Размещено на http://www.allbest.ru/

УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИЙ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ГАДЖИЕВА ЗАИДА КАМАЛУДИНОВНА

Москва 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова РОСЗДРАВА

Научный консультант

Заслуженный деятель науки РФ, член.корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Аляев Юрий Геннадьевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор Кривобородов Григорий Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «_____»_________________2009 г. в _________ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова РОСЗДРАВА по адресу: 119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова РОСЗДРАВА по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «_____»_______________2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность темы

Проблема расстройств мочеиспускания является актуальной как у женщин, так и у мужчин. Нарушения функции нижних мочевых путей и расстройства мочеиспускания вызывают тяжелые физические и моральные страдания, обусловленные глубокой психической травмой, сексуальным конфликтом, развитием невроза и неврастении. Патогенез дисфункций мочевого пузыря сложен, так как последние затрагивают не только мочевой пузырь, но также другие органы и системы.

Частота дисфункций мочевого пузыря среди женского населения составляет от 8% до 29% (Пушкарь Д. Ю. и соавт., 2005; Аполихина И. А. и соавт., 2005; Hampel C. et al., 1997; Jonas U., 2005). Исследования последних лет показали, что дисфункции мочевого пузыря встречаются у 15 - 24% женщин репродуктивного и пременопаузального возраста, однако причины и способы коррекции нарушений мочеиспускания у них изучены недостаточно (Turan C. et al., 1996; Hampel C. et al., 1997). В последние годы появилось большое количество работ, свидетельствующих об увеличении числа больных женщин с расстройствами акта мочеиспускания при отсутствии патологических изменений в анализах мочи. Эта особенность послужила для многих исследователей поводом считать причиной возникновения дизурии нейро-эндокринные нарушения в организме женщин, расстройства кровообращения в органах малого таза и различные изменения психики больных. Другие авторы рассматривали дизурию как проявление воспалительных процессов мочевого пузыря и уретры. Третьи, объясняли возникновение дизурии функциональными нарушениями нижних мочевых путей (Хайрлиев Г.З., 1990).

Потеря контроля над мочеиспусканием является тихой калечащей силой, которая нарушает качество жизни и может явиться для органов здравоохранения неприятным сюрпризом уже в недалеком будущем. По данным литературы 25% из 515 45-летних женщин отмечали недержание мочи при напряжении и только 3% из них выразили желание провести лечение этой патологии (U.Hording et al., 1986). Долгие годы в тактике ведения больных с недержанием мочи доминировал хирургический подход, направленный исключительно на усовершенствование техники оперативных вмешательств. При этом, патогенетически необоснованное хирургическое лечение различных форм недержания мочи повлияло на увеличение частоты рецидивов нарушений мочеиспускания (Пушкарь Д. Ю., 2000; Савицкий Г. А., 2000; Краснопольский В. И. и соавт.,1999). До настоящего времени наибольшие сложности в диагностике и определении тактики ведения больных связаны со смешанными формами недержания мочи (Пушкарь Д.Ю., 1996). В связи с этим особую актуальность приобретает оценка роли функционального и анатомического компонентов в развитии нарушений мочеиспускания у женщин.

Большинство исследователей в генезе нарушений анатомического и функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и эндометриозом главную роль отводят либо фактору механического сдавления нижних мочевых путей опухолью, либо нарушениям гормональных соотношений и их влиянию на рецепторный аппарат мочевых путей. В результате общности эмбрионального развития половой и мочевой систем у женщин, их тесного анатомического взаимоотношения, системы кровоснабжения и иннервации, а также особенностей так называемого связочного аппарата мочевого пузыря, оперативные вмешательства в гинекологии тесно связаны с прямой или опосредованной травмой мочевых органов (Новак Ф.,1989, Пушкарь Д.Ю.,1990; Хандазян М.Л.,2001; Jequier A.M.,1976).

Особое значение расстройства мочеиспускания приобретают у пациентов старших возрастных групп. С возрастом значительно увеличивается число больных с различными расстройствами функции нижних мочевых путей, особенно это относится к гиперактивному мочевому пузырю - ГАМП. [Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2003. Milsom I, Abrams P, Cardozo L et al., 2001]. Изменение демографической ситуации во всем мире и в нашей стране, характеризующееся увеличением числа лиц старшего возраста, выводит расстройство мочеиспускания в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем (Д.Ю.Пушкарь, П.И.Раснер).

Одной из актуальных проблем климактерия являются урогенитальные расстройства, возникающие преимущественно через 2-5 лет после наступления менопаузы и связанные с атрофическими процессами, развивающимися в мочеполовом тракте в связи с прогрессирующим эстрогенным дефицитом. (Samsioe G., 1998, Utian W.H., 1980). Специфичность женского организма обусловлена онтогенетической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью. Это создает предпосылки к обоюдному вовлечению органов урогенитального тракта в патологический процесс.

Симптомы нижних мочевых путей у мужчин чаще всего связаны с механической обструкцией. Кроме того, расстройства мочеиспускания связаны с гиперактивностью гладкомышечных клеток в стенке нижних мочевых путей, что приводит к постоянному или периодическому их гипертонусу. В то время как механическая обструкция вызывает, главным образом, обструктивную симптоматику, гиперактивность объясняет как симптомы обструкции, так и раздражения. Более того, достаточно выраженные симптомы нижних мочевых путей могут встречаться и без существенной механической обструкции. У большинства пациентов расстройства мочеиспускания обусловлены как механическим, так и функциональным факторами. Острая задержка мочи представляет собой крайнее проявление симптомов нижних мочевых путей. Риск развития острой задержки мочи увеличивается с возрастом. Хотя инфравезикальная обструкция вследствие ДГПЖ является наиболее частой причиной расстройств мочеиспускания у пожилых мужчин, симптомы нижних мочевых путей могут наблюдаться и при других заболеваниях.

