Новые лечебно-диагностические и организационные технологии

Актуальность проблемы

Вопросы госпитализации детей с острой патологией исследовались нами по материалам одной из крупных клинических больниц г. Москвы. Мы изучили отчеты за 3 года и провели выкопировку 215 историй болезни детей, госпитализированных в 3 отделения (грудное, боксированное и гастроэнтерологическое), куда, в основном, госпитализируются дети с острыми состояниями. Углубленному анализу была подвергнута документация нескольких категорий больных грудного и боксированного отделений, выписанных в 2001 г. В отделении гастроэнтерологии была проведена выкопировка половины историй болезни, отобранных случайным методом, другая часть историй болезни была просмотрена для подтверждения ее идентичности (по диагнозам) выкопированной половине.

В табл. 2 представлены нозологические формы больных, документация которых была изучена нами.

Таблица 2. Структура патологии у 215 больных, подвергнутых углубленному анализу

Полученные при этом исследовании данные позволили выявить несоответствие установок педиатров в отношении лекарственной терапии существующим методическим рекомендациям, а также основные причины неоправданной госпитализации детей с острой патологией и удлинения ее сроков.

Клинические исследования проводились на базе НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, где с 2002 г. были открыты два диагностических отделения, ориентированных на оказание медицинской помощи детям с острой соматической (в т.ч. инфекционной патологией). За период наблюдений (2002-2007 гг.) в отделения было госпитализировано около 2500 пациентов с различными формами патологии. Большинство больных поступали по направлению врачей:

- страховых компаний, обслуживающих пациентов по договорам добровольного медицинского страхования,

- городских поликлиник в случаях, когда родители готовы госпитализировать детей на коммерческой основе,

- консультативно-диагностического центра ГУ НЦЗД РАМН (для катамнестического обследования).

Из общего числа пациентов в исследование были включены 1334 ребенка, представлявших собой сплошной массив острых больных, поступивших с лихорадкой; исключены были лишь больные с тяжелой преморбидной патологией. Как показано в табл. 3, контингент больных включал основные формы патологии, с которыми чаще всего встречаются врачи амбулаторного звена и которые составляют большинство в педиатрических стационарах общего профиля. Внедрение в практику отделения современных клинических рекомендаций по диагностике и лечению острой патологии позволяет провести оценку результатов их использования в условиях, приближенных к имеющим место в практическом здравоохранении.

Таблица 3. Половозрастные характеристики обследованных больных с различными формами патологии

Приведенные в табл. 3 диагнозы устанавливались в соответствии с отечественными с рекомендациями на основании клинико-лабораторного обследования, включавшего отоскопию, клинические анализы мочи и данные ее посева, анализы крови. Вирусная этиология острых респираторных инфекций и гастроэнтеритов устанавливалась путем исключения бактериальных очагов и подтверждалась ретроспективной оценкой течения болезни без применения антибактериальных средств. Этиологическая расшифровка проводилась у большинства больных с помощью вирусологических, микробиологических и серологических методов:

· респираторные вирусы в смывах из носоглотки определялись с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лаборатории вирусологии (заведующий - д.м.н. Н.А. Маянский);

· у детей с тонзиллитами проводились посевы мазков из зева на бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) (лаборатория микробиологии, заведующая - проф. Л.К. Катосова), определяли антистрептолизин-О (АСЛО) (лаборатория вирусологии), для выявления вируса Эпштейна-Барр использовали ПЦР в смывах из ротоглотки и определение антител класса IgM методом ИФА;

· при подозрении на микоплазмоз проводились ПЦР и исследование в сыворотки крови IgM методом ИФА;

· больным с кишечным синдромом (обычно направлялись с температурой, токсикозом, рвотой, понос присоединялся позже) для выявления бактериальных диарей проводили посевы кала, реакцию латекс-агглютинации для выявления ротавируса.

