Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки

Гусаева Ханум Замрутдиновна

Москва 2009

Работа выполнена в отделении оперативной гинекологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант: академик РАМН,

профессор, Адамян Лейла Владимировна доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Профессор, Ашрафян Левон Андреевич доктор медицинских наук Профессор, Манухин Игорь Борисович доктор медицинских наук,

Профессор, Хашукоева Асият Зульчифовна доктор медицинских наук,

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится « » _2009г. В «__» на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Автореферат разослан «____»__________________2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Калинина Елена Анатольевна

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Изучение вопросов патогенеза, диагностики и лечения доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) представляют огромную научную, медицинскую и социальную значимость с позиции частоты встречаемости, нарушений функций репродуктивной системы и отсутствия адекватных методов лечения (Стрижаков А.Н. и др., 1996; Баскаков В.П., 2001; Макаров О.В. и др., 2003; Адамян Л.В. и др., 2006; Манухин И. Б., 2006).

Развитие молекулярной биологии, медицинской генетики, клинической иммунологии позволило доказать наличие генетических, гормональных и иммунологических нарушений в патогенезе миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия (Чернуха Г.Е.,1996; Кузьмичев Л.Н. и др., 2001; Сидорова И.С. и др., 2002; Kondera-Anasz Z. et al., 2003; Сухих Г.Т. и др., 2005; Ашрафян Л.А., 2007; Steiner A.Z. et al., 2007).

Онкологические аспекты миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия представляет одну из наиболее важных и дискуссионных проблем в гинекологии. По мнению ряда исследователей, риск развития рака матки оказывается существенно выше при сочетании заболеваний эндо- и миометрия (Trope C. et al., 1999; Железнов Б.И., 2000; Баскаков В.П., 2002; Давыдов А.И. и др., 2003; Hayashi T. et al., 2006; Ашрафян Л.А., 2007). В связи с этим поиск новых, высокоинформативных методов ранней диагностики сочетанных доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия имеет большое практическое значение, особенно для женщин репродуктивного возраста.

Вопросы лечения больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки охватывают широкий спектр консервативных и хирургических методов. Вместе с тем хирургические методы занимают все более прочное положение среди других видов лечения. Внедрение в гинекологическую практику эмболизации маточных артерий (ЭМА), позволяет пересмотреть некоторые аспекты хирургического лечения заболеваний матки и избежать радикальных операций, особенно в случаях, когда имеется высокий риск оперативного вмешательства (Vashisht A., 2000; Reidy J., 2003; Адамян Л.В., 2006; Тихомиров А.Л., 2006). Не вызывает сомнения эффективность лечения ЭМА при миоме матки, как метода, воздействующего на размеры матки (регрессия миоматозных узлов) и снижающего кровопотерю. Остается невыясненным возможность использования ЭМА при сочетании миомы матки с аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия.

Исходя из данных литературы и собственных исследований, предполагающих однонаправленность механизмов развития сочетанных доброкачественных процессов матки, можно предположить, что изучение факторов, участвующих в развитии гиперпластических процессов эндо- и миометрия позволит разработать комплекс методов диагностики и лечения этой категории больных.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения сочетанных доброкачественных опухолей и гиперпластических процессов матки с использованием современных лучевых, иммунологических, генетических методов исследования и хирургических технологий.

Задачи исследования

1. Выявить варианты сочетаний доброкачественных заболеваний матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) у больных репродуктивного возраста.

2. Представить морфологическую характеристику тканей, удаленных во время хирургического лечения, у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями эндо- и миометрия.

3. Изучить клинико-анамнестические факторы, предрасполагающие к развитию сочетанных доброкачественных заболеваний матки у женщин репродуктивного возраста.

4. Определить наиболее характерные клинические проявления сочетанных доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия в зависимости от морфологических особенностей заболевания, степени распространения патологического процесса и варианта сочетания.

5. Представить значимость методов визуализации (УЗИ, МРТ органов малого таза) в алгоритме ведения больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки.

6. Выявить характер нарушений морфофункционального статуса иммунокомпетентных клеток и особенности цитокинового профиля на системном и локальном уровнях у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки.

7. Оценить значимость генетического обследования больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки; представить прогностическую роль фермента теломеразы (hTERT) и гена PRAME.

8. Определить критерии выбора различных оперативных доступов (лапаротомия, лапароскопия, гистероскопия) и объемов операции у женщин с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки репродуктивного возраста. Определить роль эмболизации маточных артерий (ЭМА) у данной категории больных.

9. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки репродуктивного возраста, в том числе с использованием ЭМА (эмболизация маточных артерий).

10. Разработать рекомендации для практического здравоохранения по алгоритму обследования и лечения больных репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки.

Научная новизна

Впервые проведен анализ частоты выявления сочетанных доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста по данным отделения оперативной гинекологии Центра. Изучены клинические предпосылки и особенности течения заболевания при наиболее часто встречающихся сочетаниях доброкачественных процессов матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) с учетом особенностей морфологического строения. Дана сравнительная оценка диагностической ценности ультразвукового метода исследования органов малого таза, магнитно-резонансной томографии, гистероскопии, лапароскопии в комплексном обследовании больных репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями эндо - и миометрия.

Впервые изучена роль активности фермента теломеразы - показателя состояния пролиферативных процессов в тканях эндо- и миометрия, и определена возможность ее использования для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей матки. Исследован ген PRAME в периферической крови и тканях матки, удаленных во время оперативных вмешательств, и выявлена его активность в тканях с морфологической картиной аденомиоза и гиперплазии эндометрия.

