Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Система реабилитации детей при повреждениях костей конечностей с использованием чрескостного остеосинтеза

14.00.22 - травматология и ортопедия

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура

и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

доктора медицинских наук

Дуйсенов Нурлан Булатович

Москва, 2009

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий, Республиканской детской клинической больницы «Аксай» Республики Казахстан

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Меркулов Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Цыкунов Михаил Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Самков Александр Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Очкуренко Александр Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Поляков Сергей Дмитриевич

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Защита состоится «___»______________ 2009 г. в 13.00 на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий (127299, г. Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО по адресу: 127299, г. Москва, ул. Приорова, 10.

Автореферат разослан __________________

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Михайлова Л.К.

Общая характеристика работы

Актуальность. В последнее время отмечается рост детского травматизма, только за период с 2000 года количество травматических повреждений, полученных детьми, возросло более чем на 10 % [Миронов С.П., Андреева Т.М., Попова М.М., 2007, Стужина В.Т., 2007]. Соответственно увеличивается количество пациентов с множественными и сочетанными травмами, открытыми и оскольчатыми переломами, полиструктурными повреждениями конечностей, требующих оперативных методов лечения [Меркулов В.Н., 2001, Ормантаев К.С., 2004, Чижик-Полейло А.Н., 2004, Яхьяев Я.М., Меркулов В.Н., 2005, Дорохин А.И., 2006].

Тяжесть повреждения костных структур и мягких тканей в месте перелома, а также ошибки, допущенные в процессе лечения, приводят к тяжелым последствиям травмы, ведущим к инвалидности ребенка, причинами которой являются посттравматические укорочения и деформации конечностей, нарушения консолидации между отломками, образование ложных суставов, дефектов костей и контрактуры суставов. Часто они требуют оперативной коррекции, а в некоторых случаях многоэтапного хирургического лечения [Куропаткин Г.В., 2004, Кожокматов С.К., Имамалиев А.Б., Роменский К.Н., 2004, Батпенов Н.Д., 2005, Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т., 2007].

Одним из эффективных методов лечения переломов костей конечностей и их последствий, является метод внеочагового чрескостного остеосинтеза. В ряде публикаций указывается, что чрескостный остеосинтез имеет определенные преимущества перед другими методами лечения [Девятов А.А., 1999, Пичхадзе И.М., 2001, Оганесян О.В., 2004, Дорохин А.И., 2006].

Однако до настоящего времени, нет единого мнения относительно применения метода чрескостного остеосинтеза при поражениях костей конечностей у детей. Некоторые авторы необоснованно расширяют показания к применению аппаратов внешней фиксации [Девятов А.А., 1999, Шевцов В.И., Швед С.И., Сысенко Ю.М., 2002, Швец С.И., Насыров М.З., 2005]. Другие, наоборот, отказываются от этого метода и используют его лишь в отдельных случаях [Чобану П.И., Бецишор В.К., 1999, Ормантаев К.С., 2004, Фищенко П.Я., Косов А.А., 2005, Турсунов Н.Б., Турсунов Б.С., 2007].

Одним из условий успешного лечения травматических повреждений конечностей и их последствий, является адекватный комплекс реабилитационных мероприятий [Епифанов В.А., 2001, 2005; Цыкунов М.Б., 2005, Еремушкин М.А., 2006], который позволяет полностью восстановить или компенсировать нарушенные вследствие травматического воздействия функции поврежденных конечностей. В ряде случаев оперативная коррекция изменяет вектор направленности реабилитационного процесса. Многоэтапные хирургические вмешательства заставляют последовательно ставить несколько реабилитационных задач. Так мероприятия, проводимые на первых этапах реабилитации, обычно направлены на купирование болевого синдрома и отека, улучшение трофики тканей и предупреждение последствий гипокинезии. В дальнейшем их место занимают другие, обеспечивающие устранение контрактур и гипотрофию мышц. Соответственно, на завершающих этапах реабилитационного процесса, на первый план выходит восстановление выносливости к продолжительным нагрузкам, координации движений, опорной и локомоторной функции конечности [Миронов С.П., Цыкунов М.Б., 1998].

Система реабилитации детей, применяемая при лечении переломов костей конечностей и их последствий, с использованием метода чрескостного остеосинтеза, недостаточно полно освещена в литературе. Имеются лишь отдельные сообщения о применении некоторых средств реабилитации [Епифанов В.А. 2004, Полякова А.Г., 2004, Кузовлев О.П., 2005, Пономаренко Г.Н., 2005].

Нет четкой системы реабилитационных мероприятий у детей при различных повреждениях костей конечностей с учетом локализации, особенностей оперативного вмешательства, возраста и характера функциональных нарушений. В ряде публикаций рассматриваются частные вопросы реабилитации при повреждениях суставов: коленного [Миронов С.П., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б., 1999, Меркулова Л.А., 2000], локтевого [Бурмакова Г.М., 2002]. Кроме того, не разработана программа выявления нарушений функции опорно-двигательного аппарата при повреждениях конечности у детей, которая обеспечивала бы мониторинг процесса восстановления и позволяла бы оценивать степень компенсации двигательной функции.

Таким образом, в связи с увеличением количества детей с повреждениями конечностей и возрастанием количества посттравматических осложнений существует потребность в разработке системы лечения данной группы больных, которая включала бы лечебно-диагностический алгоритм. В свою очередь диагностический алгоритм должен включать комплексную оценку функционального состояния и позволит корригировать лечебный процесс, в том числе адекватно подбирать комплекс реабилитационных мероприятий у детей с повреждениями конечностей, при использовании метода чрескостного остеосинтеза.

Цель исследования - улучшение результатов лечения при повреждениях конечностей у детей в результате создания системы диагностических и лечебных мероприятий с использованием метода чрескостного остеосинтеза и адекватного комплекса реабилитационных действий.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм при повреждениях конечностей у детей с использованием метода чрескостного остеосинтеза.

