Новые лечебно-диагностические и организационные технологии

Оценка эффективности макролидов при бронхиолите/обструктивном бронхите была проведена нами в связи с имеющимися утверждениями о пользе антибиотиков (в частности, макролидов) при этих формах.

Влияние макролидов (90% азитромицин, 10% мидекамицин) на течение обструктивного бронхита исследовалось нами у 30 детей, исходя из представления об их противовоспалительном влиянии. Результаты лечения - длительность сохранения обструкции - сопоставлялись (независимым исследователем) с результатами лечения аналогичной группы из 70 детей без использования антибиотика. Из данных рис. 3 следует, что включение макролидных антибиотиков в терапию не влияет на сроки купирования симптомов обструкции.

Оценка эффективности ингаляционных стероидов при бронхиолите и обструктивном бронхите проводилась нами в связи с наличием в литературе неоднозначного мнения о целесообразности их использования. В соответствии с протоколом все дети с обструктивным бронхитом в нашей клинике получали ингаляционную терапию комбинированным препаратом Беродуал (фенотерол + ипратропия бромид), эффективность которого в снижении степени обструкции не вызывает сомнений. Поскольку и в отношении стероидной терапии детей с повторными эпизодами преобладает позитивное мнение, всем таким больным проводились также ингаляции будесонидом.

Рисунок 3. Кумулятивные сроки купирования обструкции в зависимости от включения антибиотиков или их отсутствия в схеме терапии обструктивного бронхита.

В исследовательских целях при первом эпизоде обструктивного заболевания 70 детям вводили Беродуал+будесонид в ингаляциях, только Беродуал применяли у 29 детей.

Как видно из данных рис. 4, у детей с первым эпизодом обструкции существенной разницы в сроках купирования обструкции между группами мы не получили. Это подтверждает правомерность последних данных литературы о слабом влиянии этих препаратов при бронхиолите и свидетельствует о более резистентном к гормональной терапии течении бронхиолита по сравнению с обструктивным бронхитом.

Как и другие современные данные, наши исследования указывают на то, что ГКС и в2-агонисты не укорачивают течение бронхиолита, однако при обструктивном бронхите, особенно при повторных эпизодах добавление будесонида к Беродуалу несколько укорачивало общую длительность сохранения обструкции. Дексаметазон в половине случаев бронхиолита помогал снизить степень дыхательной недостаточности.

Острый тонзиллит. Нашей задачей было изучение возможности этиологической расшифровки тонзиллитов с использованием клинических методов, поскольку этим определяется терапевтическая тактика. Диагностика по клиническим данным трех основных форм острого тонзиллита - стрептококкового, аденовирусного и при инфекционном мононуклеозе, - хотя и имеющих некоторые особенности, разработана недостаточно; использование шкалы МакАйзека помогает в этом у детей только старше 3 лет. Использованию маркеров воспаления при этих формах посвящены лишь единичные работы.

Наши данные показывают, что вирусный и бактериальный тонзиллиты во всех возрастах встречаются достаточно часто, хотя инфекционный мононуклеоз чаще встречался в у пациентов старше 3 лет. Ни уровень температуры, ни характер наложений на миндалинах, ни увеличение лимфоузлов не имели ни достаточной чувствительности, ни специфичности, так что в отношении этиологии ориентироваться на эти признаки не представляется возможным. Назофарингит и, особенно, конъюнктивит наблюдался нами практически у всех детей с вирусным тонзиллитом и лишь у единичных больных со стрептококковым. Лимфаденопатия и гепатоспленомегалия более характерна для инфекционного мононуклеоза.

Исследование маркеров бактериального воспаления показало, что высокие уровни лейкоцитоза, СРБ и ПКТ, хотя и несколько чаще встречаются при стрептококковой форме, совсем не редки и при вирусных тонзиллитах. У ряда детей с инфекционным мононуклеозом помогает в диагностике выявление лейкоцитоза с лимфоцитозом, атипичные лейкоциты выявлены нами всего у 6% больных. Тем не менее, как видно из данных табл. 11, все показатели информативности маркеров находятся на низком уровне, оказывают небольшую помощь в диагностике бактериального тонзиллита.

