1. Медикаментозное прерывание беременности в поздние сроки является более эффективным и безопасным методом по сравнению с амниоинфузиями гипертонического раствора и простагландинов, позволяющим в 6-8 раз снизить частоту осложнений и уменьшить количество койко-дней в 1,3-1,8 раз.

Медикаментозное прерывание беременности вызывает минимальные повреждения эндометрия в отличие от амниоинфузий, обусловливающих глубокие морфофункциональные изменения эндо - и миометрия, максимальные при использовании гипертонического раствора.

Медикаментозное прерывание беременности оказывает минимальное влияние на психологическое состояние и гормональную функцию яичников женщин в отличие от амниаинфузий гипертонического раствора и простагландинов.

Апробация работы: результаты исследования доложены на 5-м Всероссийском научном форуме "Мать и Дитя", Москва, 2006г.; 5-й Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции "Критические состояния в акушерстве и гинекологии", Балашиха, 2007 г.; 9-м Всероссийском научном форуме "Мать и Дитя", Москва, 2007 г.; 12-й Российской научно-практическщй конференции "Дискуссионные и нерешенные вопросы в акшерстве и гинекологии", Кемерово, 2008 г.; Всероссийском конгрессе "Человек и лекарство". Краснодар, 2008 г., научно-практическом семинаре "Репродуктивное здоровье женщин - новое решение". Саратов, 2009 г.; регионарном форуме "Мать и Дитя". Саратов, 2009 г.; областных и окружных научно-практических конференциях.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета МОНИИАГ 10 октября 2009 г.

Реализация полученных результатов

На базе Люберецкого родильного дома, согласно Приказу Министерства здравоохранения Московской области № 269, создан Центр по прерыванию беременности второго триместра пациенткам с врожденными пороками развития у плода несовместимыми с жизнью. Проведено обследование 300 женщин, которые в зависимости от метода, применяемого для прерывания беременности, были разделены на 2 группы:

I группу (сравнения) составили 150 женщин, которым проведено прерывание беременности в поздние сроки методом амниоинфузии. Они были разделены на две подгруппы в зависимости от применяемых средств:

IА подгруппу составили 100 женщин, которым проводилась амниоинфузия гипертоническим раствором;

IБ подгруппу составили 50 женщин, которым при амниоинфузии использовались простагландины.

II группу (основную) составили 150 женщин, которым с целью прерывания беременности в поздние сроки использовался препарат мифепристон.

Основным показанием к прерыванию беременности являлись врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью. Все пациентки с выявленными ВПР плода были консультированы в Московском областном медико-генетическом центре на базе МОНИИАГ и после подтверждения ВПР, несовместимого с жизнью, направлялись для прерывания беременности в Люберецкий родильный дом. После прерывания беременности им проводилась реабилитация, повторное медико-генетическое консультирование на базе МОНИИАГ и прегравидарная подготовка по месту жительства.

Пациентки обеих групп были идентичны по возрасту, особенностям менструальной функции, наличию экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, паритету. Следует отметить, что среди них было 17 девушек в возрасте 13-19 лет.

Для выяснения влияния различных способов прерывания беременности на состояние репродуктивного здоровья женщин, им проводилось комплексное обследование до и после прерывания беременности с помощью следующих методов:

клинические: общий и акушерский анамнез, преморбидный фон, общеклинические и лабораторные исследования;

бактериологические: качественный и количественный состав микрофлоры влагалища и цервикального канала, микробиологическое исследование, ПЦР;

иммуноферментный: определение гонадотропных и стероидных гормонов в сыворотке периферической крови (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин, тестостерон, прогестерон, кортизол, ДГА-S, ТТГ, Т3, Т4) на 22-24 дни следующего месяца после прерывания беременности;

морфологический: исследование материала соскоба из полости матки после прерывания беременности в поздние сроки, а также пайпель-биоптатов эндометрия на 22-24 дни после прерывания беременности (на базе патологоанатомической лаборатории МОНИИАГ и НИИ Морфологии человека под руководством член-корр. РАЕН, проф.А.П. Милованова);

иммуногистохимический: определение рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также маркеров пролиферативной активности эндометрия;

ультразвуковой: эхография до и после прерывания беременности;

психологическое консультирование и тестирование;

статистический: с использованием персонального компьютера IВМ РС и пакета прикладных программ.

Прерывание беременности у большинства пациенток производилось в 20-22 недели (40,7-52,0%), лишь во II группе у 10 женщин оно проведено в 29-32 недели в связи с их поздним обращением.