На основании анализа данных прижизненной компьютерной фазометрии описаны и идентифицированы витальные портреты клеточных элементов периферической крови и перитонеальной жидкости у больных с сочетанием миомы матки, аденомиоза и гиперплазии эндометрия в различных комбинациях. Также изучена роль провоспалительных цитокинов периферической крови и перитонеальной жидкости в нарушении иммунного гомеостаза при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки. Разработана тактика хирургического лечения при различных сочетаниях гиперпластических процессов матки с использованием современных эндоскопических доступов, дана сравнительная оценка результатов лечения после традиционных и эндоскопических операций.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты эмболизации маточных артерий у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями эндо- и миометрия. доброкачественный матка онкологический хирургический

Практическая значимость

На основании проведенного исследования предложены методы обследования и ранней дифференциальной диагностики сочетанных доброкачественных заболеваний матки. В работе представлен алгоритм обследования, критерии выбора к объёму и доступу хирургического лечения при сочетанных доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста. Дана оценка эффективности определения активности теломеразы для мониторинга течения заболевания и выявления риска злокачественного перерождения у женщин репродуктивного возраста при сочетанных заболеваниях эндо- и миометрия.

Анализ результатов изучения цитокинового профиля и других факторов иммунной системы, отражающих состояние гомеостаза в целом, позволило конкретизировать механизмы иммунологических нарушений на системном и локальном уровнях, а также и оценить значение каждого из них в манифестации клинических проявлений.

В работе подтверждена клиническая эффективность использования комплексного подхода к лечению (хирургического и медикаментозного) сочетанных доброкачественных заболеваний матки. Доказана нецелесообразность эмболизации маточных артерий у этой категории больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетанные доброкачественные заболевания матки в репродуктивном возрасте сопровождаются выраженными нарушениями функций многих органов и систем, обусловленными осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом больных, большим числом перенесенных и сопутствующих заболеваний, внутриматочных хирургических вмешательств, воспалительных процессов, что вызывает истощение компенсаторно-приспособительных механизмов и резервных возможностей организма.

2. Комплексное обследование больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки с применением неинвазивных (УЗИ, МРТ) и инвазивных (гистероскопия, лапароскопия биопсия эндо- и миометрия) методов исследования позволяет установить характер сочетанной патологии матки, определить тактику ведения больной. Исследование активности теломеразы является доклиническим тестом, способствующим раннему выявлению злокачественной патологии при сочетанных заболеваниях матки, что особенно актуально при планировании операций с сохранением функций репродуктивных органов.

3. В развитии и прогрессировании сочетанных доброкачественных заболеваний матки важную роль играют нарушения иммунного статуса. Изменения морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток и продукции цитокинов, нарушение их соотношения определяют уровень дисбаланса между процессами пролиферации и апоптоза на системном и локальном уровнях, и лежат в основе развития указанных патологических процессов.

4. У женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия) хирургическое лечение следует выполнять в строго обоснованном объеме и, по возможности, в рамках одного вмешательства эндоскопическим или комбинированным доступами. Проведение эмболизации маточных артерий при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки нецелесообразно. Комплексное восстановительное лечение после органосохраняющих операций улучшает репродуктивный прогноз.

Апробация диссертационного материала

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международных конгрессах «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2005, 2006, 2007гг); «Технологии XXI века в гинекологии» (Москва, 2008); VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005); VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); I Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006); II Международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008).

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции (1октября 2007 года), заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» (15 октября 2007 года) и Ученого Совета ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» (13 января 2009 года).

Внедрение результатов работы

Разработанная система диагностики и хирургического лечения больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки внедрена в практику отделения оперативной гинекологии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и гинекологического отделения ГВКГ ВВ МВД России. Результаты работы используются в материалах семинаров, лекций, на практических занятиях по повышению квалификации врачей акушеров-гинекологов из разных регионов России.

По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 7 работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 430 источников литературы (199 отечественные и 231 зарубежные). Работа иллюстрирована 36 таблицами и 48 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов клинического обследования, лечения и динамического наблюдения 701 больной репродуктивного возраста (18-45 лет) с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки. Из них 664 женщины находились на лечении в отделении оперативной гинекологии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий». В зависимости от патоморфологического заключения все больные были разделены на 4 группы: I группу составили 353 (53,1%) больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза; II группа представлена 155 (23,3%) больными с сочетанием миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия; III группа - 68 (10,2%) больных с сочетанием аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия; IV группа - 88 (13,3%) больных с сочетанием всех трех заболеваний (миома матки, аденомиоз и гиперпластические процессы эндометрия).

Все исследования, связанные с изучением прижизненной компьютерной фазометрии иммунокомпетентных клеток, цитокинов, теломеразной активности, гена PRAME, а также с применением методов визуализации проводили с участием сотрудников соответствующих лабораторий и институтов: УЗИ - отделение функциональной диагностики Центра, МРТ - отделение рентгенологии Центра, прижизненная компьютерная фазометрия иммунокомпетентных клеток и исследование цитокинового профиля - институт ревматологии РАМН (академическая группа акад. РАМН В.Н. Шабалина), активность теломеразы - лаборатория биохимии ММА им. И.М. Сеченова (руководитель - акад. РАМН Е.А. Северин), определение активности гена PRAME в крови и тканях эндо- и миометрия проводили в лаборатории генной инженерии Гематологического научного центра РАМН (заведующий лабораторией - к.б.н. А. В. Мисюрин). Диагноз во всех случаях был верифицирован патоморфологическим исследованием удаленных тканей и органов в лаборатории патоморфологии Центра.

