Таким образом, объем первичных хирургических вмешательств на щитовидной железе определялся местной распространенностью процесса и гистологической формой опухоли. У детей и подростков с наиболее агрессивно протекавшим медуллярным раком методом выбора была тиреоидэктомия. В случаях папиллярной и фолликулярной карцином считалось возможным выполнение гемитиреоидэктомии и субтотальной резекции щитовидной железы с полным удалением доли, содержавшей опухоль, соответствовавшую Т₁ - Т_2, и при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.

У части пациентов всех групп операции на щитовидной железе дополнялись вмешательством на регионарном лимфатическом аппарате шеи. В группе больных спорадическим раком было 69 (72,6 %) таких наблюдений. У 15 (15,8 %) пациентов наряду с операцией на железе была выполнена фасциально-футлярная диссекция клетчатки шеи в 13 (13,7 %) наблюдениях с одной стороны и у 2 (2,1 %) больных с обеих сторон. В остальных 54 наблюдениях комбинированных первых операций у детей и подростков вмешательство на щитовидной железе дополнялось либо биопсией паравазальной клетчатки с лимфатическими узлами (20,0 % больных), либо центральной (паратрахеальной) лимфаденэктомией (36,8 %).

На путях лимфооттока оперированы 54 (30,2 %) пациента эндемическим раком щитовидной железы. Это была односторонняя - в 33 (18,4 %) наблюдениях или двусторонняя - у 3 (1,7 %) больных, фасциально-футлярная диссекция, центральная лимфаденэктомия - у 18 (10,2 %) детей и подростков.

Наиболее частым вмешательством на лимфатическом аппарате шеи при радиоиндуцированном раке была центральная лимфаденэктомия, выполненная в 429 (33,0 %) наблюдениях. Односторонняя фасциально-футлярная диссекция клетчатки шеи была операцией выбора у 362 (27,8 %) таких детей и подростков и двусторонняя - в 277 (21,3 %) наблюдениях.

В клинике госпитальной хирургии разработан алгоритм доклинической диагностики регионарных метастазов рака щитовидной железы (рисунок 5). Хирургические вмешательства по поводу карцином разделены на 2 этапа. В ходе первого этапа осуществлялась операция на щитовидной железе в объеме гемитиреоидэктомии при Т₁ или тиреоидэктомии при Т₂-Т₄. Наряду с этим производилась ревизия зон регионарного метастазирования: III, IV, VI группы. При выявлении макроскопически измененных лимфатических узлов одним этапом выполнялось удаление регионарных лимфоузлов II, III, IV, V, VI групп. В дальнейшем дети и подростки наблюдались и получали, при необходимости, радиойодтерапию.

Если макрометастазы не выявлялись в ходе ревизии зон метастазирования, то вмешательство на железе дополнялось центральной лимфаденэктомией (VI группа метастазирования) и биопсией III и IV групп шейных лимфоузлов с пораженной либо с обеих сторон. При гистологическом выявлении микрометастазов опухоли в удаленных лимфоузлах, вторым этапом через 2-3 месяца выполнялась повторная операция в объеме боковой шейной лимфаденэктомии (удаление II, III, IV, V групп лимфоузлов). В дальнейшем все больные подлежали наблюдению.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 5. Алгоритм диагностики регионарных метастазов и выбора объема лимфаденэктомии у больных раком щитовидной железы.

Центральная лимфаденэктомия выполнена у 35 (36,8 %) больных спорадическим раком щитовидной железы. В ходе гистологического исследования микрометастазы опухоли в паратрахеальных лимфоузлах обнаружены в 25 (71,4 %) детей, которым выполнена центральная лимфаденэктомия. Выявление микрометастазов в паратрахеальных лимфоузлах являлось показанием к выполнению боковой лимфаденэктомии, т.е. удалению II - V групп шейных лимфоузлов. При этом уже не возникало нужды в выделении из рубцовых тканей возвратных гортанных нервов, околощитовидных желез, что снижало возможность их повреждения. В ходе гистологического исследования лимфатических узлов удаленной боковой клетчатки шеи после повторных вмешательств метастазы рака дополнительно выявлены еще у 21 ребенка из 25 оперированных, что составило 84,0 %. В 4 (26,0 %) случаях в югулярных лимфоузлах метастазов не было при наличии их в VI группе лимфоузлов.

