Малоинвазивные методы диагностики и лечения острого панкреатита и его осложнений

Размещено на http://allbest.ru

2

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Малоинвазивные методы диагностики и лечения острого панкреатита И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.27 - хирургия

Дуберман Борис Львович

Архангельск

2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Недашковский Эдуард Владимирович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Кубышкин Валерий Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Дюжева Татьяна Геннадьевна

Доктор медицинских наук, профессор Попов Василий Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава

Защита состоится «25» декабря 2009 г. в 14 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.004.002 при ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Адрес: 163061, г.Архангельск, пр. Троицкий д. 51, e-mail: info@nsmu.ru

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «СГМУ» (г.Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 163061, г.Архангельск, пр. Троицкий д. 51.

Автореферат разослан «____»__________2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Титова Лариса Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре неотложной абдоминальной хирургической патологии панкреатит выходит на лидирующие позиции (А.Е. Борисов, 2000, Т.Ф. Петренко, 2002, С.Ф. Багненко, 2009). В течение последних десятилетий летальность при остром панкреатите (ОП) колеблется от 3 до 6% и зависит от удельного веса тяжелых форм в структуре заболевания, которые отличает развитие некротических процессов в поджелудочной железе (ПЖ) (А.Д.Толстой, 1997). Летальность при подобных формах панкреатита остается стабильно высокой, достигая 21-49% (С.Ф. Багненко, 2009, Б.С. Брискин, 2009, В.С. Савельев, 2006, Bache E., 1995, P.Lankish, 1996, K.Takeda, 1999). Несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам острого некротического панкреатита (ОНП), ощутимого улучшения результатов его лечения до настоящего времени не наблюдается. До сих пор актуальными являются вопросы комплексной диагностики и лечения ОНП, раннего выявления его гнойных осложнений, оптимальных сроков, характера и объема оперативных вмешательств на ПЖ (Т.Г. Дюжева, 2009, М.И. Прудков, 2009).

Уменьшение травматичности вмешательств представляет основное направление развития хирургической методологии (А.С. Балалыкин, 1996, D.J. Allison, 1995). В то же время малоинвазивные технологии, значительно изменив стереотипы хирургического мышления, обозначили актуальность решения многих научных, практических и организационных проблем (А.С. Ермолов, 2001). Если развитие внутрипротоковой гипертензии считается общепризнанным моментом в развитии острого билиарного панкреатита (ОБП), то способы и сроки её разрешения остаются дискутабельными (J. Baillie, 2008, J. M. Acosta, 2006). Особую значимость приобретают методики визуальной оценки состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и определение показаний и эффективности неотложной эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) без рентгеноконтрастных исследований (Ю.В. Иванов, 2009).

В медицинской литературе продолжается дискуссия по проблеме классификации осложнений ОП (А.Д. Толстой, 2001, Э.И. Гальперин, 2009, М.И. Прудков, 2009, Baron, 2003), идет дальнейшее изучение методов визуализационной и микробиологической диагностики гнойных осложнений ОНП, а также способов дренирующих операций с внедрением более совершенной техники малоинвазивных вмешательств (М.В. Данилов, 2003; А.Д. Тимошин, 2003; А.Ф. Черноусов, 2007; T.N. Pappas, 2005; M. Navalho, 2006). Для успешного лечения гнойных осложнений ОНП актуальным остается изучение микробного спектра и антибиотикорезистентности (С.И. Возлюбленный, 2005; М.С. Рожков, 2006; P.K. Garg, 2001).

В последние годы появилось значительное количество сообщений об успешном лечении органных и внеорганных абсцессов и кист брюшной полости пункционно-дренажными методами под ультразвуковым и/или рентгенокомпьютерно-томографическим наведением (Ю.А. Нестеренко, 1998, В.Г. Ившин, 2000, А.Н. Лотов, 2002, Э.И Гальперин, 2007, О.И. Охотников, 2009,). К сожалению, несмотря на улучшение результатов лечения, по данным В.Ю. Мишина (2002), Н.А. Гринберга (2000), A. Pitt (1990) количество осложнений при таких вмешательствах продолжает оставаться значительным и колеблется от 3,5 до 28,5%, летальность - от 5,6 до 13%, а в 18,8 - 36,8% случаев после пункционных методов лечения приходится выполнять открытую операцию. До сих пор в литературе не уточнены тактические и технические аспекты применения диапевтических технологий в лечении больных ОП, нет четких показаний к выполнению чрескожной диагностической пункции (ЧДП), недостаточно исследованным остаётся биохимический и клеточный состав пунктатов панкреатогенных жидкостных образований (ЖО), и не определено их прикладное значение (K.E. Monkemuller, 2005; T. Mitsuhashi, 2006; K. Drak Alsibai, 2006); не обоснованы показания для чрескожного дренирования (ЧД) ЖО, видеоэндоскопических санаций (ВЭС) полостей; не определены оптимальная методика создания дренажного канала, условия безопасного использования дренажей, их диаметра, а также методы контроля эффективности санации очага (О.И. Охотников, 1997).

На основании вышеизложенного сформулированы цель и задачи исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты диагностики и лечения острого панкреатита путем применения эндоскопических, пункционно-дренажных и видеоэндоскопических вмешательств.

