Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения сочетанных доброкачественных заболеваний матки

Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Радикальное оперативное вмешательство (гистерэктомия) выполнено у 403 (60,7%) больных: в I группе - 268 (75,9%), во II - 21 (13,5%), III - 51 (75%), IV - 63 (71,5%). Основными показаниями к операции у этих больных были менометроррагии, сопровождающиеся выраженной анемией, постоянные боли в нижних отделах живота во время и вне менструального цикла, нарушение функции соседних органов и отсутствие эффекта от проведенных ранее оперативных и консеравтивных методов лечения. Реконструктивно-пластические операции (миомэктомия, миометрэктомия) выполнены у 261(39,3%) больной. У 57 больных с подслизистой локализацией миоматозного узла выполнена гистерорезектоскопия (в том числе у 37 в сочетании с лапароскопией). У 176(26,5%) больных под контролем гистероскопа произведено раздельное выскабливание эндоцервикса и эндометрия. Из них у 112(63,6%) женщин с целью уточнения состояния эндометрия и определения основного объема вмешательства, раздельное диагностическое выскабливание слизистой стенок полости матки и эндоцервикса произведено до основного этапа операции.

Большинство операций проводили в несколько этапов, комбинируя различные доступы. При выборе хирургического доступа, мы руководствовались его адекватностью для выполнения достаточного объема операции, рациональностью минимальной травматичности для обеспечения целостности сосудисто-нервного пучка в важной для сохранения репродуктивной функции анатомической зоне. С этой точки зрения, эндоскопический доступ (при отсутствии противопоказаний к нему) является «золотым стандартом», так как позволяет создать хороший обзор операционного поля, широкий угол подхода для удобной работы на оперируемом органе. Ранняя активация больных (в течение 1-2 сут), даже после радикального объема лапароскопических операций, способствовала благоприятному течению раннего послеоперационного периода, который протекал без осложнений, тогда как после лапаротомии у 9(4,2%) больных осложнился частичным расхождением послеоперационного шва. Все больные во время операции и в раннем послеоперационном периоде получали антибиотики широкого спектра действия, а также восстановительную физиотерапию.

После чревосечения больные в течение 4-6 дней предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота, диспепсию, слабость. В отличие от них у больных после лапароскопических операций наблюдали раннюю активацию (в течение 2 сут) даже после радикальных операций. Срок нормализации температуры у больных, оперированных лапаротомным доступом, составил 5,9±0,7 дня; после лапароскопических операций - 2,9±0,7; после гистерорезектоскопических операций - 1,6±0,6 дня; после комбинаций лапароскопического и вагинального доступа - 5,2±0,8 дня (р1,2<0,01; р 1,3<0,001). Объем интраоперационной кровопотери существенно отличался в зависимости от вида хирургического доступа и составлял, в среднем, после лапаротомического доступа - 412,5±132 мл; после лапароскопического - 135,8±90,3 мл, после гистероскопического доступа - 37,2±24,3 мл; после влагалищного доступа - 240,1±56,2 мл; после комбинированного лапаро-вагинального - 225,5±47,6 мл (р1,3<0,01). Частота гемотрансфузий и инфузий плазмы во время лапароскопических операций была меньшей 15(4,5%), чем во время лапаротомических 24(11,3%) (р<0,05).

Все больные во время операции и в раннем послеоперационном периоде получали антибиотики широкого спектра действия (цефалоспоринового ряда), а также физиотерапию, систематически обрабатывали области послеоперационных швов. Ранний послеоперационный период после лапароскопии протекал без осложнений, тогда как после лапаротомии у 7 (4,1%) больных осложнился частичным расхождением послеоперационного шва.

При адекватной, индивидуально подобранной предоперационной подготовке больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки объем операции, при необходимости с применением нескольких доступов, не оказывает значительного влияния на величину койко-дня и на течение раннего послеоперационного периода. С 1996 по 2006 г. произошло уменьшение среднего койко-дня по группам: 14,3±1,8; 15,4±1,4; 16,9±2,1; 17,3±2,9 дней в 1996 г., то в 2006г. 12±1,1; 9,2±1,7; 10,5±0,7; 12±1,8 дней соответственно по группам в I, II, III и IV. В настоящее время имеются значительные резервы для дальнейшего снижения койко-дня при обеспечении преемственности стационара и амбулаторного звена, что имеет огромное экономическое значение.