2. Определить адекватную тактику хирургического лечения методом внеочагового чрескостного остеосинтеза при повреждениях костей у детей.

3. Создать систему комплексной оценки функционального состояния конечности при их повреждениях у детей.

4. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий при использовании аппаратов внешней фиксации у детей с переломами костей конечностей и их последствиях.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов применения разработанной системы лечения.

Научная новизна. При повреждениях конечностей у детей составлен диагностический алгоритм, включающий сбор анамнеза, жалоб, проведение анкетирования, клинического и инструментального обследования, проведение функционального тестирования, на основании которых выявлены анатомо-функциональные нарушения в пораженной конечности, ставили диагноз, определяли тактику хирургического лечения и реабилитации.

Разработана комплексная система лечения детей с повреждениями длинных костей конечностей и их последствиями. Оптимизирована тактика оперативного лечения данного контингента больных, усовершенствованы методы чрескостного остеосинтеза путем рационального выбора видов аппаратов внешней фиксации и схем их компановок в зависимости от локализации, характера повреждения, возраста поступивших пациентов, а также разработаны показания для их наложения.

На основании сравнительного анализа результатов лечения детей с открытыми, оскольчатыми переломами, сочетанной и множественной травмой, а также при укорочениях, деформациях, ложных суставах и дефектах костей конечностей, контрактурах и анкилозах суставов показано, что использование метода чрескостного остеосинтеза имеет преимущества перед другими способами и является оптимальным.

Разработана и внедрена система комплексной оценки функционального состояния поврежденной конечности при переломах и их последствиях у детей.

Предложены программы реабилитации детей при переломах костей конечностей и их последствиях, оперированных методом чрескостного остеосинтеза, в которых учтены возрастные особенности пациента, результаты оценки функционального состояния поврежденной конечности, локализацию и характер травмы.

Практическая значимость. Разработанный диагностический алгоритм, включает традиционные методы обследования и по показаниям дополняющийся лучевыми и функциональными исследованиями, позволил достоверно выявить анатомо-функциональные нарушения пораженной конечности, и провести мониторинг процесса лечения детей методом чрескостного остеосинтеза.

Созданная комплексная система лечения детей с переломами длинных костей конечностей и их последствиями с использованием метода чрескостного остеосинтеза позволила достоверно улучшить анатомо-функциональные результаты, уменьшив число послеоперационных осложнений с 4,2 % до 3,7 % и на 10,3 % сократив время лечения. Предложен дифференцированный подход и показания для использования различных аппаратов внешней фиксации с учетом локализации и характера повреждения.

Предложенный алгоритм хирургического лечения детей с повреждениями костей конечностей позволил обоснованно применять метод чрескостного остеосинтеза у пациентов с открытыми, оскольчатыми переломами, сочетанной и множественной травмой, а также при укорочениях, деформациях, ложных суставах и дефектах костей конечностей, контрактурах и анкилозах суставов.

Выделены группы детей с повреждениями конечностей, у которых в процессе лечения методом чрескостного остеосинтеза, отмечены нарушения функции опорно-двигательного аппарата, что требует повышенного внимания и проведения индивидуальной реабилитации. В зависимости от локализации и характера повреждений конечностей, сформированы индивидуальные программы реабилитации детей, позволяющие добиться восстановления или компенсации утраченной в результате травмы функции.

Комплексная оценка функционального состояния поврежденной конечности при переломах и их последствиях у детей, позволяет дать ей унифицированную характеристику в момент осмотра, объективно контролировать и корректировать процесс реабилитации, определить эффективность лечебных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная система лечения детей с переломами костей конечностей и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза обеспечила восстановление нарушенных анатомических соотношений и функции конечности, что говорит о ее высокой эффективности, и позволила уменьшить число послеоперационных осложнений с 4,2 % до 3,7 % и на 10,3 % сократить время лечения.

2. Разработанная система оценки функциональных нарушений при повреждениях конечностей у детей, позволила верифицировать функциональный статус до и в процессе лечения, определить эффективность и корректировать проводимые реабилитационные мероприятия, а также оценить конечный результат.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены в научных докладах: на международной научно-практической конференции. Астана, 30.10.2003г.; на Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Республиканской детской клинической больницы «Аксай». Алматы, 22.10.2004 г.; на VI Международной научной конференции студентов и молодых ученных. Москва, РГМУ, 20.04.2007 г.; на VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции. Бишкек, 06-07.05.2007 г.; на VIII Конференции молодых ученых-медиков стран СНГ. Алматы, 11-12.05.2007 г.; на Республиканской научно-практической конференции с международным участием. Ташкент, 24-26.05.2007г.; на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием. Екатеринбург, 19-21.09.2007 г.; на Республиканской научно-практической конференции с международным участием. Актобе, 12.10.-14.10.2007 г.; на VIII съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь. Минск, 16-17.10.2008 г.; на VII Российском конгрессе. Москва 21-23.10.2008 г.; на 766 заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области. Москва, 27.11.2008 г.

Публикации. По теме проведенных исследований опубликовано 49 работ в материалах конференций, съездов, сборниках научных трудов, в том числе 8, в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Внедрение в клиническую практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику НИИ НДХиТ, загородного стационара для восстановительного лечения ДГБ № 19 им. Т.С. Зацепина, РДКБ «Аксай» Республики Казахстан, г. Алматы.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 296 страницах машинописного текста, имеет введение, обзор литературы, 6 глав собственных наблюдений, заключение, выводы и библиографический указатель. Список литературы включает 318 источников, из которых 97 принадлежит зарубежным авторам. Текст иллюстрирован 112 рисунками и 31 таблицей.

