Анестезиологическое обеспечение пациентов высокого анестезиолого-операционного риска

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Анестезиологическое обеспечение пациентов высокого анестезиолого-операционного риска

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Пригородов Михаил Васильевич

Саратов - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский военно-медицинский институт МО РФ.

Научный консультант: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Владимирович Садчиков.

Официальные оппоненты: заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор Александр Иосифович Салтанов;

доктор медицинских наук Владимир Григорьевич Пасько;

доктор медицинских наук Вадим Юльевич Шанин.

Ведущее учреждение: ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.

Защита диссертации состоится «____» _________________ 2009 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета Д.208094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «____» _________________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Оперативные вмешательства на органах груди и живота требуют постоянного совершенствования анестезиологического обеспечения, одной из составных частей медицины критических состояний [Мороз В.В., 2009]. Проблема обеспечения безопасности пациента во время и после оперативного вмешательства является фундаментальным направлением современной анестезиологии и реаниматологии [Бунятян А.А. и соавт., 2005]. Привлекает особое внимание и вызывает наибольшую озабоченность проведение анестезии и операции у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска. У данной категории пациентов осложнения и летальность достигают 40%, что обусловлено не столько основным заболеванием, сколько частотой послеоперационных осложнений вследствие наличия сопутствующей патологии [Severn A., 2001].

Развитие осложнений связано с различными причинами. Среди них следует выделить высокий анестезиолого-операционный риск больного по ASA и экстренность операции [Newland M.C, Ellis S.J., Lydiatt CA., 2002]; травматичность хирургического вмешательства [Слесаренко С.С., 1990; Полушин Ю.С., 2004]; неадекватность анестезиологического обеспечения [Садчиков Д.В., 1989; Лебединский К.М., Шевкуленко Д.А., 2006]. Показано, что анестезия продолжительностью от 3 до 5 часов приводит к развитию осложнений в 24,7% случаев, а при продолжительности свыше 5 часов - в 38,9% [Pedersen T., Johansen S.H., 1989].

Однако, W.A. Wetsch et al. (2009) считают, что дооперационное беспокойство и операционный стресс - заурядное явление у хирургических пациентов. Из исследования Л.Л. Кривского, И.В. Молчанова, Г.В. Алексеевой (2002) следует, что плановое хирургическое вмешательство (“умышленное” повреждение) представляет угрозу для внутренней среды организма. По данным L.H.D.J. Booij (1998), развитие тяжелых осложнений и летальных исходов в анестезиологической практике представляет значимую проблему. Ранние осложнения встречаются у 6-10% оперированных, при продолжительных и обширных оперативных вмешательствах - у 12-27,5% [Висаитов Б.А., 1981].

Для выявления выраженности сдвигов в кардиореспираторной, гемостазиологической, репаративной системах, определения риска развития и прогноза осложнений предложены многочисленные шкалы и классификации. Наибольший интерес представляют нарушения кровообращения, возможность их прогнозирования и коррекции во время анестезии и операции [Бобринская И.Г. и соавт., 2002].

В нашей стране для оценки анестезиолого-операционного риска применяется классификация В.А. Гологорского (1988). Общепризнанную классификацию Американского общества анестезиологов [ASA (1961, 1963)] используют в анестезиологической практике в модифицированном виде в ВС РФ [Полушин Ю.С., 2004]. Для оценки риска осложнений при операциях на сердце применяется шкала Euro-SCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) [Nashef S.A. et al., 2002]. L. Goldman, D.L. Caldera, S.R. Nussbaum et al. (1977) разработали, а A.S. Detsky et al. (1986) и K.A. Eagle et al. (1996) повысили точность оценки риска развития кардиальных осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах. Для прогнозирования летального исхода в общей хирургии используется шкала P-POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity) [Prytherch D.R. et al., 1998; Bhati C.S., 2008], в проктологии - CR-POSSUM (Scores in Patients Undergoing Colorectal Cancer Resection) [Kevin S. et al., 2009], в хирургии пищевода - O-POSSUM (Scores in Patients Undergoing Esophageal Cancer Resection) [Isbister W.H., Al Sanea N., 2002] и в сосудистой хирургии - Vascular-POSSUM (Scores in Patients Undergoing Vascular Resection) [Prytherch D.R. et al., 2001]. Риск операции у больных с заболеваниями печени оценивается по шкале Child-Pugh [Yun-Fan Liaw et al., 2004; Poon T. P., 2007].

Существуют и иные шкалы и системы оценки тяжести состояния и прогноза осложнений у хирургических больных, находящихся в критическом состоянии: SAPS, созданная J.R. LeGall et al. (1984); MОD, разработанная J.C. Marshall et al. (1995); SOFA, обоснованная J.-L. Vincent (1996); шкала ком Глазго; LOD, внедренная J.R. LeGall et al. (1996); APACHE II и III, представленная в руководстве для врачей под ред. Ю.С. Полушина (2004).

Тем не менее, названные шкалы, классификации и системы оценки тяжести состояния и прогноза осложнений у хирургических больных не отражают современных тенденций развития хирургии, анестезиологии-реаниматологии. Отдельные используемые методы и способы дооперационной оценки статуса пациента, прогноза осложнений и летального исхода не объединены единым концептуальным подходом, построены на оценке противоречивых, разнонаправленных параметров в пределах одной системы или органа. Другие шкалы громоздкие (APACHE II и III), не учитывают организационные и клинические этапы анестезиолого-хирургическо-реаниматологического лечения, третьи упрощены (ASA).

