Пути повышения эффективности и результативности противотуберкулезной деятельности с позиций системного анализа

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертация на соискание учёной

степени доктора медицинских наук

05.13.01 - Системный анализ, управление и обработка информации (медицинские науки)

14.00.26 - фтизиатрия

Пути повышения эффективности и результативности противотуберкулезной деятельности с позиций системного анализа

Свистельник Андрей Владимирович

Москва 2009

Работа выполнена в ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулёза Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи Российской Федерации»

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор, действительный член РАМН

Стародубов Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Краснов Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ластовецкий Альберт Генрихович

доктор медицинских наук Бреусов Алексей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Борисов Сергей Евгеньевич

Ведущее учреждение: Воронежский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 26 июня 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.110.01 при ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» (127254, Москва, ул. Добролюбова, 11).

Автореферат разослан «_____»__________2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук Е.И.Сошников

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Туберкулез является важнейшей медико-социальной проблемой, которая с течением времени приобретает все большую актуальность в общем ряду глобально опасных явлений. Распространение лекарственно-устойчивых штаммов микобактерии туберкулеза (МБТ), сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией стали отличительными признаками эпидемии на рубеже XX-XXI веков. Патогенные свойства возбудителя туберкулеза, его агрессивность, неблагоприятные условия жизнедеятельности человека в процессе антропосоциогенеза способствуют тому, что одна треть населения мира инфицирована МБТ, ежегодно регистрируется более 8 млн. новых случаев заболевания и 3 млн. смертей (ВОЗ, 2003).

События последних двух десятилетий свидетельствуют, что серьезная угроза существует и в отношении развитых стран, несмотря на проводимые противоэпидемические мероприятия, хотя основные эпидемиологические показатели там несоизмеримо ниже, чем в странах третьего мира (Farmer P. et al., 1998). Для борьбы с туберкулезом используются современные средства и достижения науки, однако реальных успехов в контроле над туберкулезной инфекцией достичь не удается. В силу сложившейся ситуации в 1993 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила туберкулез глобальной угрозой человечеству.

Туберкулез является сложной медико-социальной проблемой, что предопределяет необходимость его исследования с использованием системного анализа и применения целого комплекса социальных, экономических, медицинских технологий для решения этой проблемы (Урсов И.Г., 1997, 2003; Перельман М.И., 2002; Стародубов В.И. и соавт., 2002, 2003, 2004; Краснов В.А. и соавт., 2002, 2004, 2006; Сон И.М. и соавт., 2004; Шилова М.В., 2004; Михайлова Ю.В., 2005; Ридер Г.Л., 2001; Блум Б.Р., 2002; Бастиан И., Порталс Ф., 2003).

В России туберкулез наносит значительный вред здоровью населения и экономический ущерб государству, и в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 17.12.97 № 1300 «Об утверждении Концепции национальной безопасности» объявлен одной из угроз национальной безопасности России. В итоге, борьба с туберкулезом возведена в ранг государственной политики и стала управленческой задачей по предупреждению распространения эпидемических очагов, что предполагает нахождение таких универсальных организационных приемов, которые бы обеспечили качественные профилактические меры и снижение заболеваемости туберкулезом среди всех слоев населения.

Сложность ситуации предопределяет развитие и координацию взаимодействия между ведомствами, обмен опытом и совместную противотуберкулезную деятельность с международными организациями. Несмотря на предпринимаемые усилия, на территории Сибири продолжает сохраняться высокая эпидемическая напряженность, которая по количественным показателям в 1,5 раза хуже, чем по России в целом. Это обусловлено худшими социально-экономическими условиями, большим количеством учреждений ФСИН в зауральских регионах (Краснов В.А. и соавт., 1997, 2002). Ситуация осложняется тем, что на сегодняшний день не существует эффективной системы борьбы с туберкулезом, которая могла бы позволить осуществлять адекватный контроль эпидемического процесса и обеспечить улучшение ситуации с туберкулезом.

Такое положение дел предполагает необходимость исторического анализа развития эпидемии туберкулеза и разработки, более действенных мер против этого грозного заболевания, что предполагает использование научного инструментария и специальных методов системного анализа для решения менеджмента проблем противоэпидемических задач (Кох Р., 1882; Каграманов А.И, 1955; Незлин С.Е., 1962; Блауберг И.В., Юдин Э.Г., 1973, 1978; Мильнер Б.З., 1981, 1983; Мирский Э.М., 1981; Юдин Б.Г., 1981; Друкер П., 2003; Калачев И.В., 2004; Стародубов В.И., 2007; Михайлова Ю.В., Сон И.М., 2008).

Степень разработанности проблемы рассматривается в нескольких аспектах:

- с практических позиций использования системного анализа ситуации с заболеваемостью туберкулезом в Сибирском федеральном округе и для планирования и организации действенных противоэпидемических мероприятий на территории федерального округа;

- с теоретических оснований, включающие современную теорию сложных систем, методологический базис системного подхода для осуществления интеллектуальной поддержки принятия управленческих решений в противотуберкулезной деятельности;

- с учетом доступных результатов организационных исследований в сфере борьбы с туберкулезом, недостаточным освещением проблемы в научной литературе.

Проблема повышения эффективности и результативности противотуберкулезной работы в Сибирском федеральном округе требует разработки и использования перспективных организационных и управленческих решений с использованием научного инструментария, учитывающего многообразие факторов и сложность их взаимосвязей с позиции государственной политики.

