Уродинамические исследования в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания

Универсальными «маркерами» эстрогенного дефицита в климактерии являются не только вегетативные проявления, но и атрофические изменения в урогенитальном тракте: атрофический вагинит, атрофический уретроцистит, нарушения контроля мочеиспускания. По результатам наших исследований в первые 10 лет климактерия преобладает стрессовая форма недержания мочи, а в последующие годы - на первый план выходит ургентная форма.

Для уточнения особенностей нарушения мочеиспускания и изменения уродинамических параметров у женщин с различной степенью тяжести урогенитальных расстройств нами обследовано 120 женщин в возрасте от 42 до 86 лет (средний возраст 57,3±0,8 лет) с длительностью постменопаузы от 2 до 36 лет (9,74±0,74 лет). 115 пациенткам проведено комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) (табл.11).

Табл. 11

Характер функциональных нарушений нижних мочевых путей по данным комплексного уродинамического исследования у обследованных пациенток (n=115)

Данные КУДИ	Количество пациенток по степеням тяжести УГР
	Контрольная группа n=15	легкая n=17	средняя n=42	тяжелая n=35
Повышенная чувствит-ть мочевого пузыря	5 (33,3%)	9 (52,94%)	5 (35,71%)	2 (5,71%)
Норм-я чувствит-ть мочевого пузыря	10 (66,7%)	6 (35,29%)	22(52,38%)	3 (8,57%)
Сниженная чувствит-ть мочевого пузыря		2 (11,76%)	5 (11,9%)	1 (2,85%)
нормотония	5 (33,3%)	5 (29,4%)	5 (11,9%)	3 (8,57%)
гипотония	10 (66,7%)	12 (70,6%)	37 (88,1%)	3 (8,57%)
Гиперактивность детрузора				29(82,85%)
сохранная сократит-я способность	2 (13,3%)	3 (17,64%)	13(30,95%)	14 (40,0%)
сниженная сократительная способность	12 (80,0%)	13(76,47%)	27(64,28%)	21 (60,0%)
нестабильность уретры				4 (11,43%)
не смогли помочиться	1	1	2

Комплексное уродинамическое исследование является необходимым для больных с урогенитальными расстройствами. Его показатели отражают степень тяжести урогенитальных расстройств и являются основой для индивидуального подбора селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей (диаграмма).

Полученные нами в ходе уродинамических исследований данные свидетельствуют о том, что при селективном применении убретида в течение 3-х месяцев тонус мочевого пузыря увеличился на 24,6%, но показатели его остались низкими. Однако, при мочеиспускании увеличилось детрузорное давление (на 32,8%) и его процентный вклад в общее пузырное (на 38,2%), индекс уретрального сопротивления увеличился на 46%. Клинически данные изменения сопровождались снижением, но не полным исчезновением затрудненности мочеиспускания, уменьшением необходимости натуживаться, исчезновением или уменьшением эпизодов двухэтапного мочеиспускания.

Показатели физиологического объема через 3 месяца лечения препаратами для заместительной гормонотерапии (ЗГТ) увеличились на 47,9%, гутроном - уменьшился на 7,9%, комбинированной терапии, включающей препараты ЗГТ и гутрон - увеличился на 17,8% и препараты ЗГТ, гутрон и убретид - уменьшился на 14,5%. Через 6 месяцев этот показатель увеличился на 54,5%, 13,7%, 24,86 и -20,9% соответственно. Через 3 месяца лечения препаратами для ЗГТ максимальный объем мочевого пузыря уменьшился на 13,95%, гутроном - увеличился на 0,4%, комбинированной терапии ЗГТ+гутрон - уменьшился на 0,4%, ЗГТ+Гутрон+убретид - уменьшился на 28,1%. Через 6 месяцев этот показатель уменьшился на 21,0%, 12,6%, 6,0% и 42,5% соответственно. Тонус мочевого пузыря через 3 месяца лечения гормональными препаратами увеличился на 35,47%, гутроном - на 19,8%, комбинированной терапии ЗГТ+гутрон - на 11,7%, ЗГТ+гутрон+убретид - на 47,9%. Через 6 месяцев указанный показатель увеличился на 51,5%, 27,2%, 23,1% и 75,9% соответственно. Максимальное уретральное давление через 3 месяца лечения препаратами для ЗГТ увеличилось на 3,38%, гутроном - на 1,87%, комбинированной терапии ЗГТ+гутрон - 18,46% и ЗГТ+гутрон+убретид - на 8,98%. Через 6 месяцев лечения этот показатель увеличился на 9,94%, 13,7%, 18,46% и 34,7% соответственно.

Интересным представляется вопрос об императивных расстройствах мочеиспускания у женщин в климактерии. В НЦАГиП РАМН совместно с Великой С.В. (2003) были обследованы 122 пациентки с императивными расстройствами мочеиспускания в климактерическом периоде. В Урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова этим пациенткам выполнены уродинамические исследования. Необходимо отметить, что все больные предъявляли схожие жалобы на частые, императивные позывы на мочеиспускание с или без недержания мочи при позыве. Этот симптомокомплекс (при отсутствии признаков воспаления мочевых путей) позволил предположить у данных пациенток наличие гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). Уродинамическое исследование позволило нам выделить 5 групп уродинамических нарушений функции нижних мочевых путей у пациенток с клиническими проявлениями императивных расстройств мочеиспускания, только в 3-х из которых подтверждено наличие гиперактивности детрузора и/или нестабильности уретры. Таким образом, уродинамические исследования подтвердили императивные расстройства мочеиспускания, обусловленные гиперактивностью детрузора и/или нестабильностью уретры, только у 64 (52,46%) пациенток, предъявляющих жалобы на дизурию с эпизодами или без недержания мочи.

Группы пациенток с императивными расстройствами (N=122):

• С гиперактивностью детрузора (НД) n=27 (22,13%)

• С нестабильностью уретры (НУ) n=27 (22,13%)

• С сочетанием гиперактивности детрузора и нестабильности уретры (НД+НУ) n=10 (8,2%)

• С подпороговыми колебаниями детрузорного (Рд) и/или максимального уретрального давлений (МУД) n=9

• Без нестабильности уретры или гиперактивности детрузора (сенсорные нарушения) n=49

При проведении сравнительного анализа данных КУДИ (фазы эвакуации) в выделенных группах пациенток нами получены следующие результаты (табл. 12).