Кроме того, нейрогенные нарушения, ятрогенные факторы и вмешательства на предстательной железе могут также стать причиной развития симптомов наполнения и/или опорожнения. Таким образом, для установления окончательного правильного диагноза все пациенты с симптомами нижних мочевых путей должны пройти тщательное обследование. Только в этом случае можно добиться существенного улучшения симптоматики, а также улучшения качества жизни (Chapple Ch., 2003, Djavan B., 2003, Nickel J.C., 2003). Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь инфравезикальной обструкции и гиперактивности детрузора, у больных ДГПЖ имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения. По данным Wein A.J. (2003) гиперактивный мочевой пузырь встречается у 52-80% мужчин с инфравезикальной обструкцией вследствие гиперплазии простаты, а у 38% мужчин он продолжает иметь место и после хирургического устранения обструкции.

В патогенезе пиелонефрита, в том числе пиелонефрита трансплантата при пересадке почки, кроме нарушений гемодинамики, большая роль принадлежит нарушениям уродинамики (А.Ф. Даренков, 1973; Н.В. Мартынова, 1974; Н.А. Лопаткин и соавт., 1978; A.J. Colfry и соавт., 1974; К. Dreicorn и соавт., 1982; J.M. Barry и соавт., 1985). В связи с этим Н.А. Лопаткин и соавт. (1981) отмечали, что своевременная ликвидация нарушений уродинамики является основным профилактическим мероприятием для предупреждения воспаления в пересаженной почке. Проблема нарушений уродинамики занимает одно из центральных мест в урологии. Это обусловлено большой распространенностью и многообразием причин, вызывающих эвакуаторную несостоятельность мочевых путей, а также наличием прямо пропорциональной зависимости между степенью нарушений уродинамики, активностью пиелонефрита и сроками возникновения функциональной недостаточности почек (Н.А. Лопаткин и соавт., 1978). Частота обнаружения пузырно-мочеточникового рефлюкса у больных в терминальной стадии ХПН до трансплантации почки по данным разных авторов колеблется в весьма широких пределах.

Основное значение в возникновении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря имеет уровень и распространенность поражения нервной системы. Своеобразная "многоэтажность" и сложность иннервации мочевого пузыря, наличие дополнительных и окольных нервных путей, участие в иннервации симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, соматической иннервации, множественность центров делают трактовку различных форм нейрогенных дисфункций делом крайне сложным, тем более, что нарушение иннервации, как правило, бывает многофакторным, смешанным, разноуровневым.

Лечение дисфункций мочевого пузыря продолжает оставаться сложной и во многом еще нерешенной задачей. Болезнь затрагивает сложнейшие механизмы взаимоотношений детрузорно-сфинктерных систем, нарушает все три функции пузыря - накопление, удержание и изгнание мочи. Важным аспектом является то, что без знания физиологии и патофизиологии мочевых путей, осуществление диагностики урологических заболеваний, в том числе и расстройств мочеиспускания, и их лечение - невозможно (Борисов В.В., 1999). До недавнего времени даже не ставилась задача дать схему лечения, основанную на патогенетических принципах и подходах.

Цель настоящей работы - улучшить результаты обследования и лечения больных, страдающих различными расстройствами мочеиспускания с помощью уродинамических методов исследования.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Определить роль уродинамических исследований в обследовании больных с различными формами недержания мочи и симптомами инфравезикальной обструкции.

2. Определить роль эхоуродинамического исследования в обследовании пациентов с обструктивной симптоматикой нижних мочевых путей.

3. Выявление уродинамических факторов развития острой задержки мочеиспускания и возможности ее профилактики.

4. Оценка особенностей нарушения функции нижних мочевых путей как причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных с расстройствами мочеиспускания обструктивного характера.

5. Оценить диагностическую значимость уродинамических исследований у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями верхних и нижних мочевых путей и обосновать выбор лечебной тактики на основании этиопатогенетических звеньев расстройств мочеиспускания у данной группы больных.

6. Изучить особенности уродинамики нижних мочевых путей у женщин в различных периодах климактерия и определить роль уродинамических исследований в выборе терапии расстройств мочеиспускания у данной категории пациенток.

7. Оценить диагностическую значимость уродинамических исследований и их роль в выборе лечения нарушений мочеиспускания у пациенток с миомой матки и эндометриозом до и после гистерэктомии.

8. Определить роль уродинамических исследований в обследовании и лечении больных рассеянным склерозом.

9. Оценить значимость выявления функционального состояния нижних мочевых путей с помощью уродинамических методов у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

недержание моча инфравезикальный уродинамический

Научная новизна

Обоснован этиопатогенез развития и рецидивирования хронического цистита и хронического необструктивного пиелонефрита. На основании результатов комбинированных уродинамических исследований дана оценка функциональнальному состоянии мочевого пузыря и уретры и разработан дифференцированный подход к лечению хронических воспалительных заболеваний нижних мочевых путей. Впервые проведены функциональные исследования мочевого пузыря в условиях его гиподинамии (адинамии). Изучено функциональное состояние нижних мочевых путей у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, длительное время находящихся в состоянии олиго-анурии. На основании сопоставления результатов функционального обследования с морфологическими данными научно обоснован патогенез некоторых аспектов расстройств уродинамики нижних мочевых путей в условиях олиго-анурии.