Задачи исследования:

1. Оценить значимость патологических изменений в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки при неотложной фибродуоденоскопии в диагностике острого билиарного панкреатита;

2. Усовершенствовать классификацию изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки при неотложной фибродуоденоскопии, определить показания для эндоскопической папиллотомии и оценить её эффективность при остром билиарном панкреатите;

3. Усовершенствовать технику выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств;

4. Оценить частоту инфицированности панкреатогенных жидкостных образований, определить наиболее часто встречающиеся возбудители, их чувствительность и резистентность к основным группам антибиотиков для проведения оптимальной эмпирической антибиотикотерапии;

5. Провести сравнительную оценку микрофлоры толстой кишки и панкреатогенных жидкостных образований с целью изучения вероятности эндогенного инфицирования жидкостных образований;

6. Оценить критерии диагностики инфицирования и сообщения с панкреатическими протоками панкреатогенных жидкостных образований при микроскопическом, биохимическом исследованиях пунктатов;

7. Усовершенствовать технику диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств при осложнениях острого некротического панкреатита;

8. Определить эффективность пункционно-дренажных вмешательств для лечения панкреатогенных жидкостных образований;

9. Разработать рациональную лечебно-диагностическую программу при панкреатогенных жидкостных образованиях и сформировать специализированное лечебно-диагностическое подразделение для её реализации в условиях многопрофильной больницы;

10. Дать сравнительную оценку эффективности применения традиционных и пункционно-дренажных вмешательств с применением видеоэндоскопических санаций при распространенных гнойных осложнениях острого панкреатита.

Научная новизна. Проведённое исследование позволило доказать высокую эффективность неотложной фибродуоденоскопии и эндоскопической папиллотомии у больных острым билиарным панкреатитом, проводимой по показаниям на основе разработанной классификации изменений эндоскопической картины в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Получены достоверные сведения о частоте инфицированности панкреатогенных жидкостных образований, характере выделенной микрофлоры, её антибиотикорезистентности; проведен сравнительный анализ клеточного состава пунктатов инфицированных и неинфицированных жидкостных образований.

Выполнена сравнительная оценка микрофлоры пунктатов панкреатогенных жидкостных образований и толстой кишки, показана перспективность исследования кала на условно патогенную микрофлору с целью определения микробного статуса жидкостного образования, антибиотикочувствительности микрофлоры и рациональной тактики антибактериального лечения.

Показана высокая степень корреляции повышения содержания амилазы в пунктате панкреатогенного жидкостного образования и наличия сообщения полости жидкостного образования с протоками поджелудочной железы.

Обоснована необходимость выделения жидкостных образований сальниковой сумки (оментобурситов) как особой, клинически значимой формы панкреатогенных скоплений жидкости, имеющей склонность к распространению и формированию флегмоны забрюшинного пространства.

Показана диагностическая и лечебная эффективность новых способов малоинвазивных вмешательств при панкреатогенных жидкостных образованиях, а так же этапных видеоэндоскопических санаций при распространенных формах гнойных осложнений острого некротического панкреатита в сравнении с традиционными оперативными вмешательствами.

Разработана и внедрена оригинальная лечебно-диагностическая программа ведения больных с острым некротическим панкреатитом

Практическая значимость работы. В клиническую практику хирургических отделений МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е.Волосевич» г.Архангельска внедрена неотложная фибродуоденоскопия, определены показания к неотложной эндоскопической папиллотомии на основании усовершенствованной классификации изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (рационализаторское предложение №17/07; приоритет на изобретение 2008105566). Внедрен способ выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки при выполнении фибродуоденоскопии в положение, удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств с эффективностью канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки в 94% (рационализаторское предложение №18/07).

Показана эффективность выполнения чрескожной диагностический пункции для выявления инфицированности жидкостных образований, даны рекомендации по рациональной антибиотикотерапии при панкреатогенных жидкостных образованиях. Определены значение и эффективность применения малоинвазивных вмешательств у больных с различными формами осложнений панкреатита, сопровождающиеся формированием панкреатогенных жидкостных образований. Разработан способ доступа к патологическому очагу в забрюшинном пространстве под контролем КТ (патент на изобретение №2340288). Усовершенствована техника этапных видеоэндоскопических санаций и принципы периоперационного ведения больных с панкреатогенными ЖО.

Разработаны и внедрены способ дренирования ЖО под контролем КТ (патент на изобретение №2305567), оригинальный способ формирования цистодигестивных анастомозов (патент на изобретение №2314050), способ выполнения чрескожной пункционной биопсии (патент на изобретение №3262490). Изучены причины осложнений и неудач чрескожных вмешательств, предложены способы их профилактики.

Разработанные способы малоинвазивных вмешательств позволили расширить лечебные и диагностические возможности метода и уменьшить количество осложнений и летальность при остром некротическом панкреатите.

Усовершенствована работа отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения. В структуре больницы организовано подразделение «Лаборатория малоинвазивной хирургии», призванное обеспечить малоинвазивное хирургическое лечение осложнений острого панкреатита, приемственность и этапность ведения больных с панкреатогенными ЖО.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неотложная фибродуоденоскопия с оценкой эндоскопической картины состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки является объективным методом дифференциальной диагностики обтурационной и необтурационной форм острого билиарного панкреатита и определения показаний к неотложной эндоскопической папиллотомии.

2. Чрескожная диагностическая пункция, проводимая под ультразвуковой или компьютерно-томографической навигацией, в сочетании с микроскопическим и микробиологическим исследованиями пунктата являются точными и безопасными методами диагностики гнойных осложнений острого панкреатита и показаны при всех визуализируемых и доступных для пункции панкреатогенных жидкостных образованиях.

3. Оценка органолептических свойств, исследование биохимического и микроскопического состава пунктатов панкреатогенных жидкостных образований не дают достоверной информации об инфекционном статусе жидкостных образований; прогностической ценностью обладает исследование количества лейкоцитов в нативном мазке.

4. Учитывая высокую долю совпадений (64%) условно патогенной микрофлоры кишечника и возбудителей, выделенных из панкреатогенных жидкостных образований, исследование кала на условно патогенную микрофлору позволяет с высокой долей вероятности предполагать характер микрофлоры жидкостного образования и определять выбор антибиотика для эмпирической антибиотикотерапии.

5. Оментобурсит, как осложнение острого некротического панкреатита, характеризуется частым поражением забрюшинной клетчатки, высокой летальностью, и подлежит выделению его в особую клинически значимую форму панкреатогенного жидкостного образования.

6. Этапные видеоэндоскопические санации распространенных форм гнойных осложнений острого панкреатита позволяют достоверно снизить частоту осложнений и летальность по сравнению с традиционными методами лечения.