Таблица 12

Функциональное состояние нижних мочевых путей в зависимости от формы расстройств мочеиспускания у обследованных больных (фаза эвакуации)

Показатели	Гиперактивность детрузора (НД)	Нестабиль- ность уретры (НУ)	НД+НУ	Подпороговые колебания Рд и/или МУД	Без гиперактивности детрузора/неста-бильности уретры
Qmax мл/с	18,691,7	17,391,26	18,442,62	21,722,95	24,161,31
pI-II, II-III, I-III, II-IV, IV-V, I-IV >0.05 pII-V, I-V < 0.001 pIII-V < 0.05
Рпуз. см Н2О	55,83,9	54,54,0	72,012,1	53,44,9	56,84,2
p>0.05
Рдетр. смН2О	26,21,7	29,84,0	31,84,7	23,23,2	23,22,3
p>0.05
ИУС	0,2570,0712	0,34280,0875	0,4180,113	0,19060,0719	0,13770,177
pI-II, I-III, II-IV, III-IV >0.05 p III-V, II-V < 0.05

При проведении сравнительного анализа выявления различных уродинамических нарушений у пациенток с симптоматически диагностированными императивными расстройствами мочеиспускания в группах больных с различной длительностью климактерического периода нами установлена следующая тенденция (диагр. ). Представленные данные наглядно продемонстрированы на рисунке, на котором видно, что императивные расстройства мочеиспускания, обусловленные гиперактивностью детрузора и/или нестабильностью уретры, преобладают в перименопаузе, когда происходят выраженные колебания женских половых гормонов в связи с переходом женщины в период менопаузы, а в дальнейшем и постменопаузы, а также после 20 лет постменопаузы, когда в организме женщины регистрируется выраженный эстрогенный дефицит (диагр.5).



Диагр. 5 Формы расстройств мочеиспускания в зависимости от длительности климактерического периода у обследованных больных

Уродинамическое исследование позволило нам подобрать для пациенток со сходной симптоматикой каждой из этих групп адекватную этиопатогенетическую терапию.

В каждой из групп лечение подбиралось на основании:

клинической картины заболевания,

объективных критериев атрофии урогенитального тракта

комплексного уродинамического исследования.

Основой проводимого лечения послужили препараты для заместительной гормонотерапии.

Комбинированное лечение препаратами для ЗГТ и селективными модуляторами негормональных рецепторов урогенитального тракта получали 64 пациентки с клиническими проявлениями гиперактивного мочевого пузыря. 58 пациенток получали только препараты для заместительной гормонотерапии системного и/или местного воздействия. Контрольные исследования проводились через 3 и 6 месяцев от начала терапии.

1-я группа больных - с уродинамическими критериями гиперактивности детрузора (НД) n=27 (средний возраст 59,11,8 года, средняя длительность постменопаузы 10,821,7 года). В данной группе пациенткам, у которых в ходе уродинамического исследования не была выявлена инфравезикальная обструкция (n=21), назначался М-холинолитик Детрузитол (толтеродин) в дозировке по 2 мг 2 раза в день или М-холинолитик Дриптан (оксибутинин) в дозировке по 5 мг 2 раза в день. Выбор того или иного М-холиноблокатора проводился слепым методом. В случае выявления инфравезикальной обструкции, что являлось противопоказанием к назначению М-холинолитика, пациенткам с гиперактивностью детрузора (n=6) назначался ₁-адреноблокатор Омник (0,4 мг) в дозировке по 1 капсуле 1 раз в день или Сетегис (в индивидуально подобранной дозировке) (табл.13).

Табл. 13

Показатели комплексного уродинамического исследования на фоне комбинированной терапии с использованием препаратов для ЗГТ и М-холинолитика (n=16)

	Vphis, мл	Vmax, мл	Qmax, мл/с	Рп, смН2О	Рд, смН2О	ИУС
Исходно	-	346,932,2	18,691,7	55,83,9	26,21,7	0,2570,0712
3 мес.	187,28,9	503,631,9	19,851,13	45,83,6	23,51,9	0,1270,17
6 мес.	178,27,4	546,331,4	20,11,21	44,33,3	23,31,9	0,1320,14
РI-II	p<0,05	p<0,05	p>0,05	p<0,05	p>0,05	p>0,05

2-я группа больных - с уродинамическими критериями нестабильности уретры (НУ) n =27 (средний возраст 55,61,6 лет, средняя длительность постменопаузы 9,71,8 лет). В выделенной группе пациенткам назначался ₁-адреноблокатор Омник (тамсулозин) или Сетегис (теразозин) (табл.14).

Табл. 14

Показатели комплексного уродинамического исследования на фоне комбинированной терапии с использованием препаратов дли ЗГТ и ₁-адреноблокатора (n=21)

	Vphis, мл	Vmax,мл	Qmax, мл/с	Рп, смН2О	Рд, смН2О	С	ИУС
Исходно	161,516,5	371,529,6	17,321,7	58,46,2	29,75,1	67,079,26	0,32110,1063
3 мес.	192,98,2	421,921,0	20,011,18	58,25,3	30,44,0	50,214,46	0,2010,051
6 мес.	204,69,2	457,423,4	23,411,13	54,45,7	27,34,3	43,165,53	0,1810,087
РI-II	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p>0,05	p=0,06	p>0,05

3-я группа больных - с уродинамическими критериями сочетания гиперактивности детрузора и нестабильности уретры (НД+НУ) n=10 (средний возраст 58,53,2 года, средняя длительность постменопаузы 12,564,03 года). В данной группе пациентки, у которых в ходе уродинамического исследования не была выявлена инфравезикальная обструкция (n=5), получали комбинированное лечение М-холинолитиком (Дриптан или Детрузитол) в сочетании с ₁-адреноблокатором в указанных выше дозировках. В случае выявления инфравезикальной обструкции пациенткам с гиперактивностью детрузора (n=5) назначался один из альфа-адреноблокаторов (табл.15).

Табл. 15

Показатели комплексного уродинамического исследования на фоне комбинированной терапии с использованием препаратов для ЗГТ, М-холинолитика и ₁-адреноблокатора (n=5)

	Vphis, мл	Vmax, мл	Qmax, мл/с	Рп, смН2О	Рд, смН2О	ИУС
Исходно	-	286,134,2	16,31,21	71,211,3	34,13,6	0,4210,103
3 мес.	198,27,9*	402,325,1*	19,41,36	64,39,4	32,44,1	0,2640,11
6 мес.	212,38,3*	464,321,8*	20,21,18*	63,5111,	35,63,7	0,230,13

- p<0,05

4-я группа больных - с уродинамическими критериями подпороговыхх колебаний детрузорного (Рд) и/или уретрального давлений n=9 (средний возраст 56,01,6 года, средняя длительность постменопаузы 6,72,6 года). Данная группа пациенток получала только препараты для заместительной гормонотерапии. В том случае, если указанные уродинамические изменения и жалобы пациентки продолжали иметь место через 3 месяца терапии, к назначенному лечению добавлялся или М-холинолитик (при подпороговых колебаниях детрузорного давления) или ₁-адреноблокатор (при подпороговых колебаниях уретрального давления).