Отдаленные результаты проведенного оперативного лечения прослежены у 205 больных: 110 - после реконструктивно-пластических операций (36 (32,7%), 33(30%), 29 (26,3%) и 12 (11%) соответственно из I, II, III и IV группы) и 95 после радикального объема операции (47(49,5%), 11 (11,6%), 15(15,7%) и 22(23,2%) соответственно из I, II, III и IV группы).

С целью профилактики рецидивов заболевания 77 (29,5%) женщин после органосохраняющих операций, получали гормональную терапию агонистами гонадотропин-релизинг гормонов в течение 4-6 месяцев (золадекс, диферелин). На фоне указанных препаратов у всех больных возникла аменорея. Менструальный цикл восстановился в среднем через 25-26 дней после прекращения приема перечисленных препаратов. Отмечено сокращение длительности менструаций до 5 дней, значительное уменьшение объема менструальной кровопотери (что определялось количеством используемых прокладок), частоты и тяжести дисменореи. Рецидив заболевания выявлен у 23 (20,9%): у 5 женщины после комбинированного (хирургическое+гормональное) лечения и у 18 пациенток, не получавших гормональные препараты.

Диагностированы рецидивы заболевания: узловая форма аденомиоза у 5 пациенток (4,5%), миома матки у 10 (9,1%) (в двух случаях подслизистые узлы диаметром 15-20 мм), гиперплазия эндометрия - у 5 (4,5%), миома матки и полип эндометрия - у 3 (2,3%). Рецидив после удаления узла аденомиоза можно расценивать как неполное удаление очага узлового аденомиоза. Всем больным произведены повторные оперативные вмешательства в адекватном объеме. У 31 (28,1%) пациенток в течение 9-18 месяцев после операции наступила маточная беременность. Все пациентки ранее были оперированы с использованием лапароскопического доступа. В 15 наблюдениях было выполнено кесарево сечение при доношенном сроке, у 4 - кесарево сечение в 36-37 недель беременности, у 7 пациенток - самопроизвольными неосложненными родами. В 5 наблюдениях беременность прервана в сроке 6-9 недель по желанию женщин. Трубная беременность диагностирована у двух больных из III группы и у одной из IV. В течение беременности и в родах ни у одной из оперированных и наблюдаемых нами женщин не было несостоятельности рубца на матке после миомэктомии и миометрэктомии, что можно объяснить тактикой хирургического лечения с обязательным послойным зашиванием стенки матки независимо от доступа и адекватной послеоперационной реабилитацией

6 (6,3%) пациенткам после гистерэктомии (от 3 до 5 лет ) произведено оперативное лечение по поводу опущения стенок влагалища и несостоятельности мышц тазового дна. Тщательное изучение анамнеза и данных операции до обследования показало, что у этих пациенток до гистерэктомии были выявлены симптомы опущения стенок влагалища, различной степени выраженности, но на тот период оперативное лечение не планировалось. После гистерэктомии, при отсутствии противопоказаний, больным была рекомендована заместительная гормональная терапия. Выбор препарата проводился с учетом результатов гистологического заключения и определения онкомаркеров, УЗИ органов малого таза, маммография, гемостазиограмма, консультация терапевта.

Чрезвычайно важны и актуальны поиск и внедрение методов лечения миомы матки и часто сочетающихся с ней доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия, позволяющих сохранить матку без оперативного вмешательства у женщин репродуктивного возраста. Это особенно важно при противопоказаниях к оперативному лечению. Одним из таких методов лечения является ЭМА, которая проведена нами 37 больным.

В результате обследования пациентки разделены на две подгруппы. В I подгруппу включены 15 пациенток с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки: у 7 (46,6%) пациенток миома матки сочеталась с аденомиозом, у 4 (26,6%) - с гиперплазией эндометрия, у 4 (26,6%) - с аденомиозом и гиперплазией эндометрия; во II подгруппу вошли 22 больные миомой матки. Из 37 пациенток, подлежащих эмболизации маточных артерий, у 34 удалось выполнить двухстороннюю окклюзию артерий, в том числе у 30 операция выполнена одноэтапно, у 4 - двухэтапно. У 3 женщин выполнена односторонняя эмболизация маточной артерии, что было связано с техническими трудностями (невозможность катетеризации вследствие извитости маточной артерии и небольшого диметра сосуда). ЭМА проводили по методике Сельдингера. В качестве эмболизирующего материала в нашем исследовании мы применяли микроспирали, частицы PVA (TRUFILL), гидрогель. Средняя продолжительность операции составила 70±10,5 мин (25-115 мин). Все больные перенесли процедуру удовлетворительно. При анализе раннего послеоперационного периода у всех пациенток отмечен постэмболизационный синдром (болевая реакция, повышение температуры тела, диспепсические расстройства) различной степени интенсивности, который купировался назначением ненаркотических и наркотических (по показаниям) анальгетиков, дезинтоксикационной терапии, противовоспалительных препаратов.

