Малоинвазивные методы диагностики и лечения острого панкреатита и его осложнений

Послеоперационный период у больных с гнойным оментобурситом, оперированных традиционным способом, осложнился в 9 (37,5%) случаях. Релапаротомия потребовалась у 7 пациентов с интервалом в 14,3 4,8 дней от первой операции. В этой группе больных умерло 5 (20,8%) человек. У четырех из них причиной смерти явилось прогрессирование тотального гнойного панкреатита с развитием тяжелого инфекционно-токсического шока, один больной умер в связи с рецидивом профузного кровотечения из ветвей селезеночной артерии. Средний койко-день при традиционном хирургическом лечении больных гнойным оментобурситом составил 44,7 6,5 дней (Md=36,0; 95% ДИ 26,5-52,8).

Послеоперационный период у больных ОНП с развившейся флегмоной забрюшинного пространства, оперированных традиционным способом, осложнился в 44 (86,3%) случаях. Релапаротомия потребовалась в 26 (51,0%) случаях из 51 с интервалом 18,2 2,3 дней с момента первой операции. У 16 (31,4%) больных показанием к релапаротомии явилось прогрессирование гнойного процесса брюшной полости. Умерло 34 (66,7%) больных. Среди них у 28 больных причиной смерти явился прогрессирующий тотальный гнойный панкреатит, течение которого осложнилось развитием тяжелого абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности, а затем некупируемого септического шока. У 5 больных смерть наступила от ЖКК из острых язв желудочно-кишечного тракта, один больной умер в связи с рецидивом профузного кровотечения из ветвей селезеночной артерии. Длительность лечения у больных с флегмоной забрюшинного пространства при традиционном хирургическом вмешательстве составила 58,7 6,5 дней (Md=55,0; 95% ДИ 51,7-66,3).

Длительность стационарного лечения больных с распространенными формами гнойных осложнений ОНП с использованием традиционных хирургических вмешательств составила 55,4 6,7 дней. Однако, следует отметить, что более чем у половины больных имел место неблагоприятный исход заболевания, чаще в ближайшие дни после лапаротомии. Летальность в группе больных распространенными формами гнойных осложнений ОНП, оперированных традиционным способом, составила 52,0%. Самым тяжелым гнойным осложнением ОНП с высокими цифрами летальности (66,7%) оказалась флегмона забрюшинного пространства.

Послеоперационный период у больных, оперированных пункционно-дренажными методами с использованием ВЭС, при гнойном оментобурсите осложнился у 3 (37,5%) пациентов. Лапаротомии или каких либо других операций открытого характера не потребовалось. Средняя длительность стационарного лечения больных с гнойным оментобурситом с помощью этапных ВЭС составила 63,1 10,5 дней (Md=66,0; 95% ДИ 38,4-87,9). В группе больных с гнойным оментобурситом, пролеченных пункционно-дренажными методами, летальных исходов не отмечено. Послеоперационный период у больных, оперированных пункционно-дренажными методами с использованием этапных ВЭС при флегмоне забрюшинного пространства, осложнился у 5 (22,7%) пациентов. Меньшее число осложнений в сравнении с группой больных с оментобурситом обусловлено особенностями доступа в забрюшинное пространство. Преимущественным считается доступ по средней подмышечной линии ниже реберной дуги. При этом доступе путь пункционной иглы минует полые органы и брюшную полость, что является важным элементом профилактики послеоперационных осложнений.

При ОНП, осложненном флегмоной забрюшинного пространства, после проведения пункционно-дренажных методов лечения с использованием ВЭС летальный исход наступил у двух больных (6,7%). В этих случаях проводилось лечение с применением этапных ВЭС забрюшинного пространства, однако состояние пациентов не улучшалось. Консилиумом было принято решение оперировать больных традиционным способом. Причиной смерти явились прогрессирующий тотальный гнойный панкреатит, течение которого осложнилось развитием тяжелого абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.

Длительность лечения больных с флегмоной забрюшинного пространства с применением этапных ВЭС составила 65,0 5,9 дней (Md=56,0; 95% ДИ 52,8-77,3). Средний койко-день оперированных больных при распространенных гнойных осложнениях ОНП при этапных ВЭС - 64,5 ± 5,0 суток (Md=57,0; 95% ДИ 54,2-74,8). Без учета умерших больных средние сроки лечения составили 65,15,2 дня (Md=58,0; 95% ДИ 54,5-75,7).

При анализе количества осложнений и летальности выявились значительные различия. Количество осложнений при традиционных вмешательствах и этапных ВЭС составило 53(70,7%) к 8 (26,7%) (чІ=17,041; р < 0,001), летальность - 39 (52%) к 2 (6,7%) (Критерий Фишера; р < 0,001) (рис. 5).