При изучении анамнестических данных детально проанализированы особенности преморбидного фона, наследственность, перенесенные и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания. Особое внимание уделено изучению менструального цикла (возраст менархе, длительность становления, характер нарушений) и репродуктивной функции (число беременностей, их течение, исход), характеру и объему проведенного ранее консервативного или хирургического лечения и их эффективности.

Общеклиническое обследование включало общий осмотр, определением состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательной, мочевыделительной, пищеварительной, нервной и эндокринной систем. Гинекологический статус оценивали на основании общепринятых методов обследования: осмотра слизистой оболочки влагалища и шейки матки в зеркалах, кольпоскопии, цитологического исследования соскоба шейки матки цервикального канала, бимануального исследования.

Из лабораторных методов исследования были использованы как рутинные (клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение групповой и резус принадлежности крови, анализ биохимических параметров и гемостазиограммы, постановка реакции Вассермана, теста на ВИЧ-инфекцию и HBS-антиген, изучение особенностей электрокардиограммы, рентгенографии органов грудной клетки, бактериоскопическое исследование влагалищного отделяемого), так и современные высокоинформативные специальные методы - ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование органов малого таза на аппаратах «Echoview 80L Di» и «Aloka SSD - 636 и 650» , относящихся к системам контактного сканирования с конвексными и линейными датчиками частотой 2,25, 3,5 и 7,5 МГц; магнитно-резонансная томография на МР-томографе Magnetom Harmony фирмы Siemens (Германия), с напряженностью поля сверхпроводящего магнита 1Т, без контрастного усиления, при малом и среднем наполнении мочевого пузыря.

Для характеристики иммуноморфологических признаков у 38 больных с различными сочетаниями миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия исследована периферическая кровь и перитонеальная жидкость с помощью прижизненной компьютерной фазометрии цитообъектов. Выбранный алгоритм включал последовательный анализ клеточных элементов перитонеальной жидкости и периферической крови (мононуклеаров, Т- и В-лимфоцитов, нейтрофилов). Особенности цитокинового профиля исследовали, определяя уровень ряда провоспалительных цитокинов - интерлейкины 6 и 8 (IL-6, IL-8), фактор некроза опухолей (TNF-б), инсулиноподобный фактор роста (INF-г) в периферической крови и перитонеальной жидкости.

Активность теломеразы в тканях эндо- и миометрия исследовали у 26 больных с различными формами сочетания доброкачественных заболеваний матки. Контролем служили ткани, удаленные у пациенток с миомой матки и раком эндометрия. Для контроля проведения реакции обратной транскрипции полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в каждом эксперименте выделенную кДНК использовали для постановки ПЦР с праймерами к гену в2-микроглобулина.

Для определения гена PRAME у 28 больных с различными формами сочетанных доброкачественных заболеваний матки исследовали периферическую кровь и ткани матки. Экспрессию гена PRAME в крови и тканях определяли при помощи обратной транскрипции и двух раундов ПЦР-амплификации (ОТ-ПЦР).

Оперативные вмешательства проводили с использованием основных доступов: лапароскопический, лапаротомический, влагалищный и сочетанием последнего с лапароскопическим. Объем операции определяли в зависимости от локализации патологического процесса, тяжести клинических проявлений, возраста больных и необходимости сохранения репродуктивной функции.

Эмболизация маточных артерий была проведена 37 пациенткам в отделении гинекологии Главного Военного Клинического Госпиталя Внутренних Войск Министерства Внутренних Дел России. Помимо общеклинических методов исследования в работе использовали пред- и послеоперационное УЗИ с цветным допплеровским картированием (ЦДК) и спиральную компьютерную томографию (СКТ) органов малого таза, а также эндоскопические методы - гистеро- и лапароскопию. С целью уточнения состояния эндометрия и выбора метода и объема лечения всем женщинам, проводили гистероскопию и 25 пациенткам диагностическое выскабливание эндометрия с последующим гистологическим исследованием. В результате обследования пациентки разделены на две подгруппы: I подгруппа - 15 пациенток с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки и II подгруппа - 22 больные миомой матки. У всех пациенток в плановом порядке была выполнена ЭМА в условиях рентгеноперационной, оснащенной рентгенохирургическим комплексом «INTEGRIS V5000» фирмы «PHILIPS», под местной анестезией трансфеморальным доступом. Результаты лечения оценивали путем анкетирования пациенток о динамике симптомов, об изменениях менструальной функции через 3, 6, 12 и 24 мес. В указанные сроки женщины проходили обследование, которое включало клинический анализ крови, кровь на гормоны (ФСГ, ЛГ, Е2), УЗИ с ЦДК и СКТ органов малого таза.

Статистический анализ проводили с помощью алгоритмов среды MatLab и математического пакета "Statistica 6". Достоверность полученных результатов и значимость разницы между двумя средними величинами оценивали по критерию Стьюдента.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 1602 больных репродуктивного возраста, которые были оперированы в отделении оперативной гинекологии Центра (руководитель - академик Л.В. Адамян) по поводу патологии матки у 664 (41,5%) женщин выявлены сочетанные доброкачественная заболевания эндо- и миометрия. Согласно данным гистологического исследования тканей, которые были удалены в ходе различных оперативных вмешательств на матке, миома обнаружена у 89,7% пациенток, аденомиоз у 76,6%, гиперпластические процессы эндометрия у 46,8%. Из них в I группе были выявлены: множественная миома матки у 208 (58,9%), в том числе субмукозное расположение узлов - у 15 (7,2%); очаговый аденомиоз - у 52 (14,7%); узловая форма аденомиоза - у 13 (3,7%); диффузный аденомиоз II-III степени - у 261 (73,9%) больной. Во II группе множественную миому матки диагностировали у 83 (53,5%), субмукозное расположение узлов у 25 (16,1%); простую гиперплазию эндометрия - у 31 (20%); полипы эндометрия - у 93 (60%), из них аденоматозный - у 6 (3,8%), железисто-фиброзный - у 30 (33,3%), железистый - у 18 (20%) больных. У женщин III группы очаговый аденомиоз был в 17 (25%) случаях, диффузный аденомиоз II-III степени - у 51 (75%); полипы эндометрия - у 39 (57,3%); атипическая гиперплазия эндометрия - у 5 (7,3%); простая гиперплазия эндометрия - у 24 (35,2%). В IV группе множественная миома матки выявлена у 59 (67%), один миоматозный узел у 29 (32,9%), субмукозное расположение узла - у 17 (19,3%) очаговый аденомиоз - у 24 (27,2%), диффузный аденомиоз II-III степени - у 39 (44,3%), диффузно-узловой аденомиоз - у 25 (28,4%); полипы эндометрия - у 43 (48,8%), атипическая гиперплазия эндометрия - у 2 (2,2%), простая гиперплазия эндометрия - у 43 (48,8%) больных.