Сроки наблюдения за пациентками колебались от 3 мес. до 2 лет. В предполагаемый срок 1-ая менструация наступила у 25 (67,5%) женщин. Болезненность при 1-й менструации после эмболизации отмечали 17 (45,9%) женщин, чего не было при последующих циклах. Уменьшение болезненности к 12-му месяцу отметили 70% находящихся под наблюдением женщин. Объём менструальной кровопотери после ЭМА был достоверно меньше по сравнению с первоначальным, что подтверждало количество используемых прокладок. У всех 37 больных отмечено уменьшение менструального кровотечения сразу в первые циклы после ЭМА, уменьшение боли и давления на соседние органы параллельно с сокращением образования. Ни у одной женщины мы не выявили длительной аменореи, вероятно, это было связано с относительно молодым возрастом пациенток (средний возраст 36,3±4,4 года).

Динамическое наблюдение за изменениями в матке и доминантном миоматозном узле осуществляли с помощью УЗИ с ЦДК и СКТ. Через 6 мес. наблюдали сокращение объема матки, по данным УЗИ, на 33,1% (n=14) в I подгруппе и на 34,6% (р>0,05) у пациенток II подгруппы; через 1 год, соответственно, - на 45% (n=13) и 51% (n=19) (р>0,05) (рис. 1). Ко 2-ому году наблюдения регресс матки, в среднем, достиг 46% и 50,1% (р<0,05) от первоначальных размеров в I (n=7) и II (n=10) подгруппах соответственно. Через 3-6 мес. после ЭМА в миоматозных узлах появлялись некротические изменения, которые визуализировались при УЗИ как эхонегативные зоны, представляющие собой участки кистозной дегенерации. Через 6-12 мес. большая часть плотных тканей узла подвергалась лизису и замещалась жидкостью. Тенденции к росту миоматозных узлов за этот период времени не зафиксировано. Результаты ЦДК через 2 года после ЭМА выявили признаки перинодулярного кровотока в миоматозных узлах у 64,7% женщин: у 5 (71,4%) в I подгруппе (n=7), у 6 (60%) во II подгруппе (n=10). Интранодулярный кровоток отмечен в 21,6% (n=7) случаев в I подгруппе и 2 (20%) (n=10) во II подгруппе (n=10). Более раннее восстановление кровотока нами отмечено в миоматозных узлах при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки.

Рис. 1 Динамика регрессии матки с узлами в исследуемых подгруппах после ЭМА

Уменьшение размеров доминантных миоматозных узлов, а также наличие в них вторичных изменений и кровотока было подтверждено наиболее точным методом исследования - СКТ органов малого таза. Через 12 мес. в результате процессов дегидратации и склерозирования миоматозные узлы имели повышенную плотность (60 HU и более) и отмечены у 25% пациенток. Через 24 мес. была повышена плотность узла у 2 (42,8%) пациенток I подгруппы (n=7) и у 6 (60%) II подгруппы (n=10).