Всего повторно оперированы 252 (16,0 %) пациента раком щитовидной железы. Выявление микрометастазов рака в регионарных лимфатических узлах в ходе планового гистологического исследования после первой операции явилось показанием к выполнению боковых лимфаденэктомий вторым этапом хирургического лечения у 37 (2,3 %) больных. У 150 (9,5 %) пациентов в ходе диспансерного наблюдения после первой операции выявлены регионарные метастазы опухоли, что явилось показанием к повторным вмешательствам.7 (0,4 %) детей и подростов оперированы повторно в связи с выполненными ранее неадекватными операциями (объемом резекции менее доли щитовидной железы). Необходимость удаления остатка органа перед началом радиойодтерапии возникла у 41 (2,6 %) пациента. У 17 (1,1 %) больных диагностирован рецидив рака в послеоперационном периоде, что потребовало повторных операций.

В первой группе повторные операции предприняты у 46 (48,4 %) детей. Всего выполнено 48 повторных хирургических вмешательств. Причинами повторных операций у больных спорадическим раком были: выявление микрометастазов рака в регионарных лимфатических узлах в ходе планового гистологического исследования после первой операции в 36 (37,9 %) наблюдениях, и возникновение регионарных метастазов опухоли в ходе наблюдения за больными у 10 (10,5 %) пациентов.

Все повторные операции в связи с гистологической диагностикой микрометастазов карцином в регионарных лимфатических узлах в первой группе больных являлись плановыми и выполнялись в качестве второго этапа хирургического лечения больных в сроки 2 - 3 месяца после первой операции.

Повторные операции по поводу регионарных метастазов спорадического рака щитовидной железы выполнялись в сроки от 10 месяцев до 6 лет после первой операции, в среднем 1,3 ± 0,45 года.

Наблюдений неадекватных первых хирургических вмешательств и необходимости удаления остатка железы перед радиойодтерапией в группе больных спорадическими карциномами не было.

Повторные хирургические вмешательства у больных эндемическим раком щитовидной железы выполнены в 15 (8,4 %) наблюдениях. В 7 (3,9 %) наблюдениях повторные операции были связаны с неадекватными первыми хирургическими вмешательствами, выполненными в объеме менее гемитиреоидэктомии по поводу папиллярных микрокарцином. Объем повторных вмешательств соответствовал удалению остатка доли железы до гемитиреоидэктомии. В 1 (0,6 %) случае хирургическое вмешательство разделено на два этапа. У 6 (3,3 %) больных эндемическим раком причиной повторных вмешательств было выявление регионарных метастазов опухоли в ходе наблюдения. Сроки выявления метастазов составили от 1 года до 25 лет после первой операции. Среднее время выявления регионарных метастазов - 5,6 ± 0,83 г.

В 1 (0,6 %) наблюдении повторная операция была связана с рецидивом злокачественной опухоли в остатке щитовидной железы после выполненной ранее гемитиреоидэктомии.

Повторные хирургические вмешательства у детей с радиоиндуцированными карциномами предприняты у 191 (14,7 %) пациента. В большинстве наблюдений причиной повторных операций в данной группе было выявление регионарных метастазов в ходе наблюдения за пациентами после первой операции - 118 (9,1 %) больных. Среднее время появления метастазов составило 1,2 ± 0,31 г. В 16 (1,2 %) случаях пациенты оперированы повторно в связи с выявленными регионарными и отдаленными метастазами рака. У 41 (3,2 %) больного возникла необходимость в удалении остатка щитовидной железы после органосберегательных операций в связи с отдаленным метастазированием рака и необходимостью проведения радиойодтерапии.