Наши данные показывают, что в диагностике бактериального тонзиллита ведущее место должен занимать бактериологический метод, а клинические симптомы (назофарингит, конъюнктивит) - более надежные признаки вирусной этиологии, чем лабораторные маркеры. ППР конъюнктивита и назофарингита для диагноза аденовирусной инфекции составляет 83% и 76%, а ПОР - 80% и 90%, т.е. выше, чем у лабораторных маркеров.

Таблица 11. Информативность маркеров воспаления для дифференциальной диагностики бактериальный-вирусный тонзиллит

Мы смогли лишний раз подтвердить, что посев материала из зева является «золотым стандартом» диагностики стрептококкового тонзиллита. В отсутствие результатов посева - при раннем назначении антибиотика - помогает оценка эффекта этого назначения; при его наличии вероятность бактериальной этиологии велика, что требует продолжения лечения в течение 10 дней. При отсутствии эффекта - сохранении температуры в течение первых 1-2 дней - антибиотик может быть отменен и поставлен диагноз вирусного тонзиллита (рис. 5). Подобная тактика испытана нами с хорошими результатами, антибиотики получали всего 20% детей с инфекционным мононуклеозом и 47% - с аденовирусным тонзиллитом.

Рисунок 5. Длительность лихорадки при тонзиллитах на фоне антибактериальной терапии (n = 144).

Мы впервые в отечественной литературе изучили синдром PFAPA (периодическая лихорадка, аденит, фарингит, афтозный стоматит), получивший название синдрома Маршалла. Эта форма обычно диагностируется как острый или хронический тонзиллит, однако антибактериальное лечение у этих больных не дает эффекта.

У 10 из 18 наблюдавшихся нами больных приступы гипертермии начались в возрасте 1-3 лет; у 4 (22%) детей приступы начались в возрасте 3-7 лет и также у 4 (22%) детей - в более старшем возрасте (средний возраст составил 3,7 г, средний возраст дебюта заболевания - 1,8 г.). Острый эпизод в 100% случаев сопровождался высокой лихорадкой продолжительностью 2-5 дней, гиперемией зева и миндалин, лимфаденопатией, у 94% больных - наложениями на миндалинах, у 67% - афтозными изменениями слизистой оболочки полости рта. У трети больных были боли в животе. Катаральный синдром, конъюнктивит, гепатоспленомегалия не наблюдался ни в одном случае.

Лейкоцитоз выше 1510⁹/л встречается у 39% больных, уровень СРБ в пределах 30-60 мг/л наблюдался у 36%, а выше 60 мг/л - еще у половины больных; уровень ПКТ у всех больных оставался в пределах нормы.

Характерной была четкая периодичность с интервалами между обострениями в 18-25 дней, «светлые эпизоды» иногда удлинялись до 2-3 месяцев. Мы наблюдали амбулаторно 16 больных - использование стероидов (преднизолон 0,5-2 мг/кг внутрь или эквивалентная доза дексаметазона внутримышечно) в первые часы обострения приводило к быстрому - за 2-4 часа - купированию приступа, делая ненужным назначение антибиотика. В последующем родители сами применяли стероиды с хорошим эффектом, однако урежения острых приступов под влиянием стероидов не происходило. Рекомендуемая в литературе тонзиллэктомия была проведена нами лишь одному ребенку 3 лет, у которого приступы были особенно частыми и тяжелыми.

Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ). В России до сего времени этот диагноз не используется, его нет в МКБ-10, хотя такие больные, по нашим данным, встречаются нередко. У 171 ребенка при поступлении лихорадка была единственным симптомом и поводом для госпитализации. При дальнейшем диагностическом поиске (рентгенография грудной клетки, отоскопия, анализ мочи) бактериальные очаги (отит, пневмония, ИМП) были выявлены в 38% случаев; у 108 (62%) больных установить причину лихорадки при поступлении в клинику не удалось, что говорит о том, что пациенты с ЛБОИ составляют 11% среди всех госпитализированных больных 0-3 лет с лихорадкой. Основная диагностическая проблема - выделить из этой группы детей с бактериемией, у которых без антибиотиков можно ожидать развития тяжелой бактериальной инфекции.

При ретроспективной оценке этиологическая структура патологии, объединяемой понятием ЛБОИ, оказалась следующей (рис. 6).

Рисунок 6. Структура нозологических форм, диагностированных у 108 пациентов с ЛБОИ.

