Пути повышения эффективности и результативности противотуберкулезной деятельности с позиций системного анализа

В сложившейся модели может рассматриваться негативный сценарий, который представляется следующими положениями:

· дальнейшая дезинтеграция по горизонтали и вертикали и разрушение отечественной фтизиатрической службы;

· кратковременное улучшение эпидемиологических показателей при их низкой объективности и отсутствии системы мониторинга на фоне нестабильности и изменчивости эпидемической ситуации;

· увеличение общего числа заболевших и проявление более тяжелых форм туберкулеза;

· увеличение числа больных с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза и сочетанными инфекциями с ВИЧ, вирусными гепатитами и формирование более значительного числа инфекционных очагов.

Таким образом, модель сложившейся ситуации с заболеваемостью туберкулезом характеризуется значительной неустойчивостью, показатели по СФО в 1,5-2 раза хуже, чем по России в целом и по многим показателям сходна с ситуацией на Дальнем Востоке. Кроме того, установлен низкий уровень профилактических осмотров, рост числа впервые выявленных больных с запущенным туберкулезом, высокий уровень бактериовыделения у больных, взятых на учет, высокая смертность, низкое качество лечения при недостаточном уровне проводимых организационных социальных, экономических и управленческих мероприятий.

Глава IV («Цели и задачи борьбы с туберкулезом на современном этапе») представлена содержанием процессов противотуберкулезной деятельности и основными положениями, лежащими в основе построения системы борьбы с заболеваемостью туберкулезом - целостной управленческой архитектуры, предназначенной для решения важной государственной проблемы.

В результате проведенного анализа определены проблемные области, которые требуют вмешательства для повышения эффективности существующих или разработки новых форм деятельности. При этом подразумевается, что необходимо сохранить инфраструктуру противотуберкулезной службы, которая обеспечивает функциональность в современной ситуации, проводя требуемые изменения с целью ее качественного улучшения. Представляются необходимыми изменения в рамках каждого из процессов (профилактика, выявление, лечение, медицинская реабилитация, социальная реабилитация).

Недопущение развития заболевания у контактных лиц предопределяет необходимость разработки и внедрения:

единых подходов к химиопрофилактике;

мер неспецифического воздействия на иммунитет;

новых, более совершенных вакцин наряду с применением региональных календарей вакцинации, учитывающих ситуацию с туберкулезом в конкретной территории.

Для ограничения распространения микобактерий туберкулеза требуется:

обязательная госпитализация (в том числе принудительная, при необходимости) всех бактериовыделителей в специализированные лечебные учреждения до прекращения бактериовыделения (соблюдение регламентирующих документов о неотложной госпитализации всех заразных больных);

разграничение в противотуберкулезных учреждениях размещения бактериовыделителей, больных без бактериовыделения и больных с лекарственно устойчивыми формами возбудителя;

создание в достаточном количестве специализированных медицинских учреждений социальной направленности для лечения хронических больных с бактериовыделением и неблагоприятным прогнозом заболевания и жизни.

Доля больных туберкулезом, выявленных при профосмотре колеблется в пределах 52-60% в 2003-2007 годах, при этом сохраняется высокий процент умерших в первый год наблюдения (23,3% в 2007 году) и доля посмертной диагностики туберкулеза (2,2%), что является признаком низкой результативности выявления.

В процессе выявления больных туберкулезом должны соблюдаться стандартизированные принципы исследования различных органов и систем. При проведении флюорографического обследования населения необходимо обеспечить максимальный охват населения с учетом групп риска, а так же иметь возможность изменять состав групп риска, возрастные критерии обследования в зависимости от эпидемической напряженности в конкретных территориях. Необходимо разработать стандарты проведения обследования и дообследования больных с подозрением на туберкулез, выявленных в общей лечебной сети. При выявлении больных детей необходимо:

- обеспечить компетентное проведение туберкулинодиагностики на основе соблюдения регламента;

- решить проблему бесперебойного и достаточного обеспечения туберкулином и туберкулиновыми шприцами.

- при выявлении виража и гиперчувствительных проб Манту у детей необходимо тщательно проводить поиск заразных больных туберкулезом в окружении инфицированного или заболевшего ребенка. Кроме того, целесообразно обеспечить изменение возрастных критериев туберкулинодиагностики с тем, чтобы ею были охвачены дети до 14 лет и подростки 15-17 лет. У детей необходимо изменить сроки оценки результатов пробы Манту с 48-72 на 24-72 ч., а у взрослых на 48 ч., что позволит получить более достоверные результаты. Интерпретация результатов должна осуществляться только врачами, а не средним медицинским персоналом.

Выявленные больные подлежат адекватному лечению, с учетом характера патологического процесса и индивидуальных особенностей пациента. При рассмотрении проблем лечения туберкулеза необходимо исходить из того, что в его организации ключевым моментом является ликвидация активного туберкулезного процесса, для чего необходимы: применение высокоэффективных способов воздействия как на возбудителя, так и на болезнь и макроорганизм; профилактика осложнений основного процесса и ятрогенных осложнений; коррекция сопутствующих заболеваний.