В 16 (1,2 %) наблюдениях радиоиндуцированных карцином выявлены рецидивы заболевания. При этом рецидивы выявлялись как после органосберегательных операций, так и после тиреоидэктомий. Однако частота рецидивов была разной. После органосберегательных вмешательств возобновление опухолевого роста было выявлено у 10 (2,2 %) из 455 больных. Рецидивы после тиреоидэктомий выявлены в 6 (0,7 %) из 846 больных детей и подростков, которым выполнено полное удаление органа (p < 0,05).

Таким образом, риск развития рецидива рака щитовидной железы у больных радиоиндуцированными карциномами после органосберегательных операций выше в 3 раза. Данное обстоятельство и высокая частота отдаленных метастазов диктуют необходимость выполнения тиреоидэктомий у всех больных радиоиндуцированными карциномами.

В раннем послеоперационном периоде после 1575 первичных и 252 повторных хирургических вмешательств у детей и подростков по поводу рака щитовидной железы летальных исходов не было.

Специфические послеоперационные осложнения (парез мышц гортани и гипопаратиреоз) отмечены у 106 (6,7 %) больных.

В первой из рассматриваемых групп в 1 (1,1 %) выявлено повреждение возвратного гортанного нерва, у 2 (2,1 %) пациентов развился временный гипопаратиреоз. Случаев постоянного гипопаратиреоза в данной группе не было.

У больных эндемическим раком щитовидной железы специфические осложнения диагностированы в 6 (3,4 %) наблюдениях. Односторонний парез мышц гортани встретился у 3 (1,7 %) детей и подростков. Гипопаратиреоз развился после операций у 3 (1,7 %) больных. В 2 (1,1 %) наблюдениях он носил временный характер, у 1 (0,6 %) пациента возник постоянный гипопаратиреоз.

У больных радиоиндуцированными карциномами специфические осложнения выявлены в 96 (7,4 %) случаях. У 62 (4,8 %) пациентов обнаружено односторонне повреждение возвратных гортанных нервов, в 34 (2,6 %) случаях развился гипопаратиреоз. В большинстве наблюдений гипопаратиреоз носил временный характер - 29 (2,2 %) больных. Постоянный гипопаратиреоз выявлен у 5 (0,4 %) пациентов.

Низкий уровень специфических осложнений у больных спорадическим раком щитовидной железы связан с разработанными в клинике техническими приемами хирургических вмешательств (Романчишен Ф.А., 2007). Мы выделяем три этапа профилактики осложнений. В ходе первого этапа производится рассечение боковой щитовидно-гортанной связки для безопасного отведения верхнего полюса доли железы и надежного лигирования ветвей верхней щитовидной артерии, а также сохранения наружной ветви верхнего гортанного нерва.

Второй этап включает в себя мобилизацию щитовидной железы с последующей индикацией возвратного гортанного нерва в трех контрольных точках (рисунок 6). Завершение удаления доли производится только под визуальным контролем терминального отдела возвратного гортанного нерва в месте разветвления его и вхождения в мышцы гортани - контрольная точка 3.

Для того чтобы достичь 3 точку, возвратный гортанный нерв выделялся на уровне ключицы (контрольная точка 1). Однако доступным нерв становился только после пересечения и лигирования нижних щитовидных вен, мобилизации нижнего полюса доли железы и медиальном его смещении.

Под нерв подводится резиновая держалка, ткани над нервом рассекаются до его перекреста со стволом или ветвями нижней щитовидной артерии (контрольная точка 2). При этом сохраняются ветви возвратного гортанного нерва, идущие к трахее и пищеводу, а также кровоснабжение нижних околощитовидных желез. Ветви нижней щитовидной артерии перевязываются и пересекаются в месте их вхождения в железу.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 6. Контрольные точки выделения возвратного гортанного нерва.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 7. Алгоритм хирургического лечения больных РЩЖ и послеоперационного наблюдения за пациентами.

Третий этап профилактики осложнений используется в случаях затруднений с идентификацией анатомических структур как нервов. В таких случаях верификация возвратного гортанного нерва производится с помощью аппарата “Nerve Integrity Monitor-2 TM” “Xomed-Treace”. Данный метод основан на регистрации потенциала действия с области голосовых мышц, вызванного электростимуляцией возвратного нерва.

Отдаленные результаты прослежены у 1509 (95,8 %) пациентов. Судьба 66 (4,2 %) детей неизвестна.

