Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Анализ клинической картины и оптимизация терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях

Специальность: 05.13.01 - Системный анализ, управление

и обработка информации (технические и медицинские системы)

доктора медицинских наук

Куташов Вячеслав Анатольевич

Воронеж - 2009

Работа выполнена в АНОО ВПО «Воронежский институт высоких технологий

Научный консультант доктор медицинских наук, доцент

Постникова Ирина Валерьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Нехаенко Наталья Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Бурлачук Виктор Тимофеевич

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Сергей Иванович

Ведущая организацияГОУ ВПО «Курский государственный

медицинский университет»

Защита состоится 11 сентября 2009 г. в ___ часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 212.037.02 ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» по адресу: 394026, г. Воронеж, Московский просп., 14.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-технической библиотеке ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».

Автореферат разослан «___» _____________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Федорков Е.Д.

Общая характеристика работы

аффективный расстройство медикаментозный терапия

Актуальность проблемы. Хронические соматические заболевания являются важнейшей медико-социальной проблемой современности по причине их широкой распространенности, в связи с чем возрастает актуальность ранней диагностики и эффективной терапии этих заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях, где врачу достаточно часто приходится встречаться с благоприятными формами течения патологии. В прогностическом отношении значимость таких вариантов течения особенно велика, поскольку именно они зачастую переходят в более тяжелые формы, приводя к серьезным осложнениям и стойкому снижению трудоспособности больных. В свою очередь, назначение своевременного, комплексного и адекватного лечения дает стойкие ремиссии соматического заболевания и препятствует развитию осложнений (П.Ю. Андропов, Ю.С. Шевченко, 2000).

Одной из основных причин обострения соматической патологии и ее резистентности к терапии является изменение психического состояния человека и особенно его аффективной сферы (О.П. Вертоградова, 1980; О.Г. Виленский, 2000; А.Э. Макаревич, 2000). В последние десятилетия в фокусе исследований по соматическим заболеваниям оказались скрытые, маскированные депрессии, соматические проявления которых распространялись практически на все органы и системы (Ю.С. Шевченко, Т.А. Солохина, О.С. Румянцева, 2007; С.Л. Соловьева, Ю.П. Успенский, Е.В. Балукова, 2008). В результате многих исследований было установлено, что в основе психосоматических (вегетовисцеральных) нарушений лежат эмоциональные расстройства - тревога и депрессия (А.М. Вейн, 2000; Г.И. Копейко, И.В. Олейчик, 2007).

Изучение клинической картины аффективных расстройств при соматических заболеваниях является актуальным как для общебольничной медицинской сети, так и для психиатрии. В исследованиях аффективных расстройств у пациентов с благоприятным течением этих заболеваний имеется определенный пробел, поэтому выявление специфики аффективных нарушений имеет большое практическое и научное значение. Вместе с тем до сих пор не уточнены отдельные клинические характеристики аффективных расстройств и, прежде всего, особенности проявления депрессии при соматической патологии. Остаются неясными причины ее возникновения и степень клинической выраженности в зависимости от типа течения соматического заболевания. Не разрешены вопросы, касающиеся клинического оформления и динамики аффективных расстройств в клинической картине соматических заболеваний, отдельных генетических (психопатологическая и психосоматическая наследственность, личностные особенности), церебро-органических (тяжелые нервные заболевания, травмы) и психосоциальных (психотравмирующие воздействия) факторов, играющих важную роль в генезе данной патологии. Нуждается в уточнении роль различных психологических и других факторов риска в возникновении аффективных расстройств при основных типах хронических соматических заболеваний. Отсутствуют определенные данные о характере и особенностях течения аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях, адекватная система классификации депрессий, необходимая для патогенетически обоснованного лечения.

Перечисленные обстоятельства, связанные с отсутствием комплексного подхода к изучению проблем аффективных расстройств в патогенезе соматических заболеваний, осложняющиеся трудностью выявления депрессии у соматических больных, клиническим полиморфизмом и стертостью психопатологической симптоматики, затяжным течением заболеваний и их терапевтической резистентностью, диктуют необходимость формирования методологических подходов к анализу клинической картины и оптимизации терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях на основе методов системного анализа и прогностического моделирования, являющихся основой для системы интеллектуальной поддержки врача-психотерапевта.

Таким образом, актуальность проблемы диссертационного исследования определяется необходимостью системного анализа клинической картины и методов лечения для оптимизации терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях.

Работа выполнена в соответствии с региональной целевой программой «Здоровье» и в рамках госбюджетной НИР по теме «Моделирование информационных технологий; разработка и совершенствование методов и моделей управления, планирования и проектирования технических, технологических, экономических и социальных процессов и производств» (№ госуд. регистрации 01.2005.2305).