Средний возраст больных с сочетанными заболеваниями матки был 40,2 года (I группа - 41,6±8,3; II группа - 38,9±4,1; III группа - 36,7±4,5; IV группа 37,3±7,3). Все больные были репродуктивного возраста.

В клинической картине заболевания каждая вторая пациентка указывала на различные нарушения менструального цикла, которые стали беспокоить в течение 1-9 лет. Из них у подавляющего большинства женщин характер нарушений менструального цикла стал усугубляться в течение последних 1-2 лет. Ведущими жалобами в I, II и IV группах были: мено-метроррагия различной степени выраженности - 87,8%, 76,7% и 78,4%; слабость - 54,9%, 32,9%, 45,4%; анемия - 32%, 29%, 40,9% соответственно по группам. Основными жалобами больных III группы были альгодисменорея и приступообразные боли во время менструации (69,1%).

Изучение семейного анамнеза выявило у ближайших родственников 139 (21%) пациенток от общего числа больных миому матки, из них у 63 (17,8%) в I группе, у 38 (24,5%) во II группе, у 10 (14,7%) и 28 (31,8%) в III и IV группах соответственно. Отягощенная онкологическая наследственность отмечена у 224 (33,7%) женщин. При этом опухоли половых органов и/или молочных желез наблюдали приблизительно с одинаковой частотой во всех группах: 54 (15,2%); 25 (16,1%); 10 (14,7%) и 15 (17%) в I, II, III и IV соответственно. Опухоли экстрагенитальной локализации преимущественно отмечены у 19 (21,5%) больных в группе с сочетанием всех трех патологических состояний (миомы матки, аденомиоза и гиперпластические процессы эндометрия).

Изучение преморбидного фона с обращением особого внимания на заболеваемость в детстве, перенесенные в прошлом и сопутствующие в настоящее время заболевания, позволило выявить, что индекс здоровья обследованных больных был довольно низким. В среднем на 1 больную с сочетанными доброкачественными процессами матки приходится 2,6 экстрагенитальных заболеваний (по группам: I - 2,6, II - 2,4, III - 2,2 и IV- 2,7).

Среди перенесенных экстрагенитальных заболеваний преобладали болезни желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, гастродуоденит, панкреатит, холецистит, желчекаменная болезнь, дискинезия желчных путей) (55,7%), анемия (48,2%), варикозное расширение вен (34,4%), заболевания сердечно-сосудистой системы (33,2%), мочевыделительной системы (21,2%), поливалентная аллергия (29,2%), метаболические нарушения (11,5%), патология молочных желез (9,4%).

265 (40%) обследуемых больных ранее перенесли оперативные вмешательства - чаще других производилась аппендэктомия - 152 (22,8%) больным, тонзиллэктомия - 131 (19,7%) пациентам. Секторальная резекция молочной железы была выполнена 11 (1,6%) женщинам.

При анализе менструальной функции у обследованных больных было выявлено, что у 70% больных первая менструация наступила в возрасте 13-15 лет (средний возраст - 13,2 года): у 244 (69,1%) в I группе, у 113 (72,9%) во II группе, у 46 (67,6) и 63 (71,5%) в III и IV соответственно. Менархе до 11 лет чаще отмечалось в IV группе - у 11 (12,5%) женщин. У подавляющего большинства пациенток менструальный цикл установился сразу: 271 (76,6%), 100 (64,5%), 41 (60,2%) и 44 (50%) соответственно в I, II, III и IV группах. Продолжительность менструального цикла у большинства больных была в пределах 26-30 дней.

Сравнительный анализ репродуктивной функции у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки выявил, что 23,6% женщин репродуктивного возраста имели в анамнезе бесплодие: первичное - 8,7% и вторичное - 14,9%. Наибольшее количество беременностей отмечено у больных IV группы: у 51,2% было более 4 беременностей, у 7,9% - 14 и более беременностей, у 27% - беременность закончилась самопроизвольными выкидышами, 3 и более искусственных прерывания беременности - у 45,4% пациенток.

Из перенесенных гинекологических заболеваний обращает на себя внимание наличие в анамнезе у каждой второй больной (57,8%) хронических воспалительных процессов матки и придатков, по поводу которых большинство пациенток получали длительное консервативное лечение и терапию физическими факторами в стационаре и амбулаторно. Деструкция (крио-, лазер- и диатермокоагуляция) эпителия влагалищной части шейки матки по поводу доброкачественной патологии имела место в 43,9% наблюдений. Миомэктомия была в анамнезе у 63 (9,4%) обследованных пациенток. Оперативные вмешательства на придатках матки (резекция или удаление яичника по поводу эндометриоидной кисты, апоплексии или перекрута ножки кисты, сальпингэктомия и т.д.) произведены у 60 (9%) больных. Обращает на себя внимание, что 462 (69,5%) пациентки в прошлом перенесли неоднократные лечебно-диагностические выскабливания слизистой оболочки тела матки и цервикального канала по поводу дисфункциональных маточных кровотечений; их наибольшая частота отмечена в I группе - у 285 (80,7%) больных.