По результатам наблюдения и анализов вирусная инфекция была диагностирована у 68 детей, большая часть которых не получала антибиотики. Вторую группу больных составили 40 пациентов, у которых на основании клинической картины (токсикоз) и исследования уровня маркеров воспаления была заподозрена бактериальная этиология заболевания и был назначен антибиотик, давший быстрый эффект. Диагноз в этой группе мы обозначили как «бактериемия», хотя симптомы бактериального заболевания в последующем (рентгенологические изменения синусов, геморрагическая сыпь) были выявлены в единичных случаях.

Изучение частоты повышения маркеров воспаления в этих 2 группах выявило существенные различия. Для диагноза бактериемии лейкоцитоз выше 15х10⁹/л имеет среднюю чувствительность (70%) при высокой специфичности (94%), что и определяет его высокое ППР и ОП⁺ (11,7). Такой уровень ОП⁺ указывает на существенно влияние теста на вероятность диагноза бактериальной инфекции. В то же время, ОП^- 0,31 указывает на то, что при меньшем, чем 15х10⁹/л числе лейкоцитов случаи бактериемии встречаться будут с частотой порядка 11%. Лейкоцитоз выше 20х10⁹/л у ребенка с ЛБОИ всегда указывает на наличие бактериального процесса. Высокую специфичность (97%) и ППР (90%) имеет нейтрофилез выше 10х10⁹/л, однако чувствительность (45%), ПОР (75%), ОП⁺ (1,8) и ОП^- (0,73) этого показателя недостаточны для надежной диагностики.

Повышение уровня СРБ выше 30 мг/л, хотя и имеет 100%-ную чувствительность и ПОР, недостаточно специфично (82%) и имеет низкие ППР (77%) и ОП⁺ (5,6). Это означает, что при СРБ ниже 30 мг/л вероятность бактериемии крайне низка, но из числа детей с ЛБОИ и уровнем СРБ выше 30 мг/л частота неоправданного лечения составит 14,5%.

Уровень СРБ 60 мг/л более чувствителен, чем лейкоцитоз выше 15х10⁹/л при той же специфичности и более высоком ПОР. Лишь 8,5% детей с ЛБОИ и более низким уровнем СРБ будет показано лечение антибиотиками.

Нами было показано, что у всех 56 детей с ЛБОИ с числом лейкоцитов ниже 15х10⁹/л, нейтрофилов ниже 10 х10⁹/л и уровнем СРБ ниже 30 мг/л была в последующем выявлена вирусная инфекция, что указывает на 100%-ную специфичность и ППР указанного низкого уровня всех этих показателей, позволяющих надежно исключить бактериальную инфекцию. В то же время, более высокие уровни хотя бы одного из 3 показателей (лейкоцитоза, нейтрофилеза и/или СРБ) явились основанием для назначения не нужного антибактериального лечения 12 детям из 68 больных с вирусной инфекцией (18%). У части этих детей были низкие уровни ПКТ, значение которого мы только еще начинали изучать. Изучение информативности теста с ПКТ показало, что его уровень выше 2 нг/мл, в отличие от лейкоцитоза и СРБ, имеет 100%-ную чувствительность и специфичность. Поэтому в случае получения разнонаправленных показателей других маркеров, для решения вопроса о назначении антибактериального лечения рекомендуется проведение теста с ПКТ. Использование указанных критериев дает возможность отказа от антибиотиков более чем у половины больных с ЛБОИ. Подобное исследование проведено впервые в России.

Острый гастроэнтерит. Из 130 детей с кишечной инфекцией диагноз ротавирусного гастроэнтерита был подтвержден у 60 больных. У этой категории больных основной задачей является диагностика скрытых очагов бактериальной инфекции, маскируемых обусловленной кишечной инфекцией лихорадкой и токсикозом. Это ставит вопрос об оценке частоты выявления маркеров воспаления у детей с наличием и отсутствием бактериального очага. Наши данные показывают, что лейкоцитоз около 15х10⁹/л и выше (или нейтрофилез выше 10х10⁹/л при меньшем числе лейкоцитов) наблюдался у 26 из 130 детей с кишечной инфекцией, что составляет 20%. Из этого числа бактериальные очаги были выявлены всего у 8 детей - у 6 из них уровни СРБ были выше 60 мг/л, у 2 - 50 мг/л. В то же время, ни у одного из детей без выявленного очага СРБ не был повышен, несмотря на высокий лейкоцитоз.