5-я группа больных - без уродинамически подтвержденных критериев нестабильности уретры или гиперактивности детрузора - сенсорная ургентность, сенсорные нарушения, n=49 (средний возраст 55,91,0 года, средняя длительность постменопаузы 7,960,83 года). В этой группе больных клиническая картина заболевания, сходная с гиперактивным мочевым пузырем, была обусловлена выраженными атрофическими изменениями урогенитального тракта (сенсорными симптомами) без регистрации при уродинамическом исследовании колебаний детрузорного давления. Данная группа больных получала только препараты для заместительной гормонотерапии системного и/или местного действия.

Табл. 16

Показатели комплексного уродинамического исследования на фоне комбинированной терапии с использованием препаратов для заместительной гормонотерапии (n=24)

	Vphis, мл	Vmax, мл	Qmax, мл/с	Рп, смН2О	Рд, смН2О	ИУС
Исходно	212,421,3	515,819,6	23,171,22	55,72,3	24,12,6	0,1610,06
3 мес.	263,420,1	412,825,1*	24,31,26	52,51,92	22,62,1	0,1830,053
6 мес.	315,819,6*	401,623,8*	26,21,19	53,411,8	21,32,4	0,1810,071

* - p<0,05

Таким образом, заместительная гормонотерапия является патогенетической для больных в климактерии, наиболее эффективна для лечения сенсорных симптомов - поллакиурии, ноктурии, ощущения жжения и дискомфорта в области уретры. Проведение комбинированной терапии необходимо в течение не менее 6 месяцев, после чего вопрос о типе и виде терапии решается индивидуально в отношении каждой пациентки. После 6 месяцев терапии необходимо контрольное уродинамическое исследование для решения вопроса об объективной эффективности комбинированной терапии.

Учитывая наличие характерной клинической картины, однако, не подтвержденной гиперактивности детрузора и/или нестабильности уретры в ходе стандартного комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры у 40,16% обследованных больных основной группы, считаем целесообразным проведение у таких пациенток уродинамического мониторинга либо пробного курса индивидуально подобранной заместительной гормонотерапии. Проведенные нами исследования позволяют сделать заключение, что комплексное уродинамическое исследование с профилометрией уретры является необходимым дополнением клинического обследования больных с урогенитальными расстройствами в климактерии в сопоставлении с клиническими симптомами заболевания и на его основании возможен подбор правильной этиопатогенетической терапии (табл.17).

Табл. 17

Принципы медикаментозной терапии различной степени урогенитальных расстройств у женщин в климактерии

Легкая степень УГР	Средняя и тяжелая степень УГР
ЗГТ локальная терапия: эстриол системная терапия: Ш монотерапия эстрогенами Ш эстрогены с гестагенами Ш эстрогены с андрогенами	Комбинированная терапия локальная терапия и/или + препараты системного воздействия + Ш парасимпатомиметик Ш альфа1-адреномиметик Ш конкурентный антагонист мускариновых рецепторов Ш альфа1-адреноблокатор

Специфичность женского организма обусловлена онтогенетической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью. Это создает предпосылки к обоюдному вовлечению органов урогенитального тракта в патологический процесс. На ранних этапах, до появления анатомических изменений, существуют скрытые нарушения уродинамики нижних мочевых путей, протекающие бессимптомно, которые в дальнейшем усугубляют функциональные расстройства мочевого пузыря и уретры. Поэтому, возникает необходимость определения функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом для адекватного выбора диагностических мероприятий и лечебной тактики. Полученные нами данные свидетельствуют о высокой частоте нарушений мочеиспускания у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом.

Полученные нами совместно с Ляминой Е.С. (2003) данные обследования 129 пациенток с миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом свидетельствуют о высокой частоте нарушений мочеиспускания у данной категории больных. Расстройства мочеиспускания выявлены у 77,5% больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом. Наиболее часто встречается стрессовая инконтиненция, в 60,0% наблюдений. В группе больных миомой матки выявлены различные нарушения мочеиспускания у 32 (76,2%) пациенток, в группе больных внутренним эндометриозом - у 16 (88,9%) пациенток, и у 52 (75,4%) больных с сочетанием миомы матки и генитального эндометриоза.

У больных миомой матки и генитальным эндометриозом на ранних этапах, до появления анатомических изменений, существуют скрытые нарушения уродинамики нижних мочевых путей, протекающие бессимптомно, которые в дальнейшем усугубляют функциональные расстройства мочевого пузыря и уретры.

Нарушения уродинамики нижних мочевых путей выявлены у всех обследованных больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом (диагр.6).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагр. 6 Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных миомой матки и эндометриозом (n=100)

Таким образом, для определения функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и/или эндометриозом необходимо проведение комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры. Это позволит своевременно и адекватно подобрать соответствующую терапию для восстановления нормального функционального состояния нижних мочевых путей.

Степень нарушений функции нижних мочевых путей и динамика их изменений зависят от операционного доступа и объема оперативного пособия. Установленные нами изменения функционального состояния нижних мочевых путей у обследованных больных до и после абдоминальной экстирпации матки с одними/двумя придатками показывают, что выполненная гистерэктомия (ГЭ) вызывает нарушения или усугубление накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря. Функциональное состояние нижних мочевых путей больных после ГЭ находятся в зависимости от объема оперативного вмешательства, но даже минимальный объем (НАМ без придатков) в последствии приводит к нарушению функции мочевого пузыря и/или уретры, поскольку происходит быстрое угасание функции яичников, вследствие нарушения их кровообращения и иннервации.

