Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Хирургическое лечение детей и подростков с патогенетически разным раком щитовидной железы

14.0035 - детская хирургия

14.00.14 - онкология

Гостимский Александр Вадимович

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Романчишен Анатолий Филиппович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Караваева Светлана Александровна член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук профессор Решетов Игорь Владимирович

доктор медицинских наук профессор Манихас Георгий Моисеевич

Ведущее учреждение:

Федеральное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова Министерства Обороны Российской Федерации

Защита состоится "21" декабря 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16)

Автореферат разослан " " 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор В.Г. Мазур

Актуальность проблемы

Рак щитовидной железы является самой частой эпителиальной опухолью у детей и подростков, встречается в 1,5 % - 3 %, составляя до 45,3 % всех злокачественных новообразований желез внутренней секреции в этом возрасте (Поляков В.Г. и соавт., 2003; Massimo M. et al., 2006).

Заболеваемость раком щитовидной железы детей и подростков в мире составляет 0,02 - 0,03 на 100 000 (Schlumberger M. et al., 1999). В России этот показатель в 2000 г. составил 0,17 на 100 000 детского населения (Чиссов В.И. и соавт., 2002). Высокая заболеваемость карциномами детей и подростков объясняется рядом факторов. В частности, после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 году в ряде регионов число больных раком щитовидной железы выросло в 50 раз (Коваленко А.Е., 2003; Демидчик Ю.Е., 2003; Tuttle R. et al., 2000). Другим этиологическим фактором, влияющим на возникновении тиреоидных карцином, является йодная недостаточность (Шахтарин В.В. и соавт., 2002; Cady B., 1991). Имеются сообщения об увеличении числа таких больных в промышленно загрязненных районах. Как правило, это крупные города (Романчишен А.Ф. и соавт., 1994; Яйцев С.В. и соавт., 2002).

Незначительность клинических проявлений раннего рака в детском и подростковом возрасте (Демидчик Ю.Е., 2003; Михнин А.Е., 2007) диктует необходимость поиска различных специальных методов исследования как для скрининга патологии щитовидной железы, так для проведения дифференциального диагноза доброкачественных и злокачественных новообразований, разработки оптимальной схемы дооперационного обследования больных.

Для верификации характера патологических процессов, происходящих в щитовидной железе, в настоящее время широко используется тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия узлов с последующим цитологическим исследованием пунктатов. Чувствительность и специфичность тонкоигольной биопсии под контролем ультразвукового исследования высока при папиллярных и медуллярных карциномах (Шойхет Я.Н. и соавт., 2005; Frates M. C. et al., 2005). В отношении фолликулярного рака эти цифры значительно ниже, что обусловлено отсутствием цитологических критериев разграничения фолликулярной аденомы и карциномы (Поляков В.Г. и соавт., 2007; Carpi A. et al., 2000).

Несмотря на отсутствие специфических признаков, клиническое течение карцином щитовидной железы в детском и подростковом возрасте отличается агрессивностью. Частота врастания опухолей в капсулу железы и окружающие анатомические структуры достигает 24,1 % - 52,0 % (Комисаренко И.В. и соавт., 1999; Dzodiж R. et al., 2006). Многие авторы отмечают высокую частоту многофокусного роста карцином у детей и подростков (до 65,6 %) (Miccoli P. et al., 1998; Peix J. L. et al., 2004). Регионарные метастазы к моменту первой операции выявляются у 36,8 % - 93,0 % больных (Румянцев П.О. и соавт., 2007; Massimo M. et al., 2006). Частота отдаленных метастазов рака щитовидной железы у детей достигает 50 % (Дроздовский Б.Я. и соавт., 2001; Welch Dinauer C. A. et al., 1998). Высокая агрессивность новообразований диктует необходимость ранней диагностики рака щитовидной железы, определяет тактику хирургических вмешательств и послеоперационного ведения больных. Однако остаются невыясненными особенности клинического течения карцином щитовидной железы в зависимости от различных этиологических факторов в сравнении с таковыми у взрослых пациентов.

К началу девяностых годов XX века в Российской Федерации, странах бывшего Советского Союза, а так же во многих странах мира была принята схожая тактика хирургического лечения детей и подростков с тиреоидными карциномами, заключавшаяся в выполнении органосберегательных хирургических вмешательств на щитовидной железе (Привалов В.А., 1989; Романчишен А.Ф. и соавт., 1994; La Quaglia M. P. et al., 1988; Viswanathan K. et al., 1994). Шейная лимфаденэктомия после удаления железы по поводу рака выполнялась при выявлении регионарных метастазов в ходе последующего наблюдения. В случае наличия отдаленных метастазов производилась тиреоидэктомия и терапия радиоактивным йодом.

В дальнейшем в ряде клиник подход к терапии карцином у детей изменился в сторону расширения объема вмешательств до тиреоидэктомии с обязательной двусторонней фасциально-футлярной диссекцией клетчатки шеи и последующим лечением радиоактивным йодом (Дроздовский Б.Я. и соавт., 2006; Reiners C. et al., 1999; Doi S. A. et al., 2000). Такая тактика стала принятой в клиниках, где концентрировались дети и подростки, облученные после Чернобыльской катастрофы. Таким образом, остается нерешенным выбор объема хирургических вмешательств на щитовидной железе и регионарном лимфатическом аппарате шеи у больных с различными вариантами течения карцином.

Вместе с тем, отдаленные результаты лечения больных раком щитовидной железы в детском возрасте не зависят от распространения опухоли и объема операций (Демидчик Ю.Е., 2003; Любаев В.Л. и соавт., 2004; Shah J., 2007). Для решения вопроса о целесообразности изменения тактики хирургического лечения пациентов необходимо изучения отдаленных результатов в группе больных радиоиндуцированными карциномами в сравнении с пациентами других регионов.