Цель и задачи исследования. Целью диссертации является оптимизация профилактики и дифференцированной терапии аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях на основе анализа клинической картины, исследования эффективности медикаментозной и немедикаментозной терапии, многоуровневого прогностического моделирования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

разработать методику и провести широкомасштабное клинико-эпидемиологическое исследование с целью выявления аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях;

провести структуризацию методов исследования аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях; определить клинико-типологическую структуру аффективных расстройств у пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой;

выделить и изучить факторы (личностно-конституциональные, социально-психологические, наследственные), определяющие формирование клинических типов и вариантов динамики аффективных расстройств; дать характеристику соматовегетативным расстройствам, соответствующим определенным вариантам аффективных нарушений;

установить общие закономерности формирования аффективных расстройств при различных хронических соматических заболеваниях;

оценить эффективность использования различных групп антидепрессантов и психокоррекции при различных типах аффективных расстройств;

разработать прогностические модели развития аффективных расстройств для выявления групп риска на уровне учреждений общемедицинской сети здравоохранения и прогнозирования развития заболевания, его типа и тяжести на уровне врача-психиатра;

разработать алгоритм выбора оптимальных лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с психическими расстройствами на фоне хронических соматических заболеваний;

провести клиническую апробацию и оценить эффективность использования предложенных алгоритмов и моделей на основе ситуационного моделирования.

Методы исследования. В работе использованы основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы математического моделирования, регрессионного анализа и априорного ранжирования, а также широкий спектр психодиагностических шкал для выявления, определения типа и тяжести аффективных расстройств.

Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

методика проведения клинико-эпидемиологического исследования по выявлению аффективных расстройств в рамках отдельных хронических заболеваний на региональном уровне, отличающаяся оценкой состояния пациентов по визуальной аналоговой шкале VAS и шкале депрессий CES-D;

модели индивидуального прогнозирования развития расстройств депрессивного спектра и депрессивных состояний, отличающиеся учетом медико-социальных характеристик и позволяющие выделить группу риска развития аффективных расстройств среди больных с хроническими соматическими заболеваниями;

методика динамического клинического и психологического исследования аффективных расстройств, встречающихся при благоприятном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы, отличающаяся комплексным использованием набора многоплановых шкал, позволившая максимально объективно провести анализ особенностей психического статуса в клинической картине;

методика системного анализа клинической картины аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях, позволившая изучить клинические варианты заболевания, определить их взаимосвязь с преморбидными особенностями личности, патологической почвой, морфо-функциональными особенностями висцеральных систем, а также психосоциальными факторами;

комплекс прогностических моделей развития аффективных расстройств у больных с хроническими соматическими заболеваниями, основанный на использовании уравнений логистической регрессии, позволяющих получить прогноз, схожий с вероятностной оценкой, с учетом формы, тяжести и длительности заболевания;

комплексный подход к исследованию различных видов медикаментозной и немедикаментозной терапии аффективных расстройств, позволивший обосновать выбор оптимальной терапии, в зависимости от формы и тяжести заболевания;

алгоритм прогнозирования течения аффективного расстройства при хронических соматических заболеваниях, отличающийся использованием экспертных оценок влияния медико-социальных характеристик больных на исход заболевания;

алгоритм ведения пациентов с хроническими заболеваниями, обратившихся к врачу-психиатру, отличающийся учетом результатов прогностического моделирования развития аффективного расстройства, его формы, тяжести, вероятного исхода при выборе оптимальной терапии.

Практическая значимость и результаты внедрения. В результате эпидемиологического исследования получен медико-социальный портрет больных с хроническими соматическими заболеваниями, и на его основе разработаны модели индивидуального прогнозирования вероятности развития аффективных расстройств, позволяющие формировать группы риска на уровне учреждений общемедицинской сети здравоохранения.

Проведенное исследование расширяет представления врачей-психиатров и терапевтов об аффективной патологии в клинике внутренних болезней, подчеркивает ее значимость в развитии и течении хронических соматических заболеваний, проявляющихся не только соматическими (вегетативно-висцеральными) расстройствами, но и психическими нарушениями, обусловливая необходимость разработки модели интегративной медицинской помощи.

Обосновано использование различных классов антидепрессантов в зависимости от типа аффективного расстройства, предложена методика и доказана эффективность эклектичной психотерапии.

Сформированный алгоритм тактики ведения пациентов с аффективными расстройствами на фоне хронических соматических заболеваний является методологической основой для выбора оптимальной терапии с учетом типа, тяжести расстройства, прогноза клинического излечения и рациональной ее корректировки в процессе лечения.

Клиническая апробация предложенных моделей и алгоритмов, выполненная в ряде медицинских учреждений на обширной группе больных с аффективными расстройствами, подтвердила их клиническую эффективность и целесообразность использования в психиатрической практике.

Результаты работы апробированы в клинической практике Европейской клиники «Сиена-Мед» (г. Воронеж), Медицинской амбулатории Воронежской региональной организации медико-социально-психологической реабилитации инвалидов и малоимущих граждан «Преодоление» (г. Воронеж), Медицинской амбулатории Воронежского регионального фонда «Фонд помощи больным раком», а также внедрены в учебный процесс кафедры педагогики, психологии и профессионального образования АНОО ВПО «Воронежский институт высоких технологий».