Таким образом, можно прийти к заключению, что практические работы по исследованию и разработке стратегий устойчивого снижения эпидемической напряженности по туберкулезу в регионах России находятся в стадии методологического развития. Вышеуказанные доводы послужили основой для определения цели и задач диссертационного исследования.

Целью настоящего исследования являлась разработка стратегической модели управления противотуберкулезной деятельностью, предназначенной для обеспечения регрессивного развития эпидемической ситуации с использованием системного анализа и достижения результативности противотуберкулезной работы.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить отечественный и зарубежный опыт противотуберкулезной работы.

2. Проанализировать ситуацию с заболеваемостью туберкулезом в Сибирском федеральном округе и оценить влияние социально-экономических, эпидемиологических, технологических и политических факторов с позиций системного подхода.

3. Оценить ключевые аспекты управления противотуберкулезной деятельностью с позиций системного подхода.

4. Разработать системно-методологические подходы для применения в сфере противотуберкулезной деятельности.

5. Определить долгосрочные цели борьбы с туберкулезом в условиях эпидемиологического неблагополучия.

6. Разработать стратегическую модель борьбы с туберкулезом, ее структурные основные и функциональные компоненты и стратегические подходы к реализации модели борьбы с туберкулезом.

Научная новизна. Впервые предложены теоретические и практические положения концепции борьбы с туберкулезом как с общественно опасным заболеванием в федеральном округе на основе системного анализа и с позиций системного рассмотрения факторов, влияющих на регрессивное развитие эпидемического процесса. Представлена системная оценка ситуации с заболеваемостью туберкулезом в Сибирском федеральном округе (СФО), и основные факторы, определяющие эпидемическую напряженность.

Предложены методологические основания для разработки эффективной стратегической модели борьбы с туберкулезом, принципы построения и функционирования системы, ее структура, механизмы, тактические и стратегические этапы внедрения и функционирования.

Научная и практическая значимость исследования. Впервые предложены методологические основы для анализа ситуации с заболеваемостью туберкулезом в федеральном округе с позиций системного анализа. Представлена текущая оценка ситуации с туберкулезом в СФО и содержание организационных процессов в противотуберкулезной деятельности. заболеваемость туберкулез эпидемиологический

Впервые рассмотрены теоретические и практические недостатки управления противотуберкулезной работой в самом большом федеральном округе Российской Федерации и определены стратегические подходы для описания и установления различий между наблюдаемой и прогнозируемой моделью управляемого состояния заболеваемостью туберкулезом и достижения регрессного характера эпидемии.

Проанализированы системные основы (включающие нормативные, медицинские, технологические и информационные аспекты) развития эпидемического процесса в СФО и определена стратегия и тактика здравоохранения в сфере борьбы с туберкулезом. Совокупность выполненных исследований в 1998-2007 годах были представлены Минздравсоцразвитию России в виде предложений по ликвидации эпидемической напряженности с заболеваемостью туберкулезом.

Доказана возможность формирования новых подходов к решению проблемы туберкулеза с использованием управленческих механизмов с использованием средств математического моделирования и достижений современного научного менеджмента.

Личный вклад соискателя. Исследования выполнены на основе Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» и Приказа МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

В течение 1997-2008 гг. автор принимал непосредственное личное участие в организации и проведении исследований новых механизмов управления противотуберкулезной деятельностью в СФО. Разрабатывал основы оказания консультативной помощи органам управления здравоохранением и ведущим специалистам, осуществляющим противоэпидемические мероприятия. Выполнил текущий анализ с заболеваемостью туберкулезом и оценил противотуберкулезную деятельность в СФО с использованием эпидемиологического, социологического, статистического, экономического методов, осуществил процессное исследование работы специалистов-организаторов в борьбе с заболеваемостью туберкулезом. Кроме того сформулированы основные принципы решения проблемы и построена стратегическая модель борьбы с туберкулезом в СФО, которая поэтапно реализуется на практике в Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы».

Ключевые аспекты управления противотуберкулезной деятельностью в СФО используются в работе созданного Межведомственного совета при аппарате Полномочного представителя Президента Российской Федерации в Сибирском федеральном округе. На основании результатов исследования определены цели и стратегические направления противотуберкулезной деятельности в СФО, осуществляется межведомственная координация по распределению усилий в борьбы с туберкулезом на территории федерального округа.

Разработаны предложения при подготовке Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)», подпрограмма «Туберкулез». Кроме того, материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре туберкулеза ФПК и ППВ Новосибирского Государственного медицинского университета, а так же в качестве учебных материалов тематических семинаров по вопросам менеджмента для организаторов здравоохранения.

Результаты работы использованы при формировании предложений по развитию специализированной медицинской помощи, которые были представлены на Парламентских чтениях, слушаниях в Совете Федерации Федерального Собрания Российской Федерации, а также при подготовке нормативно-методической и технической документации органов управления здравоохранением субъектов, входящих в СФО.