В отдаленные сроки после ЭМА были выполнены оперативные вмешательства у 6 (16,2%) пациенток: у 5 (33,3%) из I подгруппы и у 1 (4,5%) из II подгруппы. У 2(5,4%) больных из I подгруппы больных хирургическое лечение было выполнено из-за отсутствия эффекта от ЭМА и восстановления симптоматики заболевания: в одном случае была произведена гистерэктомия (женщина из I подгруппы), в другом - миомэктомия лапаротомическим доступом из-за категорического отказа женщины (II подгруппа) от радикальной операции. По поводу дисфункционального маточного кровотечения 4 пациенткам из I подгруппы было осуществлено раздельное диагностическое выскабливание слизистой стенок полости матки. В результатах гистологического исследования биоптатов эндометрия у 2 (13,3%) больных (через 7 и 12 мес. после ЭМА) была выявлена атипическая гиперплазия эндометрия. У 1 из них при УЗИ обнаружена сопутствующая цистаденома правого яичника. По поводу данной патологии пациенткам была осуществлена гистерэктомия с придатками. У 2 (13,3%) других пациенток была железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. У 2 больных (через 6 месяцев после ЭМА) из I подгруппы и у 1 (через 9 месяцев после ЭМА) из II подгруппы произошла миграция миоматозного узла в полость матки. В дальнейшем узлы из полости матки были удалены гистерорезектоскопом. Результат гистологического исследования: бесструктурные некротические массы, что расценивалось как естественная миграция части миоматозного узла в полость матки за счет ишемии тканей и сокращения. Вероятно, на фоне сокращения матки происходит «выталкивание» миоматозных узлов в полость матки.

В нашем исследовании беременность наступила у одной пациентки из первой группы через 4 месяца после ЭМА. В сроке 8 недель была диагностирована неразвивающаяся беременность, по поводу которой произвели инструментальное удаление плодного яйца из полости матки. Во второй группе беременность наступила у одной пациентки через год после ЭМА, которая завершилась кесаревым сечением при доношенном сроке.

Таким образом, ЭМА у больных с миомой матки обеспечивает небольшую травматичность вмешательства при хорошем клиническом эффекте и уменьшение размеров матки, а также позволяет сохранить матку, что особенно актуально у женщин с нереализованной детородной функцией, при противопоказаниях к хирургическому лечению и категорическом отказе от него. При сочетанной доброкачественной патологии матки процент осложнений в позднем послеоперационном периоде высокий. При наличии у пациентки одновременно заболеваний эндо- и миометрия следует рекомендовать другие методы лечения.

По результатам нашего исследования у женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки выявлено, что наиболее выраженные нарушения иммунитета (локального и общего) обнаружены при сочетании миомы матки с гиперплазией эндометрия; отсутствие экспрессии теломеразы в тканях эндо- и миометрия свидетельствует о доброкачественном процессе; при хирургическом лечении доступом выбора является лапароскопический или комбинированный; после ЭМА у каждой третьей пациентки с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки наблюдаются рецидивы гиперпластических процессов эндометрия или отсроченный рост миоматозных узлов, которые приводят к необходимости повторных хирургических вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанные доброкачественные опухоли и гиперпластические процессы матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) наблюдаются у 41,5% женщин репродуктивного возраста, оперированных по поводу заболеваний матки. Сочетание миомы матки и аденомиоза имеет место у 53,2%, миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия - у 23,3%, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия - у 10,2%, миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия - у 13,3%.

2. По результатам гистологического исследования тканей, удаленных во время различных оперативных вмешательств на матке у женщин репродуктивного возраста, миома матки обнаружена у 89,7% пациенток (из них множественная миома матки у 67%, субмукозное расположение узлов у 9,5%), аденомиоз у 76,6% (в том числе диффузный аденомиоз II-III степени у 68,9%, очаговый аденомиоз у 18,2%, узловой аденомиоз у 7,4%), гиперпластические процессы эндометрия - у 46,8%.

3. У больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки имеет место отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, большое число перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний: дисфункциональные маточные кровотечения - 70,4%, хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков - 61,3%, инструментальные вмешательства при неоднократных искусственных и самопроизвольных абортах - 77,8%, наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями - 33,7%; из экстрагенитальных заболеваний выявлены болезни желудочно-кишечного тракта - у 55,7%, болезни сердечно-сосудистой системы - у 33,2%, анемия - у 48,2%, поливалентная аллергия -у 29,2% больных.

4. Клинические проявления сочетанных доброкачественных заболеваний матки характеризуются нарушением менструального цикла (гиперполименорея - 77,7%, перименструальные кровянистые выделения - 25,9%), высокой частотой болевого синдрома (дисменорея - 77,4%, диспареуния - 44,4%), а также нарушениями репродуктивной функции (бесплодие I - 8,7%, бесплодие II - 14,9%). Клинические симптомы более выраженны при сочетании миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия; миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия.