Материалы и методы исследования. Научная работа основана на результатах обследования и лечения 694 детей (755 истории болезни) с переломами костей конечностей и их последствиями, из которых 61 поступил в клинику повторно. Исследование производили на базе отделений детской травматологии (заведующий отделением, д.м.н., профессор Меркулов В.Н.) и реабилитации (заведующий отделением, д.м.н., профессор Цыкунов М.Б) ФГУ ЦИТО имени Н.Н. Приорова за период с 1980 по 2008 годы и Республиканской детской клинической больницы «Аксай» Республики Казахстан с 1990 по 2007 годы. Всем детям проводили оперативное лечение с использованием аппаратов внешней фиксации различных модификаций. Возраст больных при поступлении от 2,5 до 18 лет, мальчиков было 393, девочек - 301. изучены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения 139 детей, поступивших с переломами костей конечностей и 555 пациентов с посттравматическими последствиями. Применены следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, термографический, артроскопический, подографический, денситометрический и статистический. Результаты лечения оценивались по предложенной комплексной оценке функциональных нарушений при повреждениях конечностей и их последствиях у детей.

Содержание работы

Нами проанализированы результаты лечения переломов костей конечностей и их последствий методом чрескостного остеосинтеза 694 больных, за период 1980 - 2008 гг., из них мальчиков было 393 (56,6 %), девочек - 301 (43,4 %). В возрастном аспекте среди поступивших до 7 лет - 52 (7,5 %) детей, 7-12 лет - 293 (42,2 %) пациентов, старше 12 лет - 349 (50,3 %) подростков. Распределение детей по полу, возрасту, виду и локализации повреждения представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по локализации в зависимости от вида повреждения

Повреждение	Плечо	Предплечье	Бедро	Голень	Всего:
Перелом	15 2 %	37 4,9 %	34 4,5 %	53 7 %	139 18,4 %
Деформация	9 1,2 %	104 13,8 %	35 4,6 %	33 4,4 %	181 24 %
Деформация и укорочение	-	-	43 5,7 %	42 5,6 %	85 11,3 %
Укорочение	9 1,2 %	-	45 5,9 %	76 10,1 %	130 17,2 %
Ложные суставы	16 2,1 %	17 2,3 %	17 2,3 %	56 7,3 %	106 14 %
Дефекты	-	11 1,4 %	-	18 2,4 %	29 3,8 %
Контрактуры и анкилозы суставов	Локтевой 27 - 3,6 %	Лучезапястный 19 - 2,5 %	Коленный 27 - 3,6 %	Голеностопный 12 - 1,6 %	85 11,3 %
Итого:	76 10,1 %	188 24,9 %	201 26,6 %	290 38,4 %	755 100%

Среди всех повреждений, открытые переломы костей конечностей, а также множественная, сочетанная и полиструктурная травма, которым производился остеосинтез аппаратами внешней фиксации, составили 72 случая, из них мальчиков было 53 (73,6 %), девочек - 19 (26,4 %). Основную группу составляли подростки - 44 (61,7 %), 28 детей (38,9 %) получили данный вид травмы в возрасте от 7 до 12 лет. По локализации 74,5 % больных поступили в клинику с повреждениями нижних конечностей.

Группой сравнения служило 29 детей с подобной патологией, которым по ряду причин произведено наложение скелетного вытяжения или погружной металлоостеосинтез.

В остром периоде на первое место выдвигалось проведение реанимационных мероприятий. В последующем проводили хирургическую обработку, с одномоментным (по возможности) восстановлением всех поврежденных структур, включая остеосинтез костных отломков, что также являлось противошоковым мероприятием.

Результаты лечения у больных с данным видом повреждения были разные. При проведении лечения методом чрескостного остеосинтеза результаты были следующие: 38 (71,7 %) ребенка в пределах компенсации функционального статуса, 15 (28,3 %) - субкомпенсации. В группе сравнения результаты были такие: 19 (65,5 %) - компенсация, 8 (27,6 %) - субкомпенсация, 2 (6,9 %) - декомпенсация функции. Кроме того, количество послеоперационных осложнений при проведении лечения методом чрескостного остеосинтеза составило до 3,7 %, другими методами - 4,3 %, и сократить время лечения на 4,5 %. Достоверность анализа результатов лечения в сравниваемых группах составила р<0,05. Это подтверждает положение о том, что наиболее оптимальным было оперативное вмешательство методом чрескостного остеосинтеза. Который позволяет добиться стабильной фиксации костных отломков, проведение всех видов хирургических обработок мягких тканей и кожных пластик. В дальнейшем, при необходимости, после выведения больного из тяжелого состояния, наружными конструкциями производили устранение остаточных смешений костных отломков.

Количество пострадавших с закрытыми переломами составило 67, из них мальчиков было 45 (67,2 %), девочек - 22 (32,8 %). Детей до 7 лет было 9 (13,5 %), 7-12 лет - 21 (31,3 %) пациента и старше 12 лет - 37 (55,2 %) подростка. Основными показаниями к оперативному лечению детей с закрытыми переломами костей конечностей методом чрескостного остеосинтеза являлись оскольчатые переломы, а также неудачи других методов лечения.

При оскольчатых переломах, в случаях, когда линия перелома проходила через ростковую зону или близко к ней, оперативное лечение 20 детей проводили по предложенной нами методике (заявка на изобретение № 2008104078). Доступ к фрагментам плечевой кости проводили из 2 разрезов по внутренней и наружной поверхности локтевого сустава. Локтевой нерв выдели и блокировали с целью его ревизии. Производили репозицию перелома, анатомически сопоставляли фрагменты плечевой кости и временно фиксировали ограниченным количеством перекрестных спиц в зависимости от количества отломков. Аппарат Илизарова накладывали закрыто, без фиксации локтевого сустава. При стабильном стоянии фрагментов после наложения аппарата Илизарова производили удаление временно проведенных спиц. Однако, при наличии более 4 фрагментов, во избежание нарушения стабильности, удаление спиц производили через 2 - 3 недели после операции.