Проведено исследование функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом с использованием комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры, что позволило выявить скрытые нарушения функции мочевого пузыря и/или уретры. Определены варианты нарушений мочеиспускания, особенности уродинамики нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом. Проведено динамическое наблюдение за функциональным состоянием нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом после гистерэктомии. Разработаны принципы дифференцированной терапии и профилактики расстройств мочеиспускания у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии с использованием селективных негормональных модуляторов нижних мочевых путей.

Изучено функциональное состояние нижних мочевых путей у пациентов с инфравезикальной обструкцией. На основе исследований выявлены нарушения уродинамики мочеиспускательного канала и мочевого пузыря при ишурии. Определены некоторые патогенетические механизмы возникновения острой задержки мочеиспускания. Определены факторы риска возникновения послеоперационной ишурии в зависимости от пола, возраста, исходных нарушений мочеиспускания, размеров и направления роста предстательной железы, а также от количества переливаемой во время операции жидкости. Разработаны и оценены необходимые диагностические мероприятия, позволяющие перед операцией выявить пациентов, имеющих наибольший риск развития задержки мочеиспускания. Разработан метод профилактики послеоперационной ишурии при помощи альфа-1-адреноблокаторов.

С помощью специально разработанной нами анкеты установлена частота различных расстройств мочеиспускания у женщин старше 40 лет (в организованной популяции), их сочетание в зависимости от возраста и характера выполняемой работы. Определены варианты нарушений мочеиспускания, особенности уродинамики у больных с урогенитальными расстройствами в климактерии. Разработаны принципы дифференцированной патогенетической терапии расстройств мочеиспускания у больных в климактерическом периоде. Установлены характерные уродинамические изменения при урогенитальных расстройствах в климактерии и впервые показана роль допплерографии в определении состояния кровотока нижних мочевых путей при нарушениях мочеиспускания у женщин в климактерии. Впервые изучена эффективность дифференцированной заместительной гормонотерапии, применяемой в различных режимах и в комбинации с селективными модуляторами негормональных рецепторов нижних мочевых путей, определено ее положительное влияние на показатели уродинамических и допплерографического исследований.

На основании полученных данных о характере периуретрального кровотока в различных группах пациенток, а также до и на фоне проводимой терапии подтверждена значимая роль сосудистого компонента в механизме удержания мочи, диагностике урогенитальных расстройств и контроле эффективности терапии.

Работа рассматривает комплексные исследования нижних мочевых путей в диагностике характера расстройств уродинамики у больных рассеянным склерозом (РС) и возможность дифференцированного подхода к симптоматическому лечению. На основе классической концепции нейроанатомии и нейрофизиологии проведен научный анализ характера и вариантов расстройств функции нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом. Научно обоснованы необходимость и объем комплексного уродинамического обследования нижних мочевых путей при рассеянном склерозе. Впервые изучена эффективность и переносимость М-холинолитика Детрузитола (Толтеродин-L-тартарат) и ₁ - адреноблокатора Тамсулозина (Омник) в различных дозировках и в сочетании у больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей. Намечен дифференцированный подход к медикаментозной терапии, улучшающей функцию нижних мочевых путей у больных РС.

Практическая значимость

Показано, что анатомо-функциональные нарушения женской репродуктивной системы у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом ведут к изменениям уродинамики нижних мочевых путей, поэтому эти больные должны быть обследованы урологом в предоперационном периоде. Доказана целесообразность применения уродинамических исследований для дифференцировки функциональных и органических нарушений нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии. Определена необходимость медикаментозной коррекции функциональных нарушений нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом, выявленных с помощью комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры. Данная коррекция направлена на восстановление нормальной функции мочевого пузыря и уретры и профилактику возникновения расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде.

Намечены меры профилактики осложнений посттрансплантационного периода, связанных с нарушением функции нижних мочевых путей, что улучшает результаты пересадки почки. Разработаны принципы коррекции нарушений функции нижних мочевых путей, возникающих при трансплантации почки; это позволяет создать адекватные условия для функционирования трансплантата.

Показано, что больные в климактерии с симптомами нарушений мочеиспускания (поллакиурия, ноктурия, стрессовое недержание мочи, императивные позывы и/или императивное (ургентное) недержание мочи) должны быть обследованы не только урологом, но и гинекологом-эндокринологом. Обоснована необходимость проведения комплексного уродинамического и допплерографического исследований у женщин с урогенитальными расстройствами средней и тяжелой степени исходно и через 6 месяцев от начала терапии. Установлено, что в лечении женщин с нарушениями мочеиспускания при урогенитальных расстройствах преимуществом обладает комбинированное лечение с использованием индивидуально подобранных препаратов для заместительной гормонотерапии и селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей.

Разработаны и внедрены в практику необходимые диагностические мероприятия, позволяющие перед хирургическим вмешательством выявить пациентов, имеющих наибольший риск развития задержки мочеиспускания. Разработана и внедрена в практику методика использования альфа-1-адреноблокаторов для профилактики послеоперационной ишурии. Установлено, что применение альфа-1-адреноблокаторов для предотвращения задержки мочеиспускания после оперативных вмешательств позволило снизить частоту развития этого осложнения.

Разработан и успешно применен комплекс методов обследования больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей, позволяющий улучшить диагностику нарушений уродинамики у больных рассеянным склерозом для уточнения уровня поражения и разработки дифференцированного подхода к симптоматическому лечению. Определена возможность успешного симптоматического лечения гиперрефлексии мочевого пузыря М-холинолитиком Детрузитолом (Толтеродин-L-тартарат) и ₁ - адреноблокатором Тамсулозином (Омник) в различных дозировках и в сочетании у больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей.