7. Лечение панкреатогенных жидкостных образований с применением этапных видеоэндоскопических санаций очагов повышает эффективность малоинвазивного хирургического лечения гнойных осложнений острого панкреатита.

Апробация работы и реализация результатов исследования. Данная работа выполнена в ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в соответствии с планом НИР (Государственная регистрация №01200500226) в рамках региональной научно-технической программы "Здоровье населения Европейского Севера". Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях хирургов «Послеоперационные осложнения в торакальной и абдоминальной хирургии» (г.Вельск, 2004 г.), «Острый деструктивный панкреатит» (г.Коряжма, 2005 г.), научно-практической конференции хирургов Российской Федерации «Сложные и нерешённые вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (г.Санкт-Петербург, 2004 г.), межрегиональной конференции «Панкреатит. Тактика, стратегия, интенсивная терапия» (г.Пермь, 2006 г.), научно-практической конференции хирургов г.Архангельска (2007 г.), на конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г.Санкт-Петербург, 2007 г.), на IX научно-практической конференции врачей хирургов ФМБА России (г.Северодвинск, 2008), на Российско-Норвежской конференции по вопросам хирургической гастроэнтерологии (г.Осло, 2009), на заседании Российско-Норвежской рабочей группы по вопросам хирургической гастроэнтерологии (г.Тромсе, 2009 г.), конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г.Екатеринбург, 2009 г.), на международном конгрессе гастроэнтерологов GASTRO 2009 (г.Лондон, 2009).

Результаты работы используются в лечебном процессе в МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е.Волосевич» г.Архангельска (акт внедрения от 01.09.09.), в педагогическом процессе на кафедрах факультетской хирургии и хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов СГМУ (акт внедрения от 09.09.09.). Разработаны методические рекомендации для хирургов, онкологов, эндоскопистов, врачей-интернов и студентов старших курсов медицинских вузов «Малоинвазивные прицельные чрескожные диагностические и лечебные вмешательства в клинической практике». видеоэндоскопический дренажный панкреатит

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 31 печатная работа, из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК. Основные положения диссертации защищены 2 рационализаторскими предложениями, 4 патентами на изобретение и получен один приоритет на изобретение РФ, опубликовано практическое руководство для врачей «Острый панкреатит» (издательство «ГЭОТАР-медиа», 2009).

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 291 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Объект и методы исследования», 5 глав результатов собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 65 рисунками и 2 схемами. Список использованной литературы включает 228 отечественных и 269 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Решение поставленных задач проводилось в несколько этапов. На каждом этапе осуществлялся сбор клинических данных с формированием электронной базы. Информация в базах данных собрана за 2002-2008 годы. Общее число больных, охваченных исследованием за этот период, составило 465 человек с ОП, госпитализированных в МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е.Е. Волосевич» г.Архангельска (рис. 1).

База данных №1. В качестве объекта исследования были взяты 247 больных ОП, в возрасте от 19 до 90 лет, средний возраст 55,6±17,1 года, в том числе 163 женщины (66%) и 84 мужчины (34%) поступивших в срочном порядке в 2002-2005 гг.. У 30 (12,1%) пациентов был выявлен ОНП. В структуре сопутствующих заболеваний преобладали гипертоническая болезнь (13,4%), ишемическая болезнь сердца (12,9%) и сахарный диабет (6%). Пациенты были отобраны методом сплошной выборки на основании анализа журналов регистрации результатов исследований эндоскопического отделения. Для сравнительной оценки изменений зоны БСДК при ОП и разработки классификации изменений, выявляемых в этой зоне, в исследование были включены все пациенты, в том числе и с острым алиментарно-алкогольным панкреатитом (ОААП), которым выполнялась неотложная фибродуоденоскопия.

Пациенты были разделены на 2 группы:

1. Пациенты с ОБП - 201 человек.

2. Пациенты с ОААП - 46 человек.

Критериями диагностики ОБП были боли в верхних отделах живота, наличие камней, неоднородной желчи в желчном пузыре или холецистэктомия в анамнезе, повышение уровня билирубина крови, повышение уровня амилазы крови в три и более раза и при наличии клинической картины ОП.

Критерием включения пациентов в группу с ОААП были: боли в верхних отделах живота, нормальные показатели билирубина и отсутствие камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках (ЖВП), повышение уровня амилазы крови в три и более раза и при наличии клинической картины ОП, а так же с учетом данных анамнеза: употребление алкоголя, жареной, жирной, острой пищи. Средний возраст пациентов ОБП был 58,2±16,2 лет, из них - 56 мужчин (27,8%) и 145 женщин (72,2%). В группе пациентов с ОААП средний возраст составил 45,0±16,9 года, мужчины - 60,9 % (28 человек), женщины - 39,1% (18 человек).

База данных №2. В качестве объекта исследования второй базы данных положены результаты обследования и лечения 113 госпитализированных больных, у которых по данным клинического обследования можно было предположить наличие панкреатогенных ЖО. В этой группе лица мужского пола составили 64,6%, средний возраст больных мужского пола - 42,71,2 года, женского пола - 51,12,6 года. Большинство больных (94(83,2%)) было трудоспособного возраста (от 18 до 59 лет).

У всех пациентов на основании клинической картины и данных дополнительных методов исследования определялась этиопатогенетическая форма панкреатита. Билиарная этиология заболевания выявлена у 22 (19,4%) больных. Преобладали больные ОААП - 77(68,1%) наблюдений. Прочие причины панкреатита (среди которых травма ПЖ, операция, язвенная болезнь, вирсунголитиаз) выявлены у 10 (8,8%) больных. У 4 (3,5%) пациентов, подвергшихся чрескожным вмешательствам, был установлен диагноз злокачественного новообразования. В представленной группе выполнены 154 ЧДП, в 139 случаях получен жидкий пунктат. Полученный материал направлялся на микробиологическое исследование, по результатам которого все пунктаты были разделены на инфицированные (n=78, 58,6%) и неинфицированные (n=55, 41,4%). В 6 случаях материал на посев не направлялся.