После хирургического лечения все больные раком щитовидной железы находились на диспансерном наблюдении в клиниках (рисунок 7). В ходе каждого осмотра оценивалось состояние остатка органа (в случае выполненной раннее органосберегательной операции) или ложа удаленной железы и регионарных лимфатических узлов. Раз в 6 - 12 месяцев выполнялось ультразвуковое исследование шеи и рентгеновское исследование органов грудной клетки. На протяжении последних 7 лет появилась возможность исследования сывороточного тиреоглобулин и антитела к нему у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу папиллярного и фолликулярного рака. Предварительные суждения позволяют отметить эффективность методики в диагностике регионарных и отдаленных метастазов фолликулярных и папиллярных карцином и необходимость ее использования в наблюдении за больными в послеоперационном периоде. У больных медуллярным раком щитовидной железы маркером являлся кальцитонин сыворотки крови.

Всем пациентам после операции назначались препараты тиреоидных гормонов (L-тироксин) в ТТГ-супрессивной дозе. Для контроля проводимой терапии определялся уровень тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона гипофиза в периферической крови. Доза L-тироксина зависела от объема операций на щитовидной железе. Средняя доза L-тироксина у пациентов, которым раннее выполнена тиреоидэктомия составила 135 ± 7,5 мкг/сут., после органосберегательных операций - 70 ± 3,5 мкг/сут (p < 0,005).

В ходе наблюдения за больными при отсутствии признаков рецидива заболевания через 5 лет после начала лечения доза L-тироксина снижалась до заместительной либо отменялась при условии достаточной функции остатка щитовидной железы.

У больных спорадическим раком отдаленные результаты известны у 91 (95,8 %) больного. Сроки наблюдения составили от 1 до 36 лет после хирургического лечения. Средний срок наблюдения - 12,1 ± 3,23 г. Умерло 4 (4,2 %) пациентов. Это двое детей с медуллярной карциномой через 2 и 6 лет после начала лечения. В обоих случаях причиной смерти стали метастазы в головной мозг. Умерла 1 больная папиллярным раком щитовидной железы через 2 года после операции от метастазов в легкие. Пациентка с фолликулярной карциномой погибла через 8 лет после операции. Причиной смерти стали метастазы в легкие. Пятилетняя выживаемость больных составила 98,8 %. Десятилетняя - 95,6 %.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 170 (95,0 %) детей и подростков из эндемических зон России, перенесших лечение по поводу рака щитовидной железы. Сроки наблюдения составили от 1 до 25 лет. Средний срок наблюдения - 8,4 ± 1,71 г. Умерло 2 (1,2 %) больных медуллярной карциномой. У них диагностированы отдаленные метастазы в головной мозг. Пяти - и десятилетняя выживаемость составила 99,4 %.

В группе больных радиоиндуцированным раком отдаленные результаты прослежены у 1248 (95,9 %) пациентов. Сроки наблюдения за больными колебались между 3 и 22 годами после операции. Среднее время наблюдения - 12,2 ± 2,44 г.

В ходе наблюдения умерло 17 (1,3 %) больных. Во всех наблюдениях это были дети с распространенными карциномами к моменту диагностики заболевания. Пятилетняя выживаемость составила 99,3 %, десятилетняя - 98,6 %.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения детей и подростков с карциномами щитовидной железы показал, что выживаемость больных во всех рассматриваемых группах составила более 95,0 %. При этом агрессивный рост новообразований не ухудшал отдалённые результаты при адекватном хирургическом лечении.

Выводы

1. Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы детского и взрослого населения Санкт-Петербурга и Республики Беларусь совпали по форме и времени. Но, количество заболевших карциномами в Санкт-Петербурге было меньшим, что объясняется более низким уровнем радиационного загрязнения территории после Чернобыльской катастрофы.

2. Дети и подростки с узловыми новообразованиями щитовидной железы составляют группу высокого риска по раку, так как у каждого четвёртого ребенка под видом узлового зоба протекал рак щитовидной железы, что в 1,7 раз превысило этот показатель у взрослых. Карциномы щитовидной железы в детском и подростковом возрасте протекали агрессивнее, чем у пациентов старше 20 лет в отношении распространения опухоли в железе, регионарного и отдаленного метастазирования новообразований.