Результаты внедрения подтверждаются соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых (Тернополь, 2002); VI специализированной конференции «Информационные технологии в медицине» (Москва, 2005); медицинском форуме Healthy world (Ростов-на-Дону, 2005); научно-практической конференции «Астенический синдром в практическом здравоохранении - современный взгляд на актуальную тему» (Москва, 2005); научно-практической конференции «ИнфроМедФарм Диалог» (Москва, 2006); медицинском форуме «Мир здоровья» (Ростов-на-Дону, 2006); III научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» (Москва, 2006); Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006); II национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2007); Региональной научно-практической конференции «Информационные технологии в науке, технике и образовании» (Воронеж, 2007); 65-й юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007); III Байкальской межрегиональной конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2007); Международной научной конференции MedSoft (Москва, 2007); XI Сибирской межрегиональной научно-практической конференции с международным участием (Новосибирск, 2007); Всероссийской конференции «Здоровье нации: табакокурение, алкоголь и наркотики» (Москва, 2007); общероссийском форуме «Медицина за качество жизни» (Москва, 2007); Сибирском окружном форуме «Медицина за качество жизни» (Новосибирск, 2007); Северо-Западном окружном форуме «Медицина за качество жизни» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007); Международной научно-практической конференции «Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях» (Воронеж, 2007); II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Москва, 2008); II Международной научной конференции молодых ученых (Курск, 2008), ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава АНОО ВПО «Воронежский институт высоких технологий».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 76 научных работ, в том числе 19 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, проведен системный анализ этиопатогенетических и психофизиологических факторов риска развития аффективных расстройств при соматических заболеваниях [8-10, 13, 21-23, 28, 34, 52]; предложены подходы к рационализации психофармакологической терапии аффективных расстройств [14, 18, 53]; обоснованы корреляции типов акцентуации личности и наследственных факторов при аффективных расстройствах [14, 18, 53]; рассмотрены пути повышения эффективности психологических исследований на основе системного анализа, управления и обработки информации [20, 40-42, 61-63, 76].

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, трех приложений и списка литературы из 316 наименований. Основная часть работы изложена на 241 странице, включает 14 рисунков, 55 таблиц.

Основное содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Первая глава посвящена анализу путей повышения эффективности лечения аффективных расстройств при хронических заболеваниях. Проводится анализ психических расстройств при бронхиальной астме, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и гипертонической болезни. Показано, что при хронических соматических заболеваниях психические расстройства могут являться самостоятельным фактором риска неблагоприятного течения основного заболевания, ассоциироваться с его тяжелым течением и влиять на длительность пребывания больных в соматическом стационаре, а также на их трудоспособность.

С системных позиций анализируется клиническая характеристика и методы терапии аффективных расстройств, встречающихся при психосоматических заболеваниях. Показано, что терапия аффективных нарушений должна строиться на комплексном подходе с учетом индивидуальных особенностей пациента, вида, степени тяжести аффективного расстройства и должна включать в себя методы медикаментозного и немедикаментозного лечения.

Исследуется также роль методов интеллектуальной поддержки деятельности врача в повышении эффективности профилактики и лечения аффективных расстройств.

На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.

Во второй главе рассматриваются вопросы структуризации методов исследования аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях.

Предложена многоуровневая комплексная методика исследования аффективных расстройств и методов их лечения (рис.1), включающая анализ эпидемиологии и распространенности аффективных расстройств; анализ клинической картины аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях; сравнительный анализ эффективности различных видов терапии аффективных расстройств; прогностическое моделирование развития аффективных расстройств; разработку алгоритма выбора рациональной тактики лечения с учетом клинического статуса больного и результатов прогностического моделирования.

Для получения комплексной оценки при исследовании аффективных расстройств рекомендуется использовать клинико-анамнестическую и клинико-психопатологическую карты, включающие в себя 130 квалифицированных симптомов и признаков, ранжированных по выраженности от 0 до 2-х баллов (заполняются 4 раза в среднем через 7 дней); для оценки степени выраженности депрессивных расстройств - шкалу оценки депрессии Гамильтона (HDRS) (3-кратное повторное тестирование); госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS); опросник Г. Смишека; шкалу самооценки Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина;

Рис. 1. Общая методика исследования аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях

Торонтскую шкалу алекситимии; шкалу общего клинического впечатления «CGI» (для оценки общего состояния), шкалу побочных эффектов (SARS) проводимой терапии; для проведения скрининговых исследований - визуально-аналоговую шкалу VAS, шкалу депрессий CES-D. Выбранный для исследования набор шкал позволял объективно оценить эмоциональный компонент аффективных расстройств и сопоставлять ее с субъективной информацией пациента, а также выявлять соматовегетативные нарушения у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями.

В соответствии с предложенной методикой в течение 2002-2009 гг. проведено исследование аффективных расстройств у больных с хроническими заболеваниями, охватившее более 14 000 человек (табл. 1).

Таблица 1. Количество больных с хроническими соматическими заболеваниями, охваченных исследованием

Вид исследования и группы больных	Количество обследованных
1. Анализ эпидемиологии и распространенности аффективных расстройств	13 977
2. Анализ клинической картины аффективных расстройств, в т.ч.	374
- больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки	154
- больные бронхиальной астмой	120
- больные с аффективным расстройством без хронического заболевания	100
3. Сравнительный анализ эффективности различных видов терапии аффективных расстройств, в т.ч.
- оценка эффективности антидепрессантов	3 506
- анализ эффективности различных видов антидепрессантов	90
- анализ эффективности комбинированной терапии	80
4. Прогностическое моделирование развития аффективных расстройств	90

Для обоснования достоверности результатов исследования и прогностического моделирования предлагается использование широкого спектра методов математической статистики, в частности, параметрических и непараметрических критериев для сравнения анализируемых групп, экспоненциального сглаживания для прогнозирования динамики показателей, представленных в виде временных рядов, априорного ранжирования, корреляционного и регрессионного анализа для оценки диагностической и прогностической значимости исследуемых характеристик и построения прогностических моделей. Выбор соответствующих методов определяется этапом исследования и решаемыми на нем задачами (табл. 2).