Длительность наблюдения за больными с появления первых жалоб и до операции у 55,5% не превышала 3-х лет. Свыше 5 лет находились под наблюдением 14 % женщин, из них основной контингент составили пациентки I и II группы (15,7% и 16,1%). На проведенную ранее гормональную терапию (норэтистерон, дидрогестерон, даназол, гестринон, бусерелин, золадекс и др.) указывала каждая вторая пациентка. Прием препаратов продолжался от 3 мес до 3 лет прерывистыми курсами.

Размеры матки соответствовали таковым при 5-7 недельной беременности у 21,5% всех больных, что преимущественно характерно для больных II группы. Увеличение размеров матки до 8-10 недельной беременности обнаружено у 47,1%, 42%, 51,5% и 48,8% больных соответственно в I, II, III и IV группах. Увеличение размеров матки более 12 недельной беременности наблюдалось у 11%, 6% и 8% соответственно в I, II, IV группах.

Таким образом, представленный анализ клинической картины больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки выявил большой процент перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, что характерно для всех клинических групп, которые отягощали их общее состояние, снижая качество жизни и нарушая функцию всех звеньев репродуктивной системы.

Информативность эхографии изучалась у 156 женщин с морфологически подтвержденным диагнозом заболеваний эндо- и миометрия. При сочетании миомы матки и аденомиоза у 3-х пациенток имело место несоответствие эхографического и гистологического диагнозов. Ложноположительный результат был у 1 больной с множественной миомой матки; ложноотрицательный - у 2 больных (в обоих случаях сопутствующим заболеванием был аденомиоз диффузно-узловой формы, у одной больной в сочетании с эндометриоидной полостью в миометрии). При сочетании миомы матки и гиперпластического процесса эндометрия ложноотрицательный результат получен у одной больной (при множественной миоме матки не был обнаружен мелкий аденоматозный полип эндометрия), ложноположительный - также у одной пациентки (за полип эндометрия принят мелкий субмукозный узел). У пациенток с сочетанием миомы матки, аденомиоза и гиперпластического процесса эндометрия ложноотрицательный результат у одной больной (полип эндометрия был расценен как субмукозный узел), ложноположительный - у 2-х больных (за полипы эндометрия были приняты миоматозные узлы субмукозной локализации). Специфичность УЗИ при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки составила 87,7%, чувствительность - 82,5%, точность - 73,2%. На определенные сложности в диагностике сочетанных заболеваний эндо- и миометрия указывают также К.И. Малевич (1994), А.И. Гус (1996), Демидов В.Н. (1997). Вероятно, взаимное наслаивание акустических картин миомы матки, аденомиоза и гиперпластического процесса эндометрия усложняет диагностику.

Магнитно-резонансная томография проведена у 51 пациентки, каждой из которых предварительно было проведено ультразвуковое исследование органов малого таза и не уточнен диагноз. Основными показаниями к проведению МРТ были: а) сложности в точной диагностике после проведения всего комплекса традиционных клинико-диагностических исследований, включая данные УЗИ; б) существенные различия клинической картины заболевания и данных УЗИ; в) необходимости выбора объема операции при заинтерсованности в сохранении репродуктивной функции. Для более точной дифференциальной диагностики 9 пациенткам была проведена повторная МР-томография органов малого таза во второй фазе. Специфичность МРТ при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки составила 83,3%, чувствительность - 92%, точность - 93,4%. Несоответствие МРТ и гистологического диагноза отмечено у 4 больных. Ложноотрицательный результат был у 3 больных, когда за миоматозные узлы были приняты узлы аденомиоза. Ложноположительное заключение МРТ имело место у 1 пациентки - за полип эндометрия была принята миома матки. Учитывая то, что сочетание миомы матки, аденомиоза и гиперпластического процесса эндометрия часто является причиной ошибок и снижения точности диагноза, мы обобщили признаки, полученные при МР-исследовании, характерные для заболеваний эндо- и миометрия (табл. 1.)

Таблица 1 Дифференциальная МРТ-диагностика сочетанной доброкачественной патологии эндо- и миометрия

«+» - признак наблюдается; «-» - признак не наблюдается.

Согласно результатам проведенного исследования, МРТ обладает большими возможностями в четкости определения локализации, степени и глубины распространения процесса. Скрининговым методом следует считать УЗИ, так как этот метод выявляет большинство изменений в матке. В сложных случаях, особенно после ранее перенесенных операций, прибегали к более дорогостоящим методам для оптимизации диагностического процесса. Наибольшую значимость точная оценка диагноза имеет для женщин репродуктивного возраста, когда определяется дифференцированный подход к выбору тактики ведения, объема операции и восстановительного лечения, направленных на сохранение репродуктивного потенциала.

Для исследования особенностей состояния иммунного статуса у обследованного контингента больных был использован экспресс-метод витальной компьютерной морфометрии. Для характеристики некоторых иммуноморфологических признаков сочетанных доброкачественных заболеваний матки у 38 больных проведено исследование периферической (ПК) и перитонеальной жидкости (ПЖ) с помощью прижизненной компьютерной фазометрии цитообъектов. Группы сравнения составили 8 больных миомой матки (ММ) и 12 практически здоровых женщин репродуктивного возраста.