Материалы исследования доложены и обсуждены на: коллегиях Минздрава России «О ходе выполнения федеральной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» 1998-2004 гг.» (Москва, 19.10.2000); «О ходе реализации федеральной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России (1998-2004 гг.) в 2001 г.» (Москва, 11.02.2002); заседании Президиума СО РАМН (Новосибирск, 25.05.2004); совещании главных врачей противотуберкулезных учреждений РФ (Москва, 07.06.2002); научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии» (Новосибирск, 5-7.07.2002); окружном совещании «Проблемы борьбы с туберкулезом в Сибирском федеральном округе и пути их решения» (Новосибирск, 05.11.2002); заседаниях Специализированного медицинского координационного совета по туберкулезу Сибирского федерального округа (Новосибирск, 11.04.2003 и 22.05.2007); заседании Координационного совета по здравоохранению Сибирского Федерального округа (Томск, 04.04.2003); международных конференциях «Новые диагностические и образовательные технологии во фтизиатрии и пульмонологии» (Республика Казахстан, Алматы, 20.09.2003) и «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний» (Новосибирск, 12.09.2004); российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний» (Москва, 25.05.2004); всероссийской научно-практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в России - критерий потери здоровья населения» (Москва, 26 мая 2006); Байкальском экономическом форуме (Иркутск, 26.09.2006); научно-практической конференции «Современные проблемы формирования индивидуального и общественного здоровья населения Арктического Севера» (Дудинка, 23.11.2006); всероссийских съездах фтизиатров (Москва, 25.06.2003 и 12.06.2007); международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (Научная программа «Врач России XXI века)» (Москва, 25.02.2008), апробационном совете ЦНИИОИЗ Росздрава (Москва, 13.10.2008).

По материалам диссертации опубликовано 33 работы, в том числе 7 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Оценка эпидемической ситуации с заболеваемостью туберкулезом в СФО в настоящее время, ее управляемость и негативные тенденции развития эпидемии.

- Факторы, детерминирующие неуправляемость ситуации с туберкулезом, а также системообразующая оценка социально-экономических и медицинских аспектов проблемы туберкулеза, которые обуславливают государственный уровень решения проблемы.

- Многоуровневые процессы, препятствующие управлению эпидемической ситуацией, основанные на особенностях индивидуумов, групп населения и общества в целом, как факторы, определяющие стратегию и тактику противотуберкулезной деятельности в федеральном округе.

- Мероприятия по устойчивому управлению развитием эпидемиологических тенденций, их обеспечение необходимыми ресурсами для изменения ситуации с туберкулезом в благоприятном направлении.

- Формирование предпосылок к масштабным изменениям в сфере противотуберкулезной деятельности на основе решения проблемы на уровне национальной безопасности России и соответствующей организационно-управленческой инфраструктуры проведения многофакторного мониторинга, стандартизации, оптимизации ресурсного обеспечения и формирования адекватного общественного отношения к туберкулезу, координации взаимодействия ведомств и повышения профессиональной компетентности.

- Стратегическая модель борьбы с туберкулезом, как целостной управленческой архитектуры в сфере противотуберкулезной деятельности, ее структурные и функциональные основы с учетом социальной потребности, обеспечения проспективной результативности противоэпидемических мероприятий по туберкулезу.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 281 странице основного машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 30 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, методики исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и предложений, списка литературы (включающего 196 отечественных и 78 зарубежных авторов) и приложения.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, раскрыта научная новизна и практическая значимость, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В главе первой («Обзор литературы») рассмотрена современная ситуация с туберкулезом, ее социально-экономические аспекты.

Показано, что мировая и отечественная практика не располагает достаточно эффективными средствами борьбы с туберкулезом как общественно опасным заболеванием. К социальным факторам эпидемического неблагополучия относятся бедность, перенаселенность и недостаточная активность различных социальных институтов по предупреждению заболеваемости туберкулезом, которые усугубляются ВИЧ-инфекцией, снижением иммунитета, увеличением патогенности возбудителя при развитии лекарственной устойчивости. Несмотря на вековую историю изучения взаимоотношений человека и микобактерий туберкулеза, палочка Коха, как и прежде, вызывает опасную инфекционную болезнь, которая не знает границ и перестала быть уделом бедных слоев населения. Заболевание поражает преимущественно трудоспособное мужское население. Важнейшим элементом, определяющим качество специализированной медицинской помощи считается эффективное управление противотуберкулезной деятельностью.

Неблагоприятная эпидемическая ситуация по туберкулезу, изменившиеся социально-экономические условия в стране, а также процесс реформирования здравоохранения требуют пересмотра позиций в системе организации противотуберкулезной помощи населению с учетом современных социально-экономических условий. В рассмотренных источниках, касающихся различных подходов в решении противотуберкулезной борьбы, возможности использования системного методологического базиса представлены недостаточно полно для построения стратегической - проспективной модели эпидемического контроля, применимой к туберкулезу, что явилось одной из причин проведенных исследований.

Вторая глава («Материалы и методы исследования») освещает основные этапы и тактику проведения исследования, содержит описание исследования основных этапов и фактических материалов с учетом особенностей Сибирского федерального округа и содержания регламентирующих требований по инфекционному контролю.

В состав Сибирского федерального округа входят 12 субъектов федерации. Площадь СФО составляет 30% от всей территории РФ, население округа - около 15% (19718,5 тыс. чел. в 2006 году). Более двух третей населения (71,1%) проживают в городах. В большинстве территорий округа отмечаются отрицательные тенденции в демографической ситуации в течение длительного периода. Уровень естественной убыли населения в 2006 году в СФО составил - 0,8% к 2005 году; в 2007 году численность населения уменьшилась на 33166 человек.