Для решения этих задач потребуются следующие организационные мероприятия: комплексное лечение с вариантами индивидуализации на основе современных технологий, организация амбулаторного лечения пациентов по разработанным критериям, разработка и внедрение технологий прогнозирования течения основного патологического процесса, эффективности терапии для последующей коррекции лечения с учетом индивидуальных особенностей, внедрение высокоэффективных технологий ведения интеркуррентной патологии.

Медицинская реабилитация должна начинаться в ранние сроки во время прохождения основного курса лечения с использованием комплекса мероприятий, направленных на ликвидацию возникшего вследствие заболевания туберкулезом ущерба физического и психического статуса человека, то есть на максимально полное восстановление здоровья. Комплекс мероприятий включает патогенетические медикаментозные и физиотерапевтические воздействия на организм.

Медицинская реабилитация проводится по двум направлениям: ликвидация осложнений туберкулеза; профилактика обострений, рецидивов и предупреждение развития хронических форм туберкулеза.

Представляется необходимым еще на этапе лечения использовать технологии, ориентированные на достижение надежных положительных исходов болезни, т.е. ставить целью вылечить больного и обеспечить максимально возможное качество жизни на выходе из болезни.

Социальная реабилитация как комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию возникшего вследствие заболевания туберкулезом ущерба психосоциальному статусу человека, т.е. восстановление его нарушенных или утраченных способностей к профессиональной, бытовой и общественной деятельности осуществляется недостаточно. Социальная реабилитация лиц, больных или переболевших туберкулезом, проводится в целях их возвращения к нормальной жизни и включает в себя правовую помощь и профессиональную реинтеграцию. Данный процесс противотуберкулезной деятельности в настоящее время не исполняется должным образом, о чем свидетельствует отсутствие региструруемых показателей. Это приводит к нарушению прав личности, деформации устоявшихся связей индивида в межличностной, профессиональной, бытовой сферах, изменяется социальная ориентация. Особого внимания требуют лица без определенного места жительства, значительная часть мигрантов, безработные и вышедшие из заключения больные с заболеванием туберкулезом.

Рисунок 1 Схема факторов обуславливающих увеличение числа вылеченных и выздоровевших больных

Социальная реабилитация больных и переболевших туберкулезом представлена тремя аспектами, которые отражают различные коммуникативные слои окружения пациента и включает работу с индивидом, с ближним и дальним контактным окружением больного, и работу с обществом и в обществе. Представляется необходимым создание службы юридической и социально-психологической поддержки, а также выделение функции профессиональной реинтеграции переболевших туберкулезом. Это обусловлено рядом причин, среди которых особенно важны следующие:

- наличие конфликта прав больного туберкулезом и здорового человека;

- необходимость оказания отсутствующей ныне реальной социальной и психологической помощи больному, а также человеку, перенесшему туберкулез;

- сложности в трудоустройстве лиц, болеющих или перенесших туберкулез.

Таблица 7 Влияние медицинских мероприятий на увеличение соотношения вылеченных больных от туберкулеза к умершим

Примечание: Y - коэффициент соотношения выздоровевших и умерших от туберкулеза, в1-3 - коэффициенты регрессии для соответствующих независимых переменных, X1 - абациллирование больных из контингентов, X2 -хирургические вмешательства при фиброзно-кавернозном туберкулезе, X3 - выявление на профилактических осмотрах, n - число наблюдений, R - коэффициент детерминации, R2- коэффициент множественной детерминации, tв - отношение коэффициента регрессии к стандартной ошибке, pв - уровень достоверности коэффициента регрессии.

Желаемый результат медицинской помощи - полноценное оздоровление населения. Показатель результативности - увеличение числа выздоровевших больных, что является итогом успешной медицинской, социальной, организационной работы, а также адекватного ресурсного обеспечения и активного сотрудничества больного в процессе его лечения и реабилитации.

Оптимизация связей между факторами, обуславливающие увеличение числа излеченных больных представляют собой сложносвязный неориентированный граф. Из-за большого количества сущностей, связей и процедур, обеспечивающих процессы диагностики и лечения с позиций системного подхода, положительный результат в виде увеличение числа выздоровевших больных, является итогом успешной медицинской, социальной, организационной работы, а также адекватного ресурсного обеспечения и активного сотрудничества больного в процессе его лечения и реабилитации. Коэффициент соотношения выздоровевших больных к умершим от туберкулеза является объективным показателем результативности медицинских противоэпидемических мероприятий.

Аналитические исследования текущего состояния заболеваемости туберкулезом показали, что целевым состоянием можно определить достижение спорадической заболеваемости и исходя из этого построить модель регрессного развития эпидемии.