Таким образом, для лейкоцитоза 15х10⁹/л и/или нейтрофилеза выше 10х10⁹/л чувствительность в выявлении бактериальных очагов составила 100% при специфичности 86%, при низком ППР (31%) и высоком (100%) ПОР. Эти цифры указывают на то, что ротавирус и другие вирусные возбудители гастроэнтерита сами по себе способны стимулировать лейкоцитоз с нейтрофилезом. В таких случаях практически 100% чувствительности и специфичности имеет уровень СРБ выше 30 мг/л, который не превышался ни в одном случае гастроэнтерита без бактериального очага и был выше во всех случаях бактериальных осложнений.

Анализ влияния антибактериальной терапии, назначенной по поводу высокого лейкоцитоза, на сроки купирования кишечного синдрома не выявил никаких достоверных различий по этому признаку между двумя подгруппами детей, получавших и не получавших антибиотики. Эффективность антибиотиков была прослежена нами лишь в отношении 9 больных с верифицированными очагами бактериальной инфекции.

В соответствии с международными рекомендациями основным лечебным мероприятием в лечении больных являлась регидратация. Из 130 детей (91 из них со второй и третьей степенями эксикоза - 70%) лишь у 48 больных удалось ограничиться выпаиванием, в 77 случаях потребовался внутривенный путь введения солевых растворов, еще у 5 больных потребовался переход на внутривенное введение жидкости после неэффективных попыток орального. Мы отметили недостаточную работу с родителями по вопросу необходимости и техники выпаивания ребенка на догоспитальном этапе, так что высокая потребность во внутривенном пути восполнения потерь жидкости - чаще результат несовершенного лечения на догоспитальном этапе, а не только тяжести заболевания.

Путь введения раствора для регидратации не оказывает влияния на продолжительность диарейного синдрома. При анализе всей когорты детей мы не обнаружили достоверных различий в сроках купирования гастроэнтерита между детьми, получавшими оральную регидратацию, по сравнению с этим показателям у группы детей, получавших внутривенную.

Инфекция мочевыводящих путей. Доля детей с ИМП среди лихорадочных больных раннего возраста в наших наблюдениях (как и при анализе материала клинической больницы) весьма существенна - около 12%. В задачи этого раздела вошли оценка ценности УЗИ как метода выявления анатомических предпосылок для формирования рецидивирующего течения ИМП, а также диагностической ценности маркеров воспаления для диагностики тяжелых форм ИМП (пиелонефрита). С учетом разногласий в рекомендациях по эффективности антибиотикотерапии мы сравнили оральный и парентеральный пути введения антибиотика.

Результаты УЗИ, которое проводилось всем детям, мы сопоставили с данными цистографии, которая была проведена 55 детям (табл. 12), что позволило выявить ценность УЗИ в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

Таблица 12. Информативность ультразвукового исследования в выявлении ПМР

УЗИ хорошо выявляет изменения у детей с рефлюксом 3-4 степени (6 из 7 случаев - чувствительность теста 86%), при высоком уровне ложно-положительных результатов (специфичность 51%, ППР 22% и ПОР 96%). Поэтому наличие значительных изменений при УЗИ является абсолютным показанием к проведению цистографии, а отсутствие изменений, хотя и не полностью исключает наличие рефлюкса, позволяет отложить цистографию до возникновения рецидива ИМП.

С тем, чтобы выяснить диагностическую роль маркеров бактериального воспаления мы игнорировали диагноз «пиелонефрит», поставленный по клиническим данным, и сопоставили уровни маркеров в остром периоде с теми объективными данными, которые мы получили в остром периоде при УЗИ или впоследствии при цистографии и сцинтиграфии (табл. 13). Мы сформировали группы детей с отрицательными данными визуализации, группу с изменениями только чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) без изменений паренхимы почек и группу больных с изменениями, которые в наибольшей степени говорят о пиелонефрите или о его последствиях.