Рис. 5. Частота осложнений и летальность в группах больных с распространенными формами гнойных осложнений острого панкреатита, оперированных традиционным и видеоэндоскопическим методами.

При проведении сравнительного анализа продолжительности лечения выживших больных в группах с применением открытых и этапных видеоэндоскопических операций статистически значимых различий не обнаружено (критерий Манна-Уитни U=457,0; Z=-0,620; p=0,535).

Таким образом, разработанная в нашей клинике лечебно-диагностическая программа позволила значительно снизить количество осложнений и летальность у больных с ОНП, отягощенным развитием гнойного оментобурсита и флегмоной забрюшинного пространства. Полученные нами результаты показали, что применение пункционно-дренажных методов с проведением видеоэндоскопических санаций при распространенных формах гнойных осложнений ОП улучшает результаты лечения и в большинстве случаев позволяет отказаться от традиционных видов оперативного лечения.

На основании полученных результатов исследования сделаны следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. При неотложной фибродуоденоскопии у больных острым билиарным панкреатитом эндоскопические признаки обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки имеют достоверные отличия от больных с другими формами острого панкреатита (p<0,001).

2. Разработана классификация изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (приоритет на изобретение 2008105566 от 13.02.2008) при неотложной фибродуоденоскопии у больных острым панкреатитом, согласно которой изменения, соответствующие IV-V степени обтурации, являются абсолютным показанием для выполнения эндоскопической папиллотомии, при изменениях III степени показания к эндоскопической папиллотомии определяются с учетом холемии и расширения общего желчного протока по данным УЗИ.

3. Усовершенствована техника выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств (рационализаторское предложение №18/07), что позволило успешно выполнить его канюляцию у 94% пациентов

4. Частота инфицированности пунктатов панкреатогенных жидкостных образований при остром панкреатите составляет 58,6%, ассоциации микроорганизмов выделяются в 33,3% случаев. Среди возбудителей преобладают энтеробактерии (42,3%) и энтерококки (29,5%). Высокая резистентность к антибиотикам выделяемой микрофлоры диктует необходимость индивидуального подбора антибиотикотерапии по результатам микробиологического исследования.

5. При позитивном результате микробиологического исследования кала больных острым панкреатитом на условно патогенную микрофлору панкреатогенные жидкостные образования оказывались инфицированными в 80,6% случаев, а выделенные виды микроорганизмов были идентичны в 51,6% случаев, что позволяет подтвердить наличие эндогенного инфицирования. При одновременном наличии инфицированного пунктата панкреатогенного жидкостного образования и условно патогенной микрофлоры в кишечнике совпадение видов выделенных микроорганизмов отмечено в 64% (p<0,001).

6. Исследование количества лейкоцитов в нативном мазке как критерия инфицирования пунктата обладает значимостью (площадь под ROC-кривой составила 0,734±0,05; p<0,001), наиболее полезной точкой разделения является значение «18 лейкоцитов в поле зрения» (чувствительность 54,2%, специфичность 81,1%). Концентрация амилазы в пунктатах панкреатогенных жидкостных образований с подтверждённым сообщением с протоками поджелудочной железы достоверно выше, чем в пунктатах жидкостных образований, не имеющих такой связи (критерий Манна-Уитни U=221,0; p=0,001). Наиболее полезной принята точка разделения 21615 ед/л (чувствительность 75%, специфичность 75%).

7. Разработаны способы выполнения малоинвазивных вмешательств у больных с острым панкреатитом (патенты на изобретения «Способ чрескожного дренирования полостных жидкостных образований», «Способ формирования цистодигестивного анастомоза», «Способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита», «Способ выполнения чрескожной пункционной биопсии», рационализаторское предложение «Транслюмбальный паравертебральный доступ для чрескожных вмешательств при жидкостных образованиях забрюшинного пространства»), которые расширяют диапазон применения пункционно-дренажных методов и повышают их диагностические и лечебные возможности.

8. Пункционно-дренажные вмешательства являются эффективным лечебным мероприятием при отграниченных панкреатогенных жидкостных образованиях; их применение позволило излечить 80,4% больных с кистами и абсцессами поджелудочной железы. Острый панкреатит, осложненный оментобурситом, характеризуется большей потребностью в последующих традиционных операциях в связи с осложнениями и неэффективностью чрескожного дренирования в 47,8% (ч²=4,66; p=0,031) и высокой летальностью - 19,6% (критерий Фишера, p<0,001) в сравнении с другими панкреатогенными жидкостными образованиями.