Внедрение в практику

Методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей больных хроническим циститом, хроническим необструктивным пиелонефритом, урогенитальными расстройствами в климактерии, миомой матки и генитальным эндометриозом, терминальной стадией хронической почечной недостаточности, рассеянным склерозом внедрены в практическую деятельность урологической клиники ММА им. И.М.Сеченова, клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова, Науного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Россдрава, отделения пересадки почки РНЦХ РАМН.

Полученные результаты позволяют более эффективно осуществлять выбор вида анастомоза мочевых путей и ведение послеоперационного периода у больных при пересадке почки, провести профилактику нарушений мочеиспускания у больных после гистерэктомии, дифференцировать формы недержания мочи у пациенток и выявить группу больных с абсолютными показаниями к оперативному лечению пациенток с истинным стрессовым недержанием мочи.

Данные научных исследований позволили внедрить методику предоперационного обследования больных, а также метод профилактики послеоперационной ишурии в Факультетской хирургической клинике им. Н. Н. Бурденко, клинике акушерства и гинекологии им. Снегирева и урологической клинике им. Р. М. Фронштейна Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Результаты проведенных исследований используются при обучении интернов и ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Материалы работы обсуждены на заседании кафедры урологии ММА им. И.М.Сеченова 22 декабря 2008 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация построена по монографическому стилю, включает введение, характеристику методов функциональной диагностики нижних мочевых путей, обзора литературы по каждому рассматриваемому заболеванию перед главами, посвященными разбору данных, полученных в ходе работы, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 351 машинописной странице, содержит 72 таблицы в тексте и 16 в приложении, 47 рисунков, 31 диаграмму. Библиография включает в себя 341 литературный источник, в том числе 125 отечественных и 216 зарубежных авторов.

Публикация результатов исследований

По теме диссертации опубликовано 51 научная работа.

Положения, выносимые на защиту

1. Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь инфравезикальной обструкции и гиперактивности детрузора, имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения.

2. Характер и выраженность нарушений функции нижних мочевых путей у женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями мочевых путей, позволяют конкретизировать имеющиеся нейрогенные расстройства, которые играют важную роль в патогенезе этих процессов.

3. Результаты уродинамических исследований нижних мочевых путей у пациенток с различными формами недержания мочи позволяют выделить их основные функциональные критерии и правильно определить тактику лечения.

4. Комплексное уродинамическое исследование является необходимым для больных с урогенитальными расстройствами в климактерии. Его показатели отражают степень тяжести урогенитальных расстройств и являются основой для индивидуального подбора селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей

5. Специфичность женского организма обусловлена онтогенетической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью, что может определять скрытые нарушения уродинамики нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом, которые в дальнейшем усугубляют функциональные расстройства мочевого пузыря и уретры.

6. Основное значение в возникновении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря при рассеянном склерозе имеет уровень и распространенность поражения нервной системы. Каждый пациент с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря требует особого подхода, основанного на результатах уродинамических исследований.

Содержание работы

Работа основана на изучении результатов обследования 1364 больных различными урологическими, гинекологическими и неврологическими заболеваниями, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клиниках Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова - урологической, акушерско-гинекологической, хирургической, а также в РНЦХ РАМН, 11 ГКБ, 61 ГКБ, 7 ГКБ и НЦАГиП РАМН с 1997 по 2008г.г., а также 40 здоровых добровольцев. В процессе выполнения работы обследовано 531 мужчина в возрасте от 16 до 85 лет и 833 женщины в возрасте от 32 до 86 лет.

Табл. 1

Распределение обследованных групп больных с расстройствами мочеиспускания в зависимости от заболевания (n=1364)

Диагноз	Количество обследованных больных
Сенсорные нарушения в климактерии	66
Обструктивные заболевания НМП	438
ДГПЖ	211
Рак простаты	43
ОЗМ	37
Стриктура уретры	52
Склероз шейки мочевого пузыря	20
Хронический простатит	28
Клапан уретры	2
Затрудненное мочеиспускание, не связанное с наличием ИВО	82
Нейрогенные дисфункции НМП	196
-/-/- при рассеянном склерозе	181
Недержание мочи	271
Стрессовое недержание мочи	161
Ургентное недержание мочи	81
Комбинированное недержание мочи	29
Миома матки	68
Внутренний эндометриоз	35
Сочетание миомы матки и внутреннего эндометриоза	69
ХПН	39
Из них на гемодиализе	20
Хронический цистит	116
Хронический необструктивный пиелонефрит	66
ВСЕГО	1364

Сочетание ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с урофлоуметрией у больных с обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей для выявления инфравезикальной обструкции становится возможным при выполнении эхо-уродинамических исследований, продемонстрировавших высокую точность, специфичность и чувствительность. ЭУДИ исключает инфицирование нижних мочевых путей и позволяет получить ценную информацию для уточнения диагноза и выбора лечебной тактики без введения в мочевые пути катетеров и тензодатчиков у данной категории больных. При оценке функции пузырно-уретрального сегмента только визуальное наблюдение не позволяет в полном объеме оценить функциональные изменения. Для достоверной оценки выявляемых изменений с функциональных позиций чрезвычайно важно сопоставить эти данные с цифровыми параметрами проходимости и пропускной способности проксимального отдела уретры с показателями внутрибрюшного давления, которые дают эхо-уродинамичесские исследования (Газимиев М.А., 1999) (табл.2). Именно комбинация этих исследований позволяет наглядно демонстрировать качественные особенности изменений строения, функции шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры.

Табл. 2

Сравнительная характеристика методики КУДИ (исследование давление/поток) и эхо-уродинамического исследования в выявлении обструктивных расстройств мочеиспускания

	ЭУДИ%	КУДИ%
Чувствительность	89,1	92
Специфичность	81,8	85,7
Точность	87,7	91,2
Ценность отрицательного ответа	64,2	60
Ценность положительного ответа	95,3	97,8

Для выполнения работы проведено 4138 исходных функциональных исследований, включающих уродинамические, эхоуродинамические и допплерографические (табл.3). Пациентам, получавшим различные виды медикаментозного и хирургического лечения, на различных этапах наблюдения выполнялись контрольные уродинамические исследования.