Таблица 2. Методы математической статистики, используемые на различных этапах исследования

Этап исследования	Используемые методы
1. Анализ эпидемиологии и распространенности аффективных расстройств	Экспоненциальное сглаживание
2. Анализ клинической картины аффективных расстройств	2-критерий Пирсона
3. Сравнительный анализ эффективности различных видов терапии аффективных расстройств	t-критерий Стьюдента 2-критерий Пирсона
4. Прогностическое моделирование развития аффективных расстройств	Априорное ранжирование t-критерий Стьюдента Корреляционный анализ Метод «корреляционных плеяд» Регрессионный анализ

Третья глава посвящена системному анализу эпидемиологии и распространенности аффективных расстройств при хронических заболеваниях.

Для решения поставленной задачи с 2002 по 2006 годы в Центрально-Черноземном регионе (Воронежская, Белгородская, Тамбовская, Липецкая, Курская области) были проведены крупномасштабные эпидемиологические исследования, охватившие 13 977 больных с хроническими заболеваниями различного профиля. При этом, наряду с анализом общих сведений о пациенте, его заболеваниях, проводилась оценка состояния по визуальной аналоговой шкале VAS, а также с использованием шкалы депрессий CES-D.

Для максимально точной оценки психического состояния врачами-психиатрами рекомендовано при суммарном балле 19 по шкале CES-D и выше считать, что пациент обнаруживает расстройство депрессивного спектра (РДС), сумма же баллов 25 и выше свидетельствует о наличии выраженного аффективного расстройства в рамках депрессивного состояния (ДС). Распределение обследованных в зависимости от наличия аффективных расстройств представлено в табл. 3.

Проведен анализ динамики анализируемых показателей и с использованием метода экспоненциального сглаживания, получены краткосрочные прогнозы (рис. 2).

Таблица 3. Распределение обследованных в зависимости от наличия РДС и ДС (в % от общего числа обследованных)

Тип нарушений	Годы	Итого
	2002	2003	2004	2005	2006
РДС	50,2	50,5	50,7	50,9	51,4	50,7
ДС	31,6	32,0	32,2	32,4	32,7	32,2

Рис. 2. Динамика изменения доли лиц с ДС среди больных с хроническими заболеваниями, по данным за 2002-2006 гг. с прогнозом до 2010 г.

Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование позволило установить, что шанс обнаружения РДС у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин (ДС, соответственно - в 1,3 раза), у одиноких людей (разведенных, вдов и пр.) - в 1,5 раз выше, чем у живущих в браке (по ДС различий не выявлено), у пациентов, госпитализированных более 2 раз в год, - в 1,3 раза ниже, чем у тех пациентов, которые госпитализированы не были (ДС, соответственно - в 1,5 раза ниже). Особенно часто РДС выявляются у больных, переживших психотравмирующие ситуации в течение последнего года. У них вероятность обнаружения РДС растет с увеличением количества психотравмирующих ситуаций - в среднем в 1,2 раза на одну ситуацию (при ДС - в 1,3 раза). Среди других факторов, значимых в плане выявления РДС и ДС, - возраст пациента в совокупности с его занятостью, возраст пациента в совокупности с его доходом, терапия психотропными препаратами в анамнезе. Частота выявления РДС и ДС прямо коррелирует с тяжестью оценки своего самочувствия пациентом и оценки состояния пациента со стороны врача.

На основе полученных в ходе проведенного исследования статистических данных разработаны прогностические модели развития РСД и ДС по медико-социальным характеристикам больных с хроническими соматическими заболеваниями. Модели строились в виде уравнений логистической регрессии, позволяющих получить на выходе прогноз, схожий с вероятностной оценкой (от 0 до 1):

,

reg1 = 5,49494 + 0,0271161*X₁ - 0,687028*X₂ - 2,38938*X₃

- 0,178352*X₄ - 2,09513*X₅ - 1,11229*X₆ - 1,43264*X₇,

,

reg2 = -10,1659 - 0,0700025*X₁ + 2,05427*X₂ + 2,62744*X₃

+ 0,919502*X₄ + 1,2313*X₅ + 0,671678*X₆ + 5,13937*X₇,

где Y₁ - вероятность развития РДС; Y₁ - вероятность развития ДС; X₁ - возраст (лет); X₂ - пол (1- мужской; 0 - женский); X₃ - семейное положение (1 - в браке; 0 - не в браке); X₄ - занятость в общественном производстве (1 - занят; 0 - не занят); X₅ - материальное положение (2 - хорошее; 1 - удовлетворительное; 0 - неудовлетворительное); X₆ - число госпитализаций в течение года; X₇ - число психотравмирующих ситуаций в течение года.

Верификация разработанных моделей проведена на тестовой выборке, включающей 100 больных. Результаты верификации показали, что разработанные модели позволяют получать правильный прогноз в 84-94 % случаев, что подтверждает их адекватность и говорит о возможности использования в учреждениях общемедицинской сети здравоохранения для формирования групп риска, больным из которых рекомендуется консультация у врача-психиатра.