Для профилактики возникновения осложнений у больных необходима своевременная диагностика и адекватная коррекция, основанная на понимании механизмов их развития, на тех или иных этапах анестезии и операции [Бунятян А.А. и соавт., 2005]. Поэтому целесообразно дооперационное моделирование стресса. Нагрузочные пробы применяют для оценки эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных мероприятий по результатам динамического исследования больных [Кубергер М.Б., 1992]. R.E. Dales et al. (1993), S.K. Epstein et al. (1993), R.A.M. Damhuis, P.R. Schutte (1996) считают дозированную физическую нагрузку приемлемой для прогноза послеоперационных осложнений, а D.A.J. Markos (1989) и Holden et al. (1992) не поддерживают это положение. K- Richter Larsen et al. (1997) предложили прогнозирование осложнений лечения торакальных больных на основе сдвигов изолированных показателей гомеостаза под влиянием максимальной нагрузочной пробы. На основе изложенного выше необходимо изучить реакцию на дозированную физическую нагрузку центральной гемодинамики у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска на основе кислородно-энергетического обеспечения, что позволит с новых позиций прогнозировать и находить связи с осложнениями.

Оценив функциональную операбельность, спрогнозировав осложнения, необходимо перейти к решению следующей проблемы - снижению высокой частоты осложнений у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска при торакальных и абдоминальных вмешательствах.

Известно, что общая анестезия и послеоперационная интенсивная терапия пациентов вызывает выраженные изменения гемодинамики и транспорта кислорода [Бирюков Л.В., Петрова М.В., 2001]. Поддержание адекватного снабжения тканей кислородом при снижении уровня гемоглобина в условиях нормоволемии осуществляется за счет включения механизмов компенсации - снижения вязкости крови и сродства гемоглобина к кислороду, повышения тонуса симпатической нервной системы, увеличения сердечного выброса [Салтанов А.И. и соавт., 2002]. Необходимо определение связи с послеоперационными осложнениями не только производительности сердца и потребления кислорода [Плесков А.В., 2001], но изучение влияния кислородно-энергетического обмена на состояние кардиореспираторной, гемостазиологической систем.

Поиск путей снижения кардиореспираторных, гемостазиологических, острых воспалительных осложнений в периоперационном периоде у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска невозможен без нового подхода на основе изучения изменения кислородно-энергетического обмена во время анестезии и операции, в послеоперационном периоде, с последующим установлением связи и прогнозирования осложнений.

Несмотря на “адаптивную мудрость” организма, мы обязаны помочь ему активными терапевтическими воздействиями на компоненты стресс-реакции периоперационного периода [Кривский Л.Л., Молчанов И.В., Алексеева Г.В., 2002].

В настоящее время для защиты организма используют многокомпонентную анестезию [Бунятян А.А., Гологорский А.Л., Дарбинян, Долина, Колюцкая, Осипова Н.А., 2005], индивидуальные инфузионно-трансфузионные программы [Гологорский В.А. и соавт., 1988], тактические приемы, позволяющие изменять методику анестезии на различных этапах операции [Верещагина Л.В., 1998]. Известные виды, методы, методики анестезиологического обеспечения не позволяют решить проблему существенного снижения частоты осложнений у больных высокого анестезиолого-операционного риска. Для этого необходим новый подход в разработке проблемы существенного снижения частоты периоперационных осложнений.

Длительная стимуляция симпатико-адреналовой системой операционной травмой, истощает компенсаторно-адаптивные реакции организма [Бунятян А.А., 1997] и, поэтому, обуславливает значительные энергетические потери. Из данного положения следует необходимость возмещения энергетических потерь и обеспечения организма пациента достаточным количеством кислорода во время анестезии и операции.

Таким образом, необходима разработка нового направления изучения изменения состояния кислородно-энергетической системы под влиянием дозированной физической нагрузки и коррекции кислородно-энергетического обмена в периоперационный период для устойчивой ответной реакции кардиореспираторной, гемостазиологической систем у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска в ответ на запросы компенсаторно-адаптивных систем организма для формирование концепции прогнозирования осложнений и управления кислородно-энергетическим обменом в период анестезии и операции, что позволит существенно снизить частоту осложнений хирургического лечения.

Цель исследования. Создать интегральную концепцию прогнозирования и профилактики острых периоперационных осложнений у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска, подвергшихся операциям на органах груди и живота, на основе изучения и коррекции энергетического обмена в периоперационном периоде, что позволит существенно снизить осложнения хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и характер осложнений у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска и дифференцировать их в зависимости от зоны операции.

2. Оценить возможность прогнозирования осложнений в предоперационном периоде на основе состояния кислородно-энергетического обмена у больных высокого анестезиолого-операционного риска.

3. Исследовать состояние кислородно-энергетического обмена и связь с кардиореспираторными, гемостазиологическими осложнениями в периоперационном периоде.

4. Определить связь кардиореспираторных и гемостазиологических осложнений с интегральным кислородно-энергетическим показателем во время анестезиолого-операционного дистресса и после операции.

5. Разработать концепцию энергетической поддержки во время АОД, позволяющей влиять на энергетический обмен, определяющую снижение частоты осложнений.

6. Создать метод интенсивной терапии дизадаптивного состояния кислородно-энергетической системы.

Научная новизна:

1. На основании проведенного исследования создан понятийный аппарат методологии настоящего научного исследования.

2. Изучены кардиореспираторные и гемостазиологические осложнения у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска на основе кислородно-энергетического обмена.

3. Исследованы особенности состояния параметров кардиореспираторной, гемостазиологической и энергетической систем при возникновении осложнений на основе кислородно-энергетического обмена у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска в периоперационном периоде.

4. Разработана методика этапного прогноза периоперационных осложнений, связанная с изменениями кислородно-энергетического обмена у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска.

5. Создана концепция кислородно-субстратно-энергетической коррекции кислородно-энергетического обмена во время анестезии и операции, позволяющая решить проблему снижения частоты периоперационных осложнений у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска.

Научно-практическая значимость:

1. Установление условий формирования периоперационных осложнений позволяет дифференцированно проводить их лечение и профилактику.

2. Разработанная методика прогноза кардиореспираторных, гемостазиологических периоперационных осложнений и установление с ними связи параметров кислородно-энергетической системы определяет целесообразность проведения коррекции кислородно-энергетического обмена, что существенно снижает частоту осложнений.