В качестве критерия достижения цели предлагается рассмотрение именно качественных, а не количественных изменений ситуации, когда происходит переход ее в новое состояние. В случае достижения указанного состояния туберкулез перестает быть социально значимым и социально опасным явлением. В количественном измерении достижение уровня спорадической заболеваемости будет отражать радикальное изменение соотношения числа заболевших туберкулезом, инфицированных и неинфицированных микобактериями туберкулеза людей. Возникновение новых случаев туберкулеза (единичные на 100 тысяч населения) будет рассматриваться в контексте медицинского понятия «инфекционного заболевания», соответственно будут выстраиваться и стратегии борьбы с болезнью, как с медицинской проблемой. Эти обстоятельства приведут к смене отношения общества к туберкулезу, снизится приоритетность проблемы и, как следствие, возникнет необходимость реструктуризации противотуберкулезных служб и изменения их ресурсной базы.

Рисунок 2 Дерево целей управления борьбой с заболеваемостью туберкулезом

Построение проспективной модели борьбы с туберкулезом и определение стратегии реализации проблемы противоэпидемических мероприятий представляется в следующем виде:

· эпидемия остановлена и отмечается снижение заболеваемости туберкулезом;

· существуют устойчивые тенденции дальнейшего снижения числа больных;

· отсутствует опасность возникновения неуправляемых, исключая лавинообразные эпидемические процессы;

· имеются необходимые средства для управления развитием ситуации в благоприятном направлении.

Развитие этапов регрессии эпидемической ситуации по туберкулезу можно определить следующим образом:

· уменьшение темпов роста эпидемии;

· стабилизация эпидемической ситуации;

· достижение устойчивого снижения эпидемической напряженности.

Управление процессами в рамках борьбы с туберкулезом должно распространяться не только на область противотуберкулезной работы, но и на другие сопряженные области общественной практики, например социальную поддержку населения. Данные выше обстоятельства предопределяют необходимость формирования целостной организационно-управленческой конструкции, консолидирующей управление всеми мероприятиями в контексте борьбы с туберкулезом.

Основные задачи обеспечения эффективной и результативной противоэпидемической работы включают медицинские и социальные мероприятия, направленные на достижение эпидемического благополучия. Обеспечение основных процессов борьбы с туберкулезом подразумевает адекватное нормативно-правовое, ресурсное обеспечение (материально-техническое, кадровое, лекарственное, методическое, информационное). Обязательным элементами является налаживание эффективного взаимодействия с заинтересованными социальными институтами и управление противоэпидемической работой.

Таким образом, основной целью борьбы с туберкулезом является качественное регрессивное изменение эпидемической ситуации с туберкулезом, его ликвидация как антропосоциобиологического явления и установление определяемых различий между наблюдаемой и прогнозируемой моделью управляемого состояния заболеваемостью туберкулезом.

Глава V («Концептуальная проспективная модель управления противотуберкулезной деятельность») содержит описание структурных и функциональных характеристик, принципы построения модели и ее функционирования, а так же организационное и управленческое обеспечение деятельности специалистов противотуберкулезной и других служб.

Концептуальная модель общесистемных мероприятий борьбы с туберкулезом учитывает медицинскую, социальную, биологическую, экономическую, информационную составляющие, представлена четырьмя компонентными подсистемами (Профилактика, Медицина, Социальная реабилитация, Управление). Подсистемы определенны по функциональному признаку, видам деятельности и отражающих практическую реальность. Подсистемы представляют собой внутрисистемные процессы, которые, в свою очередь, состоят из подпроцессов (компонентов), детерминирующих полноту функционального строения процесса. Мониторирование противотуберкулезной деятельности и регрессии эпидемии осуществляется на основе представления различий между наблюдаемой и прогнозируемой (ожидаемой) моделью управляемого состояния ситуации с туберкулезом. Процессы и подпроцессы являются основными объектами управленческих воздействий в системе борьбы с туберкулезом.

Рисунок 3 Схема проспективной модели борьбы с туберкулезом

Принципы функционирования модели. Легитимность:

• · система проводимых мероприятий имеет государственный статус, управление осуществляется по горизонтали и вертикали на принципах единоначалия в соответствии с решаемыми задачами по снижению эпидемической напряженности и творческой активности;
• · корректировка действий всех органов власти на основе мониторинга ситуации и принятие управленческих решений, обеспечивающих эффективное решение задач борьбы с туберкулезом;
• · принятие решений по формированию специализированных стандартов и осуществлению необходимых мер для использования передовых технологий и разработка новых программ обучения;
• · право самостоятельного взаимодействия с организациями всех форм собственности, включая международные, имеющие соответствующую аккредитацию.

Этапы функционирования.

1. Стабилизация эпидемиологической обстановки на основе ликвидации негативных тенденций развития эпидемии туберкулеза, достижение устойчивого состояния эпидемической ситуации. Оптимальная организация выявления и лечения больных туберкулезом. Первоочередными задачами ближайшего пятилетнего этапа являются контроль бациллярного ядра (изоляция бактериовыделителей, в том числе принудительная в ЛПУ закрытого типа), повышение качества и активности лечения, максимальный охват населения мероприятиями по выявлению туберкулеза, проведение общественных и санитарно-эпидемиологических мероприятий по предотвращению распространения возбудителей инфекционных заболеваний (дезинфекция в очагах туберкулезной инфекции и местах массового скопления людей, контроль состояния здоровья мигрантов). На этом этапе предполагается снижение эпидемической напряженности по туберкулезу до эпидемического уровня - заболеваемость 100 новых случаев на 100 тысяч населения.