Проведенная оценка лечения детей, позволила нам получить следующие результаты: компенсация функционального состояния определялась у 16 детей (интегральный показатель 4,3 ± 0,27), состояние субкомпенсации в 4 случаях (интегральный показатель 3,6 ± 0,41), состояния декомпенсации не наблюдалась (р<0,02). Полученные результаты лечения свидетельствуют о преимуществах предложенного метода лечения.

При неудачах других методов лечения переломов длинных костей 47 детям было произведено наложение аппаратов внешней фиксации. В анамнезе всем детям производилась 2-х кратная попытка закрытой репозиции, в дальнейшем 19 пациентов находились на скелетном вытяжении, а 13 подросткам произведено оперативное вмешательство с использованием погружного металлоостеосинтеза, однако проводимые мероприятия не привели к успеху. Анализируя данные ошибки, мы пришли к заключению, что в этих случаях имело место нарушение технологии металлоостеосинтеза или произошло вторичное смещение отломков связанное с неадекватной фиксации отломков.

У всех пациентов данной группы до поступления в клинику отмечены неудовлетворительные результаты лечения. В результате использования метода чрескостного остеосинтеза было восстановлено анатомо-функциональное состояние поврежденной конечности у всех детей этой группы при неудачах других способов лечения переломов костей конечностей, что свидетельствует о его преимуществе.

Несмотря на наличие современных подходов к лечению переломов костей конечностей у детей и подростков количество последствий травмы остается на довольно высоком уровне. В лечение последствий травмы имеются аспекты неоспоримого преимущества метода чрескостного остеосинтеза - при проведении лечения посттравматических укорочений, а также сложно-осевых деформаций, сочетающихся с укорочением. При лечении ложных суставов и дефектов костей он являлся методом выбора, сочетающимся с применением дополнительной костной пластики. Кроме того, использование шарнирных аппаратов позволило применять этот метод для разработки объема движений при контрактурах и анкилозах суставов.

С 1980 по 2008 годы выполнено 616 оперативных вмешательства методом чрескостного остеосинтеза 555 детям с посттравматическими последствиями, из них мальчиков было 293 (52,8 %), девочек - 262 (47,2 %). Причем 61 (9,9 %) ребенок поступил в клинику повторно, что было связано с разными причинами, например, при поражении зон роста, развивающееся со временем укорочение требовало повторного удлинение сегмента конечности. Поражение плеча отмечено в 9,9 % (61) случаев, предплечья - 24,5 % (151), бедра - 27,1 % (168), и голени в 38,5 % (237).

Посттравматические деформации, укорочения конечностей и их сочетание встречаются довольно часто в детском возрасте. По нашим данным, с вышеуказанными последствиями травмы оперирован 396 (64,3 %) ребенок, из них 37 (6,0 %) детей поступили повторно. Эти осложнения меньше, чем другие нарушают функции организма и в большей степени воспринимались как косметический дефект - это чаще относилось к верхней конечности. Поражение нижних конечностей в большинстве случаев приводило к нарушению опорной и локомоторной функции, что отражается на общем развитии костей и суставов.

В группе больных с деформациями, укорочениями конечностей и их сочетанием у 271 (68,4 %) ребенка причиной развития патологии было поражение зоны роста на разном протяжении, которое в большинстве случаев не зависело от тяжести первоначального травматического воздействия и метода лечения.

Другой причиной возникновения посттравматических деформаций и их сочетаний с укорочением, являются ошибки при лечении диафизарных переломов. Эта группа из 125 (31,6 %) детей после исправления вышеуказанных последствий и проведения реабилитации в прогностическом плане являлась наиболее благоприятной.

Устранение деформаций конечностей проводили двумя методами: одномоментной корригирующей остеотомией с последующим остеосинтезом аппаратом внешней фиксации 73 (18,4 %) детям и постепенной коррекцией методом чрескостного остеосинтеза у 108 (27,3 %) пациентов. Кроме того, 85 (21,5 %) больным помимо коррекции деформации проводили устранение укорочения конечности от 2 до 8 см.

У 130 (32,8 %) детей в зависимости от величины укорочения, локализации первичного повреждения, возраста ребенка применены различные методики и разные виды компоновки аппаратов чрескостного остеосинтеза. Так при больших укорочениях конечности в 37 случаях применяли билокальный метод.

В случае заранее известных факторов риска, для профилактики замедления оссификации нами проводилась превентивная поднадкостничная костная пластика вокруг зоны остеотомии тонкими продольно расщепленными костными имплантами по типу частокола с добавлением фрагментированной костной ткани. При проведении удлинения на участке кости с спрогнозированным замедленным костеобразованием, дистракцию начинали на 7 - 10 сутки после операции и тогда изначально темп был скорригирован в меньшую сторону до 0,5 - 0,75 мм./сут., разделенным на 2 - 3 приема. Данная комбинированная костная пластика при проведении ее в показанных случаях позволила получить оссификацию регенератов в среднестатистические ожидаемые сроки.

Посттравматические ложные суставы и дефекты костей являются одними из самых серьезных и тяжелых последствий травмированной конечности. Данная группа больных сформирована из 135 пациентов, перенесших тяжелые травмы, у которых, несмотря на проводимое лечение, а в некоторых случаях, когда речь шла о жизни ребенка, лечение переломов производили в отстроченном порядке, что не привело к сращению костных отломков. В других случаях, были допущены ошибки и осложнения в процессе лечения, которые приводили к возникновению у 106 (78,5%) детей посттравматических ложных суставов и в 29 (21,5 %) случаях дефектов костей.