Таблица 13. Частота высоких уровней маркеров бактериального воспаления в зависимости от наличия изменений на УЗИ

Как видно из этой таблицы, только дети с изменениями почечной паренхимы отличаются по частоте лейкоцитоза более 15Ч10⁹/л и уровню СРБ более 60 мг/л, тогда как уровень ПКТ более 2 нг/мл был в половине случаев в 2 группах с патологическими признаками (по данным визуализирующих методов). Наибольшую чувствительность в отношении изменений почечной паренхимы имеет повышение уровня СРБ выше 60 мг/л (80%), наивысшую специфичность - уровень ПКТ выше 2 нг/мл (100%) при средней валидности и диагностической эффективности. Этот уровень прокальцитонина имеет 100%-позитивный прогностический результат при 50%-ном ПОР. Таким образом, наши данные подтверждают наблюдения авторов, рассматривающих высокий уровень ПКТ как маркер возможного пиелонефрита; по крайней мере, дети с ИМП и уровнем ПКТ выше 2 нг/мл должны обследоваться для выявления или исключения анатомических изменений почек и мочевыводящих путей.

Сопоставление эффективности орального и парентерального введения антибиотиков мы проводили у детей с фебрильной лихорадкой на момент поступления. Мы не могли рандомизировать виды терапии из-за неспособности ряда детей первых месяцев принимать и удерживать суспензию. Парентерально назначались амоксициллин/клавуланат (20% детей и цефалоспорины 3 поколения - 80% детей), у большинства из них по снижению температуры был осуществлен переход на оральный препарат (ступенчатый метод). В качестве оральных средств использовали защищенные пенициллины (67%), цефалоспорины 2 поколения (12%) и 3 поколения (21%). Эффективность лечения оценивали по сроку купирования лихорадки.

Результаты анализа показали, что у половины больных лихорадка купировалась в течение 24 часов терапии, у всех - в течение 2-2,5 суток; различия в скорости наступления апирексии были незначительны и недостоверны. Не было различий и в группах детей, которым был выставлен диагноз «пиелонефрит». Наши данные позволяют согласиться с рекомендацией педиатров Великобритании о возможности оральной терапии ИМП. В случае начала лечения парентерально переход на оральный препарат следует осуществлять после нормализации температуры.

Таким образом, клинический анализ и оценка системы организации медицинской помощи детям с острыми лихорадочными состояниями на амбулаторном и стационарном этапах показали, что в практическом здравоохранении недостаточно используются современные подходы к диагностике и лечению, в связи с чем необходима оптимизация организационных и лечебных технологий на основе специально разработанной модели и оценки ее эффективности. Модель позволила внедрить в условиях педиатрического стационара отечественные и международные рекомендации по лечению острых лихорадочных состояний, изучить их эффективность (см. выше) и влияние на длительность госпитализации. Ее медицинская, социальная и экономическая эффективность представлены стандартами лечения, сокращением срока госпитализации, снижением случаев полипрагмазии, удовлетворенностью оказанием качества медицинской помощи.

Схема. Клинико-организационная модель оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных с острыми лихорадочными состояниями

3. Сложившаяся практика помощи остро заболевшим детям также стимулирует необоснованное назначение антибиотиков. Полноценное обследование такого больного и следование коллегиально одобренным терапевтическим рекомендациям позволяет снизить их использование с 30 до 5-10 % .

4. При крупе ингаляции увлажненного воздуха неэффективны; применение стероидов (дексаметазон в/м или будесонида в ингаляциях) в 85% дает эффект после 1-й одной дозы, у 15% - после 2-3 доз.

5. в₂-адреномиметики уменьшают обструкцию, но не укорачивают длительность течения обструктивных форм бронхитов у детей 1-2 года жизни; ингаляционные стероиды показаны только при повторных их эпизодах, особенно у детей с атопией. Применение макролидов у детей при обструктивном бронхите и бронхиолите с противовоспалительной целью не эффективно.

6. Использование международных рекомендаций по лечению ротавирусной инфекции позволило ограничить использование антибиотиков только детьми с сопутствующими бактериальными очагами (7%). Регидратационная терапия позволила быстро стабилизировать состояние у большинства детей и выписать на 3 сутки из них 74%.

7. Оценка маркеров бактериального воспаления должна проводиться дифференцированно при разных формах патологии, уровни лейкоцитоза 10-15 •10⁹/л, С-реактивного белка 15-30 мг/л, прокальцитонина 0,5-2 нг/мл (полуколичественный метод) не следует рассматривать как безусловное свидетельство бактериальной инфекции, поскольку встречаются одинаково часто и при вирусных инфекциях.