Учитывая высокую распространенность РДС и ДС, целесообразно широкое внедрение процедуры скрининга аффективных расстройств в работу учреждений общемедицинской сети здравоохранения. Скрининг необходимо в первую очередь проводить при хронических заболеваниях, сопровождающихся значительными ограничениями бытового и социального функционирования пациентов и/или имеющих неблагоприятный прогноз.

В четвертой главе представлены результаты анализа клинической картины аффективных расстройств при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме.

Исследование показало, что аффективные расстройства чаще встречались у женщин (р<0,01). Наследственная отягощенность язвенной болезнью и бронхиальной астмой способствовала возникновению одноименного заболевания и особенно благоприятствовала появлению аффективных расстройств. Наследственная отягощенность по широкому кругу психосоматических заболеваний была выявлена практически у всех больных с аффективными расстройствами.

На начальном этапе развития соматического заболевания отмечалась высокая статистически достоверная корреляция выраженности аффективных расстройств с тяжестью соматической симптоматики (р<0,01).

При наличии в психическом статусе больных аффективных расстройств неврологическая симптоматика регистрировалась достаточно часто (64,6% случаев) (p<0,01).

Как пациенты, страдающие язвенной болезнью, так и больные бронхиальной астмой демонстрировали ряд общих черт характера: замкнутость, ранимость, тревожность, напряженность, эгоцентризм, неуверенность в себе, повышенную возбудимость, внешнюю сдержанность и мнительность. В достаточно отчетливом виде почти треть (p<0,05) психосоматических больных (27,1%) высказывали мысли о своей неполноценности, отмечались ипохондрические высказывания (37,6%), разнообразные фобии (27,1%), элементы деперсонализации (22,9%).

Как это можно видеть из табл. 4, аффективные расстройства в виде тревоги, дисфории и реже тоски и апатии были выявлены более, чем у трети пациентов.

При соматических заболеваниях продолжительность депрессивных эпизодов, как правило, ограничивалась шестью месяцами (табл. 5).

В 41,7% наблюдений при язвенной болезни и в 54,7% наблюдений при бронхиальной астме депрессии были отнесены к невротическому уровню. В 1,92% случаев с язвенной болезнью и в 4,72% наблюдений при бронхиальной астме -- к субпсихотическому уровню (р<0,05) . Особое внимание уделялось тем аффективным расстройствам, которые четко фиксировались пациентами как болезненные и тягостные. При язвенной болезни такие состояния отмечались в 31,7%, при бронхиальной астме - в 35,2% случаев соответственно. Наибольшая длительность расстройств наблюдалась при апатии, составив при этом 15,22,8 месяцев. В тревожном и тоскливом диапазонах средняя длительность эпизода была менее одного года - 8,24,8 и 8,64,3 месяцев соответственно. Для тревоги была наиболее характерна ситуация потери внешних «рамок» (67,4%), для тоски - восприятие ситуации с потерей возможности самоотдачи (45,4%), для апатии - конфликты потери или невозможности достижения поставленной цели (92,8%) (р<0,05).

Таблица 4. Клинические проявления аффективных расстройств, выявленных при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме (в % к итогу в каждой группе)

Клинические проявления аффективного расстройства	Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, %	Бронхиальная астма, %	Уровень значимости
Тревога	80	75	p<0,01
Эмоциональная лабильность	48	53	p>0,01
Дисфория	13	7	p<0,01
Тоска	10	18	p<0,05
Апатия	12	11	p<0,01
Страх	10	12	p<0,05

Таблица 5. Продолжительность депрессивного эпизода при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астме ( в % к итогу в каждой группе больных)

Соматическое заболевание	Продолжительность депрессивного эпизода
	1 - 6 месяцев	6 - 12 месяцев	12 месяцев и более
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки	47,61±0,21*	28,72±0,51*	23,81±0,24*
Бронхиальная астма	50,00±0,01	29,171,09**	20,81±0,10
Контрольная группа	4,12±0,41**	6,94±0,31**	89,01±1,01*

Примечание: * - p<0,01; ** - р<0,05

В психопатологическом плане структура тревожно-депрессивного синдрома при язвенной болезни и бронхиальной астме характеризовалась статистически достоверными (р<0,05) симптомами как ситуационная тревога, эмоциональная неустойчивость, эмоциональная слабость и двигательное возбуждение.

Большинство из выделенных признаков обнаруживало наличие тесной связи с экзогенными и, в частности, ситуационными факторами.

Пациенты с признаками «маскированной» депрессии предъявляли жалобы на симптоматику, практически резистентную для традиционных методов лечения соматического заболевания.

Результаты клинико-психологического исследования сравнивались с данными, полученными в результате анализа психопатологической карты.

При исследовании тревоги и депрессии с помощью госпитальной шкалы (HADS) у 27,2% больных язвенной болезнью выявлялась клинически выраженная тревога (11,80,4 балла), субклиническая тревога была отмечена у 10,4% (8,60,5 балла). В процентном соотношении подгруппа пациентов с депрессией в 77,1% случаев имела показатели клинически выраженной тревоги, субклиническая тревога отмечалась у 22,9% обследованных этой группы. В контрольной группе отмечалась выраженная депрессия и показатели по тревоге и депрессии соответственно 12,40,7 и 14,40,6 балла. Уровень значимости (р<0,05).