9. Разработана лечебно-диагностическая программа оказания помощи больным с панкреатогенными жидкостными образованиями, для её реализации создано лечебно-диагностическое подразделение «Лаборатория малоинвазивной хирургии» в условиях скоропомощного стационара.

10. Сравнение результатов лечения у больных с распространенными формами гнойных осложнений острого панкреатита в группах традиционного и пункционно-дренажного лечения с применением видеоэндоскопических санаций снизило количество осложнений с 70,7% до 26,7% (чІ=17,041; р<0,001) и летальность - с 52% до 6,7% (Критерий Фишера; р<0,001) без увеличения продолжительности лечения (критерий Манна-Уитни U=457,0; Z=-0,620; p=0,535).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении с подозрением на ОП больной обследуется в приемном отделении, где определяется клиническая картина, проводятся лабораторные и инструментальные исследования (ультразвуковое исследование, рентгенография грудной клетки, электрокардиография). При этом устанавливается диагноз ОП, определяется его этиологическая форма.

2. При выявлении ОБП всем больным в неотложном порядке производится фибродуоденоскопия с определением степени обтурационных изменений зоны БСДК по разработанной классификации. На основании предложенной нами классификации изменений в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки абсолютными показаниями к эндоскопической папиллотомии являются IV и V степени обтурационных изменений БСДК, при изменениях III степени показания к эндоскопической папиллотомии необходимо определять с учетом холемии и данных ультразвукового исследования желчевыводящих путей (расширение общего желчного протока). При изменениях I и II степени эндоскопическая папиллотомия не показана.

3. Использование усовершенствованной техники выведения большого сосочка двенадцатиперстной кишки в положение, удобное для проведения эндоскопических диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств, позволяет в большинстве случаев выполнить его канюляцию и ЭПТ.

4. При наличии признаков острого некротического панкреатита для уточнения патоморфологической формы больному проводится лапароскопия, и при подтверждении диагноза ОНП устанавливается фистула для перитонеального диализа. Больной переводится в отделение интенсивной терапии, где развертывается весь комплекс интенсивной терапии с проведением лабораторного, УЗИ и КТ мониторинга.

5. При отрицательной клинико-лабораторной динамике, при наличии жидкостного образования по данным УЗИ и КТ мониторинга, при появлении признаков панкреатической инфекции выполняется чрескожная диагностическая пункция с обязательным лабораторным исследованием пунктатов, включающим микроскопическое, микробиологическое исследование, определение концентрации амилазы.

6. При осложнениях острого панкреатита (инфильтраты, формирующиеся жидкостные образования) целесообразно включить в алгоритм ведения больных микробиологическое исследование кала на условно патогенную микрофлору с определением её чувствительности к антибиотикам для подбора антибактериальной терапии.

7. При выявлении гнойных осложнений острого некротического панкреатита чрескожная диагностическая пункция трансформируется в чрескожное дренирование с пассивной эвакуацией экссудата и фракционным промыванием антисептическими растворами.

8. Операцией выбора при лечении отграниченных панкреатогенных жидкостных образований являются пункционно-дренажные вмешательства, которые могут быть методом как этапного, так и окончательного лечения осложнений острого панкреатита. Условием для выполнения чрескожных вмешательств является безопасный доступ к жидкостному образованию под УЗИ и/или КТ навигацией. Допустимо проведение инструментов через паренхиму печени, стенки желудка. Следует избегать проведения инструментов через плевральный синус. КТ-навигация является методом выбора при глубоко расположенных панкреатогенных жидкостных образованиях, при проведении инструментов через поясничную область, стенки желудка.

9. После выполнения чрескожного дренирования, даже при положительной динамике течения заболевания, необходим ультразвуковой и КТ-мониторинг за течением патологического процесса каждые 5-7 дней с проведением повторных динамических фистулографий, позволяющих уточнить сообщение жидкостного образования с протоками поджелудочной железы, оценить динамику реституции жидкостного образования.

10. При сохраняющемся гнойном отделяемом по однопросветному дренажу в течение 5-7 дней, несмотря на санирующие полость мероприятия, при выявлении признаков формирования (наличия) секвестров по данным различных методов визуализации производится расширение дренажного канала с видеоэндоскопической санацией, секвестрэктомией, с установлением широкопросветных множественных дренажей и формированием проточного дренирования.