Территории СФО являются самыми неблагополучными по туберкулезу в России, основные показатели превышают средние российские в 1,5-2 раза. Инфицированность населения отражает негативную ситуацию с заболеваемостью туберкулезом в округе. Ежегодно в округе заражается туберкулезом более 73,5 тыс. детей и подростков. К 7 годам инфицируются 40-45% детей, к 14 годам - 70%. Фактически к 30-летнему возрасту инфицированы МБТ 90-95 % населения СФО, в течение жизни туберкулезом заболевает 10% инфицированных.

Объектом исследования являлись методы и приемы директивного обеспечения медицинских и социальных мероприятий как самостоятельного вида организационной деятельности, направленного на достижение управляемости эпидемической ситуаций с туберкулезом.

Предметом исследования являлось научное обоснование стратегической модели управления противоэпидемическими мероприятиями планового и внепланового характера, в целях достижения эпидемического благополучия посредством снижения риска заболевания граждан туберкулезом, обеспечения своевременного выявления, высококачественной лечебно-диагностической помощи населению, реабилитации больных туберкулезом, управления противотуберкулезной деятельностью, как регулятивного воздействия на эпидемические процессы с использованием инструментария системного анализа.

Границами исследования являлись показатели результативности противотуберкулезной деятельности, обеспечивающие формирование модели сегодняшнего дня в крупном федеральном образовании с учетом выявления признаков эпидемического неблагополучия и построения проспективной модели борьбы с туберкулезом.

Таблица 1 Основные этапы, методы и задачи исследования

Этапы и задачи исследования	Методы исследования	Исследуемые позиции	Объем исследований
1	2	3	4
. Оценка и определение стратегии и тактики решения проблемы	1.Аналитический 2.Сопоставлений 3.Статистический 4. Социологический 5.Экономический 6.Системный анализ	ГОСТ Р, ОСТ, Законы, Постановления Правительства, нормативные документы, медицинские источники (статьи, диссертации, пособия)	Выборочное: 617 публикаций, нормативных документов и диссертационных работ
. Аналитические исследования текущего эпидемического состояния по туберкулезу и определение закономерностей эпидемического процесса		1.Отчеты органов здравоохранения 2.Материалы Комиссии по здравоохранению при Полномочном представителе Президента РФ в СФО 3.Акты и экспертные оценки противотуберкулезной деятельности и медицинской помощи	1.112 годовых отчетов за 19972007гг. 2.27 актов проверок при кураторских выездах и 12 актов проверок комиссий в СФО. 3. 137 документов оценки деятельности учреждений
.Определение текущей модели и установление различий между наблюдаемой и прогнозируемой эпидемической ситуацией		1.Результаты внешнего и внутреннего аудита 2.Предложения главных специалистов 3.Статистические и экономические показатели 4.Содержание процессов противотуберкулезной деятельности	1.27 актовпроверок за 19972007 2.124 карты опросов экспертов 3. 248 статистических показателей 4.Анализ процессного управления в 12 регионах СФО
V. Построение проспективной модели борьбы с туберкулезом и определение стратегии ее реализации в СФО		Определение направлений деятельности, структуры и функционального наполнения модели и учет направлений, обеспечивающих прогресс борьбы с туберкулезом	1.Детализация проспективной модели по 24 пунктам и управленческой стратегии 2.Модель и сценарий ее реализации

Информационной базой исследования являлись эпидемиологические, социальные, медицинские, экономические показатели территорий СФО, аналитические материалы по проблеме туберкулеза сосредоточенные в аппарате Полномочного представителя Президента РФ в Сибирском федеральном округе и Специализированного медицинского совета по туберкулезу в СФО, директивные и регламентирующие документы, статистические отчеты по реализации проектов эпидмониторинга и курации территорий СФО, Проекта Международного Банка Реконструкции и Развития «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа» по компоненту «Туберкулез» и т.д. Результаты 124 запросов к 47 специалистам в области фтизиатрии, фундаментальной медицины, здравоохранения, социологии, психологии, юриспруденции, санэпиднадзора, ветеринарии и др.; результаты анкетирования и интервьюирования 20 главных фтизиатров и 22 главных врачей противотуберкулезных диспансеров субъектов федераций СФО.

Модель противотуберкулезной деятельности рассматривается как организационные, управленческие, стандартизированные и специализированные мероприятия направленные на регресс процессов эпидемии туберкулеза и обеспечения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в целях достижения безопасности общества.

Проспективная модель системы борьбы с туберкулезом ориентирована на достижение эпидемического благополучия и максимального снижения заболеваемости туберкулезом в три временных отрезка с использованием индексирующих эпидемиологических показателей заболеваемости, смертности и распространенности, отражающие тенденции развития эпидемии и недостатки противотуберкулезной работы социального и технологического характера.

