Функциональные и эстетические аспекты диагностики и реконструктивного хирургического лечения свежих травм наружного носа

Результаты лечения пациентов с неблагоприятным клиническим течением показали высокую эффективность предложенных хирургических приемов и способов. Так, в подгруппе больных с переломами костей носа, сопровождающимися септальными гематомами и абсцессами через год после реконструктивного лечения положительный эстетический результат выявлен у 10 из 11 больных основной группы, функциональный - у 8 из 10. При патологической фиксации костной пирамиды и неэффективной ранее репозиции костей носа 30 из 33 пациентов (91%) были удовлетворены эстетическим результатом операции и довольны формой носа в результате проведенной РСП в остром периоде травмы. В подгруппе больных, у которых перелом КН сочетался с изменениями профиля спинки, положительный исход лечения в отношении формы носа получен у 10 (71%) пациентов, отрицательный - в 4 наблюдениях, еще 2 больных обследовать не удалось. При функциональной оценке положительный результат выявлен так же у 10 (71%) больных.

Результаты лечения пациентов при сочетании свежих травм носовой пирамиды и предшествующей деформацией наружного носа

Завершающий раздел исследования мы посвятили совершенствованию лечения пациентов при сочетании свежих травм носовой пирамиды и предшествующей деформацией наружного носа. Оказывая первую помощь при переломах КН, мы обратили внимание, что пациенты не всегда были довольны формой своего носа, существующей до травмы, и не желали ее восстановления. В данной ситуации перед нами вставал вопрос выбора. Вернуть существующую до травмы неэстетичную форму носа или в ходе одной операции устранить все косметические дефекты и функциональные нарушения?

Пациенты (n=34), настаивавшие на одноэтапном с реконструкцией носового скелета изменении формы носа были включены в проспективное неконтролируемое исследование. Рассматривались только те больные, у которых особенности травмы носа, такие, как выраженный ассиметричный отек или подвижность костных фрагментов не могли повлиять на результаты эстетического вмешательства. В противном случае мы рекомендовали провести плановую ринопластику после окончательной консолидации отломков.

Чаще всего травмированные пациенты желали наряду с устранением посттравматических нарушений уменьшить, сузить и ротировать кончик носа, уменьшить общую длину и высоту наружного носа, а также провести коррекцию профиля спинки при наличии седловидной деформации или горбинки. В зависимости от особенностей клинической картины мы использовали различные элементы эстетической ринопластики, среди которых удаление горбинки долотом и рашпилем, экстракорпоральная септопластика, резекция и шовная коррекция арок крыльных хрящей через эндоназальный и открытый доступы, транссептальная и чрезкожная остеотомия, понижение горбинки методом «push-down, инструментально-пальцевая репозиция КН.

Из 34 пациентов, которым мы провели одноэтапное устранение посттравматических нарушений и предшествующих эстетических дефектов, через год после операции удалось обследовать 32. Положительный результат в отношении внешности отмечен у 27 из них (84%), в отношении функции носа - у 29 пациентов (90%). Таким образом, принцип совместного устранения посттравматических деформаций носа и предшествующих косметических и функциональных проблем показал свою обоснованность и эффективность, не повышая при этом риск развития послеоперационных осложнений.

Результаты диагностического и хирургического разделов работы позволили нам разработать протокол (рис. 2) обследования и оказания помощи пациентом с травмами носа, направленный на их как можно более полноценную функциональную и эстетическую реабилитацию.

Рисунок 2. Этапный лечебно-диагностический протокол оказания помощи пациентам со свежими травмами носовой пирамиды.

ВЫВОДЫ

Результаты эпидемиологического исследования подтверждают значительную распространенность переломов костей носа в структуре общей ЛОР-патологии (10,1% в 2003 году, 9,6% в 2004 и 6,3% в 2005) и в популяции промышленного города России (соответственно 0,057%, 0,061% и 0,059%), что значительно превышает сведения прошлых лет и зарубежные данные.