В зависимости от формы и локализации ложного сустава нами использована различная тактика лечения 106 детей данной группы:

· Закрытое наложение компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации. Показаниями к проведению данного метода в 55 случаях служило наличие гипертрофического или нормотрофического ложного сустава при отсутствии или небольшом (до 1,0 см.) укорочении сегмента конечности.

· Билокальный метод. У 10 детей наличие гипертрофического или нормотрофического ложного сустава с вторичным укорочением сегмента конечности до 3,0 см. стало показанием к использованию этого метода.

· Открытая репозиция по месту ложного сустава с экономной резекцией костных отломков в сочетании с костной ауто- и аллопластикой, и последующей фиксацией в аппарате внешней фиксации. Явилось показанием у 41 ребенка, у которых было несколько попыток оперативного лечения ложного сустава, а также гипотрофические и атрофические ложные суставы. В 17 случаях первым этапом проводилась коррекция анатомических соотношений в близлежащих суставах (низведение головки малоберцовой кости, коррекция косорукости) с выявлением истинного дефекта кости.

Для сравнения результатов лечения ложных суставов, была взята контрольная группа из 52 детей с аналогичным поражением конечностей, которым не производилось наложение аппаратов внешней фиксации.

Сращение ложного сустава было получено во всех случаях, кроме того, восстановление функциональных возможностей конечности было также произведено. Однако, общий срок лечения потребовавшийся на консолидацию ложного сустава и реабилитацию в двух сравниваемых группах был разный. При лечении методом чрескостного остеосинтеза общий срок лечения составил 129 ± 24 дня, при лечении ложных суставов используя другие способы 144 ± 26 дней. То есть при применении чрескостного остеосинтеза общий срок лечения меньше на 10,4 %. Достоверность анализа результатов лечения в сравниваемых группах составила р<0,05. Это подтверждает положение о том, что наиболее оптимальным было оперативное вмешательство методом чрескостного остеосинтеза. хирургический внеочаговый чрескостной остеосинтез

Лечение посттравматических дефектов костей у 29 детей было трудоемким и многоэтапным. Это было связано с тем, что так называемые дефекты длинных костей, как правило, полиструктурные повреждения.

До замещения дефекта кости первым этапом восстанавливали полноценность кожных покровов, путем проведения различных видов кожной пластики с целью нормализации процессов микроциркуляции в зоне повреждения, что положительно влияло на процессы репарации других поврежденных структур этого сегмента конечности.

Следующим этапом лечения было восстановление целостности костных структур, которое проводили с использованием аппаратов внешней фиксации следующим образом:

· с использованием различных видов костной пластики у 11 пациентов;

· билокальное или полилокальное восстановление целостности костных структур по Илизарову у 11 детей;

· формирование одноосного сегмента конечности произведено у 7 детей.

Заключительным этапом проводили последовательное восстановление всех остальных поврежденных структур - сухожилий, нервов, коррекция нейрогенных деформаций, нивелирование длины конечностей, проведение операций, направленных на восстановление функции суставов.

Результаты лечения у больных с дефектами костей были следующие: компенсация функционального состояния определялась у 10 детей (интегральный показатель 4,2 ± 0,19), состояние субкомпенсации в 19 случаях (интегральный показатель 3,4 ± 0,37), состояния декомпенсации не наблюдалась (р<0,05). Полученные результаты лечения свидетельствуют, что в большинстве случаев было возможно лишь компенсация утраченной двигательной функции. Это объясняется тяжестью первоначальной травмы и полиструктурностью повреждения.

Наличие ограничения движений в суставе, которое не поддавалось коррекции при консервативном лечении в течение 6 - 12 месяцев, формирование костно-фиброзных анкилозов и резкой тугоподвижности с большими анатомическими изменениями суставных поверхностей у 85 детей и подростков служило показанием для проведения оперативного лечения с использованием шарнирных аппаратов.

Лечение этой группы больных заключалось в проведении моделирующей артропластики сустава с восстановлением полного объема пассивных движений. Активные движения в суставе проводили в условиях шарнирного аппарата в течение 2 месяцев до достижения оптимальной силы и тонуса мышц, что позволило добиться в большинстве случаев восстановления функции конечности. Такая тактика лечения позволила нам получить следующие функциональные результаты: компенсация функции в 67,9 % случаев (интегральный показатель 4,4 ± 0,27), субкомпенсация 32,1 % (интегральный показатель 3,6 ± 0,43), декомпенсации функции конечности не выявлено (р<0,05).

Основной задачей лечения детей с переломами костей конечностей и их последствиями является восстановление или компенсация их функционального состояния и повышение качества жизни больного. Сложный и разноплановый контингент этих пациентов заставил искать новые пути унификации оценки функционального состояния конечности. Для определения эффективности разработанных нами комплексных программ функционального лечения при переломах костей конечностей и их последствий у детей и подростков были изучены ближайшие (на этапах реабилитации до 1 года) и отдаленные результаты (в сроках 2 года и более).

Анализ производили на основании предложенной нами системы оценки функционального состояния конечностей при повреждении и их последствий у детей и подростков.

Разрабатывая систему оценки, мы придерживались следующих условий: равномерность шкалы бальной оценки; единообразие исчисления показателей; каждая из характеристик состояния конечности и сустава должна была иметь несколько оцениваемых признаков; каждый признак должен был иметь несколько градаций и оценивался относительно здоровой контралатеральной конечности. Это позволило нам добиться высокой чувствительности при определении функционального состояния, так как даже при ошибочном определении одного из признаков, правильная оценка других нивелировало общую ошибку.