Научный инструментарий исследования проблемы представлен методами, когнитивного и математического моделирования, экспертными данными, информационными технологиями с использованием прикладных программ MS OFFICE 2003, Visio 2003, SPSS 15,0. При проведении исследований учитывался мультидисциплинарный характер проблемы, поэтому использованы методологический базис различных отраслей знаний, позволяющий исследовать устойчивость системы противотуберкулезных мероприятий и предусмотреть варианты развития событий для эффективной борьбы с туберкулезом. Статистический анализ использовался для выборки и оценки показателей заболеваемости субъектов федерации, входящих в состав СФО, включая автономные округа. Для проверки работоспособности моделей использовалась выборка объемом 29 наблюдений, включающая показатели других субъектов РФ (Дальневосточного федерального округа). Каждое наблюдение содержало 400 переменных, из которых 4 признака являлись дискретными, качественными, остальные - непрерывными, количественными. Переменные были представлены наборами годовых показателей (2000-2007 годы). По всем показателям доля пропущенных значений составила менее 5%. Использовались следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критериев Фишера и Кохрэна; анализ таблиц сопряженности; ранговый корреляционный и регрессионный анализ. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%. Регрессионный анализ использовался, как основной метод математического моделирования (при соблюдении условий и ограничений применимости метода)

Y= a+bX

для простой линейной регрессии, построенной по методу наименьших квадратов

Y= a+b1X1+b2X2+…+bnXn,

для множественной линейной регрессии, построенной по методу наименьших квадратов, где Y - зависимая переменная, Х - независимая переменная, a - константа регрессии (свободный член))

a= - b, b -

коэффициент регрессии, который имеет вид

b=(NУXY-(УX)(УY))/(NУX2-(УX)2).

При оценке социальных факторов, помимо абсолютных и относительных статистических показателей, использовался кризисный индекс качества жизни (KIKG), разработанный сотрудниками географического факультета МГУ по заказу Министерства экономического развития и торговли РФ, который обеспечивал оценку индекса интегральной оценки приоритетных компонентов качества жизни в субъектах РФ и мониторинга социального развития регионов

KIKG=(F+D+C+((D+E)/2)),

где A - отношение среднедушевых денежных доходов к прожиточному минимуму, B - доля населения с доходами выше прожиточного минимума, С - уровень занятости населения, D - ожидаемая продолжительность жизни, E - младенческая смертность.

Предлагаемые подходы решаемой научной проблемы с использованием системного анализа соответствовали решению поставленным задачам и цели.

Глава третья («Анализ ситуации с заболеваемостью туберкулезом в СФО с позиции системного анализа») содержит результаты исследования эпидемической ситуации, противотуберкулезной деятельности, организационных управленческих процессов, рассматриваются некоторые базовые предпосылки к осуществлению необходимых изменений в сфере противотуберкулезной деятельности.

Исследование проблемы осуществлялось на основе оценки сложившейся ситуации с туберкулезом и процессов противотуберкулезной деятельности. В этих целях для оценки внешней среды и общей ситуации в обществе использован STEEPV-анализ.

Сложившаяся современная ситуация с заболеваемостью туберкулезом в СФО связана с влиянием следующих факторов:

- существующие социальные условия и высокая агрессивность циркулирующих в регионах СФО МБТ способствуют заболеванию различных слоев населения, что предполагает высокий уровень риска заболевания любого члена общества и возможность формирования очагов заболеваемости;

- быстрое прогрессирование заболевания и высокий удельный вес распространенных форм туберкулеза;

- рост числа зарегистрированных случаев сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции;

- широкое распространение лекарственно устойчивых штаммов МБТ и высокая вероятность смертельного исхода заболевания (из числа умерших от туберкулеза каждый 4-й умирает в первый год после выявления).

Таблица 2 Влияние факторов внешней среды на основные эпидемические показатели ситуации с туберкулезом

Показатели	n	r	pкор.	R	R2	Уравнение	sв	pв
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Распространенность	145	-0,467	0,001	0,531	0,282	Y1=1688,34+(-0,531*Х)	194,59	0,001
Заболеваемость	144	-0,442	0,001	0,524	0,275	Y2=460,7+(-0,524*Х)	52,42	0,001
Смертность	145	-0,22	0,005	0,33	0,109	Y3=97,87+(-0,33*Х)	18,3	0,003

Примечания: Y1 - распространенность туберкулеза, Y2 - заболеваемость туберкулезом, Y3 - смертность от туберкулеза, X - кризисный индекс качества жизни; n - число наблюдений, r- коэффициент корреляции, p - уровень достоверности коэффициента корреляции, R - коэффициент детерминации, R2 - коэффициент множественной детерминации, sв - стандартная ошибка коэффициента регрессии, pв - уровень достоверности коэффициента регрессии.

На сложившуюся ситуацию с туберкулезом в СФО особое влияние оказывают факторы внешней среды, что подтверждает негативную взаимосвязь социально-экономических факторов (распространенность rК =0,433; заболеваемость rК =0,420; смертность rК =0,259, p=0,001) с эпидемической ситуацией.

При анализе социальных факторов установлено, что социальная среда значительно видоизменяется по многим исследуемым признакам. Неравномерное распределение ресурсов, несбалансированное потребление способствует снижению иммунитета у населения. При этом установлено, что технологический прогресс и развитие общества в целом не оказывает значимого влияния на снижение эпидемической напряженности по туберкулезу. Современные медицинские и информационные технологии не достаточно используются в противотуберкулезной деятельности. В итоге происходящие изменения в социальной сфере привели к снижению уровня жизни широких слоев населения, отразились на отношении общества к проблеме туберкулеза и способствовали прогрессированию эпидемии туберкулеза. Изменение социальной парадигмы существенным образом изменило отношение к здоровью и личной безопасности, предопределило пренебрежительное отношение к социальной защите индивидуума и общества в целом.