В нашей работе для медикаментозной коррекции нарушений функции нижних мочевых путей (НМП), выявленных до ГЭ с помощью уродинамических исследований, мы использовали селективные модуляторы негормональных рецепторов нижних мочевых путей: антихолинэстеразный препарат - дистигмина бромид (Убретид) и б-адреноблокатор - тамсулозина гидрохлорид (Омник) или теразозин (Сетегис). На основании выполненных до ГЭ уродинамических исследований 24 пациенткам с различными нарушениями функционального состояния нижнего отдела мочевой системы была подобрана и назначена медикаментозная корригирующая терапия с использованием селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей. 16 пациенток получали антихолинэстеразный препарат дистигмина бромид (Убретид) и 8 пациенток - б1-адреноблокатор тамсулозина гидрохлорид (Омник) или теразозин (Сетегис). Корригирующую терапию начинали в предоперационном периоде и продолжали в течение 6 месяцев после гистерэктомии. Контрольные исследования проводились через 10-16 дней, 2 и 6 месяцев после гистерэктомии. Показатели функционального состояния нижних мочевых путей, полученные при контрольных исследованиях через 6 месяцев после операции на фоне проводимой терапии, сравнили с показателями уродинамических исследований, проведенных у этих же больных через 12 месяцев после ГЭ при отсутствии корригирующей терапии в течение последних 6 месяцев (табл.18,19).

Табл. 18

Функциональное состояние НМП у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после ГЭ на фоне антихолинэстеразных препаратов

Показатели КУДИ	До ГЭ	10-16сут после ГЭ	2мес после ГЭ	6мес после ГЭ	12мес после ГЭ
Vphis, мл	254,9±39,3	274,1±28,6	288,8±37,9	208,7±63,4	260,5±20,5
Vmax, мл	645,0±93,5	572,2±46,4	591,0±96,0	472,7±43,7	443,5±36,5
С	130,8±16,6*	69,6±8,3*	100,7±27,9	92,0±40,7	183,0±57,0
Qmax,мл/с	24,2±2,6	22,5±1,5	27,2±2,7	17,5±2,6	18,3±4,3
Рп,см вод.ст.	65,2±5,3	53,6±7,1	55,0±2,8	58,3±5,4	50,5±16,5
Рд,см вод.ст.	28,3±3,9	27,6±4,0	28,3±4,8	30,1±5,0	24,5±12,5
ИУС	0,13±0,02	0,11±0,03	0,09±0,03	0,21±0,04	0,15±0,02

* - р?0,05 при сравнении отмеченных групп

Табл. 19

Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после ГЭ на фоне приема б-АБ

Фаза наполнения (цистометрия)

Показатели КУДИ	До ГЭ	10-16 суток после ГЭ	2 месяца после ГЭ	6 месяцев после ГЭ	12 месяцев после ГЭ
Физиологический объем мочевого пузыря, мл	194,3±38,0	216,0±16,0	165,0±75,0	180,0±46,0	186,4±40,6
Максимальный объем мочевого пузыря,мл	504,0±22,1	510,0±89,5	485,0±50,0	503,0±37,0	510,5±48,0
Тонус детрузора (С)	84,2±45,6	127,0±61,2	186,0±53,5	190,3±48,3	187,5±50,4

Фаза эвакуации (pressure-flow)

Показатели КУДИ	До ГЭ	10-16 суток после ГЭ	2 месяца после ГЭ	6 месяцев после ГЭ	12 месяцев после ГЭ
Максимальная скорость потока мочи,мл/с	16,2 ± 6,4	18,5 ± 5,2	20,6 ± 0,4	22,3 ± 1,4	18,6 ±2,1
Внутрипузырное давление,см вод.ст.	55,0 ± 5,0	41,2 ± 5,3	47,0 ± 11,0	59,6 ± 6,3	67,3 ± 8,4
Детрузорное давление, см вод.ст.	26,2 ± 2,9	25,2 ± 5,2	25,0 ± 13,0	27,5 ± 5,0	28,0 ± 4,6
Индекс уретрального сопротивления	0,53 ± 0,27	0,27 ± 0,17	0,22 ± 0,07	0,19 ± 0,06	0,28 ± 0,10

Профилометрия уретры

Показатели	До ГЭ	10-16 суток после ГЭ	2 месяца после ГЭ	6 месяцев после ГЭ	12 месяцев после ГЭ
Максимальное уретральное давление (МУД),см вод.ст.	58,1 ± 4,5	52,3 ± 8,2	57,7 ± 3,0	55,6 ± 4,0	57,3 ± 4,2
Общая длина уретры (Ltotal),см	3,78 ± 0,12	3,46 ± 0,22	3,26 ± 0,10	3,20 ± 0,18	3,01 ± 0,10
Функциональная длина уретры (Lfun),см	3,22 ± 0,14	3,23 ± 0,30	2,58 ± 0,25	2,53 ± 0,31	2,26 ± 0,18

Полученные нами данные установили, что при использовании правильно подобранной терапии в течение 6 месяцев оцениваемые показатели уродинамических исследований приближались к нормальным значениям. Следовательно, можно говорить о положительном эффекте индивидуально подобранной медикаментозной корригирующей терапии на клинико-уродинамические изменения нижних мочевых путей у пациенток с миомой матки и генитальным эндометриозом в до послеоперационном периодах.

Основное значение в возникновении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря имеет уровень и распространенность поражения нервной системы. Каждый случай нейрогенной дисфункции мочевого пузыря требует особого подхода, поскольку нарушения индивидуальны даже при одной и той же патологии. Выделяют 3 уровня поражения ЦНС - супраспинальный (или церебральный), супрасакральный (или надкрестцовый) и сакральный (или крестцовый). В зависимости от уровня поражения центральной нервной системы развиваются различные нарушения функции нижних мочевых путей.

Наиболее часто встречающимися дисфункциями нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом является гиперактивность детрузора (или его гиперрефлексия) и детрузорно-сфинктерная диссинергия, что характерно для церебрального и надкрестцового поражения ЦНС.

Совместно со Станкович Е.Ю. (2003) в Урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова были обследованы больные рассеянным склерозом (РС) (табл.20). 29 пациентам выполнены комбинированные уродинамические исследования, из них 7 - профилометрия уретры (табл.21,22).

Табл. 20

Распределение больных рассеянным склерозом (РС) по типу нарушения мочеиспускания (n=181)

Тип течения РС	Гиперрефлексия	Признаки ДСД	Гипорефлексия
Первично-прогрессирующее	1	2	1
Вторично-прогрессирующее	32	33	3
Ремитирующее	43	56	10
ВСЕГО	76 (41,98%)	91 (50,27%)	14 (7,73%)

Сущность нарушений функции нижних мочевых путей позволяют уточнить функциональные уродинамические исследования.

По результатам проведенного комплексного уродинамического исследования пациенты были разделены на группы:

1) Гиперрефлексия - в группе пациентов с церебральными нарушениями;

2) Гиперрефлексия и инфравезикальная обструкция - у больных с надкрестцовыми поражениями;

3) Гипорефлексия и инфравезикальная обструкция - в группе пациентов с крестцовыми поражениями.