Табл. 3

Методы исследования у пациентов с различными нарушениями функции нижних мочевых путей (N=1364)

Исходные исследования	Количество
Урофлоуметрия	2017
КУДИ	807
Цистометрия	259
Профилометрия уретры	677
ЭУДИ	334
Электромиография мышц тазового дна	8
Допплерография сосудов нижних мочевых путей	36
ВСЕГО	4138

Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь инфравезикальной обструкции и гиперактивности детрузора, имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения. Результаты нашей работы позволили выявить высокий процент императивных расстройств - 58,25%. Только у 5,34% больных с инфравезикальной обструкцией тонус детрузора был не изменен. У 21,85% обследованных больных выявлена гипертония детрузора, у 14,56% - гипотония.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) при антеградной цистографии выявлен у 17,9% пациентов, ХПН - у 9,2%. С нашей точки зрения, ПМР у 78,4% пациентов стал следствием выраженного нарушения уродинамики мочевого пузыря по типу гиперактивности детрузора, у 10,8% - вследствие выраженной гипотонии детрузора, у 10,8% - гипертонии детрузора. У 27,2% пациентов с ИВО выявлено расширение верхних мочевых путей, из них у 66% - двустороннее, у 34% - одностороннее. По нашему мнению, основной причиной расширения верхних мочевых путей у 55,3% пациентов могла стать выявленная гиперактивность детрузора, у 19,6% - выраженная гипотония детрузора, у 12,5% - гипертония детрузора. У 12,5% пациентов при наличии нарушения уродинамики верхних мочевых путей выявлена нормотония детрузора.

У большинства пациентов с обструктивными симптомами расстройства мочеиспускания обусловлены как механическим, так и функциональным факторами. При исследовании функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с нарушением мочеиспускания после трансуретральных операций по поводу инфравезикальной обструкции у 46,9% из них выявлена гиперактивность детрузора, а у 20% - продолжали иметь место обструктивные признаки. У 12,5% пациентов после операции продолжает иметь место динамический компонент инфравезикальной обструкции, выявленный в ходе выполнения КУДИ.

Таким образом, для установления причины нарушений мочеиспускания после оперативного лечения по поводу обструктивных заболеваний нижних мочевых путей больным может быть показано комбинированное уродинамическое обследование (диагр.1). Только при таком подходе можно установить особенности нарушения функции нижних мочевых путей и истинную причину нарушения их функции, что имеет исключительно важное значение для прогноза болезни и определения оптимальной тактики лечения.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагр. 1 Исследование функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с нарушением мочеиспускания после трансуретральных операций по поводу инфравезикальной обструкции (N=64)

Острая задержка мочи представляет собой крайнее проявление симптомов нижних мочевых путей, требующее принятия экстренных мер. Анализируя полученные данные уродинамического обследования пациентов с ОЗМ, можно сделать вывод, что сочетание спастического сокращения гладкой мускулатуры простатического отдела уретры и снижение детрузорного давления лежат в основе развития острой задержки мочеиспускания.

В Урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова выполнена работа, целью которой стало выяснение патогенетическеих механизмов острой задержки мочеиспускания. Для этой цели нами совместно А.В.Мельниковым (2003) были обследованы 37 пациентов, которые поступили в Урологическую клинику ММА с острой задержкой мочеиспускания. Возраст пациентов варьировал от 52 до 73 (в среднем - 68,4) лет. Время, прошедшее с момента возникновения ишурии, составляло от 3 до 7 часов. Для определения функционального состояния мочевого пузыря при ишурии до опорожнения мочевого пузыря выполнялась цистометрия. Для определения функционального состояния уретры при ишурии 19 пациентам мы выполнили профилометрию. У всех больных во время ишурии выявлялась выраженная гипотония детрузора. Детрузорное давление составляло 1-3 (в среднем 2,6) см. вод. ст., в то время как в мочевом пузыре находилось от 500 до 1870 мл мочи (количество которой мы определяли после опорожнения мочевого пузыря). При профилометрии уретры у больных ишурией также были отмечены общие признаки. Анализируя данные этого исследования, отмечено наличие повышенного давления в простатическом отделе мочеиспускательного канала, которое имело вид плато длиной от 2,6 до 3,8 см, и составляло от 63 до 166 см. вод. ст.

Таким образом, были выделены две особенности, характерные для пациентов, страдающих ишурией: повышение внутриуретрального давления в простатическом отделе уретры и значительная гипотония детрузора. Анализируя полученные в ходе нашего исследования данные, можно подтвердить тот факт, что сочетание спастического сокращения гладкой мускулатуры простатического отдела уретры и снижение детрузорного давления лежат в основе развития острой задержки мочеиспускания.

Всем больным осуществлялось дренирование мочевого пузыря постоянным катетером на фоне приема альфа-1-адреноблокаторов. Через 3-7 дней пациентам были повторно выполнены цистометрия и профилометрия уретры. При определении профиля отмечалось снижение уретрального давления в простатическом отделе до 42-50 см. вод. ст., а участок максимального давления смещался дистальнее, что, основываясь на исследованиях А. Танко (1980) и F. Hinman (1983), соответствует расположению уретрального поперечнополосатого сфинктера.