3. Выявленная этапность состояния энергетической системы диктует необходимость проведения энергетической поддержки во время анестезии и операции у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска.

4. Реализация концепции анестезиологического обеспечения позволяет решить по-новому проблему снижения частоты осложнений у больных высокого анестезиолого-операционного риска.

Положения, выносимые на защиту:

1. В соответствии с этапностью периоперационных колебаний кислородно-энергетического статуса у больных высокого анестезиолого-операционного риска выявлено адаптивное, дизадаптивное и дистрессовое состояния.

2. Определены условия формирования, систематизированы периоперационные осложнения на основании изменения состояния энергетического обмена.

3. Методика прогнозирования кардиореспираторных, гемостазиологических осложнений и установление с ними связей кислородно-энергетической системы определяют необходимость коррекции кислородно-энергетического обмена.

4. При дизадаптивном состоянии кислородно-энергетической системы должна проводиться энергетическая поддержка во время анестезии и операции.

5. Создание концепции этапного прогнозирования осложнений и кислородно-субстратно-энергетической коррекции кислородно-энергетического обмена во время анестезии и операции у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска позволяют решить проблему снижения частоты периоперационных осложнений.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на VI, X съездах анестезиологов-реаниматологов РФ (Москва, Санкт-Петербург, 1998, 2008); Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Геленджик, 2006, 2008); областной научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и трансфузиологов “Интраоперационная инфузионно-трансфузионная терапия у больных высокого риска” (Саратов, 2007); конгрессе “Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации” (Москва, 2007); на заседаниях областного общества хирургов (Саратов, 2007, 2008); научно-практических конференциях Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2000-2009); на заседании Саратовской областной ассоциации анестезиологов-реаниматологов (Саратов, 2009); Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов c международным участием, посвященному 100-летию со дня рождения академика В.А. Неговского (Москва, 2009). Получены 5 патентов РФ на изобретения и 1 авторское свидетельство, опубликованы четыре статьи в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты используются в работе анестезиолого-реанимационных отделений Саратовского военно-медицинского института; ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава; Саратовской областной клинической больницы; Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова; Центрального военного клинического госпиталя имени Н.Н. Бурденко.

Основные материалы исследования используются на лекциях, семинарах и практических занятиях для студентов старших курсов и слушателей ФПК ППС ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава; Саратовского военно-медицинского института.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава I), методологии исследования (глава II), результатов собственных исследований и их анализа (главы III-VI), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация содержит 216 страниц. В работе имеются 35 таблиц, 8 рисунков. Список использованной литературы содержит 451 источник, в том числе 344 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методология исследования

Клинические наблюдения и функционально-биохимические исследования проведены у 226 больных, находившихся на лечении в клиниках Саратовского военно-медицинского института в период с 2000 по 2009 гг. Выделены две группы больных: группа сравнения и группа наблюдения.

В группе сравнения для получения базовых параметров энергетического обмена обследовали нейрохирургических пациентов (n=26) невысокого анестезиолого-операционного риска (II 2 балла), подвергшихся неосложненным дискэктомиям (II 2 балла).

Ретроспективно изучили архивные данные историй болезни пациентов торакального отделения городской клинической больницы №2 г. Саратова (n=41), хирургического отделения гарнизонного госпиталя №63632 г. Саратова (n=19), подвергшихся операциям на органах груди. По ASA тяжесть соматического состояния пациентов определена ? III 3 балла, по объему и характеру хирургического вмешательства - ? III 3 балла. Получили параметры кардиореспираторной системы и влияние биоритмов на периоперационные осложнения.

В группу наблюдения вошли 140 пациентов. Использовав ASA, определили, что по тяжести соматического состояния все пациенты имели III 3 балла; по объему и характеру хирургического вмешательства - III 3 балла. Причинами оперативных вмешательств послужили онкологические заболевания органов груди и живота. Рассматриваемые группы больных сопоставимы по полу, возрасту, анестезиологическому пособию, травматичности операции.

Подгруппа ЭПАО без осложнений представлена 29 пациентами (19 операций на органах груди и 10 - на органах живота), из них двое пациентов с пробными торакотомиями и один - с пробной лапаротомией (17 - 9). Подгруппа без ЭПАО без осложнений - 28 пациентами (9-19), из них четверо пациентов с пробными лапаротомиями (9 - 15).

Подгруппа без ЭПАО с осложнениями - 43 пациентами (30-13), из них двое пациентов с пробными лапаротомиями и два смертельных исхода (30-11). Подгруппа с ЭПАО с осложнениями - 40 пациентами (28-12), из них двое пациентов с пробными лапаротомиями и два смертельных исхода (28-10). Рассматриваемые группы и подгруппы больных сопоставимы по ASA, возрасту и полу, анестезиологическому пособию, травматичности операции (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных высокого анестезиолого-операционного риска в группах сравнения и наблюдения.

Таким образом, набранные методом случайных выборок пациенты высокого анестезиолого-операционного риска представляли однородную группу, обладающую характеристиками, необходимыми для проведения исследования и получения достоверных результатов.

Выбор необходимых исследований на всех этапах обследования и лечения пациентов высокого анестезиолого-операционного риска проводили на основании клинико-функционально-биохимического подхода, который является обязательным в биологических системах, так как позволяет оценить сдвиги параметров кардиореспираторной, гемостазиологической и кислородно-энергетической систем, определяет точность результатов и решает поставленные задачи, снижая вероятность ошибок. Клинико-функциональные и биохимические тесты выбраны с учетом наиболее часто встречающихся кардиореспираторных, гемостазиологических осложнений, в основе которых лежит состояние кислородно-энергетического обмена пациентов высокого анестезиолого-операционного риска, интегрированы в следующие группы (рис. 2.).

Рис. 2. Функциональные и биохимические исследования.