Медицинскими показаниями для прерывания беременности в IБ подгруппе и II группе являлись только ВПР у плода, в IА подгруппе 9 пациенткам (9,0%) беременность прерывалась по социальным показаниям, у 3 (3,0%) - по поводу ВИЧ инфицирования.

В структуре ВПР во всех группах наиболее часто встречались пороки центральной нервной системы - 23,9%, ЖКТ и сердечно-легочной системы (17,3 и 14,0% соответственно). Реже наблюдались множественные пороки (12,1%), пороки развития костной системы (9,0%) и пороки, связанные с хромосомными нарушениями - болезнь Дауна (4,6%).

Течение настоящей беременности у большинства (46,7%) пациенток осложнилось нарушением образования амниотической жидкости (маловодие или многоводие).

Беременным основной группы индуцированный аборт производился медикаментозно, путем применении препарата мифепристон 600 мг перорально - по 1 таблетке (200 мг) ч/з 4 ч, затем мезопростол 200 мкг перорально через 12 ч после последнего приема мифепристона. Данная схема была выработана и апробирована на базе МОНИИАГ на основании анализа международного опыта прерывания беременности в поздние сроки.

Результаты исследования и их обсуждение

В настоящей работе проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности различных методов прерывания беременности в поздние сроки. Наиболее важными критериями являются продолжительность периода индуцированного выкидыша и частота осложнений.

Продолжительность прерывания беременности определялась суммой показателей времени от момента применения метода до начала сократительной деятельности и продолжительностью выкидыша.

Продолжительность медикаментозного прерывания беременности была в 3-4 раза меньше, чем при амниоинфузии гипертонического раствора и простагландинов и у 99% пациенток не превышала 12 часов (рис.1).

Рис.1. Продолжительность прерывания беременности у обследованных пациенток.

При этом эффективность данного метода была значительно выше и составляла 99,3%. Показателем неэффективности считалось оперативное (малое кесарево сечение) прерывание беременности по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или отсутствия эффекта от применяемого метода более 72 часов (рис.2).

Рис.2. Эффективность методов прерывания беременности в поздние сроки.

Нами установлено, что время до начала сократительной деятельности при прерывании беременности в поздние сроки может быть значительно укорочено путем предварительной подготовки шейки матки с помощью внутривенного капельного введения Энзапроста. Так у 46,0% пациенток IБ подгруппы перед проведением амниоинфузии проводилась предварительная подготовка родовых путей, после чего у 28 (56,0%) пациенток сократительная деятельность развилась в течение 4-х часов от момента интраамниального введения простагландинов, и в 40,% случаев (20 беременных) через 8 часов. У пациенток IА подгруппы, которым предварительная подготовка шейки матки не проводилась, сократительная деятельность развилась через 48 часов (27,0%) и 72 часа (58,0%). В основной группе пациенток сократительная деятельность развивалась в течение 8 и 12 часов (38,7 и 57,3% соответственно).

При использовании разных методов прерывания беременности наблюдались побочные явления, такие как тошнота, рвота, диарея. У 7 (2,3%) пациенток - гиперемия кожных покровов. Чаще данные явления встречались в IБ подгруппе (44,0%). Наименьшее количество побочных явлений отмечалось у пациенток II группы (13,3%), при этом в группе пациенток, которым прерывание беременности проводилось медикаментозным способом, ни у одной беременной не отмечалось побочных явлений.

Медикаментозное прерывание беременности проходило по типу спонтанного аборта и было значительно менее болезненным, поэтому применение наркотических анальгетиков у пациенток основной группы требовалось в 5-6 раз меньше, чем применении амниаинфузий (рис.3).

Рис.3. Обезболивание во время прерывания беременности.

Патологическая кровопотеря (превышающая 0,5% веса тела) отмечалась у 16,0% женщин IА подгруппы, у 4,0% - в IБ подгруппе и у 0,7% - во II основной группе.

Особое внимание в нашем исследовании было уделено осложнениям, которые возникли после прерывания беременности в поздние сроки. Наиболее серьезным осложнением была преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, которая являлась показанием к экстренной операции кесарева сечения. В IА подгруппе данное осложнение наблюдалось у 6 (6,0%) пациенток, во IБ подгруппе - у 2 (4,0%) беременных. В основной группе преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась лишь у одной пациентки (0,7%).

Вторым по частоте и степени негативного влияния на общее и репродуктивное здоровье женщин осложнением прерывания беременности методом амниоинфузий был эндометрит, который выявлялся у пациенток IА и IБ подгрупп практически с одинаковой частотой (5,0 и 4,0% соответственно). В отличие от предыдущих подгрупп, у пациенток основной группы ни у одного случая эндометрита не выявлено. Основными осложнениями медикаментозного метода были субинволюция матки и гематометра диагностированные у 1,3% и 2,0% женщин соответственно.