5. Диагностика сочетанных доброкачественных заболеваний матки должна быть комплексной, включающей УЗИ, как скрининговый метод исследования, эндоскопические (лапароскопия, гистероскопия), с обязательным гистологическим подтверждением диагноза. Для больных с нереализованной детородной функцией с целью оценки степени распространения процесса, глубины поражения стенки матки, а также выявления риска злокачественного перерождения на этапе разработки плана реконструктивной операции (объема, доступа) и методов послеоперационного лечения целесообразно обследование с помощью магнитно-резонансной томографии, а также изучение различных звеньев локального и общего иммунитета (макрофагов, Т и В лимфоцитов, IL-6, IL-8, TNF-б, INF-г), генетическое обследование (теломераза, PRAME).

6. У больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки отмечаются изменения показателей иммунитета на локальном (увеличение содержания в клеточной фракции перитонеальной жидкости активированных макрофагов и нейтрофильных лейкоцитов, повышение уровня провоспалительных цитокинов) и системном (увеличение пролиферативной активности и цитостатического потенциала Т-клеток, повышение концентрации провоспалительных цитокинов) уровнях. Указанные изменения наиболее выражены при гиперплазии эндометрия как в сочетании с миомой матки, так и аденомиозом. Это свидетельствует об определенной роли иммунной системы в развитии и распространении сочетанных доброкачественных заболеваний матки, о необходимости восстановления гомеостаза в послеоперационном периоде, выполнении менее травматичных операций и послеоперационной реабилитации.

7. У больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки активность теломеразы не выявлена. Отсутствие экспрессии гена hTERT в тканях матки и гена PRAME в периферической крови можно расценивать как критерий, свидетельствующий о доброкачественном характере патологии матке, и является дополнительным основанием для выполнения реконструктивной органосохраняющей операции.

8. Хирургическое лечение сочетанных доброкачественных заболеваний матки может проводиться лапаротомным, лапароскопическим, влагалищным, комбинированным доступами. Доступом выбора является лапароскопический, при необходимости в сочетании с гистероскопическим, в связи с лучшей визуализацией (оптическим увеличением), снижением инвазивности вмешательства и кровопотери, быстрой послеоперационной реабилитацией. При выборе объема оперативного вмешательства необходимо руководствоваться тяжестью и распространенностью патологического процесса, возрастом пациенток, состоянием репродуктивной функции. У больных с нереализованной репродуктивной функцией целесообразно выполнение реконструктивно-пластических операций с использованием эндоскопических доступов.

9. Результаты оперативного лечения больных с сочетанными доброкачественными опухолями матки по разработанным принципам свидетельствуют о высокой эффективности современных технологий и эндоскопических доступов. 84,6% больных после радикальных и 79,9% после реконструктивно-пластических операций считали лечение эффективным. После реконструктивно-пластических операций генеративная функция восстановлена у 28,1% больной, рецидивы гиперпластических заболеваний матки послужили показанием к новой операции у 20,9%.

10. Эффективность ЭМА у больных с сочетанными заболеваниями эндо- и миометрия значительно ниже таковой при лечении миомы матки. У каждой третьей пациентки с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки после ЭМА наблюдаются рецидивы гиперпластических процессов эндометрия или отсроченный рост миоматозных узлов, которые приводят к необходимости повторных хирургических вмешательств.

11. Современный алгоритм обследования и лечения больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки предполагает широкое применение методов визуализации (УЗИ, МРТ, гистероскопию, лапароскопию), изучение иммунологических показателей крови и перитонеальной жидкости (мононуклеаров, TNF-б, INF-г, IL-6, IL-8), экспрессии теломеразы, дифференцированное по доступу и объему хирургическое вмешательство с применением малоинвазивных технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

* Диагностика сочетанных доброкачественных заболеваний матки наряду с оценкой клинической симптоматики заболевания должна включать использование методов визуализации: УЗИ абдоминальным и влагалищным датчиком, по показаниям магнитно-резонансную томографию, диагностическую гистеро- и лапароскопию. Как при эхографии, так и по данным МРТ можно устанавливать наличие сочетанных доброкачественных заболеваний матки, но их возможности в точности диагностики и характеристики вовлечения в процесс различных органов и тканей малого таза различны. Эти методы являются взаимодополняющими и должны использоваться как с целью дооперационной диагностики, так и при проведении скрининга с целью раннего выявления рецидивов в послеоперационном периоде. Преимуществом магнитно-резонансной томографии является максимально точная диагностика заболеваний эндо- и миометрия.