Рисунок 4 Этапы функционирования модели по уровню заболеваемости

2. Снижение эпидемической напряженности на основе обеспечения надежной управляемости ситуацией и формирование устойчивой тенденции к улучшению эпидемической ситуации. Важнейшим и обязательным фактором внешнего окружения, обеспечивающим улучшение эпидемической обстановки является планомерное повышение благосостояния граждан и общества в целом. Потребуется увеличение активности в области профилактической направленности (поддержание и создание необходимой иммунной прослойки среди населения за счет активной вакцинации населения до 30-летнего возраста с использованием современных биопрепаратов), регулярное диспансерное наблюдение населения в группах риска для своевременного выявления заболевания и последующего эффективного лечения. К завершению 10-летнего периода необходимо достичь уровня заболеваемости 60 новых случаев на 100 тысяч населения, при этом заболеваемость детей должна быть на уровне спорадической.

3. Достижение уровня спорадической заболеваемости всего населения за счет переноса усилий в сферу профилактики и обеспечение системного эпидемиологического мониторинга. На этом этапе деятельности осуществляется подготовка всей деятельности к изменению и переходу на новые формы работы, структурной перестройке и формированию новых принципов деятельности в условиях снижения затратности и эффективности. Основная часть противоэпидемической работы концентрируется на процессе профилактики (поддержание иммунной прослойки населения, мониторинг потенциально опасных эпидемических локализаций, поддерживающие санитарно-гигиенические мероприятия). Важное значение имеет организация контроля за миграцией людей из эпидемических неблагополучных территорий. В данный, благополучный, период могут фиксироваться единичные случаи заболевания туберкулезом во всей популяции - до 10 на 100 тысяч взрослого населения, при этом распространенность не должна превышать 25, а смертность измеряться единичными случаями.

Таблица 8 Прогнозируемые эпидемиологические показатели по туберкулезу в СФО через 5 и 10 лет после начала реализации проспективной модели борьбы с туберкулезом

С учетом выявленных ассоциаций между показателями эпидемической напряженности, предполагаемой эффективностью противотуберкулезной помощи населению Сибири, а так же принимая во внимание высокую значимость влияния социальных факторов на эпидемическую ситуацию можно представить прогноз динамики эпидемии на ближайшие 5 и 10 лет.

Таким образом, концептуальная проспективная модель включает в себя десятилетний отрезок, представляя собой тщательный комплекс мер и средств на основе структурной, организационной, профессиональной и технологической культуры противотуберкулезной деятельности, в зависимости от стадии и этапа стабилизации эпидемиологической обстановки и снижения эпидемической напряженности, достижения уровня спорадической заболеваемости и системного управления противоэпидемическими процессами.

В главе VI («Теоретические и практические основы реализации проспективной модели борьбы с туберкулезом») представлены основания разработки стратегии реализации проспективной модели, дается описание и обоснование основных элементов стратегического процесса с позиций современного методологического базиса менеджмента, результатов анализа внешнего окружения, организационных ресурсов, профессиональных усилий и выбора стратегии. Рассмотрены ожидания заинтересованных сторон, варианты реализации выбранной стратегии, необходимые новые организационные структуры, их функции.

Выполнено исследование взаимосвязи показателей эпидемической напряженности с комплексом медицинских и социально-экономических показателей субъектов федерации. В Сибири ежегодно регистрируется около 26 тысяч новых случаев (из них до 15% зафиксировано в учреждениях ФСИН) и до 2,7 тысяч случаев рецидивов туберкулезного процесса, на учете состоят около 60 тысяч больных туберкулезом. Значимая часть этого контингента после выхода на свободу проживает в СФО, представляя собой активное бациллярное ядро, в итоге, в течение года заболевает туберкулезом около 1000 детей и 500 подростков и умирает от туберкулеза около 6000 человек.

С 2004 года на территории СФО создана и работает система мониторинга в рамках национальной системы. Она обеспечила формирование эпидемической ситуации, позволила отслеживать динамику и получать необходимую информацию для принятия управленческих решений, планирования ресурсного обеспечения с учетом реальных потребностей.

Таблица 9 Взаимосвязь социальных факторов и заболеваемости туберкулезом

Примечание: Y - заболеваемость туберкулеза, в1-3 - коэффициенты регрессии для соответствующих независимых переменных, X1 - обеспеченность населения жилой площадью, X2 - кризисный индекс качества жизни, X3 - банковские депозиты у физических лиц, n - число наблюдений, R - коэффициент детерминации, R2 - коэффициент множественной детерминации, tв - отношение коэффициента регрессии к стандартной ошибке, pв - уровень достоверности коэффициента регрессии.