Разрывы шейки матки доминировали у женщин IА подгруппы (17,0%), во IБ подгруппе они наблюдались в 2 раза реже (8,0%). В основной группе травм шейки матки не наблюдалось.

Из других осложнений, возникших при проведении индуцированного позднего выкидыша, в IБ подгруппе у 4,0% беременных отмечались остатки плацентарной ткани, по поводу чего им была произведена гистероскопия. Субинволюция матки также чаще наблюдалась после амниоинфузий гипертонического раствора (6,0%), чем после медикаментозного выкидыша (1,3%) (рис.4).

Рис.4. Осложнения после прерывания беременности в поздние сроки.

Все пациентки после прерывания беременности были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Однако продолжительность пребывания в стационаре у них была различной и зависела от метода прерывания беременности. Так среднее количество койко-дней у пациенток IА подгруппы составило 7,0±0,5, у пациенток IБ подгруппы - 5,0±0,5, в то время как при медикаментозном прерывании беременности пациентка находилась в стационаре в среднем 4,0±0,5 дня. Поэтому экономически более выгодным для стационара является медикаментозное прерывание беременности.

В данной работе впервые проведена сравнительная оценка гистологической структуры компонентов околоплодной среды и эндометрия после прерывание беременности в поздние сроки различными методами для оценки степени их травматичности.

С этой целью было проведено исследование плаценты, пуповины, плодных оболочек а также кусочков эндометрия после прерывания беременности у пациенток всех групп. На втором этапе всем женщинам после позднего индуцированного аборта на 22-24 дни проводили пайпель-биопсию эндометрия с последующим патоморфологическим исследованием. При интраамниальном введении 20% раствора хлорида натрия, во всех случаях вне зависимости от времени совершения позднего выкидыша, были обнаружены выраженные структурные повреждения, которые максимально выявлялись в плодных оболочках, пуповинах, плацентах и фрагментах эндометрия.

На основании проведенного гистоморфологического исследования, выявлено, что интраамниальное введение 20% раствора хлорида натрия вызывает у всех женщин тяжелый химический ожог компонентов околоплодной среды, который выражался в тотальном некрозе амниального, хориального и пуповинного эпителиев с выраженной воспалительной реакцией во всех компонентах околоплодной среды.

У пациенток IБ подгруппы характер деструктивных изменений в компонентах последа был иным, чем в IА подгруппе. Вместо некротических преобладали отечные и гемореологические нарушения. В плодных оболочках при относительной сохранности амниального эпителия постоянно выявлялся выраженный отек компактного слоя. Плаценты женщин этой подгруппы были резко полнокровными, с ретроплацентарными гематомами, занимающими порой до половины поверхности. Гистологический анализ гематом подтвердил, что они состояли из сладжированных эритроцитов, но без признаков явного гемолиза; это отличало их от предыдущей подгруппы. Несмотря на выявление межворсинчатого тромбоза, строение ворсин соответствовало норме и не имело признаков некротического повреждения. Это значит, что интраамниальное введение энзопроста приводило к более быстрому и в структурном отношении менее травматичному прерыванию беременности во 2-ом триместре, чем воздействие гипертонического раствора. Основной механизм действия энзопроста - это быстрое и резкое сокращение матки, а непосредственным реализующим эффектом становятся гемореологические нарушения, приводящие к формированию ретроплацентарных гематом, резкому отеку плодных оболочек, а в финале - и плаценты. Наблюдался лишь незначительный приток воспалительных клеток в зону повреждения репродуктивной системы.

Наибольший интерес в данном исследовании представляет основная группа пациенток, которым прерывание беременности во II триместре проводилось с использованием препарата мифепристон в сочетании с мезопростолом. Патоморфологический анализ основных компонентов плодных оболочек, плаценты и пуповины подтвердил относительную сохранность амниального и хориального эпителиев и эпителия на поверхности хориальной пластины плаценты, полнокровие сосудов маточно-плацентарной области. При этом воспалительные изменения были незначительны.

Эти данные свидетельствуют о том, что пероральное введение мифепристона с последующим добавлением мизопростола вызывает более быстрое и нарастающее сокращение миометрия, которое посредством блокады маточно-плацентарного и маточно-плодного кровотоков и формирования ретроплацентарных гематом приводит к прерыванию беременности через 8-12 часов.