Из 99 случаев состоявшихся ЧДП, у 78 (69%) больных вмешательство закончено дренированием ЖО. Эти больные выделены в отдельную группу для анализа особенностей и результатов выполненных пункционно-дренирующих вмешательств.

База данных №3. В качестве объекта исследования в третью базу включены 105 больных. Критерием отбора явилось наличие флегмоны забрюшинного пространства и/или гнойного оментобурсита. Общее количество больных было разделено на две группы в зависимости от метода хирургического лечения. Первая группа составила 75 пациентов, находившихся на лечении в период 2003 - 2005 гг., в которой при хирургическом лечении распространенных форм гнойных осложнений ОНП использовались «открытые» (лапаротомные и люмботомные) операции. Показанием к операциям были гнойный оментобурсит у 24 (32,0%) больных и флегмона забрюшинного пространства - у 51 (68,0%). Возраст больных этой группе варьировал от 22 до 78 лет, средний возраст составил 49,51,2 года. Мужчин было 39 (52%), женщин - 36 (48%). Среди них лиц трудоспособного возраста было 49 (65,3%) человек. Преобладали больные ОААП - в 45 (60%) случаях, билиарная этиология заболевания диагностирована у 28 (37,3%) пациентов, прочие причины панкреатита выявлены у 2 (2,7%) больных.

Вторая группа составила 30 пациентов, пролеченных за период 2006 - 2008 гг., у которых методом хирургического лечения распространенных форм гнойных осложнений ОНП были выбраны этапные видеоэндоскопические санации. Больные с гнойным оментобурситом - 8 (26,7%) человек, с флегмоной забрюшинного пространства - 22 (73,3%) пациента. Возраст больных во второй группе составил 17 - 69 лет, средний возраст 43,71,2 года. Распределение по полу составило 1:1. Число больных трудоспособного возраста оказалось 26 (86,7%). Во второй группе преобладали больные ОААП - 23 наблюдения (73,3%). Билиарная этиология заболевания выявлена в 6 (20,0%) случаях, прочие причины панкреатита - у 2 (6,7%) больных.

Математические методы исследования

Результаты исследований сохранялись в виде электронных баз данных в формате Microsoft Access. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладной программы SPSS 11.0.1 for Windows. Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин (M), стандартной ошибки средней, медианы (Md), 95% доверительного интервала среднего (ДИ). Подчинение количественных данных закону нормального распределения оценивалось с помощью критерия Шапиро-Уилка.

Учитывая значительное отклонение распределения полученных данных от нормального, при сравнении использовались непараметрические критерии U Манна-Уитни, коэффициент корреляции Спирмена r_S.

Для сравнения качественных переменных использовался критерий Пирсона ². При необходимости использовались поправка Йейтса и точный критерий Фишера (при оценке четырехпольных таблиц в случаях ожидаемого количества наблюдений в одном из полей менее 10 и 5, соответственно). Для определения диагностической ценности исследований использовались методы ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic analysis) и логистической регрессии, определялись чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия для положительного результата. Критический уровень значимости (р) в данной работе принимается равным 0,05.



Рис. 1 Схема распределения больных по этапам исследования и базам данных

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При эндоскопической оценке состояния зоны БСДК у больных с ОП было отмечено, что в описательной картине встречаются разнообразные данные, которые могут характеризовать наличие протоковой гипертензии и степень выраженности обтурации протоковой системы. Отмеченные признаки были систематизированы, что позволило разработать эндоскопическую классификацию изменений зоны БСДК на основе выделения трех дискрипторов: содержание желчи в двенадцатиперстной кишке, визуальная оценка БСДК и оценка интрадуоденальной части общего желчного протока (ОЖП) (продольная складка). На основе комбинации этих признаков разработана классификация обтурационных изменений, выявляемых при фибродуоденоскопии (приоритет на изобретение РФ 2008105566 от 13.02.2008):

I cтепень - отсутствие патологических изменений в зоне БСДК, признаков обтурации в зоне БСДК не выявлено.

II степень - эндоскопическая картина соответствует минимальным патологическим изменениям в зоне БСДК, признаки обтурации отсутствуют.

III степень - эндоскопическая картина умеренно выраженных патологических изменений зоны БСДК, пассаж желчи сохранен - относительные признаки обтурации.

IV степень - выраженные обтурационные изменения в зоне БСДК с сохранением пассажа желчи.

V степень - абсолютные признаки обтурации БСДК.

При оценке результатов фибродуоденоскопии на основании данной классификации у пациентов с ОБП были выявлены разнообразные данные: у 29,8% больных изменения соответствовали I степени, у 16,9% - II степени, у 11,9% - III степени, у 28,9% - IV степени, у 12,4%- V степени. При проведении фибродуоденоскопии у пациентов с ОААП картина выявленных изменений была более однородной. У 82% пациентов изменения соответствовали I и II степени, у 11% - III степени, и у 7% - IV степени, т.е. у большинства пациентов признаков обтурации не выявлено или присутствовали только её относительные признаки.

На основании полученных при фибродуоденоскопии результатов группа пациентов с ОБП была разделена на 2 подгруппы: 94 (46,8%) пациента с необтурационной формой ОБП (I и II степень изменений) и 107 (53,2%) больных с обтурационной формой ОБП (III, IV и V степень изменений). Обе группы по половому составу и возрасту достоверно не отличались. При анализе эндоскопической картины (количество желчи, состояние БСДК и «валика») была выявлена достоверная разница (р<0,001) между группами больных с обтурационным и необтурационным ОБП. При анализе локализации болей выявлено, что достоверно чаще (р=0,0003) боль в спине встречалась у пациентов с необтурационной формой ОБП. Достоверно отличие групп по уровню билирубина в крови: высокий в группе больных с обтурационным ОБП, ниже, но выше нормы, в группе с необтурационным ОБП (p=0,005). Группа обтурационного ОБП достоверно отличалась по ширине ОЖП (p<0,001) и размерам желчного пузыря (p=0,01) (табл. 1).