Содержание необходимых изменений в сфере оказания специализированной медицинской помощи населению диктуется потребностью ликвидации разрыва между сложившейся ситуацией с туберкулезом и проспективным состоянием характеризующимся заболеваемостью спорадического уровня.

Социально-экономические факторы обеспечивают обоюдное воздействие на социальную среду (неразвитая инфраструктура, недостаток средств для решения социально значимых проблем, нищета, отрицательная демографическая динамика, недостаток трудовых ресурсов, плохое здоровье населения, отсутствие мотивации к производительному и творческому труду) не позволяет реализовывать планы экономического развития страны. Действующие механизмы управления не обеспечивают гармоничного распределения ресурсов в социальной сфере, что косвенно влияет на формирование и динамику рынка труда, что является основными причинами социального неблагополучия, а туберкулез, в данном случае, является своеобразным «индикатором» состояния общества. Отсюда вытекает необходимость системного управления ресурсами с учетом региональной асимметрии, для чего потребуется соответствующая управленческая конструкция.

Проспективная модель реализуется на спорадической заболеваемости и включает эффективные бизнес-процессы:

- профилактику на основе вакцинации неинфицированных, контроля состояния здоровья эмигрантов и проведения курсов химиопрофилактики по показаниям; содержания детей из групп риска в учреждениях санаторного типа; строгого выполнения санитарно-гигиенических мероприятий и санитарно-просветительской работы;

- выявление с широким охватом населения профилактическими осмотрами (обязательное ежегодное флюорографическое обследование), при этом особое внимание уделять группам риска и осуществлять качественное обследование подозрительных на туберкулез за счет средств ОМС;

- обязательную госпитализацию впервые выявленных больных в стационары до устойчивого прекращения бактериовыделения. Полноценное непрерывное лечение (консервативное и хирургическое) больных туберкулезом, и обеспечение противотуберкулезных учреждений полным спектром этиотропных и патогенетических препаратов;

- медицинскую реабилитацию как обеспечение лечебного процесса набором необходимых патогенетических средств; восстановление и развитие специализированной санаторно-курортной базы;

- социальную реабилитацию на основе обеспечения больных туберкулезом из бедных слоев населения социальными наборами (продукты, средства гигиены), оплаты их проезда к месту лечения; решения жилищных вопросов при ликвидации очага туберкулезной инфекции (обеспечение отдельной жилплощадью больных); организации профессиональной переподготовки больных туберкулезом в случае потери ими работы и создания системы закрытых специализированных учреждений (типа хосписов) для лечения хронических больных туберкулезом из контингентов.

- централизованое управление противотуберкулезной деятельностью на основе внесения корректив в законодательную и регламентирующую базу для создания адекватных условий проведения противоэпидемических мероприятий при обеспечении целевых и обязательных противотуберкулезных мероприятий необходимыми ресурсами (с обязательным соответствующим надзором за исполнением); внедрения системы мониторинга заболеваемостью туберкулезом, создания персонифицированной базы данных о больных и закрытого единого протокола обмена информацией, А также на основе координации и преемственности противотуберкулезной деятельности в различных ведомствах; формирования бюджетов противотуберкулезных программ с учетом 100% обеспечения потребностей в лекарственных препаратах, лечебно-диагностических средствах, обеспечения работы необходимого количества стационарных коек и создания условий для амбулаторного приема и наблюдения пациентов (с учетом реальной ситуации в каждом территориальном образовании и достаточности расчетных финансовых средств). Кроме того, с учетом обеспечения противотуберкулезных учреждений специалистами различного профиля, мотивации кадров; организации инновационного процесса (разработка и внедрение современных технологий противотуберкулезной работы).

Система борьбы с туберкулезом осуществляется под патронажем Полномочного представителя Президента РФ в СФО. Борьба с туберкулезом должна стать действительным элементом государственной политики. Государственные органы выделяют соответствующие средства, которые могут быть использованы только для решения задач противотуберкулезной деятельности по решению коллективного органа - Межведомственного совета по туберкулезу в СФО. Осуществляется мониторинг и принятие организационных и управленческих решений по улучшению ситуации в любом региональном образовании с принятием оперативных и экстренных мер по каждому заболеванию.

Таблица 10 Влияние бедности на распространенность туберкулеза

Примечание: Y - распространенность туберкулеза, X - бедность, n - число наблюдений, R - коэффициент детерминации, R2 - коэффициент множественной детерминации, tв - отношение коэффициента регрессии к стандартной ошибке, pв - уровень достоверности коэффициента регрессии.

Особое значение имеет финансирование противотуберкулезной работы в территориальных образованиях СФО, которые имеют существенные различия и основываются на приверженности законодательной и исполнительной власти к решению проблемы туберкулеза. Анализ показал, что активной поддержкой пользуются Кемеровская область и Красноярский край и отсутствие должного внимания отмечается в Республике Тыва и Читинской области. Это сказывается на ресурсном насыщении противотуберкулезных программ регионального и муниципального уровней. В Кемеровской области в 2007 году затрачено около 600 миллионов рублей на борьбу с туберкулезом, в высоко дотационных территориях расходуются сотни тысяч с учетом помощи доноров.