Рост заболеваемости детским раком щитовидной железы, как на территориях с техногенным загрязнением, так и в экологически чистых регионах диктует необходимость дальнейшего изучения рассматриваемой проблемы. Нерешенным остается ряд вопросов клинического течения карцином у детей, проживающих на территориях йодной недостаточности, радиационного загрязнения, крупных промышленных центров. Нуждается в улучшении ранняя диагностика рака. Требует обоснования выбор объема хирургических вмешательств на щитовидной железе и регионарном лимфатическом аппарате шеи у детей и подростков с патогенетически разными карциномами. Неоднозначно решаются вопросы использования радиойодтерапии в послеоперационном ведении пациентов.

Цель работы: улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения детей и подростков, страдающих патогенетически разным раком щитовидной железы, на основании выяснения особенностей клинического течения карцином, усовершенствования техники хирургических вмешательств, сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов.

Задачи исследования

1. Рассмотреть особенности клинического течения рака щитовидной железы у детей и подростков в сравнении с таковыми у взрослых пациентов.

2. Сравнить клинические проявления рака у детей, проживающих в условиях промышленного мегаполиса, зонах йодной недостаточности и регионах радиационного загрязнения.

3. Оценить возможности специальных методов диагностики карцином щитовидной железы и выработать оптимальную схему дооперационного обследования больных, обеспечивающую раннюю диагностику рака щитовидной железы у детей и подростков.

4. Разработать схему раннего доклинического выявления регионарных метастазов карцином щитовидной железы у детей и подростков.

5. Определить оптимальный объем хирургических вмешательств на щитовидной железе при раке у детей и подростков, проживающих в различных регионах. Выявить причины возникновения рецидивов рака щитовидной железы в детском и подростковом возрасте и разработать меры профилактики и показания к повторным операциям.

6. Разработать показания, объем вмешательств на регионарном лимфатическом аппарате шеи и определить оптимальную технику операций у больных карциномами щитовидной железы детского и подросткового возраста с целью профилактики специфических послеоперационных осложнений.

7. На основе анализа отдаленных результатов лечения больных карциномами щитовидной железы в детском и подростковом возрасте, проживающих в условиях промышленного мегаполиса, зон йодной эндемии и регионов радиационного загрязнения разработать оптимальную схему послеоперационного ведения пациентов.

Научная новизна исследования

В представленной работе впервые в стране и мире на значительном клиническом материале, насчитывающим более 1500 наблюдений, проведено сравнительное исследование биологических особенностей рака щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в условиях промышленного мегаполиса, йодной эндемии и радиационного загрязнения и показано, что рак по своим клинико-биологическим проявлениям разный.

Обоснована необходимость регулярной паратрахеальной лимфаденэктомии у больных раком щитовидной железы в детском и подростковом возрасте для диагностики метастазов опухоли на ранней доклинической стадии, исключения необоснованных боковых лимфаденэктомий шеи и снижения частоты послеоперационных специфических осложнений из-за повреждений гортанных нервов и околощитовидных желёз.

Аргументирована эффективность техники хирургических вмешательств на щитовидной железе у детей и подростков, предполагающая регулярную визуализацию возвратных гортанных нервов на всем протяжении и околощитовидных желез.

Впервые анализированы и сопоставлены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения детей и подростков с различными патогенетическими вариантами карцином. Выявлено влияние причин заболевания на клиническое течение рака и исход заболевания.

Научно-практическая значимость работы

1. В соответствии с исследованной диагностической ценностью различных специальных методов дооперационного исследования предложена оптимальная схема обследования детей и подростков перед операцией, включающая тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию под контролем ультразвукового исследования щитовидной железы и определение уровня тиреоидных гормонов.

2. Выбор объема вмешательств на щитовидной железе при раке у детей и подростков должен проводиться с учетом различных вариантов клинического течения карцином.

3. Внедрение в практическое использование паратрахеальной лимфаденэктомии как необходимого этапа в ходе операций по поводу рака щитовидной железы у детей и подростков позволяет диагностировать регионарные метастазы на доклинической стадии. Боковые лимфаденэктомии выполняются вторым этапом в случае выявления микрометастазов карцином в паратрахеальных лимфатических узлах.

4. Хирургическая техника операций на щитовидной железе с выделением возвратных гортанных нервов на всем протяжении и визуализацией околощитовидных желез позволяет минимизировать специфические послеоперационные осложнения.

5. В послеоперационном периоде больным показана ТТГ-супрессивная терапия препаратами гормонов щитовидной железы, динамическое наблюдение с исследованием уровня тиреоглобулина и антител к нему, лечение радиоактивным йодом в случаях выявления отдаленных метастазов опухоли либо распространенного местного роста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Карциномы щитовидной железы, развившиеся у детей и подростков, проживающих в регионах промышленного мегаполиса, йодной недостаточности и радиационного загрязнения обладают различным биологическим потенциалом, что проявляется рядом этиопатогенетических особенностей роста и распространения опухолей в щитовидной железе и за ее пределами.

2. Паратрахеальная лимфаденэктомия в ходе первых вмешательств по поводу карцином щитовидной железы в детском и подростковом возрасте является надежным методом ранней доклинической диагностики регионарного распространения злокачественных новообразований. Визуализация возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез в ходе паратрахеальной лимфаденэктомии позволяет избежать их случайных повреждений, то есть является мерой профилактики специфических осложнений.

3. Частота регионарных и отдаленных метастазов рака щитовидной железы в послеоперационном периоде у детей и подростков и частота повторных операций зависят от этиопатогенетического варианта рака щитовидной железы и качества выполненного хирургического вмешательства.

4. Дифференцированный подход к выбору объема хирургических вмешательств на щитовидной железе и применению лечения радиойодом при раке у детей и подростков позволяет добиться повышения выживаемости и улучшения качества жизни у абсолютного большинства пациентов.