8. У ребенка с ОРИ наличие лейкоцитоза выше 15•10⁹ /л, СРБ выше 30 мг/л, ПКТ выше 2 нг/мл позволяет заподозрить гнойный характер отита, а также дифференцировать типичную пневмонию как с неосложненной ОРВИ и бронхитом, так и с атипичной пневмонией. Использование рекомендаций по диагностике и лечению типичных и атипичных пневмоний с применением в-лактамных и макролидных антибиотиков соответственно дает 100% эффект.

9. В структуре возбудителей острых тонзиллитов у детей ведущее место занимают вирусы - адено- и Эпштейна-Барр, тогда как в-гемолитические стрептококки, в т.ч. БГСА, выявляются лишь в 23% случаев. Учет клинических симптомов вирусных тонзиллитов (назофарингит, конъюнктивита, отсутствие эффекта антибиотика) и лабораторная диагностика БГСА (экспресс-тест, посев, АСЛ-О) позволяет ограничить применение антибиотиков случаями стрептококкового тонзиллита. Уровни маркеров воспаления повышаются и при вирусных тонзиллитах, что снижает их диагностическое значение.

10. На долю лихорадки без видимого очага инфекции (ЛБОИ) приходится до 13% всех поступлений лихорадящих детей до 3 лет. Из этого числа у 1/3 вероятна бактериемия с быстрым ответом на антибактериальную терапию, тогда как у остальных позже выявляются признаки вирусной инфекции (герпес 1-2 и 6 типа, энтеровирусы и др.). Лейкоцитоз выше 15•10⁹/л, СРБ выше 60 мг/л, имеют чувствительность для выявления бактериемии 75% и специфичность 94%.тогда как для уровня ПКТ выше 2 нг/мл оба показателя достигают 100%.

11. Больные с острыми инфекциями мочевых путей составляют 11% от общего числа детей с острыми лихорадочными заболеваниями. УЗИ-исследование имеет высокую чувствительность и прогностичность отрицательного результата для выявления патологии мочевой системы; это позволяет при отсутствии патологии на УЗИ проводить урологическоие исследования только при развития рецидива. Выявлена значимая ассоциация уровня СРБ выше 60 мг/л (чувствительность 80%, специфичность 70%) и ПКТ выше 2 нг/л (50% и 100% соответственно) с изменениями паренхимы почки, которые могут быть признаками пиелонефрита. Парентеральное введение антибиотика оправдано лишь у детей при трудностях введения препаратов перорально, длительность курса 10-14 дней достаточна для наступления стойкой ремиссии.

12. Представленная клинико-организационная модель оптимизации диагностических и лечебных мероприятий у детей с острыми лихорадочными состояниями (3 блока - проблемы, основные направления деятельности, результаты) основывается на методиках контент-анализа соответствующих целевых программ и на SWОT-анализе; последний включал оценку сильных и слабых сторон деятельности обследованных учреждений и возможностей и рисков в системе медицинской помощи.

13. Эффективность разработанной модели оптимизации показания медицинской помощи детям с острыми лихорадочными состояниями обоснована результатами оценки и внедрения диагностических и лечебных рекомендаций на амбулаторном и стационарном этапах, значимым снижением частоты использования антибиотиков и других необязательных лечебных вмешательств, а также кратным сокращением сроков госпитализации и высоким уровнем удовлетворенности родителей качеством оказания помощи детям.

Практические рекомендации

1. Внедрение существующих клинических рекомендаций, одобренных профессиональными обществами, в практику амбулаторных и стационарных учреждений позволяет уменьшить потребность в госпитализации и существенно сократить длительность пребывания на койке детей с острыми лихорадочными заболеваниями.

2. У детей с острыми вирусными заболеваниями дыхательных путей, включая круп и бронхиты, внедрение рекомендаций позволяет существенно снизить антибактериальную нагрузку. Макролиды не следует использовать при обструктивном бронхите, т.к. они не влияют на течение и длительность обструктивного синдрома.

3. В сомнительных случаях у ребенка с ОРИ только наличие лейкоцитоза выше 15 Ч 10⁹/л, уровня СРБ выше 30 мг/л и ПКТ выше 2 нг/мл позволяет заподозрить типичную пневмонию или гнойный отит, требующие антибактериальной терапии.