Оцениваемые признаки индексировали в зависимости от функционального состояния, присваивая каждому из них, определенное значение в баллах от 0 до 5:

Ш 5 баллов - отсутствие патологических изменений;

Ш 4 балла - небольшие изменения, незначительно влияющие на общий функциональный статус;

Ш 3 балла - умеренно выраженные изменения, ограничивающие функцию конечности;

Ш 2 балла - выраженные изменения, резко ограничивающие функцию конечности;

Ш 1 балл - выраженные изменения, при наличии минимально сохраненной функциональной возможности;

Ш 0 баллов - патологические изменения, приводящие к полному отсутствию функции конечности.

Итоговая оценка функционального состояния конечности - интегральный показатель, или средний балл (частное от деления общей суммы баллов на число учтенных признаков), получаемый по результатам на момент обследования. Однако, учитывая модульный характер системы, часть признаков, описывающих функциональный статус ребенка, использовались непостоянно. Вследствие этого средний балл исчислялся исходя из числа использованных признаков.

В соответствии от полученных результатов обследования по величине интегрального показателя, мы выделили 3 группы детей, которые соответствовали трем степеням компенсации функции заинтересованной конечности:

· более 4 баллов - компенсированная;

· 3-4 балла - субкомпенсированная;

· менее 3 баллов - декомпенсированная.

Система оценки имеет модульный характер, на основании которой нами оценивались следующие параметры:

1. качество жизни;

2. жалобы;

3. субъективная оценка функциональных возможностей конечности;

4. выполнение специальных двигательных заданий;

5. объективная оценка функции конечности;

6. оценка функциональной независимости пациента.

Полные данные приведены в диссертации, здесь мы представляем анализ качества жизни, который определяли по трем основным показателям: состояние здоровья ребенка, возможность участия в играх со сверстниками и занятие спортом, а также необходимость использования дополнительной помощи.

Таблица 2. Характеристика состояния здоровья ребенка

Характеристика признака	Балл	Количество больных в %	Средневзвешенное значение
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Оценка общего состояние здоровья на момент обследования.
Отличное	5	0	19,2	0	0,96
Очень хорошее	4	4,3	61,4	0,17	2,46
Хорошее	3	53,8	3,4	1,61	0,1
Плохое	2	30,1	0	0,6	0
Очень плохое	1	11,8	0	0,12	0
		100	100	2,5	3,52
Оценка общего состояние здоровья ребенка после лечения.
Стало гораздо лучше	5		60,2		3,01
Стало несколько лучше	4		38,7		1,55
Без изменений	3		1,1		0,03
cтало хуже	2		0		0
Стало гораздо хуже	1		0		0
			100		4,59

р<0,05 p<0,05

Из представленных данных следует, что в результате лечения общее состояние улучшилось. У всех детей в результате лечения состояние оценивалось, как хорошее и отличное 80,6 %, против 4,3 % при поступлении. У 41,9 %, поступивших больных в результате травмы или посттравматического последствия, состояние оценивалось как плохое или очень плохое. Прирост средневзвешенной оценки составил 1,02. При повторном обследовании оценивали динамику состояния в результате лечения. В результате лечения 1,1 % больных не отметили изменение состояния, у остальных отмечалась положительная динамика, ухудшения общего состояния не отмечено ни у кого.

Таблица 3. Двигательная активность ребенка

Характеристика признака	Балл	Количество больных в %	Средневзвешенное значение
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Участие в уличных играх со сверстниками.
Также как до травмы (неограниченно)	5	0	46,6	0	2,33
С небольшими ограничениями	4	32,3	35,3	1,29	1,31
Немного трудно, быстрая утомляемость	3	22,5	13,6	0,68	0,41
Возможно, но очень трудно	2	15,1	4,5	0,3	0,09
Невозможно	0	30,1	0	0	0
		100	100	2,27	4,14
Занятия на уроках физкультуры, в спортивных секциях
Также как до травмы (неограниченно)	5	0	72	0	3,6
С небольшими ограничениями	4	39,2	28	1,57	1,12
Немного трудно, быстрая утомляемость	3	30,8	0	0,92	0
Возможно, но очень трудно	2	3,4	0	0,07	0
Невозможно	0	27,6	0	0	0
		100	100	2,56	4,72

р<0,05 p<0,02

Почти все дети 81,9 % практически в полном объеме восстановили возможность участия в уличных играх со сверстниками. В 18,1 % случаях пациенты имели возможность игры, против 37,6 % детей, поступивших в клинику на оперативное лечение с посттравматическими последствиями. В результате острой травмы утратили возможность общения со сверстниками посредством игры 30,1 %, а также занятиями спортом 27,6 % детей. В результате проведенного лечения полностью восстановили занятия спортом 72 %, а также с небольшими ограничениями 28 % детей, против 39,2 % поступивших на хирургическую коррекцию. Большие ограничения, которые после травмы заставили отказаться от занятий спортом, и были госпитализированы, отмечены в 34,2 % случаев. Прирост средневзвешенной оценки составил 1,87 и 2,16 соответственно.

Таблица 4. Необходимость дополнительной помощи

Характеристика признака	Балл	Количество больных в %	Средневзвешенное значение
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Необходимость использования посторонней помощи.
Помощь не требуется	5	32,3	61,3	1,52	3,07
Помощь требуется редко	4	28	35,3	1,12	1,41
Необходимость помощи возникает ближе к вечеру	3	11,8	3,4	0,35	0,1
Необходимость посторонней помощи возникает часто	2	20,4	0	0,41	0
Помощь требуется постоянно	0	6,5	0	0	0
		100	100	3,4	4,58
Необходимость использования дополнительных средств фиксации.
Дополнительные средства фиксации не используются	5	71	92,2	3,55	4,61
Используются редко при занятиях спортом или при других значительных нагрузках	4	1	3,4	0,04	0,14
Необходимость использования возникает ближе к вечеру	3	0	2,2	0	0,06
Необходимость в фиксирующих средствах возникает часто	2	0	2,2	0	0,06
Постоянное использование средств фиксации, ортезов и др.	0	28	0	0	0
		100	100	3,59	4,87
Необходимость использования средств дополнительной опоры.
Необходимости использования средств дополнительной опоры нет	5	77,6	94,4	3,88	4,72
Необходимость возникает редко при длительных или значительных нагрузках	4	0	3,4	0	0,14
Необходимость возникает ближе к вечеру	3	0	0	0	0
Необходимость использования средств опоры возникает часто	2	4,7	2,2	0,09	0,06
Необходимость использования средств дополнительной опоры возникает постоянно	0	17,7	0	0	0
		100	100	3,97	4,92