На начальном этапе исследований проанализировали морфометрические параметры мононуклеарных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости в сравниваемых группах. Установлено, что у пациенток I группы средние морфометрические показатели мононуклеаров периферической крови отличались достоверно меньшими значениями среднего диаметра, периметра и площади (91,8%, 88,4%, 83,4% от нормативных величин, р<0,05) при сниженных фазовых высоте и объеме (95,4% и 93,5%, соответственно, р>0,05). В популяции мононуклеаров перитонеальной жидкости этих больных были значительно увеличены средние величины диаметра, периметра, площади и объема (110,6%, 107,2%, 121,2% и 144,2%, соответственно, р<0,05), фазовая высота клеток соответствовала значениям нормы. У больных II группы все размерные показатели мононуклеаров периферической крови оставались в диапазоне нормальных значений, отмечалось только снижение фазовой высоты клеток (90,9%, р<0,05). В перитонеальной жидкости, напротив, средние D, P, S и V превышали нормативные величины на 9,4%, 5,2%, 114,8% и 118,1%, соответственно. Высота снижалась на 4,6% (р>0,05). Для III группы оказалось характерным снижение морфометрических показателей мононуклеаров периферической крови: D, P, Н, S и V клеток составили 92,9%, 90,0%, 90,9%, 87,5% и 88,3% от нормы, соответственно (р<0,05). В перитонеальной жидкости при практически неизмененных значениях диаметра и периметра были увеличены площадь и объем (109,0% и 124,4%, соответственно, р<0,05), но уменьшена средняя высота клеток (95,4%, р<0,05). В IV группе все морфометрические показатели мононуклеаров периферической крови оказались ниже нормативных величин: средние D, P, Н, S и V клеток составили 88,2%, 85,6%, 86,4%, 78,0% и 70,8%, соответственно (р<0,05). Мононуклеары перитонеальной жидкости, напротив, отличались увеличенными значениями D, P, S и V - 107,0%, 104,4%, 115,2% и 128,0%, соответственно. Фазовая высота оставалась в пределах нормы. У мононуклеаров периферической крови больных миомой матки также было зарегистрировано снижение всех размерных параметров: 91,8%, 91,2%, 95,4%, 85,7% и 82,4% для D, P, Н, S и V клеток, соответственно (р<0,05). В перитонеальной жидкости основные показатели клеточной популяции оставались в диапазоне нормальных значений, отмечалось только недостоверное снижение фазовой высоты (95,4%, р>0,05), увеличение площади (105,3%, р>0,05) и объема (112,3%, р>0,05).

Также нами исследовано морфофункциональное состояние Т- и В-лимфоцитов периферической крови у обследованных пациенток. Установлено, что у больных I группы величины средних значений в популяции диаметра и периметра Т-лимфоцитов оставались в пределах нормальных значений. Фазовые высота и объем снижались на 8,7% и 11,7%, соответственно (р<0,05). Во II группе D, P и S Т-клеток превышали показатели нормы на 11,1%, 9,1% и 16,2%, соответственно (р<0,05), при достоверном снижении величин фазовой высоты и объема на 21,7% и 12,0%, соответственно (р<0,05).

У пациенток III, IV и в группе с миомой матки все размерные показатели Т-лимфоцитов оказались ниже нормальных значений. Причем у больных III группы, а также у женщин с миомой матки все эти изменения были достоверны (р<0,05). Изменение морфофункционального состояния В-клеток у пациентов I, II, III и IV групп было практически равнозначным: все морфометрические показатели В-лимфоцитов были в той или иной степени снижены. Только у пациентов с миомой матки все размерные параметры В-клеток соответствовали нормативным значениям.

В В-популяции доля малых лимфоцитов (диаметр 8,5 мкм) составляют 35,3% клеток, средних (8,5 - 10,5 мкм) - 36,4%, больших ( 10,5 мкм) - 29,3%. В популяции Т-лимфоцитов у пациенток I группы наблюдались изменение содержания малых и средних Т-клеток и тенденция к увеличению числа больших лимфоцитов. Во II группе зарегистрировано увеличение содержания малых и больших Т-клеток до 35% и 41%, соответственно (против 28% и 15% в контроле). При этом количество лимфоцитов со средним диаметром (6,5 - 8,5 мкм) уменьшалось практически в 2 раза (24%). У пациентов III и IV групп изменение состава Т-клеточной популяции имело сходный характер: увеличивалось число малых лимфоцитов (55% и 45%, соответственно), снижалось количество больших - 11% и 10%.

Анализ морфометрических показателей В-лимфоцитов не выявил морфометрических признаков активации. Напротив, у пациенток I, II, III и IV групп оказалось сниженным содержание больших В-клеток - продуцентов иммуноглобулинов, а количество малых В-лимфоцитов было увеличенным до 48%, 49%, 44% и 57%, соответственно. В группе контроля (миома матки) нарушений в составе В-лимфоцитов не было обнаружено.

Поскольку известно, что фазовая высота лимфоцита отражает состояние хроматина в ядре и уровень его метаболизма в клетке, то увеличение этого показателя может свидетельствовать о снижении пролиферативной активности, а уменьшение, напротив, о повышенной способности к пролиферации. В связи с этим был проведен сравнительный анализ распределения лимфоцитов по их фазовой высоте: до 1,5 мкм, от 1,5 до 3,0 мкм и выше 3,0 мкм. Следует отметить, что во всех обследуемых группах был снижен процент Т-клеток с фазовой высотой выше 3,0 мкм, а в III группе такие лимфоциты просто не были обнаружены. Полученные результаты свидетельствуют о повышении пролиферативной активности интерфазного хроматина ядер Т-лимфоцитов, более выраженной у пациенток II и III групп. В популяции В-лимфоцитов незначительное подавление пролиферативной активности наблюдалось у пациенток I группы, однако в целом значимых структурных и функциональных изменений хроматина в ядрах В-клеток нами не было зарегистрировано: во всех группах содержание В-лимфоцитов с фазовой высотой менее 1,5 мкм и от 1,5 до 3,0 мкм оставалось в пределах 98% - 99% от состава популяции.