В качестве причин сложившейся ситуации с туберкулезом рассмотрены:

· социально-экономическое неблагополучие населения; алкоголизм, наркомания;

· неадекватность законодательной базы, недостаточно разработанные механизмы ее реализации;

· дефицит ресурсов в социальной сфере и их нерациональное использование;

· большой резервуар больных туберкулезом;

· проблемы в медицинской сфере (низкий уровень проспективных мероприятий, неудовлетворительное качество профилактики, несвоевременное выявление больных туберкулезом, недостаточно эффективное лечение и реабилитация);

· лекарственная устойчивость МБТ;

· сочетание туберкулеза с ВИЧ-инфекцией.

Отмеченные причины отягощаются региональными экономическими факторами территориальных образований СФО, их климатогеографическими особенностями, техногенными катастрофами, социально-историческими особенностями и рядом других причин.

Противотуберкулезная деятельность в Сибирском федеральном округе как предмет современного исследования представлена структурой и результатами деятельности целого ряда социальных институтов, противотуберкулезных служб и лечебной сети различных ведомств, органов санитарного надзора, структур социального обеспечения, научных учреждений и органов исполнительной власти различного уровня.

Бюджет противотуберкулезной деятельности складывается из средств федеральной целевой программы, региональных и международных противотуберкулезных программ, статей региональных бюджетов здравоохранения, целевых пожертвований и других источников. При этом формирование государственной политики противотуберкулезной помощи населению отражено в пятилетнем плане (2002-2006) «Обеспечение гарантированных лечебно-диагностических мероприятий и развитие системы противотуберкулезной помощи населению России», который предусматривал деятельность службы по следующим направлениям:

· модификация стратегии и тактики противотуберкулезных мероприятий на федеральном уровне;

· мониторинг и контроль на федеральном и региональном уровне;

· образовательная программа;

· совершенствование выявления и диагностики туберкулеза;

· совершенствование лечения туберкулеза.

Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)», подпрограмма «Туберкулез» предусматривала расходы в размере 7633,6 млн. руб. из федерального бюджета, 9096,0 млн. руб. из местного бюджета и 258,4 млн. руб. из внебюджетных источников. Россия также получила из Глобального Фонда по компоненту «Туберкулез» 91131868 долларов США. В настоящее время реализуется Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы», на подпрограмму «Туберкулез» планируется затратить 9,78 миллиарда руб.

Таблица 3 Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в территориях СФО в 2007 году (на 100 тысяч населения)

Территория	Вираж туб. проб (%)	Заболев. детская	Заболев. подростк.	Забол. взрослых	Распростр.	Смертность
1	2	3	4	5	6	7
Алтайский край	2,2	21,7	47,5	131,5	327,8	33,6
Кемеровская обл.	2,2	64,0	71,8	141,5	271,6	34,9
Новосибирская обл.	2,5	13,2	55,3	132,6	262,7	32,2
Омская обл.	1,8	26,1	55,3	126,5	315,2	24,7
Томская обл.	1,2	25,2	34,7	102,5	182,3	11,7
Респ. Алтай	1,8	31,1	35,5	128,5	251,2	18,5
Иркутская обл.	1,2	30,3	45,9	136,8	376,1	33,9
Красноярский край	2,3	24,9	38.3	104,0	270.7	24,6
Респ. Хакасия	1,2	22,6	62,7	101,3	315,3	22,7
Читинская обл.	1,3	16,5	28,6	107,5	242,4	18,3
Респ. Бурятия	1.8	43,3	72,4	165,6	294,9	19,3
Респ. Тыва	2,6	40,2	175,3	236,2	643,1	77,9
СФО	1.9	30,3	53,1	128,8	298,1	28,8
РФ	1,6	16,4	35,8	83,2	194,5	18,4

В 2003 году в СФО объем финансирования противотуберкулезной деятельности составил 471469,9 млн. руб. (77,6% от запланированного), в том числе 249224,7 млн. руб. из федерального бюджета, 164742,0 млн. руб. из региональных бюджетов, 57503,2 млн. руб. из международных и других источников. Таким образом, на практике соотношение федеральной и региональной составляющей было обратным от запланированного, большая часть расходов была покрыта за счет федерального бюджета. Основная часть расходов (60%) связана с обеспечением диспансеров противотуберкулезными препаратами - 305936,5 млн. руб.; затраты на развитие материально-технической, технологической базы - около 168 млн. руб. Затраты на развитие кадрового потенциала и проведение исследовательской работы минимальны. Диспропорциональное обеспечение ресурсами не позволяет обеспечить необходимый уровень развития организаций для оказания качественной специализированной медицинской помощи.

Оценить эффективность и результативность вложений возможно только косвенно, по эпидемиологическим показателям и результатам диспансерной работы. СФО относится к добывающим регионам (полный спектр добычи стратегических ресурсов) с плохо развитой социальной инфраструктурой, все территории округа дотационные. Несмотря на то, что в период реализации целевой федеральной программы в большинстве территорий произошло увеличение расходов на борьбу против туберкулеза, улучшения эпидемической обстановки по туберкулезу не произошло.