Реализация работы и ее апробация

Полученные данные применяются на практике в Центре хирургии органов эндокринной системы Санкт-Петербурга на базе Мариинской больницы и Клинической больницы им.Л.Г. Соколова № 122, III хирургического отделения клинической больницы Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ ГОУ ВПО СПбГПМА.

Материалы диссертации изложены на межгосударственном симпозиуме "Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость)" (Псков, 1994), Всероссийской научной конференции "Экология детства: социальные и медицинские проблемы" (Санкт-Петербург, 1994), городской онкологической конференции "Рак щитовидной железы" (Санкт-Петербург, 1994), детской секции хирургического общества Н.И. Пирогова г. Санкт-Петербург (16 мая 1995 г.), IV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии "Хирургия эндокринных желез" (Санкт-Петербург, 1995), городской научно-практической конференции "Онкологические аспекты узлового зоба" (Санкт-Петербург, 1996), Всероссийском съезде эндокринологов "Актуальные проблемы эндокринологии" (Москва, 1996), республиканской научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы" (Тюмень, 1997), седьмом (девятом) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Липецк, 1998), IV всероссийском конгрессе эндокринологов "Актуальные проблемы современной эндокринологии" (Санкт-Петербург, 2001), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), одиннадцатом (тринадцатом) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Санкт-Петербург, 2003), III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), двенадцатом (четырнадцатом) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Ярославль, 2004), третьем всероссийском тиреодологическом конгрессе "Диагностика и лечение узлового зоба" (Москва, 2004), XII международном тиреодологическом конгрессе (Буэнос-Айрес, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Опухоли головы и шеи" (Анапа, 2006), Гарвардском курсе "Хирургия щитовидной и околощитовидных желез" (Бостон, 2006), X конгрессе общества эндокринных хирургов Азии (Сингапур, 2006), III всемирном конгрессе общества опухолей головы и шеи (Прага, 2006), межрегиональной конференции с международным участием "Рак щитовидной железы и эндемический зоб" (Екатеринбург, 2007), XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Саранск, 2007), 4-м съезде детских онкологов России с международным участием (Москва, 2008), III конгрессе с международным участием "Опухоли головы и шеи" (Сочи, 2009).

По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 234 страницах машинописи и состоит из введения, анализа литературных источников (1 глава), результатов собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 47 рисунками и 29 таблицами. Библиографический указатель содержит 274 названий работ отечественных (113) и зарубежных (161) авторов.

Клинический материал и методы исследования

Диссертация выполнена на кафедре госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

В работе представлен анализ 1575 наблюдений карцином щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в различных регионах Российской Федерации и Республики Беларусь. Все пациенты распределены на три клинические группы.

Первую группу составили 95 больных спорадическими карциномами щитовидной железы. Это дети и подростки, находившиеся на лечении в клинике госпитальной хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в период с 1960 по 2005 год.

Во вторую группу объединены пациенты, проживающие в двух йододефицитных регионах Российской Федерации: Челябинской и Архангельской областях. Это 149 детей и подростков, оперированных в клинике общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии на базе Челябинского областного центра хирургической эндокринологии в период с 1976 по 2000 год. Автор выражает благодарность заведующему кафедрой общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии профессору В.А. Привалову за предоставленные материалы. Еще 30 больных находились на лечении в клинике онкологии Северного государственного медицинского университета на базе Архангельского областного клинического онкологического диспансера в период с 1980 по 1999 год. Автор выражает благодарность заведующему кафедрой детской хирургии Северного государственного медицинского университета профессору И.С. Агееву за предоставленные материалы. Всего было 179 наблюдений карцином щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в йододефицитных регионах.

Третью группу составили больные детского и подросткового возраста, проживающие в Республике Беларусь и подвергшиеся лучевому воздействию после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 году. В работу вошел 1301 случай радиоиндуцированных карцином щитовидной железы. Все пациенты находились на лечении в Республиканском центре опухолей щитовидной железы. Автор выражает благодарность ректору Белорусской медицинской академии последипломного образования, члену-корреспонденту НАНБ, профессору Ю.Е. Демидчику за предоставленные материалы.

По возрастным категориям все больные распределены согласно периодам детства (А.В. Мазурин, И.М. Воронцов, “Пропедевтика детских болезней”, 1985). При этом выделены: дошкольный период - дети в возрасте 3 - 7 лет, ранний школьный период - 8 - 11 лет, старший школьный возраст - 12 - 17 лет, юношеский возраст - 18 - 20 лет.

Полученные в работе результаты сравнивались с результатами обследования и лечения в общей группе больных. С 1973 по 2007 год в клинике госпитальной хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии оперированы 2887 больных карциномами щитовидной железы. Данные пациенты составили группу сравнения.

В ходе обследования детей и подростков с карциномами щитовидной железы применялись различные лабораторные и инструментальные методики исследования. Все пациенты проходили лабораторное обследование: общий клинический анализ крови с определением длительности кровотечения и времени свертывания крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиографию. Дети и подростки консультированы педиатром, оториноларингологом, стоматологом, эндокринологом. Часть специальных методик обследования была направлена на визуализацию пальпируемых новообразований щитовидной железы, предполагаемых метастазов опухолей в легкие или кости. Сюда относились ультразвуковое исследование железы, рентгеновское исследование, компьютерная томография. Функция железы на момент обследования определялась с помощью сканирования с применением радиофармпрепаратов: ¹³¹I, ¹²³I, ^99mTc-пертехнетата натрия, определения уровня тиреоидных гормонов (Т₃, Т₄) и тиреотропного гормона гипофиза в крови. С целью дооперационной цитологической верификации диагноза у ряда детей применялась тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия. В послеоперационном периоде проводилось определение уровня тиреоглобулина и антител к нему после отмены препаратов тиреоидных гормонов.