Решающую роль в определении тактики и прогнозировании результата лечения пациентов с назосептальной травмой (95%) играют данные клинического обследования, а также степень функциональных и эстетических нарушений. Результаты традиционной рентгенографии, а так же сонографии и компьютерной томографии костей носа, практически не оказывают влияние на тактику (сохранение претестовой лечебной модели в 100% наблюдений) и эффективность лечения (p>0,05) травмированных пациентов в отношении ведущих клинических исходов.

Для объективного выявления, оценки и документирования изменений внешности и носового дыхания при повреждениях носа, а так же для контроля качества лечения высокую эффективность показали передняя активная риноманометрия и авторская методика виртуальной компьютерной ринометрии.

Факторами, потенциально способствующими неудовлетворительным исходам традиционного лечения переломов костей носа являются слишком раннее (до 5 суток) и слишком позднее (после 10 дней) вмешательство, а также предшествующее травме искривление перегородки носа и седловидная деформация его спинки. Наличие свежих повреждений перегородки носа не ухудшает функциональный и эстетический результат репозиции КН (p>0,05).

Предложенная техника проводниковой анестезии репозиции костей носа карпулированным артикаином обеспечивает более эффективное обезболивание (p<0,05) и лучшие результаты лечения пациентов (ч2=5,19; v=1; p=0,023) с переломами костей носа по сравнению с традиционными способами.

Результаты контролируемого проспективного исследования не позволяют рассматривать интраоперационную сонографию как метод, улучшающий эстетические (ч2=0,028; p=0,876) и функциональные (ч2=0,001; p=0,975) результаты ЗРКН. Наряду с низкой полезностью методика требует дополнительного оборудования и увеличивает нагрузку на персонал.

При переломах костей носа, сочетающихся с выраженной деформацией, гематомами и абсцессами перегородки носа, применение септопластики в комбинации с реконструкцией пирамиды носа более эффективно по сравнению с традиционной тактикой лечения, как в отношении носового дыхания (ч2=15,3; V=1; p=0,00), так и внешнего облика (ч2=6,3; V=1; p=0,012) больного.

Методы минимально инвазивной открытой реконструкции травмированного носового скелета позволяют добиться полноценной функциональной и эстетической реабилитации пациентов при неэффективности общепринятого лечения, начинающейся консолидации и патологической фиксации отломков (91%).

При совместном устранении посттравматических деформаций носа и предшествующих травме косметических и функциональных нарушений количество удовлетворительных результатов составило 84% для формы носа и 90% - для носового дыхания, что в целом соответствует эффективности плановой риносептопластики и оправдывает применение в практике принципа одноэтапной эстетической и функциональной реабилитации.

Практические рекомендации:

Оптимальным сроком для репозиции костей носа является период от 5 до 10 суток после получения повреждения, когда отек мягких тканей травмированного носа уже уменьшается, а консолидация костных отломков еще не произошла. Проведение вмешательства в более ранние сроки может увеличить вероятность неудовлетворительного исхода.

При определении лечебной тактики в отношении пациентов с травмами носа, а также для контроля качества лечения целесообразно использовать методы объективной оценки и документирования функциональных и эстетических нарушений - переднюю активную риноманометрию и компьютерную ринометрию.

При сочетании перелома костей носа с выраженной септальной деформацией, проявляющейся клинически, независимо от давности ее возникновения, показано проведение одноэтапной репозиции костей носа и септопластики. Наличие абсцесса и гематомы перегородки носа так же является показанием для реконструкции септального скелета в остром периоде травмы.

При отсутстствии выраженных функциональных нарушений, абсцессов и гематом перегородки носа, всем пациентам с переломами костей носа в качестве первого этапа хирургического лечения показано проведение закрытой репозиции костей носа в условиях операционной и с возможностью расширения объема вмешательства.

Для улучшения результатов лечения пациентов с назосептальными травмами и для адекватного обезболивания процедуры репозиции костей носа данное вмешательство необходимо проводить с использованием карпульной проводниковой анестезии артикаинсодержащими препаратами.

При жесткой неправильной фиксации костных фрагментов и неэффективности первичной закрытой репозиции носового скелета методом выбора является проведение реконструктивной риносептопластики, объем которой зависит от особенностей травматического процесса и вида деформации. Решение о выполнении подобной операции может быть принято интраоперационно или после контрольного удаления фиксирующих конструкций.