Таким образом, проведенное гистологическое исследование наглядно показало, что наиболее выраженное повреждающее действие на эндо - и миометрий при прерывании беременности в поздние сроки оказывает интраамниальное применение гипертонического раствора, наименьшее - медикаментозный метод.

Особый интерес представляет также впервые проведенное исследование восстановления эндометрия после прерывания беременности в поздние сроки различными методами. Для этого оценивалась структура эндометрия, его пролиферативная активность и рецептивность при гистологическом и иммуногистохимическом исследовании пайпель-биоптатов, взятых на 22-24 дни после произошедшего индуцированного выкидыша.

После прерывания беременности путем интраамниального введения 20% раствора хлорида натрия выявлено неполное очищение внутренней поверхности матки при сохранении воспалительного процесса в базальном слое эндометрия и прилежащем миометрии. По слабой эпителизации, начальному этапу формирования желез, умеренной экспрессии рецепторов к эстрогену и отсутствию таковых к прогестерону констатировано, что состояние эндометрия соответствовало ранней стадии пролиферации, то есть 5-6 дню нормального цикла. То есть, отмечалось отставание от нормальной структуры эндометрия во вторую фазу цикла почти на три недели. Это объясняется массивным химическим ожогом системы "мать-плацента-плод" и значительным притоком воспалительных клеток в зону повреждения, задержкой очищения полости матки, приводящей к сохранению воспалительного процесса в миометрии.

После выкидыша, индуцированного интраамниальным введением энзопроста, восстановление эндометрия происходило на 3-5 дней быстрее, чем при интраамниальном введении 20% раствора хлорида натрия, поскольку отмечалось полная эпителизация раневой поверхности матки. Однако маточный эпителий не достигал еще окончательной дифференцировки. В такой же степени отставало формирование желез, несмотря на достаточную пролиферативную активность ядер их эпителиоцитов. Обнаружена также существенная недостаточность рецепторов к эстрогену, особенно в ядрах стромальных клеток, которая отражалась на темпах образования рецепторов к прогестерону, столь необходимых для полноценного развития эндометрия в целом.

Изучение пайпель-биоптатов, взятых через три недели после аборта, индуцированного применением мифепристона, позволило выявить другую гистоструктуру эндометрия в сравнении с аналогичными материалами в двух предыдущих подгруппах пациенток. Восстановление эндометрия отставало примерно на одну неделю. Это касалось главным образом железистого и стромального компонентов, причем самым демонстративным эффектом оказалось отсутствие предецидуальной реакции. Есть все основания считать, что подобная нежелательная реакция связана непосредственно с действием мифепристона, который по фармакологическому профилю является ингибитором прогестерона, обладает выраженными антигестагенными свойствами.

Морфофункциональная полноценность эндометрия во многом зависит от его рецептивности и пролиферативной активности (Милованов А.П., 2002). Полуколичественный анализ экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону показал, что после интраамниальных инфузий гипертонического раствора их содержание в эндометрии резко снижено, вплоть до полного отсутствия. После применения мифепристона наблюдалось резкое снижение экспрессии рецепторов к прогестрону при относительно сохранной рецепции к эстрогенам, что объясняется антипрогестиновым действием препарата.

Интраамниальные инфузии, особенно гипертонического раствора вызывали выраженное подавление пролиферативной активности эндометрия вследствие его значительного структурного повреждения. Об этом свидетельствует резкое уменьшение вплоть до полного отсутствия маркеров васкуляризации (CD34) и пролиферации (Ki67) в биоптатах эндометрия через три недели после прерывания беременности. Это, безусловно, отражалось на темпах восстановления эндометрия, вызывая задержку его регенерации и пролиферации более, чем на три недели. После медикаментозного прерывания беременности пролиферативный потенциал эндометрия существенно не изменялся: экспрессия маркеров васкуляризации и пролиферации в эндометрии оставалась достаточно выраженной, что способствовало его быстрой регенерации (отставание от нормального менструального цикла на 5-7 дней).

Восстановление менструального цикла после прерывания беременности различными методами находилось в прямой зависимости от их травматичности и соответствовало степени восстановления структуры и рецептивности эндометрия (рис.5).

Рис.5. Время начала первой менструации после прерывания беременности разными методами (в днях).

После медикаментозного прерывания беременности менструальная функция восстановилась в среднем через 32,2±3,7 дней, в то время как у пациенток IА и IБ подгрупп - через 78,2±5,6 дней и 46,2±3,8 дней соответственно. Это, несомненно, связано с глубокой травмой эндометрия и более выраженными нарушениями гормональной функции яичников после амниаинфузий гипертоническим раствором и простагландинами.