Таблица 1

Данные исследований в группах пациентов с острым билиарным панкреатитом на момент госпитализации

Данные исследований	Обтурационный ОБП (n -107)	Необтурационный ОБП (n - 94)	Р
Билирубин общий (мкмоль\л)	40 (17,5-73)	24,9 (10,8-50,0)	0,005*
Амилаза (Ед/л)	768 (361-2500)	595 (276-1506)	0,104
Ширина ОЖП (мм)	7,97±3,4	5,3±2,7	<0,001*
Длина желчного пузыря (ЖП) (мм)	94,5±18,9	85,7±22,9	0,01*
Толщина стенки ЖП (мм)	3,3±1,7	2,3±1,3	0,113
Минимальный размер камней (мм)	5,6±5,5	6,98±6,8	0,441

Данные, полученные при проведении экстренного УЗИ поджелудочной железы, не могут играть важной роли в дифференциальной диагностике этиологических форм ОП. Для окончательной верификации варианта течения ОБП необходимо выполнение фибродуоденоскопии с осмотром БСДК. Это исследование позволяет установить эндоскопические признаки обтурации и решить вопрос о показаниях к декомпрессии ЖВП. Если исходить из того, что спонтанно обтурация БСДК разрешиться не может, то эндоскопические признаки обтурации БСДК следует считать абсолютным показанием к ЭПТ. В тех случаях, когда ЭПТ невозможно выполнить эндоскопически, показано оперативное вмешательство с проведением декомпрессии ЖВП.

Усовершенствование способа выведения БСДК в положение, удобное для проведения транспапиллярных вмешательств

Поставленная цель достигается в результате модификации методики фибродуоденоскопии следующим образом: после проведения фибродуоденоскопа в начальный отдел нисходящей части ДПК аппарат извлекается приблизительно до 60 см с ротационным движением по часовой стрелке от 90 до 180 градусов (индивидуально) с одновременным изгибом дистальной части его вправо и книзу. При этом аппарат устанавливается по малой кривизне желудка, а согнутая дистальная часть продвигается вперёд и устанавливается напротив и несколько ниже БСДК при его типичном расположении. БСДК выводится в позицию, удобную для канюляции общего желчного и панкреатического протоков.

Расположение БСДК напротив и несколько выше аппарата после выведения фибродуоденоскопа облегчает селективную канюляцию протоков при минимальном изменении положения аппарата. Частота успешной канюляции общего желчного протока при использовании этой методики возросла с 85 до 94%. Данная методика фибродуоденоскопии была использована у всех 247 пациентов. У 3 больных (1,2%) выполнить «укорочение» аппарата не удалось из-за выраженного воспалительного перипроцесса в зоне нисходящей части ДПК, в этих случаях осмотр зоны БСДК выполнялся при полном введении аппарата.

ЭПТ выполнена 130 пациентам с ОБП, в частности всем пациентам в подгруппе обтурационного ОБП: 83 больным с абсолютными признаками обтурации (IV-V степень изменений) и 24 пациентам с относительными признаками обтурации (III степень изменений), и в группе необтурационного ОБП - 23 пациентам по относительным показаниям без эндоскопических признаков обтурации (I и II степень).

При выполнении ЭПТ использовались три основные методики: канюляционная, торцевая папиллотомия и комбинированный способ. При наличии абсолютных признаков обтурации ЭПТ канюляционным способом выполнялась достоверно реже, чем при выявлении относительных признаков обтурации (р=0,009). При отсутствии признаков обтурации ЭПТ достоверно чаще выполнялась торцовым способом, по сравнению с пациентами с относительными и абсолютными признаками обтурации (р=0,008 и р=0,028, соответственно). При наличии абсолютных признаков обтурации чаще использовался комбинированный способ ЭПТ (р=0,06).

У пациентов с относительными и абсолютными признаками обтурации, по сравнению с пациентами без признаков обтурации, достоверно чаще после ЭПТ был получен отток желчи (р=0,0007 и р=0,0001, соответственно) и извлечены камни (р=0,047 и р=0,0007, соответственно). После ЭПТ ревизия ОЖП корзинкой Дормиа у больных с отсутствием признаков обтурации выполнялась достоверно реже, чем у пациентов с абсолютными признаками обтурации (р=0,027).

Достижение оттока панкреатического сока и гноя, частота кровотечения не отличались у пациентов с отсутствием признаков обтурации, относительными и абсолютными признаками обтурации. Частота непосредственных критериев эффективности ЭПТ (получение оттока желчи (р=0,889), частота ревизии ОЖП корзинкой Дормиа (р=0,928), получение камней (р=0,128) не отличались у пациентов с относительными и абсолютными признаками обтурации. Уменьшение болей после ЭПТ достоверно чаще наблюдалось у пациентов с абсолютными признаками обтурации по сравнению с пациентами с отсутствием (р=0,0032) или относительными признаками обтурации (р=0,016).

Выполнение ЭПТ при отсутствии или наличии только относительных эндоскопических признаков обтурации не влияло на динамику биохимических показателей крови по сравнению с группой больных с необтурационным вариантом ОБП и невыполненной ЭПТ. При оценке непосредственных результатов эффективности ЭПТ (получение оттока желчи и извлечение камней после ЭПТ, частота ревизии общего желчного протока корзинкой Дормиа) пациенты с относительными и абсолютными признаками обтурации достоверно не отличались между собой и достоверно отличались от пациентов с отсутствием этих признаков. В связи с этим показаниями к проведению неотложной ЭПТ являются абсолютные и относительные признаки обтурации, выявляемые при фибродуоденоскопии. При отсутствии признаков обтурации ЭПТ не является эффективной и не влияет на течение ОБП.