рак щитовидная железа подросток

В работе использована международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM в редакции 2002 года.

Применен вариант использования символов TN Международной классификации по формуле TNTNM с целью уточнения локализации всех фокусов злокачественного роста и связанного с этим объема оперативного вмешательства, предложенный в 1981 году (Романчишен А.Ф., 1992). Первые два символа отражают наличие и размеры опухоли в правой доле щитовидной железы и лимфатических узлах правой половины шеи, а два других - слева.

Возможности специальных методов исследования оценивались с помощью четырехпольной таблицы (В.В. Власов, 1988).

Статистическая обработка материала проведена на компьютере IBM-PC с помощью программной системы "Statistica" V 5.5 Для сравнения средних абсолютных значений использовался критерий (t) Стьюдента. В ходе сравнительного анализа относительных показателей применялся критерий соотношения ч². Доверительные интервалы рассчитывали с использованием метода Фишера. Критерием статистической достоверности полученных результатов считали величину p < 0,05.

Показатели выживаемости за определенный период времени (5, 10, 15, 20, 25 лет) определяли по формуле (Березкин Д.П., 1983):

Р_i = N_i/N₀-L

Где Р_i - показатель выживаемости за i лет;

N_{0 -} число больных на начало заболевания;

N_i - число больных, оставшихся живыми по истечению избранного периода наблюдения, состоящего из i лет;

L - число больных, исключенных на начало периода наблюдения.

Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Результаты исследований

В ходе анализа заболеваемости детей Санкт-Петербурга раком щитовидной железы выявлено, что пик числа оперированных пациентов детского возраста по поводу рака в Санкт-Петербурге совпадает с максимальной детской заболеваемостью в Беларуси (рисунок 1). Данное обстоятельство позволяет предполагать о влиянии негативных последствий Чернобыльской катастрофы на рост числа больных карциномами щитовидной железы детского возраста в Санкт-Петербурге. Количество заболевших в Санкт-Петербурге было меньшим, что объясняется меньшим уровнем радиационного загрязнения территории.

Заболеваемость детей и подростков эндемическими карциномами в эти же годы сохранялась примерно на одном уровне.

В клинике госпитальной хирургии СПбГПМА оперирован 371 больной узловыми новообразованиями щитовидной железы в детском и подростковом возрасте. Злокачественные новообразования при этом отмечены в четверти наблюдений - 95 (25,6 %) больных (рисунок 2).

Среди 19369 взрослых пациентов с узлами в щитовидной железе, оперированных в клинике госпитальной хирургии, доля больных карциномами составила 14,9 %.

Таким образом, вероятность выявления рака щитовидной железы под маской узлового зоба у детей и подростков выше в 1,7 раз, чем у взрослых (p < 0,005). Данное обстоятельство позволяет отнести больных узловым зобом детского и подросткового возраста в группу высокого онкологического риска.

Рисунок 1. Заболеваемость раком щитовидной железы детей и подростков в Санкт-Петербурге и Республике Беларусь.

Рисунок 2. Частота рака щитовидной железы под маской узлового зоба.

Наиболее часто рак щитовидной железы встретился у пациентов старших возрастных групп: к старшему школьному возрасту относился 841 (53,4 %) больной, в юношеском возрасте карциномы отмечены у 468 (27,4 %) пациентов (таблица 1). В младших возрастных группах злокачественные новообразования встретились реже. У детей младшего школьного возраста карциномы выявлены в 211 (13,6 %) наблюдениях, а у детей дошкольного возраста - в 55 (3,5 %) случаях (p < 0,05 для всех сравниваемых групп).

В различных исследуемых группах возраст больных был разным. Средний возраст больных спорадическим раком щитовидной железы составил 16,3 ± 0,31 года, у пациентов из йододефицитных регионов - 15,7 ± 2,62 лет, у детей с радиоиндуцированными карциномами - 13,5 ± 0,64 лет (p < 0,005 для всех сравниваемых групп).

Среди больных карциномами детей и подростков удельный вес лиц мужского пола был выше, чем у взрослых. Соотношение "М: Ж" у детей составило 1: 2. Аналогичный показатель у взрослых - 1: 4,8 (p < 0,005). Такое соотношение обусловлено влиянием экзогенных факторов на заболеваемость раком щитовидной железы у детей и подростков.

Таблица 1.

Распределение детей и подростков, больных раком щитовидной железы по возрасту и полу.

Возраст	3 - 7 лет	8 - 11 лет	12 - 17 лет	18 - 20 лет	Всего
мальчики	26	81	271	149	527
девочки	29	130	570	319	1048
М: Ж	1: 1,1	1: 1,6	1: 2,1	1: 2,1	1: 2,0

Подтверждением этому является соотношение мальчиков и девочек в различных возрастных группах. Так, в группе дошкольников соотношение "М: Ж" составило 1: 1,1. В дальнейшем с возрастом больных число девочек стало превалировать. В группе детей младшего школьного возраста соотношение было 1: 1,6. У детей старшего школьного возраста и в группе юношей соотношение "М: Ж" было одинаковым, составив 1: 2,1.

Таким образом, в старших группах детей карциномами щитовидной железы чаще болели девочки, в младших возрастных группах эта разница нивелировалась и среди дошкольников заболеваемость у обоих полов была примерно равной. Данное обстоятельство обусловлено одинаковым влиянием экзогенных факторов на заболеваемость раком щитовидной железы детей обоих полов в младших возрастных группах. Дальнейшее изменение соотношение количества юношей и девушек, заболевших карциномами, по-видимому, обусловлено влиянием половых гормонов.