Медикаментозное прерывание беременности оказывало минимальное влияние на гормональную функцию яичников. Исследования, проведенные в настоящей работе, показали, что применение мифепристона обусловливают гормональные изменения в организме, аналогичные таковым при естественном родовом акте: быстрое уменьшение сывороточного содержания эстриола и плацентарного лактогена, медленное снижение 17-альфа оксипрогестерона и кортизола, что свидетельствует о безопасности этого метода.

Для сравнительной оценки влияния различных методов прерывания беременности в поздние сроки проведено исследование сывороточного содержания гонадотропных и стероидных гормонов на 22-24 дни после индуцированного аборта у 125 женщин (50 пациенток из IА подгруппы, 25 - из IБ подгруппы и 50 - из II группы). Эти исследования показали, что нарушения продукции гонадотропных и стероидных гормонов наблюдались у 82,0% пациенток IА подгруппы,

Рис.6. Частота нарушений гормональной функции яичников в первом менструальном цикле после прерывания беременности различными методами (%).

Применение мифепристона сопровождалось, главным образом, уменьшением сывороточного содержания прогестерона до 12,4±3,1 нмоль/л (при норме 55±3,1 нмоль/л; р<0,05), что, несомненно, обусловлено антигестагенными свойствами препарата. У 15 (30,0%) пациенток наблюдалось умеренное увеличение пролактина (940,6±92,5 мМЕ/л). Наиболее выраженные изменения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы отмечались после прерывания беременности методом амниаинфузий. Применение интраамниальных инфузий гипертонического раствора сопровождалось у 58,0% пациенток значительным увеличением пролактина (до 1020,6±92,5 мМЕ/л). Кроме того, у 7 (14,0%) пациенток было выявлено повышение уровня ЛГ (8,4±1,2 МЕ/л), у 5 (10,0%) - низкие значения ФСГ (1,1±0,4 МЕ/л); у 21 (42,0%) - сниженные уровни прогестерона (14,3±2,1 нмоль/л); у 16 (32,0%) - одновременное снижение сывороточного содержания эстрадиола (218,6±21,6 пмоль/л).

После амниаинфузии простагландинов увеличение продукции пролактина, наблюдающиеся у 36,0% женщин, были не столь выражены, как в предыдущей подгруппе (970,6±44,6 мМЕ/л), однако у 48,0% пациенток отмечалось выраженное снижение уровня прогестерона (13,2±4,2 нмоль/л) и у 40,0% - эстрадиола (324,6±32,4 пмоль/л). Изменения продукции ЛГ и ФСГ отмечались в 16,0% наблюдений.

Таким образом, после медикаментозного прерывания беременности изменения гормонального статуса на 22-24 дни первого менструального цикла были минимальны и выражались, главным образом, снижением продукции прогестерона.

Полноценность восстановления менструальной функции у обследованных пациенток контролировали также по данным УЗИ, оценивая величину желтого тела и состояние кровотока в яичниковой артерии на стороне его образования. У 78,0% женщин II группы менструальный цикл был овуляторным. Лишь у 16,0% пациенток выявлена недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), у 6,0% - ановуляция.

После применения амниаинфузий гипертонического раствора для прерывания беременности лишь у 30,0% пациенток отмечались признаки овуляции и полноценной лютеиновой фазы цикла, у 52,0% - НЛФ, на которую указывали маленькие размеры желтого тела и нарушение кровотока в яичниковой артерии, у 18,0% женщин - ановуляторные циклы, о чем свидетельствовало отсутствие желтого тела и выраженный спазм яичниковых артерий.

После применения амниоинфузий простагландинами восстановление овуляторного менструального цикла отмечено у 48,0%, НЛФ - у 36,0%, ановуляция - у 16,0% пациенток (рис.7).

Рис.7. Характер менструального цикла после прерывания беременности разными методами.

Таким образом, амноинфузии гипертоническим раствором и простагландинами причиняют большой вред репродуктивному здоровью женщин, так как способствуют нарушению процессов овуляции и формированию полноценной лютеиновой фазы цикла у 70,0 и 52,0% женщин соответственно. В этом отношении несомненными преимуществами обладает медикаментозный способ, так как он не оказывает столь выраженного негативного влияния на менструальную функцию женщин.

В нашей работе впервые проведена оценка психологического состояния женщин до и после прерывания беременности в поздние сроки.