Таблица 4 Основные показатели противотуберкулезной работы по профилактике и выявлению в территориях СФО в 2007 году (в%)

Территория	Охват диагностикой детей	Охват проф. осмотрами	Доля б-ных выявл. На профосм.	Дети забол. в группх риска
1	2	3	4	5
Алтайский край	89,3	59,1	59,2	25,0
Кемеровская обл.	81,6	64,5	47,7	26,2
Новосибирская обл.	99,5	63,3	62,5	20,4
Омская обл.	89,6	77,6	69,2	26,8
Томская обл.	54,9	60,1	53,4	17,6
Респ. Алтай	99,7	71,8	53,8	21,4
Иркутская обл.	101,8	60,3	46,6	29,0
Красноярский край	69,2	51,4	59,6	21,5
Респ. Хакасия	96,3	64,2	50,1	25,0
Читинская обл.	99,5	77,6	62,7	17,1
Респ. Бурятия	94,3	65,5	57,7	67,1
Респ. Тыва	92,3	89,8	57,1	9,0
СФО	90,4	63,7	60,0	27,6

Для построения модели использованы основные эпидемиологические показатели, показатели диспансерной работы и социально-экономические характеристики регионов Сибири. Охват населения всеми видами профилактических осмотров в 2007 году составил 63,7%. За последние пять лет этот показатель варьирует в незначительных пределах. При этом постоянно растет удельный вес впервые выявленных больных на профосмотрах: в 2007 году - 60%, в 2003 - 52,6%. Охват туберкулинодиагностикой детей снизился до 90,4% (в 2006 году - 103,8%). Доля фиброзно-кавернозного туберкулеза у впервые выявленных больных в 2007 году составила 3,2%, в 2006 году - 2,9%.

Показатели эффективности лечения больных туберкулезом остаются по-прежнему неудовлетворительными. В 2007 году прекращение бактериовыделения было установлено у 63,4% больных, взятых на учет в предыдущем году. Самые низкие показатели зарегистрированы в Республике Алтай (50,0%) и Иркутской области (55,2%). По критерию закрытия полостей распада эффективность составляет 55,2 % (в 2006 году - 56,6%). Аналогичные показатели по этому признаку в Иркутской (47,4%), Омской (52,8%) областях, Красноярском крае (51,5%). Показатель абациллирования контингентов больных туберкулезом органов дыхания составляет 33,9% (2006 год - 32,2%).

Таблица 5 Основные показатели противотуберкулезной работы по лечению больных в территориях СФО в 2007 году

Территория	Прекращ бактерио-выдел. у вперв. выявл.(%)	Закрыт. полостей распада у вперв. выявл.(%)	Клин. излечение больн. (%)	Прекращ. бактерио-выдел. в континг (%)	Рецидивы (на 100 тыс. населен.)
1	2	3	4	5	6
Алтайский край	62,4	57,0	31,5	26,8	15,2
Кемеровская обл.	67,4	56,7	42,5	41,0	12,1
Новосибирская обл.	58,8	55,3	40,3	33,4	17,9
Омская обл.	62,4	52,8	30,4	38,0	12,1
Томская обл.	85,5	73,7	55,0	50,2	13,7
Респ. Алтай	50,0	60,7	47,2	34,7	16,6
Иркутская обл.	55,2	47,4	21,1	24,3	9,6
Красноярский край	61,3	51,5	24,5	35,0	13,2
Респ. Хакасия	62,5	53,6	29,3	31,8	20,0
Читинская обл.	73,7	50,9	30,1	35,2	5,1
Респ. Бурятия	63,4	60,7	50,4	36,1	21,6
Респ. Тыва	72,2	60,5	23,4	27,5	36,8
СФО	63,4	55,2	32,9	33,9	13,9

Показатель клинического излечения больных туберкулезом органов дыхания увеличился с 31,9% в 2006 году до 32,9 % в 2007 году. С 2005 года отмечается относительная стабилизация показателя соотношения числа излеченных больных к умершим от активного туберкулеза. Количество рецидивов туберкулеза постепенно увеличивается с 11,1 на 100 тысяч населения в 2003 году до 13,9 в 2007 году.

Доля больных с МЛУ среди впервые выявленных больных туберкулезом с бактериовыделением, обследованных на лекарственную чувствительность неуклонно повышается и увеличилась с 13,0% в 2006 году до 14,8% в 2007 году. При этом заболеваемость туберкулезом с МЛУ не коррелирует с этими данными. Доля больных с МЛУ среди контингентов больных бациллярными формами туберкулеза в СФО в 2007 году составляет 25,3% (в 2006 - 25,8%). В различных территориях округов этот показатель имеет разные значения. В динамике по округам отмечается постепенное накопление наиболее опасной категории бактериовыделителей, что еще более осложняет общую эпидемическую ситуацию и создает значительные трудности в организации лечения. Доля больных в 2007 году с МЛУ среди впервые выявленных с бациллярными формами туберкулеза составила 10,9%, у лиц с бациллярными формами туберкулеза - 25,3%. В 2007 году заболеваемость туберкулезом с МЛУ составила 5,2 на 100 тыс. населения (ф. 33), распространенность туберкулеза с МЛУ - 32,7 на 100 тыс. населения. Однако не всегда достаточно надежно проводится исследование материала на лекарственную устойчивость, что предполагает более значительные показатели.

Уровень обеспеченности врачами фтизиатрами в регионах различается. Укомплектованность штатных должностей фтизиатров физическими лицами в СФО достигает 63,3%. Вследствие недостатка врачебных кадров в отдельных районах работают врачи совместители, фельдшера, имеющие подготовку по фтизиатрии. Отмечается значительный дефицит врачей-лаборантов в клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети.