* Исследование активности теломеразы и гена PRAME (на этапе обследования) при различных сочетаниях доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия эффективно в построении прогноза течения заболевания. Это обеспечит более раннее выявление пролиферативной активности тканей матки, что, несомненно, важно для правильного подбора метода лечения.

* При обследовании женщин с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки с целью повышения объективности оценки тяжести их состояния целесообразно проводить иммунологическое исследование с включением компьютерной фазометрии лимфоидных клеток для определения уровня качественных и количественных нарушений иммунореактивности пациенток. Это позволяет в рамках одного исследования при минимальном объеме крови (5-6 мл), отсутствии необходимости применения каких-либо реактивов и дополнительного оборудования оперативно оценить особенности морфофункционального состояния отдельных клеток.

* При необходимости проведения хирургического лечения у больных репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки следует учитывать показания со стороны каждого из сочетанных заболеваний, желание больной сохранить матку и целесообразность выполнения адекватного характеру сочетанной патологии объема операции в рамках одного вмешательства.

* У женщин репродуктивного возраста с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия) ЭМА не дает желаемого результата. Женщинам, желающим сохранить детородную функцию и менструальный цикл, желательно рекомендовать реконструктивно-пластические операции с использованием эндоскопических или комбинированных доступов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гусаева, Х.З. Ангиогенез и пролиферативные процессы в матке / Х.З. Гусаева, Л.В. Адамян, В.А. Бурлев, Т.Ю. Гаврилова, В.Ш. Гурджиев // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2005. - С. 67 - 69.

2. Узловая форма аденомиоза: органосохраняющие операции и реабилитация больных репродуктивного возраста / Т.Ю. Гаврилова, К.Н. Арсланян, В.Ш. Гурджиев, Х.З. Гусаева, С.И. Аскольская // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2005. - С. 158 - 160.

3. Современные подходы к изучению стероидно-ферментной регуляции гиперпластических процессов в тканях-мишенях эстрогенов / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, А.А. Ляшенко, В.В. Кешелава, В.И. Киселев // Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. форума. - М., 2005. - С. 310 - 311.

4. Лапароскопия в лечении узловой формы аденомиоза у женщин репродуктивного возраста / Т.Ю. Гаврилова, А.Ю. Данилов, К.Н. Арслянян, Х.З. Гусаева, В.Ш. Гурджиев, А.А. Селиверстов //Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. форума. - М., 2005. - С. 350 - 351.

5. Изучение экспрессии гена каталитической субъединицы теломеразы в нормальном и патологическом миометрии / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. Т. IV, Спец. выпуск. - С.53.

6. Прижизненная компьютерная фазометрия в оценке эффективности и восстановительного лечения больных аденомиозом / Т.Ю. Гаврилова, Л.В. Адамян, К.Н. Арсланян, Х.З. Гусаева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. Т. IV, Спец. выпуск. - С. 54 - 55.

7. Исследование гена каталитической субъединицы теломеразы в нормальном и гиперплазированном эндометрии /Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева // Журнал акушерства и женских болезней. -2006. Т. IV, Спец. выпуск. - С. 93.

8. Эмболизация маточных артерий при лейомиоме и сочетанной доброкачественной патологии матки / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, К.Д. Мурватов, И.С. Обельчак // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. Т. IV, Спец. выпуск. - С. 112.

9. Гусаева, Х.З. Изучение экспрессии гена каталитической субъединицы теломеразы (hTERT) в нормальном и патологическом миометрии / Х.З. Гусаева, И.А. Марченко, Л.В. Адамян, Е.С. Северин // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2006. - С. 65 - 66.

10. Спиральная компьютерная томография в оценке состояния миоматозных узлов до и после эмболизации маточных артерий / К.Д. Мурватов, И.С. Обельчак, С.А. Мышенкова, М.В. Громова, Х.З. Гусаева // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2006. - С.84-85.

11. Особенности морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови больных аденомиозом / Т.Ю. Гаврилова, Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2006. - С.104-105.

12. Экспрессия гена каталитической субъединицы теломеразы (hTERT) в нормальном эндометрии и при гиперплазии эндометрия / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, И.А. Марченко, Е.С. Северин // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2006. - С.174-175.

13. Роль гистерорезектоскопии в лечении рецидивирующей гиперплазии» / Э.Р. Ткаченко, Х.З. Гусаева, И.С. Сахаутдинова // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2006. - С.192-193.