Это соответствовало типичным для этих видов поражений клиническим проявлениям.

Табл. 21

Данные КУДИ у больных РС с нарушением функции нижних мочевых путей (n=29)

Фаза наполнения

Показатели	Церебральные поражения n = 16	Надкрестцовые поражения n = 13
Физиол.объем (Vфиз ), мл	92	170
Макс.объем (Vmax), мл	384	280
Амплитуда непроизвольного Сокращения	38,0 см Н2О	34, 2 см Н2О

Фаза эвакуации

Показатели	Церебральные поражения n = 16	Надкрестцовые поражения n = 13
Макс.скорость потока мочи (Qmax), мл/с	42,3	8,2
Внутрипузырное давление (Рп), см Н2О	94	65
Детрузорное давление (Рд), см Н2О	10	37
Индекс уретрального сопротивления	0,05	0,96

Табл. 22

Средние данные профилометрии уретры у больных РС с нарушением функции нижних мочевых путей (n=7)

Показатели	Церебральные поражения (n=4)	Надкрестцовые поражения (n=3)
Максимальное уретральное давление (МВУД), см. Н2О	67,1± 1,8	56 ±1,7
Давление закрытия уретры, см Н2О	24,3± 1,1	23,7± 0,8
Длина уретры, мм	27,1 ± 1,6	38 ± 1,6

Назначение симптоматической терапии, основанной на результатах уродинамических исследований, на фоне патогенетической терапии РС имеет преимущества, связанные с уменьшением числа обострений основного заболевания и замедлением процесса прогрессирования РС. Больные, получающие симптоматическое лечение на фоне патогенетической терапии, отмечают более длительный период нормального мочеиспускания.

Толтеродин мы применили у 76 больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью (62 женщины и 14 мужчин). Средний возраст больных составил 36,2 лет. Всем больным его назначали в дозе 2мг (1таб) 2 раза в день. Продолжительность лечения составляла 12 недель.До назначения лечения среднее число мочеиспусканий в сутки составляло 14, 1 ± 0,28 (от 9 до 21), число императивных позывов - 7,2 ± 0,12(от 8 до 12), число эпизодов недержания мочи составляло 4,1 ± 0,11(от 1 до 7) в сутки, объем выделяемой мочи равнялся 92 ± 1,1 (от 86 до 160 мл). Терапевтический эффект развился через 5 - 7 дней от начала приема Толтеродина. Через 12 недель уменьшились ирритативные проявления: снизилась частота мочеиспускания до 9,1 ± 0,17 (7 - 11) раз в сутки, уменьшилось количество императивных позывов до 2,7±0,10 (1-3), уменьшилось число эпизодов неудержания мочи до 1,7 ± 0,7 (0 - 3), увеличился объем выделяемой мочи до 160 ± 3,1 (120 - 210) мл. Цистометрическая емкость мочевого пузыря до назначения Толтеродина составляла в среднем 134,3 ± 9, 2 (110 -145) мл, нестабильное сокращение отмечалось при введение в среднем 98,5 ± 3,5(62 - 97)мл жидкости; среднее значение амплитуды максимального нестабильного сокращения составляло в среднем 38,0±1,8 (32 - 64) см вод. ст., количество нестабильных сокращений 3,5 ± 0,24 (2 - 4).

После проведенного лечения цистометрическая емкость мочевого пузыря составила 214,8 ± 10,24 (187- 224) мл, нестабильное сокращение отмечалось при введение в среднем 174,3 ± 4,4 (142 - 175) мл жидкости; среднее значение амплитуды максимального нестабильного сокращения составило в среднем 19,8± 1,4 (14 - 18) см вод. ст., количество нестабильных сокращений 1,1 ± 0,27 (0,7-1,3) (табл.23).

Табл. 23

Динамика цистометрических показателей до и после лечения Толтеродином (n=16)

Показатели	До лечения	После 12 недель лечения	Разница %
Цистометрическая емкость	134,3 ± 9, 2	214,8 ± 10,8	+ 37,5
Объем жидкости, вызывающий нестабильное сокращение	98,5 ± 3.5	174,3 ± 4,4	+ 43,5
Макс. амплитуда нестабильного сокращения	38,0 ± 1,8	19,8 ± 1,4	- 47,9
Количество нестабильных сокращений	3,5 ± 0,24	1,1 ± 0,27	- 68,5

Продолжительность приема зависела от сроков нормализации мочеиспускания и в среднем составляла 14,30,31 дней. 21 больной отмечал нормальное мочеиспускание после отмены препарата в течение 9 месяцев.

Полученные нами данные подтверждают эффективность и хорошую переносимость М-холиноблокатора Толтеродин при симптоматическом лечении нейрогенной детрузорной гиперактивности у больных РС. Продолжительность лечения индивидуальна. После нормализации мочеиспускания необходимо отменить препарат. Повторный прием Толтеродина необходимо начинать после появления вновь ирритативных симптомов, ухудшающих качество жизни. Больные были предупреждены о необходимости периодического повторения приема препарата. Следует отметить необходимость повторного УЗИ мочевого пузыря перед повторным назначением М-холиноблокатора Толтеродин.

Для симптоматического лечения детрузорно-сфинктерной диссинергии у больных РС нами использовался ₁-АБ Тамсулозин (Омник).

Лечение проводили 91 больному РС (37 женщин и 25 мужчин). 69 больных (75,8%) получали монотерапию препаратом Тамсулозин в стандартной дозировке 0,4 мг в сутки 12 недель. 22 больных РС с ДСД получали симптоматическое лечение, включающее ₁-АБ Тамсулозин и М-ХБ Толтеродин.

До лечения по данным дневника мочеиспускания - число мочеиспусканий в сутки составляло15,1 ± 0,59 (11- 17), число императивных позывов- 3,5 ± 0,3 (2 - 4), число эпизодов недержания - 2,6 ± 0,2 (2 -5), объем выделяемой мочи - 92,3 ±2,6 (86 - 110) мл, средняя скорость потока мочи 4,2мл/сек.

Терапевтический эффект наблюдался уже на вторые сутки после приема Тамсулозина.

Через 2 недели после начала лечения б₁-адреноблокатором Тамсулозин (Омник) в стандартной дозировке 0,4 мг в день 68 (98,5%) отметили положительную динамику. По дневникам мочеиспускания выявлено снижение числа мочеиспусканий в сутки до 9,4 ± 0,28 (7-11) ; уменьшение числа императивных позывов до 2,2 ± 0,1 (0 - 2) (-59%), эпизодов недержания мочи до 1,1 ± 0,1 (1-3) (45,1%). Увеличился объем выделяемой мочи до 160 ± 2,4 мл (130 -!80) (+ 73,9%).