Переломы костей носа, сопровождающиеся седловидной деформацией и разрушением перегородки носа следует относить к клиническим ситуациям с неблагоприятным функциональным и эстетическим прогнозом. Хирургическая тактика при этом должна включать открытую реконструкцию носового скелета и экстракорпоральную септопластику с использованием рассасывающегося синтетического материала, аутохряща или титановых минипластин.

При сочетании свежего перелома костей носа и предшествующей деформации наружного носа возможно проведение реконструкции структур носа, за исключением ситуаций, когда устранению косметического недостатка препятствует подвижность травмированной пирамиды носа или маскирующий дефект отек мягких тканей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пшеницына Г.К., Осипов Л.Б., Русецкий Ю.Ю. Применение биопарокса в реконструктивной ринохирургии // Тезисы научно - практической конференции, посвященной 65-летию МНИИ уха, горла и носа /21-23 ноября 2000 / - М. - 2000. - С. 148-149.

2. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Эндоскопическое исследование и оценка функционального состояния носа в остром периоде травмы // Актуальные проблемы клинической медицины - 2003: Материалы научно - практической конференции, посвященной 30-летию создания службы реанимации муниципального учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница №5 "МедВАЗ" г.Тольятти / Тольятти, 2003. - С.120-121.

3. Еремина Н.В., Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Диагностическая эффективность рентгенографии при переломах костей носа с позиции доказательной медицины // Российская оториноларингология. - 2004. - №3. - С.33-36.

4. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Мисюра Л.И., Джмиль Е.И. Современное ультразвуковое исследование в оториноларингологии // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию создания хирургической службы муниципального учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница №5 "МедВАЗ" г.Тольятти / Под ред. д.м.н., профессора В.Д.Шатохина. - Тольятти, 2004. - С.155.

5. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Эндоскопическое исследование и оценка функционального состояния носа в остром периоде травмы // Российская оториноларингология. - 2004 - №1. - С. 87-89.

6. Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю., Джмиль Е.И. Нормальная ультразвуковая картина наружного носа // Наука и практика в оториноларингологии: Материалы III Российской Научно-практической конференции. - М., 2004. - С. 79-80.

7. Еремина Н.В., Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю., Джмиль Е.И Ультразвуковая диагностика переломов костей носа // Наука и практика в оториноларингологии: Материалы III Российской Научно-практической конференции. - М., 2004. - С. 107-108.

8. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Буянов А.П., Мисюра Л.И., Джмиль Е.И. Динамический контроль репаративного процесса при переломах костей носа // МСЧ (ЦМТ) ОАО "АвтоВАЗ" - 30 лет на страже здоровья: Материалы юбилейной межрегиональной конференции. - Тольятти, 2005. - С. 27-29.

9. Русецкий Ю.Ю. Чернышенко И.О. Спиральная компьютерная томография в диагностике переломов костей носа // Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения: Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, ОГУП "Облтипография "Печатный двор", 2005. - С. 441-442.

10. Русецкий Ю.Ю., Седых Т.К., Мартьянова Н.М., Лаптев В.В., Гурьянова Н.И. Микробиологическая характеристика операционного поля и операционной раны при реконструкции перегородки носа и вмешательствах в носоглотке // Российская ринология. - 2005. - №2. - С.120-121.

11. Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю., Ерёмина Н.В. Набор средств для лечения переломов костей носа // Патент на полезную модель № 46424. Приоритет от 28 12 2004.

12. Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю., Джмиль Е.И. Использование эхографии для диагностики переломов костей носа // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - №2. - С.181.

13. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Особенности консолидации отломков после перелома костей носа // Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии: Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2005. - С.18.

14. Ерёмина Н. В., Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю. Сравнительный анализ диагностической эффективности рентгенографии и ультрасонографии при переломах костей носа // Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии: Материалы IV Российской Научно-практической конференции. - М., 2005. - С. 210-211.