Таблица 11 Финансирование противотуберкулезных мероприятий в территориях СФО в 2007 году (млн рублей)

Примечания: * - Прочие поступления включают расходы организаций-доноров и средства международных проектов.

Однако запланированные противотуберкулезные программы финансируются, в большинстве случаев, не в полном объеме, основная часть расходов направлена на приобретение лекарственных препаратов, незначительные средства затрачиваются на оборудование, расходные материалы и улучшение МТБ. Социальная поддержка больным (оплата проезда к месту лечения, продуктовые пакеты) оказывается в недостаточном объеме и только в экономически благополучных территориях. Негативное влияние на эффективность проводимых мероприятий оказывает недостаточная координация деятельности ведомств в борьбе с туберкулезом. Отсутствие целенаправленного финансирования профилактических осмотров приводит к низким результатам работы ОЛС по выявлению туберкулеза, а отсутствие достаточных средств на профилактическую работу в эпидемических очагах приводит к высокой заболеваемости в группах риска. Освоение даже имеющихся средств затруднено определенными условиями. 3210,1 млн. руб. затраченных на 12,6 млн. населения, что составляет одну пятую от целевых расходов по Российской Федерации на работающие население и учащихся, при подушевом распределении целевых средств на каждого жителя СФО в размере 254,8 руб. пока особых успехов не приносят. Значительную роль в низкой эффективности противотуберкулезных мероприятий играет отсутствие специализированного персонала. Вместе с тем рассчитать реальные расходы на проведение противотуберкулезных мероприятий по данным официальной статистики и результатам проверочных выездов не представляется возможным, поэтому финансовый аудит является одной из первоочередных задач управления.

Положительные перемены в региональных образованиях отмечены в 2007 году. В региональных образованиях СФО действуют постановления Правительств республик и областей, законы о туберкулезе, специализированные программы, работают межведомственные комиссии и проводятся целый комплекс мероприятий для достижения проспективной модели, которые определяются увеличением региональной составляющей ресурсного насыщения противотуберкулезной деятельности практически повсеместно (в некоторых территориях до 90% суммарных расходов). В ряде территорий улучшена МТБ противотуберкулезной службы за счет средств местных бюджетов и организаций-доноров.

Кадровые проблемы следует решать направлением специалистов окончивших медицинские высшие учебные заведения и прошедших специализацию по фтизиатрии, а так же специалистов немедицинского профиля для решения задач по борьбе с туберкулезом с использованием современных методов управления человеческими ресурсами при обязательном распределении специалистов окончивших высшие и средние учебные заведения.

Целесообразно осуществлять лечение больных туберкулезом с бактериовыделением, представляющих опасность для окружающих, в том числе - в принудительном порядке. Обязать существующую систему пенициарных учреждений выпускать на свободу только здоровых граждан, что заставит систему более рационально использовать человеческие ресурсы и исключит умышленные случаи заболевания. Миграционная служба должна осуществлять контроль за перемещенными лицами, мигрантами, освобожденными из ИТУ из различных территорий на основе применения директивных мер обследования и предупреждения въезда лиц больных туберкулезом.

Необходимо проведение диспансеризации точно в соответствии с существующими директивами и регламентом. Больные туберкулезом должны получать высококачественную специализированную медицинскую помощь на бесплатной основе для восстановления физического и социального статуса на приемлемом уровне.

Система борьбы с туберкулезом обязана также обеспечить инфекционную безопасность населения. При этом здоровые граждане должны быть обеспечены надежной защитой, предупреждающей заражение туберкулезом и результативной профилактикой, предотвращающей развитие заболевания при заражении за счет применения социальных специализированных программ, обеспечивающих реализацию комплекса эпидемического контроля среди всех слоев населения доступной специализированной медицинской помощью. Предполагается активное участие в противотуберкулезной деятельности различных общественных организаций. Специалисты медицинских служб и учреждений должны быть мотивированы к качественному труду в условиях повышенного риска.

Рисунок 5 Управление противотуберкулезной деятельностью в СФО

Выбор стратегии определяется сложностью решаемой задачи и реальными условиями борьбы с эпидемией. Управление стратегическими изменениями определяет создание и функционирование рабочих органов управления противотуберкулезной деятельностью в федеральном округе включая Межведомственный совет по борьбе с туберкулезом (под патронажем Полномочного представителя Президента РФ в СФО), Специализированный медицинский совет по туберкулезу и Центр борьбы с туберкулезом. Важнейшими элементами управления стратегическими изменениями являются создание единого информационного поля в рамках национальной системы эпидемиологического мониторинга и формирование специализированной базы данных; взаимодействие и координация деятельности организаций (в т.ч. международных) в территориях; систематическое обучение руководителей, организаторов и фтизиатров менеджменту в здравоохранении; координация научного поиска и применение инновационных процессов в борьбе с заболеваемостью туберкулезом.