1. Группа параметров, характеризующих функциональные (кардиореспираторные) нарушения (электрокардиограмма, число сердечных сокращений, АД систолическое, АД диастолическое, среднее динамическое давление (кардиомонитор “Simens 6002 XL”), УОС (аппарат Vivid E, “General Electric Co Medical Systems”, США), СИ, ОПСС; число дыханий в минуту, минутный объем дыхания, жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду (аппарат оксиспирограф “Spiro-Pro”).

2. Параметры, отражающие изменения в системе гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (количество тромбоцитов (анализатор “ADVIA 70” Bayer, Германия), коагуляционный гемостаз (фибриноген крови; анализатор “ACL 200”, Италия), фибринолитическая активность крови (А.Н. Филатов, М.А. Котовщикова, 1966); хронометрические показатели: Т₁ - время I и II фазы гемостаза, Т_св - время свертывания крови, Т_рф - время ретракции и фибринолиза; структурные: А_max - уровень всех форменных элементов крови, А_о - плотность сгустка, А_рф - мощность ретракции и фибринолиза (электрокоагулограф “Н-334”, Россия).

3. Параметры, характеризующие метаболические нарушения:

- в углеводном обмене (содержание глюкозы в венозной крови и моче (анализатор “Liasys”, Италия);

- в кислородном обмене (насыщение венозной и артериальной крови кислородом, сатурация гемоглобина кислородом, содержание гемоглобина (НЬ) в венозной и артериальной крови, p_aCO₂, p_aO₂, содержание кислорода, доставка и потребление кислорода, коэффициент экстракции кислорода (аппарат газоанализатор кислорода "Rapid lab' 348", Германия);

- в белковом обмене (мочевина, креатинин, протеинограмма в сыворотке крови (анализатор “Liasys”, Италия).

4. Параметры, отражающие нарушения процессов энергетического обмена (давление кислорода на вдохе и выдохе, давление углекислого газа в конце выдоха и на вдохе, потребление кислорода и элиминация углекислого газа, энергетическая потребность (аппарат ГКМП-02-ИНСОВТ, Россия; “Тритон”, Россия).

Исследование проводили ретроспективно и проспективно, последовательно, двойным слепым методом. Рандомизация на группы методом конвертов, с двойным маскированием.

Для обработки полученных данных применяли параметрические и непараметрические методы: вычисляли средние значения и средние квадратические отклонения, медиану и 25-75%-ный интерквартильный интервал. Для сравнения двух независимых групп по одному признаку использовали t-критерий Стьюдента.

Сравнивали осложнения и фатальные исходы двусторонним точным критерием Фишера. Статистическую значимость изменений показателей внутри подгрупп анализировали методом Фридмена и критерием Вилкоксона.

Различие показателей между группами - критерием Манна-Уитни. Связь энергопотребности и энергетически-альбуминового показателя с осложнениями лечения хирургического больного оценивали логистическим регрессионным анализом. Для построения формул прогноза применяли пошаговый дискриминантный анализ. Уровень ?0,05 был принят как показатель статистической значимости.

Методика велоэргометрического теста. Согласно критериям ВОЗ (1971) выполнялась методика велоэргометрического теста.

Методика анестезиологического обеспечения. Всем пациентам, включенным в исследование в соответствии со степенью выраженности сопутствующей и основной патологии, проводили индивидуальную лечебную и фармакологическую премедикацию для подготовки к предстоящей анестезии и операции.

Анестезиологическое обеспечение представляло собой концепцию многоуровневой (многокомпонентной) сочетанной анестезии, которая включала в себя регионарную анестезию (продленная эпидуральная анальгезия 0,75%-ным раствором наропина) на сегментарном уровне, внутривенную общую анестезию раствором гипнотика 1%-ным раствором пропофола по целевой концентрации (в соответствии с аннотацией); дополнительную анальгезию осуществляли наркотическим анальгетиком - раствором фентанила. Миорелаксацию выполняли 0,5%-ным раствором эсмерона. ИВЛ выполняли аппаратом “Servo 900C” в режиме нормовентиляции под контролем газов крови и кислотно-основного состояния. После операции продолжали коррекцию имевшейся исходной сопутствующей патологии и возникших осложнений.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Как показали наши исследования различий между подгруппами пациентов по частоте осложнений с энергетической поддержкой и без нее (р=0,4010), только с торакальными операциями (р=0,2708) и подвергшихся абдоминальным вмешательствам (р=0,3508) не обнаружили.

Периоперационные осложнения возникали в 56% случаев (79 больных), при этом при торакальных операциях они развивались в 73% случаев (58 больных), при абдоминальных - в 27% (21 больной), то есть осложнения встречались на 46% чаще при торакальных вмешательствах.

Всего зарегистрировали 153 периоперационных осложнения у 79 пациентов. У пациентов без ЭПАО нашли 79 периоперационных осложнения, у больных, получивших энергетическую поддержку во время анестезии и операции - 74.

Осложнения на операционном и послеоперационном этапах были представлены кардиореспираторными (98 - 64%), гемостазиологическими (15 - 10%), острыми воспалительными (28 - 18%) и прочими (12 - 8%).

Кардиореспираторные и острые воспалительные осложнения встречались практически с одинаковой частотой у пациентов с энергетической поддержкой и без нее [45 (46%) и 53 (54%)] и [15 (54%) и 13 (46%)], Гемостазиологические осложнения наблюдали значительно чаще (на 46%) у пациентов с ЭПАО [11 (73%) и 4 (27%)], а прочие осложнения у пациентов без ЭПАО [3 (25%) и 9 (75%)].

На операционном этапе сердечно-сосудистые, гемостазиологические (кровотечения, связанные с повреждением сосуда) и дыхательные осложнения (коллапс легкого вследствие его повреждения) развивались существенно чаще (на 58%, 72% и 28%) у пациентов при проведении ЭПАО [15 (79%) и 4 (21%)], [6 (86%) и 1 (14%)] и [9 (64%) и 5 (36%)].

Прочие осложнения встречались с одинаковой частотой в обеих подгруппах [2 (повреждение наружного слоя пищевода и перелом VII ребра ретрактором) и 2 (гипертермия, анафилактоидная реакция)].