11. Каждые 5-7 дней показаны «программные» видеоэндоскопические санации для визуального контроля за течением патологического процесса, для этапной секвестрэктомии, смены дренажей. Видеоэндоскопические операции «по требованию» проводятся при недостаточном эффекте дренирования, миграции или обтурации дренажей с нарушением проточного характера дренирования (задержка экссудата), а также в тех случаях, когда по данным контрольных УЗИ, КТ или фистулографии выявляются недренируемые ЖО или затеки контрастного вещества в забрюшинном пространстве. Этапные видеоэндоскопические санации выполняются до полного очищения забрюшинного пространства и сальниковой сумки от секвестров и гнойного детрита.

12. При неэффективности пункционно-дренажных методов лечения показана традиционная операция, однако, при соблюдении алгоритма диагностики и лечения гнойных осложнений острого некротического панкреатита необходимость в традиционных (лапаротомных и люмботомных) операциях уменьшается.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чрескожные прицельные пункционно-дренажные вмешательства в хирургической практике // Методические рекомендации для врачей // Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В., Понамарев А.Н., Совершаев А.П. // СГМУ - 2002.

2. Диапевтическая пункция в хирургической практике // Насонов Я.А, Дыньков С.М., Дуберман Б.Л. и др. // Материалы международного конгресса хирургов. - Петрозаводск. - 2002. - Т.2. - С.337-339.

3. Пункционно-дренажные малоинвазивные вмешательства при полостных образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства // Дуберман Б.Л., Тодрик А.Г., Мизгирёв Д.В., Петчин И.В. // Материалы научно-практической конференции "Актуальные аспекты клинической медицины в деятельности ГКБ №1". - Архангельск, 2003. - С.39-40.

4. Малоинвазивные пункционно-дренажные вмешательства при полостных образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства // Дуберман Б.Л., Мизгирёв Д.В., Дыньков С.М., Насонов Я.А., Совершаев А.П. // Скорая медицинская помощь. - 2004. - Т.5, №3. - С.224-225.

5. Острый панкреатит. Панкреонекроз: диагностика, хирургическое лечение, интенсивная терапия // Недашковский Э.В., Дыньков С.М., Дуберман Б.Л. и др.// Методические рекомендации для врачей хирургов. Архангельск, 2005. - 28 с.

6. Транслюмбальный паравертебральный доступ для пункционно-дренирующих операций при жидкостных образованиях забрюшинного пространства // Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В. // рационализаторское предложение удостоверение №8/05 от 15/04/05.

7. Методы чрескожного пункционного дренирования очагов брюшной полости и забрюшинного пространства (глава монографии). Практическое пособие по оперативной технике для анестезиологов-реаниматологов // Недашковский Э.В., Калашников Р.Н. // учебное пособие. - 2005 - С.89-91.

8. Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении острого некротического панкреатита // Дуберман Б.Л, Мизгирев Д.В., Дыньков С.М., Совершаев А.П., Черных И.А.// Экология человека - 2006. - прил. 1. - С. 42-43.

9. Малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении острого и хронического панкреатита // Дуберман Б.Л., Мизгирёв Д.В., Дыньков С.М., Черных И.А., Совершаев А.П.// Экология человека -прил. 1 - 2006.-С.42-43.

10. Значение неотложной дуоденоскопии в выборе эндоскопической тактики при остром панкреатите / Эпштейн А.М., Дыньков С.М., Насонов Я.А., Дуберман Б.Л. // Экология человека - прил. 1. - 2006. - С. 50-51.

11. Неотложная дуоденоскопия в диагностике и лечении острого панкреатита / Эпштейн А.М., Дыньков С.М., Дуберман Б.Л. и др. // Сборник тезисов 10 юбилейного московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2006. - С. 259.

12. Лабораторное исследование пунктатов панкреатогенных жидкостных образований // Мизгирёв Д.В., Дуберман Б.Л., Василёва О.Л. // Бюллетень СГМУ. - Архангельск, 2007. - №1. - С. 102.

13. Анисимова Е.Н. Этиологическая структура и резистентность к антимикробным препаратам возбудителей острых панкреатитов / Анисимова Е.Н., Симонова Г.В., Дуберман Б.Л. и др. // Материалы IX съезда Всероссийского науч.-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., Санэпидмедиа, 2007. - Т.2. - С. 205.

14. Новый подход к дренированию панкреатогенных жидкостных образований // Мизгирёв Д.В., Дуберман Б.Л., Дыньков С.М. // Бюллетень СГМУ. - Архангельск, 2007. - №1. - С. 103.

15. Способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита под контролем КТ // Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В., Поздеев В.Н. // патент на изобретение №2340288. заявка на патент №20071080425, заявление от 09.03.07.