По данным уродинамических методов обследования, выполненным 28 (40,5%) пациентам до лечения цистометрическая емкость мочевого пузыря составила 152,6 ± 49,8 (85 - 210) мл, максимальная объемная скорость (Qmax) - 12,8 ± 1,0 (6,9 -13,1) мл/сек, объем жидкости, вызывающий нестабильное сокращение - 92,1 ± 1,2 (46 -112) мл, максимальная амплитуда нестабильного сокращения - 91,3 ± 1,7(27 -91) см вод.ст., количество нестабильных сокращений составляло 2,1 ± 0,23 (1-6), объем остаточной мочи - 90,8 ± 2,3 (30 -110)мл.

После проведенного в течение 12 недель лечения цистометрическая емкость мочевого пузыря составила 276,8 ± 8,4мл (180-310) (+28,3% ), максимальная объемная скорость (Qmax) - 16,7 ± 1,0 мл/сек (10 -18) (+24%), увеличился объем жидкости, вызывающий нестабильное сокращение до 166,5 ± 2,4 мл (122 -190) (+43,7%), снизилась максимальная амплитуда нестабильного сокращения - 58,1 ± 1.7 (7 -24) (-32,3%), количество нестабильных сокращений составило 0,9 ± 0,14 (0-3) (-57,1%), объем остаточной мочи снизился до 37,7 ± 2,5 мл (-72,9%) (табл.24).

Табл. 24

Динамика цистометрических показателей до и после лечения Тамсулозином (n=16)

Показатели	До лечения	После 12 недель лечения	Разница %
Цистометрическая емкость, мл	157,6 ± 6,3	276 ± 8,4	+ 42,9
Qmax, мл/с	12,8 ± 0,5	16,7 ± 0,3	+ 23,4
Объем жидкости, вызывающий нестабильное сокращение, мл	92,1 ± 1,21	166,5 ± 2,4	+ 44,7
Макс. амплитуда нестабильного сокращения, см Н2О	91,3 ± 1,72	58,1 ± 1,79	- 36,4
Количество нестабильных сокращений	2,7 ± 0,23	0,9 ± 0,14	- 66,7
Остаточная моча, мл	90,8 ± 2,3	37,7 ± 2,5	- 58,5

Переносимость препарата была хорошая. Побочных эффектов на фоне применения б₁-адреноблокатора Тамсулозин (Омник) больные не отмечали. Тенденции к снижению артериального давления во время исследования отмечено не было. После отмены препарата у 22 (24,1%) больных сохранялось нормальное мочеиспускание в течение 11 месяцев, у 18 (26%) больных (7 женщин и 11 мужчин) в течение 4 недель были вновь отмечены нарушения функции нижних мочевых путей, заключающиеся в постепенном нарастании учащенного затрудненного мочеиспускания и увеличении числа императивных позывов, что потребовало повторного назначения б₁-адреноблокатора Тамсулозин.

Среди пациентов с детрузорно-сфинктерной диссинергией выделилась группа 22 пациента (24,1%) (14 женщин и 8 мужчин) с преобладанием ирритативной симптоматики на фоне инфравезикальной обструкции. Этим пациентам было проведено медикаментозное лечение, включающее антихолинергический препарат Толтеродин по 2мг 2 раза в день и б₁-адреноблокатор Омник (Тамсулозин) по 0,4 мг в день в течение 2 месяцев. Терапевтический эффект появился уже через 7-10 дней (табл.25).

До начала лечения по данным дневника мочеиспускания частота мочеиспускания составляла 15,7 ± 2,4 раз, число императивных позывов составляло 3,5 ± 0,3, средняя скорость потока мочи составляла 4,1мл/сек.

После проведенного лечения частота мочеиспускания снизилась до 8,3 ± 1,9, снизилось число императивных позывов до 2,2 ± 0,1.

Цистометрическая емкость мочевого пузыря до лечения составляла138,1 ± 8,4 мл, нестабильное сокращение отмечалось при введении всреднем 91,8 ± 1,4 мл, среднее значение амплитуды максимального нестабильного сокращения составляло в среднем 32,8 ± 1,0, количество нестабильных сокращений - 3,3 ± 0,3, остаточная моча - 86,2 ± 3,2. Положительную динамику от проводимого лечения подтвердили и уродинамические исследования: увеличилась цистометрическая емкость до 232,2 ± 13,3, нестабильное сокращение отмечалось при введении 174,0 ±2,3 мл жидкости, снизилась максимальная амплитуда нестабильного сокращения до 15,4 ± 0,5, уменьшилось число нестабильных сокращений до 1.4 ± 0,2, объем остаточной мочи снизился до 21,3 ± 2,5 мл.

По окончании лечения из 22 пациентов 17 (77,2%) больных отметили полное исчезновение симптомов нарушения мочеиспускания; 3 (13,6%) отметили улучшение; 2 (9%) больных прекратили прием препарата из-за нарушения аккомодации, что совпало с обострением основного заболевания. Результат был расценен как удовлетворительный у всей группы больных. Отмены препарата или снижения дозы не потребовалось.

После отмены препарата при последующем наблюдении через 4 недели у 12 больных были вновь отмечены нарушения функции нижних мочевых путей, заключающиеся в нарастании ирритативной симптоматики, что потребовало повторного назначение симптоматической терапии.

Полученные данные свидетельствуют об эффективности применения б₁-адреноблокатора Тамсулозин в симптоматическом лечении ДСД у больных РС как при монотерапии так и в сочетании с М-холиноблокатором Толтеродин. Терапевтический эффект наступал на 7-10 день.

Табл. 25

Динамика цистометрических показателей до и после лечения Тамсулозина и Детрузитола (n=10)

Показатели	До лечения	После 12 недель лечения	Разница %
Цистометрическая емкость, мл	134,3 ± 29,8	208,2 ± 16,1	+ 35,4
Объем жидкости, вызывающий нестабильное сокращение, мл	98,6 ± 21, 6	174,5 ± 25,4	+ 43,5
Макс. амплитуда нестабильного сокращения, см Н2О	38,1 ± 18,7	19,8 ± 8,6	- 48,0
Количество нестабильных сокращений	3,2 ± 0,81	1,1 ± 0,62	- 65,6
Остаточная моча, мл	74,6 ± 19,4	20,4 ± 7,8	- 72,6

Длительность лечения индивидуальна. Сроки повторного курса проведения симптоматического лечения также индивидуальны и зависят от длительности нормального мочеиспускания после отмены симптоматического лечения. В отличие от назначения терапии М-холиноблокатором Толтеродин при назначении б₁-адреноблокатораТамсулозин при монотерапии и в сочетании с б₁- адреноблокатором Тамсулозин повторного УЗИ мочевого пузыря не требуется. Больные могут начинать прием самостоятельно при повторном появлении обструктивных симптомов.