На основании опросника Смишека определялась акцентуация характера пациентов. Различия статистически достоверны во всех группах (р<0,01).

При язвенной болезни независимо от наличия или отсутствия аффективных расстройств незначительно доминировал дистимический тип личности (24,7% больных). Демонстративный тип личности был обнаружен у 19,5% обследуемых пациентов, педантичный тип акцентуации отмечался у 16,24% обследуемых.

По Смишеку большинство больных с бронхиальной астмой имело демонстративный тип характера, который отмечался у 39,1% обследуемых, реже встречался застревающий тип акцентуации - 20,8% случаев, дистимический тип был определен у 17,5% больных.

В результате исследования реактивной и личностной тревожности с использованием шкалы Спилбергера-Ханина было установлено, что у значительного числа пациентов с язвенной болезнью (30,5%) статистически достоверно (р<0,01) имелся высокий уровень тревоги по шкале личностная тревога (средний балл - 50,21±3,4). Среди них в подгруппе с аффективными расстройствами было 25 человек (52,1% в собственной подгруппе), в подгруппе без аффективных расстройств 24 пациента (22,11%). В результате исследования реактивной и личностной тревожности с использованием шкалы Спилбергера-Ханина у 45 (37,5%) пациентов с бронхиальной астмой был выявлен высокий уровень тревоги по шкале личностная тревога (средний балл - 48,21±3,1). Среди них в подгруппе с аффективными расстройствами было 30 пациентов (71,4% в собственной подгруппе), в подгруппе без аффективных расстройств - 15 человек (14,1%).

У большинства лиц, страдающих соматическими заболеваниями, результаты реоэнцефалографии и компьютерной томографии не выявили каких-либо специфических особенностей по сравнению с больными контрольной группы.

Для пациентов с язвенной болезнью и бронхиальной астмой было характерно нарушение синхронизации биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ). Наиболее существенным фактом при язвенной болезни (57,3% случаев) и при бронхиальной астме (53,3% наблюдений) также как и в контрольной группе (79,5%), полученным при регистрации фоновой ЭЭГ, явилось депрессия альфа - ритма в сочетании с нарастанием индекса бета - активности (р<0,05).

Данные, полученные с помощью кардиоинтервалографии, свидетельствовали о том, что для большинства пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки было характерно доминирование тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (92 пациента - 60,5%), причем преобладание парасимпатических реакций более заметно проявлялось в группе пациентов с аффективными расстройствами (77,72%). Кардиоинтервалография у пациентов с бронхиальной астмой также установила преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (80 пациентов - 66,7%), причем в группе пациентов с аффективными расстройствами ваготония была зарегистрирована в 78,57% случаев.

Сравнение групп пациентов с благоприятным течением бронхиальной астмы и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки показало, что по абсолютному большинству медико-социальных характеристик и показателей психологического статуса достоверные различия отсутствуют, что говорит о возможности реализации единых подходов к оптимизации терапии аффективных расстройств при различных соматических заболеваниях.

В пятой главе анализируется эффективность использования различных видов медикаментозной терапии и эклектичной психотерапии при лечении аффективных расстройств у больных с соматическими заболеваниями.

Для обоснования использования антидепрессантов при лечении аффективных расстройств у больных с хроническими соматическими заболеваниями в терапевтическую фазу программы межрегионального клинико-эпидемиологического исследования было включено 3506 пациентов. При этом 1558 (44,4 %) пациентов в дополнение к рекомендованной по поводу соматического заболевания терапии получали пиразидол (основная группа) и 1948 (55,6 %) - терапию без антидепрессанта (контрольная группа). Сравнение пациентов по ведущим медико-социальным характеристикам не выявило значимых различий между основной и контрольной группами.

Восьминедельная терапия пиразидолом в суточной дозе 75 мг (50 мг у больных старше 70 лет) привела к существенному улучшению психического состояния больных. Суммарный балл CES-D снизился на фоне лечения в среднем на 13,18±0,24 баллов (на 45,10±0,18 %) - с 29,22±0,58 до 16,04±0,35 баллов (t=54,2612, p<0,0001). В контрольной группе существенного изменения этого показателя не произошло, снижение составило всего 3,16±0,11 балла (11,30±0,34 %) - с 27,98±0,37 до 24,82±0,32 баллов (t=18,0058, p<0,0001). Снижение суммарного балла CES-D в основной группе достоверно отличается от его снижения в контрольной группе (t=105,6200; p<0,0001). Полная редукция аффективных (депрессивных) расстройств (снижение суммарного балла CES-D до 18 и ниже) на фоне лечения пиразидолом имела место у 62,72±0,42 % пациентов. Закономерно, что более выраженный эффект лечения был характерен для больных со сравнительно нетяжелыми психопатологическими состояниями. Снижение суммарного балла CES-D до 18 и ниже отмечено у 81,20±0,56 % пациентов, набравших 18-24 балла и выше - у 53,30±0,58 % больных соответственно (t=95,6962, p<0,0001). В контрольной группе полная редукция депрессивных расстройств отмечалась всего у 17,74±0,32 % пациентов.