Дети с ИМП проходили ультразвуковое исследование (УЗИ) (отд. ультразвуковой диагностики, заведующий - проф. И.В. Дворяковский), по показаниями проводилась цистография и/или пиелография (отд. рентгенодиагностики, заведующая - к.м.н. Е.Н. Цыгина), компьютерная томография (КТ) почек (отд. компьютерной диагностики, заведующая - д.м.н. Е.И. Зеликович), сцинтиграфия (лаборатория радионуклидных исследований, заведующий - проф. И.Е. Смирнов). Помимо указанных выше дополнительных исследований, необходимых для постановки диагноза и начала терапии, у тяжелых больных по показаниям исследовали насыщение крови кислородом, определяли КЩС, проводили ЭКГ и ЭЭГ, УЗИ органов брюшной полости, в отдельных случаях - КТ и МРТ.

В качестве изучаемых методов мы использовали определение уровней С-реактивного белка - СРБ (нефелометрическим методом на иммунохимическом анализаторе «Immage») и прокальцитонина - ПКТ (методом Brachms PCT-Q - иммунохроматографический тест для полуколичественного определения ПКТ), информативность которых, как и числа лейкоцитов в крови, оценивалась по стандартам доказательной медицины.

В процессе работы мы провели ряд терапевтических испытаний - в первую очередь путем серийного применения рекомендованных методов лечения с оценкой доли больных, у которых мы были вынуждены изменить лечение или оно было неоправданным. В первую очередь мы изучили возможность минимизации антибактериальной нагрузки у детей с вирусными заболеваниями, не имевших признаков бактериальной инфекции. Таким же образом мы оценили эффективность антибактериальной терапии у больных типичными и атипичными пневмониями, назначения которым проводились с использованием доступных клинико-лабораторных критериев. Эта часть работы представляет собой сплошное наблюдательное исследование эффективности терапевтических рекомендаций, соответствующих выводам доказательной медицины.

Кроме того, мы провели контролируемые исследования ряда вмешательств при различных формах патологии детского возраста - на сопоставимых выборках больных, по возможности, с рандомизацией, с независимой оценкой результата. Таким образом, мы оценивали эффективность увлажняющих ингаляций при крупе, эффективности ингаляционных стероидов и макролидов при обструктивном бронхите и бронхиолите, эффективность разных путей введения антибиотиками детей с ИМП.

В качестве основы формирования клинико-организационной модели оптимизации медицинской помощи детям с острыми лихорадочными заболеваниями был использован метод SWOT-анализа, который включает анализ сильных и слабых сторон организации, возможностей и угроз (Л.Симкин и С.Дибб, 2002). Следует подчеркнуть, что под сильными и слабыми сторонами понимаются внутренние характеристики медицинского учреждения: цели, задачи, люди, технологии, структура, а под возможностями и угрозами - внешние факторы, влияющие на деятельность медицинского учреждения. Сильные и слабые стороны организации лечебного и диагностического процесса были изучены и ранжированы экспертами в соответствии с их важностью и внесены в исходную матрицу. Применение SWOT-анализа позволило систематизировать полученную информацию относительно организации фармакотерапии детям с острыми лихорадочными заболеваниями. Этому способствовал фармакоэпидемиологический подход заключающийся в изучении использования и эффектов лекарств на принципах клинической фармакологии и эпидемиологии, организации здравоохранения и экономики (Петров В.И., 2008).

В основу модели был положен контент-анализ (от англ. content - содержание) программы «Состояние здоровья детей г. Москвы и оптимизация медицинской помощи в современных условиях», в рамках которой выполнено настоящее исследование, состоящей из трех основных блоков, включавших 23 пункта:

1. Разработка методики и рабочей документации (пять пунктов).

2. Массовое трех - этапное обследование детей нескольких округов г. Москвы (восемь пунктов).

3. Оптимизация медицинской помощи детям (десять пунктов).

Качественно-количественного анализа содержания документов имел целью выявление или измерение различных фактов и тенденций, отраженных в них. Оценка проводилась нами с помощью разработанных таблиц контент-анализа применительно к которому была адаптирована и использована формула коэффициента Яниса, предназначенного для вычисления соотношения положительных и отрицательных (относительно избранной позиции) оценок, суждений, аргументов. В ходе исследования был использован метод экспертных оценок. В качестве экспертов выступили сотрудники клинических отделений НЦЗД РАМН.

Статистическая обработка проводилась с использованием программ Microsoft Excel для Windows. Оценка достоверности различий показателей между группами проводилась по критерию Стьюдента. Изучение диагностической ценности маркеров бактериального воспаления проводилась нами с вычислением показателей чувствительности и специфичности, валидности и эффективности, прогностичности положительного и отрицательного результата (ПРР и ПОР) и отношений правдоподобия при положительном и отрицательном результате - ОП⁺ и ОП^- (Кельмансон И.А., 2002).