ВЫВОДЫ

1. Изучение отечественного и зарубежного опыта борьбы с заболеванием туберкулезом с использованием комплекса технологий свидетельствует о недостаточной эффективности применения различных методов социального и медицинского воздействия на эпидемическую ситуацию. Кроме того, установлено, что в исследованных источниках, касающихся системного и частного анализа борьбы против туберкулеза не использовалась оценка противоэпидемических мероприятий на основе системного подхода с использованием современного научного инструментария менеджмента противотуберкулезной деятельности.

2. Эпидемическая ситуация с заболеваемостью туберкулезом в Сибирском федеральном округе может быть охарактеризована как мягкая, неограниченная, недостаточно контролируемая и не управляемая, негативные тенденции развития эпидемии сохраняются и формируют сложившуюся модель. Она характеризуется неудовлетворительным эпидемическим сценарием с выявлением бактериовыделения у 63,4% больных, эффективностью лечения по критерию закрытия полостей распада равной 55,2 %, абациллированием контингентов больных туберкулезом органов дыхания у 33,9%, клиническим излечением больных туберкулезом до 32,9 %, рецидивами туберкулеза, достигающими 13,9 на 100 тысяч населения; лекарственной устойчивостью у 13%, что является следствием организационных недостатков, неудовлетворительным состоянием ресурсной базы и недостатком кадров.

3. Социально-экономические факторы, влияющие на эпидемическую ситуацию по туберкулезу в СФО являются значимыми и определяющими (R=0,834; R2= 0,695; p=0,001). Климатогеографические, демографические, социальные и экономические особенности территорий СФО детерминируют высокую эпидемическую напряженность. Медицинские мероприятия оказывают наибольшее влияние на распространенность туберкулеза (R=0,426; R2= 0,181), при этом имеют слабые ассоциации и влияние на смертность (R=0,275; R2=0,075; p=0,016) и заболеваемость (R=0,273; R2=0,074; p=0,018). Вклад специализированной медицинской помощи в оздоровление больных туберкулезом является основным (R=0,644; R2= 0,414), однако конечный исход заболевания зависит от комплекса факторов, выходящих за пределы медицинской компетенции.

4. Сложившаяся (текущая) модель сегодняшнего дня не позволяет достичь контроля над эпидемией: заболеваемость составляет 128,8 на 100 тысяч населения, при этом охват профилактическими осмотрами не превышает 65,7%, отмечается высокий удельный вес бактериовыделителей (44,3%) среди впервые выявленных, фиброзно-кавернозный туберкулез регистрируется в 3,2%, показатели смертности высокие и достигают 28,8 на 100 тысяч населения при недостаточном качестве лечения. Клиническое излечение регистрируется только у 32,9% больных, отмечается высокая частота рецидивов. Исходя из этого, целесообразно осуществлять принудительное лечение по форме и по содержанию, независимо от ведомственной принадлежности пациентов, их реабилитацию, наблюдение и сопровождение после выздоровления с использованием единой информационной базы. Обязать существующую систему пенициарных учреждений выпускать на свободу только здоровых граждан, что заставит ведомства более эффективно организовать диагностику и лечение каждого человека и сократит случаи распространения туберкулеза. Миграционная служба должна осуществлять контроль над перемещением граждан с использованием обязательного обследования и предупреждение въезда лиц с заболеванием туберкулезом.

5. Проблемные области управления борьбой с туберкулезом, определенные в рамках модели сложившейся ситуации, включают: отсутствие целостности управления; отсутствие точной картины эпидемической ситуации; недостаточный контроль над миграционными процессами; физически и морально устаревшую материально-техническую базу противотуберкулезной службы и недостаточное ресурсное обеспечение противотуберкулезных мероприятий; недостаточную доступность и эффективность специализированной противотуберкулезной медицинской и социальной помощи; неадекватное отношение населения к проблеме туберкулеза; низкую мотивацию сотрудников, задействованных в противотуберкулезной деятельности.

6. Доказана необходимость возврата к проведению обязательной плавно протекающей диспансеризации, выявление заболевших с охватом детей, пожилых и других категорий граждан, а также обязательной экстренной принудительной госпитализации выявленных больных и обследования лиц в очагах заболевания туберкулезом в связи с тем, что в Сибири ежегодно регистрируется около 26 тысяч новых случаев (из них до 15% зафиксировано в учреждениях ФСИН) и до 2,7 тысяч случаев рецидивов туберкулезного процесса, при этом на учете состоят порядка 60 тысяч больных туберкулезом. Большая часть этого контингента после выхода на свободу проживает в СФО, представляя собой активное бациллярное ядро, в итоге, в течение года заболевает туберкулезом около 1000 детей и 500 подростков и умирает от туберкулеза около 6000 человек. Больные туберкулезом должны получать как стандартизированные, так и инновационные формы специализированной медицинской помощи на бесплатной основе и достигать социальной адаптации на приемлемом уровне, а также обеспечить защиту от заражения туберкулезом различных категорий граждан.