На послеоперационном этапе сердечно-сосудистые, дыхательные, прочие осложнения встречались на 20%, 42%, 78% реже у пациентов после энергетической поддержки во время анестезии и операции [8 (40%) и 12 (60%)], [13 (29%) и 32 (71%)] и [1 (12%) и 7 (88%)].

Гемостазиологические осложнения (последствия повреждения сосудов) на 26% наблюдали чаще у пациентов, которым выполняли ЭПАО [5 (63%) 3 (37%)]. Острые воспалительные осложнения наблюдали с одинаковой частотой у пациентов в обеих группах [15 (54%) и 13 (46%)].

Глюкоза не используется организмом как энергетический субстрат для миокарда, но включается в метаболизм для энергетического обеспечения мозга, мышц, печени, эритроцитов, легких. Осложнения со стороны дыхательной системы на операционном этапе носили ятрогенный характер. Поэтому рассмотрели дыхательные осложнения на послеоперационном этапе.

Дыхательных осложнений у пациентов, перенесших торакальные вмешательства, было существенно меньше (на 28%) после применения ЭПАО [13 (36%) и 23 (64%)]. После абдоминальных вмешательств осложнения со стороны дыхательной системы возникли только у пациентов без ЭПАО - 9. Гемостазиологические осложнения наблюдали у пациентов с ЭПАО в обеих подгруппах пациентов с одинаковой частотой (2 и 3), без ЭПАО - только при торакальных вмешательствах - 3 (последствия ранения сосуда).

У пациентов, которым выполняли энергетическую поддержку, восемь острых воспалительных осложнений развились после торакальных операций, семь острых воспалительных осложнений - после абдоминальных. У больных без ЭПАО острые воспалительные осложнения встречались на 24% чаще при абдоминальных вмешательствах [8 (62%) и 5 (38%)]. У пациентов с ЭПАО зафиксировали только одно осложнение после абдоминальной операции из категории прочее - психомоторное возбуждение.

У пациентов без энергетической поддержки во время анестезии и операции развились три осложнения после торакальных операций (одна потеря сознания, один выраженный болевой синдром, одно обострение мочекаменной болезни, потребовавшее удаления камня средней трети левого мочеточника) и 4 осложнения после абдоминальных вмешательств (два панкреатита, один гнойный панкреатит, одно астеническое состояние).

Изучили параметры центральной гемодинамики кислородно-энергетического обмена и энергетически-альбуминового показателя на предоперационном, операционном и послеоперационном этапах.

Установили связь с осложнениями параметров энергетического обмена и энергетически-альбуминового показателя. Построили формулы прогноза этапного возникновения осложнений.

Предоперационный этап. Показатели традиционной оценки систолической и диастолической функций сердца по размерам полостей сердца, объемов желудочков сердца в систолу и диастолу, фракции изгнания, массе миокарда, скорости кровотока в аорте и легочной артерии, давлению в малом и большом кругах кровообращения во многом зависят от параметров кровообращения и, в частности, от частоты сердечных сокращений, артериального и венозного давления и др. [Сандриков В.А. и соавт., 2008], поэтому исследовали основные связанные между собой показатели сердечно - сосудистой системы: СДД, СИ и ОПСС.

Наибольший интерес представляют нарушения кровообращения, возможность их прогнозирования и коррекции [Бобринская и соавт., 2002]. Получили следующие изменения гемодинамики в ответ на ВЭМТ, которые отражены в табл. 1.

Таблица 1

Изменения основных параметров центральной гемодинамики во время ВЭМТ

Группы больных	Этапы исследования	СДД (мм рт. ст.)	СИ (л/мин-1*м2)	ОПСС (дин*сек-1* м2)
Больные без осложнений (А)	До ВЭМТ	93 (88-100)	3,29 (2,86-4,06)	1847 (1606-2249)
	После ВЭМТ	80 (72-100) *	3,79 (2,69-4,64) **	1297 (1243-2408) *
Больные с осложнениями (Б)	До ВЭМТ	93 (83-101)	2,91 (2,54-3,42) yyyyy	1934 (1654-2279)
	После ВЭМТ	88 (80-100) *	3,19 (2,74-4,18) *	1706 (1381-2216) *

Примечания: норма СДД - 80-100 мм рт. ст., СИ - 2,5-4,0 л/мин^-1*м², ОПСС - 900-1500 дин*сек^-1*м² [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005]. Непараметрические статистические методы. Медиана и 25-75%-ный интерквартильный размах. Изменения показателей внутри групп определяли с помощью критерия Friedman, Wilcoxon, Sign Test. Сдвиги показателей гемодинамики в группах: ** - p<0,02; * - p<0,01. Различия между группами yyyyy - p<0,05.

Перед тестом ОПСС в обеих группах превышало верхнюю границу нормы, СДД и СИ находились в ее пределах; СИ в группе Б по сравнению с группой больных А был существенно ниже (p<0,05). Дозированная физическая нагрузка вызвала в обеих группах снижение СДД (p<0,01), ОПСС (p<0,01) и повышение СИ (p<0,02 и (p<0,01), но в группе больных Б сохранялся повышенный тонус периферических сосудов (ОПСС превышало верхнюю границу нормы). Велоэргометрический тест у пациентов обеих групп привел к приросту производительности сердца, но у пациентов с перспективными осложнениями сопротивление периферических сосудов оставалось выше нормального уровня. В табл. 2 представлены изменения кислородно-энергетического обменов в группах пациентов А и Б, возникшие в ответ на проведение ВЭМТ.