16. Особенности, осложнения, опасности пункционно-дренирующих вмешательств при панкреатогенных жидкостных образованиях // Дуберман Б.Л., Мизгирёв Д.В., Дыньков С.М. // Материалы Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного науч. совета по хирургии РАМН и Российской науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы неотложной хирургии». - М., НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Курск, ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2007. - С. 181-183.

17. Трудности дифференциальной диагностики кистозных опухолей и псевдокист поджелудочной железы // Дуберман Б.Л., Мизгирёв Д.В., Пономарёв А.Н.// Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - М., 2007. - №3. - С. 75-76.

18. Результаты лечения острого некроза поджелудочной железы // Д.В. Мизгирев, С.М. Дыньков, Я.А. Насонов, В.Н. Поздеев, А.А. Кузнецов, В.В. Кремлев // Анналы хирургической гепатологии - 2007. 3. - Т.12. - С. 185.

19. Диагностические аспекты пункционно-дренажных вмешательств при панкреатогенных жидкостных образованиях // Дуберман Б.Л., Д.В. Мизгирев, С.М. Дыньков, Я.А. Насонов, В.Н. Поздеев, А.А. Кузнецов, В.В. Кремлев // Анналы хирургии. - 2007. - № 5. - C. 54-57;

20. Пункции и дренирование жидкостных скоплений при остром панкреатите и его осложнениях // Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В., Понамарев А.Н, и др. // Анналы хирургической гепатологии - 2008. 1.- Т.13. - С.87-93.

21. Способ формирования цистодигестивных анастомозов (изобретение) // Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В., Ившин В.Г.// патент 2314050: МПК А61В17/11, А61В17/94; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО СГМУ Росздрава - №2006108999/14; заявление 21.03.06; опубликовано 10.01.08.

22. Способ стандартизации и кодирования изменений зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки по данным дуоденоскопии при остром билиарном панкреатите // Эпштейн А.М., Дуберман Б.Л., Мизгирёв Д.В. и др. // приоритет на изобретение 2008105566 от 13.02.2008.

23. Чрескожные диагностические пункции и закрытое дренирование отграниченных скоплений жидкости в абдоминальной хирургии // Дуберман Б.Л., Мизгирёв Д.В. Совершаев А.П., // Методические рекомендации для хирургов, онкологов, эндоскопистов, врачей-интернов и студентов старших курсов. - Архангельск: Изд. центр СГМУ, 2008. - 58 с.

24. Этапное видеоскопическое лечение гнойных осложнений острого некротического панкреатита // Дуберман Б.Л., Поздеев В.Н., Мизгирев Д.В., и др.// Актуальные вопросы хирургии: материалы IX науч.-практ. конф. врачей-хирургов ФМБА России. - Северодвинск, 2008. - С. 76-77.

25. Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии в зависимости от изменений по данным неотложной дуоденоскопии [Электронный ресурс] / А. М. Эпштейн, С. М. Дыньков, Б. Л. Дуберман, А. П. Совершаев // Актуальные вопросы эндоскопической хирургии: тез. III междунар. конф. - СПб., 2008. - Режим доступа: http://www.laparoscopy.ru / doktoru/ conference. php?id=4&page=4.

26. Отдаленные результаты применения неотложной эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с острым билиарным панкреатитом // А. М. Эпштейн, С. М. Дыньков, Б. Л. Дуберман, П. Л. Горяев // Анналы хирургии. - 2008. - № 2. - C. 40-43.

27. Острый панкреатит (глава монографии) // под. ред. Э.В. Недашковского // «ГЭОТАР - медиа». - 2009 - С.133-173.

28. К вопросу о бактериальной транслокации кишечной микрофлоры при остром панкреатите // Мизгирев Д.В., Дуберман Б.Л., Поляруш Н.А. // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. - №3. - С. 65-67.

29. Роль лаборатории малоинвазивной хирургии в оказании помощи больным в условиях многопрофильного стационара // Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В., Тарабукин А.В., Эпштейн А.М., Савельев М.В., Насонов Я.А. // Экология человека. - 2009. - №10. - С.44-48.

30. Нейролеммома, симулирующая кисту поджелудочная железы// Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В., Поздеев В.Н., Мочалов А.А., Петров А.П., Василев Я.В. // Анналы хирургической гепатологии - 2009. 3 - Т.14 - С.113-115.

31. Способ выполнения чрескожной пункционной биопсии (изобретение) // Дуберман Б.Л., Мизгирев Д.В., Понамарев А.Н., Мочалов А.А. // патент на изобретение 2362490 РФ: МПК А61В10/02, заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО СГМУ Росздрава - №2007144426/14; заявление 29.11.07; опубликовано 27.07.09.

Размещено на Allbest.ru