3. Карциномы щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в условиях промышленного мегаполиса, зонах йодной недостаточности и регионах радиационного загрязнения отличались различной частотой экстратиреоидного распространения опухолей, мультицентрического роста, регионарного и отдаленного метастазирования новообразований.

4. Агрессивный местный рост и распространение новообразований характерен для всех карцином щитовидной железы у детей и подростков. Недостаток поступления йода в организм, вызывал высокую ТТГ-стимуляцию железы и приводил к возникновению многофокусного роста новообразований. Однако эти карциномы медленно прогрессировали и, в подавляющем большинстве наблюдений, не выходили за пределы капсулы железы.

5. Наибольшая частота регионарного и отдаленного метастазирования была выявлена у больных радиоиндуцированным раком щитовидной железы. Спорадические карциномы занимали промежуточное место по агрессивности местного роста и распространения за пределы железы.

6. Своевременной диагностика рака щитовидной железы является до - или в ходе операции. Оптимальный спектр специальных методик дооперационной диагностики должен включать ультразвуковое исследование железы и зон регионарного метастазирования опухолей, определение уровня тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона гипофиза в периферической крови, цитологическое исследование пунктата из новообразований щитовидной железы. Недостаточная информативность интраоперационной экспресс-биопсии заставляет вести поиск альтернативных методов, среди которых перспективным может считаться цитологическое исследование мазков-отпечатков.

7. Операцией выбора при радиоиндуцированном раке у детей и подростков является тиреоидэктомия. Допустимо выполнение органосберегательных вмешательств у больных спорадическими и эндемическими карциномами, соответствующими критериям Т₁N₀M₀ международной классификации (при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов, солитарном росте новообразований в пределах капсулы щитовидной желзы).

8. Паратрахеальная лимфаденэктомия является обязательной процедурой в ходе каждого вмешательства по поводу рака щитовидной железы у детей и подростков, так как она позволяет диагностировать регионарные метастазы на доклинической стадии. В случае выявления микрометастазов опухоли вторым этапом выполняется боковая шейная лимфаденэктомия, в ходе которой частота выявления метастазов достигает 84,0%.

9. Техника хирургических вмешательств на щитовидной железе, при которой производилась визуализация возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез, позволила добиться низкого уровня специфических послеоперационных осложнений.

10. В послеоперационном периоде дети и подростки должны находиться на диспансерном учете, получать ТТГ-супрессивную терапию препаратами гормонов щитовидной железы. Для выявления рецидивов заболевания необходимо исследование сывороточного тиреоглобулина и антител к нему как маркеров наличия и функции опухолевой ткани. Терапия радиойодом показана в случаях обнаружения отдаленных метастазов, вовлечения в патологический процесс окружающих органов, массивного, двустороннего регионарного метастазирования со стимулированным повышением уровня маркеров функции клеток рака щитовидной железы.

11. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных спорадическим, эндемическим и радиоиндуцированным раком щитовидной железы в детском и подростковом возрасте показал, что пяти - и десятилетняя выживаемость пациентов превысила уровень 95 %. При этом агрессивный рост новообразований не ухудшал отдалённые результаты лечения после адекватного хирургического лечения.

Практические рекомендации

1. В ходе первичного обследования детей и подростков с узловыми новообразованиями щитовидной железы следует определять функцию органа, выполнять ультразвуковое исследование шеи и тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию.

2. В ходе операций по поводу рака щитовидной железы обязательна макроскопическая оценка удаленных препаратов, при необходимости цитологическое исследование мазков-отпечатков для верификации характера опухоли и выбора оптимального объема вмешательств, что возможно лишь при высоком уровне квалификации хирурга и морфолога.

3. При раке щитовидной железы у детей и подростков оптимальным является выполнение тиреоидэктомии и паратрахеальной лимфаденэктомии. Исключением являются спорадические и эндемические карциномы, степень распространения которых соответствует T₁N₀M₀. В этих случаях допустимо выполнение гемитиреоидэктомии и центральной лимфаденэктомии.