р<0,05 p<0,01

Число больных, которым не требовалась дополнительная помощь после проведенного лечения, возросло с 32,3 % до 61,3 %, средств фиксации с 71 % до 92,2 %, средств опоры с 77,6 % до 94,4 % детей. Постоянно нуждались в помощи 6,5 % пациентов, средствах фиксации - 28 % и средствах опоры 17,7 %. После оперативных вмешательств и реабилитации необходимость в дополнительной помощи не отметил ни один ребенок, значимость посторонней помощи и средств дополнительной опоры и фиксации в функциональном состоянии поврежденной конечности существенно уменьшилась. Прирост средневзвешенной оценки составил 1,18, 1,28 и 0,95 соответственно.

Для выбора наиболее эффективного лечения исходили из многообразия патологических изменений в каждом конкретном случае, отчетливо представляя причину и механизм развития того или иного нарушения. Однако, при оценке имеющегося функционального дефекта и от того, насколько возможно восстановление до нормы или необходима лишь компенсация утраченной двигательной функции, определялось общее направление и цель комплекса восстановительных мероприятий. Исходя из этого, вся система лечебных мероприятий строилась для достижения полной или частичной реабилитации ребенка, а в некоторых случаях максимально возможной компенсации нарушенного функционального дефекта. Решение вопросов, возникших в процессе реабилитации ребенка, подразделяли на ряд последовательных этапов. На каждом этапе формулировали специальные задачи, предназначенные для восстановления какого-либо элемента двигательной функции.

Необходимо подчеркнуть, что последовательное выполнение этих основных задач определило успех реабилитационных действий:

· восстановление амплитуды движений в суставах;

· нормализация тонуса, силы и выносливости пораженных мышц и мышечных групп;

· восстановление координации движений;

Нами разработаны индивидуальные программы реабилитации в зависимости от локализации, характера и вида повреждения, далее представлена их общая схема построения. При использовании метода чрескостного остеосинтеза в лечении переломов костей конечностей и их последствий, мы сочли целесообразным выделить следующие периоды восстановительной терапии:

1. Период предоперационной подготовки;

2. Ранний послеоперационный период;

3. Период воздействия на костные фрагменты;

4. Период стабилизации в аппарате чрескостного остеосинтеза;

5. Восстановительный период.

Для каждого периода лечения ставились цель, определялись задачи и соответствующие средства.

В случае посттравматических последствий, мы выделили период предоперационной подготовки или дооперационный период. Необходимо отметить, что больные в этом случае госпитализируются в плановом порядке через достаточно длительный промежуток времени после травмы. В зависимости от локализации, возраста ребенка, сроков до предстоящего оперативного вмешательства проводилась функциональная терапия, направленная на подготовку, как самого ребенка, так и пораженной конечности к хирургической коррекции. В показанных случаях использовали ортезирование и функциональные средства. При поражении нижних конечностей ребенок превентивно обучался пользоваться дополнительными средствами опоры.

Предоперационную подготовку проводили в амбулаторных условиях с целью подготовки, как самого ребенка, так и пораженной конечности к хирургической коррекции, в сроки от 1 до 5 месяцев.

Основными задачи этого периода явились:

· Подготовка всех органов и систем к предстоящей операции;

· Улучшение трофики конечности, укрепление мышц.

Выбор функциональных средств реабилитации зависел от возраста пациента и предстоящего оперативного вмешательства. Основными средствами на этом этапе реабилитации явились:

§ занятия лечебной гимнастики по 20-30 минут, 3-4 раза в день. Активные свободные движения в суставах поврежденной конечности, направленные на увеличение силы и тонуса мышц. При недостаточности мышечной силы динамические упражнения на первом этапе выполняли в облегченных условиях.

§ процедуры массажа, как общего, так и поврежденной конечности, 10-15 процедур, ежедневно;

§ гидрокинезотерапия, механотерапия, трудотерапия и физиотерапия не были противопоказаны, однако, использование их в этом периоде было целесообразно не во всех случаях.

После хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде целью реабилитационных мероприятий были: профилактика возможных осложнений, поддержание общего мышечного тонуса, создание оптимальных условий для заживления послеоперационной раны.

Задачи комплекса восстановительных мероприятий в этом периоде:

· Купирование болевого синдрома и отека;

· Активизация общего и местного кровотока;

· Сохранение подвижности в суставах, свободных от иммобилизации (смежных с оперированным суставом или поврежденным сегментом конечности);

Основными средствами функциональной терапии в раннем послеоперационном периоде явились:

§ занятия лечебной физической культуры по 15-20 минут, 3-4 раза в день: пассивные, а затем активно-пассивные движения в смежных суставах с амплитудой движений до границы боли и в медленном темпе с паузами для расслабления повторение 10-15 раз; дозированные изометрические мышечные сокращения в оперированной конечности по 2-3 секунды, назначаемые для улучшения кровообращения в напрягаемых мышцах; упражнения на расслабление такой же интенсивности; постуральные упражнения до 5 минут в конце занятия;

§ магнитотерапия - индукция 15-40 мТл, время воздействия 8-15 мин, частота 350-150 Гц при болевом и 50-20 Гц при отечном синдромах;

§ перевод ребенка в вертикальное положение, при оперативном лечении на нижней конечности обучение ходьбе с дополнительными средствами опоры.