7. Проспективная модель борьбы с туберкулезом носит описательный характер регресса эпидемического туберкулезного процесса и предполагает достижение спорадической заболеваемости, определяя качественный поэтапный переход к показателям остановленной и ликвидированной на определенном этапе эпидемии и наблюдаемых существенных различий между текущей и прогнозируемой моделью на этапах ликвидации негативных тенденций эпидемии туберкулеза. Предполагается достижение устойчивого состояния эпидемической ситуации в ближайшие пять лет и максимальный охват населения мероприятиями по выявлению туберкулеза, а так же проведение общественных и санитарно-эпидемиологических мероприятий, направленных на снижение эпидемической напряженности по туберкулезу до эпидемического уровня с заболеваемостью менее 100 новых случаев на 100 тысяч населения.

Последующее снижение эпидемической напряженности, достигаемое на основе надежной управляемости ситуацией, и формирование тенденции к улучшению эпидемической ситуации, на основе усиления инфекционного контроля и профилактической деятельности противотуберкулезной службы, потребует проведения вакцинации населения до 30-летнего возраста с использованием современных биопрепаратов, наблюдения в группах риска и достижение эффективных показателей к завершению 10-летнего периода, обеспечив уровень заболеваемости не более 60 новых случаев на 100 тысяч населения. При этом заболеваемость детей должна быть спорадической с единичными случаями заболевания туберкулезом во всей популяции до 10 на 100 тысяч населения, при этом распространенность не должна превышать 25, а смертность измеряться единичными случаями.

8. Установлено, что основные показатели по туберкулезу текущей модели превышают средние российские в 1,5-2 раза. Инфицированность отражает негативную ситуацию с туберкулезом в округе. Ежегодно в округе заражается туберкулезом 73,5 тыс. детей и подростков. К 7 годам заражается 40-45% детей, к 14 годам - 70% подростков. Фактически к 30 летнему возрасту заражены (инфицированы) туберкулезом 90-95 % населения, а в течение жизни туберкулезом заболевает 10% инфицированных МБТ. Для достижения эпидемического благополучия по туберкулезу необходимо активный поиск, выявление и диагностика инфицированных детей, подростков и больных туберкулезом, а также применение современных технологий лечения, которые способствуют ликвидации туберкулезного процесса (воздействие на микобактерии и макроорганизм). Качественный подход к организации процесса лечения предполагает медицинскую и социальную реабилитацию на основе ликвидации осложнений туберкулеза; профилактики обострений, рецидивов и хронизации туберкулезного процесса, а также работу с индивидом, ближним и дальним контактным окружением больного и с обществом и в обществе в целом.

9. Организационными возможностями для развития и изменений в сфере противотуберкулезной деятельности являются: понимание обществом высокой социальной опасности и значимости проблемы туберкулеза; акцентированное внимание к этой проблеме властей высшего уровня; наличие дееспособной противотуберкулезной службы и заинтересованных организационных структур; развитая научная и методическая база НИИ туберкулеза.

1. Внести предложение в аппарат Полномочного представителя Президента РФ в СФО о внедрении модели управления противотуберкулезной деятельностью в Сибирском федеральном округе как экспериментальной модели решения задач инфекционного контроля с проведением всего комплекса противоэпидемических мероприятий и поэтапной ликвидации эпидемии туберкулеза на основе Указа Президента Российской Федерации от 17.12.97 № 1300 «Об утверждении Концепции национальной безопасности Российской Федерации», которую впоследствии можно использовать для ликвидации других инфекционных заболеваний.

2. Использовать системный подход, как методологическую базу для комплексного анализа, оценки и построения прогнозов развития ситуации по заболеваемости туберкулезом и в целом - для обеспечения эффективного и результативного прогнозируемого управления эпидемическим процессом.

3. Ввести правовую ответственность за распространение туберкулеза и формирование очага отдельных граждан, а также членов общества, способствующих сокрытию факта заболевания туберкулезом.

4. При разработке целевых противотуберкулезных программ целесообразно учитывать региональные особенности эпидемической ситуации с туберкулезом, позиции заинтересованных сторон, ресурсную базу вовлеченных социальных институтов, создание и функционирование рабочих органов, в частности, Межведомственного совета по борьбе с туберкулезом (под патронажем Полномочного представителя Президента Российской Федерации в Сибирском федеральном округе) и Специализированного медицинского совета по туберкулезу.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ, В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ЖУРНАЛАХ, ОПРЕДЕЛЕННЫХ ВАК

1. Краснов В.А., Калачев И.В., Степанов Д.В., Свистельник А.В., Ревякина О.В., Погожева Л.М. Перспективы развития противотуберкулезной помощи населению Сибири // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - №5. - С.3-6.

2. Краснов В.А., Калачев И.В., Погожева Л.М., Ревякина О.В., Степанов Д.В., Свистельник А.В. Реализация модели системы борьбы с туберкулезом в Сибирском федеральном округе // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2003. - №8. - С.61-62.

3. Краснов В.А., Калачев И.В., Степанов Д.В., Свистельник А.В., Ревякина О.В. Модель федерального центра борьбы с туберкулезом в округе // Проблемы управления здравоохранением.- 2004. - №1(14). - С.38-43.