14. Гусаева, Х.З. Некоторые патофизиологические механизмы доброкачественных процессов матки / Х.З. Гусаева, И.А. Марченко, Е.С. Северин, В.М. Андикян // Проблемы репродукции. Спец. выпуск. - 2006. - С.54.

15. Молекулярный профиль пролиферативных ответов тканей-мишеней эстрогенов / А.А. Ляшенко, Х.З. Гусаева, И.А. Марченко, Л.В. Адамян, Е.С. Северин // Проблемы репродукции. Спец. выпуск. - 2006. - С. 255 - 256.

16. Некоторые особенности морфофункционального состояния иммунокомпетентных клеток у больных аденомиозом / Адамян Л.В., Гаврилова Т.Ю., Х.З. Гусаева, И.А. Василенко // Мать и дитя: материалы первичного регионального форума - Казань., 2007. - С. 19 3- 194.

17. Ген каталитической субъединицы теломеразы (hTERT) при сочетанных доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, И.А. Марченко, Н.А. Коваленко // Мать и дитя: материалы первичного регионального форума - Казань., 2007. - С. 194 - 195.

18. Некоторые особенности факторов неспецифического иммунитета при лейомиоме матки / М.А. Лысенко, С.А. Гаспарян, Н.Г. Есаян, Х.З. Гусаева, И.А. Василенко, В.Б. Метелин // Мать и дитя: материалы первичного регионального форума - Казань., 2007. - С. 292 - 293.

19. Молекулярная патология эндометриоза (обзор литературы) / А.А. Ляшенко, Г.Р. Жоган, А.А. Азиева, Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева // Проблемы репродукции. -2006. - Т. 12, № 6. - С. 16-21.

20. Особенности морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови больных аденомиозом / Т.Ю. Гаврилова Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, С.А. Гаспарян, Н.Г. Есаян // Проблемы репродукции. - 2007. - Т. 13, №2. - С. 39-44.

21. Изучение экспрессии гена каталитической субъединицы теломеразы (hTERT) при сочетанных доброкачественных заболеваниях эндо- и миометрия (миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия) / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, И.А. Марченко, Н.А. Коваленко // Проблемы репродукции. - 2007. - Т.13, №3. - С. 6 - 10.

22. Магнитно-резонансная томография при сочетанной доброкачественной патологии эндо- и миометрия / Х.З. Гусаева, Л.В. Адамян, А.И. Волобуев, Е.А. Кулабухова, Т.Ю. Гаврилова, В.Ш. Гурджиев // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2007. - С. 136 - 137.

23. Эмболизация маточных артерий при миоме матки и сочетанной доброкачественной патологии эндо- и миометрия / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, К.Д. Мурватов, И.С. Обельчак // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2007. - С. 160 - 161.

24. Сочетанные доброкачественные заболевания эндо- и миометрия у женщин репродуктивного возраста / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, Т.Ю. Гаврилова, Н.Ф. Гречихина, А.А. Селиверстов // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2007. - С. 162 - 163.

25. Хирургические доступы, используемые при лечении сочетанных доброкачественных заболеваний матки / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, Т.Ю. Гаврилова, С.И. Аскольская, З.И. Зурабиани, А.Ю. Данилов // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2007. - С. 214 - 215.

26. Теломеразная активность при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, И.А. Марченко, Н.А. Коваленко, В.М. Андикян // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2007. - С. 216-218.

27. Изучение морфофункционального состояния лимфоцитов периферической крови больных аденомиозом экспресс-методом компьютерной фазовой морфометрии / Т.Ю. Гаврилова, Л.В. Адамян, И.А. Василенко, Х.З. Гусаева // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2007. - С. 227 - 229.

28. Оценка эффективности ранней и отсроченной реабилитации больных аденомиозом с использованием прижизненной компьютерной фазометрии / Т.Ю. Гаврилова, Л.В. Адамян, К.Н. Арслалян, Х.З. Гусаева, Э.Р. Ткаченко, М.Л. Ханзадян // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2007. - С. 229 - 230.

29. Особенности цитокинового профиля у женщин с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, Т.Ю. Гаврилова, И.А. Василенко, В.Б. Метелин, М.А. Лысенко // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы международного конгресса. - М., 2007. - С. 234-235.