Представленные результаты компьютерной фазометрии клеток иммунной системы позволяют утверждать, что у больных с сочетанием миомы матки и аденомиоза имеют место изменения морфофункционального состояния клеточного звена иммунитета, как на локальном, так и на системном уровнях. Выявлено, что состав клеточной фракции перитонеальной жидкости формируется за счет появления клеток с увеличенными размерными показателями, и отражает, по-видимому, преобладание макрофагов.

При сочетании миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия нарушения иммунологической регуляции также выявлены на всех уровнях. Значимых нарушений клеточного звена гуморального иммунитета у обследованных пациенток не установлено, определенные изменения морфофункционального состояния В-лимфоцитов имели стертый и разноплановый характер.

В III, а также IV группах показатели иммунореактивности оказались практически равнозначными. Мононуклеары перитонеальной жидкости имели увеличенные размеры, что предполагало наличие макрофагов и активированных лейкоцитов. В периферической крови имели место дисрегуляторные взаимоотношения между иммунокомпетентными клетками: иммунодефицит по Т-клеточному типу, более выраженный у пациенток III группы. В популяции В-лимфоцитов содержание больших клеток определялось на нижней границе нормы, в то же время у некоторых пациенток (преимущественно IV группы) обнаруживались признаки незначительной активации циркулирующих В-лимфоцитов.

У больных контрольной группы (миома матки) значимых изменений морфофункционального состояния мононуклеарных клеток на локальном уровне не выявлено. Показатели системного иммунитета продемонстрировали перестройку Т-звена, связанную, скорее всего, с процессами дифференцировки Т-лимфоцитов и незначительным повышением цитотоксического потенциала за счет цитотоксических лимфоцитов и натуральных киллеров. Все показатели В-звена иммунитета соответствовали нормальным значениям.

Цитокины осуществляют связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами и служат для их вовлечения в организацию и регуляцию защитных реакций. Исследован уровень ряда цитокинов (IL-6, IL-8, TNF-б, INF-г) в периферической крови и перитонеальной жидкости у 38 больных анализируемых нами групп. Больные миомой матки (n=8) составили контрольную группу.

Установлено, что во всех группах уровень фактора некроза опухоли в крови превышал нормативные значения (2,5 пк/мл): 3,8, 6,1, 6,4, 6,7 и 4,5 пк/мл в I, II, III, IV, и контрольной группах соответственно. Максимальное содержание TNF-б в перитонеальной жидкости было отмечено в группе больных миомой матки и аденомиозом (12,1 пг/мл против 3,3 пг/мл у соматически здоровых женщин). Во II, III и IV группах в перитонеальной жидкости содержание TNF-б было снижено, оставаясь практически на одном уровне: 8,0, 8,5 и 8,3 пг/мл, соответственно. Наиболее низкие значения цитокина оказались в контрольной группе - 4,8 пг/мл. Значительное повышение TNF-б характеризует цитотоксический потенциал мононуклеарных клеток крови, высокие уровни этого фактора в ПЖ свидетельствуют о функциональной активности фагоцитарных моноцитов.

Минимальное значение INF-г в крови зарегистрировано в контрольной группе - 374,8 пк/мл, максимальное - во II группе, 567 пк/мл. У больных III и IV группы значительной разницы между уровнем INF-г не выявлено - 511,3 и 527,2 пк/мл. В ПЖ, напротив, максимальный уровень INF-г был обнаружен у больных III группы (864,1 пк/мл). В других группах содержание данного цитокина составило 503,0, 453,8, 766,3 и 647,3 пг/мл в I, II, IV и контрольной группах, соответственно.

При анализе IL-6 установлено, что в периферической крови у пациентов I, II, III и IV групп его концентрация изменялась недостоверно: 311,4, 233,1, 217, 1 и 259,3 пк/мл. Содержание IL-6 в перитонеальной жидкости у больных I, II, III и IV групп - 931,4, 767,7, 813,1 и 715, 4 пг/мл, соответственно. Самый низкий уровень IL-6 зарегистрирован в перитонеальной жидкости больных контрольной группы. Мы не обнаружили в периферической крови достаточную для определения концентрацию IL-8 у больных I группы. В перитонеальной жидкости также уровень этого цитокина находился на минимальных значениях - 16,1 пк/мл. У пациенток II группы и в периферической крови, и в перитонеальной жидкости было зарегистрировано максимальное содержание IL-8: 48,3 и 68,2 пг/мл, соответственно. Высокий уровень цитокина в периферической крови отмечался и у пациенток III, IV и контрольной групп: 23,8, 24,9 и 27,3 пг/мл, соответственно. В перитонеальной жидкости, напротив, большая концентрация была зарегистрирована у пациенток III группы - 56,9 пг/мл, а в IV и контрольной группах уровень IL-8 оказался практически равнозначным - 47,3 и 44,9 пг/мл.

Таким образом, результаты настоящего исследования указывают на важную роль иммунной системы в патогенезе доброкачественных заболеваний матки. Изучение цитокинового профиля позволило в определенной степени конкретизировать механизмы иммунологических нарушений на системном и локальном уровнях при конкретном патологическом процессе, а также оценить значение и роль каждого из них в манифестации клинических проявлений при сочетанных заболеваниях.