Исходя из механизмов действия ₁-АБ, мы применили их в симптоматическом лечении гипорефлексии мочевого пузыря: б₁-адреноблокатор Тамсулозин (Омник) в стандартной дозировке 0,4 мг в день в течение 2 месяцев был назначен 14 больным (5 женщин и 9 мужчин). Средний возраст - 37,1 год. Основными жалобами были: отсроченное начало мочеиспускания, необходимость применять прием Креда, затрудненное мочеиспускание, "вялую" струю, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимость в самокатетеризации. До начала лечения по данным дневника мочеиспускания, который вели все больные - число мочеиспусканий в сутки - 3,2 ± 0,24, средняя скорость потока мочи - 5,4 ± 0,25 мл/сек. Число самокатетеризаций 3,2 ± 1,1, объем остаточной мочи 158 ± 2,7 мл.

После проведенного в течение 2 месяцев симптоматического лечения отмечена положительная динамика: увеличилось число мочеиспускания до 5,3 ± 0,25 в сутки; увеличилась средняя скорость потока мочи до 12,6 ± 0,5; снизился объем остаточной мочи до 70,7 ± 2, 1мл. Улучшение мочеиспускания было отмечено больными уже на 3 день после начала лечения, проявляющееся в уменьшении времени ожидания начала мочеиспускания, улучшилась струя мочи, исчезло ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Через 10 дней от начала лечения 8 (57,1%) отметили исчезновение необходимости применять прием Креда. Из 3 больных, выполняющих самокатетеризацию, 2 больных отказались от этого метода из-за улучшения мочеиспускания. 1 больной продолжал выполнять самокатетеризацию 1 раз в сутки, несмотря на явное улучшение, объясняя, что ему так спокойнее. Обструктивная симптоматика вновь начала постепенно нарастать через 2 недели после отмены препарата. Результат проведенного лечения был расценен как удовлетворительный у всей группы больных. У 2 больных эффект от проведенного лечения сохранялся в течение 3 месяцев. Больным была разъяснена необходимость в дальнейшем систематически принимать препараты группы ₁-АБ.

Проведенные исследования позволили определить тактику симптоматического лечения при различных типах нарушения мочеиспускания у больных РС. Применение М-холиноблокатора Толтеродин в лечении больных РС нейрогенной детрузорной гиперактивностью подтвердило его клиническую эффективность. Назначение препарата привело к значительному снижению ирритативной симптоматики (-43,2%). Длительное применение М-холиноблокаторов может вызвать нарушение сократительной функции детрузора с развитием затрудненного мочеиспускания, что обосновывает необходимость выполнения УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи во время лечения.

Применение б₁-адреноблокатора Тамсулозин благоприятно влияет на коррекцию нарушения мочеиспускания у больных РС с признаками детрузорно-сфинктерной диссинергией, включающей сочетание обструктивных и ирритативных симптомов. При преобладании ирритативной симптоматики значительный положительный эффект достигается назначением б₁-адреноблокатора Тамсулозин в сочетании с М-холиноблокатором Толтеродин.

В симптоматическом лечении гипорефлексией мочевого пузыря у больных РС целесообразно использовать б₁-адреноблокатор Тамсулозин, позволяющий значительно снизить обструктивные симптомы. Повторное появление симптомов нарушения мочеиспускания в различные сроки после прекращения лечения связаны с основным заболеванием и требуют повторного назначения препарата.

Большая распространенность урологических заболеваний в сочетании с многообразием причин, вызывающих функциональную несостоятельность мочевых путей, требует поиска новых и менее дорогих лечебно-диагностических технологий. В этом смысле уродинамические методики становятся связующим звеном в лечебном процессе и играют ключевую роль при выборе терапии.

Результаты наших исследований продемонстрировали значимую роль уродинамических методов в диагностике и выборе лечения нарушений мочеиспусканий у пациентов с различными заболеваниями.

Выводы

1. Уродинамическое исследование должно являться не только важным дополнением, а неотъемлемой частью алгоритма обследования пациентов с различными заболеваниями, проявлением которых являются так называемые симптомы нарушения функции нижних мочевых путей, т.к. оно позволяет дифференцировать нарушения фазы наполнения и опорожнения мочевого пузыря и определить правильную тактику лечения.

2. У 58,25% пациентов с инфравезикальной обструкцией (ИВО) выявляется гиперактивность детрузора (ГАД). С увеличением длительности инфравезикальной обструкции, увеличением тонуса детрузора, появлением его гиперактивности, увеличения амплитуды сокращений детрузора в момент нестабильного сокращения, усугубляется и состояние верхних мочевых путей - от пузырно-мочеточникового рефлюкса (17,9%) до уретерогидронефроза (27,2%) и хронической почечной недостаточности (9,2%). У 55,3% больных расширение верхних мочевых путей развивается на фоне ГАД, а у 78,4% больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом ГАД может быть основным патогенетическим звеном его развития. Таким образом, гиперактивность детрузора может являться основным ведущим звеном в развитии осложнений ИВО.

3. Результаты уродинамических исследований у больных с различными формами недержания мочи выделили их основные функциональные критерии. Больные с комбинированной формой недержания мочи - более старшего возраста, с меньшим максимальным цистометрическим объемом, с большим максимальным уретральным давлением, с более низкой максимальной скоростью потока мочи, с большими показателями внутрипузырного и детрузорного давлений и колебаниями детрузорного давлений. Уродинамическое исследование позволяет диагностировать различные формы недержания мочи и правильно определить тактику лечения обследованных пациентов.

4. Сравнение методики ЭУДИ с рутинными уродинамическими исследованиями (исследование давление/поток) показало ее преимущество в визуализации акта мочеиспускания. Чувствительность этого метода в сравнении с КУДИ составила соответственно 89,1% и 92%, специфичность 81,8% и 85,7% и точность 87,7% и 91,2%. Сочетание ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с урофлоуметрией у больных с обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей для выявления инфравезикальной обструкции позволяет получить ценную информацию для уточнения диагноза и выбора лечебной тактики без введения в мочевые пути катетеров и тензодатчиков, что исключает инфицирование нижних мочевых путей.