Таблица 2

Основные параметры кислородного и энергетического обменов во время ВЭМТ

Группы больных	Этапы исследования	КЭК (%)	VO2 (мл*мин-1)	ИDO2 (мл*мин-1/м2)	а-v разница по О2 (мл О2 /1000 мл крови)	Энергетическая потребность (ккал/мин)
Больные без осложнений (А)	До ВЭМТ	16 (19-23) yyyy	115 (137-163) yyyy	437 (393-481)	29 (23-34)	1,31 (1,02-1,37)
	После ВЭМТ	25 (17-34)	178 (161-194) yyyy	500 (433-566)	61 (40-101) yyyy	1,95 (1,36-2,77) *****
Больные с осложнениями (Б)	До ВЭМТ	29 (27-33)	140 (122-156)	474 (427-568)	50 (46-60)	1,20 (0,67-1,77)
	После ВЭМТ	45 (38-51)	259 (205-325) **	537 (485-685)	69 (60-107) ***	1,54 (1,14-1,92) ***

Примечания: норма КЭК - 24-32%, VO₂ - 195-285 мл/мин^-1*м², ИDO₂ - 950-1150 мл/мин^-1*м², a-v разница по О₂ - 42-50 мл O₂/1000 мл крови [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005]. Энергетическая потребность (ккал/мин). Непараметрические статистические методы. Медиана и 25-75%-ный интерквартильный размах. Изменения показателей внутри групп определяли с помощью критерия Friedman, Wilcoxon, Sign Test. Различие показателей между группами - Mann-Whitney U Test. Сдвиги в группах: ***** - p<0,05; *** - p<0,03; ** - p<0,02; различия между группами: yyyy - p<0,04.

До велоэргометрического теста все показатели обмена кислорода в группе больных А и Б VO₂, ИDO₂ были ниже нормы. В группе больных Б КЭК и а-v разница по О₂ не выходили из границ нормы. До теста КЭК и VO₂ были существенно ниже в группе больных А по сравнению с параметрами в группе больных Б (p<0,04).

В обеих группах больных до начала теста уровень кислородно-энергетического обмена превышал основной обмен в 1,2 и в 1,3 раза соответственно.

Дозированная физическая нагрузка вызвала рост всех параметров кислородного и энергетического обменов в обеих группах пациентов.

В группе больных А дозированный стресс привел к подъему энергетического обмена, нормализации КЭК, превышению нормы а-v разницы по О₂.

В группе больных Б ДФН вызвала существенное нарастание энергетического обмена, коэффициента экстракции кислорода (на 36%) и а-v разницы по О₂ (на 26%), которые стали превышать норму.

Потребление кислорода увеличилось почти в 2 раза, не обеспеченное увеличением доставки кислорода, что вызвало формирование кислородного долга. После нагрузки а-v разница по О₂ и потребление кислорода были существенно выше в группе пациентов Б по сравнению с параметрами в группе больных А (p<0,03; p<0,02).

С помощью двустороннего критерия Фишера установили, что у пациентов, имевших до начала теста пониженный энергетический обмен [1,20 (0,67-1,77) ккал/мин], чаще возникали перспективные осложнения (p=0,005) - в 95% случаев, у пациентов с нормальным уровнем энергообмена [1,31 (1,02-1,37) ккал/мин] - в 5%.

Нами определена диссоциация кислородного и энергетического обменов, выражающаяся в существенном приросте энергетического обмена и одновременным формированием кислородного долга (рост потребления и экстракции кислорода, не обеспеченный соответствующей доставкой кислорода). Изменение кислородно-энергетического обмена в группе больных без осложнений представляло дизадаптивное, а в группе с осложнениями - дистрессовое состояние.

В результате логистического регрессионного анализа найдена клинически важная связь (p=0,06) периоперационных осложнений с ростом a-v разницы по кислороду и энергетического обмена после велоэргометрического теста (рис. 3).

Получена формула прогнозирования периоперационных осложнений:

z=exp(4,298+(0,026178)*x+(-3,6935)*y)/(1+exp(4,298+(0,026178)*x+(-3,6935)*y)), где

х - энергетическая потребность (ккал/мин),

y - a-v разница по кислороду (мл О₂/1000 мл крови),

0,026178, -3,6935, 4,298, 0,026178, 3,6935 - коэффициенты,

еxp - кривые линии на рис. 3.

Рис. 3. Связь периоперационных осложнений с a-v разницей по кислороду и энергетическим обменом после велоэргометрического теста.

Существенный рост a-v разницы по кислороду и энергетического обмена в ответ на велоэргометрический тест, существенно повышал риск перспективных осложнений.

Дозированная физическая нагрузка у больных с перспективными осложнениями позволила выделить 3 стадии ответной реакции кислородно-энергетических системы: адаптивное (19%, 24 больных), дизадаптивное (52%, 67 больных) и дистрессовое состояние (29%, 38 больных) [11 пациентов отказались выполнять велоэргометрический тест].

Проведенное исследование показало, что велоэргометрический тест представляет собой стресс, позволяющий проанализировать выраженность сдвигов параметров центральной гемодинамики и установить связь с перспективными осложнениями на основании изменения состояния кислородно-энергетического обмена.

Операционный этап. Улучшение состояния кислородно-энергетического обмена во время анестезии и операции за счет повышения доставки кислорода, проведения энергетической поддержки у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска, обеспечивает устойчивое состояние кардиореспираторной и гемостазиологической систем и снижает частоту периоперационных осложнений.

В табл. 3 представлены показатели обмена кислорода во время операционного этапа.