При выполнении 130 ЭПТ осложнения отмечены у 22 (16,9%) больных. Из их у 15 (11,5%) кровотечение классифицировалось по шкале Forrest как IC и остановилось самостоятельно ещё до окончания ЭПТ, повторных вмешательств не требовалось. У 7 больных (5,4%) кровотечение классифицировалось как Forrest IВ, остановлено во время ЭПТ дополнительной коагуляцией краёв разреза. При этом риск развития кровотечения не зависел от методики выполнения ЭПТ (р=0,629) и от таких факторов, как длина разреза (р=0,609) и ревизия общего желчного протока корзинкой Дормиа (р=0,195).

Микробиологическое исследование пунктатов панкреатогенных ЖО

Учитывая значительную частоту инфицированности панкреатогенных ЖО, отсутствие достоверных клинико-лабораторных критериев наличия инфекции, целесообразно осуществлять ЧДП всех видимых и доступных ЖО. Показания к выполнению ЧДП панкреатогенных ЖО комплексные. Они включают в себя данные УЗИ - наличие скоплений жидкости, инфильтратов брюшной полости; данные КТ - D, E степени по критериям Balthazar, наличие газа в проекции ПЖ на фоне клинических признаков гнойного процесса. В то же время наличие выраженных клинических проявлений абдоминального сепсиса на фоне проводимой интенсивной терапии ОНП не обязательно.

При анализе результатов микробиологических исследований пунктатов панкреатогенных ЖО выявлено, что рост бактерий из очагов панкреатической деструкции состави

Монокультура выделена в 52 (66,7%) случаях, ассоциации микроорганизмов - в 26 (33,3%). При суммировании данных антибиотикограмм без учёта видов возбудителей выявлено, что исследуемая микрофлора обладает высокой резистентностью к широко используемым антибиотикам.

Наиболее высокую чувствительность микрофлора показала к азлоциллину (54,9%), ципрофлоксацину (47,2%) и цефтриаксону (44,2%). Максимальная резистентность выявлена в отношении клиндамицина (83,9%), пенициллина (77,4%), эритромицина (78%), оксациллина (96,7%), канамицина (79,1%). Таким образом, «идеального» для эмпирической антибиотикотерапии препарата среди тех, чувствительность к которым исследовалась, не выявлено. Антибиотики целесообразно назначать по результатам микробиологического исследования материала, полученного при ЧДП.

На основании результатов микробиологического исследования пунктаты были разделены на инфицированные и неинфицированные. По органолептическим признакам получаемый пунктат был отнесен к одной из следующих групп: серозные, бурые и гнойные пунктаты (таблица 2). Представленные данные демонстрируют значительную частоту инфицированности бурых (54,2%) и серозных (35,5%) пунктатов.

При изучении результатов цитологических исследований не выявлено статистически значимой связи и корреляции между инфицированностью пунктата и преобладанием тех или иных клеток в мазке (ч²=4,19; p=0,38, коэффициент корреляции Спирмена r_S=0,11; p=0,3). Инфицированность пунктата также не имела статистически значимой связи с количеством нейтрофилов (ч²=25,2; p=0,25), лимфоцитов (ч²=15,9; p=0,45) и моноцитов (ч²=9,3; p=0,5) в лейкоцитарной формуле в окрашенном мазке. Отсутствие бактерий в окрашенном мазке не позволяет судить об инфицированности пунктата, в то время как определение бактерий в окрашенном мазке в большинстве случаев подтверждалось положительными результатами микробиологического исследования (критерий Фишера, p=0,008).

Таблица 2

Частота инфицированности пунктатов панкреатогенных жидкостных образований

Характер пунктата	Серозный	Бурый	Гнойный
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Неинфицированный	20	64,5	27	45,8	8	18,6
Инфицированный	11	35,5	32	54,2	35	81,4
Всего	31	100,0	59	100,0	43	100,0

Сравнительный анализ данных микроскопического исследования нативных мазков выявил значимые различия в количестве лейкоцитов между инфицированными и неинфицированными пунктатами (ч²=18,68; p=0,002). Для определения прогностической значимости количества лейкоцитов в мазке был проведен ROC-анализ, площадь под ROC-кривой составила 0,734±0,05; p<0,001 (рис. 2). Наиболее полезной точкой разделения для количества лейкоцитов в нативном мазке выбрано значение «18 в поле зрения». Чувствительность этого показателя составила 54,2%, специфичность - 81,1%, отношение правдоподобия для положительного результата 2,87.

Рис. 2. ROC-кривая для числовых значений количества лейкоцитов в мазке.

При анализе концентрации амилазы выявлено более высокое содержание в неинфицированных ЖО (40895 ± 8635 ед/л) по сравнению с инфицированными ЖО (38814 ± 12730 ед/л), однако различия не значимы (критерий Манна-Уитни U=1174; Z=-0,961; p=0,34). При анализе концентрации белка выявлено более высокое его среднее содержание в инфицированных ЖО (11,13 ± 1,66 г/л) по сравнению с неинфицированными ЖО (10,78 ± 1,72 г/л), различия не значимы (критерий Манна-Уитни U=903,5; Z= - 0,124; p=0,9).

Значимых различий концентраций глюкозы в инфицированных (3,45 ± 0,39 ммоль/л) и неинфицированных ЖО (3,41 ± 0,41 ммоль/л) не выявлено (критерий Манна-Уитни U=914,5; Z=-0,141; p=0,89). Результаты проб Ривальта в инфицированных и неинфицированных ЖО также не различались (ч²=3,05; p=0,22).

В 43 случаях ЧДП дополнялись исследованием кала на условно-патогенную микрофлору (УПМ). УПМ в кале обнаружена у 31 (72,1%) больного, причём у 19 (61,3%) из них выявлены ассоциации микроорганизмов. При типировании микроорганизмов до вида и определении антибиотикограммы, идентичные штаммы микроорганизмов в панкреатогенном ЖО и в кишечнике выявлены в 16 случаях: Entеrococcus faecalis - у 7 больных, Enterococcus faecium - у 1, Escherichia coli - у 6, Streptococcus pneumoniae - у 1, Serratia marcescens - у 1 пациента. У 12 (27,9%) больных УПМ в кале не была выявлена, из них у 10 (23,3%) - пунктат ЖО был неинфицированным. У 6 (14,0%) больных была выделена УПМ в кале при неинфицированном пунктате ЖО.