В группе больных спорадическим раком щитовидной железы соотношение "М: Ж" составило - 1: 2,8, у детей, проживающих в регионах зобной эндемии - 1: 3,7, у больных радиоиндуцированными карциномами - 1: 1,8 (p < 0,005 для всех сравниваемых групп)

Средний возраст мальчиков был ниже во всех рассматриваемых группах. Возраст девочек со спорадическим раком щитовидной железы достиг 16,5 ± 0,12 лет, мальчиков - 15,9 ± 0,43 (p < 0,005). Возраст девочек в группе эндемических карцином составил 16,2 ± 1,47 лет, мальчиков - 14,3 ± 1,12 (p < 0,005). Девочки, больные радиоиндуцированным раком были тоже, в среднем (13,8 ± 0,16 г.), значительно (p < 0,005) старше мальчиков (13,1 ± 0,21 г.). Пол пациентов влиял на заболеваемость спорадическими и эндемическими карциномами щитовидной железы. В этих группах средний возраст мальчиков был значительно ниже. На заболеваемость радиоиндуцированным раком пол статистически значимого влияния не оказывал. Основным фактором, определяющим заболеваемость в этой группе, была ионизирующая радиация. У больных спорадическим и эндемическим раком щитовидной железы пол пациента оказывал влияние на заболеваемость в старших возрастных группах, что обусловлено влиянием эндогенных факторов в период полового созревания.

Дооперационная диагностика включала жалобы больных, анамнез, физикальный осмотр, специальные диагностические методики.

Клинические проявления рака щитовидной железы у детей и подростков незначительны. В большинстве наблюдений дети и подростки жалоб не предъявляли - 998 (63,4 %) больных. У взрослых жалоб не было лишь в 10 (1,4 %) наблюдениях (p < 0,005). Наиболее частой жалобой у детей и взрослых было наличие образования в передней области шеи. Детей с такой жалобой было 396 (25,1 %). Взрослые пациенты предъявляли жалобы на наличие образования в передней области шеи чаще - 310 (42,9 %) наблюдений. Рост образования на шее выявлялся у взрослых больных - 176 (24,4 %) пациентов. Увеличение опухолей щитовидной железы у детей отмечено у лишь каждого десятого пациента - 149 (9,5 %) наблюдений (p < 0,005). У детей и подростков практически не встречалось общих симптомов злокачественных новообразований, связанных с опухолевой интоксикацией. В детском возрасте в два раза чаще выявлялись увеличенные лимфатические узлы в боковой поверхности шеи - 210 (13,3 %) наблюдений. Аналогичная жалоба у взрослых отмечена у 46 (6,4 %) больных (p < 0,005). Несмотря на то, что увеличение регионарных лимфоузлов патогномонично для злокачественных новообразований, у части детей это послужило причиной диагностических ошибок и причиной поздней диагностики заболевания.

Всего ошибки диагностики рака щитовидной железы у детей и подростков, связанные с увеличением лимфатических узлов шеи выявлены в 64 (4,1 %) наблюдениях. У взрослых подобных ошибок диагностики не выявлено. Это связано с отсутствием онкологической настороженности у детских врачей поликлинического звена.

Генетическая предрасположенность в равной мере встретилась у детей и взрослых, больных карциномами. Заболевания щитовидной железы у кровных родственников выявлены у 24,0 % больных раком в детском возрасте и у 28,5 % взрослых больных.

Длительность анамнеза заболевания у детей и взрослых была различной, составив 9,5 ± 1,18 месяцев в группе детей и подростков и 3,4 ± 1,23 года у взрослых (p < 0,005).

Анамнез заболевания в группах детей и подростков из различных регионов отличался. В группе больных спорадическими карциномами анамнез составил 10,2 ± 1,34 месяцев, у пациентов из регионов йодной недостаточности - 8,4 ± 1,12, в группе больных радиоиндуцированным раком щитовидной железы - 6,0 ± 0,34 месяцев (p < 0,005 для всех сравниваемых групп). Значительно меньший анамнез заболевания в группе больных радиоиндуцированным раком объясним как бурным течением заболевания, так активным скринингом, проводимым у жителей радиоактивно загрязненных территорий.

Различия в длительности анамнеза заболевания у детей и взрослых возможно были обусловлены фоновой патологией щитовидной железы и характером роста новообразований в этих группах. У взрослых пациентов опухоли развивались как в неизмененной железе (51,4 % больных), так на фоне других заболеваний (48,6 % случаев) примерно в равной степени. Доминирующая фоновая патология щитовидной железы маскировала проявления злокачественных новообразований. В большинстве наблюдений больных детского и подросткового возраста карциномы развились на фоне неизмененной ткани железы - 1518 (96,4 %) пациентов. Лишь у 57 (3,6 %) детей карциномы были выявлены в сочетании с другими заболеваниями органа.

Таким образом, возникновение опухолей преимущественно в неизмененной железе способствовало более агрессивному росту карцином и ранней диагностике рака щитовидной железы у детей и подростков в сравнении со взрослыми. Наличие сопутствующей патологии затрудняло диагностику рака и приводило к задержке хирургического лечения больных.

Наиболее частым методом дооперационного выявления новообразований в щитовидной железе была ультразвуковая диагностика, что отмечено у 1408 (89,4 %) детей и подростков с карциномами и у 1976 (68,4 %) взрослых пациентов. Специфические эхографические признаки, позволявшие дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли (отсутствие чётких границ, врастание в окружающие органы и ткани, отложение кальция вокруг и в самой опухоли) выявлялись редко. У 23 (1,6 %) пациентов детского возраста было обнаружено врастание опухоли в окружающие ткани, в 628 (44,6 %) наблюдениях определялись увеличенные регионарные лимфатические узлы, что косвенно позволяло судить о характере патологического процесса. Ультразвуковые сканограммы указывали на наличие опухолевого узла в щитовидной железе, его размерах и содержании жидкости в нем, отражали состояние регионарных лимфатических узлов. В ходе выполнения тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии ультразвуковое исследование позволяло визуализировать "зоны интереса" в железе.

