,97; v=1; p=0,015) результат ЗРКН. При наличии свежего перелома ПН удовлетворительные функциональные исходы отмечены у 49% пациентов (21 из 43), при отсутствии признаков перелома - в 54% (47 больных из 87). Положительный косметический результат получен у 67% больных (29 из 43) в группе со свежим переломом ПН, при отсутствии - у 68% пациентов (59 из 87). Различия между группами отсутствовали как в отношении эстетического (ч2=0,02; p=0,876), так и в отношении функционального (ч2=0,14; p=0,711) результатов.

Через год после ЗРКН у пациентов с исходной легкой степенью деформации наружного носа было выявлено 67% (29 из 43) положительных эстетических исходов, при средней степени деформации таких результатов было 67% (40 из 60), при выраженном смещении - 78% (21 из 27). Положительный функциональный результат был отмечен у 21 из 43 (49%) больных с легкой, у 33 из 60 (55%) пациентов со средней и у 14 из 27 (52%) пациентов со значительной степенью нарушения симметрии. Зависимости функционального (ч2=0,39; p=0,819) и эстетического (ч2=1,18; p=0,556) исходов лечения от степени предоперационной деформации выявлено не было. В то же время, у пациентов с исходной седловидной деформацией спинки носа косметические (ч2=5,00; p=0,025) и функциональные (ч2=12,69; p=0,00) результаты ЗРКН были достоверно хуже, чем у больных без данного дефекта.

Таким образом, к факторам, способствующим неудовлетворительным исходам ЗРКН относятся слишком раннее (до 5 суток) и слишком позднее (после 10 дней) вмешательство, а также выраженное искривление ПН и седловидная деформация спинки носа. Вопреки распространенному мнению мы не выявили влияния на отдаленные результаты лечения таких обстоятельств, как свежие повреждения ПН и значительное боковое смещение пирамиды носа.

Одним из слабых мест ЗРКН является несовершенство обезболивания. Продолжая работу по повышению эффективности вмешательства, мы разработали методику карпульной проводниковой анестезии артекаиносодержащими препаратами. При анализе результатов лечения 76 пациентов выяснилось, что предложенная техника обеспечивает более эффективное обезболивание и лучшие исходы лечения по сравнению с традиционным инфильтрационно-аппликационным способом, отличаясь простотой, безопасностью и удобством для хирурга.

Еще одним разделом нашей работы, направленным на повышение эффективности репозиции КН, стало изучение возможности и эффективности использования сонографии в качестве метода интраоперационного контроля точности сопоставления костных отломков. Во время операции в большинстве наблюдений основной группы ультразвуковое сопоставление краев костных отломков, визуализирующееся как ровная гиперэхогенная линия с анэхогенной полосой, приводило к достижению удовлетворительной формы носа с симметричными боковыми скатами. В то же время, у четырех больных (8%) точное сонографическое репонирование костных структур носа не сочеталось с восстановлением симметрии наружного носа и для получения положительного эстетического исхода мы вынуждены были игнорировать УЗ данные. При оценке функциональных и эстетических результатов УЗ-контролируемой репозиции КН в сравнении со стандартным методом через год после вмешательства количество отрицательных отдаленных исходов в основной группе составило 14 из 42 (33%), в группе контроля - 13 из 43 (30%). Полное восстановление носового дыхания через год после лечения было отмечено у 38 (91%) пациентов основной группы и у 40 (93%) участников контрольной группы. Выяснилось, что высокоинформативный и безопасный метод УЗ диагностики переломов КН при интраоперационном использовании не приводит к статистически значимому повышению эстетической (ч2=0,028; P=0,876) и функциональной (ч2=0,001; P=0,975) эффективности ЗРКН, требует дополнительного оборудования и увеличивает нагрузку на персонал.

Таким образом, было выявлено, что методика ЗРКН имеет резерв для совершенствования и ее результаты можно улучшить посредством выбора оптимального срока вмешательства, применения адекватного обезболивания, а также путем учета состояния перегородки носа и вида деформации наружного носа. При соблюдении указанных условий данную операцию необходимо использовать в клинической практике до перехода к более сложным, травматичным и инвазивным способам реконструкции скелета носа.

Функциональная и эстетическая реабилитация пациентов со свежими травмами носовой пирамиды и деформацией перегородки носа

Даже после совершенствования методов обезболивания и применения интраоперационного УЗ контроля результаты закрытой ЗРКН не всегда являются удовлетворительными. Такие факторы, как выраженное искривление ПН носа и седловидная деформация наружного носа отрицательно влияют на результат лечения и их следует рассматривать как противопоказания для первичной стандартной ЗРКН.

Механизм развития посттравматической деформации пирамиды носа связан, в том числе, и с упругим искривлением перегородочного хряща, поэтому одним из направлений нашей работы явился анализ результатов лечения при одноэтапном проведении септопластики и репозиции костей носа в сравнении с традиционной тактикой. Определение объема вмешательства проводилось по функциональному принципу - мы оперировали пациентов, которые по состоянию перегородки носа действительно нуждались в септопластике, даже если бы у них не было перелома костей носа. Техника операции была адаптирована нами к условиям травмированного носа.

Отдаленные (1 год) результаты проведенного проспективного параллельного исследования с участием 99 пациентов показали, что у пациентов с переломами КН, сочетающимися с клинически проявляющейся септальной деформацией, применение септопластики в комбинации с репозицией КН более эффективно по сравнению с традиционной закрытой репозицией травмированных структур носа как в отношении носового дыхания (ч2=15,3; V=1; p=0,00), так и внешнего облика больного (ч2=6,3; V=1; p=0,012).

Функциональная и эстетическая реабилитация пациентов с травмами носа, сопровождающимися неблагоприятным клиническим течением

Клинический опыт показывает, что вмешательства на перегородке не всегда достаточно для мобилизации и полного восстановления формы наружного носа при неблагоприятном течении травматического процесса - аномально срастающихся переломах и жесткой неправильной фиксации отломков. Краниальный край сломанного фрагмента иногда фиксирован к носовой ости лобной кости, что препятствует мобилизации и вправлению пирамиды носа (Huizing E.H., Groot J.M., 2003). Другим фактором, ограничивающим подвижность отломков, является натяжение надкостницы. Условием эффективности ринопластики при риносколиозе является полная мобилизация костной пирамиды с помощью остеотомии и отслаивания периоста (Nolst Trenite G.L., 2005). Считаем, что данная тактика оправдана и при свежих травмах носа для устранения вектора напряжения, препятствующего точной репозиции костных фрагментов. В одном из основных разделов нашей работы мы провели анализ эффективности реконструктивной ринохирургии для полноценной эстетической и функциональной реабилитации пациентов с травмами носа, проявляющимися нарушением физиологии и внешности при неблагоприятном клиническом течении перелома КН, значительном искривлении, гематомах и абсцессах ПН, а так же у пациентов с существовавшей ранее деформацией наружного носа. У перечисленных категорий лиц можно было с большой долей вероятности прогнозировать неудовлетворительный результат традиционной закрытой репозиции КН, в связи с чем, мы были вынуждены применить альтернативные способы назальной реконструкции. Среди использованных методик были субпериостальное тоннелирование пирамиды носа из сублабиального и межхрящевого доступов, экстракорпоральная септопластика, имплантация медленно рассасывающегося материала и титановых минипластин, медиальная трансептальная остеотомия и чрезкожная точечная микроостеотомия.