4. В ходе операций по поводу карцином щитовидной железы у детей и подростков необходимо удаление шейных лимфатических узлов VI группы, ревизия и биопсия лимфоузлов III - IV групп. При выявлении макрометастазов опухоли боковая лимфаденэктомия выполняется в ходе проводимой первичной операции. В случае выявления микрометастазов рака боковая лимфаденэктомия выполняется вторым этапом через 3 месяца после первой операции при повышении уровня тиреоглобулина и антител к нему.

5. Выделение возвратных гортанных нервов, начиная с надключичной области на шее с использованием, при необходимости, нейромониторинга, и визуализация околощитовидных желез являются необходимым элементом любых вмешательств в детском и подростковом возрасте и гарантируют сохранение их целостности.

6. Всем больным в послеоперационном периоде показана ТТГ-супрессивная терапия препаратами гормонов щитовидной железы. Терапия радиойодом проводится детям и подросткам при выявлении отдалённых метастазов, двустороннем регионарном метастазировании либо врастанием опухоли в окружающие органы и повышении уровня характерных для рака щитовидной железы опухолевых маркеров. Скриннинговым исследованием для раннего выявления рецидивов папиллярных и фолликулярных карцином является определение стимулированного сывороточного тиреоглобулина в периферической крови, проводимое ежегодно. У больных медуллярным раком необходим контроль уровня кальцитонина - характерного для этой опухоли маркера.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности диагностики и принципы хирургического лечения аденоматозного эутиреоидного зоба / Л.Н. Камардин, А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, Д.Г. Рубин // Всес. симп. по хирург. эндокринол. “Заболевания щитовидной железы и околощитовидной желез”: Тез. докл. - Харьков, 1991. - С.25-27.

2. Рак щитовидной железы у детей и подростков / А.А. Аширов, А.В. Гостимский, Т.В. Иванова, А.Ф. Романчишен // Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость): Тез. докл. Межгосуд. симп. - СПб, 1994. - С.17-18.

3. Романчишен, А.Ф. Рак щитовидной железы у детей и подростков в условиях крупного промышленного центра / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский // Экология детства: социальные и медицинские проблемы. Мат. Всерос. науч. конф. - СПб., 1994. - С.133-134.

4. Романчишен, А.Ф. Лучевые и морфологические методы диагностики первичного и рецидивного рака щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, А.С. Кузьмичев // Применение тепловидения в медицине, неразрушающем контроле в промышленности и обработка тепловизионных изображений: Тез. докл. - СПб., 1994. - С.112-114.

5. Романчишен, А.Ф. Клинико-морфологические особенности заболеваний щитовидной железы в детском и юношеском возрасте / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, Т.В. Иванова // Хирургия эндокринных желез. Мат. IV Росс. симп. по хирург. эндокринол. - СПб., 1995. - С.52-54.

6. Романчишен, А.Ф. Узловые новообразования щитовидной железы у детей и подростков / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский // Актуальные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильной больницы. Мат.1 науч. - практ. конф. - СПб., 1996. - С.30-31.

7. Романчишен, А.Ф. Клинико-анатомические особенности рака щитовидной железы у детей и подростков / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский // Онкологические аспекты узлового зоба. Мат. городской науч. - практ. конф. - СПб., 1996. - С.35-36.

8. Романчишен, А.Ф. Морфологическая характеристика кистозных образований щитовидной железы у детей и подростков / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, О.Я. Мордвинова // Онкологические аспекты узлового зоба. Мат. городской науч. - практ. конф. - СПб., 1996. - С.36-37.

9. Гостимский, А.В. Узловые новообразования щитовидной железы в детском и подростковом возрасте / А.В. Гостимский, Т.В. Иванова // Актуальные проблемы эндокринологии Тез. докл. Всеросс. съезда эндокринол. - М., 1996. - С.134.

10. Романчишен, А.Ф. Особенности хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у детей и подростков / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский // Вестник хирургии им.И. И. Грекова. - 1996. - № 3. - С.104.