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы на дооперационном этапе применялось у 60 (3,8 %) детей и подростков, больных раком, и в 252 (8,7 %) наблюдениях взрослых пациентов. Низкая чувствительность (66,7 %) и специфичность (51,6 %) метода не позволили рекомендовать его для первичной диагностики карцином как у детей и подростков, так и взрослых.

В ходе исследования функции щитовидной железы до операции у детей и взрослых каких-либо отклонений от физиологической нормы не выявлено. Исключение составили 3 (0,2 %) пациента детского возраста и 277 (9,6 %) взрослых, у которых карциномы развились на фоне диффузного токсического зоба.

Наиболее достоверным методом выявления характера патологического процесса в щитовидной железе до операции была трепан-биопсия, использованная у 7 (0,4 %) пациентов детского возраста и 102 (3,5 %) больных общей группы. Чувствительность метода составила 90,0 %, специфичность - 84,6 %. Несмотря на эффективность трепан-биопсии, применение метода в детской практике ограничено возрастом больных, размерами узлов в железе, необходимостью применения общего обезболивания у детей.

Значительно чаще применялось цитологическое исследование мазков, полученных в ходе тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования. Пункционная биопсия выполнена у 1091 (69,3 %) ребенка и у 1570 (54,4 %) взрослых пациентов. Специфичность метода составила 83,3%, чувствительность - 63,6%.

Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия под контролем ультразвука увеличенных лимфатических узлов на шее выполнена у 318 (20,2 %) больных детского возраста. При цитологическом исследовании пунктатов лимфоузлов метастазы злокачественных новообразований обнаружены у 286 (89,9 %) больных. Подтверждение метастатического поражения регионарных лимфоузлов позволило выполнить одновременно с вмешательством на щитовидной железе боковую лимфаденэктомию на пораженной стороне.

Рак щитовидной железы у детей и подростков на догоспитальном этапе диагностирован у 1457 (92,5 %) больных. В остальных 118 (7,5 %) наблюдениях диагноз рака установлен с задержкой.

Причинами позднего поступления пациентов в клинику были: ошибочная трактовка характера поражения регионарных лимфатических узлов как неспецифический лимфаденит - у 52 (3,3 %) больных; хирургические вмешательства по поводу так называемых "кист" шеи - у 12 (0,8 %) пациентов; отсутствие онкологической настороженности врачей поликлинического звена - в 39 (2,5 %) наблюдениях; неверная трактовка данных, полученных в ходе специальных диагностических процедур - у 15 (1,0 %) пациентов.

Интраоперационный этап диагностики включал в себя макроскопическую оценку удаленных препаратов, срочное гистологическое исследование узлов щитовидной железы, цитологическое исследование мазков-отпечатков опухолей. Для выявления путей лимфатического оттока от долей железы в ходе операций использовалась интраоперационная хромотиреолимфография.

Макроскопическая диагностика производилась в ходе всех операций у детей и взрослых. Диагностика злокачественных новообразований основывалась на следующих признаках: отсутствие четких границ опухоли, фестончатый край, прорастание капсулы железы или окружающих органов, врастание рака в окружающие органы. Папиллярный рак на разрезе имел серовато-желтый или светло-коричневый цвет, был плотным, неровным, покрыт "песчинками". В ряде наблюдений для папиллярной карциномы было характерно образование кистозной полости, заполненной бурой жидкостью, стенке полости отмечались плотные белесоватые разрастания. Поверхность фолликулярного рака выбухала над другими участками тиреоидной ткани, края новообразования были фестончатыми в виде цветка. Медуллярные карциномы на разрезе имели белесоватый или светло-коричневый цвет, без четких границ, плотные.

Данные интраоперационного цитологического исследования мазков-отпечатков узловых новообразований щитовидной железы анализированы у 224 взрослых и 24 детей и подростков, больных раком. Мазки-отпечатки шейных лимфоузлов исследованы в 72 случаях карцином у взрослых и в 12 наблюдениях рака у детей и подростков. Чувствительность метода составила 96,9 % для узлов щитовидной железы и 91,7 % для лимфатических узлов при специфичности 87,5 % и 77,8 % соответственно. Учитывая простоту, небольшие сроки выполнения, высокую информативность, интраоперационное исследование мазков-отпечатков можно рекомендовать в качестве метода срочной верификации характера опухоли щитовидной железы.

Чувствительность и специфичность срочного гистологического исследования у больных детского и подросткового возраста и взрослых пациентов составили около 87,0%. Учитывая недостаточную информативность экспресс-биопсии, лишь несколько превосходившей точность дооперационного цитологического исследования мазков и почти не превышавшую результаты интраоперационной макроскопической оценки препаратов ЩЖ опытным тиреоидным хирургом и возможности цитологического исследования мазков-отпечатков, применение срочного гистологического исследования было ограниченным и рекомендовалось с обучающей целью.

Диагностика карцином исследована у больных спорадическими карциномами в детском возрасте и у взрослых пациентов. До хирургических вмешательств диагноз карцином был установлен в большинстве наблюдений - 57 (60,0 %) детей и подростков и 2001 (69,3 %) взрослый. У каждого четвертого больного (25 (26,3 %) детей и подростков и 773 (25,4 %) взрослых) рак щитовидной железы был выявлен в ходе операций. Диагностику карцином до и в ходе операций мы считаем своевременной, так как при этом возможно избрать адекватный опухоли объем вмешательств. Поздняя диагностика злокачественных новообразований в ходе плановой микроскопической оценки удаленных препаратов отмечена у 13 (13,7 %) пациентов детского возраста и у 153 (5,3 %) больных общей группы.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3. Гистологическая характеристика рака щитовидной железы у детей и подростков и взрослых.