Однако данные цистометрии были неоднородны. У 14 (37,9%) пациентов были отмечены нормальная или повышенная чувствительность и нормотония либо незначительная гипотония мочевого пузыря. У этих пациентов после удаления катетера восстановилось мочеиспускание. У остальных 23 пациентов были отмечены снижение чувствительности и гипотония мочевого пузыря. Этим пациентам к терапии был добавлен антихолинэстеразный препарат (убретид), в результате чего у 12 больных, спустя различное время (2-24 суток), мы наблюдали восстановление мочеиспускания. Были пациенты, у которых после длительного дренирования мочевого пузыря на основании данных КУДИ выполнялась ТУР. У 11 (29,7%) пациентов нормализовать тонус мочевого пузыря в короткие сроки не удалось. И, несмотря на проводимую антибактериальную и противовоспалительную терапию, возник острый уретрит (простатит), данным пациентам была выполнена цистостомия. Однако выполняемое далее лечение альфа-1-адреноблокаторами и убретидом под контролем цистометрии позволило впоследствии восстановить тонус мочевого пузыря, что обеспечило успешный результат аденомэктомии.

Таким образом, исследование функционального состояния нижних мочевых путей у больных с ишурией, явилось основополагающим в выборе тактики лечения. Нормализация факторов развития ОЗМ (под действием катетеризации, альфа-1-адреноблокаторов, антихолинэстеразных средств) приводит к восстановлению мочеиспускания у 70,2% пациентов.

Определение лечебной тактики при возникновении послеоперационной ишурии и разработка мер ее профилактики невозможны без понимания патофизиологических механизмов, лежащих в основе острой задержки мочеиспускания. Проблема возникновения послеоперационной ишурии является крайне актуальной задачей урологии и хирургии. Острая задержка мочеиспускания может развиться практически после любого оперативного вмешательства. Данное осложнение существенно ухудшает результаты оперативного лечения.

Учитывая данные исследований, выполненных совместно с Мельниковым А.В. (2002), для определения группы риска возникновения послеоперационной ишурии, на наш взгляд, обязательным является выполнение двукратной урофлоуметрии при разном наполнении мочевого пузыря. В случае ухудшения показателей урофлоуметрического индекса при большем объеме, увеличивается риск возникновения послеоперационной ишурии (табл.4). Это обстоятельство, вероятно, можно объяснить тем, что у данных больных повышение скорости мочеиспускания происходило за счет действия внедетрузорных сил. Условия водной нагрузки (идентичные послеоперационным условиям) привели к срыву компенсаторных сил, что вызвало ухудшение показателя УФИ до операции и ишурии, как крайнему варианту этого срыва в послеоперационном периоде.

Табл. 4

Данные урофлоуметрии при разном объеме мочевого пузыря у пациентов, перенесших различные оперативные пособия (N=198)

Наименование групп пациентов	Данные урофлоуметрии при малом объеме мочевого пузыря	Данные урофлоуметрии при большом объеме мочевого пузыря (в условиях водной нагрузки)
	Q max (мл/с)	УФИ (%)	Q max (мл/с)	УФИ (%)
Пациенты, у которых зарегистрирована послеоперационная ишурия	5,2-19,2 (12,2+4,1)	14-98 (ср - 44+27)	5,1-19,6 (ср.- 10,8+3,7)	6-40 (ср.-16+8)
Пациенты, у которых не зарегистрирована послеоперационная ишурия	5,8-35,3 (14,6+7,7)	12-193 (ср. - 45+35)	6,2-39,3 (18,7+8,9)	10-197 (ср. - 52+39)

Применение альфа-1-адреноблокаторов улучшает течение послеоперационного периода и способствует скорейшему выздоровлению пациентов. В послеоперационном периоде ишурия зарегистрирована у 2,3% пациентов, получавших до операции альфа-адреноблокатор. В группе больных, не получавших альфа-адреноблокатор, ишурия возникла у 17% пациентов (табл.5).

Табл. 5

Показатели урофлоуметрии при разном наполнении мочевого пузыря у пациентов, получавших (группа 1) и не получавших (группа 2) альфа1-адреноблокатор (N=181)

Наименование групп пациентов	Данные урофлоуметрии при малом объеме мочевого пузыря	Данные урофлоуметрии при большом объеме мочевого пузыря (в условиях водной нагрузки)
	Q max (мл/с)	УФИ (%)	Q max (мл/с)	УФИ (%)
Пациенты основной группы Группа 1 (n=87)	6,0-28,5 (ср. 14,1)	4-109 (ср. 43,3)	4,1-23,9 (ср.- 11,4)	5-129 (ср.24,0)
Пациенты контрольной группы Группа 2 (n=94)	5,2-33,1 (ср. 13,8)	12-193 (ср. 40,2)	6,2-12,4 (ср.- 9,3)	6-20 (ср.- 13,3)

Применение альфа-1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде позволяет существенно снизить риск возникновения послеоперационной ишурии, способствует восстановлению мочеиспускания после однократной катетеризации у больных, у которых возникла задержка мочеиспускания.

Характер и выраженность нарушений функции нижних мочевых путей у женщин, страдающих хроническим циститом и хроническим необструктивным пиелонефритом, позволяют конкретизировать имеющиеся нейрогенные расстройства, которые играют важную роль в патогенезе этих воспалительных процессов.

Исследование уродинамики нижних мочевых путей у данной категории больных позволил выявить достаточно частое наличие императивных расстройств мочеиспускания: у 45,68% - нестабильность уретры, у 8,62% - гиперактивность детрузора, у 22,4% - сочетание нестабильности уретры и гиперактивности детрузора (диагр.2,3,4). На основании полученных результатов исследования можно говорить о том, что у женщин хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре может являться не причиной, а следствием функциональных нарушений нижних мочевых путей, связанных с расстройством нервной регуляции этих органов.