Беременность в различных психологических исследованиях рассматривается как критический период в жизни женщины, стадия поло-ролевой идентификации, особая стадия адаптации. В динамике личностных изменений отмечается инфантилизация, обострение внутриличностных конфликтов, повышение зависимости, уровня тревожности.

В работах, посвященных этой проблеме, беременность понимается как острый переходный период, который нередко сопровождается кризисными переживаниями.

Другое направление исследований рассматривают беременность как подготовительную фазу в развитие взаимной привязанности матери и ребенка.В.И. Брутман (2003) считает, что до тех пор, пока будущая мать не ощущает внутриутробного движения, образ ее будущего ребенка имеет лишь абстрактный символический смысл. Первое ощущение шевеление ребенка начинается в середине II триместра, в 18-22 недели. Появление шевелений позволяет конкретизировать образ ребенка, который включается в самосознание беременной.

Рис. 8. Психоэмоциональные нарушения до прерывания беременности в поздние сроки.

Сам факт выявления врожденных пороков развития плода и необходимость прерывания беременности причиняют женщине серьезную психологическую травму.

Для выяснения особенностей психологического состояния женщин, перенесших прерывание беременности, было обследовано 150 женщин: из IА подгруппы - 42, из IБ подгруппы - 28, из II группы - 80 пациенток. Оценка психологического статуса проводилась до и после прерывания беременности с помощью анкетирования, цветового теста Люшера, теста на личностную и реактивную тревожность, разработанного Ч.Д. Спилбергом и адаптированный Ю.Л. Ханиным, теста Айзенка в сокращенном варианте (шкалы психотизма и нейротизма).

Перед прерыванием беременности со всеми женщинами была проведена беседа об особенностях применяемого метода, характере прерывания беременности, возможных осложнениях. До начала прерывания беременности независимо от метода, женщины обеих групп отмечали чувство вины перед мужем и родственниками, а так же чувство собственной неполноценности по сравнению с роженицами.

Результаты исследований показали, что у женщин всех групп имела место высокая степень тревожности, нейротизма и психотизма. Однако у пациенток основной группы эти изменения были выражены в несколько меньшей степени. Возможно, это связано с предварительной беседой, объясняющей преимущества неинвазивного метода прерывания беременности.

Особого внимания заслуживает развитие психоневротических реакций различной степени после прерывания беременности, причем депрессивные состояния после прерывания беременности методом амниоинфузий отмечалась в 2,5-3 раза чаще, и были более выражены, чем после медикаментозного метода. Наиболее тяжелое психологическое состояние наблюдалось у юных первобеременных и женщин с высшим образованием, имеющих детей. У 71,1% девочек-подростков отмечались черты инфантилизма, что свидетельствовало о неготовности к материнству и у половины из них проявлялось снижением ценности ребенка (53,4%).

В течение 1-2-х суток после прерывания беременности большинство женщин отмечали чувство страха, обреченности ужаса, что ребенка убивают в момент введения препаратов, во время которого появляется сильное шевеление плода. Наиболее остро эти ощущения были выражены после интраамниальных инфузий гипертонического раствора вследствие большей длительности периода прерывания беременности.

Эмоциональное состояние женщин на 2-3 сутки после прерывания беременности исследовалось по трем шкалам методики диагностики оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН). По этим критериям психоэмоциональное состояние пациенток после медикаментозного прерывания беременности было значительно лучше, так как плохое самочувствие отмечали лишь 36,4%, тогда как среди женщин IА и IБ подгрупп 50,0 и 42,9% соответственно. Низкая активность наблюдалась у 41,2% женщин II группы и 76,2% и 75,0% пациенток IА и IБ подгрупп.

По шкале "депрессии" в IА и IВ подгруппах у 47,6% и 53,6% пациенток было выявлено состояние легкой депрессии ситуативного или невротического генеза. После прерывания беременности путем амниаинфузии гипертонического раствора у 9,5% женщин было диагносцировано субдепрессивное состояние и у 2,4% - истинное депрессивное состояние (рис.9).

Рис.9. Частота депрессивных состояний у женщин после прерывания беременности.

Во второй группе состояние легкой депрессии была отмечено у 20% женщин, субдепрессивных и депрессивных состояний не выявлено.

Наиболее тяжелое психологическое состояние наблюдалось у юных первобеременных и женщин, имеющих детей, преимущественно (61,9%) с высшим образованием.

У 71,1% девочек-подростков отмечались черты инфантилизма, что свидетельствовало о неготовности к материнству и у половины из них проявлялось снижением ценности ребенка (53,4%).