11. Романчишен, А.Ф. Кистозные новообразования щитовидной железы у детей и подростков, хирургическая тактика лечения / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, О.Я. Пилькевич // Современные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы. Мат. респ. науч. - практ. конф. - Тюмень, 1997. - С.12.

12. Романчишен, А.Ф. Диагностика узловых новообразований щитовидной железы у детей и подростков / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, Т.В. Иванова // Современные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы. Мат. респ. науч. - практ. конф. - Тюмень, 1997. - С.32-33.

13. Романчишен, А.Ф. Рак щитовидной железы у детей и подростков, как проявление экопатологии / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский // 2-ая междун. конф. "Экология и развитие Северо-Запада России". Тез. докл. - СПб., 1997. - С.247-248.

14. Романчишен, А.Ф. Представляют ли опасность для жизни детей и подростков "кисты" щитовидной железы? / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, О.Я. Пилькевич // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы седьмого (девятого) Российского симпоз. по хирур. эндокринол. - Липецк, (16-18 сентября) 1998. - С.69.

15. Романчишен, А.Ф. Диагностика и хирургическое лечение узловых новообразований щитовидной железы в детском и юношеском возрасте / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский // Вестник хирургии им.И. И. Грекова. - 1998. - № 4. - С.66-69.

16. Романчишен, А.Ф. Диагностика и принципы хирургического лечения карцином щитовидной железы у детей и подростков / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский // Второй конгресс ассоциации хирургов им.Н.И. Пирогова. Мат. конф. - СПб., 1998. - С.135.

17. Романчишен, А.Ф. Опыт хирургического лечения узловых новообразований щитовидной железы в детском и подростковом возрасте / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский // Тезисы докладов 2 Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 1999. - С.67-68.

18. Романчишен, А.Ф. Профилактика осложнений в ходе операций по поводу узловых форм зоба у детей и подростков / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С.118-120.

19. Романчишен, А.Ф. Результаты органосберегательных вмешательств при раке щитовидной железы в детском и подростковом возрасте / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский // Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV всероссийского конгресса эндокринологов. - СПб, 2001. - С.621.

20. Гостимский, А.В. Органосохраняющий подход к хирургическому лечению карцином щитовидной железы у детей и подростков / А.В. Гостимский // Материалы XX съезда хирургов Украины. - Тернополь, 2002. - Т.2. - С.482-484.

21. Хирургическое лечение рака щитовидной железы у детей и подростков в различных регионах СНГ / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, В.Г. Поляков и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. одиннадцатого (тринадцатого) Рос. симп. с международным участием по хирургической эндокр. - СПб., 2003. - С. 198-201.

22. Романчишен, А.Ф. Профилактика осложнений в ходе операций по поводу узловых форм зоба у детей и подростков / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский // Труды Мариинской больницы. Вып. II. К 200-летию Мариинской больницы. - СПб, 2003. - С.282-283.

23. Хирургическое лечение карцином щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в эндемичных, неэндемичных и регионах радиационного загрязнения / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, В.Г. Поляков и др. // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ (часть 2). - Минск, 2004. - С.35-36.

24. Клинико-морфологические особенности карцином щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в эндемичных, неэндемичных и регионах радиационного загрязнения / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, В.Г. Поляков и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. двенадцатого (четырнадцатого) Рос. симп. по хирургической эндокр. с международным участием - Ярославль, 2004 - С.218-221.

25. Выбор объема операций при раке щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в эндемичных, неэндемичных и районах радиационного загрязнения / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, В.Г. Поляков и др. // "Диагностика и лечение узлового зоба". Мат. Третьего всероссийского тиреодологического конгесса. - Москва, 2004. - С.257-259.

26. Хирургическое лечение спорадического и радиоиндуцированного рака щитовидной железы у людей молодого возраста / С.М. Черенько, А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, А.С. Ларин // Вестник хирургии им.И. И. Грекова. - 2004. - № 2. - С.75-78.

27. Романчишен, А.Ф. Эндемический зоб / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, Д.И. Василевский // Хирургическая эндокринология: руководство - СПб., 2004. - С.113-116.