Механизм развития воспаления нижних мочевых путей (НМП) на фоне их дисфункции можно представить следующим образом. При развитии императивных расстройств мочеиспускания происходит подъем детрузорного давления во время фазы наполнения мочевого пузыря, что в свою очередь, может приводить к поступлению порции мочи из мочевого пузыря в уретру. В ответ на это отмечается подъем уретрального давления с целью удержания мочи (колебания ВУД) и, как результат, заброс мочи из уретры в мочевой пузырь. Микрофлора дистального отдела уретры попадает в мочевой пузырь, что приводит к воспалению слизистой мочевого пузыря. При длительно существующем наличии дисфункции нижних мочевых путей возникший воспалительный процесс в мочевых путях со временем может прогрессировать, и соответственно, без нивелирования нарушенной функции мочевого пузыря и уретры проводимая антибактериальная и противовоспалительная терапия может оказаться недостаточной. Таким образом, патогенетическое лечение хронического цистита основывается на разрыве «замкнутого круга» дисфункция-воспаление.

Диагр. 2 Функциональное состояние нижних мочевых путей (НМП) у больных хроническим циститом (n=116) и нестабильностью уретры (45,68%)



Диагр. 3 Функциональное состояние НМП у больных хроническим циститом (n=116) и гиперактивностью детрузора (8,62%)

Диагр. 4 Функциональное состояние НМП у больных хроническим циститом (n=116) и сочетанием нестабильности уретры и гиперактивности детрузора (22,4%)

У больных хроническим необструктивным пиелонефритом наиболее часто также имеют место императивные расстройства мочеиспускания (62,74%). Признаки детрузорно-сфинктерной диссинергии обнаружены у 13,72% обследованных больных, а гипотония детрузора - у 39,21%. Нами выявлено 35,29% пациенток с гиперактивностью детрузора и 50,98% пациенток с нестабильностью уретры. У 31,37% пациенток при цистографии выявляется ПМР. У всех из этих больных имеет место дисфункция нижних мочевых путей: у 56,25% - нестабильность уретры, у 31,25% - гиперактивность детрузора, у 25% - выраженная гипотония детрузора.

На основании выполненных нами совместно с Еникеевым М.Э. (2001) уродинамических исследований у больных терминальной стадией ХПН выявляется выраженное снижение физиологического объема мочевого пузыря, часто сочетающееся с гипертонусом детрузора. Эти нейрогенные нарушения, безусловно, неблагоприятно сказываются на пластическом тонусе мышечного слоя мочевого пузыря. Кроме того, практически полное отсутствие мочи (длительность олиго-анурии у некоторых больных исчисляется многими годами) лишает детрузор необходимого для нормального функционирования субстрата. В таких условиях столь необходимая для адекватного транспорта мочи из мочеточников активная дилатация мочевого пузыря становится невозможной.

У 8-ми пациентов с повышенной чувствительностью мочевого пузыря у 6-ти - первый позыв на мочеиспускание возникал при объеме мочевого пузыря от 60 до 80 мл, у 2-х больных - при 120 и 145 мл мочи соответственно. У 3-х пациентов имела место анурия (суточный диурез не превышал 50 мл); у 5-ти - олигурия (суточный диурез колебался от 50 до 300 мл). Средняя продолжительность олиго-анурии у обследованных пациентов составила 18 месяцев. Нормальная чувствительность мочевого пузыря была выявлена у 3-х больных. Из них у 1-ого пациента имела место анурия (суточный диурез - 30 мл); у 2-х других больных суточный диурез равнялся, соответственно, 100 и 300 мл. Продолжительность олиго-анурии составила от 14 дней до 1 года и 5 месяцев (табл.6).

Табл. 6

Функциональное состояние мочевого пузыря в зависимости от длительности олиго-анурии и суточного диуреза у больных с терминальной стадией ХПН (N=19)

Функциональное состояние мочевого пузыря	Кол-во больных	Средний показатель суточного диуреза (мл)	Средняя продолжитель- ность олиго-анурии (мес)
Гиперактивность детрузора	8	53	27
Повышенная чувствительность мочевого пузыря	8	70	18
Нормальная чувствительность мочевого пузыря	3	145	12,5

Из данной таблицы следует, что наиболее выраженные функциональные нарушения нижних мочевых путей определялись у пациентов с более длительным сроком олиго-анурии и наименьшими показателями суточного диуреза. Ни у одного больного не было выявлено сниженной чувствительности мочевого пузыря.

Среди 11-ти пациентов, у которых отсутствовала гиперктивность детрузора, гипертония мочевого пузыря выявлена у 5-ти, нормотония - у 6-ти больных. При этом у 4-х больных отмечалась выраженная гипертония детрузора - соотношение объема к давлению составляло 12 - 13 мл/см вод. ст. Кроме того, у всех пациентов с гипертонией детрузора было выявлено значительное повышение чувствительности мочевого пузыря - физиологический объем не превышал 80 мл.

Нарушение функции нижних мочевых путей, приведшие к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей, могут явиться непосредственной причиной гибели собственных почек и наступления терминальной стадии ХПН. И как бы «идеально» ни была выполнена уретероцистостомия, достаточно велика вероятность того, что в ближайшем послеоперационном периоде будет прогрессировать несостоятельность мочевых путей, возникнет уретерогидронефроз и пиелонефрит трансплантата. Получаемая в ходе уродинамических исследований информация позволяет определить готовность мочевых путей к операции, прогнозировать возможные осложнения, намечать пути их коррекции, иначе говоря, эффективно влиять на улучшение результатов трансплантации почки.