Особенностью психологического состояния женщин после прерывания беременности было наличие постабортного синдрома, проявляющегося реактивной депрессией в виде эмоционально-аффективного шока или "эмоционального паралича". Его частота преобладала у женщин, перенесших интраамниальные инфузии (17%), после применения мифепристона он отмечался лишь у 6% пациенток.

Кроме того, постабортный синдром проявлялся также в форме кажущегося равнодушия, спокойствия, отсутствия переживаний и т.п., которые через 5-7 дней перешли в депрессию. Его проявления после медикаментозного прерывания беременности отмечались в 2 раза реже, чем после интраамниальных инфузий (59,5 и 57,1% соответственно) (рис.10).

Рис.10. Частота постабортного синдрома у обследованных пациенток.

Большинство женщин с постабортным синдромом отмечали появление чувства вины, угрызений совести, их состояние характеризовалось утратой надежды стать матерью. Подобные переживания чаще отмечались после длительного индуцированного выкидыша, особенно у юных первобеременных и женщин, имеющих детей. Именно этим женщинам необходима дальнейшая психологическая реабилитация, осуществляемая перинатальным психологом или психотерапевтом.

Таким образом, прерывание беременности в поздние сроки причиняет женщине серьезную психологическую травму, степень проявлений которой во многом зависит от травматичности применяемого метода и продолжительности выкидыша.

Кроме того, прерывание беременности в поздние сроки всегда представляет большой риск нарушений репродуктивного здоровья женщин. Сравнительный анализ частоты различных осложнений, а также особенностей восстановления менструальной функции после различных методов прерывания беременности в поздние сроки позволил разработать систему последующей реабилитации женщин.

Реабилитация - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление здоровья и функций всех систем организма, нарушенных при заболевании. Реабилитация репродуктивной функции женщин осуществлялась на всех этапах оказания медицинской помощи: в предоперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном период, что соответствует рекомендациям ВОЗ. Длительность пребывания женщин в стационаре после прерывания беременности определялась с учетом их состояния, которое во многом зависло от применяемого метода. После амниаинфузии гипертонического раствора она составляла в среднем 7,1±3,5, после амниаинфузии простагландинов - 5,3±1,2, после медикаментозного прерывания - 4,1±0,5 дней.

Основными этапами реабилитации женщин после прерывания беременности в поздние сроки является нормализация психологического состояния, профилактика воспалительных осложнений и нарушений менструального цикла (рис.11).

Рис. 11. Алгоритм реабилитации женщин после прерывания беременности в поздние сроки разными методами.

Первостепенное значение имеет нормализация психологического состояния женщин, перенесших тяжелый стресс в связи с наличием врожденного порока развития плода и прерыванием желанной беременности. В зависимости от тяжести состояния и индивидуальных особенностей пациенток, в обеих группах психологами родильного дома применялись следующие методы психологической реабилитации. В ряде случаев реабилитационная работа проводилась и с членами семьи пациенток (с мужьями и матерями):

обучение методам саморегуляции;

экзистенциальная телесно-ориентированная терапия травмы Джона Ингла;

метод титрования Эдварда Джозефа и Линн Зеттл;

визуально-кинестетическая диссоциация;

метод глазодвигательной десенсибилизации и проработки травмы при помощи движений глаз Ф. Шапиро;

построение безопасного места;

работа с образами (метод Рональда Ловиле);

соматическая работа с травмой по Питеру Левину;

арттерапия травмы.

Эффективность реабилитационных техник, проведенных с пациентками на стадии острого горя, зависела от степени индивидуальной травматизации женщины. В зависимости от степени травматизации, пациенткам всех трех групп проводилась психологическая реабилитация в момент нахождения в родильном стационаре и после выписки из него (табл.1).

Таблица 1.

Методы психологической реабилитации, применяемые после прерывания беременности в поздние сроки

Пациентки IА подгруппы требовали применения шести методик психологической реабилитации. Преимущественно это были методики, направленные на снятие травмы, связанной с депрессивным состоянием, особенно с наличием истинной депрессии, а также выраженных степеней психотизма. В большинстве случаев применялись соматическая работа с травмой - 23,8% (10 пациенток), построение безопасного места - 28,6% (12 пациенток) и арттерапия травмы - 19%.

У пациенток IБ подгруппы также применялись шесть методик психологической реабилитации. Однако в отличие от предыдущей группы, этим пациенткам чаще (17,5%) применялся метод Рональдо-Левье, направленный на снятие депрессивного состояния и психотизма.

Психологическая реабилитация женщин II группы осуществлялась преимущественно методами, обеспечивающими устранение доминирующего у них тревожного состояния.