4. Проведенные исследования позволяют отказаться от применения ингаляционных стероидов при первом эпизоде бронхиолита/обструктивного бронхита.

5. В дифференциальной диагностике бактериального (стрептококкового) и вирусных (вирусы адено- и Эпштейна-Барр) тонзиллитов, помимо данных посева на стрептококк и определения АСЛО, следует руководствоваться наличием конъюнктивита и катарального синдрома (аденовирус), лимфоцитарного лейкоцитоза (инфекционный мононуклеоз), а также быстрым ответом на антибактериальное лечение (стрептококковый тонзиллит). Отсутствие эффекта от лечения позволяет отменить антибиотик. Маркеры воспаления не позволяют надежно дифференцировать разные формы тонзиллита.

6. Наличие четкой периодичности острых эпизодов тонзиллита, особенно протекающего с выраженным увеличением лимфоузлов и афтозным стоматитом, позволяет диагностировать синдром Маршалла и быстро купировать приступ однократным введением преднизолона из расчета 1-1,5 мг/кг.

7. Внедрение рекомендаций по лечению крупа стероидами резко сокращает длительность стеноза и сроки пребывания на койке. Использование увлажняющих ингаляций неэффективно и только затягивает назначение эффективной терапии.

8. Рекомендации по применению антибиотиков при пневмониях в-лактамных при типичной и макролидных при атипичной формах позволяет достичь 100%-ой эффективности терапии. В дифференциальной диагностике этих форм, наряду с клинической картиной, помощь оказывает исследование маркеров воспаления.

9. Среди детей с лихорадкой без видимого очага инфекции и катарального синдрома более 1/3 составляют больные скрытой бактериемией, в выявлении которых, наряду с наличием токсикоза, высокого лейкоцитоза и уровня СРБ, надежным признаком является уровень ПКТ выше 2 нг/мл.

10. При УЗИ у детей с ИМП отсутствие изменений позволяет отложить инвазивные процедуры до развития рецидива. Повышенный уровень ПКТ коррелирует с наличием изменений почечной паренхимы и может указывать на наличие пиелонефрита. Оральный путь введения антибактериального препарата при ИМП по эффективности не уступает парентеральному.

11. Применение антибиотиков при острых вирусных гастроэнтеритах оправдано при наличии у пациентов и высокого лейкоцитоза и уровня СРБ выше 30 мг/л.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

ребенок лихорадка медицинский

1. Бакрадзе, М.Д. О тактике антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей на поликлиническом участке / В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, А.М. Федоров, А.А. Ефимова, А.И. Зубович // Вопросы современной педиатрии.- 2002.- Т. 1.- №5.- С. 11-14.

2. Бакрадзе, М.Д. К вопросу о диагностике перинатальных поражений центральной нервной системы и связанных с ними лекарственных нагрузках / А.А. Ефимова, В.М. Студеникин, В.К. Таточенко, А.М. Федоров, М.Д. Бакрадзе, А.И. Зубович, А.А. Веклич, Л.Г. Хачатрян // Вопросы современной педиатрии.- 2002.- Т. 1.- №6.- С. 9-14.

3. Бакрадзе, М.Д. Синдром Маршала у детей / В.К. Таточенко, А.М. Федоров, М.Д. Бакрадзе, А.С. Николаев, Л.П. Степаненкова, И.Л. Митюшин, Е.В. Чигибаева // Вопросы современной педиатрии.- 2003.- Т. 2.- №6.- С. 42-45.

4. Бакрадзе, М.Д. Опыт применения Цефтибутена при острых мочевых инфекциях у детей / Л.К. Катосова, А.М. Федоров, М.Д. Бакрадзе, И.Л. Чащина // Педиатрическая фармакология.- 2006.- Т. 3.- №6.- С. 58-60.

5. Бакрадзе, М.Д. Диагностические и терапевтические подходы при остром гастроэнтерите у детей / М.Д. Бакрадзе, В.К. Таточенко, Е.В. Старовойтова // Вопросы современной педиатрии.- 2007.- Т. 6. - №3. - С. 18-23.

6. Бакрадзе, М.Д. Лихорадка у детей с аллергией и астмой - современные представления о терапии / М.Д. Бакрадзе, В.К. Таточенко, Л.С. Намазова // Педиатрическая фармакология.- 2007.- Т. 4.- №4.- С. 49-53.