В урологической клинике ММА им.И.М.Сеченова обследовано 271 пациентка с жалобами на недержание мочи. Средний возраст больных составил 51,05±10,76 лет. В ходе обследования при осмотре на гинекологическом кресле и сборе анамнеза у 161(59,4%) пациенток выявлено недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи), у 81 (29,9%) - ургентное недержание мочи, у 29(10,7%) - сочетание эпизодов недержания мочи при напряжении и ургентного недержания мочи.

Результаты уродинамических исследований у пациенток с различными формами недержания мочи выделили их основные функциональные критерии (табл.7,8,9). Необходимо отметить, что пациентки с комбинированной формой недержания мочи были более старшего возраста, с меньшим максимальным цистометрическим объемом, с большим максимальным уретральным давлением, с более низкой максимальной скоростью потока мочи, с большими показателями внутрипузырного и детрузорного давлений и колебаниями детрузорного давлений. Более старший возраст больных с ургентной формой недержания мочи свидетельствует о влиянии процессов старения в организме вообще и нижних мочевых путях в частности. Все это в свою очередь еще более нарушает функцию нижних мочевых путей, определяя увеличение частоты императивных расстройств мочеиспускания.

Табл. 7

Функциональное состояние нижних мочевых путей у пациенток со стрессовой формой недержания мочи (СНМ)

Параметры	Показатели
	Стрессовое недержание мочи (СНМ)	Стрессовое недержание мочи с нестабильностью уретры (СНМ+НУ)
Возраст, лет	49,82±9,02	50,24±9,34
Физиологический объем мочевого пузыря, мл	207,0±186,31	198,63±169,22
Максимальный объем мочевого пузыря, мл	469,68±181,74	467,24±173,14
Максимальная скорость потока мочи, мл/с	23,98±12,08	23,48±11,31
Внутрипузырное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н2О	58,69±23,25	59,51±22,12
Детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н2О	23,24±10,39	24,72±10,76
Максимальное уретральное давление, см Н2О	64,58±19,4	67,29±22,32
Колебания максимального уретрального давления, см Н2О	-	11,86
Колебания детрузорного давления, см Н2О	5,52±2,6	5,68±3,13

Табл. 8

Функциональное состояние нижних мочевых путей у пациенток с комбинированной формой недержания мочи

Параметры	Показатели
Возраст, лет	51,85±9,9
Объем мочевого пузыря при первом нестабильном сокращении детрузора, мл	116,42±37,93
Максимальный объем мочевого пузыря, мл	341,14±141,81
Максимальная скорость потока мочи, мл/с	28,3±8,19
Внутрипузырное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н2О	55,83±28,66
Детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н2О	26,0±8,02
Максимальное уретральное давление, см Н2О	58,33±10,32
Колебания максимального уретрального давления, см Н2О	18,28
Колебания детрузорного давления, см Н2О	26,42±12,14

Табл. 9

Функциональное состояние нижних мочевых путей у пациенток с ургентной формой недержания мочи

Параметры
Возраст, лет	55,08±11,69
Объем мочевого пузыря при превом нестабильном сокращении детрузора, мл	121,33±64,79
Максимальный объем мочевого пузыря, мл	323,25±177,69
Максимальная скорость потока мочи, мл/с	16,02±8,39
Внутрипузырное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н2О	61,81±24,7
Детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н2О	32,72±17,9
Максимальное уретральное давление, см Н2О	89,72±28,36
Колебания максимального уретрального давления, см Н2О	25,9±16,8
Колебания детрузорного давления, см Н2О	25,16±15,47

Таким образом, уродинамическое исследование позволило диагностировать различные формы недержания мочи и правильно определить тактику лечения у обследованных пациенток. В нашей клинике прооперировано 12 пациенток со стрессовым недержанием мочи. Средний возраст больных - 47,9±5,5 лет. Средняя длительность заболевания составила - 6,66±5,0 лет. Среднее количество беременностей в данной группе больных - 3,9±1,4, родов - 1,4±0,66, абортов - 2,4±1,2. Среди сопутствующих гинекологических заболеваний у 3-х больных выявлена миома матки небольших размеров, у 3-х - опущение стенок влагалища 1 степени, не требующее хирургической коррекции. У 2-х пациенток выявлена комбинированная форма недержания мочи с преобладанием стрессового компонента. Однако, вначале этим больным проведена медикаментозная коррекция ургентной составляющей М-холиноблокаторами. После исчезновения ургентной симптоматики клинически и уродинамически, и сохранения недержания мочи при напряжении, пациентки были прооперированы. В таблице 10 приведены исходные показатели функционального состояния нижних мочевых путей, выявленные в ходе уродинамических исследований. В предоперационном периоде 3 пациентки получали антихолинестеразные препараты (убретид, калимин) в связи с выраженной исходной гипотонией и сниженной сократительной способностью детрузора.

Табл. 10

Уродинамические показатели нижних мочевых путей у пациенток со СНМ до операции

Параметры	Показатели
Физиологический объем мочевого пузыря, мл	178,83±44,72
Максимальный объем мочевого пузыря, мл	452,91±81,4
Максимальное уретральное давление, см Н2О	66,57±15,34
Максимальная скорость мочеиспускания - Qmax, мл/с	23,88±6,67
Внутрипузырное давление при Qmax, см Н2О	49,41±11,97
Детрузорное давление при Qmax, см Н2О	18,16±5,62
LPP, см Н2О	73,25±21,42

Пациенткам была выполнена операция TVT по общепринятой методике.

Уродинамическое исследование позволило исключить императивную форму недержания мочи в дооперационном периоде, а также определить функциональное состояние нижних мочевых путей в послеоперационном периоде у больных с жалобой на затрудненное мочеиспускание, исключив инфравезикальную обструкцию как осложнение слинговой операции и дав возможность подобрать соответствующую медикаментозную терапию.