Таблица 4. Длительность госпитализации больных с различными формами патологии

*эпиглоттит

Частота назначения антибактериальных средств при вирусных инфекциях. Дети с ОРИ без угрожающих симптомов и бактериальных очагов, согласно отечественным и зарубежным рекомендациям, должны лечиться противовирусными и симптоматическими средствами. Поскольку детей с бактериальными ОРИ не более 5%, частота назначения антибиотиков является показателем как клинических установок педиатра и его квалификации, так и «разрешающей способности» диагностических возможностей при посещении больного на дому. Частота применения антибиотиков участковыми врачами при ОРИ показана в табл. 5. Антибактериальные препараты назначались в 31% всех эпизодов, расцененных врачом как ОРИ, что меньше данных 10-летней давности, когда эта цифра достигала 61%. Из числа госпитализированных нами больных антибиотики на участке получали 19% детей с ОРИ; очевидно, что эта цифра была бы выше, если бы все лечение проводилось дома.

Таблица 5.Частота назначения антибактериальных средств при ОРИ

Таблица 7. Распределение уровней лейкоцитов, С-реактивного белка и прокальцитонина у больных с ОРВИ, типичной пневмонией, катаральным и гнойным отитом

Таблица 8. Ценность маркеров бактериального воспаления для дифференциальной диагностики «пневмония - ОРВИ»

В отсутствие отоскопии (а это, к сожалению, достаточно типичная ситуация в амбулаторных условиях) естественно желание использовать данные анализа крови для предположительного диагноза острого среднего отита у ребенка с ОРВИ. Как видно из табл. 7, уровни лейкоцитов при катаральном отите близки к таковым при ОРВИ, так что ориентироваться по ним в диагностике этой патологии не следует. В отличие от катарального, при гнойном отите уровень лейкоцитоза выше 15х10⁹/л имеет такую же среднюю чувствительность и высокую специфичность, как для типичной пневмонии (59 и 97%), и такие же уровни ППР и ПОР (85 и 89%) при хорошей величине отношения правдоподобия положительного результата (ОП⁺ = 19,7). Диагностическая эффективность маркера (88%) также высока, так что при лейкоцитозе выше 15х10⁹/л у ребенка с ОРВИ следует думать и о возможности гнойного отита, хотя меньший уровень его не исключает. Еще выше чувствительность и специфичность высокого уровня СРБ для гнойного отита.

Поскольку наличие катарального отита не требует обязательного назначения антибиотика, мы изучили диагностические возможности маркеров, что может быть полезно при не вполне ясной отоскопической картине. Сравнение информативности маркеров приведено в табл. 9. Чувствительность всех 3 маркеров при гнойном отите по отношению к катаральному средняя, специфичность (как и валидность, эффективность, ППР и ОП⁺) выше для ПКТ, так что именно этот маркер позволяет дифференцировать гнойный отит от катарального. Цифры лейкоцитоза ниже 15х10⁹/л и СРБ ниже 30 мг/л не позволяют делать однозначно вывод в пользу катарального отита.

Таблица 9. Информативность маркеров бактериального воспаления для дифференциальной диагностики гнойный-катаральный отит

Выбор антибактериального препарата для лечения пневмонии проводился нами согласно рекомендациям - при типичных формах (59 детей) использовались в-лактамные препараты (чаще всего амоксициллин и амоксициллин/клавуланат), при атипичной (48 детей) - макролиды (азитромицин, джосамицин). Как указано выше, в дифференциальной диагностике мы руководствовались клиническими особенностями этих форм, используя также оценку уровней маркеров воспаления. Хотя 75 из 107 детей поступали поздно (на 4-7 день болезни), лишь 50 детей получали антибиотики до госпитализации. Поздняя диагностика пневмонии во многих случаях была связана с тем, что врачи и родители злоупотребляют жаропонижающими препаратами; их получали 87% больных пневмонией, причем часто не рекомендованные препараты: ацетилсалициловую кислоту, метамизол натрия, нимесулид. Среди больных типичной пневмонией с лейкоцитозом выше 15Ч10⁹/л преобладали дети, которые до госпитализации не лечились либо получали макролиды (мы встретили несколько случаев неэффективности макролидов при типичной пневмококковой пневмонии, что связано, очевидно, с ростом устойчивости к ним этого возбудителя). При атипичных пневмониях влияния лечения на уровень лейкоцитоза мы не выявили.