Уровень квалификации фтизиатров, учитывающий удельный вес каждой из трех врачебных категорий повышения квалификации среди работающих специалистов-фтизиатров, рассчитан по формуле

К=((n1*1)+(n2*0,6)+(n3*0,25))/N

показал, что половина из них имеет достаточный уровень профессиональной подготовки (n1 - число врачей-фтизиатров, имеющих высшую квалификационную категорию, n2 - число врачей-фтизиатров, имеющих первую квалификационную категорию, n3 - число врачей-фтизиатров, имеющих вторую квалификационную категорию, N - общее число врачей-фтизиатров, 1; 0,6; 0,25 - поправочные коэффициенты). В большинстве территорий высок возрастной ценз медицинских работников, в том числе фтизиатров, это опытные специалисты (лица пенсионного и предпенсионного возраста составляют более 50%), которые способны обеспечить соответствующий уровень диагностики и лечения. Молодые специалисты не желают работать в области фтизиатрии из-за низкой заработной платы и риска для здоровья.

Противотуберкулезная служба исследована как структурный элемент в сфере борьбы с туберкулезом с использованием SWOT-анализа. Определены сильные и слабые стороны службы. В рассматриваемом сценарии наиболее важным фактором является наличие организационной структуры, противостоящей туберкулезу и понимание опасности эпидемии туберкулеза как очень серьезной угрозы национальной безопасности страны.

Основными проблемами в сфере управления борьбой с туберкулезом являются отсутствие:

· адекватной законодательной базы в области борьбы с туберкулезом, обеспечивающий эффективный эпидемиологический контроль и отвечающий современным требованиям в части принятия мер по ликвидации эпидемии туберкулеза;

· системного управления противотуберкулезными мероприятиями, ведомственная разобщенность и отсутствие ограничительных мер необходимых для предотвращения прогрессирования эпидемии;

· максимально объективной картины эпидемической ситуации (получаемой с использованием процедур мониторинга для принятия своевременных управленческих решений);

· поэтапного детализированного учета достигаемых результатов и представления их заинтересованным сторонам и обществу;

· унифицированных разработок по управлению борьбой с туберкулезом и внедрения современных единых технологий профилактики, выявления, лечения и реабилитации больных туберкулезом;

· современной МТБ противотуберкулезной службы;

· контроля за миграционными процессами и применения директивных мер для наблюдения за перемещенными лицами, мигрантами, освобожденными из ИТУ и т.д.;

· применения социальных специализированных программ для населения, обеспечивающие реализацию комплекса эпидемического контроля и обеспечения всех слоев населения доступной диагностикой и возможностями лечения туберкулеза, а так же продуктовыми пакетами для малоимущих и др.;

· активной пропаганды по предупреждению распространения туберкулеза среди населения, а также мер и форм профилактической агитационных мероприятий и формирования общественного мнения в противостоянии эпидемии туберкулеза;

· мотивационных принципов в борьбе с туберкулезом сотрудников, задействованных в мероприятиях по инфекционному контролю.

Причины высокой эпидемической напряженности носят многофакторный системный характер. Туберкулез представляет собой не просто инфекционное заболевание, а сложное социобиологическое явление, быстро распространяющееся и поражающее значительные группы населения. Кроме того, особую роль играет уровень развития общечеловеческой и профессиональной культуры и отношение общества к проблеме туберкулеза.

Таблица 6 Влияние медицинских мероприятий на основные эпидемические показатели ситуации с туберкулезом

Показатель	n	R	R2	Уравнение	tв	pв
1	2	3	4	5	6	7
Распространенность	134	0,426	0,181	Y=436,83+в1*Х1+ в2*Х2+ в3*Х3 в1=0,163, в2=-0,292, в3=-0,247	2,047 -3,63 -3,058	0,043 0,001 0,003

Примечание: Y - распространенность туберкулеза, в1-3 - коэффициенты регрессии для соответствующих независимых переменных, X1 - выявление на профилактических осмотрах, X2 - успешное излечение больных, X3 - хирургические вмешательства при туберкулезе, n - число наблюдений, R - коэффициент детерминации, R2 - коэффициент множественной детерминации, tв - отношение коэффициента регрессии к стандартной ошибке, pв - уровень достоверности коэффициента регрессии.

Основными факторами развития эпидемии туберкулеза являются инфицированность населения микобактериями туберкулеза, а так же реальные условия жизни, детерминирующие рост и снижение числа больных туберкулезом. Подтверждается определяющая роль социальной среды в возникновении новых случаев заболевания. В результате анализа можно выделить три основные группы показателей, характеризующих эпидемическую напряженность: во-первых, вероятность инфицирования с последующим развитием заболевания; во-вторых, динамика бациллярного ядра; в-третьих, результативность контроля очагов и миграции.

Наиболее значимо влияние медицинских мероприятий только на распространенность туберкулеза. Исследование мероприятий по выявлению, комплексному лечению больных туберкулезом, включая хирургические пособия, установили слабые ассоциации и влияние на смертность (R=0,275; R2=0,075; p=0,016) и заболеваемость (R=0,273; R2=0,074; p=0,018), что позволяет определить основания для планирования в рамках специализированных программ различного уровня необходимых мероприятий для улучшения эпидемической ситуации.