Заключительным этапом диагностики карцином было плановое гистологическое исследование удаленных препаратов. Наиболее частой гистологической формой в обеих группах был папиллярный рак, встретившийся у 1438 (91,3 %) больных детского и подросткового возраста и у 1684 (58,3 %) взрослых (рисунок 3). Фолликулярные карциномы отмечены у 118 (7,5 %) детей и подростков и у 803 (27,8 %) взрослых пациентов. Медуллярный рак щитовидной железы выявлялся редко в обеих группах: 19 (1,2 %) пациентов детского возраста и 142 (4,9 %) наблюдения у взрослых. У каждого десятого взрослого (258 (9,0 %) случаев) были анапластические карциномы. Случаев анапластического рака у детей и подростков в наших наблюдениях не выявлено (p < 0,005).

Карциномы щитовидной железы в детском и подростковом возрасте в целом протекали агрессивнее, чем у взрослых (таблица 2). Так, мультицентрический рост опухолей у детей и подростков выявлен в 276 (17,6 %) наблюдениях, у взрослых - у 99 (11,1 %) больных (p < 0,005). Поражение регионарных лимфатических узлов выявлено в 1137 (72,2 %) наблюдениях детского рака. В группе взрослых больных регионарные метастазы диагностированы реже - в 288 (32,3 %) случаях (p < 0,005).

Таблица 2.

Характеристика местного роста и метастазирования рака щитовидной железы у детей и подростков и взрослых пациентов

Группы больных	Врастание опухолей в капсулу железы и окружающие ткани	Мультицентрический рост опухолей	Регионарные метастазы	Отдаленные метастазы
Дети и подростки (n - 1575)	15,4 %	17,6 %	72,2 %	27,5 %
Взрослые (n - 892)	33,4 %	11,1 %	32,3 %	5,4 %

Отдаленные метастазы карцином у детей и подростков выявлены в 239 (15,2 %) случаях, у взрослых - 46 (5,2 %) наблюдений (p < 0,005).

Вместе с тем, врастание опухоли в капсулу щитовидной железы и окружающие органы (категория Т₃ и Т₄) чаще отмечен у взрослых - 298 (33,4 %) наблюдений. У пациентов детского и подросткового возраста распространенность рака Т₃ - Т₄ была у 242 (15,4 %) больных (p < 0,005).

Агрессивный местный рост новообразований у взрослых больных объясним поздней диагностикой карцином, развившихся на фоне доминирующей сопутствующей патологии щитовидной железы, обусловленной недостаточной санитарной грамотностью пациентов и онкологической настороженностью врачей.

Биологический потенциал злокачественных новообразований был разным в различных группах детей и подростков. Местный рост злокачественных новообразований щитовидной железы был агрессивным у больных всех рассматриваемых групп (таблица 3). Врастание опухолей в капсулу железы и окружающие ткани выявлен в 15,4 % наблюдений, множественный рост новообразований - у 17,6 % больных. У больных спорадическими карциномами прорастание капсулы железы было в 17,9 %, мультицентрический рост - в 9,5 % случаев. В группе пациентов эндемическим раком щитовидной железы прорастание капсулы железы выявлено у 7,8 % больных, однако плюрифокальность новообразований определялась у 17,3 % пациентов. Наиболее агрессивным был радиоиндуцированный рак: распространенность опухолей Т₃ и Т₄ выявлена в 16,1 % наблюдений, мультицентрический рост - у 18,1 % больных (p < 0,05).

Высокая частота врастания спорадических карцином в капсулу щитовидной железы и окружающие органы объяснима несколькими факторами. Во-первых, опухоли протекали агрессивно. Во-вторых, злокачественные новообразования часто развивались на фоне других заболеваний органа, что затрудняло диагностику и удлиняло анамнез. В-третьих, рак щитовидной железы у детей, проживавших на облученных территориях, выявлялся активно в ходе диспансерных профилактических осмотров, время от постановки диагноза до хирургического лечения было при этом меньше, и опухоли в большинстве наблюдений локализовались в пределах железы, несмотря на высокую частоту мультицентрического роста.

Недостаток поступления йода в организм, вызывая высокую тиреотропную стимуляцию железы, приводил к возникновению многофокусного роста новообразований у детей и подростков из эндемичных регионов, при этом медленно прогрессирующих, в подавляющем большинстве наблюдений локализованных в пределах капсулы щитовидной железы.

Метастазы в регионарные лимфоузлы до операции и в ходе послеоперационного наблюдения за больными были выявлены у 1137 (72,2 %) детей (таблица 4).

Таблица 3.

Характеристики местного роста рака щитовидной железы у детей и подростков разных групп.

Группы больных	Врастание опухолей в капсулу железы и окружающие ткани	Мультицентрический рост опухолей
Спорадический рак щитовидной железы (n - 95)	17,9 %	9,5 %
Эндемический рак щитовидной железы (n - 179)	7,8 %	17,3 %
Радиоиндуцированный рак щитовидной железы (n - 1301)	16,1 %	18,1 %
Вего (n - 1575)	15,4 %	17,6 %

Частота поражения шейных лимфатических узлов в разных группах различалась. Наибольшей лимфоинвазивностью обладал радиоиндуцированный рак у детей и подростков. Частота поражения регионарных лимфоузлов в этой группе составила 78,0 %. Агрессивными были и спорадические карциномы, при которых регионарные метастазы выявлены 64,2 % наблюдений. Наиболее благоприятно протекал эндемический рак щитовидной железы: регионарные метастазы выявлены в трети (34,1 %) наблюдений (p < 0,05 для всех сравниваемых групп).

Таблица 4.