Таким образом, полученные результаты подтвердили обоснованность и высокую эффективность использования антидепрессантов (в частности, пиразидола) при лечении аффективных расстройств у больных с хроническими заболеваниями.

Для оценки терапевтической эффективности различных групп антидепрессантов (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективных стимуляторов обратного захвата серотонина (ССОЗС) и обратимых ингибиторов моноаминооксидазы типа А (ОИМТА)) в зависимости от типа аффективного расстройства при хронических соматических заболеваниях в течении двух лет на различных клинических базах г. Воронежа и области в разные периоды проходили клиническое изучение прозак (флуоксетин), пиразидол и коаксил . Всего этими препаратами прошли курсовое лечение 90 пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмой, которые в период лечения находились в возрасте от 20 до 50 лет.

Оценка терапевтического действия всех препаратов и динамика депрессивного состояния в ходе лечения осуществлялась методом клинического наблюдения за больными, а также по унифицированной схеме с помощью международной шкалы депрессий Гамильтона (HAM-D).

Полученные данные показали особенности психотропной активности каждого из трех рассматриваемых препаратов, которые касались как преобладающих компонентов действия в спектре их антидепрессивного влияния, степени их выраженности, так и особенностей и скорости их выявления в динамике на лечении. Обнаруженные индивидуальные характеристики анализируемых антидепрессантов нашли подтверждение при сопоставлении степени их терапевтического эффекта и клинических характеристик самого депрессивного состояния, с учетом типологии депрессии (табл. 6).

Таблица 6. Соотношение терапевтического эффекта антидепрессантов и типа депрессивного состояния (общий/«значительный» в % в числу больных)

Антидепрессант	Тип депрессии
	адинамическая	тоскливая	тревожная
ССОЗС (Коаксил)	88,9 / 77,8	100,0 / 100,0	89,5 / 68,4
ОИМТА (Пиразидол)	42,8 / 42,8	50,0 / 50,0	100,0 / 90,0
СИОЗС (Флуоксетин)	78,6 / 7,2	75,0 / 25,0	70,6 / 47,1

Данный факт подтверждает целесообразность дифференцированного подхода при назначении антидепрессивной медикаментозной терапии: при тревожной депрессии препаратами выбора являются ОИМАО-А, при тоскливой - ССОЗС, при адинамической - СИОЗС.

Для повышения эффективности лечения к проводимой медикаментозной терапии предложено добавить эклектичную психотерапию, сочетающую приемы личностно-ориентированной и рациональной терапии. Совместно с сертифицированными специалистами по психотерапии Воронежского областного психоневрологического диспансера на первом этапе психотерапии разбиралась «структура и содержание личностного конфликта», учитывались ценностные ориентации больного, влияющие на стабильность и возможность разрешения данного конфликта. На следующем этапе осуществлялась постепенная корректировка ценностей больного, его установок, «изменение отношения к причинам конфликтов», коррекция внутренней картины болезни путем «разъяснения, убеждения и перевоспитания» пациента, расширения его кругозора, более активного включения в социальную жизнь. Данный вариант психотерапии сочетался с системой психологической коррекции, включающей в себя тренинг социальных навыков.

Для оценки эффективности комбинированной терапии были сформированы 4 выборки равного объема в соответствии с предполагавшимся методом лечения: а) фармакологическая терапия; б) психотерапия; в) комбинированная фармакологическая терапия и психотерапия; г) плацебо-контроль. Режим терапевтического воздействия рационально корректировался в зависимости от клинической оценки состояния пациента на момент каждого из еженедельных осмотров. Применялись психотропные средства из группы антидепрессантов (коаксил, флуоксетин, пиразидол), рекомендованные для лечения аффективных расстройств при психосоматических заболеваниях.

Результаты исследования подтвердили эффективность использования комбинированного подхода, включающего медикаментозную терапию с учетом типологии аффективного расстройства и разработанный вариант эклектичной психотерапии (табл. 7).

Таблица 7. Сравнительная эффективность различных вариантов терапии аффективных расстройств, встречающихся при хронических соматических заболеваниях, в %

Метод лечения	Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки	Бронхиальная астма
Базисная терапия соматотропными препаратами	16,1	15,5
Терапия психотропными средствами + базисное лечение	59,6	67,6
Психотерапия + базисное лечение	44,5	47,5
Комбинированная терапия	81,5	84,7

В шестой главе представлены элементы системы интеллектуальной поддержки деятельности врача при выборе рациональной терапии аффективных расстройств при психосоматических заболеваниях.

На основе оптимизированного набора наиболее значимых факторов риска разработаны прогностические модели развития аффективного расстройства, определения его типа и тяжести.

Развитие аффективного расстройства (Y₁):

,

reg1 = -9,2654 - 3,8685*X₁ - 2,3577*X2 + 5,3119*X₃ + 0,5387*X₄ +

+ 1,4331*X₅ + 0,1272*X₆

где X₁ - пол; X₂ - профессиональный статус; X₃ - отягощенная наследственность по остальным заболеваниям; X₄ - наличие психотравм; X₅ - тип акцентуации; X₆ - реактивная тревожность.

Степень тяжести депрессии по Гамильтону (Y₂):

Y₂ = 0,33231*X₆ - 6,2929*X₁*X₅ - 0,088433*X₁*X₆ + 6,7419*X₂*X₅ +

+ 9,1748*X₃*X₄ - 0,1078*X₃*X₆

где X₁ - пол; X₂ - возраст; X₃ - проф. статус; X₄ - наследственность по психическому заболеванию; X₅ - цереброорганические факторы; X₆ - личностная тревожность.