Анализ воспалительных осложнений после прерывания беременности в поздние сроки разными методами позволил выявить факторы риска их развития:

длительный безводный промежуток,

хронические воспалительные заболевания гениталий,

наличие урогенитальных инфекций,

рубец на матке,

миома матки,

наличие в анамнезе неоднократных внутриматочных вмешательств,

юный возраст при первой беременности.

С учетом этих факторов, а также результатов анализа частоты, характера осложнений в раннем и отдаленном периодах после применения различных методов прерывания беременности разработана система антибиотикопрофилактики.

Ввиду травматичности, большой продолжительности и высокой частоты воспалительных осложнений после амниоинфузий гипертонического раствора, считаем необходимым проведение профилактики воспалительных осложнений антибиотиками широкого спектра действия в течение 48-72 часов в сочетании с препаратами метронидазола (трихопол в таблетках перорально 25 мг 3 раза в сутки), действующими на анаэробную микрофлору и антимикотиками для профилактики вагинального кандидоза (микосист 150 мг перорально однократно).

Прерывание беременности методом интраамниального введения простагландинов у большинства (54,0%) пациенток происходило в течение значительно меньшего промежутка времени по сравнению с предыдущим методом (34,2±6,2 час. и 59,4±8,4 дней соответственно) и сопровождалось менее выраженными воспалительными изменениями в эндометрии. С учетом этих обстоятельств профилактика воспалительных осложнений у 96,0% пациенток путем применения антибиотиков широкого спектра действия (цефуроксим 150 мг 2 раза в день) в течение 48-72 часов. При развитии воспалительных осложнений (эндометрит) 4,0% женщинам назначались антибиотики широкого спектра действия в течение 7-10 дней.

Применение мефипристона с целью прерывания беременности в поздние сроки приводило к быстрому развитию сократительной деятельности матки (в пределах 8-10 часов после введения мифепристона). Это сопровождалось выраженными нарушениями маточно-плацентарного кровообращения, развитием ретрохориальных гематом без существенной воспалительной реакции со стороны эндометрия и ворсин. Поэтому после медикаментозного прерывания беременности проводилось профилактическое назначение антибиотиков группы цефалоспоринов (цефуроксим 150 мг) лишь в момент индуцированного выкидыша и через 12 часов после него. При наличии факторов риска воспалительных осложнений - в течение 48 часов.

Прерывание беременности в поздние сроки, как показали гистологическое, иммуногистологическое и гормональное исследования, сопровождается нарушением регенерации эндометрия, его рецептивности и функции яичников. С учетом степени этих изменений разработан дифференцированный подход к гормональной реабилитации женщин, перенесших прерывание беременности разными методами.

После применения амниоинфузий гипертоничекого раствора и простагландинов для восстановления морфофункционального состояния эндометрия и функции яичников в течение 6 месяцев назначали низкодозированые КОК, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола и высокоактивный гестаген последнего поколения - дезогестрел 150 мкг (регулон). После прерывания беременности мифепристоном назначали микродозированные КОК, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола и высокоактивный гестаген - дезогестрел (150 мкг) или гестоден (75 мкг): новинет или линдинет-20 соответственно в течение 3 месяцев (рис.12).

Рис.12. Количество пациенток, принимавших КОК после прерывания беременности (%).

Как следует из представленных данных, не все пациентки, перенесшие прерывание беременности в поздние сроки, получали гормональную реабилитацию, что было связано с объективными и субъективными факторами (наличие противопоказаний, отказ пациентки).

Важным этапом реабилитации является диспансерное наблюдение. На основании результатов проведенных исследований нами определены следующие сроки наблюдения пациенток после прерывания беременности в поздние сроки:

после медикаментозного в течение 3 месяца;

после амниаинфузий гипертоническим раствором и простагландинами - 1 год;

после осложненного прерывания беременности любым методом - 2 года.

В случае развития осложнений кратность посещений акушера-гинеколога в течение первого полугодия - один раз в 1,5-2 месяца, а затем один раз в 2-3 месяца, в течение второго - 1 раз в полгода. Кроме того, женщины должны наблюдаться у участкового терапевта, посещая его один раз в 3 месяца. При необходимости назначались консультации других специалистов. Продолжительность диспансерного наблюдения после тяжелых осложнений (перитонит, сепсис и проч.) - 3 года.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали высокую степень травматичности прерывания беременности методами амниоинфузий, что является основанием для их исключения из практики врачей в пользу наиболее безопасного и эффективного медикаментозного метода. Правильная организация работы дает врачам акушерам-гинекологам сделать прерывание беременности во втором триместре максимально безопасным.