Характеристика метастазирования рака щитовидной железы у детей и подростков

Группы больных	Регионарные метастазы	Отдаленные метастазы
Спорадический рак щитовидной железы (n - 95)	64,2 %	12,7 %
Эндемический рак щитовидной железы (n - 179)	34,1 %	3,4 %
Радиоиндуцированный рак щитовидной железы (n - 1301)	78,0 %	31,9 %
Всего (n - 1575)	72,2 %	27,5 %

Агрессивность радиоиндуцированных карцином щитовидной железы проявлялась и в виде большой частоты отдаленных метастазов, которые были выявлены почти у каждого третьего больного (31,9 %). Реже обнаруживались они при спорадической карциноме (12,7 %). У детей, проживавших в эндемичных регионах, злокачественные новообразования метастазировали в другие органы редко - лишь в 3,4 % наблюдений (p < 0,05 для всех сравниваемых групп).

Объем хирургических вмешательств (рисунок 4) по поводу рака щитовидной железы в исследованных группах больных был разным и определялся клиническими проявлениями новообразований, стадией заболевания и гистологической формой опухолей. Наиболее частой операцией была тиреоидэктомия, выполненная у 900 (57,1 %) пациентов. У четверти больных (406 наблюдений) операцией выбора была гемитиреоидэктомия. Субтотальная резекция щитовидной железы произведена в 262 (16,6 %) случаях. Неадекватные хирургические вмешательства объемом резекции менее одной доли отмечены лишь у 7 (0,5 %) больных (p < 0,005 при сравнении объема операций).

Объем хирургических вмешательств в разных группах больных определялся особенностями роста рака щитовидной железы. В группе больных спорадическими карциномами наиболее частой операцией была гемитиреоидэктомия, выполненная у 51 (53,7 %) пациента. Субтотальная резекция железы предпринята в 9 (9,5 %) наблюдениях в связи с наличием фоновой патологии органа. Всего органосберегательные вмешательства выполнены у 60 (63,2 %) детей и подростков, больных спорадическим раком щитовидной железы.

Тиреоидэктомия предпринималась в случаях врастания новообразований в капсулу железы и окружающие органы и ткани, наличия отдаленных метастазов, мультицентрического роста опухолей - 35 (36,8 %) случаев (p < 0,005 при сравнении объема операций).

Злокачественные новообразования у больных из эндемичных регионов протекали наиболее благоприятно, поэтому самым частым вмешательством в этой группе была гемитиреоидэктомия, предпринятая в 135 (75,4 %) наблюдениях, субтотальная резекция щитовидной железы выполнена у 18 (10,1 %) больных, тиреоидэктомия - у 19 (10,6 %) пациентов. Показаниями для выполнения субтотальной резекции щитовидной железы было сочетание рака и других заболеваний органа.

Тиреоидэктомия выполнялась в случаях мультицентрического и распространенного местного роста новообразований. В целом органосберегательные операции выполнены в 160 (89,4 %) наблюдениях эндемического рака, тиреоидэктомия - у 19 (10,6 %) больных (p < 0,005 при сравнении объема операций).

Рисунок 4. Объем первых операций на щитовидной железе у детей и подростков.

Агрессивный местный рост и обширное лимфогенное и гематогенное метастазирование радиоиндуцированного рака определили операцией выбора у большинства больных тиреоидэктомию, предпринятую в 846 (65,0 %) наблюдениях.

Гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция железы выполнялись в случаях маленьких солитарных карцином, локализованных в пределах органа при отсутствии отдаленных метастазов. Гемитиреоидэктомия выполнена у 220 (16,9 %) больных, субтотальная резекция - в 235 (18,1 %) случаях (p < 0,005 при сравнении объема операций).

На выбор объема операций оказывала влияние гистологическая структура опухолей. Влияние гистологической формы рака на выбор объема операций на щитовидной железе анализировано у больных первой и второй групп. У детей со спорадическим папиллярным раком органосберегательные вмешательства выполнены в 40 (62,4 %) наблюдениях.

При папиллярных карциномах у детей из эндемической зоны такие операции имели место у 133 (74,3 %) пациентов. Тиреоидэктомия была операцией выбора в 24 (37,6 %) наблюдениях спорадического папиллярного рака, у 17 (12,1 %) больных эндемическими папиллярными карциномами (p < 0,05).

У больных спорадическим фолликулярным раком щитовидной железы функционирующая ткань была сохранена в 19 (70,0 %) наблюдениях. В группе больных эндемическим фолликулярным раком все хирургические вмешательства носили органосберегательный характер.

Объем операций у детей, страдавших медуллярными карциномами, был больше: тиреоидэктомия применена у 3 из 4 больных спорадическим медуллярным раком, у 3 из 6 детей и подростков с эндемической медуллярной карциномой.

Влияние степени распространения карциномы на выбор объема операций на щитовидной железе исследовано у больных спорадическим и радиоиндуцированным раком.

При распространении опухоли Т₁ органосберегательные вмешательства выполнены у 18 (81,8 %) больных спорадическим раком щитовидной железы, и у всех детей и подростков (32 наблюдения) с эндемическими карциномами.

В группе спорадических карцином с распространением рака Т₂ функционирующая ткань железы была сохранена у 32 (78,1 %) пациентов, а у больных эндемическим раком - в 92 (97,8 %) наблюдениях. Тиреоидэктомия применена в 9 (21,9 %) случаях спорадических карцином и в 2 (2,2 %) наблюдениях эндемического рака (p < 0,05).

В случае распространения рака, соответствовашего Т_3, объем операций был большим. В группе спорадических карцином тиреоидэктомия выполнена у 13 (59,1 %) пациентов, органосберегательные операции - в 9 (41,9 %) случаях. У детей и подростков из эндемичных регионов тиреоидэктомия произведена 5 (12,2 %) больным, ткань железы сохранена в 36 (87,8 %) наблюдениях (p < 0,05).

В случае прорастания опухолью окружающих органов и анатомических структур (Т₄) наиболее частой операцией была тиреоидэктомия, предпринятая в 9 (90,0 %) наблюдениях спорадических карцином и во всех случаях (12 больных) эндемического рака.