7. Бакрадзе, М.Д. Рациональная терапия крупа у детей / М.Д. Бакрадзе, А.С. Дарманян, В.К. Таточенко // Вопросы современной педиатрии.- 2007.- Т. 6.- №5. - С.32-36.

8. Бакрадзе, М.Д. Сравнительная характеристика уровня лейкоцитоза, С-реактивного белка, прокальцитонина при дифференциальной диагностике острых тонзиллитов у детей / Е.В. Старовойтова, В.В. Ботвиньева, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, А.М. Федоров // Педиатрическая фармакология.- 2007.- Т. 4.- №3.- С. 45-49.

9. Бакрадзе, М.Д. Лихорадка неясной этиологии у детей / В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе // Инфекционные болезни.- 2008.- Т. 6.- №2.- С. 78-81.

10. Бакрадзе, М.Д. Ингибиторы нейраминидазы - новые возможности в лечение гриппа / М.Д. Бакрадзе, В.К. Таточенко, Л.С. Намазова, Е.И. Алексеева, А.Г. Сурков // Педиатрическая фармакология.- 2007.- Т. 4.- №2.- С. 38-47.

11. Бакрадзе, М.Д. Острая инфекционная диарея у детей / Т.В. Куличенко, М.Д. Бакрадзе, Ю.С. Патрушева // Педиатрическая фармакология.- 2009.- Т. 6.- №3.- С. 97-103.

12. Бакрадзе, М.Д. Дифференциальная диагностика острых бактериальных и вирусных тонзиллитов у детей / М.Д. Бакрадзе, А.С. Дарманян // Вопросы диагностики в педиатрии.-2009.- Т.1.- №2.- С.56-61.

13. Бакрадзе, М.Д. Госпитализация и амбулаторное лечение - преимущества и риски / М.Д. Бакрадзе // Вопросы современной педиатрии.- 2009. - Т. 8.- №4.- С.

14. Бакрадзе, М.Д. Лихорадка без видимого очага инфекции / В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе // Практика педиатра.- 2008, октябрь.- С. 5-11.

15. Бакрадзе, М.Д. Круп - диагностика и современная терапия / В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе // Доктор.Ру.- 2008.- №1.- С. 10-15.

16. Бакрадзе, М.Д. Еще раз о симптоматическом лечении острых респираторных заболеваний / М.Д. Бакрадзе // Новая аптека.- 2008.- №11.- С.9-11.

17. Бакрадзе, М.Д. Применение современных антибиотиков-макролидов в педиатрической практике / Л.С. Намазова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, К.С. Волков, Л.Л. Нисевич // Лечащий врач.- 2006.- № 8.- С. 71-73.

18. Бакрадзе, М.Д. Синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного лимфаденита (PFAPA) / А.М. Федоров, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, И.Л. Митюшин, А.С. Николаев, Л.П. Степанекова // Справочник педиатра.- 2006.- №4.- С. 69-77.

19. Бакрадзе, М.Д. Применение современных макролидных антибиотиков в педиатрической практике / Л.С. Намазова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, Л.Л. Нисевич, К.С. Волков // Медицинский совет.- 2007.- №1.- С. 20-24.

20. Бакрадзе, М.Д. Ротавирусный гастроэнтерит у детей / М.Д. Бакрадзе // Детский врач.- 2007.- №3.- С. 6-8.

21. Бакрадзе, М.Д. Применение кислородных коктейлей, изготовленных с использованием кислородного концентратора 7F-3L «Армед» и коктейлера, при профилактике и лечении бронхолегочных заболеваний у детей (Пособие для врачей) / Л.С. Намазова, О.М. Конова, А.Г. Ильин, О.И. Симонова, М.Д. Бакрадзе, О.О. Кожевникова. - М., 2008. - 22 с.

22. Бакрадзе, М.Д. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А.Баранова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 608 с.

23. Бакрадзе, М.Д. Бактериемические инфекции, сепсис, лихорадки / М.Д. Бакрадзе // В кн: Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. - М.: Контент-пресс, 2008.- 256 с. - С. 79-90.

24. Бакрадзе, М.Д. Болезни органов дыхания / М.Д. Бакрадзе // В кн: Таточенко В.К. Педиатру на каждый день.- М.: Контент-пресс, 2009.-270 с.-С. 121-154.

Размещено на Allbest.ru