Таблица 3

Основные параметры обмена кислорода на операционном этапе

Группы больных	Подгруппы больных	Этапы исследования	КЭК (26-34%)	VO2 (115-165 мл*мин-1)	ИDO2 (550-680 мл*мин-1*м-2)
С ЭПАО	Без осложнений (d)	До анестезии	67 (32-86)	290 (163-627)	463 (347-822)
		Во время анестезии	35 (31-39)	151 (118-172)	392 (341-554)
		После анестезии	32 (31-41)	145 (99-217)	446 (323-524)
	Осложнения (e)	До анестезии	21 (18-28)	81 (66-144)	390 (369-514)
		Во время анестезии	30 (22-38)	98 (85-115)	431 (328-463)
		После анестезии	27 (21-38)	99 (75-126)	411 (327-471)
Без ЭПАО	Без осложнений (f)	До анестезии	13 (11-14)	63 (48-77)	500 (451-548)
		Во время анестезии	37 (34-39)	170 (159-181)	469 (409-529)
		После анестезии	37 (29-44)	165 (144-186)	483 (332-634)
	Осложнения (g)	До анестезии	31 (27-32) (f-g) 3	163 (137-201) (f-g) 4	551 (450-657) (e-g) 2
		Во время анестезии	15 (14-16) (d-g) 3	76 (71-79) (d-g) 3	499 (478-542)
		После анестезии	28 (19-45)	164 (91-197) b 4	498 (418-574)

Примечания: подгруппы ЭПАО без осложнений - d; ЭПАО осложнения - e; без ЭПАО без осложнений - f; без ЭПАО осложнения - g. Существенные сдвиги в подгруппах и различия между ними: 4 - p<0,04; 3 - p<0,03; 2 - p<0,02.

К травматичному этапу операции в подгруппе пациентов без ЭПАО без осложнений потребление кислорода выросло более чем в два раза, почти достигнув верхней границы нормы, одновременно нормализовался исходно сниженный в два раза по сравнению с нормой КЭК на фоне незначительного снижения ИDO₂.

После анестезии ИDO₂ вырос, а VO₂ снизилось, КЭК не изменился. У пациентов подгруппы с ЭПАО с осложнениями исходно сниженные по отношению к норме VO₂ и КЭК, ИDO₂ к травматичному этапу операции увеличились, но после анестезии снизились.

У пациентов подгруппы с ЭПАО без осложнений к травматичному этапу операции нашли снижение до нормального уровня исходно превышавших норму VO₂ и КЭК (соответственно в два и в полтора раза), а ИDO₂ - уменьшился. После анестезии VO₂ и КЭК снизились, а ИDO₂ - вырос.

У больных подгруппы без ЭПАО с осложнениями к травматичному этапу операции более чем в два раза снизились потребления кислорода (p<0,04), КЭК, а также индекс доставки кислорода. После окончания анестезии VO₂ и КЭК выросли в два раза и достигли нормы, а ИDO₂ остался прежним.

До начала анестезии у больных в подгруппе без ЭПАО без осложнений, сниженные по отношению к нормальному уровню VO₂, КЭК, были существенно ниже по сравнению с этими параметрами в подгруппе пациентов без ЭПАО с осложнениями (p<0,03 и p<0,03).

На этом этапе ИDO₂ было существенно выше в подгруппе больных без ЭПАО с осложнениями по сравнению с этим параметром в подгруппе пациентов с ЭПАО с осложнениями (p<0,02). На травматичном этапе операции в подгруппе больных без ЭПАО с осложнениями VO₂ и КЭК снизились и стали существенно ниже по сравнению с параметрами в подгруппе больных с ЭПАО без осложнений (p<0,03 и p<0,03).

Один из самых высоких ИDO₂ у пациентов подгруппы без ЭПАО без осложнений сочетался с низкими VO₂ и КЭК, что соответствовало стабильному состоянию системы газообмена. На пике хирургической травмы увеличение потребления кислорода тканями (почти в 3 раза) обусловливало рост коэффициента экстракции кислорода (почти в 3 раза) выше нормального уровня, что обеспечивалось доставкой кислорода.

После анестезии, несмотря на снижение до нормы VO₂, сохранялась высокая экстракция кислорода, что обеспечивалось повышением ИDO₂. АОД вызывал повышение VO₂ и КЭК, обеспеченные адекватной реакцией ИDO₂. Колебания газообмена в этой подгруппе отражали адаптивное состояние системы газообмена, поэтому, несмотря на отсутствие ЭПАО, осложнения не возникали.

До начала анестезии у больных с определенной ЭПАО на расстройство газообмена указывало и создавало условия для возникновения осложнений во время АОД одни из самых низких VO₂ и КЭК в сочетании с патологически уменьшенным ИDO₂.

На травматичном этапе операции подъем VO₂, не достигший нормы, определял увеличение КЭК до нормального уровня. Повышенные запросы тканей в кислороде обеспечивались единственным из всех подгрупп ростом ИDO₂, не достигшего нормы, что отражало отсутствие резервов сердечно-сосудистой системы для эффективной доставки кислорода.

После окончания анестезии VO₂ практически не изменилось, а КЭК снизился, оставшись на нормальном уровне, на фоне снижения доставки кислорода к тканям, что определило развитие кислородного долга.

Состояние дистресса газообмена во время АОД отражало повышение VO₂, сочетавшееся со снижением КЭК, определенное неэффективным увеличением ИDO₂, несмотря на кислородно-субстратно-энергетическую коррекцию, что приводило к осложнениям.

Превышавшее верхнюю границу нормы на 49% потребление кислорода с низкой доставкой кислорода к тканям, на фоне повышенного КЭК (в 2 раза выше нормы) до начала анестезии у пациентов с субстратной энергетической поддержкой без осложнений, свидетельствовало о возможности неблагоприятного исхода [Рябов Г.А., 1994].

Угрозу возникновения осложнений во время анестезии и операции определял дефицит кислорода в тканях. Падение до нормального уровня VO₂ и КЭК к травматичному этапу операции на фоне снижения ИDO₂ определило нехватку кислорода для обеспечения запросов кардиореспираторной и гемостазиологической систем в ответ на операционный стресс.

После анестезии дальнейшее снижение VO₂ и КЭК с приростом ИDO₂ свидетельствовало о восстановлении тканевой оксигенации. Газообмен во время АОД сохранился и осложнения не возникли за счет кислородно-субстратно-энергетической коррекции. Такое состояние газообмена во время АОД рассматривали как дизадаптивное.

Исходные нормальные уровни VO₂, КЭК, ИDO₂ у больных без энергетической поддержки не настораживали в отношении возникновения осложнений на операционном этапе.