Таким образом, в 80,6% случаев при позитивном микробиологическом исследовании кала на УПМ жидкостное образование оказывалось инфицированным, а выделенные микроорганизмы были представлены в панкреатогенном ЖО в 51,6% случаев. Сходство биохимических и патогенных свойств, антибиотикорезистентности выделенных штаммов позволяет говорить об их идентичности и расценивать их как источник эндогенного инфицирования путем бактериальной транслокации. При наличии инфицированного пунктата ЖО и УПМ в кале совпадение видов выделенных микроорганизмов отмечено в 64%, при этом преобладающим видом микрофлоры были энтерококки и бактерии семейства Enterobacteriaceae.

Выявлена сильная прямая корреляционная зависимость между выделением УПМ из кала и инфицированностью пунктата ЖО (коэффициент корреляции Спирмена r_S=0,594; p<0,001). Методами ROC-анализа и логистической регрессии выявлено, что чувствительность установления факта инфицированности ЖО по наличию УПМ в кале составила 92,6%, специфичность 62,5%. Площадь под ROC-кривой составила 0,775±0,081, p=0,003 (рис. 3).

Рис. 3. ROC-кривая вероятности инфицированности панкреатогенного жидкостного образования в зависимости от наличия условно патогенной микрофлоры в кале.

Таким образом, определение УПМ в кале больных с панкреатогенными ЖО с высокой долей вероятности позволяет предполагать инфицированность ЖО. Сходство антибиотикорезистентности штаммов, выделяемых из ЖО и кишечника, создаёт предпосылки для подбора антибиотика по результатам исследования кала на УПМ.

Чрескожные лечебные вмешательства при панкреатогенных жидкостных образованиях

ЧДП были трансформированы в дренирующие вмешательства у 78 больных, которым выполнено в общей сложности 135 вмешательств под контролем УЗИ, КТ и рентгеноскопии.

При распределении больных с ЖО по типу скопления были выделены следующие группы: 1 - больные с неинфицированными кистами (n=19), 2 - больные с инфицированными кистами (n=12), 3 - больные с панкреатическими абсцессами (n=17). В отдельную группу выделены больные с ЖО сальниковой сумки (оментобурсит, n=23). Флегмоны забрюшинного пространства были диагностированы у 7 больных.

Показанием к ЧД являлись любые единичные отграниченные (по данным УЗИ и/или КТ) ЖО при отсутствии противопоказаний и возможности установки дренажа. Абсолютными противопоказаниями к ЧД считали интерпозицию селезенки, кишечника, лёгкого, почки, крупных сосудов.

Относительным противопоказанием являлась интерпозиция плеврального синуса. Дренирование было неосуществимо при небольших, до 3 - 3,5 см в диаметре, либо плоскостных ЖО, когда адекватное расположение и конфигурирование конца дренажа в полости затруднено.

Расстояние от места пункции на поверхности тела до границы ЖО варьировало от 15 до 130 мм (M=46,2±2,5 мм). Десять из одиннадцати ЖО (91%), глубина доступа к которым превышала 70 мм, были дренированы под контролем КТ. При отсутствии доступа для проведения инструментов через переднюю брюшную стенку нами был использован транслюмбальный паравертебральный доступ (удостоверение на рационализаторское предложение №8/05). С 2005 года нами освоена методика ЧД с помощью устройства для дренирования полостных образований (УДПО) (32 вмешательства, 32,3%). Данный способ ЧД обладает рядом преимуществ перед другими, однако значительная длина инструмента не позволяла применить его по авторской методике под контролем КТ. В клинике разработан и внедрен способ ЧД ЖО, позволяющий использовать УДПО под контролем КТ (патент РФ №2305567).

У 26 (33,3%) пациентов дренирование ЖО выполнено при интерпозиции различных анатомических образований. Доступ к ЖО через плевральный синус являлся вынужденным при вмешательствах, выполнявшихся через межрёберные промежутки; избежать проведения инструментов через синус не удалось вследствие высокого расположения ЖО и отсутствия других путей доступа.

У двух больных впоследствии развился плеврит, у одного пациента - левосторонняя нижнедолевая пневмония, которые были успешно купированы. Интерпозиция печени не являлась противопоказанием к ЧДП, у 4 пациентов было ЧД выполнено через ткань печени. ЧД через стенки желудка и ДПК (n=19) выполнялось при отграниченных ЖО с целью профилактики формирования наружных панкреатических свищей, кроме того такое дренирование является надёжной мерой профилактики подтекания содержимого ЖО в брюшную полость помимо дренажа. Осложнений, связанных с установкой дренажа через желудок и печень, не отмечено.

У 10 больных ЧД выполнено с использованием УДПО и дренажей с фиксирующей нитью с последующим формированием соустья между ЖО и желудком (ДПК) по способу В.Г. Ившина. При затруднении миграции конца катетера в желудок при попытке формирования соустья выполняли эндоскопическую коагуляцию задней стенки желудка вокруг дренажа, что позволило осуществить миграцию конца дренажа в просвет желудка и формирование соустья в течение 3-7 суток (патент на изобретение №2314050).

При фистулографии (n=70) ЖО связь с протоками ПЖ выявлена у 26 (37,1%) больных. У 13 (50%) из них сообщение с протоками ПЖ выявлено при повторной фистулографии. В группе больных с подтверждённой связью ЖО с протоковой системой ПЖ концентрация амилазы в пунктате была достоверно выше (M=50897 ед/л), чем в группе больных, у которых контрастирования протоков ПЖ не отмечено (M=23211 ед/л) (критерий Манна-Уитни U=221; Z=-3,184; p=0,001).

При определении прогностической значимости концентрации амилазы в пунктате для выявления связи ЖО с протоками ПЖ площадь под ROC-кривой составила 0,744±0,069, p=0,001. Наиболее полезной принята точка разделения 21615 ед/л, которая даёт чувствительность 75%, специфичность 75% (рис. 6).