В период воздействия на костные фрагменты, который начинался с 5 - 10 дня после операции, основной целью реабилитационного процесса явилось улучшение подвижности в смежных суставах.

Задачами, решаемыми в этом периоде, стали:

· Поддержание достаточной в функциональном отношении амплитуды движений в суставах заинтересованной конечности;

· Поддержание силы и тонуса мышц оперированной конечности.

Основными средствами функциональной терапии на этом этапе программы реабилитации явились:

§ лечебная гимнастика 20-30 минут, 3-4 раза в день. Производили активно-пассивные упражнения с самопомощью и с помощью методиста ЛФК с амплитудой движений до границы боли и в медленном темпе с паузами для расслабления повторение 15-20 раз. Затем приступали к более отягощенным упражнениям - активно-пассивным упражнениям в облегченных условиях, с полной амплитудой движений 20-30 раз, темп средний. В последующем по мере восстановления силы мышц ребенок приступал к активным упражнениям. Проводили упражнения на расслабление, дозированные изометрические сокращения по 5-7 сек., постуральные упражнения по завершению занятия 5-10 минут

После завершения проведения манипуляций с костными фрагментами, начинался период стабилизации, продолжающийся до формирования полноценной костной мозоли. Целью этого периода явилось расширение двигательного режима, продолжение проведения мер по улучшению подвижности в смежных суставах.

Задачи этого периода были:

· Достижение максимального (в пределах допустимого аппаратом внешней фиксации) объема движений в смежных суставах;

· Нормализация мышечного тонуса оперированной конечности;

· При поражении нижних конечностей - осуществление постепенной нагрузки на конечность, используя дополнительные средства опоры, с последующим отказом от них.

Для решения задач этого периода использовали следующие средства функциональной терапии:

§ лечебная гимнастика по 20-30 минут 3-4 раза в день индивидуально и в группах, проводили активные динамические упражнения до границ допустимого аппаратом внешней фиксации, темп средний и высокий, дозированные изометрические сокращения по 5-7 сек., упражнения на расслабление, постуральные упражнения;

§ магнитотерапия - индукция 15-40 мТл, время воздействия 8-15 мин, частота 350-150 Гц при болевом и 50-20 Гц при отечном синдромах;

§ процедуры массажа смежных сегментов конечности, 10-15 процедур, ежедневно;

§ при необходимости проводили механотерапию и гидрокинезотерапию.

Целью восстановительного периода (после демонтажа аппарата внешней фиксации) было восстановление или компенсация функции оперированной конечности.

Задачи этого периода:

· Восстановление полной амплитуды пассивных и активных движений в суставах;

· Укрепление ослабленных мышц и тренировка выносливости;

· Восстановление привычного двигательного стереотипа или формирование новых двигательных навыков (при сохраняющемся функциональном дефекте).

В этом периоде использовали практически все средства реабилитации в зависимости от степени выраженности функциональных изменений.

Следует отметить, что залогом успешного выполнения любой программы функционального лечения было выполнение основных дидактических принципов: раннее начало, адекватность воздействия, регулярность, длительность, постепенное увеличение интенсивности воздействия, контроль над правильностью исполнения.

Сроки восстановления функции оперированной конечности вариабельны и зависели от причины, по поводу которой произведено хирургическое вмешательство, как правило, составляли не более 1 года.

Анализ эффективности разработанных программ функционального лечения при переломах костей конечностей и их последствий производился с использованием клинических и инструментальных методов в ближайшем и отдаленном (более 2 лет) периоде у 93 детей за период 2006-2008 г. представлен в таблице 5. Достоверность анализа результатов обследования до и после комплексного лечения, подтверждена проведением корреляционного анализа по Р критерию достоверности сравниваемых групп. У больных с поражением верхней конечности он составил р<0,05, нижней - р<0,02.

Таблица 5. Эффективность лечения в зависимости от локализации повреждения по величине интегрального показателя

Степень компенсации	Верхняя конечность	Нижняя конечность
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Декомпенсация	2,29±0,64	-	2,06±0,55	-
Субкомпенсация	3,55±0,41	3,75±0,18	3,68±0,29	3,85±0,11
Компенсация	4,31	4,38±0,48	4,4±0,51	4,65±0,32

р<0,05 р<0,02

При первичном обследовании 23 пациентов с поражениями верхних конечностей интегральный показатель составил 2,88 балла, что соответствовало степени декомпенсации функции. При этом больных с декомпенсацией поступило 11 (интегральный показатель 2,29 ± 0,64 балла), в состоянии субкомпенсации - 11 (интегральный показатель 3,55 ± 0,41 балла) и с компенсацией 1 (интегральный показатель 4,31 балла).

После проведенного комплексного оперативного и восстановительного лечения с использованием дифференцированных программ реабилитации отмечалось значительное улучшение функционального состояния этой группы больных, интегральный показатель составил 4,35 баллов, что соответствовало степени компенсации. При повторном обследовании у 5 детей (интегральный показатель 3,75 ± 0,18 балла) отмечалась субкомпенсация, а у 18 - компенсация функции (интегральный показатель 4,38 ± 0,48 балла).

В случае обследования 70 детей с повреждениями костей нижних конечностей, при первичном исследовании интегральный показатель составил 3,26 балла, что соответствовало субкомпенсации. Состояние декомпенсации функционального состояния имел 21 больной (интегральный показатель 2,06 ± 0,55 балла), субкомпенсации - 21 ребенок (интегральный показатель 3,68 ± 0,29 балла) и компенсации у 28 пациента (интегральный показатель 4,4 ± 0,51 балла).