Лишь у 1/4 пациентов с типичной пневмонией и у 1/3 детей с атипичной оказалось достаточным продолжение терапии в условиях стационара тем же препаратом, что и на догоспитальном этапе. В остальных случаях для достижения эффекта потребовалась смена антибиотика при поступлении в клинику. Эффективность назначенной в клинике терапии оказалась 100%-ной, смена препарата не потребовалась ни в одном случае.

Возможность лечения катарального отита без антибиотиков. Такую возможность предусматривают большинство клинических рекомендаций для детей старше 2 лет. Катаральный отит в условиях стационара был диагностирован у 20 детей с ОРВИ, в основном, до 2 лет. Из них 8 больным была назначена антибактериальная терапия, а 12 детей мы сочли возможным наблюдать без антибактериальной терапии; из них лишь у 3 больных с катаральным отитом потребность в назначении антибактериальной терапии возникла на 2-3 сутки. Сравнение групп показало, что продолжительность лихорадочного периода составила 4,5 и 3,9 суток, а сроки нормализации отоскопической картины - 8,4 и 9,2 суток соответственно. Это показывает, что при катаральном среднем отите начало антибактериальной терапии может быть отсрочено при возможности наблюдения за больным.

Терапия острого стенозирующего ларинготрахеита. Нами проведены наблюдения за 127 больными с вирусным и спастическим (рецидивирующим) крупом, а также 3 больными с эпиглоттитом. Стеноз гортани легкой степени встречается в 2 раза чаще, чем средней степени тяжести (66 и 34% соответственно), при этом в 75% случаев круп развивается на фоне ОРВИ. Рецидивы значительно чаще, чем первые эпизоды, возникают без наличия других признаков ОРВИ. Для них также в существенно меньшей степени свойственно повышение температуры тела. Среди возбудителей преобладают (72%) вирусы парагриппа. Сравнение «вирусного» и спастического крупа не выявило существенных отличий в клинической картине, однако спастический круп купируется быстрее.

В табл. 10 показана эффективность рекомендованного международным консенсусом применения глюкокортикостероидов (ГКС). В клинике будесонид в ингаляциях назначался при более легких формах стеноза, дексаметазон (0,6 мг/кг) вводили в/м при более выраженных формах. В обеих группах купирование процесса в первой день достигнуто у 83%, во второй - у остальных, в большинстве случаев - непосредственно после проведения терапии ГКС.

Таблица 10. Результаты использования ГКС при вирусном крупе у детей, не получавших стероидов на догоспитальном этапе, абс. (%)

Эти препараты на догоспитальном этапе получали лишь 12 (9%) детей; внедрение этой методики лечения в амбулаторном звене позволило бы 80% детей избавить от госпитализации.

Мы провели у 18 детей открытое исследование эффективности ингаляций увлажненного воздуха, которые рекомендуются многими авторами для лечения крупа (рис. 2). Низкая эффективность этого метода (в сравнении с ингаляциями будесонидом в сопоставимой группе) очень быстро стала настолько очевидной, что использовать ингаляции влажного воздуха мы прекратили.

Ларингит может сопровождаться отитом и другими бактериальным очагами, в этих случаях учет уровня маркеров бывает полезен. Как показано в табл. 6, частота лейкоцитоза 10-15 Ч 10⁹/л при вирусном крупе соответствует таковой при ОРВИ и рассматриваться как свидетельство бактериальной инфекции не должно. При лейкоцитозе выше 15Ч10⁹/л следует исключить, в первую очередь, эпиглоттит, а также средний отит, синусит и ЛБОИ. Клиническая картина эпиглоттита резко отличается от таковой при крупе, в 3 наших наблюдениях была проведена ранняя интубация на фоне интенсивной антибиотикотерапии с экстубацией при улучшении состояния на следующий день.

Рисунок 2. Динамика симптомов ОСЛТ у детей, получавших ингаляции увлажненного воздуха vs будесонид.