Рис. 4. Кривая операционной характеристики (ROC-кривая) концентрации амилазы в пунктате панкреатогенного жидкостного образования, в зависимости от вероятности сообщения с протоковой системой поджелудочной железы.

Из 78 больных, которым выполнено ЧД ЖО, в последующем оперированы 27 (34,6%) (лапаротомия - 19 больных, люмботомия - 5 больных, лапаротомия + люмботомия - 3 больных). При сравнении количества оперированных больных в связи с неэффективностью/осложнениями ЧД между группами абсцессов и инфицированных и неинфицированных кист статистически значимых отличий не выявлено (критерий Фишера, p=0,27 и p=0,45, соответственно); также не значимы отличия между группами инфицированных и неинфицированных кист (p=0,07). Количество оперированных больных в группе оментобурситов достоверно превышало количество оперированных больных в группе прочих отграниченных ЖО (ч²=4,66; p=0,031).

По результатам обследования и ЧД флегмона забрюшинного пространства была диагностирована у 7 больных: у 5 пациентов ЖО было первоначально расценено как несформированная киста на фоне ОП, в связи с чем были применены малоинвазивные вмешательства. У 2 больных ЧД забрюшинного пространства позволило обеспечить безопасный и атравматичный доступ для выполнения люмботомии, секвестрэктомии, дренирования забрюшинного пространства, что в последующем было применено у других пациентов (патент на изобретение №20071080425). Все больные в этой подгруппе флегмон забрюшинного пространства были оперированы традиционными способами в среднем через 16,7±6,9 суток после ЧД. Всего после ЧДП и ЧД при панкреатите оперированы традиционными способами 41 (37,6%) из 109 больных. Общая летальность составила 11,0% (12 больных). Следует отметить, что с помощью ЧД при остром панкреатите, осложнённом кистами и абсцессами ПЖ успешно пролечены без выполнения традиционных вмешательств 80,4% больных, летальных исходов в этих группах больных не отмечено.

Больной с выполненным ЧД требует столь же пристального внимания, объективной и лабораторно-инструментальной динамической оценки, как и неоперированный больной с ОНП. По нашим наблюдениям, это особенно важно у больных ОП, осложнённым оментобурситом. Мнение А.Г. Бебуришвили (2002), М.И. Прудкова (2007), Ю.А. Нестеренко (2004) об оментобурсите как отдельной форме осложнения ОП находит подтверждение и в нашей работе. Это иллюстрируют такие показатели, как количество больных, оперированных по поводу осложнений и неэффективности ЧД при оментобурсите (47,8%) по отношению к прочим отграниченным ЖО (19,6%); а также достоверно большая летальность в группе пациентов с оментобурситами (30,4%) (критерий Фишера, p<0,001). Результаты ЧД зависят от правильного отбора больных, основанного на их клиническом состоянии, лабораторных данных, КТ, УЗИ, тщательном предварительном планировании и проведении процедуры чрескожного дренирования, надлежащего ухода за дренажом, последующей визуализации и контрастных исследований, соблюдения критериев удаления дренажа. Причины неудовлетворительных результатов пункционно-дренажного лечения заключаются в несвоевременном выявлении возникающих осложнений, высокой частоте инфекционного поражения забрюшинной клетчатки, позднем хирургическом вмешательстве на фоне развивающейся полиорганной недостаточности.

В связи с неудовлетворительными результатами лечения больных ОП, осложненным гнойным оментобурситом и флегмоной забрюшинного пространства, было проведено исследование эффективности традиционного и видеоэндоскопического способов хирургического лечения в этой группе больных. При сравнении показателей системной воспалительной реакции при поступлении и через 14 дней после госпитализации, данных УЗИ и КТ, а также при оценке степени тяжести КТ картины по шкале Balthazar у больных с распространенными гнойными осложнениями ОНП по группам выявлено, что в обеих группах пациентов различия не являлись статистически значимыми, поэтому их сравнение по методам хирургического лечения можно считать корректным.

Флегмона забрюшинного пространства является общепризнанным показанием к традиционному оперативному вмешательству (В.С.Савельев (2006), М.И. Филимонов (2005)). В МУЗ «Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г.Архангельска в 2007 году создана лаборатория малоинвазивной хирургии на базе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения.

Создание условий для выполнения гибридных операций позволило расширить возможности малоинвазивного лечения больных с распространенными формами гнойных осложнений ОНП. Всем больным с распространенными формами гнойных осложнений ОНП с 2006 года при сохраняющемся гнойном отделяемом по однопросветному дренажу в течение 5-7 дней, несмотря на санирующие полость мероприятия, при выявлении признаков формирования или наличия секвестров по данным различных методов визуализации (УЗИ, КТ, фистулография) выполнялась видеоэндоскопическая санация гнойного очага.

Расширение дренажных каналов проводилось под внутривенной анестезией с использованием телескопических бужей фирмы «Karl Storz» 6 - 30F. ВЭС проводилась нефроскопом фирмы «Karl Storz» с рабочим каналом, позволяющим проводить инструменты для манипуляций в зону патологического очага в жидкой среде. Под визуальным контролем последовательно проводились фрагментация и удаление свободно лежащих секвестров. После проведения видеоэндоскопической ревизии, секвестрэктомии производилось дренирование полостей широкопросветными трубчатыми дренажами 30F с последующей продленной фракционной или проточной санацией гнойного очага.

«Программные» ВЭС проводились каждые 5-7 дней для визуального контроля за течением патологического процесса, для секвестрэктомии, смены дренажей. Видеоэндоскопические операции «по требованию» применялись при недостаточном эффекте дренирования, миграции или обтурации дренажей с нарушением проточного дренирования (задержка экссудата), а также в случаях, когда по данным УЗИ, КТ или фистулографии, выявлялись недренируемые ЖО или затеки контрастного вещества в забрюшинном пространстве. По нашим данным, среднее количество ВЭС на одного больного составило 3,9 ± 0,5 раз (Md=3,0; 95% ДИ 2,7-4,8).