30. Эндометриозы / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, Е.Н. Андреева // рук. для врачей. - М., 2006. Издание второе переработанное. - Гл. 2. С. 18 - 31.

31. Гусаева, Х.З. Цитокиновый профиль у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки / Х.З. Гусаева, Л.В. Адамян, Т.Ю. Гаврилова, И.А. Василенко, В.Б. Метелин // Мать и дитя: материалы 9-го Всероссийского форума - М., 2007. - С. 376 - 377.

32. Гусаева, Х.З. Витальная компьютерная фазометрия в изучении иммунологических показателей при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки / Х.З. Гусаева, Л.В. Адамян, Т.Ю. Гаврилова, И.А. Василенко, В.Б. Метелин // Мать и дитя: материалы VII Российского науч. форума. - М., 2007. - С. 375 - 376.

33. Гусаева, Х.З. Определение активности теломеразы (hTERT) при сочетанных доброкачественных заболевания эндо- и миометрия / Х.З. Гусаева, Л.В. Адамян, И.А. Марченко, Н.А. Коваленко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Москва. - 2008. Т.7, №1. - С. 134 - 137.

34. Некоторые особенности состояния лимфоцитов периферической крови больных аденомиозом / Т.Ю. Гаврилова, Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, И.А. Василенко // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - Москва. - 2008. Т.7, №1.- С. 157 - 163.

35. Роль цитокинового профиля в патогенезе сочетанных доброкачественных заболеваний матки / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, Т.Ю. Гаврилова, И.А. Василенко, З.Р. Зурабиани, А.Ю. Данилов, К.Н. Арсланян, Е.Л. Яроцкая, В.Б. Метелин // Проблемы репродукции. Спец. выпуск. - 2008. - С. 254 - 255.

36. Исследование активности теломеразы при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, И.А. Марченко, С.И. Аскольская, К.Н. Арсланян, Н.А. Коваленко // Проблемы репродукции. Спец. выпуск. - 2008. - С. 255 - 256.

37. Гусаева, Х.З. Иммунологические аспекты при сочетанных доброкачественных заболеваниях матки / Х.З. Гусаева, Л.В. Адамян, Х.З. Гаврилова, С.И. Аскольская, Е.Л. Яроцкая, И.А. Василенко, В.Б. Метелин // Проблемы репродукции. Спец. выпуск. - 2008. - С. 275 - 276.

38. Гусаева, Х.З. Роль и место эмболизвции маточных артерий в лечении сочетанных доброкачественных заболеваний матки / Х.З. Гусаева, В.И. Круглов, Л.В. Адамян, К.Д. Мурватов, И.С. Обельчак, И.В. Сахаутдинова, Е.Л. Яроцкая // Вестник Российской военно-медицинской академии. - Санкт-Петербург, - 2008. - №2 (22). - С. 32 - 35.

39. Гусаева, Х.З. Перспективы исследования экспрессии гена каталитической субъединицы теломеразы (hTERT) при сочетанных заболеваниях матки / Х.З. Гусаева, Л.В. Адамян, И.А. Марченко, Н.А. Коваленко // Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, -2008. - №3. - С. 50 - 55.

40. Сравнительная оценка содержания провоспалительных цитокинов в периферической крови и перитонеальной жидкости у больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, М.А. Лысенко, И.А. Василенко // Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, -2008. - №4. - С. 55 - 59.

41. Цитокины в перитонеальной жидкости и периферической крови больных с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, И.А. Василенко, Т.Ю. Гаврилова, И.В. Сахаутдинова // Проблемы репродукции. - Москва, -2008. Т. 14, № 6. - С. 16 - 19.

42. Ген каталитической субъединицы теломеразы и сочетанные заболевания матки / Л.В. Адамян, Х.З. Гусаева, И.А. Марченко // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2009. - №1. - С. 84 - 87.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМ - аденомиоз

ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия

КФМ - компьютерная фазометрия

ММ - миома матки

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОТ - обратная транскрипция

ПЖ - перитонеальная жидкость

ПК - периферическая кровь

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СКТ - спиральная компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЭМА - эмболизация маточных артерий

IL-1 - интерлейкин-1

IL-3 - интерлейкин-3

IL-6 - интерлейкин-6

INF-г - интерферон- г

TNF-Ь - фактор некроза опухолей- Ь

Размещено на Allbest.ru