Учитывая данные литературы о возможности развития онкологического процесса в матке на фоне миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия (Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., 1985; Kothapalli R., 1997; Баскаков В.П. и др., 2002), а также необходимость до операции принимать решение о тактике ведения больной в случае заинтересованности в сохранении репродуктивной функции, в своем исследовании мы уделили этому вопросу большое внимание.

Теломераза - фермент, компенсирующий укорочение эукариотических хромосом достраиванием утраченных в ходе репликации теломерных повторов. Активность теломеразы находится под гормональным контролем в таких эстрогензависимых тканях, как эндометрий, предстательная железа, и эпителиальных клетках с высокой регенерирующей способностью в регулируемых эстрогенами тканях (Williams C.D. et al., 2001; Witek A. et al., 2001; Bardin A. et al., 2004). В. В. Резван с соавт. (2001) указала на высокую степень корреляции между наличием рака и активностью теломеразы, которая поддерживает длину теломер на постоянном уровне.

Предметом исследования служили ткани эндо- и миометрия у 26 больных с различными формами сочетания доброкачественных заболеваний матки. Во всех случаях фаза менструального цикла соответствовала секреторной. Контролем служили ткани, полученные миомы матки и рака эндометрия. Положительными контролями ОТ-ПЦР служили теломеразопозитивные клеточные линии человека LNCaP (рак предстательной железы) и HeLa (рак шейки матки). Активность теломеразы (гена hTERT) определяли методом неколичественной ОТ-ПЦР. Экспрессия гена 2-микроглобулина отмечена во всех исследуемых образцах. Положительный результат ОТ-ПЦР на мРНК 2-микроглобулина подтверждает успешное проведение реакции ОТ и отсутствие неспецифических ингибиторов ПЦР.

Таким образом, в исследованных группах экспрессия гена hTERT не обнаружена: а) в тканях эндо- и миометрия при различных сочетаниях миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия (при простой и атипической гиперплазии); б) в тканях матки при изолированной миоме матки. Нет различий в экспрессии гена hTERT при сочетанных доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия и при монозаболевании. Для интерпретации полученных результатов была исследована экспрессия гена hTERT при раке эндометрия: наблюдалось присутствие как полноразмерного варианта транскрипта гена hTERT, так и транскрипта с в-делецией.

С аналогичной целью проводили определение экспрессии гена PRAME (Preferentially expressed antigen of melanoma) в периферической крови и тканях эндо- и миометрия и яичника у 28 больных репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки. Ткань яичника нами исследована по той причине, что транскрипция гена PRAME в норме присуща, главным образом, клеткам семенников, эндометрия и яичников (Kirkin A. F. et al., 1998; Ikeda H. et al., 1999; Steinbach D. et al., 2002))25)317 , 430)ому 5р ( клеток ( эндометрический потенциал

В ходе исследования экспрессия гена PRAME не обнаружена ни в одном образце крови. В то же время, наибольшая активность гена обнаруживается в тканях матки при гиперплазии эндометрия, как при сочетании с миомой матки и аденомиозом, так и при изолированной форме. Мы предположили, что активация PRAME при доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия может быть обусловлена патогенезом этих заболеваний и отражает их некоторые биологические особенности. Таким образом, в исследуемых образцах тканей при сочетанных доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия установлено: а) «высокая» экспрессия при гиперплазии эндометрия; б) «умеренная» - при аденомиозе, миоме матки и нормальной ткани яичника; в) «низкая» в образце капсулы эндометриоидной кисты и ткани миометрия. Можно предположить, что появление экспрессии гена PRAME при доброкачественных заболеваниях матки отражает не количественные, а качественные характеристики. В пользу данного предположения свидетельствует и обнаруженная у больной корреляция между присутствием мРНК PRAME и высокой активностью СА-125 (в 10 раз!). Установлено, что активация гена PRAME при заболеваниях эндо- и миометрия ассоциирована с гиперплазией эндометрия. «Высокий» уровень гена PRAME в гиперплазированном эндометрии требует дальнейших исследований, что, вероятно, внесет ясность в понимание данных результатов исследования.

Таким образом, предварительные результаты по изучению гена PRAME у больных с заболеваниями эндо- и миометрия свидетельствуют о том, наиболее выраженная экспрессия обнаруживается при гиперпластических процессах эндометрия, как в сочетании с миомой и аденомиозом (в одном случае коррелирует с выраженной экспрессией СА-125), так и в изолированной форме. Мы считаем целесообразным проведение дальнейших исследований по определению точного порога чувствительности гена PRAME и возможности его использования как фактора оценки прогноза заболевания.

Хирургическое лечение проведено 664 больным. С использованием лапароскопического доступа были прооперированы 331 (49,8%) больных, лапаротомического - 211 (31,7%), влагалищного - 26 (3,9%) и 95 (14,3%) женщины - комбинированным (лапароскопический с влагалищным) доступами.

Проведен сравнительный анализ применения различных оперативных доступов у женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки находившихся в отделении оперативной гинекологии Центра с 1996 по 2006г. Из проведенных оперативных вмешательств на матке у женщин репродуктивного возраста в 1996 г. наиболее часто использовали лапаротомный доступ - 87,8%, а в 2006 г. на его долю пришлось 13,8%. Количество операций, которые проводили, используя лапароскопический доступ, увеличилось за 11 лет с 6% (1996 г.) до 55,8% (2006 г.). За этот период времени увеличилось также, и количество комбинированных доступов (лапароскопия + влагалищный доступ) с 6,6 до 29,2%. Как видим, лапароскопический доступ в нашем исследовании был приоритетным. Его бесспорными преимуществами являются минимальная операционная травма, снижение интенсивности послеоперационных болей, минимизация образования спаек, быстрое восстановление послеоперационной активности и трудоспособности, косметический и экономический эффекты.