28. Романчишен, А.Ф. Заболевания щитовидной железы у детей и подростков / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский // Хирургическая эндокринология: руководство - СПб., 2004. - С.219-223.

29. Повторные хирургические вмешательства при раке щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в эндемичных, неэндемичных и районах радиацмонного загрязнения / А.Ф. Романчишен, Ю.Е. Демидчик, А.В. Гостимский и др. // Сибирский онкологический журнал. - 2006, приложение № 1. - С.105-106.

30. Романчишен, А.Ф. Диагностика узлового зоба у детей и подростков / А.Ф. Романчишен, А. В Гостимский., Н.П. Шабалов и др. // Вестник хирургии им.И. И. Грекова. - 2007. - № 2. - С.55-57.

31. Гостимский, А.В. Токсическая аденома щитовидной железы у детей / А.В. Гостимский, Ю.Л. Скородок, Л.В. Дитковская // Вестник хирургии им.И. И. Грекова. - 2007. - № 2. - С.89-90.

32. Романчишен, А.Ф. Первичные и повторные хирургические вмешательства при патогенетически разном раке щитовидной железы у детей и подростков / А.Ф. Романчишен, Ю.Е. Демидчик, А.В. Гостимский и др. // Рак щитовидной железы и эндемический зоб: Мат. межрегиональной конференции с международным участием. - Екатеринбург, 2007. - С.114.

33. Романчишен, А.Ф. Хирургическое лечение больных диффузным токсическим зобом в детском и подростковом возрастах / А.Ф. Романчишен, А. В Гостимский., Ю.Л. Скородок и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Мат. XVI Рос. симп. по хирургической эндокринологии. - Саранск, 2007. - С.69.

34. Романчишен, А.Ф. Рак щитовидной железы и узловой зоб у детей и подростков / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский // Мат.4-го съезда детских онкологов России с международным участием. - М., 2008. - С.22-24.

35. Романчишен, А.Ф. Хирургическое лечение детей и подростков с патогенетически разным раком щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, В.Г. Поляков и др. // Мат.4-го съезда детских онкологов России с международным участием. - М., 2008. - С.24-27.

36. Романчишен, А.Ф. Российский симпозиум по хирургической эндокринологии "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (г. Саранск, 18-20 сентября 2007 г.) / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский // Вестник хирургии им.И. И. Грекова. - 2008. - № 2. - С.105-106.

37. Романчишен, А.Ф. Хирургическое и послеоперационное лечение больных с карциномами щитовидной железы в детском и подростковом возрасте / А.Ф. Романчишен, Д.Б. Томпсон, А.В. Гостимский // Вестник хирургии им.И. И. Грекова. - 2008. - № 5. - С.55-58.

38. Романчишен, А.Ф. Хирургическое лечение и послеоперационное ведение детей и подростков с патогенетически разным раком щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, А.В. Гостимский, Ю.Е. Демидчик и др. // Онкохирургия. - 2009. - № 2. - С.79.

39. Pathogenetic features of thyroid cancer in children in different regions / Romanchishen A., Gostimsky A., Demidchik Y. et al. // “Thyroid”. Abstr.13-th international thyroid congress. Buenos Aires, Argentina. - 2005. - P.115.

40. Secondary operations in children and adolescent with thyroid cancer, living in endemic, nonendemic regions and areas of nuclear contamination / Demidchik Y. E., Polyakov V. G., Gostimsky A. et al. // 10th Congress of the Asian Association of Endocrine Surgeons. Incorporating innovative technology in Endocrine Surgery. - H. K.: Elsevier (Singapore) Pte Ltd, 2006. - P.152.

41. Secondary operations in children and adolescent with thyroid cancer // Romanchishen A. F., Gostimsky A., Demidchik Y. E. et al. // “Otorinolaryngologie a foniatrie”. - 2006. - Vol.55, № 6. - Sup.1. Abstr.3rd World Congress of International Federation of Head and Neck Oncologic Societies. Prague. - P.37 - 38.

Размещено на Allbest.ru