5. Послеоперационная ишурия зарегистрирована у 10,1% пациентов. Вероятность возникновения задержки мочеиспускания повышается с увеличением возраста пациентов и встречается в 3,4 раза чаще у мужчин старше 49 лет. Спастическое сокращение гладкой мускулатуры простатического отдела уретры в сочетании с гипотонией детрузора являются ведущими патогенетическими факторами ишурии. Для определения группы риска возникновения послеоперационной ишурии обязательным является выполнение двукратной урофлоуметрии при разном наполнении мочевого пузыря. Вероятность задержки мочеиспускания больше у больных, имеющих худший показатель УФИ. Применение альфа-1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде эффективно для профилактики послеоперационной ишурии.

6. Нестабильность уретры (селективно или в сочетании с гиперактивностью детрузора) установлена у 45,68% больных с хроническим циститом и 50,98% больных с хроническим пиелонефритом. Высокий процент функциональной инфравезикальной обструкции, обусловленной нестабильностью уретры, объясняет механизм частого рецидивирования воспалительных процессов мочевых путей, а высокий процент гиперактивности детрузора - развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса и восходящего пиелонефрита.

7. В организованной популяции частота нарушений мочеиспускания у женщин в возрасте 40-77 лет составила 67,85%. Выявлена зависимость между тяжестью урогенитальных расстройств и длительностью постменопаузы. С увеличением длительности постменопаузы более 10 лет у больных с урогенитальными расстройствами частота стрессового недержания мочи снижается и увеличивается частота ургентного недержания мочи. Выявлено пять уродинамических вариантов императивных нарушений мочеиспускания у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии. Комплексное уродинамическое исследование больных с урогенитальными расстройствами определяет индивидуальный подбор селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей. Заместительная гормонотерапия является патогенетической для больных в климактерии.

8. При комплексном уродинамическом исследовании с профилометрией уретры расстройства мочеиспускания выявлены у 77,5% больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом. Наиболее часто установлена стрессовая инконтиненция - в 60,0% наблюдений. К 12 месяцам после операции каждая третья пациентка отмечает затрудненное мочеиспускание, каждая вторая - эпизоды недержания мочи при напряжении. Назначение медикаментозной корригирующей терапии этим больным позволяет снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде.

9. Нарушения уродинамики нижних мочевых путей зафиксированы у 96% больных рассеянным склерозом (РС) в различные сроки от начала заболевания. В ходе диагностики уровня поражения при неврологическом заболевании и типа расстройств мочеиспускания помимо рутинных методов включение в алгоритм обследования уродинамических исследований нижних мочевых путей позволяет дифференцированно подойти к симптоматическому лечению.

10. У пациентов, страдающих терминальной почечной недостаточностью, сопровождающейся олиго-анурией, имеют место выраженные функциональные изменения нижних мочевых путей преимущественно гиперрефлекторного типа. Наибольшие функциональные изменения нижних мочевых путей отмечены у пациентов с более длительной олиго-анурией. Исследование функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов, находящихся на гемодиализе, позволяет до трансплантации почки планировать ход предстоящего оперативного пособия (вид анастомоза мочевых путей) и ведение послеоперационного периода.

Практические рекомендации

1. У пациентов с хроническим, часто рецидивирующим циститом и необструктивным пиелонефритом необходимо включать в план обследования комбинированное уродинамическое исследование с профилометрией уретры для выявления и нивелирования функциональных расстройств нижних мочевых путей, являющихся пусковым или поддерживающим фактором в развии воспалительного процесса в мочевых путях.

2. Пациентам с обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей целесообразно эхо-уродинамическое исследование в связи с его меньшей инвазивностью, возможностью визуализации патологического процесса, а результаты расчета внутрипузырного (детрузорного) давления аналогичны данным исследования давление/поток.

3. В план обследования пациентов, чей возраст старше 49 лет, готовящихся к любому оперативному вмешательству, целесообразно включать осмотр урологом и выполнение минимум дважды урофлоуметрии вне зависимости от выраженности жалоб на расстройства мочеиспускания. Пациентам, имеющим риск развития послеоперационной ишурии, необходимо назначение альфа-1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде.

4. Для установления причины нарушений мочеиспускания после оперативного лечения (неудовлетворительных результатов оперативного лечения) по поводу обструктивных заболеваний нижних мочевых путей больным показано комбинированное уродинамическое исследование. Только при таком подходе можно установить особенности нарушения функции нижних мочевых путей и истинную причину нарушения их функции, что имеет исключительно важное значение для прогноза болезни и определения оптимальной тактики лечения.

5. Данные анамнеза у пациенток с расстройствами мочеиспускания в климактерии указывают на временную связь возникновения явлений атрофического уретроцистита и истинного недержания мочи при напряжении или ургентного недержания мочи с наступлением климактерия, а также на утяжеление симптомов заболевания в зависимости от длительности постменопаузы. Для выявления характера уродинамических изменений при императивных нарушениях мочеиспускания в план обследования больных необходимо включить комбинированное уродинамическое исследование с профилометрией уретры.

6. Больным миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом с нарушением мочеиспускания необходимо выполнять комплексное уродинамическое исследование с профилометрией уретры до оперативного лечения в связи с высоким процентом выявленных нарушений функционального состояния нижних мочевых путей у таких пациенток.

7. При нарушениях функции нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом показано назначение медикаментозной корригирующей терапии с использованием селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних отделов мочевой системы, основанной на данных комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры. Женщины, перенесшие гистерэктомию должны находиться под наблюдением как гинекологом, так и урологом для своевременной диагностики и лечения возможных урогенитальных расстройств.

8. С целью определения степени структурно-функциональных изменений нижних мочевых путей, больным терминальной стадией ХПН, пребывающих длительное время в состоянии олиго-анурии и готовящихся к трансплантации почки показано выполнение КУДИ. При подозрении на наличие инфравезикальной обструкции непосредственно после КУДИ целесообразно выполнение ЭУДИ. Пациентам с гиперплазией предстательной железы и относительно высоким риском ишурии в послеоперационном периоде показана ранняя активизация и терапия альфа-адреноблокаторами.

9. У больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей для ранней диагностики и выбора вида симптоматического лечения необходимы дневник мочеиспускания, данные анкеты IPSS и QOL, лабораторные исследования мочи и ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи, а при необходимости и уродинамические методы исследования.