Падение более чем на 50% к травматичному этапу операции VO₂ и КЭК (показатели стали ниже нормы) сопровождавшееся снижением ИDO₂, определило недостаток в тканях кислорода.

После анестезии восстановление к исходному уровню и нормализация VO₂ и КЭК на фоне неизменного и сниженного ИDO₂ свидетельствовало о невозможности достаточного обеспечения кислородом тканей сердечно-сосудистой системой в ответ на АОД, что приводило к возникновению осложнений.

У пациентов подгруппы без ЭПАО с осложнениями выявлено доанестетическое скрытое нарушение газообмена, с последующим формированием дефицита кислорода в тканях в сочетании с низкой доставкой кислорода. Наблюдали дизадаптивное состояние газообмена у пациентов подгруппы без ЭПАО с осложнениями.

Таким образом, дизадаптивное состояние кислородного обмена у пациентов без ЭПАО, а тем более дистрессовое состояние, несмотря на кислородно-субстратно-энергетическую коррекцию, приводили к осложнениям во время операционного этапа.

В табл. 4 представлены изменения энергетического обмена и энерго-альбуминового показателя на операционном этапе.

Таблица 4

Энергетический и энергетически-пластический обмены на операционном этапе

Группы пациентов	Подгруппы пациентов	Этапы исследования	Энергопотребление (ккал/мин)	Энергетический обмен/альбумины (ккал/сут)/(г/л)
С ЭПАО	Без осложнений (d)	До анестезии	1,42 (1,38-2,23)	64 (54-81)
		Во время анестезии	1,70 (0,84-1,84)	-
		После анестезии	1,45 (1,08-1,90) (d-f) 1	48 (43-49)
	Осложнения (e)	До анестезии	1,17 (1,16-1,32) (d-e) 2	48 (36-55) (d-e) 5
		Во время анестезии	0,80 (0,75-0,91) (d-e) 4
		После анестезии	1,37 (1,31-1,44) в1	59 (48-60) (d-e) 5
Без ЭПАО	Без осложнений (f)	До анестезии	1,45 (1,25-1,77)	67 (54-79) (f-e) 3
		Во время анестезии	1,67 (1,52-2,46) (e-f) 1	-
		После анестезии	2,28 (1,92-2,95) в 1 (e-f) 1	73 (65-89) (f-e) 3
	Осложнения (g)	До анестезии	1,53 (1,37-1,89) (g-e) 1	51 (41-69) (d-g) 5; (f-g) 5
		Во время анестезии	1,08 (0,88-1,47) (g-f) 2; (g-e) 2	-
		После анестезии	1,44 (1,25-1,95) в4 (g-f) 2	48 (41-57) (f-g) 1

Примечания: этап АОД - b; подгрупп - ЭПАО без осложнений - d; ЭПАО осложнения - e; без ЭПАО без осложнений - f; без ЭПАО осложнения - g. Сдвиги в подгруппах и различия между ними: 1 - p<0,01; 2 - p<0,02; 3 - p<0,03; 4 - p<0,04; 5 - p<0,05.

У пациентов без энергетической поддержки при отсутствии осложнений в ответ на АОД наблюдали существенный рост энергетической потребности (p<0,01), но со снижением энерго-альбуминового показателя. Неуклонный рост энергетического обмена в ответ на АОД характеризовали как адаптивное состояние энергетического обмена.

В подгруппе с ЭПАО с осложнениями самый низкий уровень энергетического обмена на исходном этапе [1,17 (1,16-1,32) ккал/мин] снизился в 1,5 раза к травматичному этапу операции [0,80 (0,75-0,91) ккал/мин], с последующим ростом к окончанию анестезии выше исходного уровня [1,37 (1,31-1,44) ккал/мин] (p<0,01).

Это изменения происходили на фоне несущественного роста энерго-альбуминового показателя. Самый низкий энергетический обмен на всем протяжении операционного этапа (состояние дистреса) у пациентов с ЭПАО привел к осложнениям (p<0,01).

У больных без осложнений кислородно-субстратно-энергетическая поддержка определила несущественный рост энергетического обмена к травматичному этапу операции и его снижение после анестезии, незначительно превысившее исходный уровень.

Эти изменения энергетического обмена сочетались со снижением энерго-альбуминового показателя. Несмотря на колебания энергетического обмена, возникновение осложнений предупредило проведение кислородно-субстратно-энергетической поддержки (дизадаптивное состояние энергетического обмена).

Несмотря на наиболее высокий уровень энергетического обмена до начала анестезии у пациентов подгруппы без ЭПАО осложнения, отмечено его существенное снижение (на 30%) к травматичному этапу операции, где он составлял 1,08 (0,88-1,47) ккал/мин.

После окончания анестезии энергообмен возрос, но так и не достиг исходного уровня [1,44 (1,25-1,95) - 1,53 (1,37-1,89) ккал/мин] (p<0,04). Существенное снижение к травматичному этапу и окончательное истощение энергетического обмена после анестезии отражает дизадаптивное состояние энергетической системы у пациентов без ЭПАО и приводит к осложнениям.

До начала анестезии и на травматичном этапе операции выявлен более высокий уровень энергопотребности у пациентов с энергетической поддержкой без осложнений по сравнению с пациентами, у которых осложнения возникли (р<0,02 и р<0,04).

До начала анестезии и на травматичном этапе операции энергетический обмен был существенно выше у пациентов без ЭПАО с осложнениями по сравнению с параметрами пациентов с ЭПАО с осложнениями (р<0,01 и р<0,02). Один из наиболее высоких на травматичном этапе операции и самый высокий после анестезии энергетический обмен у пациентов без энергетической поддержки без осложнений существенно превышал энергетический обмен у пациентов с осложнениями (р<0,02 и р<0,02).

На травматичном этапе операции и после окончания анестезии энергетический обмен у пациентов без ЭПАО без осложнений существенно превышал самый низкий энергетический обмен на всем протяжении операционного этапа у больных с ЭПАО с осложнениями (р<0,01 и р<0,01).