15. Русецкий Ю.Ю., Лунина Е.Б., Чернышенко И.О. Некоторые современные эпидемиологические аспекты травм носа и их последствий в детском и подростковом возрасте // Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии: Материалы IV Российской Научно-практической конференции. - М., 2005. - С. 244-246.

16. Rusetskiy Yury, Chernyshenko Inna Diagnosis of Nasal Bone Fractures by Ultrosonography // 21th Congress of the European Rhinologic Society & 25rd International Symposium on Infection and Allergy of the Nose: Abstracts. - 2006. - P.135.

17. Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю., Гурьянова Н.И., Лаптев В.В. Современные методы диагностики переломов костей носа у детей // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород 7-9 июня 2006 г. - Санкт-Петербург, 2006. - С.504 - 505.

18. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Гурьянова Н.И.Возможности комбинированной проводниковой анестезии при лечении переломов костей носа // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород 7-9 июня 2006 г. - Санкт-Петербург, 2006. - С.334-335.

19. Rusetskiy Y.Y, Chernyshenko I. O. Sonographic managment of nasal bone fracture in children // IXth International Congress of the European Society of Pediatric otorhinolarhingology. Paris, June 18-21, 2006: Abstracts. - 2006. - P.100

20. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Гурьянова Н.И., Сапаргалиева К.З. Особенности обезболивания закрытой репозиции костей носа у пациентов различных возрастных групп // Наука и практика в оториноларингологии: Материалы V Всероссийской Научно-практической конференции. - М., 2006. - С. 269.

21. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Лаптев В.В., Плигина Е.Н. Реконструктивные вмешательства при переломах костей носа с использованием чрезкожной микроостеотомии // Наука и практика в оториноларингологии: Материалы V Всероссийской Научно-практической конференции. - М., 2006. - С. 270.

22. Чернышенко И.О., Буянов А.П., Гурьянова Н.И., Русецкий Ю.Ю. Анализ результатов лечения детей и подростков с переломами костей носа в восстановительном периоде травмы // Наука и практика в оториноларингологии: Материалы V Всероссийской Научно-практической конференции. - М., 2006. - С. 283-284.

23. Еремина Н.В., Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю. Повышение качества диагностики травм носа путем комплексного использования методов медицинской визуализации // Наука и практика в оториноларингологии: Материалы V Всероссийской Научно-практической конференции. - М., 2006. - С. 212.

24. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Отдаленные результаты закрытой репозиции костей носа // Новые технологии в лечении заболеваний верхних дыхательных путей и уха: Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Н.В. Мишенькина / Под редакцией д.м.н. проф. Ю.А.Кротова, к.м.н. К.И.Нестеровой, к.м.н., доц. А.И. Драчука. - Омск, 2006. - С.91-92.

25. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Оценка эффективности карпульной анестезии при репозиции костей носа // Российская ринология. - 2006. - №4. - С.23-27.

26. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Способ комбинированной проводниковой анестезии при репозиции костей носа. Патент на изобретение № 2303442. Приоритет от 30 12 2005.

27. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Плигина Е.Н. Принципы документирования в экстренной реконструктивной ринохирургии // Российская оториноларингология. - 2007. Приложение. - С.396 - 400.

28. Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю., Гурьянова Н.И. Современный диагностический протокол при травмах наружного носа // Российская оториноларингология. - 2007. Приложение. - С.451 - 455.

29. Русецкий Ю.Ю. Объективный компьютерный анализ эстетических нарушений и оценка эффективности их коррекции при переломах костей носа // Российская ринология. - 2007. - №1. - С.19 - 23.

30. Русецкий Ю.Ю., Плигина Е.Н., Чернышенко И.О. Вопросы терминологии в ринотравматологии // Российская ринология. - 2007. - №2. - С. 27.

31. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Плигина Е.Н. Юридические аспекты травм носа // Российская ринология. - 2007. - №2. - С. 28.

32. Rusetskiy Yury, Chernyshenko Inna Ultrasound-guided closed reduction of nasal bone fractures // European Archives of OtoRhinoLaryngology and Head&Neck. - 2007. - Volume 264. Supplement 1. - P.292.

33. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Богатищев В.И., Буянов А.П., Сапаргалиева К.З. Эпидемиологические аспекты переломов костей носа в условиях современного промышленного города // Вестник оториноларингологии. - 2007. - №3. - С. 27-29.

34. Русецкий Ю.Ю., Ковалевская Н.И., Попов М.А., Лаптев В.В. Возможности виртуальной ринометрии при повреждениях наружного носа // Вестник оториноларингологии. - 2007. - № 5. Приложение. - С. 184 - 185.

35. Ковалевская Н.И., Русецкий Ю.Ю., Сапаргалиева К.З., Лаптев В.В. Использование имплантируемых резорбирующихся пластин при хирургическом лечении свежих переломов костей носа // Вестник оториноларингологии. - 2007. - № 5. Приложение. - С. 154 - 155.

36. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Сапаргалиева К.З., Плигина Е.Н., Ковалевская Н.И. Особенности открытой реконструкции носовой пирамиды при свежих травмах носа у детей // Вестник оториноларингологии. - 2007. - № 5. Приложение. - С. 186 - 187.

37. Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю., Попов М.А., Сапаргалиева К.З., Лаптев В.В. Проблемы врачебно-экспертной оценки вреда здоровью при повреждениях носа // Вестник оториноларингологии. - 2007. - № 5. Приложение. - С. 196 - 197.

38. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Морозова Е.В. Риносимметрия // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007614528.

39. Еремина Н.В., Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю. Диагностика и лечение переломов костей носа с использованием ультрасонографии // Российская оториноларингология. - 2007. - № 4. - С. 73-79.

40. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Хирургическая тактика при переломах костей носа с неблагоприятным клиническим течением // Российская оториноларингология. - 2007. - № 4. - С. 54 - 60.

41. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Попов М.А., Иванов С.Л., Мирошниченко А.П. Состояние дыхательной функции носа при свежих травмах по данным передней активной риноманометрии // Вестник оториноларингологии. - 2007. - №5. - С. 29-32.

42. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Плигина Е.Н., Попов М.А. Методы стабилизации перегородки носа при септопластике у пациентов со свежими травмами носовой пирамиды // Российская ринология. - 2007. - №4. - С. 21-25.

43. Русецкий Ю.Ю., Плигина Е.Н., Чернышенко И.О. Эстетическая и функциональная реабилитация пациентов с травмами носовой пирамиды, сопровождающимися седловидной деформацией спинки носа // Российская оториноларингология. - 2008. Приложение 3. - С. 320-324.

44. Rusetskiy Yury, Chernyshenko Inna Long-term results of the treatment of nasal fractures using sonography // 22nd Congress of the European Rhinologic Society & 27th International Symposium on Infection and Allergy of the Nose: Abstract Book. - 2008. - P.49.

45. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Лаптев В.В., Плигина Е.Н. Реконструктивные вмешательства при переломах костей носа с использованием чрезкожной микроостеотомии // Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Тольятти, 2008. - С. 341.

46. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Попов М.А., Плигина Е.Н., Ковалевская Н.И. Эктракорпоральная септопластика у детей в остром периоде травмы // Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Тольятти, 2008. - С. 275-276.

47. Русецкий Ю.Ю., Плигина Е.Н.. Сапаргалиева К.З., Спиранская О.А., Попов М.А. Прямая оптико-ассистированная реконструкция носового скелета при свежих травмах носа у детей // Вестник оториноларингологии. - 2008. - № 5. Приложение. - С. 215 - 216.

48. Русецкий Ю.Ю., Спиранская О.А., Попов М.А., Сапаргалиева К.З. Критическая оценка клинической полезности диагностических методов при травмах носа // Вестник оториноларингологии. - 2008. - № 5. Приложение. - С. 216 - 217.

49. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Лопатин А.С. Перспективы ультразвуковой диагностики заболеваний и травм носа и околоносовых пазух // Радиология - 2009: Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. - Москва, 2009. - С.339.

50. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Лопатин А.С. Клиническая полезность лучевой диагностики переломов костей носа // Радиология - 2009: Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. - Москва, 2009. - С.340.

Размещено на Allbest.ru