Длительность депрессии (Y₃):

Y₃ = -0,0333 - 0,1755*X₁ + 0,0008*X₂ - 0,0862*X₃ + 0,2074*X₄ + 0,0288*X₅ + + 0,0029*X₆ + 0,0774*X₇

где X₁ - пол; X₂ - возраст; X₃ - проф. статус; X₄ - отягощенная наследственность по остальным заболеваниям; X₅ - наличие психотравм; X₆ - реактивная тревожность; X₇ - неврологическая симптоматика.

Тип депрессии (Y₄ - тревожный, Y₅ - тоскливый, Y₄ - адинамический):

,

reg4 = -6,1914 - 0,8003*X₁ + 0,8827*X₂ + 0,0092*X₃ + 0,6947*X₄ +

+ 0,2608*X₅ + 0,1229*X₆

,

reg5 = -18,9953 - 17,4122*X₁ + 7,8961*X₂ + 18,1178*X₃ + 1,3934*X₄ +

+ 4,6425*X₅ - 0,2685*X₆

,

reg6 = -2,2924 + 0,2390*X₁ - 1,5935*X₂ - 0,2782*X₃ - 0,7903*X₄ - 0,8849*X₅ + + 0,0368*X₆

где X₁ - пол; X₂ - возраст; X₃ - наследственность по психическому заболеванию; X₄ - цереброоргнанические факторы; X₅ - тип акцентуации; X₆ - личностная тревожность.

Результаты верификации разработанных моделей подтвердили их адекватность - средняя ошибка не превышала 15 %, что является достаточным для практического использования.

Для решения задачи прогнозирования клинического излечения (или достижения быстрой и полной ремиссии) аффективного расстройства при хронических соматических заболеваниях был использован метод экспертной оценки. На основе опроса группы экспертов отобраны наиболее значимые прогностические факторы, и на их основе сформирована таблица-матрица, содержащая прогностические баллы. Для получения прогноза с помощью таблицы-матрицы необходимо сложить прогностические баллы, соответствующие выявленным у больного признакам.

Для интерпретации полученной суммы предлагается следующая шкала:

- до 30 баллов - прогноз благоприятный;

- 31 балл и более - прогноз неблагоприятный.

Полученный прогноз клинического излечения должен учитываться при выборе адекватной тактики лечения аффективных расстройств при хронических соматических заболеваниях. В частности, предлагается при наличии неблагоприятного прогноза усилить терапевтическую схему лечения за счет эклектичной психотерапии.

На основе обобщения результатов проведенного исследования предлагается алгоритм ведения пациентов с хроническими соматическими заболеваниями, у которых обнаружено или возможно развитие аффективного расстройства (рис. 3).



Рис. 3. Схема алгоритма ведения пациентов с хроническими соматическими заболеваниями, обратившихся к врачу-психиатру по поводу психических нарушений

На начальном этапе врачом-психиатром определяется наличие или отсутствие аффективного расстройства на основе клинико-анамнестической и клинико-психопатологической карт, разработанных в отделении клинико-биологических исследований пограничных состояний МНИИП МЗ РФ, шкалы оценки депрессии Гамильтона (HDRS).

Если установлено, что на данный момент аффективное расстройство отсутствует, осуществляется индивидуальное прогнозирование вероятности развития аффективного расстройства и его характеристик на основе разработанного комплекса прогностических моделей. При этом, если прогноз благоприятный (вероятность развития аффективного расстройства меньше 0,5), то пациент направляется на лечение соматического заболевания в учреждениях общемедицинской сети здравоохранения к специалисту соответствующего профиля. Если прогноз неблагоприятен (вероятность развития аффективного расстройства больше 0,5), больному рекомендуется психокоррекция с последующим наблюдением у психиатра. Далее вновь анализируется состояние пациента, и если аффективное расстройство не развилось, больной продолжает лечение по основному соматическому заболеванию.

В случае, когда аффективное расстройство выявлено, на основе вышеперечисленных шкал, а также госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и шкалы самооценки Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина определяется тип аффективного расстройства: тоскливый, адинамический, тревожный. В соответствии с типом аффективного расстройства назначаются соответственно селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (коаксил), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин) и обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (пиразидол). Далее по шкале Гамильтона оценивается степень выраженности (тяжести) заболевания и в соответствии с этим выбирается начальная доза лечения.

Следует отметить, что при проведении настоящего исследования было установлено, что наилучший результат достигается при комбинации медикаментозного лечения с эклектичной психотерапией. Однако назначение всем пациентам данного типа немедикаментозного лечения невозможно в силу ряда субъективных и объективных причин, в связи с чем предлагается выборочное назначение эклектичной психотерапии только тем пациентам, у которых имеется прогнозируется неблагоприятный прогноз клинического излечения.

После назначения терапевтической схемы осуществляется постоянный контроль за состоянием пациента врачом-психиатром. В качестве контрольных точек следует отметить 7 дней, 1, 3 и 6 месяцев. При этом для оценки динамики рекомендуется использовать шкалу оценки депрессии Гамильтона (HDRS).